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La Revue de mdecine interne 37 (2016) 9199

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

ise au point

ermatite atopique de ladulte

topic dermatitis of the adult

. Helloa, H. Aubertb, C. Bernierb, A. Nelc, S. Barbarotb,

Dermatologie, nouvelles cliniques nantaises, 44277 Nantes, FranceClinique dermatologique, CHU Htel-Dieu, 44093 Nantes, FranceService de mdecine interne, CHU Htel-Dieu, 44093 Nantes, France

i n f o a r t i c l e

istorique de larticle :isponible sur Internet le 23 novembre015

ots cls :ermatite atopiquedulteilaggrineorticophobieducation thrapeutiqueupilumab

r s u m

La dermatite atopique (DA) de ladulte est une maladie frquente dont la prvalence a considrable-ment augment ces dernires dcennies dans les pays industrialiss. Elle peut sassocier dautresmanifestations atopiques. Son impact sur la qualit de vie des patients est souvent sous-estim. Lesmcanismes physiopathologiques luvre dans la DA sont multiples : anomalie fonctionnelle inne dela barrire cutane lie en partie des mutations du gne de la filaggrine, protine structurale majeurede lpiderme ; anomalie de limmunit inne et adaptative avec un profil de rponse de type Th2 laphase aigu et de type Th1 la phase chronique ; dysbiose des microbiomes intestinaux et cutans ;facteurs environnementaux. Le diagnostic de DA est clinique et il nexiste aucun biomarqueur prdictifde la svrit ou de lvolution de la maladie. Les principaux diagnostics diffrentiels voquer sontla gale, le psoriasis, une toxidermie, un eczma de contact, un lymphome cutan T pidermotrope, undficit immunitaire primitif et un syndrome de Netherton. La prise en charge thrapeutique est diffi-cile et doit intgrer un programme dducation thrapeutique. Elle fait appel en premire intention auxdermocorticodes, en prenant soin de dpister une ventuelle corticophobie. Les indications des immu-nosuppresseurs systmiques sont rares et relvent dquipes spcialises. Le dupilumab (anti-IL4/IL13)pourrait tre la premire thrapie cible efficace dans la DA. Les thrapies ciblant spcifiquement lesmcanismes du prurit reprsentent une perspective thrapeutique sduisante.

2015 Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI). Publi par Elsevier Masson SAS.Tous droits rservs.

eywords:topic dermatitisdultilaggrinopical corticosteroids phobiaherapeutic educationupilumab

a b s t r a c t

Atopic dermatitis (AD) of the adult is a common skin disease. Its prevalence has greatly increased duringthe past decades. AD is commonly associated with other atopic disorders. Its impact on quality of lifeis often underestimated. Various immunopathologic mechanisms are involved in AD: innate epidermalbarrier dysfunction due to filaggrin gene mutations, innate and adaptative abnormalities of the immunesystem (an initial Th2 phase precedes a chronic Th1 phase), intestinal and cutaneous microbiomes dys-biosis, and environmental factors. Diagnosis of AD is clinical and there is no predictive biomarker of futureseverity. The main differential diagnoses are: scabies, psoriasis, cutaneous adverse reaction, cutaneousT cell lymphoma, primary immunodeficiency, and Nethertons syndrome. Therapeutic management ischallenging and should integrate a therapeutic education program. Topical corticosteroids are the first

line treatment, including a preliminary assessment of possible topical corticosteroids phobia. Systemictreatments are recommended in severe, chronic and resistant AD, after careful evaluation in a referencecentre. Dupilumab, an IL4/IL13 inhibitor, might be the first effective targeted therapy in AD, whereastherapies that specifically targ

2015 Socit nationale f

Auteur correspondant. Clinique dermatologique, Htel-Dieu, CHU de Nantes,lace Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France.

Adresse e-mail : [email protected] (S. Barbarot).

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.345248-8663/ 2015 Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI). Publi par E

et the mechanisms of pruritus represent an exciting perspective.

ranaise de mdecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS.

