dermatite atopica climasalis - asl.bergamo.it$all... · 30% dei bambini con dermatite atopica...

1

A.A. LOCATELLI LOCATELLI

A.O. Papa Giovanni XXIII A.O. Papa Giovanni XXIII -- U.S.C. DermatologiaU.S.C. DermatologiaF.F. DOTT. ALBERTO RESEGHETTI F.F. DOTT. ALBERTO RESEGHETTI

2

Gaio Giulio Cesare Ottaviano Augusto

3

DERMATOLOGISTDERMATOLOGIST

4

SVETONIO IN SVETONIO IN VITA CAESARUMVITA CAESARUM

OTTAVIANO SOFFRIVA DI OTTAVIANO SOFFRIVA DI ««FORTE PRURITO ALLA FORTE PRURITO ALLA

PELLE, RAFFREDDORE STAGIONALE E EPISODI DI PELLE, RAFFREDDORE STAGIONALE E EPISODI DI

COSTRIZIONE DEL PETTOCOSTRIZIONE DEL PETTO…»…»

««ESILE, DIAFANO, ERA TUTTAVIA MOLTO BELLOESILE, DIAFANO, ERA TUTTAVIA MOLTO BELLO»»

JOHN EDWARD WILLIAMS IN JOHN EDWARD WILLIAMS IN AUGUSTUSAUGUSTUS

5

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

�� PREVALENZA PREVALENZA paesi industrializzatipaesi industrializzati

PREVALAENZAPREVALAENZAQUADRUPLICATAQUADRUPLICATA

Herd RM.The morbidity and cost of atopic dermatitis.In: Williams HC, Atopic Dermatitis. Cambridge: Cambridge University Press,200:85-95

��1515--20% NEI BAMBINI20% NEI BAMBINI��22--3% NEGLI ADULTI 3% NEGLI ADULTI

annianni ‘‘50 : 5%50 : 5%annianni 2000 : 20%2000 : 20%

�� PREVALENZA NEI BAMBINIPREVALENZA NEI BAMBINI

6

FARMACOECONOMIAFARMACOECONOMIA

•• SCOZIA (1994) costo sociale 949 MILIONI di $SCOZIA (1994) costo sociale 949 MILIONI di $

costo alcosto al pz pz 280 POUND x280 POUND x pzpz

1. Costo per servizio sanitario2. Costo per il pz3. Costo per sistema economico

(gg lavorativi persi) Costo socialeCosto sociale

•• USA (2004)USA (2004)costo sociale 3.000 MILIONI $costo sociale 3.000 MILIONI $

•• Canada (2006) costo sociale 1.400 MILIONI di $Canada (2006) costo sociale 1.400 MILIONI di $costo alcosto al pz pz 280280--1240 $ x1240 $ x pzpz

7

Horii KA, Simon SD, Liu DY, Sharma V. Atopic dermatitis in children in the United States, 1997-2004: visit trends, patient and provider characteristics, and prescribing patterns. Pediatrics.

VISITE PEDIATRICHE PER D.A. (‘97-2004):

7.200.0007.200.000

IL 2IL 2°° MOTIVO DI VISITA MOTIVO DI VISITA DERMATOLOGICA PEDIATRICADERMATOLOGICA PEDIATRICA

Gül U, Cakmak SK, Gönül M, Kiliç A, Bilgili S. Pediatric skin disorders encountered in a dermatology outpatient clinic in Turkey. Pediatr Dermatol. 2008

8

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

LA DERMATITE ATOPICA ELA DERMATITE ATOPICA E’’ UNA UNA PATOLOGIA INFIAMMATORIA PATOLOGIA INFIAMMATORIA

CRONICOCRONICO--RECIDIVANTE DELLA CUTE RECIDIVANTE DELLA CUTE CARATTERIZZATA DA:CARATTERIZZATA DA:

•• PRURITOPRURITO•• LESIONI ERITEMATOSELESIONI ERITEMATOSE•• XEROSI CUTANEAXEROSI CUTANEA•• ATOPIAATOPIA

9

“…“….la dermatite.la dermatite atopicaatopica èè per laper lasua rilevanza clinica, epidemiologicasua rilevanza clinica, epidemiologicae socioe socio--economicaeconomicaun problema di Sanitun problema di Sanitàà PubblicaPubblica…”…”

SchulzSchulz--LarsenLarsen F,F,HanifinHanifin JM(2002)JM(2002)““EpidemiologyEpidemiology ofof atopic dermatitisatopic dermatitis””Immunol Allergy Clin North AmImmunol Allergy Clin North Am

10

PATOGENESIPATOGENESI

12

Faust:«E le ho studiate, ah! filosofia,giurisprudenza e medicina- anche, purtroppo, teologia –da capo a fondo, con tutto l’ardore.Povero pazzo: e ora eccomi quieccomi quiche ne so quanto prima.che ne so quanto prima.»»

13

VARIE VARIE ««VISIONIVISIONI»» SULLSULL’’ EZIOPATOGENESIEZIOPATOGENESI

ECZEMA ENDOGENOECZEMA ENDOGENO

DERMATITE ATOPICADERMATITE ATOPICA

ECZEMA COSTITUZIONALEECZEMA COSTITUZIONALENEURODERMITENEURODERMITE

14

�� IPOTESI IMMUNOIPOTESI IMMUNO--ALLERGOLOGICAALLERGOLOGICA

�� IPOTESI ANATOMICOIPOTESI ANATOMICO--STRUTTURALESTRUTTURALE

�� IPOTESI ECOLOGICOIPOTESI ECOLOGICO--AMBIENTALEAMBIENTALE


15




16

PRICK UOVO, LATTE VACCINO, OVOMUCOIDE, CASEINA

27 PZ CON D.A. :27 PZ CON D.A. : 13 PZ CON PRICK POSITIVI 13 PZ CON PRICK POSITIVI (48%)(48%)

0 PZ CON PRICK POSITIVI 0 PZ CON PRICK POSITIVI (0%)(0%)

43 VOLONTARI SANI :43 VOLONTARI SANI :

17

•• LIVELLI DILIVELLI DI IgIg E TOTE TOT AUMENTATI SONO AUMENTATI SONO PRESENTI NEL 30PRESENTI NEL 30--70% DEI PZ CON DERMATITE 70% DEI PZ CON DERMATITE ATOPICAATOPICA

•• FINO AL 80% DEI BAMBINI CON D.A. MOSTRA FINO AL 80% DEI BAMBINI CON D.A. MOSTRA PRICK TEST POSITIVIPRICK TEST POSITIVI

30% DEI BAMBINI CON DERMATITE ATOPICA 30% DEI BAMBINI CON DERMATITE ATOPICA MEDIOMEDIO--GRAVE SOFFRONO DI UN ALLERGIA GRAVE SOFFRONO DI UN ALLERGIA

ALIMENTAREALIMENTARE

disregolazionedisregolazione immunitariaimmunitaria

Il deficit di barrieraIl deficit di barrieraaspetto secondario aspetto secondario

dovuto alldovuto all’’infiammazioneinfiammazione

Bergmann MM, Caubet JC,Boguniewicz M, EigenmannPA. Evaluation of foodallergy in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013Jan;1(1):22-8.

18

•• IperreattivitIperreattivitàà epiteli di confine con mondo esterno.epiteli di confine con mondo esterno.Tendenza personale a produrre anticorpi di tipoTendenza personale a produrre anticorpi di tipo

IgIg E nei confronti di allergeni ambientali (E nei confronti di allergeni ambientali (acari, acari, pollini,alimentipollini,alimenti……))

SQUILIBRIO A FAVORE DI RISPOSTA Th2SQUILIBRIO A FAVORE DI RISPOSTA Th2

AtopiaAtopia :

19

VISIONE SEMPLICISTICAVISIONE SEMPLICISTICA

DERMATITE ATOPICA =DERMATITE ATOPICA = PATOLOGIA ALLERGICAPATOLOGIA ALLERGICA IgE IgE MEDIATA MEDIATA

TROVARE LTROVARE L’’ ALLERGENEALLERGENE(PRICK TEST, RAST)(PRICK TEST, RAST)

ELIMINARLOELIMINARLO

GUARIGIONEGUARIGIONE

CAVE!

CAVE!

20

««VALORI ELEVATI DIVALORI ELEVATI DI IgE IgE E E PRICK TEST PRICK TEST

POSITIVIPOSITIVI NONNON SONO SEMPRE ASSOCIATI SONO SEMPRE ASSOCIATI

A SENSIBILIZZAZIONE CLINICAMENTE A SENSIBILIZZAZIONE CLINICAMENTE

RILEVANTERILEVANTE»»

Kekki OM, Turjanmaa K, Isolauri E. Differences in skin-prick and patch-test reactivity are related to the heterogeneity of atopiceczema in infants. Allergy. 1997 Jul;52(7):755-9

21

INOLTREINOLTRE…………..

22

•• 30%30%--50% dei pazienti con DA 50% dei pazienti con DA non non èè atopicoatopico

•• lele IgEIgE specifiche spesso non hanno specifiche spesso non hanno influenza sulla dermatosi influenza sulla dermatosi

•• escludere lescludere l’’ atopiaatopia dai criteri diagnostici dai criteri diagnostici di D.A. di D.A. NONNON ne riduce la sensibilitne riduce la sensibilitààe la specificite la specificitàà

““QUANTO ATOPICA EQUANTO ATOPICA E’’ LA LA DERMATITE ATOPICA?DERMATITE ATOPICA?””

