derechos de propiedad del seguro obligatorio de salud en colombia
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En los sistemas de salud que no alcanzan la cobertura universal se generan complejas formas de asignación de los escasos recursos, esto origina procesos de inclusión y exclusión formal e informal de los ciudadanos en sistemas segmentados de derechos de protección de riesgos y usos de servicios del cuidado de la salud. Estos complejos sistemas de derechos se ven reproducidos y ampliados por la existencia de formas de competencia de mercado y por definiciones normativas y legales que protegen y conservan las desigualdades. Este libro estudia, además de las aplicaciones conceptuales de las teorías de los derechos de propiedad, las desigualdades de apropiación de derechos a la protección de riesgos, en función de las características sociales, laborales y demográficas de la población y sus implicaciones en el uso de los servicios del cuidado de la salud. Estas situaciones se analizan en el marco de los regímenes contributivo, exceptuados, subsidiado y de no afiliados.TRANSCRIPT
colección gerencia y políticas de salud
Derechos de propiedad del Seguro Obligatorio de Salud en Colombia
Jaime Ramírez Moreno
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o En los sistemas de salud que no alcanzan la cobertura
universal se generan complejas formas de asignación de los escasos recursos, esto origina procesos de inclu-sión y exclusión formal e informal de los ciudadanos en sistemas segmentados de derechos de protección de riesgos y usos de servicios del cuidado de la salud. Es-tos complejos sistemas de derechos se ven reproducidos y ampliados por la existencia de formas de competencia de mercado y por definiciones normativas y legales que protegen y conservan las desigualdades.
Este libro estudia, además de las aplicaciones concep-tuales de las teorías de los derechos de propiedad, las desigualdades de apropiación de derechos a la protec-ción de riesgos, en función de las características sociales, laborales y demográficas de la población y sus impli-caciones en el uso de los servicios del cuidado de la salud. Estas situaciones se analizan en el marco de los regímenes contributivo, exceptuados, subsidiado y de no afiliados.
La Colección Gerencia y Políticas de Salud es una publicación de los programas del Posgrado en Administración de Salud y Segu-ridad Social, de la Facultad de Ciencias Económicas y Administra-tivas de la Pontificia Universidad Javeriana.
Su finalidad es contribuir a la reflexión, análisis y debate de los temas y problemas más urgentes sobre la salud, las racionalidades políticas, gerenciales, los siste-mas de salud y todas las demás áreas temáticas y disciplinas que los involucren.
Jaime Ramírez Moreno
Economista con trabajo de grado meritorio de la
Universidad Nacional y Doctor en Economía y
Gestión de Salud con tesis sobresaliente Cum
Laude de la Universidad Politécnica de Valencia,
España. Actualmente es profesor asociado de la
Pontificia Universidad Javeriana de la Facultad
de Ciencias Económicas y Administrativas en la
Unidad de Posgrados en Administración en Salud
y Seguridad Social. Ha sido profesor de Estado,
úblicas y esarrollo de la Universidad
de los Andes y de Economía de la Salud en la
Universidad Nacional.
en revistas académicas y de capítulos en libros.
(2008);
(20 )
Ha sido autor de una gran cantidad de artículos
Entre sus publicaciones más importantes se
encuentran filiación, pago y recaudo de
en Salud, (20 ); Oferta y Demanda de recursos
aportes al Sistema general de seguridad social
08
Humanos, Precios y Contratos en salud:
udio ndicativo de Precios y análisis cualitativo
de contratos, 08
A
Est I
Políticas P D
Derechos de propiedad del Seguro Obligatorio de Salud en Colombia
Jaime Ramírez Moreno
Derechos de propiedad del Seguro Obligatorio de Salud en Colombia
Reservados todos los derechos© PontificiaUniversidadJaveriana©JaimeRamírezMoreno
Primera edición: Bogotá, D.C., octubre de 2010ISBN: 978-958-716-374-2Número de ejemplares: 300Impreso y hecho en ColombiaPrinted and made in Colombia
EditorialPontificiaUniversidadJaverianaCarrera7ªnúm.37-25,oficina13-01EdificioLutaimaTeléfono: 2870691 etx.4752www.javeriana.edu.co/[email protected]á, D. C.
Editora de la colección:MaríaInésJaraNavarro
Corrección de estilo: EllaSuárez
Diseño de colección:MagdalenaMonsalveCastaño
Diagramación y montaje de cubierta:CarolinaMayaGómez
Impresión:Javegraf
Colección Gerencia y Políticas de Salud
ASOCIACIÓN DE UNIVERSIDADESCONFIADAS A LA COMPAÑIA DE JESÚS
EN AMÉRICA LATINA
MIEMBRO DE LA RED DE
EDITORIALES UNIVERSITARIAS
DE AUSJALwww.ausjal.org
RamírezMoreno,JaimeDerechosdepropiedaddelSeguroObligatoriodeSaludenColombia/JaimeRamírezMoreno.--1aed.--Bogotá:EditorialPontificiaUniversidadJaveriana,2010.--(Coleccióngerenciaypolíticasdesalud).120p.:diagramas,gráficasytablas;24cm.Incluyereferenciasbibliográficas(p.103-109).ISBN: 978-958-716-374-2 1.SEGURIDAD SOCIAL - COLOMBIA. 2. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD -COLOMBIA.3.SEGUROSDESALUD-COLOMBIA.4.DERECHODEPROPIEDAD-COLOMBIA.I.PontificiaUniversidadJaveriana.
CDD 368.4 ed. 21
Catalogaciónenlapublicación-PontificiaUniversidadJaveriana.BibliotecaAlfonsoBorreroCabal,S.J.
ech. Agosto12/2010
Prohibida la reproducción total o parcial de este material, sin autorización por escrito de la PontificiaUniversidadJaveriana.
