dermatite atopique. la question

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  • In Dermatologie et infections sexuellement transmissibles Saurat, Grosshans, Laugier, Lachapelle, 5 dition, Masson, 2008 in press

    Dermatite atopique

    A. Taeb

    Gnralits

    Le terme de dermatite atopique (DA) ou eczma atopique dsigne les manifestations inflammatoires cutanes chroniques et/ou rcidivantes associes latopie, trait hrditaire polygnique trs prvalent, dont les diverses manifestations cliniques (dermatite atopique, rhinite allergique et asthme) touchent environ un tiers de la population gnrale. Si le phnotype cutan de latopie (dermatite/eczma) est facilement identifiable, il ncessite, si on le soumet une analyse descriptive, de proposer des critres de diagnostic qui sont cliniques et surtout anamnestiques. Les critres de Hanifin et Rajka [1] ont t revus, simplifis et valids [2] (tableau 2.11).Tableau 2.11 Critres de diagnostic de lUnited-Kingdom working party [2]

    Critre obligatoire : dermatose prurigineuse ou parents rapportant que lenfant se gratte ou se frotte

    Associ trois ou plus des critres suivants :1. Antcdents personnels de dermatite des plis de flexion (fosses antcubitales, creux poplite, face antrieure des chevilles, cou) et/ou des joues chez les enfants de moins de 10 ans.2. Antcdents personnels dasthme ou de rhume des foins (ou antcdents de maladie atopique chez un parent au premier degr chez lenfant de moins de 4 ans).3. Antcdents de peau sche gnralise au cours de la dernire anne.4. Eczma des grands plis visible ou eczma des joues, du front et des convexits des membres chez lenfant au-dessous de 4 ans.5. Dbut des signes cutans avant lge de 2 ans (critre utilisable chez les plus de 4 ans uniquement).

    Latopie est une prdisposition hrditaire du systme immunitaire privilgier des ractions dhypersensibilit mdies par les immunoglobulines E (IgE) vis--vis dantignes communs dans lalimentation, lenvironnement extrieur ou domestique.

    Facteurs allergiques

    Les antignes susceptibles de dclencher une hypersensibilit IgE-dpendante, ou allergnes, sont suffisamment spcifiques du phnomne atopique pour tre dnomms atopnes. Ils varient cependant selon les conditions socioculturelles et denvironnement des populations tudies. Ainsi, le riz est un atopne au Japon et le pollen de bouleau en Scandinavie. Cependant, certains atopnessont ubiquitaires dans les zones tempres, comme lallergne majeur de lacarien domestique (Dermatophagoides pteronyssinus). La pntration des atopnes est possible travers la peau et les muqueuses, malgr un poids molculaire lev, en raison dune activit protasique intrinsque.En fonction de la voie de pntration, on distingue les aroallergnes qui peuvent tre inhals ou agir au contact de la peau et les trophallergnes ingrs, des ractions croises pouvant survenir entre des atopnes inhals et ingrs (pollen de bouleau et pomme, par exemple). Dans une population dtermine, les sensibilisations aux atopnes ont une prvalence variable selon lge, qui tient grossirement compte du mode, de la chronologie et de la frquence dexposition : les trophallergnes sont les plus prvalents chez le nourrisson, puis les aroallergnes deviennent majoritaires chez lenfant et ladulte. La peau est facilement pntre en raison de prdispositions gntiques, mieux identifies rcemment dans la population europenne, et un lien de causalit existe par ce biais entre latteinte cutane et les atteintes muqueuses asthme et rhinite- (3).

    Cette volution chronologique des sensibilisations (et des tolrances) est corrler latteinte des organes cibles de latopie. La notion de cible variable dans le temps (fig. 2.10) de latopie reste cependant globalement une nigme (cf. infraPhysiopathologie). Elle pourrait tre en relation avec la maturation, le dlai et le degr dexposition des diverses barrires pithliales (digestive, respiratoire, cutane). Celles-ci comportent chacune un systme immunitaire spcifique et sontsoumises des facteurs locaux particuliers dirritation ou dinflammation non spcifiques (par exemple, textiles, irritants de contact et flore microbienne pour la peau, aliments et agents infectieux pour le tube digestif, pollution atmosphrique et virus pour les bronches et les voies ariennes suprieures).

    Fig. 2.10 Atteinte des organes cibles de latopie en fonction de lge (daprs [4]).

  • Dermatite atopique intrinsque. Pour viter dtre trop schmatique, il faut signaler que, de faon minoritaire, le phnotype dermatite atopique peut tre dissoci de ractions IgE-dpendantes chez certains patients surtout adultes. On a suggr le terme de dermatite atopique intrinsque ou non allergique pour ces patients, en les opposant comme pour lasthme aux formes extrinsques communes, au mode de dclenchement allergnique prpondrant. Ces patients, par ailleurs atteints dune forme de dermatite cliniquement indiscernable, pourraient avoir une inflammation cutane de dclenchement diffrent, irritant,neurogne, ou auto-immun.

    Comment met-on en vidence lhypersensibilit IgE-dpendante? Les tests cutans aux atopnes lecture immdiate (pricktests) mettent en vidence directement la dgranulation des mastocytes cutans porteurs dIgE spcifiques. Le dosage des IgE sriques spcifiques reflte indirectement cette hypersensibilit. Celle-ci peut conduire des ractions allergiques immdiates, de dmonstration clinique par des tests de provocation orale par exemple pour les allergies alimentaires [5]. Des ractions retardes peuvent tre mises en en vidence par des tests picutans aux aroallergnes (atopy patch test). Chez le nourrisson, la positivit des tests picutans prcde la positivit des pricks tests et des IgE spcifiques (6).

    Facteurs gntiques et environnementaux

    Les tudes gntiques de latopie sont difficiles du fait de la variabilit du phnotype selon la chronologie, mais aussi la gravit, ce qui rend plus difficile lidentification des formes frustes.Cinquante 70 % des patients atteints de dermatite atopique ont un parent au premier degr atteint de dermatite atopique, dasthme ou de rhinite allergique, en comparaison avec 20 35 % pour les sujets non atopiques. Il existe un certain degr de spcificit dorgane cible dans la transmission du trait atopique : dans leur descendance, les patients atteints de DA ont 50 % de leurs enfants atteints de DA et jusqu 80 % en cas de mariage entre deux parents atteints de DA; 72 % des jumeaux homozygotes sont concordants pour le phnotype atopique contre 23 % pour les jumeaux dizygotes [7]. Les mutations perte de fonction de la filaggrine associes lichtyose vulgaire, sont trouves ltat htrozygote ou homozygote chez 30% des patients europens, sans lien vident avec la gravit de la maladie (3, 8).Toutes les tudes pidmiologiques menes en particulier en Europe indiquent une augmentation rapide de prvalence desmaladies rattaches latopie. La dermatite atopique est prsente chez 10 25 % des enfants dans les tudes nord-europennes rcentes, alors que les enqutes des annes soixante indiquaient des prvalences aux environs de 5 % . Ces donnes sont interprtes comme refltant linfluence de lenvironnement sur le gnotype. Les pays haute prvalence sont en train de voir celle-ci se stabiliser, ce qui correspond peut-tre une saturation de latteinte de la population gntiquement risque (9). Lhypothse la plus souvent avance pour expliquer la prvalence accrue de latopie concerne lurbanisation des populations et le style de vie dit occidental. En priode prinatale, la microflore intestinaleet plus gnralement les stimulus microbiens de limmunit inne, comme le lipopolysacharide (LPS) prsent dans les endotoxines abondantes en milieu rural, ont un rle globalement protecteur [10]. Le rle de la colonisation cutane staphylococcique, quasi constante chez latopique, est probablement majeur dans la polarisation TH2 de la rponse immune (11). Dautres facteurs interviennent : le mode dhabitat occidental mieux isol et moins bien ventil favorise lexposition aux atopnes dintrieur (acariens, animaux domestiques), les habitudes alimentaires et hyginiques (introduction prcoce de trophallergnes, lavage souvent excessif de la peau), lexposition aux irritants comme le tabac et aux polluants automobiles ou industrielsLes tudes sont rendues difficiles par le nombre de facteurs prendre en compte, et qui peuvent biaiser lanalyse, et les facteurs gntiques majeurs nont pas pu tre pris en compte en raison de leur dcouverte rcente. Un niveau socioconomique lev est par exemple un facteur de risque dmontr mais dexplication non univoque, car associant des comportements complexes : grossesses plus tardives, enfants gards en communaut en bas ge quand la mre travaille, confort thermique de lhabitation, expositions allergniques accrues alimentaires (diversification prcoce) ou aroallergniques (voyages plus frquents)

    Histologie

    Le mot dermatite ou eczma est commode pour regrouper des aspects smiologiques divers, mais qui ont un trait histopathologique commun. Il est rare cependant, compte tenu de la spcificit de la combinaison des critres smiologiques

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    et anamnestiques, davoir pratiquer une biopsie pour diagnostiquer une DA. Ce geste a plutt pour but dliminer une autre affection.Laspect histologique comporte une atteinte pidermique prdominante avec un afflux de lymphocytes T (exocytose) qui saccompagne dun dme intercellulaire (spongiose) ralisant des vsicules microscopiques. Ces vsicules sont exceptionnellement visibles macroscopiquement et cest leur rupture la surface de la peau qui dtermine le caractre suintant et croteux des lsions, et constitue un excellent milieu de culture pour les contaminants bactriens.. Du fait du grattage, lpiderme spaissit (lichnification) et devient, chez lenfant et ladulte moins susceptible un suintement issu de vsicules microscopiques. Dans ce cas, les excoriations peuvent cependant dterminer des brches pidermiques et une exsudation secondaire.Le derme superficiel comporte un infiltrat mononucl privasculaire. La dilatation des capillaires superficiels est responsablede lrythme et lextravasation de protines plasmatiques de ldme cutan (papules dmateuses). De faon plus caractristique dans la DA que dans des eczmas de contact, des osinophiles dgranuls sont objectivables mais uniquement par immunohistochimie (prsence de major basic protein).

