derma ca piel-no melanoma-queratoris actinica-1com-2014-31

Libertad y Orden

Gua de Prctica Clnica con evaluacin econmica para la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de piel no melanoma: queratosis actnica Para uso de profesionales de salud. 2014 - Gua No. 31

ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccin Social

FERNANDO RUIZ GMEZViceministro de Salud y Prestacin de Servicios

NORMAN JULIO MUOZ MUOZViceministro de Proteccin Social

GERARDO BURGOS BERNAL

Secretario General

JOS LUIS ORTIZ HOYOSJefe de la Oficina de Calidad

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

Gua de Prctica Clnica con evaluacin econmica para la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de piel no melanoma: queratosis actnica. Para uso de profesionales de salud. 2014 - Gua No. 31

ISBN:Bogot. ColombiaSeptiembre de 2014

Nota legal

Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los dispuesto en el numeral 12 de la convocatoria 563 del 2012 y la clusula decimo segunda -propiedad intelectual En el evento en que se llegaren a generar derechos propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de financiamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccin Social

FERNANDO RUIZ GMEZViceministro de Salud y Prestacin de Servicios

NORMAN JULIO MUOZ MUOZViceministro de Proteccin Social

GERARDO BURGOS BERNAL

Secretario General

JOS LUIS ORTIZ HOYOSJefe de la Oficina de Calidad

Libertad y Orden

PAULA MARCELA ARIAS PULGARN Directora General

HECTOR JAIME RENDN OSORIO Subdirector General

LILIANA MARA ZAPATA BUSTAMANTE Secretaria General

ALICIA RIOS HURTADO Directora de Redes de Conocimiento

LUCY GABRIELA DELGADO MURCIADirectora de Fomento a la Investigacin

JAIME EDUARDO CASTELLANOS PARRA Gestor del Programa Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud.

HILDA GRACIELA PACHECO GAITN Seguimiento tcnico e interventora

DAVID ARTURO RIBN OROZCO Seguimiento tcnico e interventora

HCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLO Director Ejecutivo

AURELIO MEJA MEJA Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud

IVN DARO FLREZ GMEZSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

JAVIER HUMBERTO GUZMANSubdireccin de Implantacin y Diseminacin

DIANA ESPERANZA RIVERA RODRGUEZ Subdirectora de Participacin y Deliberacin

Sandra Luca BernalSubdireccin de Difusin y Comunicacin

Libertad y Orden

EQUIPO TCNICO DE APOYOLeonardo Arregocs

Abel Ernesto Gonzalez Indira Tatiana Caicedo Revelo

Oscar Ariel Barragan Rios

EQUIPO TCNICO DE APOYOLaura Catalina PrietoAngela Viviana PerezLorena Andrea Can

Diana Isabel Osorio

Libertad y Orden

Libertad y Orden

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias 7

Gua de Prctica Clnicacon evaluacin econmica para la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de piel no melanoma: queratosis actnica Para uso de profesionales de salud. 2014 - Gua No. 31

EQUIPO TCNICO DE APOYOLeonardo Arregocs

Abel Ernesto Gonzalez Indira Tatiana Caicedo Revelo

Oscar Ariel Barragan Rios

DIRECCIN Y COORDINACIN

Guillermo Snchez Vanegas Especialista en epidemiologa general Magster en epidemiologa clnica Doctor en salud pblica Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud FUCS- Director de las Guas de Prctica Clnica

de Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

Diana Carolina Buitrago Garca Enfermera Especialista en epidemiologa clnica Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Coordinadora Administrativa de las

Guas de Prctica Clnica de Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

GRUPO DESARROLLADOR DE LA GUA GDG

EQUIPO TCNICO DE APOYOLaura Catalina PrietoAngela Viviana PerezLorena Andrea Can

Diana Isabel Osorio

EQUIPO DESARROLLADOR

Expertos Temticos

lvaro Acosta Madiedo De Hart Especialista en dermatologa Especialista en dermatologa oncolgica Coordinador dermatologa - Instituto

Nacional de Cancerologa Investigador Principal Lder Clnico de la Guas de Prctica Clnica

de Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

Xavier Rueda Cadena Especialista en dermatologa Especialista en dermatologa oncolgica Instituto Nacional de Cancerologa Co-investigador Gua de Prctica Clnica

Carcinoma Basoceluar Coordinador clnico de las Guas de

Carcinoma Escamocelular - Queratosis Actnica

John Alexander Nova Villanueva Especialista en dermatologa Magster en epidemiologa clnica Centro Dermatolgico Federico Lleras

Acosta (CDFLLA) Co-investigador de las Guas de Prctica

Clnica Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

Coordinador Clnico Gua de Prctica Clnica Carcinoma Basocelular

FUCS - INC - CDFLLA8

Martha Cecilia Valbuena Mesa Especialista en dermatologa Especialista en foto-dermatologa Centro Dermatolgico Federico Lleras

Acosta (CDFLLA) Co-investigadora de las Guas de Prctica

Clnica Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

Hugo Eduardo Herrera Nossa Especialista en dermatologa Asociacin Colombiana de Dermatologa y

Ciruga Dermatolgica (ASOCOLDERMA) Co-investigador de las Guas de Prctica


Ana Francisca Ramrez Escobar Especialista en dermatologa Especialista en dermatologa oncolgica Asociacin Colombiana de Dermatologa y

Ciruga Dermatolgica (ASOCOLDERMA) Co-investigadora de las Guas de Prctica


Victoria Eugenia Franco Correa Especialista en dermatologa Centro Dermatolgico Federico Lleras

Acosta (CDFLLA) Co-investigadora de las Guas de Prctica


Guillermo Jimnez Calfat Especialista en dermatologa Especialista en dermatologa Oncolgica y

Ciruga Dermatolgica Asociacin Colombiana de Dermatologa y

Ciruga Dermatolgica (ASOCOLDERMA) Co-investigador de las Guas de Prctica


Mariam Carolina Roln Cadena Especialista en dermatopatologa Patloga Oncloga Instituto Nacional de Cancerologa Co-investigadora de las Guas de

Prctica Clnica Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

Enrique Cadena Pieros Especialista en ciruga de cabeza y cuello Instituto Nacional de Cancerologa Co-investigador de las Guas de

Prctica Clnica Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

Equipo Metodolgico

Guillermo Snchez Vanegas Especialista en epidemiologa general Magster en epidemiologa clnica Doctor en salud pblica Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud FUCS- Coordinador Metodolgico de las

Guas de Prctica Clnica de Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

Ingrid Arvalo Rodrguez Magster en epidemiologa clnica PhD (c) medicina preventiva y salud

pblica Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Coordinadora Metodolgica y

Epidemiloga Senior de las Guas de Prctica Clnica Carcinoma Escamoceluar y Queratosis Actnica. Co-investigadora de la Gua de Prctica Clnica Carcinoma Basocelular



Andrea Esperanza Rodrguez Hernndez Especialista en estadstica aplicada Magster en epidemiologa clnica Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Coordinadora Metodolgica y

Epidemiloga Senior de la Gua de Prctica Clnica Carcinoma Basocelular. Co-investigadora de las Guas de Prctica Clnica Carcinoma Escamocelular y Queratosis Actnica

Equipo de Plan de Implementacin e Indicadores de las Guas de Prctica Clnica Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular y Queratosis Actnica

Omar Daro Segura Magster en epidemiologa PhD (C) salud pblica Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Epidemilogo de las Guas de Prctica

Clnica Carcinoma Escamocelular y Queratosis Actnica

Epidemilogo Co-investigador de la Gua de Prctica Clnica Carcinoma Basocelular

Magda Cepeda Gil Magster en epidemiologa clnica Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Epidemiloga de la Gua de Prctica Clnica

Carcinoma Basocelular Epidemiloga Co-investigadora de

la Gua de Prctica Clnica Carcinoma Escamocelular y Queratosis Actnica

Celmira Laza Vsquez Especialista en epidemiologa general Mster en enfermera Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Coordinadora Componente Cualitativo

Participacin de Pacientes

Co-investigadora de las Guas de Prctica Clnica Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular, Queratosis Actnica

Mnica Patricia Ballesteros Silva Especialista en epidemiologa general Magster en epidemiologa clnica Magster en Salud Pblica PhD (C) medicina preventiva y salud

pblica Centro Cochrane Iberoamericano Redactora General de las Guas de Prctica

Clnica Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular y Queratosis Actnica

Equipo de Evaluacin Econmica

scar Gamboa Garay Especialista en estadstica Magster en Economa Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Instituto Nacional de Cancerologa Coordinador Componente de Evaluacin

Econmica de las Guas de Prctica Clnica Carcinoma Basocelular, Carcinoma Escamocelular y Queratosis Actnica

Carlos Adolfo Gamboa Garay Economista Instituto Nacional de Cancerologa Co-investigador del Equipo de Evaluacin


