Dermatoses i iprurigineuses

etet Prurit du sujet gu t du sujet g

Martine MORISSETMD, PhD,

Mdecine Interne, Immunologie Clinique et Allergologie.Hpital Central. CHU NANCY

Alger, ANAP 2009

Introduction

Signe fonctionnel: Sensation dsagrable donnant le dsir de se gratter

Intensit variable, lger excoriant Apprciation subjective (chelle visuelle analogique) Enregistrement nocturne tmoigne de sa svrit ... A diffrencier de la sensation de brlure ou douleur Signe fonctionnel :

Frquent Relater son importance Qualit du sommeil Retentissement psychique: tat dpressif voire ides suicidairesp y q p

IntroductionIntroduction

Cli iClinique

Lsions de grattage: reflet de lintensit Signes dintensit et chronicit: usure des g

ongles, polis et brillants, poils uss et casss, lichnification

Complication frquente: surinfectionComplication frquente: surinfection (imptigo, pyodermite)

Adp superficielles si prurit chroniqueAdp superficielles si prurit chronique

LichenificationGrattage ancien entranant une peau paissie, terne, gristre,recouverte de fines squames dessinant un quadrillagerecouverte de fines squames dessinant un quadrillage

Prurit et douleurPrurit et douleur

Fibres amyliniques C distinctes Faisceau commun

Antalgiques: Antalgiques: pas deffet antiprurigineuxM hi i t itMorphiniques souvent prurit

T t i th l i l t l

Lsions neurologiques lorigine du prurit

Tractus spino-thalamique latral

GnralitsGnralits Lsions de grattage

peuvent en imposer pour des lsions cutanes primitives ou modifier l'aspect initial des lsions

Prurigo: Association lsions lmentaires (papules centres par vsicule, rosion ou croute) associes au pruritrosion ou croute) associes au prurit

T it t t i +/ Traitements antrieurs +/- sauvages : alcool, citron, pommades diverses, lotions rouges, bleues, etc... ne facilitent pas le diagnostic !g

Toujours rechercher une prise mdicamenteuse dclenchement ou aggravation

Lsions de grattageg g

Prurigo

Prurigo gnodulaire

TopographieTopographie1er lment prciser: localis ou diffus p

Localis: souvent signe daccompagnement dune dermatose Caractre prurigineux: lment smiologique (ex.eczma de

contact, candidose...)

Diffus Prdominant dans certaines rgions Circonstances dclenchantes (repas, douche...) Rythme des pousses:

Heure de survenue Rythme/prises mdicamenteuses, traitements locaux

2eme lment: Existence de signes gnraux2eme lment: Existence de signes gnraux

PRURIT LOCALIS

Toute dermatose peut induire prurit localis, au moins au db tdbut

Proctologiques (prurit anal): Proctologiques (prurit anal): Oxyures Eczma marge anale, hmorrodes, fissuresEczma marge anale, hmorrodes, fissures Nevrodermite

Examen proctologique ++p g q

Gnital:Gnital: Prurit vulvaire aigu : Infections ++

mycoses, trichomonas, garnerella, condylomesy , , g , y

Prurit vulvaire chronique Lichen sclreux, psoriasis, maladie de Bowen, carcinome epidermoide Allergie topique (antiseptiques, antifongique)

Prurit des jambesPrurit des jambes Eczma et prurit de stase

Eczema de contact: traitement dulcre ++: baume du prou,

dermocorticoides, antiseptiques

PRURITS LOCALISS dO. INFECTIEUSE Mycoses:

Candidoses ou DermatophytosesCandidoses ou Dermatophytoses Prurit associ aux lsions lmentaires spcifiques

Ectoparasitoses Poux: prurit nuque ou cuir chevelu, SDF ++ Gale:

en gnral, respect dos et visage Renforcement vespralRenforcement vespral Espaces interdigitaux, poignets, seins, pubis, scrotum Sillons

Grattage et examen direct/ Traitement dpreuve Grattage et examen direct/ Traitement d preuve Oxyures

Prurit anal (voire vulvaire) vespral prdominant enfant Scotch-test

Gale

Gale chez un sujet g

Gale norvgienne

Parasitoses (suite)Parasitoses en pays tropicaux: Onchocercose:

E ti l t l i i Eruption papulo-pustuleuse prurigineuse Face dextension membres, thorax, dos et face. Nodules kystiques et atteinte oculaire associs Hyperosinophilie sanguineHyperosinophilie sanguine

