dermatite atopique de l enfant prise en charge a.ammar-khodja

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DERMATITE ATOPIQUE DE L ’ENFANT PRISE EN CHARGE A.Ammar-khodja

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  • DERMATITE ATOPIQUE DE L ENFANT PRISE EN CHARGE A.Ammar-khodja
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  • INTRODUCTION La DA ou eczma atopique est une maladie cutane inflammatoire chronique qui dbute chez le nourrisson et atteint surtout les enfants. Prise en charge: controverse (checs thrapeutiques) confrence de consensus pluridisciplinaire amlioration de la prise en charge Recommandations: grades A; B; C.
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  • 5 Questions poses au jury Q1: histoire naturelle de la DA; pidmiologie; physiopath.? Q2: utilit des examens complmentaires pour dg et prise en charge? Q3: traitement des pousses de la DA de l enfant? Q4: mesures adjuvantes; moyens de prvention? Q5: prise en charge des DA svres?
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  • Question 1 Histoire naturelle de la DA Epidmiologie Bases physiopathologiques
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  • Histoire naturelle de la DA Dfinition: atopie: DA; asthme; rhinoconjonctivite allergique Clinique de la DA selon l ge: premires semaines de vie: eczma des convexits du visage et des membres scheresse cutane prurit constant > 3 mois enfant > 2 ans: plis et extrmits + lichnification adolescent: souvent disparition ou lichnification et xrose rythme du visage et du cou
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  • Histoire naturelle de la DA Manifestations atopiques associes: allergie alimentaire +++ < 3 ans asthme: 1/3 des cas rhinite allergique Complications: staphylocoque dor herps: surinfection grave EG, pustulose tendue: Kaposi-Juliusberg eczma de contact retard de croissance
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  • Histoire naturelle de la DA Evaluer la gravit de la DA: scores de gravit: SCORAD (SC, extension, SF) < 15: mineure 15-40: modre > 40: grave chelles de qualit de vie: QDV n est pas corrle la gravit de la maladie vision qualitative provenant du malade lui-mme.
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  • Epidmiologie de la DA Prvalence: augmentation depuis 20 ans lie un niveau de vie lev: thorie hyginiste diminution des infections: modification de la rgulation du systme immunitaire valuation: France: 8,8% (6-7 ans) 10% (13-14 ans) Europe: 7-28%
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  • Physiopathologie Facteurs gntiques Rponse immunitaire inflammatoire Anomalies constitutives ou induites de la barrire cutane
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  • Physiopathologie Facteurs gntiques: atopie des parents du 1er degr 50 70% (DA, asthme, rhinite) mode de transmission de l atopie: inconnu polygnique probable
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  • Physiopathologie Facteurs immunologiques: plusieurs dcouvertes fixation des IgE la surface des prsentatrices de Ag eczma au site de contact des tests picutans aux allergnes de l environnement. Eczma: HSR lymphocytes et prsentatrices d Ag dveloppement d une rponse immunitaire inflammatoire de type TH2, spcifique d Ag protiques eczma
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  • Physiopathologie Deux profils immunologiques: DA extrinsque ou allergique: IgE sanguines et IgE spcifiques leves associes asthme, rhinite allergique et conjonctivite DA intrinsque ou non allergique: IgE normales peu ou pas de manifestations de l atopie
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  • Physiopathologie Anomalies de la barrire cutane: augmentation des pertes insensibles en eau anomalies des lipides cutans de la surface
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  • Question 2 Quelle est l utilit des examens complmentaires pour le diagnostic et la prise en charge de la DA de l enfant ?
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  • Tests allergologiques ? A confronter l histoire clinique Prick-tests cutans: seuil de positivit mal dfini sont orients en fonction: ge histoire clinique environnement rgime suffisant pour affirmer la sensibilisation un allergne
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  • Tests allergologiques ? Dosage des IgE sriques spcifiques Tests de dpistage sans identification de l allergne Dosage des IgE sriques totales insuffisants pour assurer avec certitude une allergie. Certaines IgE spcifiques sont utiles pour viter un test de provocation orale.
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  • Tests allergologiques ? Tests picutans: exploration des principaux allergnes de contact atopy patch-tests lait de vache; farine de bl; uf. En cours d valuation Eviction alimentaire: vise diagnostique (> test du lait de vache) aprs 1 mois: DA non amliore, abandon du rgime
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  • Tests allergologiques ? Test de provocation orale: (TPO) prouve la responsabilit d un allergne TPO en double aveugle contre placebo quelques centres TPO en ouvert: plus utilis prise en charge d un choc anaphylactique
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  • Quels enfants tester ? Trois situations sont valides: 1) DA grave: chec traitement bien conduit (mme chez les nourrissons) 2) DA et stagnation ou cassure de la courbe de staturo-pondrale 3) DA et manifestations associes: signes d allergie alimentaire / respiratoire syndrome oral urticaire, angio-dme asthme, rhinite vomissements, diarrhe voire choc anaphylactique
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  • Quels enfants tester ? Signes d allergie de contact: eczma localis inhabituels (sige, paumes et plantes) DA rsistante au traitement habituel Autres situations: faible consensus manifestations digestives banales reflux, pleurs, coliques antcdents familiaux d atopie prcocit des symptmes cutans < 3 mois
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  • Pourquoi tester ? Peut-on amliorer la DA: viction d un allergne n a pas un impact vident allergie de contact: viction amliore l eczma de contact allergie alimentaire: viction: impact discutable (niveau B) sensibilisation aux pneumallergnes: housses anti-acariens: tudes de niveau 2 ne permettent de conclure.