Journal of Allergy and Clinical Immunology

23

LA DERMATITE ATOPICA HA ALLA BASE UN LA DERMATITE ATOPICA HA ALLA BASE UN MECCANISMO CELLULOMECCANISMO CELLULO--MEDIATOMEDIATO

(IPERSENSIBILITA(IPERSENSIBILITA’’ TIPO IV) TIPO IV)

IGE SONO ALLA BASE DI IGE SONO ALLA BASE DI IPERSENSIBILITAIPERSENSIBILITA’’ DI TIPO IDI TIPO I

24




25

ITTIOSI VOLGAREITTIOSI VOLGARE

26

�� DERMATOSI AUTOSOMICA DOMINANTEDERMATOSI AUTOSOMICA DOMINANTE

�� 1 CASO OGNI 250 NUOVI NATI1 CASO OGNI 250 NUOVI NATI

�� DEFICIT DI FILAGGRINA (PROTEINA DEFICIT DI FILAGGRINA (PROTEINA

STRUTTURALE STRATO CORNEOSTRUTTURALE STRATO CORNEO

ITTIOSI VOLGAREITTIOSI VOLGARE

�� FINO AL 40% SOFFRE DI DERMATITE FINO AL 40% SOFFRE DI DERMATITE ATOPICAATOPICA

27

MUTAZIONI MUTAZIONI ««NULLNULL--TYPETYPE»» DELLA DELLA FILAGGRINA : FILAGGRINA :

6% POPOLAZIONE6% POPOLAZIONE

20% PZ CON D.A.20% PZ CON D.A.

deficit deficit geneticogenetico di proteina strutturale di proteina strutturale dermatitedermatite atopicaatopica

28

2.2. le stesse mutazione si associano le stesse mutazione si associano anche a: anche a:

A.A. Iper IgE Iper IgE

B.B. Asma AllergicaAsma Allergica(( FilaggrinaFilaggrina NON NON èè espressa nellespressa nell’’

albero bronchiale)albero bronchiale)

•• LL’’ anomalia immunitaria (anomalia immunitaria (atopiaatopia) potrebbe essere) potrebbe esseresecondariasecondaria al anomalia di barriera al anomalia di barriera

•• Nei soggetti con DA la sensibilizzazione agliNei soggetti con DA la sensibilizzazione agli aeroallergeniaeroallergeniresponsabili dellresponsabili dell’’ asma allergica avvenga tramite la barriera asma allergica avvenga tramite la barriera cutanea alteratacutanea alterata

29

DEFICIT DEFICIT FILAGGRINA SPIEGA FILAGGRINA SPIEGA

MOLTI ASPETTI MOLTI ASPETTI DELLA DERAMTITE DELLA DERAMTITE

ATOPICAATOPICA

•• ACIDIFICAZIONEACIDIFICAZIONE

•• IGROSCOPICAIGROSCOPICA

•• ANTIBATTERICAANTIBATTERICA

INDIRETTA:INDIRETTA:DIRETTA:DIRETTA:

• STABILIZZA CITOSCHELETRO

PH AUMENTATOPH AUMENTATO

XEROSIXEROSI

S. AUREUSS. AUREUS

D.AD.AD.AD.A

ALTERAZIONE ALTERAZIONE CITOSCHELETROCITOSCHELETRO

30

PEROPERO’……’……

•• IL 6 % DELLA POPOLAZIONE EIL 6 % DELLA POPOLAZIONE E’’ PORTATRICE DEL DEFICIT PORTATRICE DEL DEFICIT DI FILAGGRINADI FILAGGRINAMA EMA E’’ PERFETTAMENTE SANAPERFETTAMENTE SANA

•• ITTIOSI VOLGARE GENODERMATOSI SECONDARIA A ITTIOSI VOLGARE GENODERMATOSI SECONDARIA A MUTAZIONE GENE FILAGGRINA : CUTE NON EMUTAZIONE GENE FILAGGRINA : CUTE NON E’’ INFIAMMATA!INFIAMMATA!

31

FILAGGRINA DA SOLA NON BASTAFILAGGRINA DA SOLA NON BASTA

32

SINDROME DI NETHERTONSINDROME DI NETHERTON

Una grande porzione diUna grande porzione di pzpz con SN sviluppa con SN sviluppa manifestazionimanifestazioni atopicheatopiche : orticaria, asma allergica, : orticaria, asma allergica, allergie alimentari,allergie alimentari, IgEIgE elevate, dermatiteelevate, dermatite atopicaatopica..

Rara Rara ittiosi ittiosi AR caratterizzata da AR caratterizzata da dermatite dermatite eczematosa eczematosa e e anomalie annesso anomalie annesso pilarepilare..

33

SINDROME DI NETHERTONSINDROME DI NETHERTON

CAUSA: DEFICIT di LEKTICAUSA: DEFICIT di LEKTI

LEKTI:LEKTI: Serine peptidase inhibitorSerine peptidase inhibitor(INIBITORE DI PROTEASI)(INIBITORE DI PROTEASI)

34

TSLP: INDUCE TH2 TSLP: INDUCE TH2

PROTEASI HANNO PROTEASI HANNO AZIONE NON SOLO AZIONE NON SOLO ««STRUTTURALESTRUTTURALE»»::

ANCHE ANCHE

PROINFIAMMATORIAPROINFIAMMATORIA

TRAMITE TRAMITE ««PAR2PAR2»»

35

UNA UNA MOLECOLA STRUTTURALE MOLECOLA STRUTTURALE DELLA DELLA CUTECUTE

INDUCE UNA DISREGOLAZONE INDUCE UNA DISREGOLAZONE IMMUNITARIAIMMUNITARIA

36

NELLA D.A.SONO STATE NELLA D.A.SONO STATE TROVATE MUTAZIONI:TROVATE MUTAZIONI:

•• INIBITORI DI PROTEASI (DEFICIT)INIBITORI DI PROTEASI (DEFICIT)

•• PROTEASI (AUMENTO)PROTEASI (AUMENTO)

««CORRELAZIONE NON MOLTO ALTACORRELAZIONE NON MOLTO ALTA»»

Weidinger S, Baurecht H, Wagenpfeil S, Henderson J,ET AL. Analysis of the individual and aggregate genetic contributions of previously identified serine peptidase inhibitor Kazal type5 (SPINK5), kallikrein-related peptidase 7 (KLK7), and filaggrin (FLG) polymorphisms toeczema risk. J Allergy Clin Immunol. 2008 Sep;122(3):560-8.e4. doi: 10.1016/j.jaci.2008.05.050. Erratum in: J Allergy Clin Immunol. 2008 Nov;122(5)

37

LA FILAGGRINA METABOLISMO:LA FILAGGRINA METABOLISMO:

DEFICIT DI FILAGGRINA DEFICIT DI FILAGGRINA

AUMENTO PH CUTANEOAUMENTO PH CUTANEO

AUMENTATA ATTIVITAAUMENTATA ATTIVITA’’ PROTEASIPROTEASI

INFIAMMAZIONE TH2 DEFICIT BARRIERA (XEROSI)INFIAMMAZIONE TH2 DEFICIT BARRIERA (XEROSI)

38

LL’’ UNIONE FA LA FORZAUNIONE FA LA FORZA

DEFICIT DI FILAGGRINADEFICIT DI FILAGGRINA

DEFICIT DI INIB. PROTEASIDEFICIT DI INIB. PROTEASI

PROTEASI AUMENTATEPROTEASI AUMENTATE

++

++

DERMATITE ATOPICADERMATITE ATOPICA

39

AUMETATA ATTIVITAAUMETATA ATTIVITA’’ PROTEASIPROTEASI

DIMINUZIONE METABOLITI DI DIMINUZIONE METABOLITI DI FILAGGRINAFILAGGRINA

DISGREGAZIONE BARRIERA DISGREGAZIONE BARRIERA CUTANEACUTANEA

RIDOTTA IDRATAZIONE RIDOTTA IDRATAZIONE CUTANEACUTANEA

AUMENTATO PHAUMENTATO PH

RIDOTTA ATTIVITARIDOTTA ATTIVITA’’ INIBITORI DI INIBITORI DI PROTEASIPROTEASI

RIDOTTO CONTENUTO DI FILAGGRINARIDOTTO CONTENUTO DI FILAGGRINA

41

««PROTEINE IMPLICATE IN OMEOSTASI DELLO STRATOPROTEINE IMPLICATE IN OMEOSTASI DELLO STRATO

CORNEO SI INFLUENZANO VICENDEVOLMENTE.CORNEO SI INFLUENZANO VICENDEVOLMENTE.

LL’’ ALTERATO FUNZIONAMENTO GENETICO O ALTERATO FUNZIONAMENTO GENETICO O

ACQUISITO DI OGNI UNA DI LORO SI SOMMA SINO A ACQUISITO DI OGNI UNA DI LORO SI SOMMA SINO A

CONFIGURARE IL QUADRO DI DERMATITE ATOPICA!CONFIGURARE IL QUADRO DI DERMATITE ATOPICA!»»

43

DEFICIT PRIMITIVODEFICIT PRIMITIVO DELLA BARRIERA DELLA BARRIERA CUTANEA:CUTANEA:

•• XEROSIXEROSI•• INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE•• PRURITOPRURITO•• ATOPIAATOPIA

DERMATITE DERMATITE ATOPICAATOPICA

44

••AnomalieAnomalie immunologicheimmunologicheversusversus

••Anomalie della barriera cutaneaAnomalie della barriera cutanea

Quale dei 2 fattori Quale dei 2 fattori èè il il ““ primo attoreprimo attore ”” ??


45

LA QUESTIONE ELA QUESTIONE E’’ ANCORA APERTAANCORA APERTA

LA VERITALA VERITA’’ STA NEL MEZZOSTA NEL MEZZO

DEFICIT DEFICIT DI BARRIERADI BARRIERA

DISREGOLAZIONE DISREGOLAZIONE IMMUNITARIAIMMUNITARIA

46

INFATTI:INFATTI:

INFIAMMAZIONE:INFIAMMAZIONE:ILIL-- 4, IL4, IL--5, IL5, IL--13(Th213(Th2))

• INIBIZIONE DEI CERAMIDIINIBIZIONE DEI CERAMIDI•• RIDUZIONE FILAGGRINARIDUZIONE FILAGGRINA

PENETRAZIONE PENETRAZIONE MASSICCIA DI MASSICCIA DI ANTIGENIANTIGENI

DEFICIT DEFICIT BARRIERA BARRIERA CUTANEACUTANEA

RISPOSTA RISPOSTA IMMUNITARIAIMMUNITARIA

ThTh 22

47

DISREGOLAZIONE IMMUNITARIA INDUCE DISREGOLAZIONE IMMUNITARIA INDUCE DEFICIT DI BARRIERADEFICIT DI BARRIERA

DEFICIT DI BARRIERADEFICIT DI BARRIERA INDUCE DISREGOLAZIONE IMMUNITARIAINDUCE DISREGOLAZIONE IMMUNITARIA

CURARE LA BARIERA CUTANEA CURARE LA BARIERA CUTANEA EE’’ ESSENZIALEESSENZIALE

PER ROMPERE CIRCOLO VIZIOSOPER ROMPERE CIRCOLO VIZIOSO

49

MA NON EMA NON E’’ FINITA QUIFINITA QUI……....

50

•• LA PREVALENZA DI ATOPIA LA PREVALENZA DI ATOPIA NEGLI ULTIMI 50 AA ENEGLI ULTIMI 50 AA E’’

QUINTUPLICATAQUINTUPLICATA

•• LA GENETICA DELLLA GENETICA DELL’’ UOMO EUOMO E’’RIMASTA IDENTICARIMASTA IDENTICA

FATTORE AMBIENTEFATTORE AMBIENTE

51

19911991

PREVALENZA D.A. OVEST: PREVALENZA D.A. OVEST:

PREVALENZA D.A. EST:PREVALENZA D.A. EST:

24%24%

16%16%

19971997

24.2%24.2%

23.4%23.4%

52




53

AMBIENTE EAMBIENTE E…………. .