    BIBLIOGRAPHIE

    [1] Hanifin J.M. et coll., Acta Dermatovener., 1980, suppl. 92, 44.[2] Williams H.C. et coll., Br. J. Dermatol., 1994, 131, 406.3. Palmer CN et coll. Nat Genet. 2006;38:441-6[4] Rajka G., Essentials aspects of atopic dermatitis, Springer, Berlin, 1990.[5] Sampson S.A. et coll., J. Pediatr., 1989, 115, 23.6. Boralevi T et coll, Allergy, 2008[7] Schultz-Larsen F. et coll., J. Am. Acad. Dermatol., 1993, 28, 719.8. Hubiche T. et coll, Acta Derm. Venereol.2007;87:499.9. Williams H et coll J Allergy Clin Immunol. 2007 Dec 20[10] Braun-Fahrlander C et coll, N. Engl. J. Med., 2002, 347, 869.11. Mandron M et coll.J Allergy Clin Immunol. 2006;117:1141

    Physiopathologie --------------------------------------------------------------------------------------------------------

    A.Hennino, F. Brard, J.-F. Nicolas

    Leczma de la dermatite atopique est du lactivation dans la peau de lymphocytes T spcifiques dantignes. Leczma est donc une raction dhypersensibilit retarde. Les antignes sont des pneumallergnes capables de pntrer lpiderme dans le cas des DA extrinsques ou des autoantignes pidermiques dans la cas des DA intrinsques [1-3]. Dautres facteurs non spcifiques concourent au dveloppement et la prennisation des pousses (infectieux, neuromdiateurs).

    Les avances les plus remarquables sont :

    - la caractrisation de lanomalie gntique de la DA extrinsque. Elle touche la production de la filaggrine, une molcule ncessaire la constitution de la couche corne [4]. Ceci explique que les patients DA ont un trouble de la barrire cutane autorisant le passage de molcules de haut poids molculaire dont les pneumallergnes. Cette pntration facilite des allergnes est lorigine de la sensibilisation et du dclenchement des pousses.

    - lanalyse des LT lorigine des lsions deczma. Les travaux dans les modles exprimentaux de DA, comme ceux dans lasthme, montrent que les LT CD8+ sont ncessaires linitiation des lsions [5]. Ces observations confirment les similitudes entre eczma allergique de contact et eczma de la DA [6] et remettent en cause le dogme Th1/Th2 dans la physiopathologie de la DA et de la maladie atopique en gnral [7].

    VOLUTION DES CONCEPTS

    Le paradoxe. La comprhension des mcanismes immunologiques lorigine des lsions deczma sest heurte pendant de nombreuses annes labsence de lien tabli entre laspect anatomoclinique et les anomalies biologiques et immunologiques caractristiques de laffection. En effet, la lsion deczma correspond une raction dhypersensibilit (HS) retarde (hypersensibilit de type IV de Gell et Coombs encore dnomme immunit cellulaire) et lhyper-IgE observe chez la majorit des patients atopiques est habituellement responsable de manifestations dHS immdiate (immunit humorale). La prsence dIgE sriques taux levs pourrait expliquer les troubles vasomoteurs et lurticaire mais en aucun cas leczma.Cest pour cela que la DA ne peut tre assimile une maladie allergique IgE [8]

    Les progrs. La connaissance de la physiopathologie de leczma de la DA a connu des progrs remarquables en raison de plusieurs observations qui confirment que la peau peut tre le site de sensibilisation et dexpression de la maladie:

  • la caractrisation des lymphocytes T spcifiques dallergne a soulign les similitudes et les diffrences entre DA et eczma de contact [7, 9]; leffet thrapeutique spectaculaire des immunosuppresseurs systmiques (ciclosporine, mthotrexate) et topiques (tacrolimus, pimecrolimus) a dmontr que leczma de la DA est d lactivation de lymphocytes T dans la peau des patients; lobservation deczma au site du contact des tests picutans aux allergnes a permis de dfinir leczma de la DA comme un eczma de contact aux protines de lenvironnement [10]. Ces DA correspondent aux DA dites extrinsques (allergiques) par analogie la maladie asthmatique; il faut cependant noter que seul un nombre restreint de patients prsentent de tels tests cutans positifs. Ces DA sont volontiers associes dautres manifestations atopiques (asthme, rhinite et conjonctivite). On comprend ainsi facilement que la DA soit permanente chez les patients sensibiliss aux allergnes perannuels (dermatophagoides de la poussire de maison, allergnes des moisissures, allergnes danimaux domestiques) et quelle soit saisonnire chez les patients sensibiliss aux allergnes saisonniers (pollens); la caractrisation de DA dites intrinsques (non allergiques) associes la prsence dautoanticorps (et probablement de LT autoractifs) dirigs contre des antignes pidermiques, en particulier des kratinocytes [11]. Ces DA correspondraient en fait des maladies autoimmunes et seraient frquemment en cause chez ladulte. Il est en effet possible que linflammation cutane de la DA voluant depuis plusieurs annes aboutisse une immunisation contre des protines pidermiques avec gnration de LT et danticorps spcifiques dautoantignes. Le rle de cette autoractivit dans le dveloppement des lsions cutanes est encore inconnu;- la sensibilisation allergnique par voie cutane induit des rponses immunitaires systmiques [9]. Une tape majeure dans la comprhension des rponses immunologiques inities au niveau de la peau a t rcemment franchie par des travaux exprimentaux chez la souris, montrant que lapplication de protine (ovalbumine) ou dallergne (dermatophagodes de la poussire de maison) sur le tgument danimaux aboutit la gnration dIgE et de LT spcifiques et au dveloppement dune dermatite atopique de contact, ce qui signifie quil y a eu pntration des protines dans la peau saine et activation de LT induisant une inflammation cutane mixte Th1/Th2 [5, 12]. Ces animaux sont capables alors de dvelopper une crise dasthme lorsque lantigne est administre par voie bronchique. Ces travaux dmontrent quil est possible de se sensibiliser et de dvelopper des maladies allergiques systmiques par immunisation cutane. La voie muqueuse respiratoire et digestive sont dautres voies de sensibilisation vis--vis dallergnes lorigine de la DA.

    SCHEMA PHYSIOPATHOLOGIQUE

    Les mcanismes physiopathologiques lorigine des lsions deczma sont similaires ceux de leczma allergique de contact et impliquent trois partenaires : lantigne, les cellules prsentatrices dantigne du groupe des cellules dendritiques (DC) et les lymphocytes T (LT) spcifiques [3,6,9].Alors que dans la raction deczma de contact, les molcules prises en charge par les DC sont des haptnes (molcules de faible poids molculaire), qui diffusent trs facilement travers lpiderme, les allergnes (pneumallergnes, pollens, poils danimaux, poussires de maison) sont des protines de plusieurs milliers de daltons, capables de pntrer dans les couches superficielles de lpiderme des patients DA en raison de laltration de la barrire cutane.La DA extrinsque doit tre considre actuellement comme une raction dhypersensibilit retarde de contact aux allergnes de lenvironnement (fig. 2.11). Cette dfinition est trs certainement rductrice mais permet au moins de pouvoir raisonner sur les diffrentes tapes qui conduisent un individu donn dvelopper une DA. Comme pour leczma de contact, il faut considrer trois phases :

    - sensibilisation, asymptomatique, qui peut durer des mois ou des annes;- expression de leczma qui survient chaque fois que le patient est en contact cutan avec lallergne (les allergnes) auquel il est sensibilis ;- rsolution de linflammation par mise en jeu de mcanismes rgulateurs/suppresseursLexprience clinique et de nombreuses tudes dmontrent que beaucoup de facteurs non immunologiques (psychologiques, physiques, chimiques, alimentaires) vont permettre ou non le dveloppement des lsions deczma chez un individu sensibilis porteur dune DA.

    Fig. 2.11 Physiopathologie schmatique de la dermatite atopique.Comme toute raction immunitaire due aux lymphocytes T (LT) spcifiques dantigne, la raction inflammatoire de leczma de la DA comporte trois phases.Phase de sensibilisation. Elle est cliniquement muette et aboutit la gnration de LT spcifiques qui se retrouvent au niveau cutan. La sensibilisation se fait classiquement pendant la petite enfance par pntration des allergnes de lenvironnement au niveau cutan et muqueux (respiratoire, digestif) (tape 1). Quelle que soit la voie de pntration, les protines allergniques sont alors prises en charge par les cellules dendritiques des pithliums cutanomuqueux, dautant quil existe des IgE spcifiques dallergnes sur la membrane des cellules dendritiques (tape 2). Les cellules dendritiques migrent dans les ganglions lymphatiques drainants (tape 3) o la prsentation de peptides aux LT a lieu (tape 4), suivie de lexpansion clonale des LT spcifiques. Les LT effecteurs/mmoires migrent des ganglions, passent dans le canal thoracique puis dans le sang (tape 5) et se retrouvent dans les tissus muqueux et dans le derme (tape 6).Phase de dclenchement des lsions deczma. La prise en charge des allergnes par les cellules de Langerhans, aprs pntration des couches superficielles de lpiderme, aboutit leur migration dans le derme et lactivation des LT CD4+ et CD8+ spcifiques (tape 7) producteurs de cytokines de type 2 et de type 1, capables dactiver dautres types cellulaires dont les kratinocytes et les cellules endothliales (tape 8). Ceci aboutit la production de cytokines inflammatoires et de chimiomokines assurant le recrutement des leucocytes des capillaires au derme puis lpiderme o les kratinocytes subissent une intense apoptose (tape 9).

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    Phase de rsolution des lsions. Elle est encore mal comprise et nest pas reprsente sur le schma.

    Phase de sensibilisation

    Elle aboutit la gnration de LT spcifiques dallergnes. La sensibilisation seffectue dans lenfance. Les lsions deczma de la DA ncessitent une prsentation de peptides dallergnes par des cellules dendritiques des LT spcifiques au niveau des ganglions lymphatiques. Lallergne pouvant pntrer par voie respiratoire, digestive ou cutane, la sensibilisation peut avoir lieu au niveau des ganglions lymphatiques drainant ces diffrents pithliums de revtement. Il est certain que linhalation ou lingestion dallergnes peut induire des pousses de lsions deczma dans la DA. Il est prouv aussi que la peau est un site de prise en charge dallergnes, comme le montre linduction de lsions deczma chez des patients atopiques par application de tests picutans aux aroallergnes [10]. Au niveau de la peau, la prise en charge de lallergne est favorise par la prsence dIgE spcifiques sur les CL.La question principale qui reste pose est de savoir si le nourrisson porteur de DA peut simmuniser uniquement par pntration dallergnes au niveau cutan ou si les muqueuses sont indispensables la mise en place de la sensibilisation. Malgr des dbats passionns, rien nest encore formellement dmontr. En revanche, il existe de plus en plus darguments en faveur du rle de la pntration cutane des pneumallergnes dans linduction dune immunisation systmique, responsable de maladie asthmatique [1-3].