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  • Pourquoi tester ? Peut-on dterminer les marqueurs pronostiques d volution ?: relation entre svrit de l eczma et sensibilisation l uf (pronostic individuel de grade C) survenue d un asthme dans l enfance: pas d lments dosage des IgE totales: ne permet de dtecter les nourrissons qui risquent de dvelopper une DA svre.
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  • Question 3 Quel est le traitement des pousses de la DA de l enfant ? Traitement symptomatique Objectifs:prvenir les pousses
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  • Dermocorticodes Traitement efficace de rfrence Triple action: anti-inflammatoire immunosuppressive antimitotique Formes: crme, pommade, lotion, gel classes d activit: classification internationale niveau IV: trs fort niveau III: fort niveau II: modr niveau I: faible
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  • Dermocorticodes Quel dermocorticode choisir ?: fonction de l ge, de la svrit, tendue et du site: niveau IV: CI: Ns, jeune enfant, visage, plis et sige niveau III: en cures courtes formes inflammatoires trs lichnifies des extrmits niveau II: visage, plis, zones gnitales et chez le nourrisson niveau I: peu de place pas de niveau de preuve de niveau I.
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  • Dermocorticodes Les DCT sont-ils efficaces ?: en phase aigu: forte activit: efficacit rapide faible activit: en quelques semaines en prvention des rechutes: une tude de niveau I: intrt du traitement d entretien Effets secondaires: lis au niveau du DCT, dure, surface, occlusion, intgrit cutane.
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  • Dermocorticodes Effets secondaires locaux: rares paupires: niveau I ou II Effets secondaires systmiques: thoriques exceptionnel retard de croissance freination hypothalamo-hypophyso-surrnalien surveillance de la croissance de l enfant Mode d utilisation: formes: crme: lsions suintantes, plis pommades: sches, lichnifies
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  • Dermocorticodes Rythme: une fois / jour Quantit: pas de donnes selon l efficacit clinique Schma: DCT puissants sur de courtes dures mollients rcurrence applications quotidiennes sur les lsions persistantes dvelopper des essais comparatifs Suivi: consultation de suivi radapter le traitement selon les rsultats
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  • Inhibiteurs de la calcineurine Famille des macrolides action immunosuppressive par inhibition de la calcineurine, ncessaire l activation des L. TH2 Molcules disponibles: Tacrolimus pommade 0,1 et 0,03 % * Pimecrolimus non disponible en France.
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  • Inhibiteurs de la calcineurine Efficacit des IC: pousses: DA modre svre: T. efficace ds la 1re semaine (I) DA lgre modre: P. efficace. Mais < DCT IV (I) prvention des rcidives: T. poursuivi 1 an: efficacit maintenue P.1% 2/j: efficace sur les premires lsions Effets secondaires: locaux: sensation de brlure, prurit
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  • Inhibiteurs de la calcineurine Pas d atrophie, ni d infection. Systmiques: court terme: pas d anomalie biologique, taux plasmatiques < taux d immunosuppression thrapeutique long terme: risque de carcinogne hypothtique car recul insuffisant Comment utiliser les IC chez les enfants ?: T.0,03% DA modre svre > 2 ans, 2 fois/j. disponibilit de P. souhaitable.
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  • Inhibiteurs de la calcineurine Prcautions pour un bon usage des IC: infection cutane: antibiotiques ncessaires. Photothrapie et expositions dconseilles herps: C.I. vaccins non contre-indiqus.
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  • Antihistaminiques-H1 (AH1) Les AH1 locaux ne sont pas indiqus Rsultats comparables des AH1 sdatifs et non sdatifs. Prescription si prurit important et sur de courtes dures. (grade A) Phase aigu, administration des AH1 n est pas systmatique.
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  • Autres Anti-infectieux: utiliser si infection patente mais pas systmatiquement portage de S. aureus est habituel Corticodes per-os ou injectables: pas d indication dans la pousse de la DA.
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  • Question 4 Quelles sont les mesures adjuvantes et les moyens de prvention des pousses de la DA de l enfant ?
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  • Education thrapeutique Patient, acteur de la prise en charge de sa maladie Amliorer l alliance thrapeutique entre soignant, soign et son entourage Augmente l efficacit du traitement sur le prurit et le sommeil Semble bnfique la comprhension de la maladie et sa prise en charge DA modres svres.
