DERMATITIS DE ESTASIS

DEFINICIÓN

Dermatitis eczematosa secundaria a hipertensión venosa de la extremidades

inferiores. También se le conoce como dermatitis gravitatoria, eczema varicoso,

dermatitis hipostática o dermatitis lipoesclerosa. Predomina en mujeres de edad

media o avanzada, incompetencia venosa o antecedentes previos de trombosis

venosas profundas.

NOMBRES ALTERNATIVOS

Úlceras venosas por estasis; Úlceras venosas; Úlcera venosa

La dermatitis por estasis aparece en las extremidades inferiores secundaria a

insuficiencia venosa y edema crónico. Los primeros datos consisten en eritema y

descamación leves acompañados de prurito. La localización habitual de comienzo

es la cara interna del tobillo, a menudo sobre una vena varicosa.

Con el avance del trastorno, la dermatitis se pigmenta progresivamente, debido a la

extravasación crónica de eritrocitos que da lugar al depósito cutáneo de

hemosiderina. Al igual que en otras formas de dermatitis, la dermatitis por estasis

puede sufrir una inflamación aguda, con formación de costras y exudado. La

dermatitis por estasis crónica a menudo se acompaña de fibrosis de la dermis, que

se reconoce clínicamente como un edema duro de la piel. La dermatitis por estasis

se complica a menudo por una infección secundaria y una dermatitis de contacto.

Los casos graves pueden complicarse con la aparición de úlceras por estasis.

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Dermatitis por estasis en la que hay zonas eritematosas, exfoliativas y húmedas en la porción inferior de la pierna. Se advierten varias úlceras por estasis.

ETIOPATOGENIA

El mecanismo exacto por el que los pacientes con hipertensión venosa desarrollan

un eczema es desconocido. Como factores predisponentes siempre se consideran

los traumatismos, el enrojecimiento, el encostramiento y la aplicación continuada

y crónica de corticoides tópicos. Un mecanismo patogénico bastante aceptado, se

fundamenta en que el aumento de la presión hidrostática del sistema venoso

motiva el depósito de fibrinógeno en la dermis que, a su vez, se deposita

pericapilarmente y en el intersticio. La pericapilaritis ocasionada por la fibrina

impediría la difusión normal de oxígeno y otros nutrientes que son fundamentales

para la viabilidad cutánea. También la afectación de los “shunts” arteriovenosos de

la zona condiciona hipoxia y deficiente nutrición cutánea.

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CLÍNICA

Una dermatitis de estasis de inicio rápido está habitualmente asociada a una

trombosis venosa profunda. En los estudios iniciales, la piel se inflama rápidamente

volviéndose eritematosa, caliente y eczematosa pudiendo llevar a una

autoeczematización generalizada. Si el comienzo es lento e insidioso, se observa

dilatación y varicosidades de las venas superficiales, edema, púrpura,

hemosiderosis, pigmentación marrón difusa, ulceración o placas pequeñas de

atrofia. La localización habitual es la cara lateral o medial de las piernas y las caras

posteriores y laterales de los maleolos. El prurito es de intensidad variable y la

clínica puede reagudizarse como consecuencia de aplicación de cremas. La

cronicidad del proceso lleva al endurecimiento e incluso esclerosis de la zona

dando lugar a lipoesclerosis. La sobreinfección y la autoeczematización son

sucesos frecuentes. Sobre esta zona, un mínimo traumatismo condiciona una

pérdida de la continuidad cutánea y, habitualmente, aparición de una úlcera .

Dermatitis de estasis bilateral en estadio inical

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Dermatitis de estasis sobre la que asienta úlcera venosa.

HISTOPATOLOGÍA

La epidermis suele presentar en casos de larga evolución, hiperqueratosis con

paraqueratosis focal e hiperplasia irregular. Los cambios espongióticos suelen ser

discretos a menos que se añada una dermatitis de contacto. El hallazgo

característico es la proliferación de vasos de pequeño calibre que se agrupan en

lóbulos en dermis superficial y/o profunda. Se acompaña de fibrosis, depósitos de

hemosiderina y hemosiderófagos, además de un infiltrado inflamatorio constituido

de linfocitos, histiocitos y células plasmáticas, a veces abundantes (Fig. 4). Suele

verse extravasación eritrocitaria.

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Vasos de pequeño calibre agrupados en lóbulos en dermis papilar. Epidermis hiperplásica e hiperqueratósica (dermatitis de estasis de larga evolución).

Pequeños vasos proliferados junto con depósitos de hemosiderina y hemosiderófagos.

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En la acroangiodermatitis la proliferación vascular es muy marcada.