    Pntration des allergnes de lenvironnement. La pntration des allergnes au niveau cutan est favorise par les anomalies de la barrire qui caractrisent les patients atopiques [14]. La peau atopique est sche (xrose) et il manque le film hydrolipidique naturel protecteur qui limiterait le contact direct des molcules de lenvironnement avec la couche corne. Des anomalies de cohsion des cellules cornes majorent ce dficit de la barrire cutane. Le prurit de leczma atopique en dehors des pousses deczma est li la xrose cutane et aboutit la pntration des molcules en contact direct avec la peau. Les allergnes peuvent alors tre pris en charge par les DC. Il est donc logique de penser que la pntration des allergnes travers lpiderme puisse suffire gnrer une sensibilisation lors des premiers contacts, puis des lsions deczma lors des contacts ultrieurs.La pntration des allergnes est favorise par les proprits enzymatiques de la plupart dentre eux [15]. Les allergnes les plus tudis sont ceux de la poussire de maison (Dermatophagoides pteronyssinus) (DerP). Ce sont des serine protases dont les cibles molculaires sont les occludines, protines transmembranaires des jonctions serres assurant ladhsion des cellules pithliales [26].Nanmoins, la pntration des allergnes nest pas limite au tissu cutan mais peut se faire travers toute interface milieu extrieur/pithliums de revtement, en particulier les muqueuses respiratoires (aroallergnes) et digestive (allergnes alimentaires). Lallergne est alors pris en charge par des cellules dendritiques prsentatrices dantignes de ces diffrents pithliums.

    Prise en charge des allergnes par les cellules de Langerhans. Les allergnes qui pntrent les couches superficielles de lpiderme sont pris en charge (internaliss) par les cellules de Langerhans pidermiques et les DC dermiques dlivrant alors un signal de danger responsable de la maturation et de lactivation des DC. Une particularit des cellules dendritiques des

  • pithliums de revtement des patients atopiques est lexistence de rcepteurs pour les IgE qui facilite la prise en charge des allergnes ayant pntr lpiderme. Au niveau des CL cutanes, trois types diffrents de molcules capables de fixer les Fc des IgE ont t dcrits. Le rcepteur de forte affinit, FcRI, aussi prsent sur les mastocytes et les basophiles, est certainement celui dou des proprits fonctionnelles les plus importantes [13].

    Les allergnes fixs par les IgE induisent le pontage des molcules dIgE aboutissant deux phnomnes : linternalisation des allergnes et lactivation des CL, aboutissant leur migration .Lactivation des CL serait similaire celle des mastocytes et basophiles qui suit le pontage des molcules dIgE par fixation de lallergne [13]. Lactivation induite par le pontage des FcR aboutirait la production de cytokines inflammatoires comme les IL-1, IL-6 et IL-8 ou le TNF

    Activation des lymphocytes T prcurseurs spcifiques dantigne. La prise en charge de lallergne est suivie de sa dgradation en peptides dans les compartiments cellulaires associs aux voies de biosynthse des molcules du CMH de classe I et II et par lmigration des CL de lpiderme ou des muqueuses vers les ganglions drainants, o lactivation de LT CD4+ et CD8+ spcifiques de peptides dallergnes aurait lieu. Les LT CD4+ et CD8+ effecteurs et mmoires quittent alors le ganglion et se retrouvent dans la circulation gnrale. La migration prfrentielle dans les tissus cutans serait lie lexpression des antignes CLA (Cutaneous Lymphocyte-associated Antigen) par les LT spcifiques autorisant une interaction avec des slectines des veinules post-capillaires dermiques.

    Phase dexpression de leczma

    Linflammation cutane de la DA est secondaire lactivation de LT spcifiques dallergne au niveau du derme et de lpiderme. Une fois lindividu sensibilis par voie cutane ou muqueuse, les contacts ultrieurs avec lallergne en cause peuvent induire des lsions deczma. Lallergne qui pntre les couches superficielles de lpiderme, est pris en charge par les DC. Cette prise en charge facilite par lexistence dIgE spcifiques membranaires aboutit lapprtement des protines et lexpression de peptides dallergnes dans les niches prsentoirs des molcules du CMH de classe II et de classe I. Les DC migrent dans le derme o elles sont alors capables de prsenter les peptides aux LT spcifiques.La nature des LT lorigine des lsions est encore mal connue. Les LT spcifiques dallergne retrouvs dans le sang sont majoritairement de type 2 (Th2), produisant de lIL-4 et de lIL-5 [3]. Ces cytokines sont responsables de lhyper-IgE caractristique de ltat atopique puisque lIL-4 est le facteur principal de commutation isotypique IgG vers IgE. La production dIL-5 serait responsable de linfiltration des lsions par des osinophiles. Les tudes cintiques de production de cytokines au cours du dveloppement des ractions deczma ont montr que la physiopathologie de lactivation lymphocytaire T ne pouvait se rsumer une activation des LTh2. Si, 24 heures aprs le contact cutan avec lallergne, les LT recruts sont de type 2 (Th2), ds 48 heures les LT Th1 infiltrent la peau et produisent des cytokines de type 1 (IFN, IL-2), ou des cytokines partages par les deux types 1 et 2, correspondant alors aux LT de type 0 (Th0) [3]. Les travaux utilisant des modles animaux de DA montrent que les LT CD8+ (et non pas les LT CD4) sont indispensable linitiation des lsions en induisant lapoptose des kratinocytes et le recrutement des LT CD4+ Th1 et Th2 [5]. Lactivation des lymphocytes T est suivie de lactivation dautres types cellulaires, kratinocytes et cellules endothliales principalement, ce qui aboutit la production de cytokines inflammatoires et la production de chimiomokines permettant le recrutement des cellules inflammatoires du sang vers la peau [9]. Les kratinocytes apparaissent comme la cible principale de la rponse inflammatoire avec induction prcoce et massive dapoptose, aboutissant leur sparation et lapparition de la spongiose [16].

    Rgulation de linflammation cutane

    Leczma de la DA volue par pousses entrecoupes de rmissions spontanes. Les mcanismes en cause dans la rgulation de linflammation sont trs mal connus. Deux types dhypothses sont proposs : (1) lquilibre Th1/Th2. Des arguments indirects ou exprimentaux suggrent que la rsolution de leczma de la DA passerait par lactivation de LTh1 producteurs dIFN, molcule inhibitrice de lactivation des lymphocytes effecteurs de type 2 [17]. (2) la rgulation ngative par des sous-populations de LT activit rgulatrice/suppressive. Les LT rgulateurs comprennent plusieurs sous-types, parmi lesquels les LT CD4+CD25+ et les LT rgulateurs de type 1 (producteurs dIL-10) sont les mieux caractriss. Dans la DA, le nombre de LT rgulateurs circulant ne parait pas diminu. Par contre au niveau lsionnel, il existerait un dficit en LT CD4+CD25+ qui expliquerait la prnit des lsions [18]. Limportance de la comprhension des mcanismes de rgulation de linflammation cutane rside dans la mise au point de nouveaux traitements bass non plus sur le blocage de la rponse inflammatoire mais plutt sur la stimulation des mcanismes de rgulation/suppression naturelle que nous possdons tous [19].

    PERSPECTIVES

    La DA, comme les autres maladies atopiques, est en augmentation constante de frquence dans les pays riches et industrialiss[20]. Beaucoup dtudes ont t consacres lanalyse des raisons de cette augmentation. De trs nombreux facteurs paraissent en cause touchant les allergnes, la barrire cutane et le systme immunitaire :

    les allergnes sont modifis qualitativement (nouveaux aliments exotiques, alimentation industrielle avec des additifs chimiques et protiques arachide, glatine) et quantitativement (habitats confins riches en moquettes permettant laugmentation des charges en acariens);

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    la barrire cutane altre dans la DA est encore fragilise par les nouvelles habitudes de lavage (lavages frquents, dtergents, dcapants). La barrire respiratoire est fragilise par la pollution tabagique, industrielle et automobile. La barrire digestive est fragilise par lalimentation strile que nous consommons, les antibiotiques et antiseptiques qui dtruisent la flore saprophyte; le systme immunitaire sest dvelopp pour lutter contre les infections. En labsence dinfection (comme cest le cas aujourdhui dans les populations occidentales vaccines, mdicalises et trs bonne hygine), le systme immunitaire serait alors capable de ragir contre les antignes qui se trouvent dans son environnement naturel (allergnes) et de dvelopper une rponse immune effectrice allergique. Cette thorie hyginiste de la DA est taye par plusieurs tudes pidmiologiques qui montrent une corrlation inverse entre la frquence dinfections chroniques (tuberculose) et celle de maladies atopiques [21]. Des tudes en cours visent inverser le cours naturel des maladies atopiques en induisant chez les sujets risque une rponse inflammatoire anti-infectieuse par vaccination.Sur le plan immunologique les maladies atopiques (dont la DA) doivent tre considres comme une rupture de tolrance immunitaire aux antignes de lenvironnement. Les sujets non atopiques ont un systme immunitaire qui peut tre considr comme normal : (1) il est capable de ragir vis--vis des micro-organismes en dveloppant une rponse effectrice qui va permettre de lutter contre les infections; (2) il tolre les autoantignes et les antignes (allergnes) prsents dans lenvironnement habituel de lindividu. On sait maintenant que cette tolrance est un mcanisme actif et non pas une simple non reconnaissance ou ignorance des allergnes par le systme immunitaire. Cette tolrance immunitaire spcifique met en jeu probablement plusieurs mcanismes mais la rgulation dvolue la sous-population de LT CD4+CD25+ (LTreg) apparat essentielle. Ces LTreg sont responsables de la rgulation (suppression) des lsions deczma de la dermatite allergique de contact [6]. Il est certain que les travaux des prochaines annes permettront de caractriser la place et limportance des phnomnes de tolrance immune dans la physiopathologie de la DA et dans celle des eczmas allergiques de contact et ainsi de proposer de nouvelles thrapeutiques bases sur une r-induction de tolrance immnitaire [22,23].