All rights reserved.

lsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.345http://www.sciencedirect.com/science/journal/02488663http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.revmed.2015.10.345&domain=pdfmailto:[email protected]/10.1016/j.revmed.2015.10.345

9 dec

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2 M. Hello et al. / La Revue de m

. Introduction

La dermatite atopique (DA) ou eczma atopique est une patholo-ie inflammatoire chronique frquente, souvent associe dautresanifestations atopiques telles que lasthme et la rhinite allergique.

a frquence croissante de cette maladie et le cot global de sarise en charge sont des problmes de sant publique dans les pays

ndustrialiss. La DA dbute classiquement dans la petite enfance,vant lge de 2 ans, et volue par pousses en sattnuant gnra-ement avant ladolescence. Elle peut nanmoins persister lgedulte. Il sagit dune maladie multifactorielle, lie lintricatione facteurs environnementaux, immunologiques et gntiques.impact de cette maladie sur la qualit de vie des patients et deeur famille est important [1].

Lobjectif de ce travail est de faire une mise au point sur lesspects pidmiologiques, physiopathologiques, cliniques et th-apeutiques rcents de la DA de ladulte.

. Donnes pidmiologiques rcentes de la dermatitetopique de ladulte

La prvalence de leczma chez ladulte a t estime 10,2 %ans une tude amricaine rcente qui a utilis les donnes dunerande enqute nationale de sant [2]. Ce chiffre a t confirmar une tude italienne de moins grande ampleur (8,1 %) [3]. Parilleurs, deux tudes rcentes se sont intresses lhistoire natu-elle de la DA. Une tude prospective longitudinale de cohorteortant sur plus de 7000 enfants a montr qu lge de 20 ans, 50 %es sujets inclus prsentaient toujours des pousses de la mala-ie [4]. Cette donne doit tre tempre par labsence de suivi

ong terme (ge extrme des patients lanalyse des rsultats :26 ans). Puis une tude rtrospective de 725 patients [5] a mon-r que la DA de ladulte est une maladie htrogne avec plusieursrofils dvolution clinique. Trois formes volutives taient notam-ent observes : une forme rcidivante (12,2 % des patients ayant

u une DA dans lenfance ou ladolescence rcidivaient lgedulte), une forme chronique persistante (environ 1/3 des patientsyant une DA prcoce avaient une maladie chronique persistante

lge adulte) et une forme tardive (la maladie dbutait lgedulte, dans 18,5 % des cas). Dautre part, dans cette tude, lesatients ayant une DA de dbut prcoce et persistant lge adultevaient plus souvent dautres manifestations atopiques associes.insi, la DA de ladulte apparat non seulement comme une maladie

rquente, avec une prvalence probablement proche de celle deenfant, mais aussi comme une maladie chronique avec des profilsvolutifs htrognes.

. Physiopathologie de la dermatite atopique

La physiopathologie de la DA fait intervenir plusieurs mca-ismes dont une altration fonctionnelle inne de la barrireutane, le dveloppement dune raction inflammatoire cutaneaisant intervenir limmunit inne et adaptative, laction de fac-eurs environnementaux incompltement connus et des anomaliese diversit des microbiomes digestif et cutan (Fig. 1).

.1. Aspects gntiques

Des tudes pangnomiques ont permis didentifier deuxroupes majeurs de gnes impliqus dans la DA : des gnes codantour des protines structurales de lpiderme (filaggrine en parti-ulier, cf. infra), et des gnes impliqus dans limmunit inne et

daptative. La concordance de la maladie chez les jumeaux mono-ygotes est de 77 % vs 15 % chez les jumeaux dizygotes [6] et environ0 % des patients atteints de DA ont un antcdent familial datopie7].

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3.2. Une anomalie inne de la barrire cutane

La filaggrine est une protine de structure de lpiderme ayantun rle crucial dans le maintien de lpiderme, barrire indis-pensable la thermorgulation et la protection vis--vis desmicroorganismes pathognes et des allergnes. Depuis 2006, desdonnes solides ont tabli que des mutations inactivatrices htro-zygotes du gne codant pour la filaggrine taient responsable duneanomalie fonctionnelle de la barrire pidermique et multipliaientpar 3 le risque de dvelopper une DA [8]. Ces anomalies de la bar-rire cutane favorisent la pntration des allergnes travers lapeau, ce qui dclenche une rponse Th2 et parfois une sensibilisa-tion mdie par les IgE certains allergnes environnementaux. Cesanomalies de la filaggrine nexpliquent cependant pas lensembledes mcanismes de la DA car elles nexistent que chez 1/3 des sujetsatteints et sont frquentes chez les sujets sains (10 %).