55

TASSI DI SENSIBILIZZAZIONE* TASSI DI SENSIBILIZZAZIONE* POPOLAZIONE PEDIATRICAPOPOLAZIONE PEDIATRICA

AMISH (ORIGINE SVIZZERA):AMISH (ORIGINE SVIZZERA):

SVIZZERI CITTADINI:SVIZZERI CITTADINI:

SVIZZERI SVIZZERI ««DI CAMPAGNADI CAMPAGNA»:

44.2%44.2%

25.2%25.2%

7.2%7.2%

*PRICK TEST POSITIVO*PRICK TEST POSITIVO

Holbreich M, Genuneit J, Weber J, Braun-Fahrländer C, WaserM, von Mutius E. Amish children living in northern Indiana have a very low prevalence of allergic sensitization. J Allergy Clin Immunol. 2012 Jun;129(6):1671-3

56

NUMERO DI FRATELLINUMERO DI FRATELLI

SVIZZERI SVIZZERI CITTADINICITTADINI

1.41.4

SVIZZERI SVIZZERI ««DI DI CAMPAGNACAMPAGNA»»

2.32.3

AMISH AMISH

5.95.9

57

NASCERE IN FAMIGLIA NUMEROSA RIDUCE IL NASCERE IN FAMIGLIA NUMEROSA RIDUCE IL RISCHIO ATOPIARISCHIO ATOPIA

IPOTESI:IPOTESI:INFEZIONI ?INFEZIONI ?

58

AMISHAMISH E E BAMBINI BAMBINI ««DI CAMPAGNADI CAMPAGNA»»

CONSUMO LATTE CRUDOCONSUMO LATTE CRUDO

α LATTOALBUMINE LATTOALBUMINE ββ LATTOGLOBULINALATTOGLOBULINA

RIDUZIONE RISCHIO ATOPIA, ASMA RIDUZIONE RISCHIO ATOPIA, ASMA ALLERGICA,RINOCONGIUNTIVITE STAGIONALEALLERGICA,RINOCONGIUNTIVITE STAGIONALE

Loss G, Apprich S, Waser M, Kneifel W, Genuneit J, Büchele G, Weber J The protective effect of farm milk consumption on childhood asthma and atopy: the GABRIELA study. J Allergy Clin Immunol. 2011 Oct;128(4):766-773

59

AMISH E BIMBIAMISH E BIMBI»»DI CAMPAGNADI CAMPAGNA»»FREQUENTANO STALLEFREQUENTANO STALLE

I.I. CONTATTO CON POLVERI DELLE STALLECONTATTO CON POLVERI DELLE STALLE

Peters M, Kauth M, Scherner O et al. Arabinogalactan isolated from cowshed dust extract protects mice from allergic airway inflammation and sensitization. J Allergy Clin Immunol. 2010 Sep;126(3):648-56.

ARABINOGALATTANI CONTENUTI NELLA POLVERE DELLE STALLEARABINOGALATTANI CONTENUTI NELLA POLVERE DELLE STALLERIDUCE LA RISPOSTA TH2RIDUCE LA RISPOSTA TH2

60

AMISH E BIMBIAMISH E BIMBI»»DI CAMPAGNADI CAMPAGNA»»FREQUENTANO STALLEFREQUENTANO STALLE

II.II. CONTATTO CON ANIMALICONTATTO CON ANIMALI

Epstein TG, Bernstein DI, Levin L, et al. Opposing effects of cat and dog ownership and allergic sensitization on eczema in an atopic birth cohort. J Pediatr. 2011 Feb;158(2):265-71.

CANE RIDUCE IL RISKIO D.A.CANE RIDUCE IL RISKIO D.A..GATTO AUMENTA DI GATTO AUMENTA DI 13 13

VOLTE RISKIO D.A.VOLTE RISKIO D.A.

61

TERAPIA TERAPIA ««ECOLOGISTICAECOLOGISTICA»»DERMATITE DERMATITE ATOPICAATOPICA

62

AMBIENTE EAMBIENTE E…….. ..

ALTERAZIONE DI BARRIERAALTERAZIONE DI BARRIERA

63

NELLE MODERNE CASE NELLE MODERNE CASE ««SUPER COIMBENTATESUPER COIMBENTATE»»

•• CALORECALORE

•• POCA VENTILAZIONEPOCA VENTILAZIONE

64

PROTEASI ENDOGENEPROTEASI ENDOGENE PROTEASI ESOGENEPROTEASI ESOGENE+

D.A.D.A.

65

COSCOS’’ ALTRO EALTRO E’’ CAMBIATOCAMBIATO

66

SPESA PER SAPONI E DETERGENTI SPESA PER SAPONI E DETERGENTI IGENE PERSONALEIGENE PERSONALE

1981 761981 76££

2001 4532001 453££

USO DI ACQUA PER IGIENE PERSONALEUSO DI ACQUA PER IGIENE PERSONALE

1981 11L1981 11L

2001 51L2001 51L

X6X6

X5X5

67

PH OTTIMALE PER LPH OTTIMALE PER L’’ ATTIVITAATTIVITA’’

DELLE PROTEASI : DELLE PROTEASI :

AMBIENTE BASICO (PH >7)AMBIENTE BASICO (PH >7)

SAPONE DI MARSIGLIA: SALE DI UNA BASE(PH>9SAPONE DI MARSIGLIA: SALE DI UNA BASE(PH>9)

LAVAGGIO MANI CON SAPONE= AUMENTO DI 3 U DEL LAVAGGIO MANI CON SAPONE= AUMENTO DI 3 U DEL PH X 90MINPH X 90MIN

SPESSORE STRATO CORNEO SPESSORE STRATO CORNEO 20 20 µµmm 13 13 µµmm

DOPO LAVAGGIO DOPO LAVAGGIO PRIMA DI LAVAGGIO PRIMA DI LAVAGGIO

PROTEASI ATTIVATE DA >PHPROTEASI ATTIVATE DA >PH

68

SAPONE AUMENTA ATTIVITASAPONE AUMENTA ATTIVITA’’DELLE PROTEASIDELLE PROTEASI

69

DEFICIT DI DEFICIT DI BARRIERA CUTANEABARRIERA CUTANEA


(ATOPIA) (ATOPIA)

FATTORI AMBIENTALIFATTORI AMBIENTALI

FATTORI GENETICIFATTORI GENETICI

PATOGENESI D.A.PATOGENESI D.A.TAKE HOME MESSAGETAKE HOME MESSAGE

71

TERAPIA DELLA TERAPIA DELLA

DERMATITE ATOPICA:DERMATITE ATOPICA:

SPUNTI E APPUNTI!SPUNTI E APPUNTI!

72

DEFICIT DI DEFICIT DI BARRIERA CUTANEABARRIERA CUTANEA

INFIAMMAZIONE INFIAMMAZIONE CUTANEACUTANEA

FATTORI AMBIENTALIFATTORI AMBIENTALI

FATTORI GENETICIFATTORI GENETICI

73

I I ““3 PILASTRI3 PILASTRI”” DELLA TERAPIADELLA TERAPIA

1.1. RISTRUTTURAZIONE DELLARISTRUTTURAZIONE DELLABARRIERA CUTANEABARRIERA CUTANEA

2.2. RIDUZIONE DELLRIDUZIONE DELL’’ INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE

3.3. ABOLIZIONE FATTORI AMBIENTALI ABOLIZIONE FATTORI AMBIENTALI IRRITANTIIRRITANTI

I 3 PILASTRIDELLA TERAPIA

DELLA DA

DERMO

74

RISTRUTTURAZIONE DELLA RISTRUTTURAZIONE DELLA BARRIERA CUTANEABARRIERA CUTANEA

EMOLLIENTIEMOLLIENTI

II°° PILASTROPILASTRO

75

USO DI EMOLLIENTIUSO DI EMOLLIENTI

CARATTERISTICA DELLACARATTERISTICA DELLACUTE ATOPICA:CUTE ATOPICA:

•• RIDOTTO CONTENUTO DI LIPIDIRIDOTTO CONTENUTO DI LIPIDI

•• XEROSIXEROSI

76

Emollienti sono un semplice “vezzo”?

77

52 bambini con DA seguiti per un anno52 bambini con DA seguiti per un anno

78

UTILIZZO EMOLLIENTI E SEVERITAUTILIZZO EMOLLIENTI E SEVERITA’’DermatiteDermatite AtopicaAtopica

*Six area, six sign atopic dermatitis (SASSAD) severity score

79

52 bambini seguiti per un anno52 bambini seguiti per un anno

*Six area, six sign atopic dermatitis (SASSAD) severity score

80

««LA QUANTITALA QUANTITA’’ DI EMOLLIENTE DI EMOLLIENTE UTILIZZATO EUTILIZZATO E’’ INVERSAMENTE INVERSAMENTE PROPORZIONALE ALLA SEVERITAPROPORZIONALE ALLA SEVERITA’’DELLA DERMATITEDELLA DERMATITE»»

81

BAMBINI: 200 G /SETTIMANABAMBINI: 200 G /SETTIMANA

ADULTI: 500 G / SETTIMANAADULTI: 500 G / SETTIMANA

Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran European Dermatology Forum (EDF); European Academy of Dermatologyand Venereology (EADV); European Federation of Allergy (EFA); European Task Force on Atopic Dermatitis(ETFAD); European Society of Pediatric Dermatology (ESPD); Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN). Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Aug;26(8):1045-60.

DOSAGGIO EMOLLIENTEDOSAGGIO EMOLLIENTE

QUANTITAQUANTITA’’ ??

82

1.1.

EMOLLIENTI IN ABBONDANZA EMOLLIENTI IN ABBONDANZA MIGLIORANO MIGLIORANO

LA DERMATITE ATOPICA LA DERMATITE ATOPICA

83

Uso di steroide topico x 3Uso di steroide topico x 3 settsett

PzPz andati in remissioneandati in remissione:

Gruppo A (22Pz)Gruppo A (22Pz)riceve riceve emollienteemolliente

Gruppo B (22Pz)Gruppo B (22Pz)nonnon riceve riceve emollienteemolliente

FollowFollow up di 26up di 26 settsett

Valutazione finaleValutazione finale

84

oo 68%68% deidei pzpz che hanno fatto uso di che hanno fatto uso di emollientiemollientierano erano liberi da eczema liberi da eczema al termine delle 26al termine delle 26 settsettdidi followfollow--up.up.

oo 32%32% deidei pzpz che che nonnon ne hanno fatto uso erano ne hanno fatto uso erano liberi da eczema al termine delle 26liberi da eczema al termine delle 26 settsett didifollowfollow--upup

11

oo pzpz che non ne hanno fatto uso lache non ne hanno fatto uso la riaccensioneriaccensioneèè giunta dopo giunta dopo 3030 gggg

oo pzpz che hanno fatto uso di emolliente la che hanno fatto uso di emolliente la ricadutaricaduta èè avvenuta avvenuta 180gg180gg dopo la dopo la sospensione dello steroide topicosospensione dello steroide topico;

22

85

LL’’ USO DI EMOLLIENTI MANTIENE QUANTO RAGGIUNTO CON STEROIDIUSO DI EMOLLIENTI MANTIENE QUANTO RAGGIUNTO CON STEROIDI

EMOLLIENTI ESSENZIALI PER EMOLLIENTI ESSENZIALI PER TERAPIA DI TERAPIA DI MANTENIMENTOMANTENIMENTO

2.2.

86

“LL’’ uso di emollienti uso di emollienti in associazionein associazionealla terapiaalla terapia steroideasteroidea ne migliora lne migliora l’’ efficaciaefficacianei confronti di xerosi e di pruritonei confronti di xerosi e di prurito……....e ne mantiene i risultati dopo la sospensionee ne mantiene i risultati dopo la sospensione.”