    BIBLIOGRAPHIE

    [1] Akdis CA et coll., Allergy. 2006 Aug;61(8):969-87[2] Gianetti A. et coll., Eur J Dermatol. 2007 Nov 13;17(6):566[3] Mainz L., Eur J Dermatol. 2007 Jul-Aug;17(4):267-83.[4] Sandilands A et coll. J Invest Dermatol. 2007 Jun;127(6):1282-4[5] Hennino A et coll. J Immunol, 2007, 178:5571-5577.[6] Saint-Mezard P. et coll., Eur. J. Dermatol., 2004, 14: 131-138.[7] Mamessier E et coll. Eur J Dermatol. 2006 Mar-Apr;16(2):103-13.[8] Hennino A et coll., Presse Med. 2005 Jan 29;34(2 Pt 1):78-80. [9] Hennino A et al. Rev Prat. 2006 Feb 15;56(3):249-57. [10] Samochocki Z et coll, Eur J Dermatol. 2006 Mar-Apr;16(2):151-4.[11] Mittermann I. et coll., Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004 Oct;4(5):367-71.[12] Spergel J.M. et coll., J. Clin. Invest., 1998, 101, 1614.[13] Bieber T. Immunobiology. 2007;212(6):499-503.[14] Callard RE et coll., Trends Immunol. 2007 Jul;28(7):294-8.[15] Shakib F. et coll., Clin. Exp. Allergy, 2000, 30, 751.[16] Pastore S et coll., Eur J Dermatol. 2006 Mar-Apr;16(2):125-31[17] Van der Velden V.H. et coll., Clin. Exp. Allergy, 2001, 31, 997.[18] Verhagen J et coll., J Allergy Clin Immunol. 2006 Jan;117(1):176-83. [19] Akdis M. et coll., J Allergy Clin Immunol. 2005 Nov;116(5):961-8;[20] Fukiwake N et coll., Eur J Dermatol. 2006 Jul-Aug;16(4):416-9. [21] Zutavem A et coll., Clin Exp Allergy. 2005 Oct;35(10):1301-8.[22] Jutel M et coll., Allergy. 2006 Jul;61(7):796-807.[23] Vocanson et coll., Med Sci (Paris). 2006 Feb;22(2):158-163.

  • Aspects cliniques et diagnostic diffrentiel selon lge

    A. Taeb

    PHASE INFANTILE (JUSQUA 2 ANS) (FIG. 2.12)

    Fig. 2.12 Dermatite atopique du nourrisson.

    Aspect clinique

    La DA commence communment dans les premiers mois de vie gnralement vers 3 mois, mais parfois ds le premier mois [1], et comporte une atteinte grossirement symtrique des convexits des membres, du visage avec un respect assez net de la partie mdiane, en particulier la pointe du nez. Sur le tronc, les lsions sarrtent gnralement la zone protge par les couches-culottes, tmoignant dun facteur de protection sur lexpression de la maladie. Latteinte des plis est parfois note ds cet ge. Au cuir chevelu, certains enfants ont une atteinte initialement sborrhique, comportant des squames jauntres, grasses, et la xrose cutane nest pas toujours au premier plan.Dans la deuxime anne, la peau tend devenir sche de faon plus constante. Laspect des lsions est variable selon la gravit de la DA et le moment de lexamen (pousses ou rmission). Les lsions aigus sont suintantes puis croteuses, et souvent imptiginises. Elles sont mal limites dans la plupart des cas. Cependant, les lsions plus chroniques peuvent prendre un aspect nummulaire (bien limit en pice de monnaie) au tronc chez le nourrisson, et touchent souvent le mamelon et le dos. Des aspects figurs, comportant des lments circins gurison centrale, sobservent plus rarement. Dans les formes mineures, les lsions sont peu inflammatoires et palpables sous forme de rugosit cutane des convexits.Les lments de description les plus utiles pour tablir un score lsionnel dintensit chez le nourrisson sont : lrythme, ldme (papules dmateuses), les excoriations qui tmoignent objectivement du prurit, et le suintement associ aux crotes qui tmoigne de lacuit des pousses vsiculeuses. Le prurit est souvent net et responsable de troubles du sommeil ds les premiers mois. Le grattage manuel est souvent prcd de mouvements quivalents ds le deuxime mois (frottement des joues contre les draps et les vtements, agitation et trmoussement des membres et du tronc). Les lichnifications ne commencent apparatre que dans lenfance, mais parfois plus tt dans la deuxime anne chez les enfants noirs ou asiatiques.

    Diagnostic diffrentiel

    Il inclut la gale et lacropustulose infantile, lhistiocytose langerhansienne, la dermatite sborrhique et le psoriasis, des dermatoses transitoires comme les ruptions sudorales, certains prurigos ectoparasitaires, le syndrome de Gianotti-Crosti forme papulovsiculeuse, la kratose pilaire, la dermatite de friction, et lrythme priflexural asymtrique de lenfant [2] dans les formes dvolution prolonge.Un examen physique complet incluant linspection des muqueuses, la palpation des aires ganglionnaires, la palpation abdominale et lauscultation pulmonaire est impratif pour ne pas porter par excs un diagnostic de DA devant toute dermatose eczmatiforme. La notion de chronicit et dvolution rechute est importante pour le diagnostic : les formes

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    dbutantes sont dinterprtation difficile. En cas de doute, une biopsie sera effectue en particulier pour liminer une histiocytose langerhansienne, affection rare mais souvent diagnostique avec retard malgr des lsions cutanes spcifiques.En cas de point dappel supplmentaire : infections cutanes et/ou profondes rptes, anomalie de la croissance, purpura, fivre inexplique, des examens complmentaires immunologiques seront ncessaires la recherche dune DA ou dun tableau eczmatiforme rvlateur dun syndrome gntique impliquant surtout le systme immunitaire ou la barrire cutane (tableau 2.12). Le gne du syndrome de Wiskott-Aldrich a t clon et son produit, WASp, intervient dans la motilit, la polarisation et la prolifration de lymphocytes T et des plaquettes. Les mutations de SPINK5 qui causent ltat homozygote le syndrome de Netherton [3] ont t associes ltat htrozygote la dermatite atopique [4]. Des manifestations eczmatiformes ont t dcrites au cours dautres dficits immunitaires primaires [5] (cf. partie 19).

    Tableau 2.12 Syndromes gntiques pouvant tre associs une dermatite atopique

    1. Touchant essentiellement lpiderme ou ses annexes Ichtyose vulgaire AD (cf. partie 5). Gne FLG de la filaggrine Dysplasie ectodermique hypohidrotique type Christ-Siemens-Touraine XLR, AR (cf. partie 15). Gnes EDA/EDAR/XEDAR/NEMOimpliqus dans une signalisation de type TNF/TNFR/NF-B pendant le dveloppement cutan

    2. Touchant le systme immunitaire (cf. partie 19) Syndrome de Wiskott-Aldrich XLR (thrombopnie associe) Dficit slectif en IgA Dficit combin svre (SCID) AR Syndrome hyper-IgE (Job-Buckley) gne STAT3 (forme dominante): abcs cutans, cuir chevelu en particulier, infections profondes, facis grossier, ostoporose- Syndrome IPEX Immunodysregulation, Polyendocrinopathy, and Enteropathy, X-Linked (XLR) : gne FoxP3: diarrhe, diabte, pelade, autres maladies auto-immunes par dficit en cellules T rgulatices

    3. Mixtes ou de statut incertain Syndrome de Netherton (AR) gne SPINK 5 codant une activit antiprotasique LEKTI prsente dans les pithliums et le thymus (cf. parties 5 et 15) Syndrome de Dubowitz (AR) : retard de croissance et psychomoteur, syndrome dysmorphique facial

    CHEZ LENFANT (APRES 2 ANS)

    Au-del de deux ans, quand il coexiste avec la dermatite atopique, lasthme patent (ou les quivalents asthmatiques, sous forme de toux sche nocturne, gne respiratoire avec sifflement expiratoire wheezing au froid, leffort, au rire ou lors dpisodes infectieux ORL ou respiratoires) devient souvent plus gnant pour lenfant que leczma.

    Aspect clinique

    Les lsions cutanes deczma sont volontiers plus localises aux plis (cou, coudes, genoux), ou comportent des zones bastion (mains et poignets, chevilles, mamelon, rhagades sous-auriculaires) qui subsistent de faon chronique et, parfois, isole (fig. 2.13). Des pousses saisonnires sont notes le plus souvent en automne et en hiver. Certains enfants restent handicaps par des pousses plus gnralises qui peuvent revtir un aspect de prurigo aux membres.Dans les formes graves, une atteinte inverse pour lge peut encore toucher les faces dextension des membres en particulier aux coudes et aux genoux. La lichnification prdomine sur lrythme et ldme.

    Fig. 2.13 Dermatite atopique de lenfant; lichnification et excoriations du pli du coude; un tel aspect doit parfois faire souponner une surinfection herptique.

  • Fig. 2.14 Pli sous palpbral de Dennie-Morgan.

    Les signes mineurs comme la pigmentation infraorbitaire, les plis sous-palpbraux (signe de Dennie-Morgan) sont plus nets (fig. 2.14). La scheresse cutane (xrose) est un lment plus constant que chez le nourrisson et pose frquemment le problme dune ichtyose vulgaire transmise en dominance associe daprs les enqutes gntiques dans 20 50% des cas des sries europennes. Ce trait est frquemment retrouv chez un des parents associant parfois une kratose pilaire (aspect rpeux not sur la face externe des bras et des cuisses), un tat squameux en petites cailles des jambes, et des paumes sches avec une accentuation des plis (hyperlinarit palmaire). Lamlioration de cette xrose est constante en t et ncessite des soins mollients redoubls en hiver.Aux pieds, laspect de pulpite sche et fissuraire est frquent chez lenfant et, parfois, isol. Au visage, mais aussi parfois de faon plus diffuse, des eczmatides sches achromiantes (pityriasis alba) constituent un motif de consultation esthtique, en particulier aprs lt. De faon plus frquente chez lenfant noir, laccentuation folliculaire des lsions est marque en particulier au tronc (dermatite atopique folliculaire ou eczma prifolliculaire).Dautres lments smiologiques traduisent des altrations fonctionnelles du tgument : pleur faciale, dermographisme blanc (fig. 2.15) (raie blanche de vasoconstriction aprs grattage), crises de sudation labiles.Fig. 2.15 Raie vasomotrice; dermographisme blanc aprs frottement avec une pointe mousse.