3.3. Les mcanismes de la raction inflammatoire induite par unebarrire cutane dfectueuse

la phase aigu, lactivation des cellules de Langerhans (cellulesdendritiques pidermiques dont la concentration est plus levechez le sujet atteint de DA), en partie induite par le contact avecles allergnes, tend polariser lactivation lymphocytaire T vers unprofil de type Th2 (associ la production dinterleukines 4, 5, 9,13, 31) et Th22 (associ la production dinterleukine 22) [9]. laphase chronique, une activation lymphocytaire T de type Th1 (asso-cie la production dinterfron , de GM-CSF et dinterleukine 12)sassocie la rponse Th2. Le rle des lymphocytes T rgulateursest actuellement mal connu.

3.4. Auto-immunit

Des auto-anticorps de type IgE dirigs contre des protines dekratinocytes et de cellules endothliales sont retrouvs dans lesrum de 25 % des adultes atteints de DA.

Le taux dauto-anticorps semble corrl la svrit de la mala-die [10,11]. Ainsi la DA pourrait tre une maladie la fois allergiqueet auto-immune. Toutefois le rle exact de cette auto-ractivit aucours de la DA reste explorer car elle pourrait aussi tre un simplepiphnomne [12].

3.5. Environnement et dermatite atopique

La prvalence de la DA a doubl voire tripl dans les pays indus-trialiss depuis les 30 dernires annes [1]. Une tude chinoise aentre autres mis en vidence un gradient de prvalence de la DAurbain/rural trs clair (10,2 % vs 4,6 %) [13]. Cette diminution durisque datopie en milieu rural peut sexpliquer par le fait quuneplus grande biodiversit environnementale (animale et vgtale)est trs significativement associe une plus grande diversitdes bactries commensales cutanes. Linstallation de ce gradientde prvalence est progressif dans une population gntiquementhomogne, ce qui souligne linfluence des facteurs environnemen-taux dans la DA.

3.6. Rle des microbiomes digestifs et cutan

3.6.1. Rle de la flore bactrienne digestiveChez lhomme, la majorit des tudes montre quil existe des dif-

frences entre le contenu du microbiote intestinal des nouveau-ns

risque de dvelopper une maladie atopique et celui des nouveau-ns non risque (moindre diversit du microbiome digestif chezles nouveau-ns risque) [14]. Mme si la relation de causalit estencore incertaine, cette dysbiose intestinale prcde lapparition

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Fig. 1. Mcanismes physiopathologiques de la dermatite atopique (DA). Laltration de la barrire cutane favorise la sensibilisation aux allergnes mdie par les IgE et lac ) actives polarisent lactivation lymphocytaire T vers un profil de type Th2 (interleukines4 e se diffrencient en cellules dendritiques (CD) qui polarisent lactivation lymphocytaireT induisent un prurit au cours de la DA en stimulant les neurones sensitifs.

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olonisation Staphylococcus aureus. la phase aigu, les cellules de langerhans (CL, 5, 13, 31) et Th22 (IL22). la phase chronique, les monocytes recruts dans le derm

vers un profil de type Th1 (IFNg). LIL31 et la thymic stromal lymphopoietin (TSLP)

es maladies atopiques dans plusieurs tudes longitudinales, ce quiuggre un rle causal potentiel [15].

.6.2. Rle de la flore bactrienne cutaneComme pour le microbiote intestinal, il semble exister des dif-

rences entre le microbiome cutan des enfants atopiques et celuies enfants non atopiques. En dehors des pousses, on observe dans

a DA une grande diversit de souches bactriennes commensales la surface de la peau. Cette diversit dcrot au cours des pous-es de la maladie au profit des souches de staphylocoques [16].insi, les traitements locaux de la DA tendent favoriser la diversitactrienne la surface de la peau plutt que de la rduire.

.6.3. Rle du staphylocoque dorLa colonisation de la peau par le staphylocoque dor est trs fr-

uente au cours de la DA (90 % vs 5 % des sujets sains). Un dficit deimmunit inne cutane (caractrise par un dficit en peptidesntimicrobiens mais aussi par une anomalie fonctionnelle de cer-ains rcepteurs toll like receptors semble en partie en cause) [17].aradoxalement, la corticothrapie locale est un moyen efficacee rduire la colonisation cutane par le staphylocoque dor [18].n revanche, les antiseptiques ou antibiotiques nont pas dintrtans la DA en dehors des pisodes de surinfections cliniques [19].