•• 5656 pzpz etetàà 22--1212 aaaa

•• 28 PZ: STEROIDI TOPICI28 PZ: STEROIDI TOPICI•• 28 PZ: 28 PZ:

STEROIDI+EMOLLIENTESTEROIDI+EMOLLIENTE

87

EMOLLIENTI IN ASSOCIAZIONE A EMOLLIENTI IN ASSOCIAZIONE A STEROIDI TOPICI NE AUMENTANO STEROIDI TOPICI NE AUMENTANO

EFFICACIA EFFICACIA (AZIONE SINERGICA) (AZIONE SINERGICA)

3.3.

88

121 BAMBINI CON DERMATITE ATOPICA 121 BAMBINI CON DERMATITE ATOPICA MEDIOMEDIO--SEVERASEVERA

•• 60 PZ TRATTATI SOLO CON EMOLLIENTE*60 PZ TRATTATI SOLO CON EMOLLIENTE*

•• 61 PZ TRATTATI SOLO CON FLUTICASONE61 PZ TRATTATI SOLO CON FLUTICASONE

DOPO 28 GG DI TERAPIADOPO 28 GG DI TERAPIA

NESSUNA DIFFERENZA IN TERMINI DI SCORAD TRA I 2 NESSUNA DIFFERENZA IN TERMINI DI SCORAD TRA I 2 GRUPPIGRUPPI

*CREMA RICCA CREMA RICCA DI CERAMIDIDI CERAMIDI

89

EMOLLIENTE HA EMOLLIENTE HA DI PERDI PER SESE’’CAPACITACAPACITA’’ BLANDAMENTE BLANDAMENTE

ANTIINFIAMMATORIEANTIINFIAMMATORIE

4.4.

90

118 NEONATI ELEVATO RISCHIO ATOPICO 118 NEONATI ELEVATO RISCHIO ATOPICO SEGUITI PER 32 SETTSEGUITI PER 32 SETT

•• 59 CONTROLLI: NO EMOLLIENTE59 CONTROLLI: NO EMOLLIENTE•• 59 TRATTATI : EMOLLIENTE QUOTIDIANA59 TRATTATI : EMOLLIENTE QUOTIDIANA

HorimukaiHorimukai K,K, MoritaMorita K,K, NaritaNarita M,M, KondoKondo M.M. ApplicationApplication ofofmoisturizer to neonates prevents developmentmoisturizer to neonates prevents development ofof atopic atopic dermatitisdermatitis. J. J Allergy Clin ImmunolAllergy Clin Immunol. 2014. 2014 OctOct;134(4):824;134(4):824--830.830.

91

DIFFERENZA DIFFERENZA STAT. STAT. SIGNIFICATIVA!SIGNIFICATIVA!

ALLA 32ALLA 32°° SETT IL GRUPPO SETT IL GRUPPO ««EMOLLIENTEEMOLLIENTE»» HA HA MINOR MINOR

INCIDENZAINCIDENZA DI D.A.DI D.A.

92

EMOLLIENTE PREVIENE EMOLLIENTE PREVIENE LA DERMATITE ATOPICA LA DERMATITE ATOPICA

(FORSE)(FORSE)

5.5.

93

““LA TERAPIA EMOLLIENTE RAPPRESENTA LLA TERAPIA EMOLLIENTE RAPPRESENTA L’’ATTO TERAPEUTICOATTO TERAPEUTICO

PIUPIU’’ IMPORTANTE IMPORTANTE NELLA GESTIONE DELLA NELLA GESTIONE DELLA DERMATITE ATOPICADERMATITE ATOPICA””

PETER H.HOGER PETER H.HOGER

94

COME ORIENTARSI?COME ORIENTARSI?COME SCEGLIERE UN EMOLLIENTECOME SCEGLIERE UN EMOLLIENTE??

95

1. FATTORE 1. FATTORE ««ETAETA’’»»::

•• EVITARE CREME CONTENENTI UREA NEI NEONATIEVITARE CREME CONTENENTI UREA NEI NEONATI

2. FATTORE 2. FATTORE ««STAGIONALITASTAGIONALITA’’»»::

•• INVERNO:INVERNO:

•• ESTATEESTATE:

UNGUENTIUNGUENTI

CREMECREME

3. FATTORE 3. FATTORE ««STADIO INFIAMMATORIO CUTANEOSTADIO INFIAMMATORIO CUTANEO»»::

• INFIAMMAZIONE ACUTA : CREME IDROFILE , PASTE ALLINFIAMMAZIONE ACUTA : CREME IDROFILE , PASTE ALL’’ ACQUAACQUA

(PRINCIPIO: (PRINCIPIO: ““ACQUA SUL FUOCOACQUA SUL FUOCO””))

• INFIAMMAZIONE CRONICA: CREME IDROFOBE, UNGUENTIINFIAMMAZIONE CRONICA: CREME IDROFOBE, UNGUENTI

96

ULTIMAMENTE VA MOLTO DI MODA IL ULTIMAMENTE VA MOLTO DI MODA IL ““BIOBIO--ORGANICORGANIC--NATURALNATURAL””

DOTTORE IO USO SOLO DOTTORE IO USO SOLO OLII NATURALI!OLII NATURALI!SOPRATTUTTO QUELLOSOPRATTUTTO QUELLODD’’OLIVA!OLIVA!

97

1.1. ““Topical application of olive oil for 4 weeksTopical application of olive oil for 4 weeks

caused a significant caused a significant reduction in stratum reduction in stratum corneumcorneum integrity integrity

and and induced mild induced mild erythemaerythema in volunteers with and in volunteers with and

without a history of without a history of atopicatopic dermatitis.dermatitis.””

2.2. ““The The use of olive oil use of olive oil for the treatment of dry skin and infant for the treatment of dry skin and infant

massage should therefore be massage should therefore be discourageddiscouraged»»

98

LL’’ OLIO DI GIRASOLE HA ATTIVITAOLIO DI GIRASOLE HA ATTIVITA’’ ANTIINFIAMMATORIAANTIINFIAMMATORIA

RIDUCE TEWL (MIGLIORA LRIDUCE TEWL (MIGLIORA L’’ ATTIVITAATTIVITA’’ DI BARRIERA)DI BARRIERA)

99

CAVEAT

CAVEAT

CREME MOLTO IDROFILE/LATTICREME MOLTO IDROFILE/LATTI

•• RICCHE DI ACQUA, MA ANCHE DI RICCHE DI ACQUA, MA ANCHE DI EMULSIONANTIEMULSIONANTI

•• EMULSIONANTI EMULSIONANTI ««LAVANOLAVANO»» VIA LIPIDI EPIDERMICIVIA LIPIDI EPIDERMICI

100

RIDUZIONE DELLRIDUZIONE DELL’’ INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE

I.I. CORTICOSTEROIDI TOPICICORTICOSTEROIDI TOPICI

II.II. INIBITORI TOPICI DELLA CALCINEURINAINIBITORI TOPICI DELLA CALCINEURINA(TACROLIMUS, PIMECROLIMUS)(TACROLIMUS, PIMECROLIMUS)

IIII°° PILASTROPILASTRO

101

CorticosteroidiCorticosteroidi


102

•• Prime applicazioni topiche nel Prime applicazioni topiche nel ’’52 da 52 da parte diparte di SulzbergerSulzberger

•• Azione : Azione : �� AntiinfiammatoriaAntiinfiammatoria�� ImmunosopressivaImmunosopressiva�� AntiproliferativaAntiproliferativa�� VasocostrittivaVasocostrittiva

AMPIO SPETTRO DAMPIO SPETTRO D’’AZIONEAZIONE


103

CoticosteroidiCoticosteroidi

Vantaggi:Vantaggi:

•• Ampia casistica >Ampia casistica >173.000173.000 pubblicazionipubblicazioni

•• Molto efficaci come ANTIINFIAMMATORIMolto efficaci come ANTIINFIAMMATORI

•• Numerose formulazioni:Numerose formulazioni:

gel,schiume,creme, unguenti,emulsionigel,schiume,creme, unguenti,emulsioni……

104

Lato oscuro degli steroidiLato oscuro degli steroidi

105

CORTICOSTEROIDICORTICOSTEROIDISvantaggi:Svantaggi:

•• Poco selettivi:Poco selettivi:

I.I. linfociti T (azione desiderata)linfociti T (azione desiderata)

II.II. fibroblastifibroblasti: atrofia (azione: atrofia (azione indesiderataindesiderata))

III.III. cellulecellule dendridichedendridiche:: apoptosi Langerhans apoptosi Langerhans

(azione (azione indesiderataindesiderata) )

•• TachifilassiTachifilassi: uso cronico riduce efficacia: uso cronico riduce efficacia

•• Rischio assorbimentoRischio assorbimento sistsist. :. : blocco asseblocco asseipotalamoipotalamo--ipofisarioipofisario

106

1.1. Cellula diCellula di LangerhansLangerhans èè una APC (una APC (Antigen Presenting Antigen Presenting CellCell): ): ““PoliziottoPoliziotto”” della cute nei confronti didella cute nei confronti di

microorganismimicroorganismi,antigeni ,antigeni ““nonnon--selfself””, e di cellule , e di cellule tumorali.tumorali.

2.2. Steroidi topici induconoSteroidi topici inducono deplezionedeplezione di questi di questi elementi cellularielementi cellulari

CorticosteroidsCorticosteroids

RISCHIO: INFEZIONIRISCHIO: INFEZIONITUMORITUMORI

Cellula diCellula di LangerhansLangerhans

HultschHultsch TT etet al.al.DermatologyDermatology: 2005;211: 2005;211

107

1.1. NellNell’’ atopicoatopico cc’è’è prevalenza di risposta Th2.prevalenza di risposta Th2.

2.2. Cellule diCellule di LangerhansLangerhans ((LcLc) producono IL) producono IL--12 che 12 che favorisce la risposta Th1 a scapito di quella Th2favorisce la risposta Th1 a scapito di quella Th2

3.3. Gli steroidi abbassando il numero diGli steroidi abbassando il numero di LcLc potrebbero potrebbero paradossalmente favorire la rispostaparadossalmente favorire la risposta atopica atopica ((HultschHultsch TT etet al.al. DermatologyDermatology: 2005;211): 2005;211)

Corticosteroids Corticosteroids

108

CorticosteroidsCorticosteroids

•• La cute diLa cute di pzpz trattati con CS risulta essere fino trattati con CS risulta essere fino al 70% pial 70% piùù sottile di quella disottile di quella di pzpz non trattatinon trattati

•• LL’’ epidermide diepidermide di pzpz trattati con CS risulta avere un trattati con CS risulta avere un contenuto in CERAMIDI minore rispetto a quella contenuto in CERAMIDI minore rispetto a quella deidei pzpz controllocontrollo

SheuSheu HM,HM, LeeLee JYY,JYY, ChaiChai CY,CY, KuoKuo K (1997)K (1997)DepletionDepletion ofof stratum corneum intercellularstratum corneum intercellularlipid lamellaelipid lamellae andand barrier function abnormalitiesbarrier function abnormalitiesafter longafter long--term topical corticosteroidsterm topical corticosteroids..BrBr JJ DermatolDermatol 136:884136:884––9090

Danno barriera cutaneaDanno barriera cutanea

109

RIMANGONO COMUNQUE LA 1RIMANGONO COMUNQUE LA 1°° SCELTA NELLA SCELTA NELLA TERAPIA ACUTATERAPIA ACUTA

MOLTO EFFICACI SU:MOLTO EFFICACI SU:

•• INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE

•• PRURITOPRURITO

110

ARMA MOLTO EFFICACE,ARMA MOLTO EFFICACE,DA MANIPOLARE CON CAUTELADA MANIPOLARE CON CAUTELA

111

GLI STEROIDI GLI STEROIDI SONO TUTTI SONO TUTTI

UGUALI?UGUALI?

