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  • TRAUMATOLOGIE

    CRANIENNE

    2009 / 2010

    Dr Gimbert, Neurochirurgie A, Pr Liguoro

    CHU BORDEAUX

  • GENERALITES

    1re cause de mortalit avant 45 ans

    Mortalit dans les formes graves : 30-50% des

    polytraumatiss

    Problme de rinsertion socio-professionnelle

    Impact mdico-conomique

  • Rsum :

    - La prise en charge urgente des fonctions vitales

    - L'examen systmatis du crne et de la face pour

    dpister les complications justifiant une intervention

    chirurgicale urgente

    - La mise en place d'une surveillance rgulire des

    fonctions vitales et de l'examen neurologique. La

    cotation rpte par l'chelle de Glasgow

    - Les indications urgentes du TDM crnien : altration de

    la conscience, crise comitiale, signes de localisation,

    toute apparition secondaire de signes, plaie crnio-

    crbrale, embarrure

    - Les signes d'engagement temporal

    - Les signes de l'hmatome extra-dural ; la notion

    d'intervalle libre

  • 1. Examen clinique dun traumatis crnien (TC)

    1.1. Interrogatoire

    - Les circonstances du TC afin dvaluer les mcanismes de

    dclration

    - Les plaintes et leur volution

    - La notion dun intervalle libre

    - Les antcdents, traitements, toxiques

  • 1.2. Examen clinique

    * Evaluer les grandes fonctions vitales :

    - Hmodynamique, un choc hypovolmique

    (rechercher surtout des lsions viscrales thoraciques,

    abdominales, priphriques).

    - Ventilatoire, le maintien dune hmatose normale

    garantit une oxygnation crbrale de qualit

    * Tout traumatisme crnien peut induire un traumatisme du

    rachis cervical, quil faut considrer comme potentiel :

    prcautions de mobilisation ncessaires (en bloc soulev

    tract)

  • 1.2. Examen clinique (suite)* Examen du crne et de la face:

    - Inspection et palpation du crne : dformation de la

    vote; plaie du scalp; existence dune plaie cranio-crbrale

    (effraction de la dure-mre) imposant un parage chirurgical.

    - Ecoulement de LCR (otorrhe, rhinorrhe)

    - Hmatome pri orbitaire bilatral

    - Fracture de lorbite (incarcration DI, section du II)

    - Fracture du rocher ; otorragie, surdit, PF priphrique.

    - Fracture du massif facial, disjonction cranio-faciale,

    articul dentaire.

  • 1.2. Examen clinique (suite)* Lexamen neurologique :Vigilance value le Glasgow (3-15):

    Rponse oculaire: Ouverture spontane des yeux E4

    /4 Ouverture la demande verbale E3

    Ouverture la stimulation douloureuse E2

    Absence E1

    Rponse verbale: Orale approprie, oriente V5

    /5 Confuse, V4

    Incohrente V3

    Incomprhensible V2

    Absence V1

    Rponse motrice: Sur ordre M6

    /6 A la stimulation douloureuse Oriente M5

    Retrait en flexion M4

    Flexion strotype M3

    Extension M2

    Absente M1

  • 1.2. Examen clinique (suite)

    Par le GCS, la cotation suivante peut tre utilise :

    GCS : 13, confusion mentale

    GCS 9-10, obnubilation stupeur

    GCS 8, hypovigilance, obscurcissement

    GCS 7, coma

    GCS < 5, coma grave, souffrance axiale

  • 1.2. Examen clinique (suite)

    - Syndrome mning : hmorragie mninge

    -Rflexes du tronc crbral : cornen, fronto-palpbral, photo

    moteur, oculo-vestibulaires, oculo-cardiaque.

    -Signe de localisation : (tonus, moteur, sensitif, rflexes).

    -Paralysie des nerfs crniens : VI +++ par HTIC.

    -Fonctions neurovgtatives ; ventilatoire (Cheynes-Stokes) ;

    cardiovasculaire (bradycardie, hypertension artrielle),

    rgulation thermique, polyurie.

    - Les signes dengagement temporal : coma, paralysie

    homolatrale du III (mydriase arflexique).

  • 2. Prise en charge

    2.1. Prise en charge pr -hospitalire dun

    traumatis crnien grave

    - SAMU (adapte lquipe, disponibilit dhospitalisation,

    organisation du transport terrestre ou hliport, veille une

    stratgie dexploration et de traitement adapt aux

    observations durant le transport).

    - Maintien des fonctions ventilatoire et cardio-circulatoire.

    - Lintgration du TC grave dans le cadre dun polytrau.

    Intubation, ventilation, sdation, puis orientation du bless vers

    une structure disposant dun service de ranimation, dun TDM,

    dun service de neurochirurgie.

  • 2.2. Examens complmentaires :

    * TDM crnien en urgence si altration de la conscience, crise

    comitiale, signes de localisation, toute apparition secondaire de

    signes, plaie crnio-crbrale, embarrure.

    * Rx ou TDM du rachis cervical simpose car tout patient ayant

    un traumatisme crnien grave doit tre considr comme

    un traumatis du rachis cervical jusqu preuve du

    contraire

    * TDM centre sur le massif facial : prciser fractures faciales,

    atteinte de l'tage antrieur et du toit du rocher.