TefiloLozanoApache Ingeniero industrial Especialista en estadstica Instituto Nacional de Cancerologa Co-investigador del Equipo de Evaluacin



Ana Milena Gil Quijano Fonoaudiloga Magster en salud y seguridad en el

trabajo Instituto Nacional de Cancerologa Co-investigadora del Equipo de Evaluacin


Estudiantes vinculados al grupo desarrollador

Carolina Solrzano Residente de dermatologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Aprendizaje en desarrollo de Guas de

Prctica Clnica

Jenny Gonzlez Arboleda Residente de dermatologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) Aprendizaje en desarrollo de Guas de

Prctica Clnica

Claudia Ximena Carvajal Montoya Residente de dermatologa Fundacin Universitaria Sanitas Centro Dermatolgico Federico Lleras

Acosta (CDFLLA) Aprendizaje en desarrollo de Guas de

Prctica Clnica

Mauricio Gamboa Arango Residente de dermatologa Fundacin Universitaria Sanitas Aprendizaje en desarrollo de Guas de

Prctica Clnica

Asistentes administrativos

Yuli Paola Agudelo Camargo Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS) (marzo-diciembre 2013)

Leidy Johanna Len Murcia Fundacin Universitaria de Ciencias de la

Salud (FUCS)

Equipo Editorial

Csar Cortez Corrector de estilo

Jeisson Rojas Vargas Diseador Grfico



CONTENIDO

1 INTRODUCCIN ....................................................................................................... 21

1.1 Conformacin del grupo desarrollador ......................................................................241.2 Declaracindeconflictodeintereses .........................................................................281.3 Financiacin de la GPC .................................................................................................281.4 Independencia Editorial ...............................................................................................291.5 Alcance y Objetivos ......................................................................................................29

1.5.1 Alcance del tema de la GPC ...................................................................................291.5.2 Objetivos de la GPC ...............................................................................................30 Objetivos especificos ................................................................................................301.5.3 Usuarios .................................................................................................................301.5.4 Poblacin a quien va dirigida la GPC ....................................................................31Aspectos clnicos abordados por la GPC ..................................................................31

1.6 Actualizacin de la GPC ................................................................................................321.7 PreguntasgeneralesyespecficasconestructuraPICO ............................................321.8 Resumen de recomendaciones ...................................................................................32

1.8.1 Recomendaciones para la prevencin primaria y secundaria de la queratosis actnica .........................................................................................................................331.8.2 Recomendaciones para el tratamiento ...............................................................361.8.3 Recomendaciones para el seguimiento ..............................................................39

2 METODOLOGA ....................................................................................................... 43

2.1 Bsquedasistemticaycalificacindeguasdeprcticaclnica ..............................442.2 Elaboracin de preguntas ............................................................................................452.3 Definicinygradacindedesenlaces .........................................................................462.4 Construccin del conjunto de evidencia o desarrollo de novo .................................462.5 Proceso de inclusin de artculos ................................................................................472.6 Evaluacin de calidad de estudios para seleccin......................................................482.7 Calificacinfinaldelcuerpodelaevidencia ...............................................................48

2.7.1 Niveles de evidencia y fuerza de recomendacin ...............................................48


2.8 Formulacin de las recomendaciones ........................................................................492.9 Incorporacin de la perspectiva de los pacientes ......................................................50

2.9.1 Vinculacin de un representante de pacientes a las mesas de discusin y a las reuniones del GDG a lo largo del proceso de desarrollo de la Gua............................512.9.2 Fase de formulacin de preguntas clnicas e identificacin de desenlaces ......512.9.3 En la fase de generacin de recomendaciones ..................................................512.9.4 En la fase de construccin de la GPC versin para pacientes ............................52

2.10 Incorporacin de la perspectiva de los grupos interesados .....................................52

3 PREGUNTAS, EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES.............................................. 55

3.1 Cmosedefinelaqueratosisactnica?(preguntadecontexto) .............................563.2 CulessonlosfactoresderiesgoidentificadosparalaaparicindeQA? (preguntadecontexto) ..............................................................................................563.3 Recomendaciones para la prevencin ........................................................................58

3.3.1 Cules son las intervenciones recomendadas para la prevencin primaria de la QA? .....................................................................................593.3.2 Cules son las intervenciones recomendadas para laprevencin secundaria de la QA? ................................................................................88

3.4 Recomendaciones para el diagnstico .......................................................................91

3.4.1 Cules son las herramientas diagnosticas recomendadas para la evaluacin de la QA? ........................................................................................91

3.5 Recomendaciones para el tratamiento ......................................................................92

3.5.1 Cules son los medicamentos tpicos ms efectivos para el manejo de la QA?Cul es la efectividad de los bloqueadores solares para el manejo de la QA?Cules son los mtodos no-farmacolgicos ms efectivos (tcnicas destructivas) para el manejo de la QA? ..............................................................................................92

3.6 Recomendaciones para el seguimiento ...................................................................... 146

3.6.1 Cmo debe realizarse el seguimiento de pacientes con QA? ........................... 146

3.7 Recomendaciones para la investigacin .................................................................... 150



4 IMPLEMENTACIN ................................................................................................. 153

4.1 Alcance de la propuesta de implementacin ............................................................. 1544.2 Recomendaciones trazadoras ..................................................................................... 1544.3 Anlisis del contexto local ........................................................................................... 157

4.3.1 Descripcin del ambiente local y las polticas de salud que favorecen la implementacin de las GPC .......................................................................................... 158

4.4 Actores clave en el proceso de implementacin ....................................................... 161

4.4.1 Responsables de la implementacin de la gua de prctica clnica .................... 1614.4.2 Facilitadores de la implementacin .................................................................... 162

4.5 Anlisis de barreras para la implementacin ............................................................. 163

4.5.1 Identificacin de barreras internas ...................................................................... 1634.5.2 Identificacin de barreras externas .................................................................... 164

4.6 Estrategias de implementacin ................................................................................... 164

4.6.1 Fase de alistamiento ............................................................................................ 1654.6.2 Fase de adaptacin de difusin y diseminacin ................................................. 1664.6.3 Fase de formacin y capacitacin ....................................................................... 166

4.7 Indicadores ................................................................................................................... 169

4.7.1 Indicadores propuestos por el GDG .................................................................... 173

4.8 Concertacin del plan de implementacin y la propuesta de indicadores por parte delGDG,elIETSyelentegestor(MinisteriodeSaludyProteccinSocial) ............ 179

4.8.1 Resultados Primera Reunin ............................................................................... 1794.8.2 Resultados Segunda reunin .............................................................................. 180


5 ANEXOS .................................................................................................................... 189

Anexo1.Declaracindeconflictodeinters .......................................................................... 1915.1 Anexo2.Gradacindedesenlacesydefinicindepreguntasclnicasconestructura

PICO ............................................................................................................................... 1945.2 Anexo3.BsquedasistemticaycalificacindeGPC ............................................... 1975.3 Anexo 4. Estrategia de bsqueda y construccin del conjunto de evidencia ..........2045.4 Anexo 5. Flujograma de proceso de inclusin de artculos .......................................211

5.4.1 Inclusin de revisiones sistemticas de la literatura dentro de las GPC de Cncer de Piel no Melanoma (Queratosis actnica, Carcinoma escamocelular de Piel, Carcinoma Basocelular) ................................................................................................2115.4.2 Inclusin de ensayos clnicos para la prevencin del Cncer de Piel no Melanoma (Queratosis actnica, Carcinoma escamocelular de Piel, Carcinoma Basocelular). ...2125.4.3 Inclusin de estudios de cohorte y casos y controles para la prevencin del Cncer de Piel no Melanoma (Queratosis actnica, Carcinoma escamocelular de Piel, Carcinoma Basocelular). ...............................................................................................2155.4.4 Inclusin de ensayos clnicos para el tratamiento del Cncer de Piel no Melanoma: Queratosis actnica ....................................................................................2165.4.5 Inclusin de estudios para el seguimiento del Cncer de Piel no Melanoma: Queratosis actnica. ......................................................................................................218

5.5 Anexo 6. Evaluacin de la calidad de estudios para la seleccin ..............................2195.6 Anexo 7. Tablas de evidencia GRADE ..........................................................................2295.7 Anexo 8. Resultados del componente cualitativo .....................................................3985.8 Anexo 9. Herramientas utilizadas en la elaboracin de la propuesta de

implementacin de la GPC ...........................................................................................421

6 REFERENCIAS .......................................................................................................... 455



7 EVALUACIN ECONMICA ...................................................................................... 465

7.1 Priorizacin de las evaluaciones econmicas para la Gua de Prctica Clnica en Cncer de Piel No Melanoma ...................................................................................................466

7.1.1 Pregunta ................................................................................................................4707.1.2Referencias ............................................................................................................471

7.2 Estimacin costos .........................................................................................................471