112

ESISTONO STEROIDI DA PREFERIRE?ESISTONO STEROIDI DA PREFERIRE?COME ORIENTARSI?COME ORIENTARSI?

KortingKorting HC,HC, SchSchööllmannllmann C.C. Topical Topical fluticasone propionatefluticasone propionate:: interventionintervention andandmaintenancemaintenance treatmenttreatment optionsoptions ofofatopic dermatitis basedatopic dermatitis based on a highon a hightherapeutic indextherapeutic index. J. J Eur Acad Dermatol Eur Acad Dermatol VenereolVenereol. 2012. 2012 FebFeb;26(2):133;26(2):133--4040

INDICE TERAPEUTICO: INDICE TERAPEUTICO: EFFETTI POSITIVI/EFFETTI EFFETTI POSITIVI/EFFETTI

NEGATIVINEGATIVI

113

SONO DA PREFERIRESONO DA PREFERIRE

•• METILPREDNISOLONEMETILPREDNISOLONE

•• FLUTICASONEFLUTICASONE

•• MOMETASONEMOMETASONE

114

Inibitori Topici dellaInibitori Topici dellaCalcineurinaCalcineurina ((TCIsTCIs))


115

Azioni TCIAzioni TCI

APC = cellula presentante l’antigene; IMs = mediator i dell’infiammazione

Linfocita T

Eosinofili

APC

Y

YMastociti/basofili

Y

Citochinee IMs

Citochine

Citochine

TCITCI

116

Meccanismo dMeccanismo d’’azioneazione

Tipo di cellula Effetto locale mediato da Tacrolimu s

Linfociti T • Attivazione e proliferazione Calcineurina-dipendent e inibita

• Inibizione della produzione di citochine, comprese IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IFN- γ and GM-CSF

APC epidermiche • Downregulation dell’espressione di Fc εRI

• Riduzione dell’espressione dei componenti MHC di classe I e II

• Ridotta capacitá stimolatoria

Eosinofili • Inibizione dell’espressione di IL-3, IL-8 e GM-CSF

• Sopravvivenza mediata da IL-5 soppressa in vitro

Basofili e mastociti • Inibizione della liberazione delle citochine e dei mediatori dell’infiammazione

117

Corticosteroidi versus TCIsCorticosteroidi versus TCIs

•• CorticosteroidiCorticosteroidi non sono non sono selettivi,interferiscono con svariati tipi selettivi,interferiscono con svariati tipi cellulari molti effetticellulari molti effetti indesideratindesiderat

AZIONEAZIONE PIUPIU’’ SPECIFICASPECIFICA

AZIONEAZIONE PIUPIU’’ ““CONTROLLABILECONTROLLABILE”

•• TCI sono inibitori specifici della sintesi e TCI sono inibitori specifici della sintesi e del rilascio didel rilascio di citochine proinfiammatoriecitochine proinfiammatorie

118

Corticosteroidi versus TIMsCorticosteroidi versus TIMs

TCIsTCIs hanno unhanno un’’ azione circoscritta al processo azione circoscritta al processo infiammatorio: non sono quindi gravati da pericolo infiammatorio: non sono quindi gravati da pericolo atrofiaatrofia

Trattamento elettivo x aree offTrattamento elettivo x aree off--limits x steroidilimits x steroidi

119

Vantaggi:Vantaggi:

• NON ATROFOGENICINON ATROFOGENICI

• SICUREZZA A LUNGO TERMINE BEN DOCUMENTATASICUREZZA A LUNGO TERMINE BEN DOCUMENTATA

• NON RIDUZIONE SPESSORE EPIDERMIDENON RIDUZIONE SPESSORE EPIDERMIDE

NUMEROSI STUDI A LUNGONUMEROSI STUDI A LUNGO--TERMINE: USO PER 6TERMINE: USO PER 6--1212--4848 MESIMESI

Efficacy and safety of tacrolimus ointment treatment for up to 4 yearsin patients with atopic dermatitis. Hanifin JM, Paller AS, Eichenfield L, Clark RA, Korman N, Weinstein G, Caro I, Jaracz E, Rico MJ; US Tacrolimus Ointment Study Group.

J Am Acad Dermatol. 2005 Aug;53(2 Suppl 2):S186-94

TCITCI

120

SVANTAGGI:SVANTAGGI:

1.1. POCHE FORMULAZIONI:POCHE FORMULAZIONI:

TACROLIMUS ETACROLIMUS E’’ UN UNGUENTOUN UNGUENTO

PIMECROLIMUS EPIMECROLIMUS E’’ UNA CREMAUNA CREMA

2.2. EFFICACIA MINORE DI CSEFFICACIA MINORE DI CS

TACROLIMUS > PIMECROLIMUSTACROLIMUS > PIMECROLIMUS

3.3. COSTI ELEVATICOSTI ELEVATI

TCITCI

121

Black box:Black box:

•• Il 15/2/2005 il Comitato Pediatrico della Il 15/2/2005 il Comitato Pediatrico della FDA ha richiesto lFDA ha richiesto l ’’applicazione di un applicazione di un ““ BOXED WARNINGBOXED WARNING ”” sulle confezioni disulle confezioni diElidelElidel ee ProtopicProtopic , con l, con l ’’ indicazione del indicazione del possibile rischio dipossibile rischio di cancerogenicitcancerogenicit àà dei dei prodotti!prodotti!

IL MITO!!IL MITO!!

122

Preoccupazione della FDAPreoccupazione della FDA

•• In In tre tre differenti specie differenti specie animali(topi,ratti, scimmie) animali(topi,ratti, scimmie) ll’’esposizione sistemica esposizione sistemica o topica ao topica atacrolimustacrolimus oo pimecrolimuspimecrolimus ha indotto ha indotto aumentata incidenza di tumori.aumentata incidenza di tumori.

•• Nei trapiantati in Nei trapiantati in terapiaterapia sistsist. . concontacrolimustacrolimus(PROGRAF) c(PROGRAF) c’è’è un aumento un aumento dei tumori cutanei e linfomidei tumori cutanei e linfomi

123

TCIsTCIs: la difesa: la difesa

124


•• Nei modelli animali sono state raggiunte Nei modelli animali sono state raggiunte concentrazioni ematiche di almeno concentrazioni ematiche di almeno 27 27 volte (fino ad 89 volte) superiorivolte (fino ad 89 volte) superiori a quelle a quelle osservate in pazienti in terapia conosservate in pazienti in terapia con ElidelElidel ooProtopicProtopic

•• Nei Nei 7,5 Milioni di pazienti7,5 Milioni di pazienti trattati fino ad trattati fino ad ora lora l’’incidenza di tumori registrati non incidenza di tumori registrati non èèrisultata aumentata rispetto alla risultata aumentata rispetto alla popolazione generalepopolazione generale

125


•• I linfomi osservati in pazienti in I linfomi osservati in pazienti in terapia conterapia con TIMsTIMs non mostrano le non mostrano le caratteristiche di quelli che si caratteristiche di quelli che si riscontrano inriscontrano in pz immunosoppressipz immunosoppressi::

��EBV negativiEBV negativi

��Buona risposta alla chemioterapiaBuona risposta alla chemioterapia

��IstotipoIstotipo differentedifferente

••Attualmente non cAttualmente non c’è’è un aumentata un aumentata incidenza di linfoma inincidenza di linfoma in pzpz che che applicanoapplicano TIMsTIMs

129


•• Associazioni come AAD,Associazioni come AAD, NationalNationalEczemaEczema FundationFundation ed ACAAI ed ACAAI ritengono che i richiami della FDA ritengono che i richiami della FDA non siano giustificati sulla base delle non siano giustificati sulla base delle attuali evidenze scientificheattuali evidenze scientifiche

130

TCIsTCIs, Sole e Tumori: , Sole e Tumori: Un altro fronte Un altro fronte ««caldocaldo»»

131

TCIsTCIs, Sole e Tumori: , Sole e Tumori: un altro fronte caldoun altro fronte caldo

•• Pz Pz trapiantati in terapia antirigetto contrapiantati in terapia antirigetto conTacrolimusTacrolimus sistemico hanno una aumentata sistemico hanno una aumentata incidenza di tumori cutanei UVincidenza di tumori cutanei UV--correlaticorrelati

•• TIMsTIMs sono indicati in particolare per il sono indicati in particolare per il trattamento del volto, zonatrattamento del volto, zona fotoesposta fotoesposta

RischioRischio fotococarcenogenicitfotococarcenogenicitàà perperTIMsTIMs??

132

Studio diStudio di SauratSaurat ((DermatologyDermatology2005;211:3412005;211:341--348)348)

•• Topi trattati quotidianamente con TCI x 10 Topi trattati quotidianamente con TCI x 10 giorni e poi irradiati con singola dose di giorni e poi irradiati con singola dose di 1J/cm1J/cm ²² di UVB di UVB mostrano mostrano danno genomico danno genomico inferioreinferiore a a quello registratoquello registrato in in topitopi di di controllo irradiaticontrollo irradiati con con medesimamedesima dose ma dose ma non non trattatitrattati con TCI.con TCI.

*TCI:*TCI: pimecrolimuspimecrolimus 1%,1%, tacrolimustacrolimus 0,1% 0,1%

133


• Topi controllo : 48 ore dopo l’irraggiamento era stato rimossso il 70% di DNA fotodanneggiato

• Topi pretrattati con TCI: dopo 48 ore dall’irragiamento era stato rimosso il 90% del DNA danneggiato.

TCIsTCIs non bloccano meccanismi di eliminazionenon bloccano meccanismi di eliminazionefotoprodottifotoprodotti

134


ConclusioniConclusioni

•• TCIsTCIs prevengono ilprevengono ilfotodanneggiamento genomicofotodanneggiamento genomicograzie a moderato effetto filtro svolto grazie a moderato effetto filtro svolto dal veicolo e dalle componenti attive.dal veicolo e dalle componenti attive.