    Diagnostic diffrentiel

    Il est dautant plus restreint que la notion de chronicit avec volution rechutes est bien tablie. Outre la difficult dj note de distinguer une xrose associe la DA dune ichtyose vulgaire dominante ), les formes localises ou mineures soulvent la question de leur rattachement la DA : dermatite pri-orale, dermite plantaire juvnile, dyshidrose, chilite, vulvite, eczma pnoscrotal. Le diagnostic deczma de contact et, parfois, de psoriasis doit tre voqu et les tests allergologiques de contact, ventuellement la biopsie, sont utiles pour faire progresser lenqute diagnostique. La possibilit dune intrication avec une autre dermatose doit tre souleve dans certains cas : psoriasis concomitant ou conscutif chez plus de 16 % des patients [6], lichen plan sous forme dune pousse prurigineuse inhabituelle diffrencier dune lichnification banale, vritable vitiligo qui peut pouser les zones de topographie de la DA.

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    CHEZ LADOLESCENT ET LADULTE

    La DA manifeste une priode de recrudescence ladolescence souvent loccasion de conflits psychoaffectifs ou de stress. Le dbut de laffection est parfois situ cette poque de la vie, mais les critres anamnestiques pour la priode infantile sont souvent pris en dfaut pour pouvoir laffirmer.Un dbut tardif lge adulte, bien que difficile exclure, nest pas exceptionnel, mais doit faire effectuer des examens complmentaires et une biopsie avec tude en immunofluorescence directe, pour liminer une autre affection (gale, eczma de contact, raction des allergnes ingrs comme le nickel, dermatite la progestrone ou aux strognes, dermatiteherptiforme ou pemphigode, lymphome cutan, noplasie profonde). Le dbut de la maladie aprs 60 ans est possible.Parmi les aspects symptomatiques, les formes graves peuvent se manifester lextrme sous un aspect rythrodermique, ou plus communment sous forme de prurigo lichnifi (type Besnier) prdominant aux membres. Des aspects cliniques similaires la priode de lenfance sont associs, en particulier latteinte lichnifie des plis de flexion.Des aspects nummulaires peuvent coexister. Un aspect particulier est latteinte tte et cou prdominante qui fait rechercher une aggravation par des allergnes aroports et/ou une sensibilisation aux levures du genre Malassezia .

    volution et complications

    VOLUTION GLOBALE : FACTEURS DE PRONOSTIC ET DE GRAVITE

    Facteurs cliniques. Les lments cits habituellement pour un mauvais pronostic incluent : la gravit pendant lenfance, des antcdents familiaux de dermatite atopique, une association prcoce avec de lasthme, un dbut tardif aprs 2 ans, une topographie inverse pour lge, une atteinte des mains et une xrose persistante lge adulte. Lindpendance de ces facteurs avec les mutations du gne de la filaggrine est reconsidrer. Celles-ci ne sont pas un marqueur indpendant de gravit (7). La priode du nourrisson est celle qui comporte le plus de formes tendues et graves mais lvolution est spontanment bonne dans la majorit des cas, les formes persistant dans lenfance tant plus localises.La persistance de la DA au-del de la priode infantile est apprcie de faon variable car le paramtre de gravit (ou dimpact sur la qualit de vie) nest pas pris en compte. En fonction des donnes dune enqute portant sur la population, lincidence tablie pour la DA lge de 7 ans de 15 % en Allemagne, Danemark et Sude laisse penser que cette persistance est sous-value. En termes de retentissement sur la vie quotidienne (qualit de vie), cette priode est globalement plus affecte par lasthme que par la DA [8].On estime que pour une DA ayant dbut avant un an, il y a 50 % de chances pour qu lge de 5 ans la DA ne pose plus de problme (atteinte infraclinique ou cliniquement insignifiante). Le pourcentage de persistance aprs la pubert est de 10 15 %. Pour un nourrisson atteint de DA avec un parent au premier degr atteint de DA, dasthme ou de rhinite, le risque de dvelopper un asthme est denviron 40 % [9]. Les formes dbutant plus tardivement dans lenfance sont plus tenaces. Les formes dbutant ladolescence ou lge adulte ont un pronostic rserv. De nombreux patients consultant en mdecine du travail pour des dermites des mains sont atopiques depuis lenfance [10].

    Marqueurs biologiques. En dehors du taux des IgE sriques, qui est statistiquement proportionnel la gravit de la DA, divers marqueurs solubles ont t tudis dans la DA. Ils correspondent des protines relargues dans la circulation par les diverses cellules impliques dans linflammation cutane : cytokines, leucotrines, protines des granules des polynuclaires et des mastocytes, molcules dadhrence. Bien que des corrlations aient t dtectes, aucune de ces mesures na actuellement sa place en routine [11].

    COMPLICATIONS

    Infections

    Dans toutes les priodes dactivit de la maladie, les surinfections cutanes bactriennes ou virales sont les complications les plus communes.

    Le staphylocoque dor colonise habituellement la peau de latopique, comme le montrent les tudes bactriologiques qualitatives ou quantitatives en peau lse mais aussi cliniquement non inflammatoire. On ne sait pas si la colonisation staphylococcique prcde ou suit lapparition de leczmamais elle a un retentissement sur lentretien de la raction inflammatoire par des mcanismes immunologiques et non immunologiques (12) . Elle est probablement secondaire lanomalie gntique ou post-inflammatoirede la barrire pidermique chez latopique.. En effet, le traitement dermocorticode seul permet de diminuer la colonisation staphylococcique [13]. Il a t montr que, contrairement au psoriasis, la production en peau lse de peptides antimicrobiens, actifs contre le staphylocoque dor, tait diminue [14]. Le seuil dimptiginisation clinique est difficile apprcier en particulier dans les formes aigus exsudatives. La prsence de lsions vsiculobulleuses inhabituelles fera voquer le diagnostic de surinfection et prescrire un traitement antibiotique local ou gnral pour viter une infection systmique. Des complications bactriennes sous-cutanes (ostomylites des phalanges distales, bursites olcrniennes et prtibiales) ont t dcrites titre exceptionnel.

    Lherps (HSV-1 essentiellement) est responsable de pousses aigus parfois dramatiques, mais qui semblent actuellement plus rares. Un dficit en production de cathlicidine est en cause (15). Une modification rapide de laspect des lsions et/ou la

  • prsence de vsiculopustules varioliformes, en association avec de la fivre, doivent suggrer cette complication et faire mettre en uvre un traitement antiviral en urgence, pour viter un tableau de pustulose dissmine de Kaposi-Juliusberg (fig. 2.16) autrefois dcrite lors de la vaccination antivariolique, et actuellement dtiologie herptique quasi-exclusive, mais quil faudrait redouter nouveau en cas de conflit utilisant les armes biologiques et de campagne de vaccination. Ce tableau peut compliquer une primo-infection typiquement associe une gingivostomatite, ou bien un herps rcurrent. Des infections herptiques torpides sur placards lichnifis ont t signales.

    Fig. 2.16 Surinfection herptique dune dermatite atopique : dbut de pustulose varioliforme.La varicelle na pas de gravit particulire, contrairement certaines ides reues.Le molluscum contagiosum est frquemment dissmin chez lenfant atteint de DA, mme en labsence de dficit immunitaire associ. Typiquement, il y a une prpondrance sur les lsions de DA tmoignant du rle de lauto-inoculation par grattage.Les verrues vulgaires ne semblent pas tre plus frquentes chez les atopiques.Les infections fongiques sont rarement impliques dans les surinfections cutanes chez lenfant. Il a t signal titre exceptionnel des dermatophyties rebelles chez ladulte atopique (syndrome de Jones).

    Autres complications

    Un retard de croissance peut tre associ dans les DA svres. Il impose une surveillance de routine des paramtres auxologiques chez les enfants atteints de DA. Compte tenu de la prvalence de la DA, il est ncessaire dliminer les causes habituelles de retard staturopondral avant dattribuer les anomalies la DA (retard de croissance intra-utrin, dficit en hormone de croissance, maladie cliaque, mucoviscidose). Il faut se mfier des faux positifs des tests de dpistage de mucoviscidose chez le nourrisson atopique [16]. Les retards de croissance sans tiologie commune retrouve se corrigent souvent de faon spectaculaire quand la DA est traite efficacement, ce qui est en faveur dun rle majeur des troubles du sommeil . Le rle des dermocorticodes dans le retard de croissance nest en revanche pas tabli.

    Complications ophtalmologiques. Kratoconjonctivite, kratocne, cataracte et dtachement rtinien sont connus dans le contexte de latopie et plus particulirement de la dermatite atopique. La kratoconjonctivite, la plus frquente, peut tre aggrave par le port de lentilles de contact, ncessite une prise en charge spcialise. Le rle des corticodes locaux ou systmiques dans la cataracte atopique est controvers.

    Eczmas de contact. Les atopiques en pousse ne sont gure susceptibles de dvelopper un eczma de contact, mme avec des allergnes puissants. Cependant, une sensibilisation est possible en dehors des pousses [17]. Compte tenu de limportance des soins locaux dans cette affection, il y a un risque important de sensibilisation de contact au long cours [18]. Il est donc ncessaire dvoquer cette hypothse et de tester les patients qui rpondent mal aux traitements habituels, y compris pour les dermocorticodes et le pimecrolimus. Ces donnes obligent une attitude prventive dans lutilisation des topiques potentiellement risque (conservateurs, parfums, nomycine), et des mtaux, nickel en particulier (percement doreilles, bijoux de fantaisie, piercing chez ladolescent).. Par ailleurs, lorientation professionnelle doit tenir compte de ce paramtre pour viter les eczmas des mains en particulier.

    Prvention

    Latopie est un problme mergent de sant publique en particulier pour les pays riches. Les cots directs et indirects lis ladermatite atopique et lasthme sont importants en raison du nombre des patients et de la chronicit des symptmes [19]. Il est donc important de dvelopper des stratgies lchelon de la population et des individus risque [20]. Les tudes pidmiologiques nont pas permis jusqu prsent didentifier avec certitude un ou des facteurs pouvant faire lobjet dune prvention lchelle de la population, mais des recommandations gnrales sur lhabitat, lalimentation infantile et les facteurs adjuvants qui accroissent de faon non spcifique la rponse IgE comme le tabagisme passif font lobjet dun certain

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    consensus. Du fait de la concordance des tudes gntiques montrant la pertinence de lanomalie primaire de la barrire cutane, une nouvelle stratgie de prvention ciblant la peau est ltude.