Lensemble de ces donnes suggre une nouvelle thoriee la biodiversit qui implique une prdisposition gntique,ne biodiversit environnementale et une diversit des diffrentsicrobiomes. Ce modle pourrait tre lvolution de lancienne

thorie de lhygine qui postulait la fin des annes 1980 queabsence dexposition des agents infectieux durant la petitenfance favorisait lapparition dallergies [20].

. Prsentation clinique de la dermatite atopique

Les lsions aigus sont rythmateuses, toujours prurigineuses,arfois suintantes et croteuses (Fig. 2). Les excoriations duesu grattage sont frquentes (Fig. 3). Les lsions chroniquesssocient une scheresse cutane (inconstante) et des lsions

Fig. 2. Eczma aigu des creux poplits : aspect rouge, rosif et suintant.

lichnifies (peau paissie, quadrille) (Fig. 4). Cette lichnificationsaccompagne souvent dune hyperpigmentation cutane notam-ment sur les peaux fonces (Fig. 5). On observe parfois un aspect deprurigo (Fig. 6). Chez ladulte, les lsions touchent classiquementle visage, le cou et plis de flexion (coudes et genoux). Latteintedu visage comprend parfois un double pli sous-palpbral infrieurappel signe de Dennie-Morgan (Fig. 7). La forme clinique associantune atteinte chronique du visage et du cou chez ladulte est appe-le head and neck dermatitis dans la littrature. Certains auteurs ontsuggr un rle pathogne de Malassezia mais les tudes ayant va-lu lefficacit des traitements antifongiques per os nont pas tconcluantes. Par ailleurs, au cours de la DA de ladulte, certaineslocalisations sont rares mais typiques : latteinte des mamelonset des grandes lvres chez la femme, latteinte des lvres (chi-

lite atopique), latteinte des paupires, lorigine de potentiellescomplications ophtalmologiques (kratites) et latteinte des mainsqui se caractrise par les lsions priunguales parfois associes une dystrophie unguale. Une atteinte chronique pulpaire doit

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Fig. 3. Lsions excories des jambes chez un patient atopique.

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Fig. 5. Pigmentation post-inflammatoire chez un patient atopique au phototypefonc.

Fig. 4. Eczma chronique des avant-bras : aspect lichnifi.

oujours faire rechercher un facteur aggravant de contact. Enfin, ilxiste une forme clinique nomme eczma nummulaire caract-ise par des lsions rondes, infiltres, inflammatoires et volontierssistantes aux traitements (Fig. 8).

Le diagnostic de DA est clinique et ne ncessite pas dexamensomplmentaires. Cependant, dans les formes atypiques, on peutaider dune biopsie cutane pour carter un diagnostic diffrentielcf. infra).

. valuation de la gravit de la maladie

Lhistoire naturelle de la DA est caractrise par une successione pousses et de rmissions. Lvaluation de la gravit de la mala-ie est importante pour la prise en charge thrapeutique. Plusieurscores cliniques composites ont t valids (SCORAD, EASI, SAS-AD) [21,22]. Ces scores valuent des critres objectifs (intensites signes cliniques, surface corporelle atteinte) et des critres sub-

ectifs (qualit du sommeil, intensit du prurit). Ils permettent determiner plusieurs grades de gravit de la maladie. Les formesraves reprsentent moins de 10 % des malades.

. Qualit de vie

Dans les formes modres et graves, la qualit de vie des sujetstteints et de leur famille est souvent trs altre en raison du pru-it, des perturbations du sommeil, des troubles de lhumeur, et duaractre affichant de la maladie. La vie sociale, professionnelle eta vie intime sont ainsi fortement impactes par la maladie. Une

valuation de la qualit de vie par un score valid peut alors tretile, dautant que laltration de la qualit de vie nest pas toujoursorrle la gravit de la maladie. En 2010, une grande tude pi-miologique valuant le fardeau global de 291 maladies pour la

Fig. 6. Prurigo atopique.

population dans 187 pays, a montr que la DA occupait le 22e rangdes 25 maladies chroniques invalidantes les plus frquentes, devantla maladie dAlzheimer [23]. La DA tait par ailleurs la dermatoseinflammatoire chronique qui reprsentait le fardeau global le pluslourd pour la population parmi 14 autres pathologies cutanes [24].