•• TCIsTCIs non sembrano interferire connon sembrano interferire conclearanceclearance deidei fotoprodottifotoprodotti

136

RISCHIO INFETTIVO : RISCHIO INFETTIVO : PROFILO TCI UGUALE A QUELLO DEGLI STEROIDI PROFILO TCI UGUALE A QUELLO DEGLI STEROIDI

137

POSITION PAPER EDF

• ABSTRACT Topical Calcineurin Inhibitors (TCIs) used for the treatment of atopic eczema modify the immune regulatory function of the skin and may have the potential to enhance immunosuppressive ultraviolet (UV) effects. Current recommendations on UV protection in eczema patients treated with TCIs are inconsistent and have given rise to uncertainty and anxiety in patients. Therefore, the European Dermatology Forum (EDF) developed a position statement which reviews critically the available data with regard to the problem, especially analysing and commenting the limitations of rodent models for the human situation. There is no conclusive evidence from rodent trials to indicate that long-term application of TCIs is photococarcinogenic. There is a need for further studies to investigate the validity of mouse models as well as long-term cohort studies in patients using TCIs. Available data suggest that long-term application of TCIs is safe, that there is no evidence of increased skin cancer risk and that it is ethical to treat patients with TCIs when indicated.

Review of the potential photo-cocarcinogenicity of topical calcineurin inhibitors. Position statement o f the European Dermatology ForumRing†*, J Barker‡, H Behrendt§, L Braathen¶, U Dars ow§, L Dubertret**, A Giannetti††, J Hawk‡‡, H

Hönigsmann§§, L Kemeny¶¶, T Luger***, M Meurer†††, G Murphy‡‡‡, A Peserico§§§, A Ranki¶¶¶, T Reunala** **, J Saurat††††, W Sterry‡‡‡‡, P van de Kerkhof§§§§

138

TOPICAL STEROIDS/TCI

FOR

DUMMIES

139

ATTACCO ACUTO DI DAATTACCO ACUTO DI DA

INFEZIONI CUTANEE IN ATTOINFEZIONI CUTANEE IN ATTO

<6 MESI SOLO STEROIDI CLASSE I<6 MESI SOLO STEROIDI CLASSE IPZ PEDIATRICI: STEROIDI CLASSE IIPZ PEDIATRICI: STEROIDI CLASSE II

•• QUANDO:QUANDO:

•• QUANDO NO:QUANDO NO:

•• FATTOREFATTORE ETAETA’’::


140

--Viso : CLASSE IViso : CLASSE I

--Area pannolino:Area pannolino:

--VISO E NEONATI < 8 GGVISO E NEONATI < 8 GG--ARTI/TRONCO : FINO A 14 GGARTI/TRONCO : FINO A 14 GG

•• FATTORE FATTORE LOCALIZZAZIONELOCALIZZAZIONE:

•• PER QUANTO:PER QUANTO:

•• SOSPENSIONE:SOSPENSIONE: MAI MAI ““EX EX ABRUPTOABRUPTO””

CALARE (AUMENTARE GLI INTERVALLI)CALARE (AUMENTARE GLI INTERVALLI)


USO ECCEZIONALE!!USO ECCEZIONALE!!

141

ATTACCO ACUTO DI DAATTACCO ACUTO DI DA

INFEZIONI CUTANEE IN ATTOINFEZIONI CUTANEE IN ATTO

PIMECROLIMUS >24 MESI PIMECROLIMUS >24 MESI

TACROLIMUS 0.03% >24 MESITACROLIMUS 0.03% >24 MESI

TACROLIMUS 0.1% >16 AATACROLIMUS 0.1% >16 AA


•• QUANDO:QUANDO:

•• QUANDO NO:QUANDO NO:

•• FATTOREFATTORE ETAETA’’::

142

NESSUNA ACCORTEZZA PARTICOLARENESSUNA ACCORTEZZA PARTICOLARE

FINO A SCOMPARSA SINTOMIFINO A SCOMPARSA SINTOMI

SE DOPO 1 SETT NESSUNA RISPOSTA: SE DOPO 1 SETT NESSUNA RISPOSTA:

STOP PZ NONSTOP PZ NON--RESPONDERRESPONDER

IMMEDIATAIMMEDIATA

•• FATTORE FATTORE LOCALIZZAZIONELOCALIZZAZIONE:

•• PER QUANTO:PER QUANTO:

•• SOSPENSIONE:SOSPENSIONE:


143

METTO DEL LOCOIDON LA SERA X 1METTO DEL LOCOIDON LA SERA X 1--2 GG.2 GG.SE RICOMAPRE APPLICO NUOVAMENTE 1SE RICOMAPRE APPLICO NUOVAMENTE 1--2 SERE2 SERE

144

Clinical Approach to to AtopicAtopic DermatitisDermatitisCampfire Analogy

v

v4

3Acta Derm venerol 71:488-94; 1991

HIT RIGHT, HIT HARD!!HIT RIGHT, HIT HARD!!

145

UN ALTRO CONSIGLIO DUN ALTRO CONSIGLIO D’’ USOUSO

146

TRATTAMENTO REATTIVOTRATTAMENTO REATTIVO

TRATTAMENTO PROATTIVOTRATTAMENTO PROATTIVO

««TRATTA QUANDO CTRATTA QUANDO C’’EE’’ INFIAMMAZIONE;INFIAMMAZIONE;SMETTI QUANDO NON CSMETTI QUANDO NON C’’EE’’ INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE»»

««TRATTA QUANDO CTRATTA QUANDO C’’EE’’ INFIAMMAZIONE;INFIAMMAZIONE;TRATTA ANCHE QUANDO NON CTRATTA ANCHE QUANDO NON C’’EE’’ INFIAMMAZIONE:INFIAMMAZIONE:MENO, MA COMUNQUEMENO, MA COMUNQUE»»

ULTIMISSIME!ULTIMISSIME!

147

RAZIONALE DEL TRATTAMENTO PROATTIVO RAZIONALE DEL TRATTAMENTO PROATTIVO DELLA DERMATITE ATOPICADELLA DERMATITE ATOPICA

LA CUTE LA CUTE ««SANASANA»» DEL PZ CON DERMATITE ATOPICADEL PZ CON DERMATITE ATOPICAEE’’ ««INSANAINSANA»»::

148

TERAPIA REATTIVA (N=125)

TERAPIA PROATTIVA (N=125)

TERAPIA PROATTIVA RITARDA IN MODO TERAPIA PROATTIVA RITARDA IN MODO SIGNIFICATIVO LA PRIMA RICADUTASIGNIFICATIVO LA PRIMA RICADUTAP

Z S

EN

ZA

RIC

AD

UT

A(%

)P

Z S

EN

ZA

RIC

AD

UT

A(%

)

149

VANTAGGI DEL VANTAGGI DEL TRATTAMENTO PROATTIVOTRATTAMENTO PROATTIVO

•• AUMENTO AUMENTO ««GIORNI LIBERI DA MALATTIAGIORNI LIBERI DA MALATTIA»»

•• RECIDIVE SONO MENO INTENSERECIDIVE SONO MENO INTENSE

•• MINORE QUANTITAMINORE QUANTITA’’ DI FARMACO/DIEDI FARMACO/DIE

Wollenberg A, Reitamo S, Atzori F et al. Proactive treatment ofatopic dermatitis in adults with 0Æ1% tacrolimus ointment. Allergy 2008; 63:742–50.

Peserico A, Stadtler G, Sebastian M et al. Reduction of relapses ofatopic dermatitis with methylprednisolone aceponate cream twiceweekly in addition to maintenance treatment with emollient: amulticentre, randomized, double-blind, controlled study. Br J Dermatol2008; 158:801–7.

150

3.3. ABOLIZIONE FATTORI ABOLIZIONE FATTORI AMBIENTALI IRRITANTIAMBIENTALI IRRITANTI

IIIIII°° PILASTROPILASTRO

152

Prevalence of atopic dermatitis (AD) in children aged 6-11 years in Seoul between 1995 and 2005.

Prevalence of atopic dermatitis in Greek schoolchildren, 1991–2008

IN POCHI ANNI LA PREVALENZA DELLA DA EIN POCHI ANNI LA PREVALENZA DELLA DA E’’AUMENTATA DI 2AUMENTATA DI 2--3 VOLTE3 VOLTE

Dagli anni Dagli anni ‘‘50 addirittura di 450 addirittura di 4--5 volte5 volte

Is the prevalence of atopic dermatitis increasing?HYWEL C. WILLIAMS;2006 Clinical and Experimental Dermatology vol17

153

SPESA PER SAPONI E DETERGENTI SPESA PER SAPONI E DETERGENTI IGENE PERSONALEIGENE PERSONALE

USO DI ACQUA PER IGIENE PERSONALEUSO DI ACQUA PER IGIENE PERSONALE

1981 11L1981 11L

2001 51L2001 51L

1981 761981 76££

2001 4532001 453££X6X6

X5X5

154

AbstractWater is a skin irritant which deserves attention because of its ubiquity. During the Vietnam war, soldiers suffered from painful swollen feet, so-called tropical immersion foot. In occupational dermatology, the importance of water as a skin irritant is especially appreciated. The irritancy of water has been demonstrated by occlusion experiments; occlusion with either closed chambers or water-soaked patches has been shown to produce clinical and histopathological inflammation. Functional damage, as revealed by increased transepidermal water loss, has also been shown. Repeated water exposure without occlusion caused an increase in blood flow on irritated skin; however, clinical evaluation did not show a difference in dryness or scaling. Several mechanisms such as osmolarity, pH, hardness and temperature might account for the irritancy of water. Extraction or dilution of natural moisturizing factors in the stratum corneum is another possible explanation. Occlusion per se also changes the physiology of skin and may trigger the activation of potentially active substances. However, much remains to be done to clarify the risk factors and mechanisms of water-induced irritation.

•• Acqua in occlusione induce infiammazione Acqua in occlusione induce infiammazione cutaneacutanea

•• Esposizioni ripetute di cute irritata allEsposizioni ripetute di cute irritata all’’ acqua acqua senza occlusione aumentano flusso ematico senza occlusione aumentano flusso ematico cutaneo cutaneo

155

IPOTESI X SPIEGARE AZIONE IPOTESI X SPIEGARE AZIONE PROINFIAMMATORIA DELLPROINFIAMMATORIA DELL’’ ACQUAACQUA

156

Scott IR, Harding CR. Filaggrin breakdown to water binding compounds during development of the rat stratum corneum is controlled by the water activity of the environment. Dev Biol. 1986 May;115(1):84-92

««IL METABOLISMO DELLA FILAGGRINA VIENE IL METABOLISMO DELLA FILAGGRINA VIENE BOCCATO DA IDRATAZIONE CUTANEA BOCCATO DA IDRATAZIONE CUTANEA

TROPPOTROPPO BASSABASSA O TROPPOO TROPPO ALTAALTA»»

157

•• 358 bambini di 5358 bambini di 5––6 6 aa sono stati studiatiaa sono stati studiati

•• ValutatiValutati i i valorivalori di di durezzadurezza delldell’’ acqua nellacqua nell’’ areaarea

LA DUREZZA DELLLA DUREZZA DELL’’ ACQUA EACQUA E’’ ASSOCIATA IN MODO ASSOCIATA IN MODO LINEARE CON LA PREVALENZA DELLA DERMATITELINEARE CON LA PREVALENZA DELLA DERMATITE

159

SPESA PER SAPONI E DETERGENTI SPESA PER SAPONI E DETERGENTI IGENE PERSONALE (UK)IGENE PERSONALE (UK)

2001 4532001 453££

1981 761981 76££

X6X6

160

White MI, McEwan Jenkinson D, Lloyd DH(1987) The effect of washing on the thicknessof the stratum corneum in normal and atopicindividuals. Br J Dermatol 116:525–30

LAVAGGI CON SAPONELAVAGGI CON SAPONE:

•• RIDUCONO LO SPESSORE DELLO STRATO CORNEORIDUCONO LO SPESSORE DELLO STRATO CORNEO

•• RIDUCONO CONTENUTO DI LIPIDI DELLO STRATO CORNEORIDUCONO CONTENUTO DI LIPIDI DELLO STRATO CORNEO

161

saponi emulsionano i saponi emulsionano i lipidi contenuti nella lipidi contenuti nella

cute: li cute: li ««lavano lavano viavia»…»…....