7.2.1 Identificacin ........................................................................................................4717.2.2 Cantidad y frecuencia de uso ...............................................................................4727.2.3Valoracin monetaria ............................................................................................472

7.3 Anlisis ..........................................................................................................................475

7.4 Resultados ....................................................................................................................475

7.4.1 Referencias ...........................................................................................................478

7.5 Estudio de costo-efectividad del uso de protector solar en la prevencin de queratosis actnica y cncer de piel no melanoma para Colombia .............................................478

7.5.1 Resumen................................................................................................................4787.5.2 Introduccin .........................................................................................................4797.5.3 Descripcin de las tecnologas: protectores solares ..........................................4807.5.4 Resumen evidencia de eficacia y/o efectividad ..................................................4817.5.5 Revisin sistemtica estudios de costo-efectividad ...........................................4837.5.6 Estudio de costo efectividad ...............................................................................491


NDICE DE TABLAS

Tabla 1. Escaladecalificacinreferentealadimensincrticadeldesenlace .....................45Tabla 2. Calidad de la evidencia GRADE ..................................................................................48Tabla 3. Fuerza de la recomendacin GRADE .........................................................................49Tabla 4. Indicadores propuestos por diferentes planes de salud pblica y guas nacionales e

internacionales ............................................................................................................. 170Tabla 5. Indicadores propuestos para seguir la implementacin de la GPC ......................... 174Tabla 6. Indicadores relacionados con las recomendaciones de prevencin priorizadas ... 184Tabla 7. Indicadores relacionados con las recomendaciones de diagnstico y tratamiento

priorizadas .................................................................................................................... 185Tabla 8. Cdigos CIE-10 relacionados con las recomendaciones de diagnstico y tratamiento

priorizadas .................................................................................................................... 186Tabla 9.ClasificacinnicadeprocedimientosensaludCUPS .......................................... 186Tabla 10.Herramienta 3: Reporte de anlisis de intereses y toma de decisiones sobre la

conformacin del grupo desarrollador ...................................................................... 192Tabla 11.EstrategiadebsquedadeGPCCncerdePielnoMelanoma(queratosisactnicas,

CarcinomaescamocelulardePielyCarcinomaBasocelular)-MEDLINE .................. 199Tabla 12. Resultados de la evaluacin de GPC susceptibles de adopcin por medio de la

Herramienta7(GM) .....................................................................................................201Tabla 13. Estrategias de bsqueda revisiones sistemticas GPC Cncer de Piel no Melanoma. ...................................................................................................205Tabla 14. Estrategias de bsqueda preguntas de prevencin primaria y secundaria GPC QA ................................................................................................................206Tabla 15.Estrategias de bsqueda preguntas de tratamiento GPC QA .................................208Tabla 16. Estrategias de bsqueda preguntas de seguimiento GPC QA ...............................210Tabla 17.Caractersticas de los participantes en el primer grupo focal. ...............................402Tabla 18. Categoras emergentes temas de mayor relevancia a incluir en la GPC desde la

experiencia de los sujetos que han padecido cncer de piel no melanoma. Grupo focal pacientes Instituto Nacional de Cancerologa ..................................................403

Tabla 19. Caractersticas de los participantes en el segundo grupo focal ............................412Tabla 20. Priorizacin preguntas clnicas para evaluacin econmica .................................425Tabla 21.Costos carcinoma basocelular de alto riesgo ...........................................................433Tabla 22 .Costos carcinoma basocelular de bajo riesgo .........................................................433Tabla 23.Costos carcinoma escamocelular de bajo riesgo .....................................................434Tabla 24.Costos carcinoma escamocelular de alto riesgo .....................................................434Tabla 25.Costos queratosis actnica .........................................................................................435Tabla 26. Evidencia medidas de proteccin tpica ................................................................439Tabla 27.Tabla de evidencia estudios costo efectividad del uso de protector solar en la

prevencin de cncer de piel no melanoma ...............................................................445



Tabla 28. Tasa de incidencia cncer de piel reportada y tasas estimadas de CBC, CEC y queratosis por 100.000 habitantes ..............................................................................436

Tabla 29. Datos usados en el anlisis .......................................................................................436Tabla 30. Costos usados en el anlisis .....................................................................................445Tabla 31. Resultados en salud obtenidos con las estrategias en evaluacin ........................449Tabla 32. Costos obtenidos con las estrategias en evaluacin ..............................................468Tabla 33. Resultados de costo-efectividad para casos evitados de CPNM + queratosis ......476Tabla 34.Resultados de costo-efectividad para los casos evitados de CPNM ......................476Tabla 35. Anlisis de sensibilidad de una va ...........................................................................476


Siglas

AGREE: Appraisal of Guidelines research and evaluation.DM: Diferencia de medias.DR: Diferencias de riesgos.DARE: Database of Abstracts of Reviews of Effects.DE: Desviacin estndar.DELBI: Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung.DOR: Diagnostic Odds Ratio: OR de Diagnstico.ECA: Ensayo clnico aleatorizado.ECC: Ensayo clnico controlado.EE: Evaluaciones econmicas.EMBASE: Experta Mdica data Base.EPS: Entidad Promotora de Salud.ESP: Especificidad (de una prueba diagnstica).GG: Grupo gestor de la GPC.GDG: Grupo Desarrollador de GPC.GM: Gua Metodolgica para la Elaboracin de Guas de Prctica Clnica con Evaluacin Econmica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud ColombianoGPC: Gua de prctica clnica.GLIA: Guideline Implementability Appraisal.GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.IC: Intervalo de confianza.IETS: Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud IPS: Institucin Prestadora de servicios de Salud.LR+: Razn de probabilidad positiva (de una prueba diagnstica).LR-: Razn de probabilidad negativa (de una prueba diagnstica).LS: Lmite superior.MeSH: Medical Subject Heading.NE: Nivel de evidencia.

NHS: National Health Service.NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence.PICO/ PECO: Paciente/Intervencin/Comparacin/Outcome o Resultado.PECOT: Paciente/Intervencin/Comparacin/Outcome o Resultado/ Tiempo.PECOT+R: Paciente/Intervencin/Comparacin/Outcome o Resultado/ Tiempo+ Recursos. OMS: Organizacin Mundial de la Salud.OR: Odds ratio.RAP: Riesgo atribuible poblacional.RAR: Reduccin absoluta del Riesgo.RR: Riesgo relativo = razn de riesgos.RS: Revisin sistemtica.RS-MA: Revisin sistemtica-metanlisis.Sens: sensibilidad (de una prueba diagnstica).SGSSS: Sistema general de Seguridad Social en Salud.SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.VPN: Valor Predictivo Negativo (de una prueba diagnstica).VPP: Valor Predictivo Positivo (de una prueba diagnstica).


1.Introduccin,

alcance y resumen de recomendaciones


El cncer de piel no melanoma (CPNM) es la patologa tumoral maligna ms comn en sujetos de raza blanca. Existe una clara tendencia hacia un incremento en el nmero de casos en el mundo (1-4). En Colombia existen dos instituciones del orden nacional, consideradas centros de referencia para el diagnstico y tratamiento del cncer de piel: el Instituto Nacional de Cancerologa (INC) y el Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta Empresa Social del Estado (CDFLL); en estos hospitales se ha documentado, con preocupacin, un incremento progresivo del nmero de casos. Segn los datos del Anuario Estadstico 2009 publicado por el INC en el 2010, el cncer de piel fue responsable en 17,6 % del total de casos de cncer atendidos por esta entidad, siendo la enfermedad tumoral maligna ms frecuente (5). Nova et al., publicaron el perfil epidemiolgico de los pacientes con cncer de piel en el CDFLLA, describiendo un nmero creciente de casos en relacin al nmero de pacientes con patologa cutnea atendidos en este centro, pasando de 6 por 1000 en el 2003 a 17 por 1000 en el 2005 (6). Asimismo, un estudio publicado por Snchez et al., en el 2011, permiti establecer con datos poblacionales la incidencia de cncer de piel en Colombia y document un incremento significativo, pasando de 23 casos por 100.000 habitantes en el 2003, a 41 casos por 100.000 habitantes en el 2007 (7). Las cifras anteriormente descritas obligan al pas a priorizar el cncer de piel, dado que puede generar una alta carga para la salud poblacional por sus efectos en trminos de calidad de vida, por los costos potenciales sobre el sistema de salud y puesto que lesiones pre-malignas como la queratosis actnica, al ser diagnosticada y tratada a tiempo tiene un excelente pronstico.