7. Complications

7.1. Surinfections

Les complications infectieuses sont :

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Fig. 8. Eczma nummulaire des membres infrieurs : lsions rondes, infiltres etinflammatoires.

eczma de contact doit aussi tre voqu, notamment devant une

ig. 7. Un signe vocateur de dermatite atopique : le double pli sous-palpbral inf-ieur (signe de Dennie-Morgan).

la surinfection par le staphylococoque dor. Le diagnostic estsouvent difficile. Un coulement purulent, des lsions vsiculo-bulleuses et de crotes jaunes sont des signes vocateurs(Fig. 9) qui ne doivent pas tre confondus avec le suintementet linflammation cutane lis leczma. Le prlvement bac-triologique est inutile. Un traitement antibiotique par voie oralependant 7 jours est ncessaire (amoxicillineacide clavulanique).Il est probable que certains malades sont gntiquement prdis-poss aux infections staphylococciques rcidivantes [25] ;la surinfection par le virus de lherps (HSV-1 essentiellement)ou syndrome de Kaposi-Juliusberg. Cette complication est clas-sique mais rare (5 % des sujets atteints de DA) [26]. Elle se traduitpar une aggravation brutale de la maladie avec lapparition delsions vsiculeuses multiples voluant rapidement vers des ro-sions cutanes (Fig. 10). Le prlvement viral permet de confirmerle diagnostic. Les dermocorticodes ne doivent pas tre utilissdans ce contexte. Dans les formes localises qui sont les plus fr-quentes, le traitement repose sur le valacyclovir per os. En casdatteinte svre, tendue et dimpossibilit de traitement per os,la voie IV doit tre utilise.

.2. rythrodermie

Leczma est une des tiologies drythrodermie. Dans cetteituation clinique, la peau est rouge, sche et lichnifie sur plus de0 % de la surface corporelle. Le prurit est intense. On palpe volon-

iers des adnopathies priphriques dites dermopathiques. Danse contexte, des signes gnraux sont volontiers observs (asthnie,maigrissement, frissons, dshydratation, fbricule).

Fig. 9. Imptiginisation dun eczma du cou : aspect trs rosif avec coulementpurulent et crotes mlicriques.

8. Diagnostics diffrentiels

Le diagnostic de DA chez ladulte est plus facile quand la mala-die a dbut dans lenfance. En cas de DA acquise tardivement, ilfaut imprativement voquer quelques diagnostics diffrentiels :une gale, un lymphome cutan T pidermotrope (mycosis fongode,syndrome de Szary), un psoriasis atypique et une toxidermie ecz-matiforme (notamment chez le sujet g polymdicament). Un

localisation atypique (mains, pieds, visage, etc.). La smiologie deleczma de contact ne diffre pas de celle de la DA. Il peut sagirdun eczma aigu ou chronique. Le mode de sensibilisation le plus

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Fig. 10. Multiples lsions vsiculeuses et rosives au cours dune surinfection HSV-1

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suppressive et antimitotique. Leurs effets secondaires sont rares

dun eczma du visage (syndrome de Kaposi-Juliusberg).

rquent est le contact direct : la lsion deczma dbute sur laone de contact avec lallergne et peut secondairement stendre,oire donner des lsions distance. Plus spcifiquement, face n eczma chronique du visage, quelques diagnostics diffrentielseuvent tre discuts : une dermite sborrhique, un psoriasis, uneermatomyosite (surtout en cas deczma des paupires) et unczma de contact.

Trs rarement, leczma est lune des manifestations dun syn-rome complexe dont le diagnostic est le plus souvent voqu dans

a priode nonatale, mais qui peut aussi tre fait plus tardivement, lge adulte, alors que les manifestations cliniques sexprimaientj dans lenfance :

on suspectera un dficit immunitaire primitif au cours de DAsvres dexpression prcoce qui saccompagnent de signessystmiques : cassure de la courbe staturopondrale, diarrhe,hpatosplnomgalie, infections rcidivantes, thrombopnie. Lesdficits immunitaires associs un eczma sont le syndromehyper-IgE (syndrome de Job-Buckley), le syndrome dOmenn,le syndrome de Wiskott-Aldrich, le syndrome Immune dysre-gulation, Polyendocrinopathy, autoimmune Enteropathy, X-linked(IPEX) et lagammaglobulinmie lie lX (Tableau 1) ;le syndrome de Netherton est une maladie autosomique rces-sive due une mutation du gne SPINK5 codant pour linhibiteurde protase LEKTI [27]. La maladie se manifeste le plus sou-vent ds la priode nonatale par une rythrodermie ; puis

apparaissent des manifestations atopiques svres (allergies ali-mentaires), un retard de croissance, une ichtyose et des anomaliespilaires.