162

Ma soprattuttoMa soprattutto inalzanoinalzano ilil pHpH cutaneo!!!cutaneo!!!

««Washing Washing the skin with soap causes an the skin with soap causes an increase in pH by 3U on the palms for more increase in pH by 3U on the palms for more thanthan9090 minutesminutes»» ((Mucke etMucke et al., 1993).al., 1993).

AUMENTA LAUMENTA L’’ ATTIVITAATTIVITA’’ DELLE PROTEASIDELLE PROTEASIPRESENTI NELLA CUTEPRESENTI NELLA CUTE

163

PROTEASIPROTEASI

164

LE PROTEASI CUTANEE REGOLANO LE PROTEASI CUTANEE REGOLANO LA DESQUAMAZIONE FISIOLOGICA LA DESQUAMAZIONE FISIOLOGICA DELLO STRATO CORNEODELLO STRATO CORNEO

SONO CONTROLLATE DA: SONO CONTROLLATE DA: 1.1.PROTEINE INIBITRICIPROTEINE INIBITRICI2.2. pHpH CUTANEOCUTANEO

UNUN pHpH ELEVATO LE FAVORISCEELEVATO LE FAVORISCE

165

Attenzione ad usare saponi conAttenzione ad usare saponi conpHpH elevatielevati

•• Il sapone diIl sapone di marsigliamarsiglia ha unha unpHpH intorno a 10intorno a 10

•• II syndetsyndet hanno unhanno un pHpHintorno a 5intorno a 5

166

Linear skin rheometer measurements of changes in skin stiffness after multiple washes with soap and syndetbar. The soap used was Ivory and the syndet used was Dove.

Changes in dryness caused by soap and syndet bars in a 5-day controlled forearm application wash test. The soap used was Ivory® and the syndet used was Dove®.

•• Saponi aumentano secchezza cutanea!Saponi aumentano secchezza cutanea!•• I SYNDET un poI SYNDET un po’’ menomeno

167

Ananthapadmanabhan KP, Moore DJ, Subramanyan K, Misra M, Meyer F. Cleansing without compromise: The impact of cleansers on the skin barrier and the technology of mild cleansing. Dermatol Ther2004;17:16-25

RIMOZIONE LIPIDI CUTANEI: RIMOZIONE LIPIDI CUTANEI: CONFRONTO SAPONECONFRONTO SAPONE--SYNDETSYNDET

168

MEGLIO COSIMEGLIO COSI’’, CHE, CHE…………....

170

Fig. 2 Visualization ofFig. 2 Visualization of S S aureusaureus (arrow)(arrow) adherence to normal healthy skin (n = 5;adherence to normal healthy skin (n = 5; left left panelpanel ) and uninvolved AD skin (n = 5;) and uninvolved AD skin (n = 5; right panelright panel ). Binding of). Binding of S S aureusaureus</</cece:ital...:ital...

Cho SH, Strickland I, Boguniewicz M, Leung DY. Fibronectin and fibrinogen contribute to the enhanced binding of Staphylococcus aureus to atopic skin. J Allergy Clin Immunol. 2001 Aug;108(2):269-74.

171

•• QUANTITAQUANTITA‘‘ DI S. AUREUS SU CUTE ATOPICA DI S. AUREUS SU CUTE ATOPICA RISPETTO A CUTE SANA ERISPETTO A CUTE SANA E’’ 200 VOLTE 200 VOLTE MAGGIORE MAGGIORE

•• S. AUREUS COSTITUISCE IL 90% DEL S. AUREUS COSTITUISCE IL 90% DEL MICROBIOMA CUTANEO NELLA DERMATITE MICROBIOMA CUTANEO NELLA DERMATITE ATOPICA ATOPICA

•• PREVALENZA S. AUREUS SU CUTEPREVALENZA S. AUREUS SU CUTE

SANA : 5%SANA : 5%

D.A. : 90%D.A. : 90%

Lin YT, Wang CT, Chiang BL. Role of bacterial pathogens in atopic dermatitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2007 Dec;33(3):167-77

172

““Furthermore, the clinical Furthermore, the clinical improvement of AD is associated improvement of AD is associated with a reduction of S. with a reduction of S. aureusaureus on on the skinthe skin””

Lin YT, Wang CT, Chiang BL. Role of bacterial pathogens in atopic dermatitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2007 Dec;33(3):167-77

173

Staphylococcus Staphylococcus aureusaureus: colonizing features and influence of an : colonizing features and influence of an antibacterial treatment in adults with antibacterial treatment in adults with atopicatopic dermatitisdermatitis

Breuer K, Häussler S, Kapp A et al. Staphylococcus aureus:colonising features and influence of an antibacterial treatment inadults with atopic dermatitis. Br. J. Dermatol. 2002; 147: 55–61.

10 PZ CON D.A 10 PZ CON D.A NON INFETTANON INFETTA..

TRATTATI X 3 SETT CON :TRATTATI X 3 SETT CON :

••ANTIBIOTICO PER OSANTIBIOTICO PER OS

••CLOREXEDINA TOPICACLOREXEDINA TOPICA

••MUPIROCINA NASALEMUPIROCINA NASALE

••BAGNI PERMANGANATOBAGNI PERMANGANATO

••EMOLLIENTEEMOLLIENTE

••NO STEROIDE !!NO STEROIDE !!

TRATTAMENTI ANTIMICROBICI TRATTAMENTI ANTIMICROBICI RIDUCONO INFIAMMAZIONERIDUCONO INFIAMMAZIONE

Bieber T. N Engl J Med 2008;358:1483-1494.

ENTEROTOSSINE ENTEROTOSSINE S. AUREUS :S. AUREUS :

1.1. SUPERANTIGENE: SUPERANTIGENE:

STIMOLAZIONE STIMOLAZIONE

POLICLONALE LYN POLICLONALE LYN --TT

2.2. INDUZIONE RESISTENZA INDUZIONE RESISTENZA

A STEROIDI (Recettore A STEROIDI (Recettore

CS CS ββ))

3.3. INDUZIONE TSLP (TH1 INDUZIONE TSLP (TH1

<TH2 )<TH2 )

4.4. PROMUOVONO HOMING PROMUOVONO HOMING

CUTANEO LYNCUTANEO LYN

5.5. CERAMIDASI: ROTTURA CERAMIDASI: ROTTURA

BARRIERABARRIERA

COME RIDURRE LA CARICA DI S. AUREUS ?COME RIDURRE LA CARICA DI S. AUREUS ?

ANTIBIOTICIANTIBIOTICI

EwingEwing CI,CI, AshcroftAshcroft C,C, GibbsGibbs ACCACC etet al.al. FlucloxacillinFlucloxacillin in the in the treatment oftreatment of atopic dermatitisatopic dermatitis.. BrBr JJDermatolDermatol 1998;1998; 138:138: 10221022––99

50 BAMBINI CON D.A. NON IMPETIGINIZZATA50 BAMBINI CON D.A. NON IMPETIGINIZZATATRATTATI CON UGUALE TERAPIA TOPICATRATTATI CON UGUALE TERAPIA TOPICA

25 PZ CON CHINOLONICO25 PZ CON CHINOLONICO 25 PZ SENZA CHINOLONICO25 PZ SENZA CHINOLONICO

4 SETT4 SETT

CONFRONTO TRA I 2 GRUPPICONFRONTO TRA I 2 GRUPPI

““FlucloxacillinFlucloxacillin did not improve the symptoms or did not improve the symptoms or clinical appearance of clinical appearance of atopicatopic dermatitis and only dermatitis and only temporarily changed skin colonization bytemporarily changed skin colonization by S. S. aureusaureus……....…………Placebo group better clinical improvePlacebo group better clinical improve””

•• 26 26 studistudi CLINICI RANDOMIZZATI E CONTROLLATICLINICI RANDOMIZZATI E CONTROLLATI

•• 1229 PZ COINVOLTI1229 PZ COINVOLTI

2010 Jul;163(1):12-26

•• Antibiotici oraliAntibiotici orali versusversus placebo: placebo:

•• Associazione topica antibiotico/steroideAssociazione topica antibiotico/steroide

versusversus steroide:steroide:

NESSUNA DIFFERENZANESSUNA DIFFERENZA

2.2. ANTIBIOTICI NELLA DERMATITE ATOPICA NON IMPETIGINIZZATA:ANTIBIOTICI NELLA DERMATITE ATOPICA NON IMPETIGINIZZATA:

1.1. MANCANO STUDI RCT MANCANO STUDI RCT AMPIAMPI E DI BUONA E DI BUONA QUALITAQUALITA’’

3.3. ANTIBIOTICI NELLA DERMATITE ATOPICA IMPETIGINIZZATA:ANTIBIOTICI NELLA DERMATITE ATOPICA IMPETIGINIZZATA:

GIUSTO USARLI ANCHE SE MANCANO EVIDENZE FORTIGIUSTO USARLI ANCHE SE MANCANO EVIDENZE FORTI

ANTISETTICIANTISETTICI

31 PZ (6M31 PZ (6M--17AA) CON D.A. 17AA) CON D.A. IMPETIGINIZZATAIMPETIGINIZZATA

2 SETT CEFALOSPORINA X OS2 SETT CEFALOSPORINA X OS

GRUPPO TRATTATI:•MUPIROCINA NASALE•2 BAGNI/SETT OCL‾

GRUPPO PLACEBO

3MESI:3MESI:EMOLLIENTI EMOLLIENTI

STEROIDI TOPICISTEROIDI TOPICI

SCORAD:-15 PUNTI

SCORAD:-3 PUNTI

Huang JT, Rademaker A,Paller AS. Dilute bleach baths for Staphylococcus aureus colonization inatopic dermatitis to decrease disease severity.Arch Dermatol. 2011Feb;147(2):246-7

36 PZ (236 PZ (2--30AA) CON D.A. 30AA) CON D.A. NON NON SOVRAINFETTATA+STEROIDI SOVRAINFETTATA+STEROIDI TOPICI + EMOLLIENTITOPICI + EMOLLIENTI