    Prvention primaire

    Elle concerne les enfants risque avant toute manifestation clinique. Il existe des arguments montrant une sensibilisation allergnique in utero, qui obligerait anticiper les tentatives de prvention primaire pendant la grossesse. partir des donnes pidmiologiques actuelles sur lensemble des manifestations cliniques de latopie, la prvention primaire devrait concerner environ un tiers des nouveau-ns. Cependant, les critres prdictifs cliniques et anamnestiques sont insuffisants : dune part, dans la population europenne, sil nexiste aucun antcdent familial, le risque individuel de dvelopper une affection lie latopie est valu 10 %; dautre part, un nombre significatif des enfants ns dans un groupe risque ne deviennent pas atopiques. Une amlioration du dpistage des sujets risque est donc ncessaire, ce qui devrait tre possible avec la recherche des mutations communes de la filaggrine. Les tudes pidmiologiques concernant les expositions prcoces aux animaux domestiques ont donn des rsultats contradictoires, probablement en rapport avec la complexit des facteurs analyser (dfinition des groupes risque), mais lattitude actuelle est plus permissive, la concentration dallergnes domestiques ntant pas nettement lie au phnomne de sensibilisation (21). . Leffet prventif de lintroduction de probiotiques (Lactobacillus BB) chez des nouveau-ns afin de promouvoir une immunomodulation intestinale en stimulant les cytokines rgulatrices IL-10 et TGF na pas t confirme

    Prvention secondaire

    En pratique, le dermatologiste intervient rarement dans la prvention primaire, sauf lorsquun des parents bnficie dun suivi. Il est en premire ligne pour mettre en place la prvention secondaire, chez les nourrissons atteints de dermatite atopique.

    Prvention et dittique. Actuellement, pour les familles risque lev, en particulier quand un des parents ou un premier enfant est un atopique connu, peu dapproches ont t rellement valides. Les informations sur la prvention dittique sont les plus controverses et des biais existent en fonction de conflits dintrt. Les efforts de marketing des producteurs de laits materniss hypoallergniques base dhydrolysats partiels de protines de lait de vache ont brouill les messages essentiels concernant lallaitement maternel. Les tudes publies avec ce groupe de substituts nont pas montr de bnfice net court ni long terme. Les hydrolysats complets de casine sont coteux, souvent peu apprcis des nourrissons, et ont montr des effets trs modestes sur la diminution de la prvalence de la DA, quand ils ont fait lobjet dtudes comparatives avec des laits adapts classiques [22].Les tudes sur les laits de soja ne sont pas plus convaincantes [23]. De plus, des critiques ont t formules sur la composition en acides gras essentiels provenant dhuiles vgtales des substituts hypoallergniques, du fait de leur importance dans certaines thories physiopathologiques de latopie, et de leur importance pour la maturation optimale du systme nerveux.Lallaitement maternel garde, malgr des donnes discordantes, un intrt prventif sur les sensibilisations alimentaires, et assure une prvention anti-infectieuse dmontre. Son rle sur la prvention des manifestations respiratoires de latopie est trs dbattu, et il faut souligner que toutes les tudes auxquelles on se rfre ne prennent pas en compte le facteur majeur de prdisposition gntique cutane (24). Limpact ngatif des mesures dviction alimentaire sur la qualit de vie des mresallaitantes et la ncessit dune supervision dittique adquate sont des facteurs trs limitants au vu des maigres bnfices escompts. La diversification alimentaire prcoce augmente la frquence de la DA et des allergies alimentaires, ce qui justifie la diversification retarde de lalimentation..

    Prvention aroallergnique. Il existe une prcession dmontre des sensibilisations IgE dpendantes alimentaires par rapport aux sensibilisations aroallergniques et leur rle de marqueur ou dinducteur (pour luf de poule en particulier) de ractions aux aroallergnes est discut [25]. Les aroallergnes domestiques comme les acariens contribuent aux symptmes cutans en tant quallergnes de contact, ainsi que le dmontrent les tests picutans chez les trs jeunes enfants. Ces donnes suggrent que la dermatite atopique du nourrisson est pour une proportion importante de cas, un vritable syndrome de pntration aroallergnique, en raison dune barrire cutane plus permissive dans les premiers mois de vie [21, 26].

    Laapriorit de la prvention primaire et secondaire devrait donc tre les aroallergnes dintrieur (acariens, animaux fourrure), en raison la fois du temps pass lintrieur par les enfants et de la frquence et de la gravit des manifestations allergiques respiratoires secondaires. Cependant, cette prvention aroallergnique dintrieur devrait idalement sassocier une prvention primaire cutane visant limiter les anomalies de barrire de permabilit cutane et la pntration des atopnes. Ce type dapproche est en train dtre valu

    Lutilisation prventive de housses doreiller et de matelas en polyurthane est efficace pour diminuer lexposition aux acariens. La stratgie classique pour rduire la concentration dacariens au-dessous de 2 g/g de poussire a t bien dfinie [27]. Il serait souhaitable de vrifier lobservance par des dosages rpts au domicile (test la guanine, test ELISA).

  • Prise en charge thrapeutique

    DUCATION ET OBSERVANCE

    Dans une affection chronique comme la dermatite atopique, la demande des malades ou de leurs parents est importante cerner pour obtenir une adhsion au projet thrapeutique. Souvent, les familles sont dsempares en raison dune carence dinformations, de conseils contradictoires, ou dordonnances complexes et non expliques. Les perturbations du sommeil de lenfant mais aussi de ses parents et de la vie familiale causes par leczma peuvent crer des difficults pour un dveloppement harmonieux de la personnalit de lenfant. Une information sur la nature de la maladie et son volution, suivie dune explication ou mieux dune dmonstration pratique du traitement, ont un effet de ddramatisation salutaire. Les explications doivent tre simples et spcifiques sur les divers segments du traitement, et rpts pour les points cls. Des documents de vulgarisation, des projections vido peuvent tre dun appoint utile. Il est important de procder une valuation trs soigneuse de la prise en charge antrieure et une analyse structure de lhistoire de la maladie, car la dimension individuelle du problme, en particulier des facteurs daggravation, est essentielle. Les points majeurs sont les suivants.

    La dermatite atopique est une affection chronique. Son traitement doit ltre galement. Ceci doit tre clair dans lexpos du projet thrapeutique, qui vise amliorer significativement ltat cutan ce qui peut tre objectiv par des mesures rptes de score au cours du suivi [28]. La gurison peut tre discute, mais nest pas lobjectif proche.

    Les soins locaux sont indispensables. Ils permettent de rtablir la barrire cutane compromise par leczma. Lexemple du traitement par corticodes inhals dune affection lie, lasthme, peut tre utilis pour persuader que ce traitement local est en fait lquivalent dun traitement de fond.

    Les dermocorticodes sont efficaces et non dangereux quand ils sont utiliss judicieusement, sous surveillance mdicale. Ils ne favorisent pas lapparition de lasthme. Leur utilisation inadquate ou leur sous-utilisation est la cause majeure de la sensation dimpuissance ou de refus thrapeutique de certaines familles. Les mdecins ont leur part de responsabilit dans cette mauvaise utilisation de traitements actifs. La nouvelle classe dimmunomodulateurs topiques macrolactames (tacrolimus et pimecrolimus) peuttre considre comme une alternative ou un complment des dermocorticodes en particulier pour le visage, le cou et les plis[29].

    Les alternatives aux traitements locaux associs au contrle de lenvironnement sont limites et doivent tre peses en fonction de lobservance de cette prise en charge de base. Les traitements gnraux, en dehors des antibiotiques et antiviraux, qui sont parfois ncessaires, ne viennent quen complment lors des pousses ou en cas dchec dun traitement local correctement effectu. Cette notion (chec dun traitement local correctement effectu) est galement dcisive pour lindication des explorations allergologiques qui peuvent avoir pour consquence de modifier lenvironnement ou lalimentation, condition que les arguments pour une telle attitude soient mdicalement tays. Dans les formes graves, une hospitalisation reste justifie pour parfaire lducation ou pour raliser correctement certains tests. Les formes graves de DA, pour lesquelles une approche allergologique est justifie et un traitement systmique envisageable, doivent tre dfinies dans ce contexte. Des index de gravit ont t tablis [30, 31], et lon sait que les formes graves de DA reprsentent environ 5 % de la population affecte par la maladie chez lenfant de 6-7 ans .

    Une information sur les facteurs aggravants doit tre donne. Ces explications et conseils doivent tre adapts aux possibilits de comprhension des interlocuteurs, et un climat dcoute bienveillante et de confiance doit tre entretenu. Le facteur temps est crucial et une consultation prolonge, mme complte par des documents crits ou audiovisuels, est insuffisante. Il est souhaitable davoir la possibilit de vrifier au cours dune consultation ultrieure si les principes ducatifs ont t intgrs, et laide dinfirmires et puricultrices spcialises est prcieuse. Le soutien psychologique, les encouragements de lquipe soignante, lexemple des autres, les rsultats obtenus sont des lments pour poursuivre les efforts. En cas de succs de la prise en charge, une autonomisation et une responsabilisation de la famille ou du patient signe le transfert de technologie russi. Des programmes structurs dducation thrapeutique ont montr leur efficacit chez le jeune enfant et chez ladolescent (32).

    REALISATION PRATIQUE DU TRAITEMENT

    Une revue systmatique des traitements de la dermatite atopique a t ralise par Hoare et coll. [33]. Peu de traitements ont t correctement valids selon les canons de levidence-based medicine. Le lecteur intress par une discussion approfondie de la thrapeutique de la DA pourra sy rfrer avec profit.

    Rduire linflammation et le prurit

    Cest la mesure essentielle pour soulager le patient.

    Soins locaux. Dans la majorit des cas, les soins locaux permettent de traiter efficacement les pousses de DA. La peau doit tre soigneusement nettoye pour liminer les crotes et effectuer ainsi une dsinfection de surface. Un syndet surgras pourra tre utilis demble pour ce nettoyage qui se fait chez le nourrisson de faon plus efficace sur le matelas langer que dans la baignoire. Un rinage rapide est effectu dans le bain ou sous la douche tide pour viter la dshydratation de la couche corne et le prurit la chaleur. Les produits topiques sont appliqus sur la peau encore humide.