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9. Place du bilan allergologique

Le diagnostic de DA est clinique. Toutefois, le rle possibledallergnes comme facteurs aggravants de certaines DA peutconduire dans certains cas des explorations allergologiques :

une enqute allergologique de contact est ncessaire en cas desuspicion deczma de contact. En effet, les patients atteints de DAont un sur-risque deczma de contact en raison dune fonctionbarrire cutane dfectueuse. Ce diagnostic doit tre voqu encas de localisation inhabituelle de leczma (mains, pieds, visage),de rsistance aux traitements locaux bien conduits ou de rcidivede DA chez un patient qui tait en rmission depuis longtemps ;

un bilan dallergie alimentaire est rarement indiqu chez ladulteporteur dune DA isole (sans signe clinique dallergie ali-mentaire). Il convient avant tout de sassurer que le traitementlocal est bien conduit, mme dans les formes svres. Un bilanallergologique alimentaire est nanmoins recommand dansles situations suivantes : manifestations immdiates vocatrices(risque danaphylaxie), DA svre et rsistante au traitement localbien conduit (recherche dun facteur alimentaire aggravant dontlviction peut amliorer leczma), et troubles digestifs associs.

10. Recherche de facteurs aggravants

Au cours dune DA, des facteurs aggravants potentiels doiventtre recherchs et limins : produits dhygine irritants, infec-tion cutane bactrienne ou virale, eczma de contact (surtouten prsence dune localisation inhabituelle), allergies alimentaires(cependant exceptionnelles au cours de la DA de ladulte), facteurspsychologiques (stress).

11. Traitements de la dermatite atopique

Malgr les recommandations europennes et internationales[2831], les stratgies de prise en charge thrapeutique diffrentencore fortement selon les mdecins. La discordance des discoursentre les soignants, les croyances populaires autour de cette mala-die, la corticophobie et la faible observance des traitements locauxrendent la prise en charge difficile.

La prise en charge globale dun patient atteint de DA doit intgrerune ducation thrapeutique et tre planifie. Lobjectif du traite-ment est, dune part, lobtention rapide dune rmission grce untraitement dattaque, et dautre part, le maintien de cette rmis-sion au long cours grce un traitement dentretien ou traitementproactif .

11.1. Soins dhygine et ladaptation de lenvironnement

Il est indispensable dassocier au traitement un soin dhyginenon agressif (gel sans savon doux non parfum) et un mollient.Il est aussi recommand de rduire la frquence des lavages de lapeau, dviter les bains chauds prolongs, de privilgier les tex-tiles vestimentaires doux (viter la laine) et de ne pas surchaufferlhabitation.

11.2. Dermocorticodes

Les dermocorticodes (DC) sont utiliss en premire intentiondans la DA car ils sont habituellement trs efficaces court termesur les pousses. Ils ont une action anti-inflammatoire, immuno-

et ne doivent pas conduire les sous-utiliser. Les DC sont utili-ss en traitement dattaque 1 fois par jour (une seule applicationpar jour est aussi efficace que plusieurs applications) pendant une

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Tableau 1Dficits immunitaires primitifs associs un eczma svre.

Wiskott-Aldrich TRLX Microthrombocytopnie (hmorragies), infections rcidivantes, manifestations auto-immunesHyper-IgE TADTAR Abcs cutans rcidivants, pneumonies rcidivantes avec pneumatocles, candidose

cutano-muqueuse chronique, dysmorphie faciale, osinophilie, des IgE sriquesIPEX TRLX Entropathie (diarrhe profuse), retard de croissance, polyendocrinopathie, manifestations

auto-immunes, infections svresOmenn TAR Diarrhe, retard de croissance, infections rcidivantes, adnopathies, hpatosplnomgalie,

alopcie, chute des cils et sourcilss rci

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Agammaglobulinmie lie lX TRLX Infection