Loase (filaire Loa-Loa, Afrique Centrale et Occidentale) oedmes segmentaires, fugaces, trs prurigineux. Hyperosinophilieoedmes segmentaires, fugaces, trs prurigineux. Hyperosinophilie

Filarioses lymphatiques (rgions tropicales) ractions inflammatoires prurigineuses prcdant lymphoedme ou lymphangiteac o s a a o es p u g euses p cda y p oed e ou y p a g e

Larva migrans cutane (ankylostomose du chien ou chat) larva migrans viscerale (toxocarose)g ( )

Larva currens: (larve anguillule) larva migrans cutane: dplacement plus rapide (5 6 cm/heure), essentiellement prianal p p p ( ), pfessier, abdominal ou crural.

Gale filarienne. Onchocercose

Larva migrans cutane ou larbishAnkylostoma caninum ou A brazilienseAnkylostoma caninum ou A. braziliense

Larva currensStrongylodes stercoralis

Piqres insectes Moustique: lsions urticarienne/site de piqre, rgion dcouverte

Puce: taches rythmateuses centres par point purpuriquePuce: taches rythmateuses centres par point purpurique

Punaise: piqres indolores pred. visage et membres Macules prurigineuses centres par point ncrotique Macules prurigineuses centres par point ncrotique Parfois plus importante, papulo-vsiculeuse ou bulleuse

Aotat: lt aux zones de frottement Dure 2 4 joursAotat: l t, aux zones de frottement. Dure 2 4 jours

Chenille processionnaire (forts pins, chnes). Promeneurs ou bucherons: lsions prurigineuses papulovsiculeuses pred Plisbucherons: lsions prurigineuses papulovsiculeuses, pred. Plis. Zones dcouvertes, col.

Dermite nageurs (tang): macules rythmato-prur dissminesDermite nageurs (tang): macules rythmato prur., dissmines, dlai: qlq heures. dure: qlq jours. Helminthes doiseaux (canards)

Piqures hymenoptres (abeilles gupes et fourmis): plusPiqures hymenoptres (abeilles, gupes et fourmis): plus douloureux que prurigineux. +/- Allergie immdiate ou retarde.

PRURIT LOCALIS (suite)PRURIT LOCALIS (suite)

Prurit du cuir cheveluFrquentq Pdiculose (lentes au-dessus des oreilles) Intolrance produits cosmtiques et capillaires Intolrance produits cosmtiques et capillaires Etat pelliculaire simple parfois Psoriasis localis au cuir chevelu A la nuque sous forme de lichnification:

voquer cause psychogne (nvrodermite)

D it b h iDermite seborrheique

psoriasis

nvrodermite

PRURIT AVEC LESIONS CUTANEES

PAPULES NON CONGESTIVESPAPULES NON CONGESTIVES

LICHEN PLAN

Syndrome de GIANOTTI-CROSTIE f t Enfant ++

hpatite virale ++

URTICAIRE chronique

PRURIGO PRURIGO

Lichen planp Papules bruntres parfois violine, planes, brillantes, fermes,

polygonales, souvent stries (stries de Wickham) "5 p's": pearly, pink, pruritic, polygonal papules

Localisation prfrentielles: F t i t t t b Mb I f l b Face ant. poignets et avant-bras, Mbes Inf, lombes

Plus rarement gnital, paumes, plantes de pied, ceinture Forme isole buccale

HISTOLOGIE ++ Infiltrat lympho-monocytaire en bande sous-pidermique typique

Lichen planLichen plan Isol PATHOLOGIES ASSOCIEES

Hpatite C ++, cirrhose biliaire Ptive, Hpatite chronique active

Colites inflammatoires (RCH ) Colites inflammatoires (RCH) Thymome, GVH, maladie de Castelman Diabte, Thyrodite de Hashimoto, Lupus, Biermer, , y , p , ,

Iatrogne (20 % cas)IEC / bl t / S i l t / Ald t/ Thi idi IEC / bloquants/ Spironolactone/ Aldomet/ Thiazidiques

AINS et aspirine Chloroquine, quinidine, quinine Carbamazpine, lvopromazine, Lorazpam, mtropromazine DIVERS: Allopurinol, Cinnarizine, Pnicillamine, Probncide,

Sulfones Produis de dveloppement de film Vaccin Hpatite B Liste non limitative...

