desarrollo cognitivo del niño: ¿es solo una cuestión de dar o no yodo?
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Taller sobre suplementación con yodo y con ácido fólico en embarazo y lactancia. Presentación sobre cuestiones clínicas e implicaciones de salud pública de la suplementación con yodo a embarazadas sanas con la intención de mejorar el desarrollo psicomotor y cognitivo de su descendenciaTRANSCRIPT
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Desarrollo cognitivo del niño: ¿es solo una cuestión de dar o
no yodo?
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Enrique Gavilán Médico de Familia. CS. Montehermoso, Cáceres
@enriquegavilan Bilbao, 30 octubre 2012
Taller sobre suplementación con yodo y con ácido fólico en embarazo y lactancia
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Conflictos de interés
No he tenido ninguna vinculación previa con ninguna empresa o institución que tenga interés académico o económico en el tema que nos ocupa
No soy “experto”; soy un simple clínico interesado en el tema y confundido con tanta infoxicación
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Yodo, ¿derecho del niño?
Todo niño(a) tiene derecho a un aporte adecuado de yodo para asegurar su desarrollo normal
Toda madre tiene el derecho a una ingestión adecuada de yodo durante el embarazo, para asegurar que su hijo(a) tenga un desarrollo mental óptimo
Morreale G. Embarazo y salud. Yodo y salud en el siglo XXI
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¿Cuáles son los determinantes del
desarrollo cognitivo del niño?
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Abordajes posibilistas Vs causales
Posibilistas (p. ej. dar yodo sistemáticamente): • ¿Es seguro? • ¿No es caro? • ¿No quita el foco de lo que es realmente
importante? • ¿Es efectivo?
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Desigualdad social y desarrollo cognitivo
Feinstein L. Economica. 2003;70:73-97
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¿Es efectivo yodo? Condicionantes para resolver la
duda clínica • Zonas deficiencia leve-moderada yodo • Embarazadas y lactantes SANAS • ¿Mejora suplementos yodo resultados en
salud? • ¿Contribuye a un niño cognitiva, física y
psíquicamente mejor desarrollado?
Gavilán E. Suplementos de yodo en embarazadas sanas. AMF. 2011;7:647-50
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Evidencias (1)
Autor, año
Tipo de estudio
Variables resultado
Grado de déficit yodo
Tipo de suplemento Resultados Comentarios
Romano, 1991[i]
ECA controlado con placebo
- EUY materna - Volumen tiroides - TSH materna
Moderado (Italia) Sal yodada, 120-180 µg/día
- Mejoría yodo en orina. - No efecto sobre volumen tiroides ni sobre TSH
Tamaño muestral pequeño (n=35)
Pedersen, 1993 [ii]
ECA controlado con placebo
- TSH materna. - Volumen tiroides. - Tiroglobulina, T3 y T4 materna / neonato. - EUY
Leve-moderado (Dinamarca)
Preparado farmacológico oral IK 200 µg/día
- Volumen tiroides mayor en grupo control que en tratados. - EUY mayor en tratados que en controles. - Tiroglobulina y TSH materna y tiroglobulina neonatal menores en los tratados que en controles.
- Semana 17-18 hasta 12 meses postparto. - Tamaño muestral pequeño (n=54). - No declaran modo cegamiento
Glinoer, 1995 [iii]
ECA doble ciego controlado con placebo
- Volumen tiroides. - EUY madre y neonato. - Tiroglobulina, T4, T3 y TSH madre y neonato
Leve-moderado (Bélgica)
Preparado farmacológico oral IK 100 µg/día
- EUY madre y neonato mayor en tratados. - Menor volumen tiroides, TSH y tiroglobulina en los tratados.
- Semana 14 hasta parto. - n=118. - Mujeres con tiroglobulina basal alta (excesiva estimulación tiroidea)
[i] Romano R, et al. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:482-5. [ii] Pedersen KM, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1993;77:1078-83. [iii] Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:258-69.
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Autor, año Tipo de estudio
Variables resultado
Grado de déficit yodo
Tipo de suplemento Resultados Comentarios
Nohr, 2000 [i] ECA doble ciego controlado con placebo
- Grado disfunción tiroidea postparto *. - T4, T3, TSH, EUY y niveles de anticuerpos antitiroideos en la madre
Leve-moderada (Dinamarca)
Preparado farmacológico oral multivitamínico con IK 150 µg/día
- Mayor EUY en tratadas. - No efecto en presencia de disfunción ritoidea postparto, ni en parámetros bioquímicos.
- Mujeres con anticuerpos anti-TPO +. - 3 grupos: IK en embarazo y lactancia, embarazo sólo o control. - Tamaño muestral pequeño (n=66).
Antonangeli, 2002 [ii]
ECA no controlado y abierto
- Volumen tiroides. T4, T3, TSH, EUY materna
Leve (Italia) Preparado farmacológico oral IK 200 µg/día (grupo A) Vs 100 µg/día (grupo B)
- Mayor EUY en grupo A que en el B y en ambos grupos respecto al estado basal. - Menor volumen tiroideo en grupo A respecto a estado basal a los 6 meses del parto
- Segundo trimestre embarazo-lactancia. - Tamaño muestral pequeño (n=67).