En ste contexto el Ministerio de Salud y Proteccin Social encarg a la Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, en conjunto con el Instituto Nacional de Cancerologa y el Centro Dermatolgico Federico Lleras, el desarrollo de una gua de prctica clnica sobre el manejo de la queratosis actnica. Esta gua de prctica clnica basada en la evidencia puede ofrecer a los ciudadanos las mejores alternativas de prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento para una patologa que, como se ha mencionado, si se diagnostica a tiempo tiene un pronstico excelente, con un bajo costo para el sistema y sin mayores repercusiones en trminos de calidad de vida. Una vez publicadas, las guas clnicas del Ministerio sern la referencia para la aplicacin de procesos asistenciales en las instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

La queratosis actnica es una neoplasia intraepidrmica temprana que puede progresar a un carcinoma escamocelular cutneo invasor. Es producida por la exposicin crnica a la radiacin ultravioleta y se localiza con predileccin en las reas expuestas al sol. La queratosis actnica es la segunda causa de consulta dermatolgica en Estados Unidos, donde, en la dcada de los noventa represent



14% de todas las consultas por problemas de piel. Se calcula que en el hemisferio norte entre 11 a 25 % de los adultos presentan una o ms queratosis actnicas. Diferentes estudios europeos han estimado prevalencias alrededor de 20% en adultos mayores de 60 aos, con incidencias de 149 casos por 1000 personas/ao (8, 9). En Australia, pas con la mayor incidencia de cncer de piel en el mundo, las queratosis actnicas se presentan entre el 40 a 60% de los adultos mayores de 40 aos. En un estudio de Brasil realizado en el 2006, la queratosis actnica represent la cuarta causa de consulta dermatolgica con un promedio de 5.1% de un total de 57 343 consultas. De acuerdo con un estudio reciente realizado en Corea del Sur, la incidencia de queratosis actnica habra doblado con respecto a la dcada anterior.

El principal factor de riesgo ambiental es la exposicin solar desde la infancia como lo demuestran varios estudios migracionales en Australia. Se ha implicado tanto la exposicin solar crnica como la exposicin solar intermitente con quemaduras solares. La radiacin ultravioleta del sol es un carcingeno completo. Los rayos ultravioletas (UV) B (290-320 nm) son los ms dainos por su interaccin directa con los cidos nucleicos de los queratinocitos de la piel. Los rayos ultravioleta A (320-340 nm) tambin contribuyen al dao celular por intermedio de la creacin de especies reactivas del oxgeno. Adems los ultravioleta generan un estado de inmunosupresin local que favorece el desarrollo de los tumores. Recientemente se ha sealado como cofactor los papilomavirus HPV 23 y 38. Estos virus favorecen el desarrollo de tumores gracias a sus oncoproteinas E6 y HIPK2 que inactivan la protena p53. Finalmente, los pacientes en tratamiento crnico con hydroxiurea son ms propensos a desarrollar queratosis actnicas.

Entre los cambios moleculares ms tempranos se encuentra la mutacin del gen p53 que codifica la protena del mismo nombre. La protena p53 promueve la reparacin del ADN y en caso de que esta sea infructuosa, lleva la clula afectada a un proceso de apoptosis. Al mutarse este gen las clulas afectadas adquieren resistencia a la apoptosis y una ventaja proliferativa con respecto a las clulas normales. Si se suman otras mutaciones en otros genes como H-RAS y p16, las clulas progresan y se multiplican y finalmente se desarrolla un carcinoma escamocelular.

Los procesos inflamatorios juegan tambin un papel importante en el desarrollo de los tumores. En situaciones patolgicas se ha encontrado una sobreexpresin de la ciclooxigenasa de tipo 2 (COX-2) que facilitara el desarrollo de tumores cutneos. Experimentos con ratones transgnicos que sobreexpresan esta enzima muestran que estos ratones son ms susceptibles a desarrollar tumores de piel radio inducidos. Por el contrario, los ratones transgnicos deficientes en COX-2 muestran una reduccin del 75% de los tumores radio inducidos con respecto a la poblacin


1.1 Conformacin del grupo desarrollador

El GDG se conform inicialmente por expertos temticos y metodolgicos quienes disearon la propuesta que se present a la convocatoria 563 del 2012 formulada por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin (COLCIENCIAS). Una vez seleccionada la propuesta, mediante un comit acadmico fueron convocados profesionales relacionados con el tema de la gua y adscritos a sociedades cientficas, para monitorizar y revisar el proceso de elaboracin; representantes de pacientes y pacientes, lo mismo que expertos en Economa de la Salud para desarrollar las evaluaciones econmicas de la GDG.

Finalmente se identificaron los profesionales para convocar en la formulacin que luego seran invitados a participar en los momentos de decisin para recibir retroalimentacin de ellos mediante la conformacin de una base de datos de instituciones, organizaciones y grupos de inters.

Guillermo Snchez VanegasMdicoMagster en epidemiologa clnicaDoctor en salud pblica Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSInvestigador principal Lder metodolgico de la gua y director del proyecto

normal de ratones. El incremento de COX-2 est asociado con un aumento de la proliferacin celular, un aumento en la expresin de protenas anti-apoptticas de la familia de BCL-2 y con la angiognesis.

El riesgo de progresin de una queratosis actnica a un carcinoma escamocelular en un ao es bajo (0.13 % y 0.24% segn los dos estudios de seguimiento mejor documentados). Con estos dos datos Dodson (en 1991) calcul el riesgo de desarrollar un carcinoma escamocelular a 10 aos teniendo en cuenta que la mayora de los pacientes presentan ms de una queratosis actnica (en promedio 7.7 por persona) (10). Si tomamos la cifra de 0.13%, el riesgo de presentar un carcinoma escamocelular en 10 aos es de 10%. Si tomamos la cifra de 0.24% el riesgo sube a 18%. Otro dato importante que arroj el estudio australiano de Marks indic que en un ao el 36.4% de queratosis actnicas presentes al inicio desaparecen, pero tambin se observa la manifestacin de nuevas lesiones en 21.8% de los casos (11).



lvaro Acosta Madiedo Especialista en dermatologaEspecialista en dermatologa oncolgica Instituto Nacional de Cancerologa (INC)Investigador principal - lder temtico de la gua

Xavier Rueda CadenaEspecialista en dermatologaEspecialista en dermatologa oncolgica. Instituto Nacional de Cancerologa (INC)Coordinador temtico John Nova VillanuevaEspecialista en dermatologaMagster epidemiologa clnicaCentro Dermatolgico Federico Lleras Acosta (CDFLLA)Experto temtico

Victoria FrancoEspecialista en dermatologaCentro Dermatolgico Federico Lleras Acosta (CDFLLA)Experta temtica

Martha ValbuenaEspecialista en dermatologaEspecialista en foto-dermatologaCentro Dermatolgico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) Experta temtica

Ana Francisca RamrezEspecialista en dermatologaEspecialista en dermatologa oncolgica.Asociacin Colombiana de Dermatologa y Ciruga Dermatolgica (ASOCOLDERMA)Experta temtica

Enrique CadenaEspecialista en ciruga de cabeza y cuelloInstituto Nacional de Cancerologa (INC) Experto temtico

Hugo HerreraEspecialista en dermatologaAsociacin Colombiana de Dermatologa y Ciruga Dermatolgica (ASOCOLDERMA)Experto temtico


Guillermo Jimnez CalfatEspecialista en dermatologaAsociacin Colombiana de Dermatologa y Ciruga Dermatolgica (ASOCOLDERMA)Experto temtico

Mariam Roln CadenaEspecialista en dermatopatologaPatloga onclogaInstituto Nacional de Cancerologa (INC)Experta temtica

Ingrid Arvalo RodrguezPsicloga. Magster en epidemiologa clnicaPhD (c) medicina preventiva y salud pblicaFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSCoordinadora metodolgica Omar SeguraMdicoMagster en epidemiologa PhD (c) salud pblicaFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSEpidemilogo

Andrea RodrguezMdica cirujanaEspecialista en estadstica aplicadaMagster en epidemiologa clnicaFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSEpidemiloga componente prevencin e implementacin

Magda Cepeda GilMdica Magster en epidemiologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSEpidemiloga de apoyo

scar GamboaMdicoEspecialista en estadsticaMagster en economaFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSInstituto Nacional de Cancerologa (INC)Coordinador componente de evaluacin econmica



TefiloLozanoApacheIngeniero industrialEspecialista en estadsticaInstituto Nacional de Cancerologa (INC)Experto en modelamiento

Milena GilFonoaudiloga Magster en salud y seguridad en el trabajoInstituto Nacional de Cancerologa (INC)Revisiones sistemticas, documentalista, trazabilidad

Carlos GamboaEconomistaInstituto Nacional de Cancerologa (INC)Experto en costosMnica BallesterosMdicoMagster en epidemiologa clnica PhD (c) medicina preventiva y salud pblicaColaboracin Cochrane IberoamricaRedactora general de la GPC

Diana BuitragoEnfermera Especialista en epidemiologa clnica Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSPerspectiva primer nivel de atencin

Celmira LazaEnfermeraMagster en enfermeraEspecialista en epidemiologa generalFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSCoordinadora componente cualitativo (participacin de pacientes)

Carolina SolrzanoResidente dermatologaFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSAprendizaje en desarrollo de GPC


Jenny GonzlezResidente dermatologaFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud FUCSAprendizaje en desarrollo de GPCDaniel Ramrez PrezResidente dermatologaUniversidad CES-Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta Aprendizaje en desarrollo de GPC

Mauricio Gamboa ArangoResidente dermatologaFundacin Universitaria Sanitas- Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta Aprendizaje en desarrollo de GPC

1.2 Declaracindeconflictosdeintereses

1.3 Financiacin de la GPC

Al momento de presentar esta postulacin a la convocatoria 563 del 2012 se realiz una declaracin verbal de los conflictos de inters con cada miembro del grupo desarrollador. Durante la elaboracin de la GPC se suscribi el documento de declaracin de conflicto de intereses que incluy conflictos econmicos personales, econmicos personales de un familiar, econmicos no personales o no econmicos personales, de acuerdo con lo planteado en la GM del Ministerio de Salud y Proteccin Social (12).