  • In Dermatologie et infections sexuellement transmissibles Saurat, Grosshans, Laugier, Lachapelle, 5 dition, Masson, 2008 in press

    Un traitement antibiotique local biquotidien (fusidate de sodium) poursuivi sur 2 3 jours amliore nettement le score lsionnel au stade aigu, en particulier chez le nourrisson et le jeune enfant. Il ne doit pas tre poursuivi de faon chronique pour viter lmergence de souches rsistantes. Cette tape peut tre omise en cas de pousse chez le grand enfant ou ladulte, sauf surinfection clinique. Un dermocorticode puissant ou modrment puissant en fonction de la gravit pourra ensuite tre introduit (une seule application quotidienne jusqu amlioration franche, gnralement 4 8 jours). Lutilisation depansements type Tubegaze est trs utile dans la phase dattaque du traitement, dans les formes graves du nourrisson et du jeune enfant. Une variante utilise surtout en Grande-Bretagne est la technique des bandages (Tubifast) imprgns de dermocorticodes faibles (hydrocortisone) qui est rserve aux formes aigus.

    Le traitement de maintenance topique comprend des applications intermittentes de dermocorticodes sur les zones inflammatoires (1 3 fois par semaine) et des quantits importantes dmollients. Des quantits de lordre de 15 30 grammes de dermocorticodes peuvent tre utilises sur une base mensuelle sans effet adverse systmique ou cutan pour un enfant de moins de 2 ans. La quantit de dermocorticodes utilise par mois jointe lutilisation de scores cliniques de type SCORAD permet lajustement du traitement. Lutilit de passer des dermocorticodes moins puissants aprs la phase dattaque ou dutiliser systmatiquement deux classes de dermocorticodes (visage et autres sites) ne fait pas lobjet dun consensus.

    Les immunomodulateurs macrolactames, introduits sur le march international depuis 2001, la suite dessais cliniques chez ladulte et lenfant, sont considrs officiellement comme une deuxime ligne aprs les dermocorticodes, mme si la notionde rsistance aux dermocorticodes chez lenfant reste controverse parmi les experts. Le tacrolimus pommade (FK 506, Protopic, Astellas), reste, la concentration la plus faible (0,03%)dun usage limit lenfant de plus de deux ans en France. Chez lenfant de plus de 12 ans et ladulte, la concentration la plus leve est autorise (0,1%). Lutilisation du tacrolimus pommade est en pratique souvent en premire ligne dans les formes tte et cou de ladolescent et de ladulte pour lesquelles lutilisation chronique de dermocorticodes est plus dlicate. Le traitement dattaque par le tacrolimus pommade est effectu sur la base de 2 applications par jour jusqu amlioration franche, puis, aprs une phase une application par jour dune dure au moins gale, le traitement chronique optimal sera ajust en fonction de la rponse clinique (34).

    De nombreuses questions restent poses, outre limpact mdicoconomique de ces molcules, pour le maniement optimal des immunomodulateurs macrolactames par rapport aux dermocorticodes, auxquels ils ncessitent parfois dtre associs selon les zones traiter (rponses meilleures aux dermocortodes sur les extrmits par exemple). (35)

    . En puissance compare aux dermocorticodes, le tacrolimus est comparable au 17-butyrate dhydrocortisone 0,1 % (dermocorticode puissant) chez ladulte, et plus puissant que lactate dhydrocortisone 0,1 % (dermocorticode faible) chez lenfant. Il est suprieur en puissance au pimecrolimus (SDZASM 981, Elidel, Novartis). Le risque dherps cutan ne semble pas accru dans les publications utilisant le produit dans les essais cliniques, mais une surveillance reste ncessaire. plus long terme, des observatoires ont t crs pour estimer le risque de cancers cutans. La crainte des cancers cause par les immunomodulateurs topiques sest dveloppe de faon phobique la suite dun avertissement manant de la FDA (Food and Drug Administration, USA) en 2005, bas sur une interprtation trs large du principe de prcaution. Dans limmdiat, lefficacit et le caractre non atrophogne des immunomodulateurs macrolactames contrebalancent les effets dsagrables des premires applications (brlures, prurit) et la prsentation sous forme pommade qui est cosmtiquement peu agrable pour le Protopic. Le pimecrolimus, qui est prsent en crme 1 %, a pass avec succs le stade des essais cliniques chez ladulte et lenfant, incluant le nourrisson. Ceux-ci ont dmontr lefficacit du produit. LElidel a t dvelopp pour tre appliqu en premire ligne chez le nourrisson, mais sa prescription a t largement freine par lavis secondaire de la FDA. Ce produit nest toujours pas disponible pour le prescripteur en France.

    Les imidazols peuvent tre une alternative thrapeutique pour les formes tte et cou .

    Les inhibiteurs des rcepteurs aux opiacs sont en cours dvaluation pour limiter par voie locale le prurit (36).

    Traitements gnraux. Les antihistaminiques oraux donns seuls sont habituellement insuffisants pour traiter une pousse de DA. titre dappoint, ils peuvent tre indiqus pendant quelques jours. Les produits composante sdative sont jugs gnralement plus efficaces. Cependant, il ny a pas dtude qui emporte la conviction sur leur efficacit en prescription au long cours. Certains patients atteints de formes graves peuvent devenir dpendants de ces mdications. Les risques cardiaques des antihistaminiques (terfnadine, astmizole) ont fait rvaluer la notion dinnocuit qui leur tait attache.

    La photothrapie UVB spectre troit (37) ou la photothrapie combine UVAB permettent de dlivrer des doses faibles avec un bon rsultat thrapeutique en 6 semaines de traitement. Laccessibilit ce type de traitement est un facteur limitant chez des enfants scolariss pouvant en bnficier ( partir de 7-8 ans) et chez ladulte. La PUVAthrapie peut galement tre utilise en deuxime choix [38]; la thrapie UVA1 dose forte ou moyenne reprsente une alternative thrapeutique dans les formes graves de ladulte [39]..

    Les autres thrapies systmiques sont rserver aux formes rsistantes aux soins locaux, et sont exceptionnellement ncessaires chez le jeune enfant.

    La corticothrapie gnrale est actuellement abandonne par la majorit des spcialistes, car elle ne permet pas comme dans lasthme des traitements courts efficaces sans rebond et les effets secondaires sont constants. La ciclosporine est utilise chez ladulte et beaucoup plus rarement dans les formes trs graves de lenfant avec une bonne efficacit. Ce mdicament peut tre une possibilit pour faire passer un cap quand tout a chou dans une DA grave, sur une priode de quelques mois seulement,

  • pour viter les effets secondaires rnaux [40]. La dose initiale efficace est situe autour de 4-5 mg/kg, soit le plus souvent une dose fixe de 300 mg par jour en deux prises chez ladulte. En cas defficacit, le bnfice sur la qualit de vie et la simplicit du traitement rendent difficile le sevrage. Des essais de diminution progressive ou de traitement intermittent de maintenance ont t proposs. La tolrance est trs variable individuellement, mais gobalement ce traitement est, comme pour le psoriasis, rserver ladulte jeune. (cf. partie 22).

    L azathioprine est un mdicament sous-utilis dans les formes graves de DA de mme que le mthotrexate (doses de type psoriasis). Le gnotypage de lenzyme thiopurine methyltransferase (TPMT) a tendance simposer comme un standard de scurit pour la mise en route du traitement doses efficaces (41,42). Lefficacit de lazathioprine et du mthotrexate quand des doses standard ont t atteintes, se juge au bout dun deux mois de traitement. La surveillance est la mme que dans les autres affections traites par ces mdicaments. Un traitement de un deux ans permet souvent une amlioration trs importante des formes graves et ainsi de revenir des mesures plus simples de prise en charge.

    Amliorer la barrire cutane

    Il existe une augmentation des pertes insensibles deau transcutanes au cours de la DA, lie une anomalie de la barrire de permabilit cutane, qui est en rapport avec des mutations perte de fonction de la filaggrine dans un tiers des cas environ(7,24). Il a t not galement des anomalies dans les lipides pidermiques cramides en particulier [43] .. Ces anomalies prdisposent lirritation et probablement linitiation dune cascade inflammatoire. Une meilleure connaissance biochimique de ces anomalies devrait dboucher sur les produits barrire substitutifs dans la DA, et des essais cliniques prometteurs le dmontrent [44]. Pour corriger la fonction barrire et limiter le passage des irritants et allergnes, lusage des mollients devra tre dautant plus important que la xrose cutane est plus marque. Le cot des produits mollients de bonne qualit est souvent un obstacle lobservance dune prescription, dautant que les quantits appliques doivent tre importantes pour un effet adjuvant sur le traitement de fond de la DA, de lordre de 250 ml par semaine pour un enfant de 2 ans. Il est souhaitable dappliquer les mollients aprs le traitement de la pousse aigu, car leur tolrance est mdiocre sur peau inflammatoire.Les savons sont viter en raison de lirritation cause par la libration de bases et les syndets surgraisss seront prfrs. titre adjuvant, en phase dentretien, le bain peut tre additionn de prparations base de crales (aprs lge de deux ans cause du risque de sensibilisation (45)) ou dhuile de bain, ces dernires tant parfois dangereuses (baignoire glissante pour les huiles) ou mal supportes.

    Contrler les facteurs daggravation et conseiller une hygine de vie adapte (tableau 2.13)

    Il sagit dune part importante de la prise en charge, qui ncessite du temps pour passer en revue une srie de situations et rpondre aux questions souleves par les patients et/ou leurs parents. Globalement, le patient doit pouvoir mener une vie la plus normale possible et il nest pas souhaitable dintroduire des mesures trop contraignantes. Il faut donc adapter les mesures la gravit de la symptomatologie. Chez le nourrisson, la dtection prcoce et les mesures de prvention de lasthme sont une partie importante de linformation. Les vaccinations, y compris contre la rougeole chez les enfants allergiques luf, peuvent tre effectues sans risque sur peau non infecte.