AD : transmission autosomique dominante ; TAR : transmission autosomique rce

riode courte (1 2 semaines). La puissance et la galnique duC doivent tre adaptes la localisation des lsions. Ds la dis-arition des lsions rythmateuses et du prurit, le traitementattaque est interrompu sans dcroissance progressive. Puis ontilise les DC en traitement dentretien . En effet, il a t montrue lapplication systmatique dun DC dactivit forte 2 fois paremaine sur les zones cutanes habituellement atteintes pendant

mois ( traitement proactif ) permettait de rduire le nombre deousses sans effet secondaire [32]. Il ny a pas de quantit maxi-ale recommande au cours du traitement dattaque. En revanche,

a quantit ncessaire au maintien de la rmission en traitemententretien ne doit habituellement pas dpasser 60 g/mois de DCactivit forte pour un adulte (2 tubes/mois).

1.2.1. Wet wrappingMalgr les rsultats mitigs des rares tudes randomises, la

orticothrapie locale sous double bandage (une couche de bandeumidifie, une couche de bande sche) reste trs utilise dans larise en charge des DA svres [33]. Cette technique de wet wrap-ing peut tre pratique sur lensemble du corps ou sur des zonesocalises, en ambulatoire ou en milieu hospitalier. Elle ncessitene quipe paramdicale forme.

1.2.2. CorticophobieLa corticophobie des patients (et parfois des mdecins et des

harmaciens), souvent irrationnelle, peut avoir un impact nga-if sur ladhsion thrapeutique. Lexprience et les donnes de laittrature montrent que la corticophobie des patients est trs fr-uente, en particulier dans le contexte de la DA (60 80 %). Elle doittre recherche avant toute prescription dun traitement par DCfin damliorer lobservance [34]. En effet, lobservance des traite-ents locaux dans la DA est plus faible que celle des traitements

ystmiques dautres maladies chroniques (environ 30 % vs 50 %)35].

1.3. Inhibiteurs topiques de la calcineurine

Ils sont indiqus dans la DA modre svre en cas dchecu de contre-indications aux DC. Ils ont lavantage de pouvoir tretilis sur le visage et dans les plis car ils ninduisent pas datrophieutane la diffrence des DC.

1.4. Photothrapie

La photothrapie est un traitement de deuxime ou troisimeigne de la DA. Il faut se mfier car une photothrapie de type PUVArolonge associe un traitement par ciclosporine au long coursugmente trs nettement le risque de carcinome cutan [36].

1.5. Traitements immunosuppresseurs systmiques

La prescription dun immunosuppresseur systmique dans laA relve gnralement dune quipe spcialise. Les traitements

ystmiques sont proposs aux patients atteints de DA grave et

divantes (essentiellement ORL, pulmonaires et digestives-giardiases)

TRLX : transmission rcessive lie lX.

chronique, ne rpondant pas au traitement local et ou la pho-tothrapie [37]. Ils sont utiliss le plus souvent pendant quelquesmois. Lobjectif est de diminuer lintensit de la maladie pour per-mettre un rpit afin de reprendre ensuite un traitement local dansde meilleures conditions. En Europe, limmunosuppresseur syst-mique de premire ligne est la ciclosporine, qui est le seul avoirune AMM dans le traitement de la DA de ladulte. Elle est adminis-tre par voie orale la dose de 3 5 mg/kg/j. La dure du traitementest de 6 9 mois voire 1 an. Lefficacit est souvent rapide (unesemaine) mais les rechutes sont frquentes larrt. Les traite-ments de deuxime ligne sont lazathioprine, le mthotrexate etexceptionnellement le mycophnolate moftil (Tableaux 2 et 3).

11.6. Corticothrapie orale

La corticothrapie gnrale en cure courte (15 jours) nest pasrecommande en France dans le traitement de la DA car il a tmontr dans une tude randomise quelle expose un risque derebond de la maladie larrt du traitement compar la ciclo-sporine [38]. Dautres modalits dutilisation (corticothrapie plusprolonge, dcroissance progressive) nont cependant pas t va-lues.

11.7. Immunoglobulines par voie intraveineuse

A priori elles ne sont pas efficaces dans la DA svre de ladulte[39].