Liesenkötter, 1995 [iii]
Estudio cuasi-experimental con grupo de comparación
- Presencia hipo-hipertiroidismo madre y neonato. - Volumen tiroides madres y neonato. - TSH y T4. - Anti-TPO - EUY madre y neonato
Moderado (Alemania)
Preparado farmacológico oral IK 300 µg/día
- EUY en madres y neonatos mayor en tratadas. - Volumen tiroides de neonato de madre tratada menor que los nacidos de madres no tratadas. - No efecto en presencia de hipo-hipertiroidismo
- 10-12 semanas hasta postparto. - n=108
[i] Nøhr SB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:3191-8. [ii] Antonangeli L, et al. Eur J Endocrinol. 2002;147:29-34. [iii] Liesenkötter KP, et al. Eur J Endocrinol. 1996;134:443-8.
Evidencias (2)
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Autor, año
Tipo de estudio
Variables resultado
Grado de déficit yodo
Tipo de suplemento Resultados Comentarios
Velasco, 2009 [i]
Estudio cuasiexperimental con grupo de comparación
- Test neuropsicológico al niño a los 3-18 meses de vida (Test Bayley). - TSH, T3, T4 y EUY en madre. - TSH neonato.
Moderado (Osuna, Sevilla)
Preparado farmacológico oral IK 300 µg/día
- Mayor EUY en tratadas respecto a grupo comparación y al estado basal. - Mayor TSH umbilical y menores niveles T4 y T3 maternas en madres tratadas respecto a grupo comparación y al estado basal. - Ligeramente mejor en psicomotricidad y en algunos ítems del test de comportamiento (6 de 22 ítems) en tratados respecto a grupo comparación
- Primer trimestre embarazo-lactancia. - n=194.
Berbel, 2009 [ii]
Estudio cuasiexperimental con grupo de comparación
- Desarrollo cognitivo niños a los 18 meses (escala Brunet-Lezine). - T4 en niños.
Leve (Alicante) Preparado farmacológico oral IK 200 µg/día a los 3 grupos
- Grupo A superior a los otros dos en cociente desarrollo niños. - Grupos B y C desarrollo comportamiento neurológico retrasado respecto a grupo A. - Coordinación motora gruesa y fina y cociente de socialización mayores en grupo A respecto a los otros 2. - T4 mayor en grupo A y B respecto al C.
- Madres con hipotiroxinemia (TSH normal y T4 bajo). - Grupo A: Semana 4-6 hasta lactancia Vs grupo B: semana 12-14 hasta lactancia Vs grupo C: sólo lactancia. - n=295.
[i] Velasco I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:3234-41. [ii] Berbel P, et al. Thyroid. 2009;19:511-9.
Evidencias (3)
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Conclusión evidencias efectividad
En lugares con déficit leves-moderados de yodo (como es el caso de España):
NO hay datos suficientes para la recomendación de la suplementación adicional con preparados farmacológicos de yodo de forma sistemática mujeres sanas
SÍ recomendar consumo sal yodada (principio de prudencia)
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Dos posturas encontradas
• Evidencia suficiente, aunque sea indirecta o de baja calidad (a falta de otra cosa)
• Sin evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados positivos (y mejor aún, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados) no está justificado solicitar a los sanos que acepten ninguna intervención sanitaria
Sackett DL. CMAJ. 2002;167:363-4
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Ética intervencionista
¿Por qué no fue un ensayo clínico aleatorizado y comparado con placebo?
J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:3234 –41. J Clin Endocrinol Metab. 2009,94:3188–90
The Ethics Committee of Carlos Haya University Hospital did not authorize the inclusion of a control group without treatment
Was the decision of the Ethics Committee appropriate?
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19
Spain is different
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Variables intermedias poco válidas o predictivas
Embarazo Cretinismo TSH y otros
Embarazo Inteligencia
Embarazo Desarrollo psicomotor
TSH y otros
ASOCIACIÓN FUERTE
Coeficiente Intelectual
ASOCIACIÓN DÉBIL
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¿Qué recomiendo a las mujeres embarazadas?
• La más conservadora: No recomendación suplemento farmacológico (hasta
no tener más datos de efectividad y seguridad), sí sal yodada
• La más atrevida: depende del contexto Sí fármaco en gestantes hipertensas sal-sensibles
(no aconsejable sal yodada); no en el resto Sí fármaco en disfunción tiroidea; en las demás no Sí fármaco zonas déficit grave-moderado; no en resto
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¿Qué me preocupa?
• Mujer incubadora: actual (embarazada/lactante) o potencial (deseos embarazo y edad fértil por extensión)
• Reduccionismo biológico • Biometría feroz • Sobremedicalización • Arrogancia medicina preventiva
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¿Estamos seguros? Es imprescindible la administración de
un medicamento diario que contenga al menos 200 µg de yodo en forma de yoduro potásico (IK), que deberá iniciarse lo antes posible, a poder ser cuando se esté planificando el embarazo
Declaración de Ponferrada sobre la Deficiencia de Yodo en la Dieta de la Población Española. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición
Endocrinol Nutr. 2007;54:236
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¿Qué recomendaciones haría a las recomendaciones?
• No perder el norte: desarrollo niño es mucho más que dar yodo y que una cuestión de neuronas
• Atener cuestiones seguridad: primum non nocere • Instar a ECA aleatorizado, controlado con placebo
y con resultados en salud • Si hay que recomendar, con matices y nunca de
forma categórica • Incluir recomendaciones subpoblaciones concretas • Promover disponibilidad de información local • Generar espacios debate profesional con enfoque
integral considerando otros determinantes salud
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Gracias a Rafa Cofiño, Luis Rajmil y Antonio Villafaina Resumen de la presentación en forma de texto en https://docs.google.com/document/d/1RMHJwLadNsZd6A9EXsiSwimF9mx4bvRo1SVyPBVqX1w/edit