Infection VIHInfection VIHP it f t b d Prurit: frquemment observ au cours du Sida

Isol ou accompagn druption papuleusepapuleuse

Prurigo nodulairePrurigo nodulaire

PAPULES CONGESTIVES = PAPULO-OEDEMATEUX

URTICAIRE chroniqueq

PRURIGO

PrurigoPrurigoPRURIGO STROPHULUS PRURIGO STROPHULUS Sropapules (grain de riz sous cutan)

raction d'hypersensibilit aux piqres d'insectes raction d hypersensibilit aux piqres d insectes

(PRURIGO GRAVIDIQUE) (PRURIGO GRAVIDIQUE)

PRURIGO li une cause gnrale PRURIGO li une cause gnrale Hmopathies Insuffisance rnale Cholestase

Papules excories de PARASITOSESPapules excories de PARASITOSES

Gale et Pdiculoses Gale et Pdiculoses

Autres Parasitoses Bilharziose, Dismatose, Ichtyosarcose Lambliases, trichinoses Larva Migrans

Larva migrans cutane(ankylostome du chien ou du chat)

DERMATOSES VESICULEUSES

Dermatoses dorigine infectieuse Dermatoses d origine infectieuse Varicelle, Herpes et Zona

Imptigo bulleux (S.aureus ++)

Trichophyties et dermatophyties

(bordures actives vsiculeuses)

Bordure activevsiculeuse

Trichophyties et dermatophyties

Toxidermie ou photodermatose iatrogne

Angine traite par amoxicilline

Eczema: dermatite atopique, de contactPhase aigue: placard rythmateux et lsions vsiculeuses

Disparition des vsicules avec excoriation

DERMATOSES BULLEUSES

Infection HSV, VZV rarement prurigineuxect o S , a e e t p u g eu Imptigo bulleux. S. Aureus

Toxidermies bulleuses Lyell-NET EPLyell NET, EP

Porphyrie Signe de Nikolskig

Photodermatoses souvent lies plantes photoxiques

PEMPHIGODE BULLEUSE Lsions bulleuses et rosives du tronc et membres Sur placard inflammatoire ou peau saine, sans signe Nikolski Respect du visage Respect du visage Aprs 60 ans ++

Bulles parfois longtemps prcdes par prurit isol Bulles parfois longtemps prcdes par prurit isol

Biopsie cutane: Dcollement dermo-pidermique Infiltrat inflammatoire lympho-histiocytaire riche PNE +/- micro-

abcs papillaires PNE dans plancher bulle (derme papillaire)abcs papillaires PNE dans plancher bulle (derme papillaire). Etude ultrastructurale : clivage Lamina Lucida Immunopathologie (IFD) en zone pribulleuse: dpt linaire p g ( ) p p

continu IgG et C3, le long membrane basale. Ag cible : hmidesmosome

IFI : Ac anti-Mbne basale type IgG

furocoumarines (ou psoralnes) actives par la lumire solaire

Pemphigoide bulleusep g

DERMATOSES ERYTHEMATO-SQUAMEUSESDERMATOSES ERYTHEMATO SQUAMEUSES

PSORIASISclassiquement non prurigineux En fait chez 84% sujets hospitalissclassiquement non prurigineux. En fait chez 84% sujets hospitaliss pour psoriasisYosipovitch G et al. Br J Dermatol 2000; 143(5): 969-73

PARAPSORIASIS petites plaquesBnin mais chronique

PARAPSOSRIASIS grandes plaquespeut voluer vers hmopathie type Mycosis fongode (lymphome T epidermotrope)epidermotrope)

POLYMORPHISMES

TOXIDERMIE de principe TOXIDERMIE de principeFormes atypiques, excories, pommades, +/- anciennes, etc....

Parapsoriasis

Prcurseur dun mycosis fongode

Mycosis fongodeerythrodermique

PHOTODERMATOSES

Contexte vocateur d'ensoleillement, zones photoexposes

R h h i di t Rechercher une prise mdicamenteuse

Porphyrie

Porphyrie cutane tardive

Antcd de photosensibilisation.. Extension des lsions, prurit froce

Dermatose actinique du sujet g

Lsions lmentaires Maladies

Macules pigmentes Mastocytose

Papules* oedmateuses

Urticaire, dermographismePemphigodeEcto parasitosesEcto parasitoses

Papules* par infiltrat cellulaire

Lichen par infiltrat cellulaire

Papulo-vsicules Prurigo

Vsicules Eczma de contact, dermatite atopique,, p q ,Varicelle, dermatophytoses,Ectoparasitoses, Dermatite herptiforme

Bulles Dermatoses bulleuses auto-immunes(pemphigode...)

