DES Médecine interne

9 novembre 2012Noémie Gensous

Mme R., 40 ans

• Tabagique à 20 PA, sevrée depuis 1 mois.

• Bilan d’urticaire chronique, évoluant depuis un an.

• Résistance aux traitements entrepris (anti-histaminiques ++).

• Symptomatologie cutanée : – Lésions érythémato-papuleuses, prurigineuses,

migrantes, sur le tronc et les membres.– Evolution par poussées. Durée = 3 jours.

– Episodes d’angio-œdème au niveau du visage, sans œdème de Quincke.

• Symptomatologie articulaire :– Arthralgies des petites et grosses articulations.– Arthrites.

• Symptomatologie ophtalmologique : – Episodes récidivants d’œil rouge et douloureux.– Examen OPH : Uvéite antérieure aigue de l’œil

droit.

Paraclinique

• NFS : anémie microcytaire, thrombocytose.• VS = 36. CRP = 27.

• Protéinurie des 24 h = 0,87 g.Contrôle = 2,04 g/24h. Pas d’hématurie, pas

d’insuffisance rénale.

• Immunologie : – Complément total : 1 unité CAE/mL (N : 63-145)– C3 : 0,48 g/L (N : 0,8-1,6)– C4 : 0,05 g/L (N : 0,15-0,35)– C1q < 0,07 g/L (N : 0,1-0,25)

– Recherche d’anticorps anti-C1q fortement positive (isotype IgG) : 303 U (N : 0-100).

– AAN, ENA, Anti-ADN négatifs. – Recherche de cryoglobulinémie négative.

• Histologie : – Biopsie cutanée : Vascularite urticarienne

compatible avec le diagnostic de vascularite hypocomplémentémique.

– Ponction biopsie rénale : Glomérulonéphrite extramembraneuse.

Vascularite de Mac Duffie avec atteintes cutanée, articulaire, oculaire et rénale.

Evolution

• Traitement initial par bolus de Solumédrol puis relais par Prednisone avec décroissance progressive.

• Corticodépendance importante : – Cutané, articulaire, oculaire.– Néphrologique : réascension de la protéinurie.

Rituximab puis relais par Cellcept

• Evolution plus favorable par la suite avec adaptations thérapeutiques:

– Augmentation de la posologie de Cellcept devant la réascension de la protéinurie.

– Ajout Plaquenil à visée articulaire.

– Décroissance progressive de la corticothérapie systémique jusqu’à 5 mg/jr

Vascularite de Mac Duffie

•Vascularite urticarienne hypocomplémentémique.

•Description initiale en 1973 : 4 patientes avec lésions urticariennes et hypocomplémentémie.•Entité nosologique contestée.

Présentation clinico-biologique• Femme jeune ou d’âge moyen. Sex ratio : 3/1.• Signes généraux : fièvre, AEG.

• Atteinte cutanée : – Lésions urticariennes, peu prurigineuses, avec évolution

purpurique ou hyperpigmentée.– Fixes (éléments persistants plus de 12 h).– Association fréquente à un angio-œdème. Douleurs

abdominales possibles.

– Histologie : Vasculite leucocytoclasique des capillaires et des veinules du derme superficiel. IF : dépôts d’Ig et de complément.

• Atteinte articulaire : – Arthralgies, arthrites non érosives.– Petites et grosses articulations.

• Atteinte oculaire : – 32% des cas.– Uvéite, conjonctivite, épisclérite.

• Atteinte rénale :– 25% des cas.– Protéinurie, hématurie. Insuffisance rénale (8% des cas).– Histologie : Glomérulonéphrite mésangiale proliférative >

membranoproliférative > segmentaire et focale.– Un autre cas dans la littérature de GEM.

• Atteinte pulmonaire : – 39 % des cas. Fumeurs ++.– Obstruction pulmonaire.– Dyspnée rapidement progressive.– Emphysème.– Plus rare : atteintes pleurale ou interstitielle.– Evolution sévère. Résistante aux traitements entrepris.