Mediante un consenso no formal cuatro miembros del GDG analizaron los reportes de profesionales que tenan conflicto de inters para decidir la conducta a seguir. En ninguno de los casos analizados se generaron limitaciones para participar en el desarrollo de la GPC. Esto fue reportado por escrito, teniendo en cuenta las indicaciones dadas por el GM del Ministerio de Salud y Proteccin Social. Los documentos de declaracin de conflictos de inters quedaron disponibles para la comunidad en general en la pgina web del Ministerio de Salud y Proteccin Social, as como la del Grupo desarrollador de la GPC (GDG) . Ms informacin referente a los conflictos de intereses puede revisarse en el Anexo 1.

La presente Gua de Prctica Clnica fue financiada con recursos del Ministerio de Salud y Proteccin Social de la Repblica de Colombia, a travs de la Convocatoria 563 -2012 de Colciencias y bajo la supervisin tcnica del Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud-IETS.

1 www.guiacancerdepiel.com



1.4 Independencia Editorial

La informacin y datos contenidos en esta gua de prctica clnica son resultado de un proceso de investigacin riguroso producido de manera independiente por el Grupo Desarrollador, integrado por investigadores de la Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, el Instituto Nacional de Cancerologa, el Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta E.S.E, y algunos miembros de la Asociacin Colombiana de Dermatologa y Ciruga Dermatolgica. El ente financiador hizo seguimiento a la elaboracin del presente escrito garantizando la libertad no condicionada de los contenidos de la gua. Todos los miembros del Grupo Desarrollador, participantes directos de los procesos de desarrollo, y las personas que intervinieron en la revisin externa hicieron la declaracin de conflictos de inters.

1.5 Alcance y objetivos

La definicin del alcance y objetivos se llev a cabo a partir del acuerdo entre el Ministerio de Salud y Proteccin Social y el GDG. El documento preliminar de alcance y objetivos se discuti con el Ente Gestor (EG), y con el grupo de expertos de la GPC; de igual manera, se hizo pblico por medio del uso de pginas web, para garantizar la recepcin de comentarios y/o sugerencias de los diferentes grupos interesados en el proceso. Los comentarios recibidos fueron analizados por el GDG en conjunto con el ente gestor, para realizar los ajustes pertinentes al documento definitivo de alcance y objetivos de la GPC.

Adicionalmente, se identificaron los temas generales que iban a ser evaluados dentro del proceso de atencin clnica, lo que permiti establecer aspectos relevantes relacionados con dificultades en la prestacin de los servicios.

1.5.1 Alcance del tema de la GPC


Objetivo General

Ofrecer recomendaciones basadas en la evidencia para la prevencin, deteccin, tratamiento y seguimiento de las queratosis actnicas, con el fin de apoyar al personal de salud en los diferentes niveles de atencin, buscando garantizar una atencin integral, homognea, con calidad, equidad y eficiencia para los pacientes con esta condicin.

Objetivosespecficos.

o Evaluar la efectividad de las medidas preventivas para disminuir la aparicin de nuevos casos de queratosis actnicas en la poblacin general.

o Evaluar la efectividad y la ocurrencia de eventos adversos asociados a los diferentes tratamientos farmacolgicos y no-farmacolgicos para el manejo de las queratosis actnicas, y definir las indicaciones de cada uno de ellos.

o Establecer las razones de costo-efectividad del uso del bloqueador solar como medida preventiva para la aparicin de queratosis actnicas, alternativa priorizada por el grupo desarrollador y el ente gestor.

1.5.2 Objetivos de la GPC

Esta gua establece recomendaciones que pueden ser utilizadas en los niveles de atencin establecidos por el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano. La factibilidad de la puesta en prctica de la recomendacin est relacionada con los recursos disponibles, el grado de complejidad de los servicios en que se cumple la atencin y las competencias que ha desarrollado el equipo de salud que practica la atencin. Estas recomendaciones se refieren a acciones de prevencin, evaluacin de riesgos, deteccin temprana, manejo inicial, referencia y contrarreferencia de los pacientes con queratosis actnicas.

1.5.3 Usuarios



Grupo de pacientes considerados en la gua

En el caso de la prevencin de la QA, las recomendaciones van dirigidas a la poblacin en general sin distincin de edades. Para los restantes temas se considerarn los siguientes grupos de pacientes:

o Hombres y mujeres mayores de 18 aos de edad con sospecha clnica de queratosis actnica.

o Hombres y mujeres mayores

Grupo de pacientes NO considerados en la gua

La poblacin a la cual NO se dirigir la gua es aquella que requiere un manejo individualizado, multidisciplinario y de junta mdica por la complejidad de la patologa, que incluye:

o Pacientes con diagnstico confirmado de genodermatosis independiente de la edad.

o Pacientes con diagnstico de cualquier enfermedad inmunosupresora o tratamiento inmunosupresor.

o Pacientes embarazadas o en periodo de lactancia.

Aspectos clnicos abordados por la gua

Esta gua hace referencia a la atencin integral para la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de las queratosis actnicas (QA). Cuando no se identific evidencia clnica de calidad se recurri a mtodos de consenso de expertos para generar las recomendaciones. Esta gua actualiz y ampli la base de recomendaciones de guas publicadas anteriormente, evaluaciones de tecnologa y otras disponibles que se consideraron apropiadas.

Aspectos clnicos NO abordados por la gua

La gua no abord los siguientes aspectos del manejo clnico:

o Manejo de QA en pacientes con genodermatosis.o Manejo de QA en pacientes inmunosuprimidos.o Manejo de QA en la mujer gestante o en periodo de lactancia.

1.5.4 Poblacin a quien va dirigida la GPC


1.6 Actualizacin de la GPC

1.7 PreguntasgeneralesyespecficasconestructuraPICO

Debido a que no existe consenso sobre cul debe ser el tiempo que debe transcurrir para la actualizacin de una GPC, el grupo desarrollador considera que estos procesos deben ocurrir segn se requieran, teniendo en cuenta la generacin de nueva evidencia cientfica que pueda modificar o generar nuevas recomendaciones. Dado que esta gua no aborda algunos aspectos de la atencin integral del paciente con cncer de piel no melanoma, deben facilitarse procesos que permitan la generacin de recomendaciones al respecto.

El grupo desarrollador considera que la actualizacin de esta GPC debe darse antes de cinco aos. Sin embargo, las recomendaciones complementarias a las aqu descritas y las que considere pertinentes el Ministerio de Salud y Proteccin Social, pueden modificarse o actualizarse en un tiempo ms corto, dependiendo no slo de las necesidades observadas sino de los cambios en el conocimiento.

Durante la primera fase de construccin de la GPC los expertos temticos formularon una serie de preguntas clnicas mediante un proceso de priorizacin. Para ello se realizaron consensos informales que aseguraron que todas las opiniones fueran expuestas (13, 14). Finalmente fue seleccionado un nmero significativo de ellas por ser consideradas relevantes para cubrir el alcance de la GPC. Adicionalmente el GDG propuso un nmero de preguntas de contexto para ayudar a los profesionales de la salud a entender mejor las caractersticas y especificidades de las queratosis actnicas. Las preguntas clnicas genricas y en formato PICO pueden verse en el Anexo 2.

1.8 Resumen de recomendaciones

Durante la primera fase de construccin de la GPC los expertos temticos formularon una serie de preguntas clnicas mediante un proceso de priorizacin. Para ello, se establecieron consensos informales que aseguraron que todas las opiniones fueran expuestas (20, 21). Finalmente fue seleccionado un nmero significativo de ellas que eran relevantes para cubrir el alcance de la GPC. Adicionalmente el GDG propuso un nmero de preguntas de contexto para ayudar a los profesionales de la salud a entender mejor las caractersticas y especificidades de las queratosis actnicas. Las preguntas clnicas genricas y en formato PICO pueden verse en el Anexo 2.