Erythmato-squameuses Lymphome cutan (mycosis fongode...)

PRURIT ETENDUSANS LESION CUTANEESANS LESION CUTANEE

A l'exception des ventuelles lsions de grattageA l exception des ventuelles lsions de grattage

Cause systmique lors dun prurit gnralis: 25 50 %

CAUSES HEPATIQUES

Toute cholestase accompagne ou non dictre Gamma GT, phosphases alcalines, 5nuclotidase

D aux acides biliaires histaminolibrateurs

Prurit intense et insomniant: ictres obstructifs +++

chercher cancer voies biliaires ou du pancras chercher cancer voies biliaires ou du pancras

Prurit et cholestasePrurit et cholestaseCholestase extrahpatique Obstr. intracanalaire: lithiase,

parasites (douve, chinococcose)p ( , ) Obstr. paritale : tumorale, inflammatoire

Ob t i t i Obstr. par compression extrinsque pancratique (cancer, pancratite), hpatique (cancer kyste ) hpatique (cancer, kyste...), pdiculaire (adnopathies, anvrysme) Malformations des voies biliaires

Cholestase intrahpatique Hpatites virales Hpatites mdicamenteuses Cirrhose biliaire primitive Cholestase intrahpatique gravidique Cholestase intrahpatique gravidique

Insuffisance rnale chroniqueInsuffisance rnale chronique

CAUSES RENALES

Insuffisance rnale aigu: pas de prurit !

I ffi l h i i l iInsuffisance rnale chronique terminale : prurit 25-85 % casP it t l t Prurit rarement rvlateur

Presque toujours malades dj hmodialyss

Cratininmie et ure ++

CAUSES ENDOCRINNIENNES et METABOLIQUES

Dysthyrodies Dysthyrodies Hyperthyrodie (surtout maladie de Basedow) HypothyrodieHypothyrodie

Sd carcinode cause rare de prurit cause rare de prurit

Hyper et hypoparathyrodie

Diabte: discutObserv chez 7 % des diabtiquesObserv chez 7 % des diabtiques

CarencesCarencesC ti l Carence martiale: cause classique mais rare

A t t ll t Autres carences ventuellement associes, rechercher si risque de malnutritionmalnutrition

Carences particulires lorigine de dermatoses prurigineuses (vitamine B12dermatoses prurigineuses (vitamine B12, zinc)

HEMOPATHIESHEMOPATHIESMaladie de Hodgkin Prurit nu chronique chez adulte jeune ++ Prurit nu chronique chez adulte jeune ++ Prurit peut tre rvlateur 1/3 maladie Hodgkin habituellement parallle lvolution de la maladiehabituellement parallle l volution de la maladie Svrit : facteur mauvais pronostic

Autres hmopathies:

Leucmies lymphodes chroniquesy p q

Polyglobulie de Vaquez: 48% prurit exacerb par contact de leau surtout bain chaudp p

Autres hmopathies: plus rare

Prurit avec lsions cutanes: Mycosis fongode Prurit avec lsions cutanes: Mycosis fongodeSd de Sezary (forme leucmique du mycosis fongode)

P it f l t d LMNHPrurit froce rvlateur dun LMNH

P it l iPrurit paranoplasiqueExceptionnelExceptionnel

Cance t l i Cancer poumon, estomac, clon, sein, prostate

PRURITPRURIT Origine Mdicamenteuse

Raisons pharmacologiques (opiacs )Raisons pharmacologiques (opiacs...) Origine dune cholestase Mcanisme allergique

Affections neurologiques

Origine centrale neurogne g g Atteinte crbrale organique.

Accidents vasculaires crbraux avec prurit pcontrolatral

Tumeur crbrale

O. neurognique iatrogne ou toxicomanie (opiodes) ou g q g ( p )par synthse par le SNC, de substances opiodes

Mcanisme peut-tre impliqu dans le prurit associ une cholestase hpatique.