    Tableau 2.13 Conseils

    Habillement : viter les textiles irritants (laine, synthtiques grosses fibres) en contact direct avec la peau; prfrer coton et lin. Habiller ample et pas trop chaudement pour viter la transpiration. De nouvelles fibres textiles non irritantes (soie) et antiinfectieuses (textiles argents) sont proposes..

    viter lexposition au tabac

    Maintenir une temprature frache dans la chambre coucher. Ne pas trop couvrir la nuit

    Exercice physique, sports : pas de restriction en gnral. Si la transpiration dclenche des pousses, adaptation progressive des efforts. Douche et mollients aprs la piscine en particulier (irritation des dsinfectants chlors)

    Soleil : pas de restriction spcifique. Exposition progressive avec maintien des soins habituels et crme solaire selon le phototype. Encourager les vacances dt la plage ou en altitude

    Augmenter les applications dmollients par temps froid et sec

    Se mfier des surinfections herptiques : avertir de consulter rapidement en cas de pousse aigu daspect inhabituel

    Vacciner normalement en peau non atteinte, y compris chez les sujets allergiques luf (cf. texte)

  • In Dermatologie et infections sexuellement transmissibles Saurat, Grosshans, Laugier, Lachapelle, 5 dition, Masson, 2008 in press

    Trophallergnes prvention pour enfant risque : allaitement maternel prolong (6 mois si possible) et pas de diversification prcoce, en particulier pour uf, arachide, poisson, fruits exotiques jusqu un an. viter en particulier les produits alimentaires pouvant introduire prcocement de larachide (indication graisses vgtales) rgime libre en gnral, sauf indication contraire du fait dune enqute allergologique spcialise

    Aroallergnes dintrieur : Acariens : mesures de routine- contrler lhumidit par une ventilation efficace de lhabitation. Bien arer mme en hiver- viter les tapis et moquettes dans les chambres- dpoussirer rgulirement lponge humide- passer laspirateur (avec filtre adquat) une fois par semaine sur le sol et les meubles tapissiers- viter les peluches dans le berceau ou le lit, sauf modles antiacariens lavables- lavage des draps temprature > 55 tous les dix jours Acariens : sujets haut risque et mesures maximales- housses de matelas et doreiller en GoreTex ou quivalent- traitement acaricide intervalles rguliers selon produit; efficace surtout sur tapis et moquettes Animaux fourrure : sujet actuellement en dbat ; viter nanmoins leur introduction titre prventif. titre curatif, tre ferme sur les mesures dviction

    Pollens : fermer les fentres en priode pollnique maximale les jours secs et chauds et viter les activits extrieures. Arer la nuit et le matin tt ou par temps pluvieux. viter les situations risque (tonte de pelouse). Douche aprs exposition. Filtre pollen dans la voiture. Animaux et vtements peuvent vectoriser les pollens

    Identifier et/ou viter certains allergnes

    Certains auteurs doutent que les phnomnes allergiques dmontrs au cours de la DA soient pertinents par rapport aux symptmes, et font poser la question de lintrt dune enqute allergologique. Il est dautre part difficile de faire des tudes contrles montrant lefficacit des mesures dviction, et la conviction des uns et des autres provient essentiellement de donnes dobservation. Les housses antiacariens ont toutefois fait lobjet dessais cliniques partiellement probants. Compte tenu de la frquence de la DA, il est galement opportun de contrler le cot de ces investigations et mesures prventives. Une solution envisageable est de conseiller dviter lexposition aux allergnes les plus communs chez les patients atteints de formes mineures ou modres, sur une base probabiliste et prventive, et de rserver une enqute approfondie aux formes graves ou rsistant aux traitements conventionnels bien conduits. Pour les nourrissons, luf, larachide et le poisson peuvent tre introduits de faon retarde la fin de la premire anne sans difficult dittique majeure.Dans les formes graves de dermatite atopique, les rgimes svres prescrits laveugle sont rarement efficaces. Pour les aroallergnes, une approche probabiliste est galement envisageable, en particulier vis--vis des acariens et des animaux domestiques. La ralisation des tests allergologiques doit tre effectue dans des conditions permettant une interprtation fiable. Les tests picutans pour rechercher des ractions retardes sont gnralement impraticables sans un traitement pralable permettant dobtenir une rmission cutane. Une prise en charge en milieu spcialis est donc trs souhaitable, en particulier pour la prescription et la surveillance des rgimes dviction alimentaire chez lenfant, qui ncessitent laide dune ditticienne. Une hospitalisation est parfois ncessaire.On reproche aux bilans allergologiques de ne pas dboucher, comme pour les manifestations respiratoires de latopie, sur des immunothrapies spcifiques, comme la dsensibilisation. Il est toutefois trs utile de dpister les sensibilisations de contact pour mettre en place des mesures dviction ou rorienter professionnellement le patient. Dautre part, les ractions picutanes retardes aux atopnes constituent un argument solide pour renforcer les mesures dviction dans les ractions aux pollens ou aux atopnes domestiques. La dsensibilisation reste dindication trs limite dans la dermatite atopique isole. Un essai rcent probant a toutefois relanc le dbat sur la dsensibilisation monospcifique aux acariens chez ladulte (46). Les sjours climatiques en altitude peuvent constituer une alternative thrapeutique dans les formes cutanorespiratoires graves datopie chez lenfant avec sensibilisation aux acariens, quand la maladie retentit srieusement sur la scolarit.

    Crnothrapie, traitements mdicaux divers

    Les cures thermales sont frquemment prescrites, en particulier par les gnralistes, mais leurs rsultats ne sont pas valus scientifiquement. Pour avoir un impact durable, il est souhaitable quelles soient organises pour amliorer la prise en charge globale des patients, en particulier la qualit des soins externes et lducation du patient et de sa famille.

  • Lhomopathie est essaye par nombre de nos patients, et rarement seule pour quun bnfice puisse lui tre imput avec certitude. La relation thrapeute-malade est probablement plus importante que le mdicament dans cette approche comme dans dautres thrapies dites alternatives (mdicales ou non) dans les bnfices ressentis par le patient.Les supplmentations en acides gras essentiels par voie orale noffrent pas de bnfice vident aux patients.Les mdecines traditionnelles chinoises et en particulier les dcoctions dherbes ont fait lobjet de travaux cliniques montrant leur efficacit chez ladulte et lenfant. Cependant, des effets secondaires graves ont t rapports et la standardisation des produits est un obstacle pour leur commercialisation.La psychothrapie peut tre associe dans lapproche de formes rebelles de ladolescent et de ladulte. Des thrapies mre-enfant ont t aussi proposes pour les formes du jeune enfant. Les diverses techniques incluent les thrapies comportementales, la relaxation, le training autogne, lhypnose, les psychothrapies de groupe, lapproche psychosomatique (cf. partie 21).

    ENCADRE DE THERAPEUTIQUE (FACULTATIF, MAIS INDIQUE DANS LES CONSEILS AUX AUTEURS

    Je suggre dadapter ce tableau du position paper europen (ref Darsow et coll (11))

    BIBLIOGRAPHIE

    [1] Queille-Roussel C. et coll., Acta. Derm. Venereol., 1992, 89, 1046.[2] Taeb A. et coll., J. Am. Acad. Dermatol., 1993, 29, 391.[3] Chavanas S. et coll., Nat. Genet., 2000, 25, 141.[4] Walley A.J. et coll., Nat. Genet., 2001, 29, 175-8.[5] Saurat J.-H., Acta. Derm. Venereol., 1985, 114, 125.[6] Beer W.E. et coll., Dermatology, 1992, 184, 265.[7] Hubiche T et coll. Acta Derm. Venereol.2007;87:499.[8] Schultz-Larsen F. et coll, J. Am. Acad. Dermatol., 1996, 34, 760.[9] ETAC study group, Pediatr. Allergy Immunol., 1998, 9, 116.[10] Rystedt I., Contact Dermatitis, 1985, 12, 247.[11] Darsow U et coll. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005;19:286.[12] Baker BS. Clin Exp Immunol. 2006;144:1.[13] Stalder J.-F. et coll., Ann. Dermatol. Vnrol., 1989, 116, 341..[14] Ong et coll., N. Engl. J. Med., 2002, 347, 1151.15. Howell MD et coll.J Allergy Clin Immunol. 2006;117:836-41.[16] Brand P.L.P. et coll., Lancet., 1996, 348, 932.[17] Uehara M. et coll., Arch. Dermatol., 1989, 125, 366.[18] Cronin E. et coll., Contact Dermatitis, 1993, 28, 225.[19] Herd R.M. et coll., Br. J. Dermatol., 1996, 135, 20.[20] Taeb A., in : Epidemiology and prevention of skin diseases, Grob J.J. et coll., eds, Blackwell, London, 1997.[21] Boralevi F et coll, Allergy 2008 sous presse[22] Mallet E. et coll., J. Pediatr., 1992, 121, S95.[23] Businco L. et coll., J. Pediatr., 1992, 121, S21.[24] Palmer CN et coll. Nat Genet. 2006;38:441-6[25] Guillet G. et coll., Arch. Dermatol., 1992, 128, 187.[26] Taeb A. Contact Dermatitis, 1999, 41, 177-80.[27] Platts-Mills T.A.E. et coll., J. Allergy Clin. Immunol., 1992, 89, 1046.

  • In Dermatologie et infections sexuellement transmissibles Saurat, Grosshans, Laugier, Lachapelle, 5 dition, Masson, 2008 in press

    [28] Taeb A., Stalder J.F., Atopic dermatitis : severity scoring, in : Cutaneous Biometrics, Schwindt D.A., Maibach H., Plenum Press, New York, 1998.

    [29] Taeb A, Boralevi F. Arch Pediatr. 2005;12:491.[30] Rajka G. et coll., Acta Derm. Venereol., 1989, 144, 13.[31] Kunz B. et coll., Dermatology, 1997, 195, 10.[32] Staab D et coll. BMJ. 2006;332:933.[33] Hoare C. et coll., Health Technol Assess. 2000;4:1.[34] Ruzicka T. et coll., Arch. Dermatol., 1999, 135, 574.[35] Orlow SJ. Paediatr Drugs. 2007;9:289.[36] Bigliardi PL J Am Acad Dermatol. 2007;56:979.[37] Reynolds N.J. et coll., Lancet, 2001, 357, 2012[38] Sheehan M.P. et coll., Br. J. Dermatol., 1993, 129, 431.[39]Krutmann J. et coll., J. Am. Acad. Dermatol., 1992, 26, 225..[40] Camp R.P.D. et coll., Br. J. Dermatol., 1993, 129, 217.41]. Berth-Jones J. et coll., Br. J. Dermatol., 2002, 147, 324.42. Meggitt SJ et coll. Lancet. 2006;367:839.[43] Cui C.Y. et coll., J. Invest. Dermatol., 1997, 109, 319.[44] Chamlin S.L. et coll., J. Am. Acad. Dermatol., 2002, 47, 198.45. Boussault P et coll. Allergy. 2007;62:1251.46. Werfel T et coll. Allergy. 2006;61:202-5.