Como claves para el diagnóstico histopatológico podemos considerar la

proliferación de vasos de pequeño calibre y su agrupación en lóbulos así como la

presencia de pigmento hemosiderínico, hemosiderófagos y fibrosis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La clínica es muy característica por lo que el diagnóstico clínico no es difícil. Habría

que hacer diagnóstico diferencial con la dermatitis de contacto, el eczema numular,

psoriasis, infecciones, liquen plano hipertrófico y púrpura de Schamberg.

El diagnóstico diferencial histopatológico hay que hacerlo con la

acroangiodermatitis (seudosarcoma de Kaposi) que se diferencia del sarcoma de

Kaposi por la agrupación lobular de los vasos proliferados y no como canales

disecantes alrededor de vasos preexistentes (signo del promontorio) y de anejos

como ocurre en el sarcoma de Kaposi.

En caso de duda el CD34 sólo tiñe las células fusiformes en este último.

CAUSAS

La insuficiencia venosa es una afección prolongada (crónica) en la cual las venas

tienen problemas para devolver la sangre desde las piernas hasta el corazón.

Algunas personas con insuficiencia venosa desarrollan dermatitis por estasis. La

sangre se acumula en las venas de la parte baja de la pierna. El líquido y las

células sanguíneas se filtran por fuera de las venas hacia la piel y otros tejidos.

Esto puede llevar a que se presente picazón, lo cual causa más cambios en la piel.

La causa principal es la mala circulación venosa debido al enlentamiento del flujo

en unas venas varicosas dilatadas, tortuosas y con válvulas incompetentes.

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Las principales causas que motivan una dermatitis por estasis son las varices, la

insuficiencia cardíaca y otras afecciones que pueden producir una hinchazón o

edema en las extremidades, en especial en los pies y tobillos. Este edema aparece

cuando el plasma (porción líquida de la sangre) se filtra de los vasos sanguíneos y

penetra en los tejidos, por un incremento en la presión de líquidos en dichos vasos

o por otras causas. El exceso de líquidos en los tejidos interfiere con la capacidad

de la sangre de nutrir las células de los tejidos y de eliminar los productos de

desecho de las células. El tejido se vuelve frágil, causando una dermatitis por

estasis. El trastorno es común en los tobillos, debido a que hay menos tejidos de

apoyo en esta área.

SÍNTOMAS

Se puede tener síntomas de insuficiencia venosa, los cuales abarcan un dolor

sordo o pesadez en la pierna y dolor que empeora cuando está de pie.

Los síntomas más frecuentemente asociados a este tipo de dermatitis son los

siguientes:

· Edema o inflamación del tobillo y otras áreas.

· La piel luce delgada, como un tejido frágil y débil.

· Manchas rojas en la piel.

· Oscurecimiento de la piel en tobillos y piernas.

· Engrosamiento de la piel en tobillos o piernas.

· Úlceras abiertas (se pueden llegar a desarrollar).

· Irritación de la piel superficial de las piernas.

· Picor, escozor en el área afectada.

· Dolores en la pierna (en el área afectada).

Al principio, la piel de los tobillos y la parte baja de las piernas puede lucir delgada

o similar a tejido. Usted puede desarrollar lentamente manchas de color marrón en

la piel.

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Si se rasca el área, la piel puede irritarse o cuartearse. También puede ponerse

roja o hinchada, con costras o supurativa.

Con el tiempo, algunos cambios en la piel se vuelven permanentes:

Engrosamiento y endurecimiento de la piel en las piernas y los tobillos

(lipodermatoesclerosis)

Una apariencia de la piel de abolladuras o adoquines

Color castaño oscuro

Se pueden presentar llagas (úlceras) en la piel (llamadas úlceras venosas o úlceras

por estasis). Se forman con mayor frecuencia en la parte interna del tobillo.

La dermatitis por estasis tiende a ser una situación crónica, cuyos síntomas pueden

ser minimizados si se logran controlar la afección subyacente y el edema. Las

complicaciones más frecuentemente asociadas son: infecciones bacterianas

secundarias de la piel y formación de cicatrices permanentes. Se debe acudir

siempre al médico si se desarrolla una dermatitis por estasis.

PRUEBAS Y EXÁMENES

El diagnóstico se basa principalmente en la apariencia de la piel. El doctor podría

ordenar pruebas para examinar el flujo sanguíneo en las piernas.

TRATAMIENTO

Se pueden tomar las siguientes medidas para manejar la insuficiencia venosa, la

cual está causando la dermatitis por estasis:

Use medias elásticas o de descanso para reducir la hinchazón.

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Evite pararse o sentarse durante períodos de tiempo prolongados y

mantenga la pierna levantada cuando se siente.