    * Nouveau TDM crbrale doit tre ralis >H6

  • 3. La surveillance infirmire durant les 24

    premires heures

    Cette surveillance clinique doit tre horaire. Elle concerne :

    1. La surveillance des fonctions ventilatoires et

    hmodynamiques (pouls, tension)

    2. Ltat neurologique : GCS et RPM

  • 4. Prise en charge hospitalire dun traumatis

    crnien grave

    Course contre la montre ++++++. Chaque minute compte.

    La ranimation dj entreprise est optimise.

    Le malade est quip au minimum de deux VVP de bon calibre.

    Le TDM crbral est lexamen clef, mais on profitera de ce TDM

    pour examiner lensemble du corps (rachis ++++), foie, rate,

    poumon dans le cadre des polytraumatiss.

    Le neurochirurgien est appel en urgence pour avis et dcision

    chirurgicale :

  • 4. Prise en charge hospitalire dun traumatis

    crnien grave (suite)

    Avis neurochirurgical

    - Abstention chirurgicale car dpass.

    - Rvaluation du patient.

    - Monitorage de la PIC par voie ventriculaire ou

    parenchymateuse. La voie ventriculaire permet la soustraction

    de liquide pour gagner du volume. Geste sous AG ou sous AL.

    - Evacuation en urgence de lhmatome ou des

    hmatomes (HED, HSD, HIC, HIV).

    - Craniectomie dcompressive et lobectomie de

    dcharge sur gonflement crbral (dme vasognique).

  • PIC ventriculaire: Courbe de Langfitt

  • La pression intra-crnienne

    PIC normale = 10 mmHg

    HTIC modre < 25 mmHg

    HTIC svre > 25 mmHg

    PPC = PAM - PIC

  • Craniectomie dcompressive

  • 5. Hmatome extra-dural : signes cliniques et

    radiologiques

    L'hmatome extra-dural (HED) est une collection de sang

    entre la dure-mre et la vote du crne. Le site le plus

    frquent est la rgion temporo-paritale (67%), le plus souvent

    observ avant 40 ans.

    Espace extra-dural

    Espace sous-dural

    Espace sous-arachnodien

  • 5.1. Physiopathologie

    L'origine de l'HED est :

    - Artriel, conscutif une dchirure d'une

    branche de l'artre mninge moyenne.

    - Veineux, provenant du diplo osseux fractur ou

    d'un dcollement d'un sinus dural.

  • 5.2. Signes cliniques

    Aucun signe n'est spcifique de l'HED. Le traumatisme

    crnien est le plus souvent modr. La notion d'intervalle

    libre est caractristique de l'HED, traduisant le dlai

    ncessaire (quelques heures) la constitution d'un

    hmatome suffisant pour induire une HTIC.

    Les symptmes sont lHTIC, un dficit focal, des signes

    dengagement.

    Lurgence de lvacuation chirurgicale est majeure. La

    gravit de la lsion sous-jacente dtermine le pronostic.

  • 5.3. Signes radiologiques

    Le TDM crbrale, ralise sans injection, montre :

    - L'HED constitu par une hyperdensit spontane en

    forme de "lentille" bi convexe refoulant la surface corticale,

    parfois en regard d'une fracture de vote visible sur les

    coupes ralises en fentres osseuses.

    - Les lsions associes et effet de masse.

    - Toujours rechercher une lsion de contre coup.

  • 6. Hmatome sous-dural aigu : signes cliniques

    et radiologiques

    L'hmatome sous-dural (HSD) aigu est dfini par la prsence

    de sang entre la dure-mre et l'arachnode (diffrent de

    lespace sous arachnodien).

    L'HSD peut se collecter en n'importe quelle topographie de la

    vote ou base du crne.

    Il peut survenir tout ge, le plus souvent au-del de 40 ans

    en raison des phnomnes d'adhrences de la dure-mre

    la vote.

  • 6.1. Physiopathologie

    L'origine de l'HSD est :

    La rupture de veines corticales "en pont" destines aux sinus

    collecteurs duraux. L'branlement du cerveau, au moment de

    l'impact, induit des phnomnes de dchirure et de section de

    ces veines, l'origine d'HSD pur. L'atrophie corticale serait un

    facteur favorisant.

    * Toujours rechercher une lsion de contre coup.

    Facteurs de risque rechercher : prise d'anticoagulants et

    coagulopathies.

  • 6.2. Signes cliniques

    La cause majeure est un traumatisme crnien avec force de

    dclration importante : accident de voie publique, chute

    violente.

    Le diagnostic est suspect devant :

    - Des signes d'hypertension intracrnienne (HIC).

    - Des signes d'engagement crbral temporal.

    - Des signes de souffrance focale : Dficit, aphasie ..

    - Des signes de souffrance du tronc crbral : BBK,

    trouble neurovgtatif, trouble cardio-respiratoire

  • 6.3. Signes radiologiques

    TDM crbrale sans injection :

    - HSD : hyperdensit spontane bi concave se moulant

    sur la surface corticale, souvent

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