44

1.8 Resumen de recomendaciones

1.8.1 Recomendaciones para la prevencin primaria y secundaria de la queratosis actnica

1.8.1.1 Prevencin primaria: uso de medidas de proteccin fsica

2. Para la poblacin general se recomienda promover

medidas que eviten la exposicin a la radiacin ultravioleta,

especialmente entre las 9 am y 4 pm.

Fuerte a favor

Calidad global de la evidencia moderada

3. Para la poblacin general se recomienda buscar la sombra

al practicar actividades y en desplazamientos al aire libre.

Fuerte a favor


4. Para la poblacin general, se recomienda usar vestimenta

apropiada: sombrero de ala ancha y ropa de manga y bota

larga, que impidan el paso de la radiacin ultravioleta.

Fuerte a favor


1. Se recomienda, para la poblacin general, promover medidas

que reduzcan la exposicin a la radiacin ultravioleta y

disminuyan el riesgo de desarrollar queratosis actnicas, las

cuales incluyen:

o Uso de medidas de barrera fsica (sombrero, ropa

adecuada).

o Evitar la exposicin en horas de mayor radiacin

ultravioleta.

o Buscar la sombra al practicar actividades al aire libre.

o Uso de barreras qumicas (proteccin solar).

Fuerte a favor



45

5. No se recomienda el uso de cmaras de bronceo, debido al

aumento del riesgo de cncer de piel no melanoma y

queratosis actnicas en la poblacin general.

Fuerte en contra

Calidad global de la

evidencia

moderada

1.8.1.2 Prevencin primaria: uso de medidas de proteccin tpica

6. Se recomienda el uso de barreras qumicas (protector

solar) en conjunto con otras medidas de proteccin fsica,

para la prevencin de las queratosis actnicas.

Fuerte a favor

Calidad global de la

evidencia

moderada

7. Se recomienda que el protector solar sea de amplio

espectro (UVA, UVB), con un factor de proteccin solar

mnimo de 30.

Consenso de expertos

Ausencia de evidencia

1.8.1.3 Prevencin primaria: uso de medidas de proteccin sistmica

8. No se recomienda para la poblacin general el

uso de betacaroteno para la prevencin de

queratosis actnicas.

Fuerte en contra

Calidad global de la evidencia

moderada

9. No se sugiere para la poblacin general el uso de

Polypodium leucotomos ni extracto de corteza de pino martimo francs para la prevencin de

carcinoma escamocelular de piel.

Dbil en contra


moderada



46

10. No se recomienda para la poblacin general el

uso de AINES para la prevencin de la queratosis

actnica.

Fuerte en contra


moderada

1.8.1.4 Prevencin uso de otras medidas

11. No se sugiere prescribir dietas especficas

(mayor consumo de vegetales o menor consumo

de grasas) a la poblacin general como parte de

las estrategias preventivas de la queratosis

actnica.

Dbil en contra


moderada

1.8.1.5 Prevencin primaria: uso de medidas de salud pblica

12. Se recomienda la realizacin de campaas

educativas integrales (que incluyan publicidad,

cartillas educativas y educacin dirigida a la

poblacin general) para la prevencin de las

queratosis actnicas, las cuales proporcionen

conocimientos referentes a los riesgos de la

exposicin a la radiacin ultravioleta y

promuevan la modificacin de dichas conductas

de riesgo.

Fuerte a favor


moderada

13. Se recomienda que las campaas educativas

integrales para la prevencin de queratosis

actnicas (que incluyan publicidad, cartillas

educativas y educacin dirigida a la poblacin

general), sean reforzadas peridicamente para

Fuerte a favor


moderada


47

mantener la adherencia a las intervenciones

preventivas.

1.8.1.6 Prevencin secundaria

14. Se recomienda el uso de medidas de proteccin

fsica (Reducir la exposicin solar entre las 9 am

y 4 pm, buscar la sombra al practicar actividades

y desplazamientos al aire libre, usar vestimenta

apropiada: sombrero de ala ancha y ropa de

manga y bota larga) y qumica (protector solar)

para la prevencin secundaria de la queratosis

actnica.

Fuerte a favor


moderada

15. Se recomienda que el protector solar sea de

amplio espectro (UVA, UVB), con un factor de

proteccin solar mnimo de 30.

Consenso de expertos

Ausencia de evidencia

1.8.2 Recomendaciones para el tratamiento

16. Se recomienda adoptar las siguientes definiciones:

o Pocas lesiones: Menos de 20 QA.

o Numerosas lesiones: Mayor o igual a 20 QA.

o Terapias dirigidas (lesion-directed therapy): Aquellas intervenciones que se realizan sobre las lesiones especficas.

Estas incluyen: crioterapia, electrodesecacin/curetaje y

cido tricloroactico.

Consenso de

expertos

Fuerte a favor

(En ausencia

de evidencia

disponible)



48

o Terapia de campo (field- directed therapy): Aquellas intervenciones que se realizan sobre reas anatmicas con

lesiones clnicas y subclnicas. Estas incluyen: 5- fluorouracilo

tpico, Imiquimod, terapia fotodinmica, ingenol mebutato,

diclofenaco gel y peeling qumicos.

17. Se recomienda que la eleccin del tratamiento ms adecuado

para el manejo de pacientes con diagnstico de queratosis

actnica se haga en funcin del nmero de lesiones, de la

siguiente manera:

o Pocas lesiones: Terapia dirigida.

o Numerosas lesiones: Terapia de campo.

Consenso de

expertos

Fuerte a favor

(En ausencia

de evidencia

disponible)

18. Se recomienda que la dosis y la frecuencia de administracin de

los diferentes tratamientos tpicos para queratosis actnica se

ajuste segn las caractersticas del paciente y segn el criterio

del mdico tratante, teniendo en cuenta su efectividad, los

efectos secundarios y el seguimiento del paciente.

Consenso de

expertos

Fuerte a favor

(En ausencia

de evidencia

disponible)

19. Se recomiendan los siguientes tratamientos para el manejo de

queratosis actnicas:

o 5-fluorouracilo (en concentraciones desde 0.5% hasta 5%, 1 a

2 veces al da por 2 a 6 semanas).

Fuerte a favor

(Calidad global

de la

FUCS - INC - CDFLLA38 49

o Crioterapia

o Imiquimod 5% (2 veces por semana por 16 semanas) o

imiquimod al 3.75% (1 vez al da por 2 semanas seguido por

dos semanas de descanso y nuevamente 1 vez al da por dos

semanas).

evidencia=

Baja)

20. Se sugiere, cuando est disponible y teniendo en cuenta los

costos del medicamento, el uso del ingenol mebutato (cara y

cuero cabelludo: 0.015%, 1 vez al da por 3 das; tronco y

extremidades: 0.05%, 1 vez al da por 2 das durante tres das)

para el tratamiento de queratosis actnicas.

Dbil a favor

(Calidad de la

evidencia=

Baja)

21. Se sugiere el uso de terapia fotodinmica en el tratamiento de

QA, debido a que su eficacia es similar a la crioterapia, con una

tendencia a mejores desenlaces cosmticos pero con costos

superiores.

Dbil a favor

(Calidad global

de la

evidencia=

Moderada)

22. Se sugiere el uso del diclofenaco 3% en 2.5% de cido hialurnico

(2 veces al da por 8 a 12 semanas) para el tratamiento de

queratosis actnicas, cuando no se disponga de los tratamientos

tpicos previamente recomendados.

Dbil a favor

(Calidad global

de la

evidencia=

Moderada)

23. Se sugiere el uso de protectores solares como adyuvante del

resto de tratamientos recomendados para el manejo de las

queratosis actnicas, debido a su efecto en la disminucin de las

lesiones.

Dbil a favor

(Calidad global

de la



50

evidencia=

Moderada)

24. No se sugiere el lser ablativo como tratamiento inicial de las

queratosis actnicas, debido a los altos costos del lser en

relacin con otras tcnicas igualmente efectivas y seguras.

Dbil en contra

(Calidad global

de la

evidencia=

Baja)

25. No se recomienda el uso de isotretinoina tpica al 0.1% como

tratamiento de eleccin de las queratosis actnicas, debido a su

baja efectividad, sus resultados adversos, costos y la duracin

del tratamiento.

Fuerte en

contra (Calidad

global de la

evidencia=

Baja)

26. No se sugiere el uso del adapalene gel al 0.1% o 0.3% como

tratamiento de eleccin de las queratosis actnicas, debido a sus

efectos adversos, costos y duracin del tratamiento.

Dbil en contra

(Calidad global

de la

evidencia=

Moderada)

1.8.3 Recomendaciones para el seguimiento

27. Se recomienda el seguimiento clnico de los pacientes con

queratosis actnicas cuyo tratamiento haya finalizado, de la

siguiente forma:

o Cada 12 meses en pacientes con pocas lesiones (menos de 20

QA).