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  • Mesures adjuvantes Pratiques valides: les mollients: agissent sur la xrose cutane qui altre la fonction barrire de l piderme. Tolrance est bonne; si raction, changer de produit. Mesures d hygine: bain court quotidien ou douche avec des pains ou gels sans savon.
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  • Mesures adjuvantes Mesures vestimentaires: coton, soie ou polyesters fines fibres Prise en charge psychologique: DA grave altre la QDV et peut induire des troubles psychologiques stress: facteur dclenchant, variable d un individu un autre prise en charge spcifique des familles en souffrance
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  • Mesures adjuvantes Pratiques non valides: antihistaminiques: pas d tude d efficacit des Anti-H1 cures thermales: trs populaires mais sans assise scientifique mdecine d exercice particulier: homopathie: rsultats contradictoires phytothrapie non valide acupuncture dconseille (douleur, complications)
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  • Mesures adjuvantes Probiotiques: thorie hyginiste prviennent-ils l apparition d une DA ?: administration de Lactobacillus rhamnosus 1 mois avant l accouchement 3 6 mois chez la mre ou l enfant intrt suggr (niveau I) mais attendre autres tudes de confirmation traitent-ils les pousses de DA ?: deux tudes non concluantes.
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  • Mesures adjuvantes Les herbes chinoises: dconseilles: nauses, hpatites, nphropathies, syndrome de Steven-Johnson, cardiomyopathie dilate les acides gras essentiels (AGE): huile de bourrache, d onagre: omga 6 huile de poisson: omga 3 inefficacit du traitement quelquesoit la dose ou l huile.
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  • Mesures adjuvantes Pratiques discutes: mesures d viction vaccination de l enfant atopique: mme calendrier vaccinal que les autres enfants si allergie l uf associe: viter les vaccins raliss sur ufs embryonns (grippe, fivre jaune) dclenchement des pousses par vaccins: pas d tude viter les vaccinations au cours de fortes pousses de DA
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  • DA et allergie alimentaire Peut-on amliorer une DA avec un rgime d viction alimentaire ou un changement de lait? La responsabilit de l allergie alimentaire est controverse les rgimes alimentaires excessifs peuvent tre source de carence nutritionnelle.
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  • DA et allergie alimentaire Prvention primaire chez la femme enceinte: pas de rgime particulier pour prvenir une DA Prvention primaire chez le Nn risque: allaitement maternel exclusif 03 mois diminution du risque d apparition d une DA (niveau I) pas de rgime particulier pour la mre (grade A) allaitement mixte: risque non modifi laits au soja: sans intrt en prvention primaire (B)
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  • DA et allergie alimentaire Prvention secondaire chez le NS avec DA: changement systmatique de lait:pas d tude valable Prvention secondaire et tertiaire aprs l allaitement: les aliments les plus impliqus: lait, l uf, l arachide, le soja, le poisson, les lgumineuses et le bl. L viction d un allergne est justifie si son rle est prouv.
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  • DA et allergnes environnementaux Sensibilisation aux acariens retrouve rle plus difficile tablir mesures d viction: pas d effet clinique probant Eviter l acquisition d animaux domestiques Les travaux sur les pneumallergnes: influence n est pas claire prvention primaire incertaine
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  • Question 5 Quelle prise en charge pour les DA svres de l enfant ?
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  • Dfinition d une DA svre Paramtres objectifs: nombre et gravit des pousses Paramtres subjectifs: retentissement psychologique, sur la QDV et de sa famille. Il n y a pas de score valid prenant en compte tous ces lments. S assurer d une bonne prise en charge avant de parler de DA svre
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  • Dfinition d une DA svre Apprentissage des soins et soutien psychologique Hospitalisation dans une structure de dermo- pdiatrie Si la pris en charge est correcte, il s agit alors rellement d une DA svre.
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  • Diffrentes thrapeutiques envisager devant une DA svre Les photothrapies: UVA-UVB; UVB spectre troit; UVA1 DA svres de 8-10 ans 2-3 fois/semaine efficace et bien tolr Les antileucotrines: traitement d appoint des DA modres corticothrapie gnrale: viter
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  • Diffrentes thrapeutiques envisager devant une DA svre La ciclosporine: pas d AMM chez l enfant trois tudes: bons rsultats aprs 6 121 semaines rechutes prcoces et frquentes 5mg/kg/j: dure < 1 an risques rnaux et HTA
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  • Diffrentes thrapeutiques envisager devant une DA svre L azathioprine: une tude dur DA svre de l enfant. Recul insuffisant Autres immunosuppresseurs: mycophnolate moftil: qq DA de l adulte methotrexate et cyclophosphamide: pas d tude chez l enfant. Les immunoglobulines polyvalentes: quelques rsultats encourageants confirmer Interfron gamma: essais chez l adulte (modr) non prconis chez l enfant
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  • CONCLUSION
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  • Au cours des DA svres, les donnes actuelles permettent de recommander les photothrapies UVA-UVB ou UVB spectre troit et la ciclosporine. Malade et parents sont informs par crit des risques encourus le choix est fonction de la faisabilit: ge pathologies associes cabine quipe en UVB