Affections neurologiques (suite)

Origine neuropathique Sensation douloureuse ou prurigineuse

unilatrale // dermatome zona ++ Autres causes de prurit localis plus rares: Prurit brachioradial touche typiquement lePrurit brachioradial touche typiquement le

bras et lAV-bras liminer cause compressive imagerie cervicale imagerie cervicale

Notalgie paresthsique: prurit localis du dos lsion dgnrative rachidienne/ dermatome lsion dgnrative rachidienne/ dermatomesymptomatique (SEP, syringomylie, tabes)P it f t t t i Prurit fantme aprs mastectomie

Prurit psychognePrurit psychogne

Psychose avec parasitophobie (syndrome dEkbom)

Sd anxio-dpressif notamment si sujet gSd anxio dpressif notamment si sujet g isol et diminu.

Cause assez frquente mais diagnostic dlimination !d limination !

Efficacit traitement psy. oriente vers lorigineEfficacit traitement psy. oriente vers l origine psychogne

F d 68 P it h i d i 7 d l it d d Femme de 68 ans. Prurit chronique depuis 7 ans, dans les suites du dcs de son mari (myelome multiple) Bilan organique ngatif.O Psychogne retenue (antcdent de dpression)O. Psychogne retenue (antcdent de dpression). Rsolution sous neurontin

Prurit snilePrurit snile

La xrose Cause la plus frquente du prurit chez leCause la plus frquente du prurit chez le

sujet gVi illi t h i l i d l' id Vieillissement physiologique de l'piderme et des annexes (glandes eccrines et apocrines.

Exacerbe par des agents irritants et Exacerbe par des agents irritants et l'environnement.

Prurit snile ou sine materiaPrurit snile ou sine materia

A dj eu des pisodes semblables Il ny a pas dtiologie videnteIl n y a pas d tiologie vidente Prurit non insomniant et disparaissant

l ti it l tt ti ( it d i)avec lactivit ou lattention (prurit dennui). Dissociation entre plainte (forte) et lsions ssoc at o e t e p a te ( o te) et s o s

de grattage (faibles voir absentes).Pea sche et absence de dermatose Peau sche et absence de dermatose.

Bilan de prurit gnralis chronique,l i t ifisans lsions cutanes spcifiques

Examen clinique complet : lsions cutanes lmentaires, aires ganglionnaires, splnomgalie ++ Imagerie : RxP, chographie abdominale (hmopathies, cancer, hpatopathie) NFS, ferritinmie, VS, CRPBilan hpatique : gamma GT, Phosphatases alcalines ++ Cratinine, ure, glycmie jeun TSHElectrophorse des protines plasmatiques Mycologie et parasitologie des selles A discuter en seconde intention, selon lanamnse et lexamen clinique : S l i VIH H i C f i d f d iSrologie VIH et Hpatite C, en fonction de facteurs de risqueAutre recherche de parasites : cibler en fonction de lanamnse (toxocarose ++) Biopsie cutane avec tude immunofluorescence directe (IFD) et indirecte * Bilan immuno-allergologique

Traitement du pruritTraitement du prurit

Autant que possible privilgier leAutant que possible, privilgier le traitement tiologique

Tt d t ifi l l it Tt dermatose spcifique rvle par le prurit Tt de la cause interne (polyglobulie, maladie

de Hodgkin, o. de la cholestase) Eviter facteurs dclenchants ouEviter facteurs dclenchants ou

aggravantsA t l di t t Arrter les mdicaments suspects

Mesures hygino-dittiques.

Mesures hygino-dittiques: traiter la xrose du sujet g

Eviction facteurs externes irritatifs (savons, toilettes trop frquentes)

Utilisation rgulire d'mollients Limiter savonnage et utiliser surgras ou syndetsLimiter savonnage et utiliser surgras ou syndets Limiter les bains

Adjonction d'amidon de bl ou de mas Adjonction d'amidon de bl ou de mas. Rinage doux par douche tide. Tamponner pour scher, tapoter, ne pas frotter. Pas de parfum ou drivs pour frictionPas de parfum ou drivs pour friction.

Mesures hygino-dittiquesyg q

Hydrater aprs la toilette, sur peau encore humide. y p , p Crme ou pommade hydratante plutt quun lait ou huile. Topiques l'ure (3 10 %), "hydratants" sous formeTopiques l ure (3 10 %), hydratants sous forme

gels surgras, crmes fluides ou mulsions grasses. "cold creams" ou crats de Galien ++

Limiter vtements irritants (laine) ou trop serrs. Eviter lessives concentres et assouplissants. Ongles courts (limiter excoriations et risques

surinfection) Limiter autres facteurs irritants externes : chaleur ++ Eviter consommation excitants : alcool, caf, th.