Ensaye con la extirpación de las venas varicosas u otros procedimientos no

quirúrgicos.

Cuidar y tratar la piel puede ayudar con el problema o puede empeorarlo. Consulte

con el médico antes de usar cualquier loción, cremas o ungüentos antibióticos.

Evite:

Antibióticos tópicos, como la neomicina

Lociones secadoras, como calamina

Lanolina

Benzocaina y otros productos propuestos para insensibilizar la piel

Los tratamientos que su médico puede sugerirle abarcan:

Apósitos húmedos (sólo úselos cuando le hayan dado instrucciones)

Cremas o ungüentos esteroides de uso tópico

Antibióticos orales

Es necesario controlar la causa que la produce; es decir, tratamiento adecuado de

las varices y/o insuficiencia cardíaca, de forma que se evite o se trate el edema y

se mejore la circulación en el área a medida que se reduce la hinchazón, lo cual

puede ser facilitado levantando las piernas por encima del nivel del corazón. El

aumento gradual de una actividad suave, como caminar, puede mejorar la

circulación.

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El tratamiento de la piel puede consistir en compresas húmedas y antibióticos

tópicos para controlar la infección de las úlceras abiertas. Consiste en un

tratamiento específico y delicado que debe llevar a cabo un profesional de

enfermería, ya que se debe mantener limpia la piel del área y observar si aparecen

signos de infección (dolor, enrojecimiento, secreción parecida al pus).

Hay que aliviar los síntomas e intentar tratar las causas. Si hay eczema y picor es

necesario aplicar cremas de corticoides tópicos de alta potencia y cremas

emolientes. El control de los edemas pretibiales se realiza mediante elevación de

piernas y uso de medias de compresión elástica. A veces es necesario recurrir a la

cirugía vascular para prevenir la retención de líquidos y favorecer el drenaje

venoso.

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Las personas con dermatitis por estasis y úlceras del mismo origen se benefician

enormemente de la elevación de los miembros pélvicos y el empleo constante de

medias compresivas, con un gradiente tensional de 30 a 40 mmHg, como mínimo.

No son útiles las medias que ejercen menor compresión, como las usadas contra la

embolia. Para tratar la dermatitis por estasis también es útil administrar emolientes

o glucocorticoides tópicos de potencia media, además de evitar la exposición a

irritantes. Para prevenir la aparición de úlceras resulta esencial proteger las

extremidades pélvicas de lesiones, incluidas las causadas por rascado, y controlar

el edema crónico. Las úlceras por estasis son difíciles de tratar y su curación es

lenta. Es extremadamente importante la elevación del miembro afectado el mayor

tiempo posible. La úlcera debe mantenerse libre de material necrótico mediante un

desbridamiento suave y cubrirse con un apósito semipermeable compresivo. No se

deben aplicar glucocorticoides a las úlceras, ya que ello puede retrasar la curación.

Las lesiones infectadas secundariamente se tratarán con los antibióticos

apropiados por vía oral, aunque es preciso señalar que todas las úlceras quedarán

colonizadas por bacterias, y que el objetivo del tratamiento antibiótico no debe ser

la eliminación de todo crecimiento bacteriano. Se tendrá gran cuidado de descartar

causas corregibles de úlceras en extremidades inferiores (hipercoagulación,

vasculitis) antes de comenzar el tratamiento a largo plazo que se ha descrito.

EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO)

La dermatitis por estasis a menudo es una enfermedad prolongada (crónica).

POSIBLES COMPLICACIONES

Infecciones bacterianas de la piel

Úlceras crónicas en las piernas

Infección del hueso

Cicatrices permanentes

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CUÁNDO CONTACTAR A UN PROFESIONAL MÉDICO

Solicite una cita con el médico si presenta inflamación de la pierna o síntomas de

dermatitis por estasis. Esté atento a los signos de infección:

Secreción purulenta

Llagas (úlceras) abiertas en la piel

Dolor

Enrojecimiento

PREVENCIÓN

Para prevenir esta afección, controle las causas de un edema periférico.

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ANEXOS

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Úlcera por éxtasis venoso Úlcera del mismo paciente sanada luego de tratamiento de flebotomía ambulatoria

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BIBLIOGRAFÍA

- http://www.e-dermatosis.com/pdf-zip/Derma020.pdf

- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000834.htm

- http://www.webdelamujer.com/02salud/insuficienciavenosa/01info/07b.asp

-

http://medciclopedia.com/2009/ 10 /01/eccema-psoriasis-infecciones-cutaneas-

acne-y-otros-trastornos-cutaneos-frecuentes/

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