Consenso de

expertos

Fuerte a favor


51

o Cada seis meses en pacientes con numerosas lesiones (ms de

20 QA).

(En ausencia

de evidencia

disponible)


2.Metodologa


2.1 Bsquedasistemticaycalificacindeguasdeprcticaclnica

El Grupo Desarrollador de la Gua (GDG) para la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de las Queratosis Actnicas sigui los lineamientos presentados por la Gua Metodolgica (GM) para la elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano realizada por el Ministerio de Salud y Proteccin Social junto con COLCIENCIAS, el Centro de Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santaf de Bogot y La Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard (12). La informacin generada en cada etapa del proceso de elaboracin se public en las pginas web del Ministerio de Salud y Proteccin Social, as como en la del Grupo desarrollador de la GPC (GDG) .

La GPC para la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento del Cncer de Piel no melanoma: queratosis actnica, se desarroll en el marco de la alianza entre la Fundacin Universitaria de las Ciencias de la Salud, el Instituto Nacional de Cancerologa, la Asociacin Colombiana de Dermatologa y Ciruga Dermatolgica y el Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta.

Una vez formuladas las preguntas clnicas, el GDG procedi a realizar una bsqueda sistemtica de GPC orientada a identificar las guas nacionales e internacionales disponibles entre el 2000 y el 2013, en las siguientes fuentes de informacin:

AHRQ National Guidelines Clearinghouse: www.guideline.gov NHS National Library of Guidelines: www.library.nhs.uk/GuidelinesFinder GuiaSalud: www.guiasalud.es

Scottish Intercollegiate Guidelines Network: www.sign.ac.uk National Institute for Clinical Excellence: www.nice.org.uk Australian National Health and Medical Research Council: www.nhmrc.gov.au New Zealand Guidelines Group: www.nzgg.org.nz Geneva Foundation for Medical Education and Research: www.gfmer.ch Organizacin Mundial de la Salud (OMS): www.who.int/library/database/

index.en.shtml Organizacin Panamericana de la Salud (OPS): www.paho.org/hq/

publications.paho.org ICSI Health Care Guidelines: www.icsi.org/guidelines_and_more/gl_os_prot/ Singapore MoH Guidelines Project: www.moh.gov.sg/mohcorp/publications.

aspx?id=16266

Compiladores

Instituciones elaboradoras

2www.guiacancerdepiel.com



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Otros

TRIP database: www.tripdatabase.com Excelencia Clnica: www.excelenciaclinica.net

MEDLINE a travs de PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez EMBASE a travs de OVID : www.embase.com LILACS a travs de BVS: http://lilacs.bvsalud.org/es

De acuerdo a la Actualizacin de la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, no se recomienda un proceso de adaptacin si la GPC a adaptar no dispone de varias caractersticas (Herramienta 7 GM). En el caso de la presente GPC si bien el grupo desarrollador identific referencias en la bsqueda de literatura de guas, stas no proporcionaban evidencia bajo un proceso de bsquedas sistemtico de la literatura, ni presentaban informacin de la valoracin de la evidencia por medio de un mtodo sistemtico que permitiese la generacin transparente de recomendaciones. En este caso, el GDG decidi no adaptar la evidencia de las referencias identificadas sino pasar a un desarrollo de novo de esta GPC. El detalle del proceso de bsqueda, seleccin y valoracin de las GPC nacionales e internacionales identificadas puede verse en el anexo 3.

Durante la primera fase del proceso de construccin de la GPC los expertos temticos formularon una serie de preguntas clnicas mediante un proceso de priorizacin. Para ello se establecieron consensos informales que aseguraron que todas las opiniones fueran expuestas (13, 14). Finalmente fue seleccionado un nmero significativo de ellas que eran relevantes para cubrir el alcance de la GPC. Adicionalmente el GDG propuso un nmero de preguntas de contexto para ayudar a los profesionales de la salud a entender mejor las caractersticas y especificidades de las queratosis actnicas. Las preguntas clnicas genricas y en formato PICO pueden verse en el anexo 2.

2.2 Elaboracin de preguntas


2.3 Definicinygradacindedesenlaces

2.4 Construccin del conjunto de evidencia o desarrollo de novo

La identificacin inicial de desenlaces se realiz durante la construccin definitiva de las preguntas, por lo que se elabor un listado de desenlaces susceptibles de evaluacin; as mismo, se identificaron nuevos desenlaces durante la reformulacin de nuevas preguntas si era pertinente. Los desenlaces fueron considerados por los diferentes grupos de inters, en reuniones de pre-socializacin, socializacin, reuniones virtuales y herramientas de captura va web. Para recopilar la informacin se utiliz la Herramienta No 5 sugerida por la GM del Ministerio de Salud y Proteccin Social.

En la valoracin de los desenlaces, los miembros del GDG clasificaron cada uno de estos como crtico o no, con base en la escala de 9 unidades sugerida por la GM (18, 19). La informacin fue consignada y consolidada en un formato comn para todos los grupos de la GPC. La escala empleada se presenta en la Tabla 1.

Teniendo en cuenta la necesidad de un desarrollo de novo y la consecuente bsqueda sistemtica de la evidencia para las preguntas propuestas, se procedi a realizar revisiones sistemticas de la literatura para los aspectos clnicos incluidos. Se identificaron las necesidades para la revisin y se determinaron los recursos e insumos existentes.

Se llev a cabo la bsqueda de literatura biomdica existente, partiendo de la elaboracin de un diccionario de trminos ajustado a los requerimientos de las

Los desenlaces que obtuvieron calificaciones con una mediana de 7 puntos o ms fueron considerados como crticos para la toma de decisiones y se incluyeron en la estrategia PICO. Para considerar la opinin de los pacientes dentro del proceso de priorizacin, el GDG incorpor una experta en estudios cualitativos que calific los desenlaces de acuerdo con las opiniones y aportes expresados por los pacientes por diferentes medios de participacin. Ver gradacin de desenlaces en el Anexo 2.

Tabla 1. Escala para la valoracin de los desenlaces

Baja importancia para tomar una decisin

1 4 72 5 83 6 9

Importante pero no crtico para tomar una

decisin

Crtico para tomar una decisin



bases de datos a emplear. Este fue aprobado por el grupo de expertos clnicos y ajustado a los aspectos incluidos en la GPC. Posteriormente, se realizaron bsquedas de revisiones sistemticas de la literatura (RSL) publicadas en bases de datos indexadas mediante estrategias adaptadas a cada caso. Cuando se encontraron RSL se procedi a evaluarlas en su calidad por medio de los instrumentos sugeridos por la GM, y en caso de ser calificada como de calidad y concordante con la pregunta clnica de la GPC, el GDG procedi a la extraccin de datos. La informacin contenida en la RSL fue complementada con estudios adicionales en los casos en que nueva informacin estuviese disponible (actualizacin de la evidencia de la RSL desde un ao antes de la publicacin de la misma). La informacin proporcionada por la(s) RSL seleccionada(s) fue consignada en tablas de evidencia conforme a las indicaciones del GRADE Working Group. Ms informacin puede verse en el anexo 7.

Cuando no se encontraron RSL para los temas propuestos, el GDG llevo a cabo un protocolo con los elementos necesarios para la seleccin de la evidencia y la evaluacin de su calidad, incluyendo:

Justificacin de la revisin. Metodologa de la bsqueda y estrategia para la extraccin de datos. Criterios de inclusin y exclusin de estudios primarios. Proceso metodolgico para el anlisis de resultados. Estrategias de bsqueda empleadas. Resultados.

Las bases de datos seleccionadas para la bsqueda de evidencia fueron MEDLINE (va PUBMED y OVID), EMBASE y CENTRAL (va OVID). El detalle de los resultados se presenta en el anexo 4. La estrategia de bsqueda diseada para cada pregunta fue efectuada y documentada en formatos que describan la base consultada, fecha de realizacin, listado de trminos, lmites, filtros empleados y los resultados numricos de la misma. La bsqueda definitiva fue almacenada en el programa de manejo de referencias ENDNOTE X5.

2.5 Proceso de inclusin de artculos

Dos miembros del GDG seleccionaron los ttulos y resmenes resultantes de la bsqueda sistemtica de la literatura. Posterior a esta seleccin, se obtuvo y revis el texto completo de los artculos seleccionados. Cualquier discrepancia entre evaluadores fue resuelta por consenso. El detalle del proceso de seleccin de artculos se presenta en el anexo 5.


2.7 Calificacinfinaldelcuerpodelaevidencia

La calificacin final del cuerpo de la evidencia se formaliz empleando la metodologa propuesta por la versin final de la GM, la cual formula para este fin el uso del sistema GRADE que se presenta a continuacin:

2.6.1 Niveles de evidencia y fuerza de recomendacin

Tabla 2. Calidad de la evidencia GRADE

Calificacin

A

B

Juicio

Alta

Moderada

Caractersticas

Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que se tiene en el resultado estimado.

Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado

C

D

Baja

Muy baja

Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado.

Cualquier resultado estimado es muy incierto

2.6 Evaluacin de calidad de estudios para seleccin

Los artculos seleccionados fueron evaluados en su calidad de manera independiente por dos miembros del GDG mediante el sistema GRADE (22). Para la evaluacin del riesgo de sesgo asociado a los estudios se emplearon las escalas de evaluacin sugeridas por el Scottish International Guidelines Network (SIGN) para los estudios experimentales y observacionales, as como el QUADAS-II para los temas de estudios diagnsticos (Ver anexo 6).

Los resultados de esta revisin fueron consignados en tablas de evidencia elaboradas por medio del software GRADEprofiler Versin 3.6, que resumieron los datos de la evidencia valorada. Las mencionadas tablas incluyeron informacin referente a: datos de identificacin del estudio evaluado, diseo, poblacin participante, resultados (incluyendo medidas de efecto, diagnsticas o frecuencias segn el caso), conclusiones, nivel de evidencia y comentarios si hubiese lugar (Ver anexo 7).



2.8 Formulacin de recomendaciones

El insumo para la formulacin de recomendaciones estuvo constituido por las tablas de evidencia junto con el material bibliogrfico consultado y la experiencia clnica de los miembros del GDG.

Para cada pregunta con evidencia disponible se realiz un consenso informal en el que participaron expertos clnicos, metodolgicos y la representacin de los pacientes en el GDG. Se diligenci por cada pregunta un formato estandarizado con base en lo sugerido por GRADE Working Group, el cual incluy informacin referente a: Volumen y calidad de la evidencia identificada. Balance dao-beneficio de la intervencin evaluada. Necesidad de recursos y costos. Incertidumbre o diferencias en los valores por parte de los pacientes.

Posterior a esto, las recomendaciones clnicas fueron redactadas teniendo en cuenta los siguientes elementos:

Tabla 3. Fuerza de la recomendacin GRADE

Fuerza de la Recomendacin

Fuerte a favor

Dbil a favor

Dbil en contra

Fuerte en contra

Punto de buena prctica

Significado

Las consecuencias deseables claramente sobrepasan las consecuencias indeseables.SE RECOMIENDA HACERLO

Las consecuencias deseables probablemente sobrepasan las consecuencias indeseables.SE SUGIERE HACERLO

Las consecuencias indeseables probablemente sobrepasan las consecuencias deseables.SE SUGIERE NO HACERLO

Las consecuencias indeseables claramente sobrepasan las consecuencias deseables.SE RECOMIENDA NO HACERLO

Recomendacin considerada como incuestionable o irrebatible por ser obvia en la prctica clnica.


Lenguaje conciso y claro, evitando las ambigedades. Que estuvieran enfocadas en las acciones que el usuario de la gua debe cumplir. Incluir la informacin necesaria para cumplir adecuadamente la accin

recomendada. Reflejar la fuerza de la recomendacin con lenguaje apropiado dentro de la frase

redactada (Se recomienda - Se sugiere).

Adems de contener recomendaciones clnicas basadas en la evidencia, el GDG incluy puntos de buena prctica clnica para reforzar conductas positivas para el manejo clnico de los pacientes objeto de la gua, de las cuales no se cuestiona sus efectos benficos y no conllevan riesgos asociados a su administracin. Para su desarrollo se opt por consensos informales en los cuales participaron expertos clnicos, metodolgicos y la representacin de los pacientes en el GDG.

En los casos en que no se encontr evidencia para soportar las recomendaciones o en temas crticos para la prctica clnica, se opt por el uso de mtodos formales de consenso de expertos para la generacin de recomendaciones. En este caso se us el mtodo Delphi modificado (mtodo de apropiacin RAND/UCLA), que es una tcnica mixta entre los grupos nominales y el mtodo Delphi. Se realiz una ronda por correo para que un panel multidisciplinario de expertos consultados (miembros del GDG y expertos externos) calificara las recomendaciones en una escala de 0 a 9. Luego el GDG evalu los resultados obtenidos y aquellas recomendaciones con medianas de puntajes menores a 7 eran sometidas a votacin de nuevo durante la ronda presencial. Se tom como material inicial las recomendaciones realizadas por el GDG para cada indicacin. En la reunin presencial se discutieron reas de acuerdo y desacuerdo, se revisaron las definiciones de indicaciones y se calificaron de nuevo las recomendaciones en caso de no alcanzarse el consenso en las votaciones. Si en una recomendacin no se lograba el acuerdo, se declaraba incierto. En el caso del desarrollo de la presente GPC, en la primera ronda de votaciones se obtuvieron puntuaciones de medianas iguales o superiores a 7 que denotaban acuerdo por parte de los expertos con respecto a las recomendaciones evaluadas; por esta razn, en la sesin presencial no se requiri una nueva ronda de votacin, sino que se recibieron los comentarios de los asistentes al consenso.

2.9 Incorporacin de la perspectiva de los pacientes

Adicional al aval de la Sociedad de Pacientes del Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta y del Instituto Nacional de Cancerologa, el grupo desarrollador incorpor la perspectiva de los pacientes mediante diferentes estrategias a lo largo del proceso de desarrollo de la GPC.



La GPC cont con un representante de pacientes que trabaj con el Grupo Desarrollador de la Gua durante todo el proceso. Para ello se seleccion un profesional en investigacin cualitativa, que manej la informacin relacionada con el tema de la Gua, que tuvo contacto con la poblacin objeto de la gua y que acept participar como representante y vocero de este grupo.

En este paso el objetivo fue explorar los valores de los pacientes en cada una de las fases del proceso de atencin con el fin de generar preguntas clnicas nuevas o para ajustar las preguntas previamente formuladas a dichos valores. Adems se indagaron los desenlaces considerados importantes para los pacientes durante la asistencia sanitaria. En particular se emple como instrumento para recoleccin de informacin la metodologa del grupo focal, que es considerada una tcnica de entrevista semiestructurada colectiva. Los participantes en los citados grupos fueron seleccionados mediante el apoyo e invitacin directa de los Servicios de consulta externa del Instituto Nacional de Cancerologa (INC) y el Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta. Tambin intervinieron familiares de los pacientes que los acompaaron en el proceso de bsqueda de atencin para el diagnstico y tratamiento del padecimiento.

Se incluyeron recomendaciones que tuvieron en cuenta los valores y preferencias de los pacientes mediante la incorporacin de los resultados de los grupos focales. Nuevamente la metodologa de grupos focales fue empleada.

El representante de los pacientes desarroll todas las versiones de la GPC de pacientes. Posterior a esto, se realizaron consultas con pacientes, cuidadores o familiares de pacientes independientes al GDG, quienes revisaron la versin final del documento y generaron recomendaciones y sugerencias que fueron tenidas en cuenta en la versin final.

2.9.1 Vinculacin de un representante de pacientes a las mesas de discusin y a las reuniones del GDG a lo largo del proceso de desarrollo de la Gua

2.9.2 Fasedeformulacindepreguntasclnicaseidentificacindedesenlaces

2.9.3 En la fase de generacin de recomendaciones

2.9.4 En la fase de construccin de la GPC versin para pacientes.


2.10 Incorporacin de la perspectiva de los grupos interesados

Los grupos de inters fueron vinculados en cada fase del desarrollo de la Gua, para lo cual se implement una estrategia comunicativa orientada a abrir espacios de interaccin y participacin, donde se generaron reflexiones que permitieron legitimar el proceso de desarrollo y aprobacin de la GPC.Inicialmente se identificaron los grupos de inters, que fueron invitados a las reuniones para la formulacin del alcance, objetivos, preguntas y desenlaces, as como a la de validacin de las recomendaciones. Se utilizaron las siguientes estrategias:

Mecanismos Directos: Los interesados tuvieron la posibilidad de interactuar de manera directa con los tomadores de decisiones, ya que fueron invitados a los espacios de socializacin y consensos de expertos dirigidos a los miembros de ASOCOLDERMA, instituciones acadmicas, IPS, EPS, entes territoriales y asociaciones de pacientes.

Mecanismos Indirectos: Se us la figura de representacin y los grupos de interesados participaron a travs de agremiaciones, que eligieron un representante que comunicaba los intereses del grupo en los diferentes escenarios.

Adems de los mecanismos mencionados se disearon espacios de socializacin y herramientas que permitieron obtener la opinin de los grupos de inters de la manera ms completa posible, como:

Reuniones de Socializacin: mecanismo de participacin directo, presencial. A estas reuniones fueron invitados los actores involucrados y la comunidad en general.

Espacios abiertos de participacin en la pgina web: mecanismo indirecto, no presencial. En el sitio web de la GPC se asign un espacio de comentarios para el pblico en general en los diferentes momentos de desarrollo de la gua, y en especial para la validacin de las recomendaciones pro

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