Autres traitements symptomatiquesAutres traitements symptomatiques Crmes antiprurigineuses

Ex. Eurax, Quotane Emla (Lignocane et Prilocane 2,5 % respect.) Risque de sensibilisation.

Corticodes topiques si dermatose inflammatoire spcifique (eczma, psoriasis, lichen...).

Si pemphigode bulleuse souvent insuffisant (corticothrapie Si pemphigode bulleuse, souvent insuffisant (corticothrapie systmique +/- immunosuppresseurs)

Anesthsiques locaux (lidocane, xylocane) si prurits q ( , y ) plocaliss neuropathique (ex. postzostrien)

Topiques contenant capsacine (induit dpltion fibres C en substance P) actifs sur prurits localiss rebelles

Photothrapie si dermatose inflammatoire tendue Effet souvent suspensif.

A tiH1 H d i ( ff t i l ti ) AntiH1: Hydroxyzine ++ (effet anxiolytique) Si pas CI chez le sujet g (prostate, glaucome)

Autres anti-H1 recommands : mquitazine, dexchlorphramine. p

Prurits psychognes:p y g Antidpresseurs action antihistaminique: doxpine Antidpresseurs inhibant la recapture srotonine (paroxetine et

fl i ) d l tifluvoxamine) en cours dvaluation Psychothrapie

Prurit neuropathique : AINS ou carbamazpine prudence cet ge (AINS ++)prudence cet ge (AINS ++)

Prurits froces de cholestase ou insuffisance rnale Antagonistes opiodes:

Naloxone et naltrexone. Nalmfne (antagoniste po): longue dure daction donc attention effets deNalmfne (antagoniste po): longue dure d action donc attention effets de

type sevrage opiacs

Thalidomide: action SN priphrique et centralP it i Prurit urmique: changement dialyse, rythropotine

Photothrapie ondanstron naltrexone ou thalidomide Photothrapie, ondanstron, naltrexone, ou thalidomide dfaut transplantation.

Prurit cholestatique: q Chlateurs Ac. biliaires (Ac. ursodesoxycholique,

cholstyramine) seuls +/-antagonistes opiacs

Inducteur cytochromes Rifampicine: 300 -450 mg/ jour

J d l (600 l /j) Jus de pamplemousse (600 ml /j)

Bilan effectuer systmatiquementsi prurit gnralis chroniquesi prurit gnralis chronique,

sans lsions cutanes spcifiquesExamen clinique complet : lsions cutanes lmentaires, aires ganglionnaires, splnomgalie ++ Imagerie : RxP, chographie abdominale (hmopathies, cancer, hpatopathie) NFS, ferritinmie, VS, CRP Bilan hpatique : gamma GT, Phosphatases alcalines ++ Cratinine ure glycmie jeunCratinine, ure, glycmie jeunTSH Electrophorse des protines plasmatiques Mycologie et parasitologie des selles A discuter en seconde intention, selon lanamnse et lexamen clinique : Srologie VIH et Hpatite C en fonction de facteurs de risqueSrologie VIH et Hpatite C, en fonction de facteurs de risqueAutre recherche de parasites : cibler en fonction de lanamnse (toxocarose ++) Biopsie cutane avec tude immunofluorescence directe (IFD) et indirecte * Bilan immuno-allergologique

Points clsPoints cls1. Prurit : signe fonctionnelg

2. Traitement symptomatique: 2. Limiter xerose ++3. Anti-H1 ++ type hydroxyzine

3. Lsions lmentaires de dermatose prurigineuse diffrencier des lsions de grattage ou surinfection

4. Lsions lmentaires = diagnostic tiologique

5. Absence lsions lmentaires: examen clinique minutieux et examens complmentairesp

ConclusionsConclusions

Prurit snile: diagnostic souvent voqu Retenu quaprs un bilan minutieux Etiologies du prurit particulirement Etiologies du prurit particulirement

nombreuses dans cette tranche dge Risque de noplasie, poly-pathologie et

par consquent de iatrognie.par consquent de iatrognie.

Merci pour votre attention