• Autres atteintes : – Cardiaque (4% des cas): péricardite lymphocytaire,

valvulopathies– Neurologique (12% des cas): méningite, neuropathie

périphérique,…– Myalgies…

• Immunologique : – Hypocomplémentémie : C1q +++, C3, C4,CH50.– Anticorps dirigés contre la fraction

pseudocollagénique du C1q.

– AAN négatifs dans la majorité des cas; Anti-ENA, Anti-ADN natif négatifs.

Critères diagnostiques• Schwartz et al., 1982.• Critères diagnostiques majeurs : – Urticaire chronique > 6 mois– Hypocomplémentémie

• Critères diagnostiques mineurs : – Vasculite atteignant les veinules du derme– Arthralgies ou arthrites– Douleurs abdominales récidivantes– Uvéite ou épisclérite– Glomérulonéphrite– Anticorps anti-C1q

• Critères d’exclusion :– Cryoglobulinémie significative– Présence d’anticorps anti-ADN natif– Titre élevé d’anticorps anti-noyaux– Sérologie de l’hépatite B positive– Déficit en inhibiteur de C1 estérase

• 2 critères majeurs présents avec 2 critères mineurs, sans critère d’exclusion.

Physiopathologie

Mackay, NEJM.

• Auto-anticorps anti-C1q : – Pathogénicité non clairement établie.– Corrélation avec l’atteinte rénale ?

• Atteinte rénale– Dépôts de complexes immuns C1q-Anticorps antiC1q dans

la membrane basale glomérulaire.– Activation du complément.

• Atteinte cutanée– Réaction d’hypersensibilité de type III : dépôts de

complexes immuns et de C3 dans les veinules -> activation du complément avec chimiotactisme pour les PN et mastocytes.

• Atteinte pulmonaire– Réaction croisée entre les anticorps anti-C1q et des

protéines du surfactant alvéolaire.

Traitement• Dépend de la sévérité de la maladie

• Formes peu sévères : – Antipaludéens de synthèse– Dapsone– Colchicine– Corticothérapie systémique en cas d’échec

• Atteintes systémiques sévères : – Corticothérapie systémique– Immunosuppresseurs– Arrêt de l’intoxication tabagique si atteinte pulmonaire

Entité controversée…

• Considérée comme un sous-type de lupus.

• Arguments en faveur d’un regroupement : – Manifestations systémiques proches.– Lésions de vascularite urticarienne dans 5% à 10%

des cas de lupus.– Anticorps anti-C1q : présence jusqu’à 62% des cas

de lupus.

• Arguments en faveur d’une entité propre : – Critères ACR non remplis.– Atteinte pulmonaire : type, fréquence.– Atteinte oculaire.– Absence d’anticorps anti-ADN.

Références• Hachulla E. Les urticaires systémiques. Ann Dermatol Venereol 2003;130:1S53-68.• Buck A et al. Hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome. J Clin Aesthet

Dermatol 2012;5:36-46.• Ghadban R et al. Vascularite urticarienne hypocomplémentémique. Rev Med Int

2008;29:929-931.• El Maghraoui A et al. Vascularite urticarienne hypocomplémentémique de

McDuffie. Deux observations et revue de la littérature. Rev Med Int 2001;22:70-4.• Hérault M et al. Une vascularite hypocomplémentémique traitée par dapsone.

Ann Dermatol Venereol 2010;137:541-545.• Aydogan K et al. Hypocomplementemic urticarial vasculitis : a rare presentation of

systemic lupus erythematosus. Int Journal of Dermatol 2006;45:1057-1061.• Trendelenburg. Antibodies against C1q in patients with systemic lupus

erythematosus. Springer Semin Immun 2005;27:276-285.• Kobayashi S et al. Membranous nephropathy associated with

hypocomplementemic urticarial vasculitis : report of two cases and review of the litterature. Nephron 1994;66:1-7.