11.8. Thrapies cibles

Aucune thrapie cible nest actuellement approuve dans laDA. Lomalizumab (anti-IgE) pourrait avoir un intrt chez un cer-tain sous-groupe de patients [40]. Le mepolizumab (anti-IL5) nesemble pas tre efficace dans le DA mais des tudes supplmen-taires sont ncessaires [41]. Le rituximab (anti-CD20), les anti-TNFet le tocilizumab (anti-IL6) ont montr une efficacit mais dans destudes ouvertes de faible effectif, court terme pour les anti-TNFet au prix deffets indsirables svres pour le tocilizumab [4244].

Le dupilumab, un anticorps monoclonal humanis anti-IL4/IL13 dont lefficacit a t montre pralablement danslasthme, vient de montrer son efficacit et sa bonne tolrance dansla DA modre svre dans un essai de phases I et II [45].

11.9. Perspectives thrapeutiques

Deux cytokines indpendantes de la voie de lhistaminesemblent jouer un rle pivot dans le prurit de la DA : linterleukine31 (IL31) qui est une cytokine Th2 et la thymic stromal lymphopoie-tin (TSLP) qui est secrte en particulier par les kratinocytes. Eneffet, il a t montr que le taux dIL31 est augment dans la peau

des patients atopiques et que lIL31 induit un prurit en stimulantles neurones sensitifs qui sur expriment lIL31 RA [46]. De mme laTSLP, qui joue un rle prcoce dans la promotion de linflammationcutane au cours de la DA notamment en stimulant les cellules

98 M. Hello et al. / La Revue de mdecine interne 37 (2016) 9199

Tableau 2Traitements systmiques dans la DA et leurs niveaux de recommandations [30].

Les traitements systmiques sont rservs aux DA chroniques, svres et rsistantes aux dermocorticodes ou la photothrapieIl ny a pas de donne suffisante pour recommander un schma optimal de traitement quelle que soit la molcule choisieLa ciclosporine est recommande en premire intention (AMM). IB-IIBLazathioprine et le mthotrexate sont recommands en deuxime intention. IIBLe mycophnolate moftil peut tre une alternative thrapeutique. IIICLes corticodes systmiques doivent tre vits. IIBIl ny a pas de donnes suffisantes pour recommander lutilisation des IgIV, de lomalizumab, du mpolizumab, des anti-TNF, du tocilizumab et du rituximabPerspectives thrapeutiques : dupilumab, anti-TSLP, anti-IL31RA ?

DA : dermatite atopique ; IgIV : immunoglobulines intraveineuses.

Tableau 3Niveaux de preuve scientifique et grade de recommandation selon les tudes thrapeutiques.

Niveau de preuve scientifique fourni par la littrature Grade des recommandations

Niveau I AEssais comparatifs randomiss de forte puissance Preuve scientifique tablieMta-analyses dessais comparatifs randomissAnalyses de dcision base sur des tudes bien menes

Niveau II BEssais comparatifs randomiss de faible puissance Prsomption scientifiquetudes comparatives non randomises bien menestudes de cohorte

Niveau III CFaible niveau de preuvetudes cas-tmoins

Niveau IV

dcacle

1

fsvc

D

Fatdd

R

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[[

tudes comparatives comportant des biais importantstudes rtrospectivesSries de cas

endritiques, les lymphocytes Th2, les lymphocytes B et les masto-ytes, est aussi inductrice de prurit par une activation des neuronesffrents [47]. Ces donnes ouvrent la perspective de thrapiesiblant spcifiquement le prurit, symptme le plus invalidant dansa DA (anticorps anti-IL31 RA et anticorps anti-TSLP actuellementn essais de phase 1).

2. Conclusion

La DA de ladulte est une maladie frquente, chronique et par-ois invalidante. Les avances rcentes dans la comprhension dees mcanismes physiopathologiques vont probablement boule-erser dans un avenir proche la prise en charge thrapeutique dees patients.

claration de liens dintrts

Essais cliniques en qualit dinvestigateur principal (Pierreabre, Regeneron). Essais cliniques en qualit dinvestigateurssoci (Astellas, Abott, Janssen, Pierre Fabre). Interventions ponc-uelles de conseil (Astellas, Janssen). Confrences en qualitintervenant (Astellas, Janssen, Pfizer, Galderma) et en qualitauditeur (Astellas, Janssen, Pfizer, Bioderma, Abott, MSD).

frences

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