18PZ18PZ+ BAGNI CANDEGGINA 2V/SETT+ BAGNI CANDEGGINA 2V/SETT

18PZ18PZ-- BAGNI CANDEGGINABAGNI CANDEGGINA

11°° VALUTAZIONEVALUTAZIONE

22°° VALUTAZIONEVALUTAZIONE

1 MESE1 MESE

1 MESE1 MESE

WongWong SM,SM, NgNg TG,TG, BabaBaba R.R. EfficacyEfficacy andand safetysafety ofof sodium hypochloritesodium hypochlorite((bleachbleach )) bathsbaths inin patients withpatients with moderatemoderate toto severesevere atopic dermatitisatopic dermatitis in in Malaysia. JMalaysia. J DermatolDermatol . 2013. 2013 NovNov ;40(11):874;40(11):874 --8080

BODY SURFACE AREA

BAGNI CON CANDEGGINABAGNI CON CANDEGGINA

•• BASSO COSTOBASSO COSTO

•• FACILITAFACILITA’’ DI APPROVIGIONAMENTODI APPROVIGIONAMENTO

•• NON INDUCE RESISTENZANON INDUCE RESISTENZA

BAGNI CON SOLUZIONE 0,005%(CANDEGGINA 6%: 1CC X LITRO D’ ACQUA)

PEROPERO’’::

•• SOLO 4 STUDI SU USO ANTIMICROBICO DEI SOLO 4 STUDI SU USO ANTIMICROBICO DEI BAGNI CON IPOCLORITOBAGNI CON IPOCLORITO

•• SOLO 1 DI QUESTI ESOLO 1 DI QUESTI E’’ RCTRCT

•• DIFFICOLTADIFFICOLTA’’ CREARE SOLUZIONE CON GIUSTA CREARE SOLUZIONE CON GIUSTA CONCENTRAZIONE: CONCENTRAZIONE:

•• CANDEGGINE IN COMMERCIO DIVERSE CONCENTRAZIONICANDEGGINE IN COMMERCIO DIVERSE CONCENTRAZIONI

•• VASCHE CON CAPIENZE DIVERSEVASCHE CON CAPIENZE DIVERSE•• SOLUZIONE ESOLUZIONE E’’ INCOLORE : DIVERSE CONCENTRAZIONI INCOLORE : DIVERSE CONCENTRAZIONI

HANNO SEMPRE STESSO COLOREHANNO SEMPRE STESSO COLORE

•• POSSIBILE PRESENZA DI PROFUMAZIONIPOSSIBILE PRESENZA DI PROFUMAZIONI

Barnes TM, Barnes TM, GreiveGreive KA. Use of bleach baths for the KA. Use of bleach baths for the treatment of infected treatment of infected atopicatopic eczema. eczema. AustralasAustralas J J DermatolDermatol. 2013 Nov;54(4):251. 2013 Nov;54(4):251--88

ALTERNATIVE AL ALTERNATIVE AL ««CANDEGGIOCANDEGGIO»»??

Stalder JF, Fleury M, Sourisse M, Allavoine T, Chalamet C,Brosset P, Litoux P. Comparative effects of two topical antiseptics (chlorhexidine vs KMn04) on bacterial skin flora inatopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1992;176:132-4.

•• DISCIOGLIERE IN VASCA FINO AD OTTENRE DISCIOGLIERE IN VASCA FINO AD OTTENRE SOLUZIONE VIOLETTO CHIARO (SOLUZIONE VIOLETTO CHIARO (VALUTAZIONE VALUTAZIONE COLORIMETRICA DELLA DILUIZIONE)!COLORIMETRICA DELLA DILUIZIONE)!

•• AZIONE ASTRINGENTE E DISINFETTANTEAZIONE ASTRINGENTE E DISINFETTANTE

CAVE

CAVE

•• NON INGERIRE POLVERE!!!CAUSTICA!!NON INGERIRE POLVERE!!!CAUSTICA!!

•• COLORA UNGHIE E VASCACOLORA UNGHIE E VASCA

PERMANGANATO DI POTASSIOPERMANGANATO DI POTASSIO(SOLUZIONE1:20,000), (SOLUZIONE1:20,000),

Tan WP, Suresh S, Tey HL, Chiam LY, Goon AT. A randomized double-blind controlled trialto compare a triclosan-containing emollient with vehicle for the treatment of atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol. 2010 Jun;35(4):e109-12.

60 PZ 12AA60 PZ 12AA--40AA CON D.A. NON SOVRAINFETTATA40AA CON D.A. NON SOVRAINFETTATAUSO DI STEROIDE TOPICO AL BISOGNO ALE LESIONIUSO DI STEROIDE TOPICO AL BISOGNO ALE LESIONI

30 PZ CREMA 30 PZ CREMA BASE/TRICLOSAN BASE/TRICLOSAN

1%1%

30 PZ CREMA BASE 30 PZ CREMA BASE

41GG

SCORAD SCORAD --12,612,6 SCORAD SCORAD --11,611,6

STEROIDE TOPICO:STEROIDE TOPICO:14.9 G IN MEDIA14.9 G IN MEDIA

STEROIDE TOPICO:STEROIDE TOPICO:26.8 G IN MEDIA26.8 G IN MEDIA

USO DI TRICLOSAN:USO DI TRICLOSAN:RISPARMIO DI CORTISONERISPARMIO DI CORTISONE

ANTISETTICI!!!!!ANTISETTICI!!!!!

�� PIETRE MILIARI DELLA PIETRE MILIARI DELLA TERAPIA DELLA D.A. SONO:TERAPIA DELLA D.A. SONO:

�� EMOLLIENTI EMOLLIENTI

�� TOPICI A BASE DI STEROIDI E INIBITORI DELLA CALCINEURINA TOPICI A BASE DI STEROIDI E INIBITORI DELLA CALCINEURINA

STEROIDI E INIBITORI DELLA CALCINEURINA DI PERSTEROIDI E INIBITORI DELLA CALCINEURINA DI PER SESE’’ ::

��RIDUCONO COLONIZZAZIONE CUTANEA DI S. AUREUSRIDUCONO COLONIZZAZIONE CUTANEA DI S. AUREUS

��RIDUCONO RISCHIO INFEZIONI DA S. AUREUS RIDUCONO RISCHIO INFEZIONI DA S. AUREUS

LL’’ AGGIUNTA DI ANTISETTICI LOCALI ALLA TERAPIA TOPICA AGGIUNTA DI ANTISETTICI LOCALI ALLA TERAPIA TOPICA

APPARE UNA MISURA UTILEAPPARE UNA MISURA UTILE……...SONO ...SONO PEROPERO’’ NECESSARI NECESSARI STUDI RCT STUDI RCT

PER CONFERMARNE LPER CONFERMARNE L’’ EFFICACIA IN MODO EFFICACIA IN MODO INEQUIVOCABILE.INEQUIVOCABILE.

SEMPRE A PROPOSITO DI S. AUREUSSEMPRE A PROPOSITO DI S. AUREUS

190

Leung AD, Schiltz AM, Hall CF, Liu AH. Severe atopic dermatitis is associated with a high burden of environmental Staphylococcus aureus. Clin Exp Allergy. 2008 May;38(5):789-93.

CORRELAZIONE TRA QUANTITACORRELAZIONE TRA QUANTITA’’ AMBIENTALE AMBIENTALE DI S.AUREUS E SEVERITADI S.AUREUS E SEVERITA’’ DELLA D.A.DELLA D.A.

Lundov MD, Johansen JD, Zachariae C, Moesby L. Creams used by hand eczema patients are often contaminated with

Staphylococcus aureus. Acta Derm Venereol. 2012Jul;92(4):441-2.

�� 63% DEI CONTENITORI DI CREME E63% DEI CONTENITORI DI CREME E’’ CONTAMINATOCONTAMINATO

�� 30% DEI PRODOTTI CONTAMINATI CONTIENE S. 30% DEI PRODOTTI CONTAMINATI CONTIENE S.

AUREUSAUREUS

�� I BATTERI COLONIZZANO SOPRATTUTTO I BATTERI COLONIZZANO SOPRATTUTTO BECCUCIOBECCUCIO

DEI TUBI E DEI TUBI E BORDI BORDI DEI VASETTIDEI VASETTI

1.1. LIMITARE CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E CREMA:LIMITARE CONTATTO DIRETTO TRA CUTE E CREMA:

•• SISTEMI A POMPASISTEMI A POMPA

•• ««DECANTAREDECANTARE»»

2.2. TENERE CREME IN FRIGORTENERE CREME IN FRIGOR

193

RIMEDI SENZARIMEDI SENZA ETAETA’’

194

Brockow K, Grabenhorst P, Abeck D, Traupe B, Ring J, HoppeU, Wolf F. Effect of gentian violet, corticosteroid and tar preparations in Staphylococcus-aureus-colonized atopiceczema. Dermatology. 1999;199(3):231-6

1.1. VIOLETTO DI GENZIANAVIOLETTO DI GENZIANA

TINTURA CON ATTIVITATINTURA CON ATTIVITA’’: :

•• ANTIBATTERICAANTIBATTERICA

•• ASTRINGENTEASTRINGENTE

195

NEL NEONATO SOL. ACQUOSA ALLO 0,25%NEL NEONATO SOL. ACQUOSA ALLO 0,25%

NEL BAMBINO SOL. ACQUOSA ALLO 0,5%NEL BAMBINO SOL. ACQUOSA ALLO 0,5%

CAVE:CAVE: ISTOTOSSICA!!!!ISTOTOSSICA!!!!

196

2.2. EOSINA 2%EOSINA 2%

•• RIDUCENTERIDUCENTE•• BLANDAMENTE BLANDAMENTE

ANTISETTICOANTISETTICO

198

TAKETAKE--HOME MESSAGEHOME MESSAGE

•• GLI EMOLLIENTI USATELIGLI EMOLLIENTI USATELI SEMPRESEMPRE

•• I CORTISONICI TOPICI USATELII CORTISONICI TOPICI USATELI PER BREVI PERIODIPER BREVI PERIODI

•• TCI USATELITCI USATELI CON MENO REMORECON MENO REMORE

•• LL’’ OLIO DOLIO D’’ OLIVA USATELOOLIVA USATELO PER CUCINAREPER CUCINARE

•• IL SAPONE USATELOIL SAPONE USATELO POCO E POCO E NON NON DI MARSIGLIADI MARSIGLIA

•• ANTIBIOTICI ANTIBIOTICI SOLO SE INFEZIONE FRANCA SOLO SE INFEZIONE FRANCA

•• LA CANDEGGINALA CANDEGGINA AMMESSA CON RISERVAAMMESSA CON RISERVA

200

QUESTA IMMAGINE NUOCE GRAVEMENTE

QUESTA IMMAGINE NUOCE GRAVEMENTE

ALLA SALUTE PUBBLICA

ALLA SALUTE PUBBLICA

203

LOCOIDON CREMA 1/LOCOIDON CREMA 1/diedie x 10x 10 gggg

TINSET GOCCE 10 GTT 2 VOLTE TINSET GOCCE 10 GTT 2 VOLTE AL DAL Dìì

SAPONE DI MARSIGLIASAPONE DI MARSIGLIA

dermatite atopica climasalis - asl.bergamo.it$all... · 30% dei bambini con dermatite atopica...

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