I.I Ramírez Moreno, Jaime.
Tabla de contenido
I. El Sistema General de Seguridad Social colombiano: una interpretación institucional 21
ContextodelamodernizacióndelEstadoylasreformas
sociales de la Constitución de 1991 en Colombia 21
Consenso básico para la reforma sectorial 22
Elementos compartidos del diagnóstico y estrategias
comofuerzasmovilizadorasdelareforma 23
EstructurainstitucionalydemercadoenelSGSSS 24
Instituciones y poblaciones 24
Agentes del sistema y mercados 25Principales instrumentos de organización y gobernabilidad en el sistema: formas de gobierno del sistema e intercambio entre los agentes 26
II. Marco conceptual y revisión de la literatura 29
Teoríadelosderechosdepropiedad 29
Derechosdepropiedadyteoríadelaagencia 31
Derechosdepropiedadyteoríadeloscostosdetransacción 32
III. Estructura de los derechos de propiedad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano 35
Conjunto de derechos de propiedad del seguro obligatorio 36
Régimen contributivo 37
Régimen subsidiado 37
Régimen de vinculados o los no afiliados 38
Conjuntodederechosdepropiedaddebeneficiosdeusodeservicios asistenciales de salud 38
Relaciones entre los conjuntos de derechos del seguro obligatorioylosderechosdebeneficiosyusodeservicios 39
Relaciones entre los conjuntos de derechos en el régimen contributivo 39
Agradecimientos Presentación
1517
Relaciones entre los conjuntos de derechos en el régimen subsidiado 41
Relaciones entre los conjuntos de derechos en el régimen de vinculados o no afiliados 43
Relaciones globales entre los conjuntos de derechos en el SGSSS 43
Intercambio de derechos de propiedad y relaciones principal-agente 44
IV. Hipótesis básicas y el comportamiento de las principales variables 46
Hipótesisbásica 46
Hipótesis sobre el conjunto de derechos del seguro obligatorio 46
Hipótesis sobre el conjunto de derechos de beneficios de uso de servicios del cuidado de la salud 47
Comportamiento de las principales variables del seguro obligatorioensaludydelosbeneficiosdeusodeserviciosdel cuidado de la salud 47
Afiliación por regímenes 47
Afiliación por deciles 50
Afiliación por posición ocupacional 51
Afiliación por nivel educativo 53
Afiliación por sexo 54
Afiliación por grupos de edad 54
Afiliación por nivel en el Sisben 55
Comportamiento de la salud (plan complementarioy medicina prepagada) 58
Percepción de enfermedad, uso de consulta
médica y hospitalización 58
Percepción de enfermedad por régimen de afiliación 61
Uso de consulta médica preventiva y obligada 61
Uso de hospitalización 61
V. Modelo de regresión logística para estimar los derechos de propiedad en el SGSSS 64
Definicióndevariables 65
ModelosdederechosdepropiedaddeafiliaciónalseguroobligatorioenelSGSSS 67
Modelo de afiliación al seguro obligatorio (contributivo EPS y excepción vs. no afiliados) 67
Modelo de afiliación al seguro obligatorio (subsidiado vs. no afiliados) 75
Modelo de afiliación al seguro obligatorio global (contributivo, subsidiado y excepción vs. no afiliados), incluye Sisben 84
Modelo de estimación de los derechos de propiedad de los beneficios de uso de servicios del cuidado de la salud 85
Modelo logit de beneficios del uso de servicios de consulta médica, con el supuesto de percepción de enfermedad, 1993, 1997 y 2003 85
Modelo de beneficios del uso de servicios de consulta médica preventiva sin el supuesto de percepción de enfermedad, 1993, 1997 y 2003 89
Modelo de uso de servicios de hospitalización 95
Conclusiones 100
Bibliografía 103
Anexo 110
ListadetablasTabla 1. Cobertura de la seguridad social en salud, 1993-2003 48
Tabla 2. Población por deciles de ingresos según grupos de afiliación,1993-2003 49
Tabla 3.Poblaciónporgrupodeafiliaciónsegúnsegmentosociolaboral, 1993-2003 52
Tabla 4. Poblaciónporgrupodeafiliaciónsegúnniveleducativo, 1993-2003 52
Tabla 5. Poblaciónporgrupodeafiliaciónsegúnsexo,1993-2003 54
Tabla 6. Población según plan complementario y salud prepagada, periodo 1993-2003 59
Tabla 7. Percepción de enfermedad, uso de consulta médica yhospitalización,1993-2003 59
Tabla 8. Definicióndevariables 65
Tabla 9.Modelologit deafiliaciónalseguroobligatorio(contributivoEPSyexcepciónvs.noafiliados) 69
Tabla 10. Modelo logitdeafiliaciónalseguroobligatorio(subsidiadovs.noafiliados),1997y2003 76
Tabla 11.Modelologit deafiliaciónglobal(contributivo,subsidiadoyexcepciónvs.noafiliados),incluyeSisben,1997y2003 80
Tabla 12.Modelo logitdebeneficiosdeusodeserviciosdeconsultamédica bajo la percepción de enfermedad, 1993, 1997 y 2003 86Tabla 13. Modelologit debeneficiosdeusodeserviciosdeconsultamédicapreventiva sin el supuesto de percepción de enfermedad, 1993, 1997 y 2003 90
Tabla 14.Modelodeusodeserviciosdehospitalización 96
ListadegráficosGráfico1.LasinstitucionesypoblacionesenelSGSSS 25
Gráfico2.Diagramaderegímenesysegmentacióndepoblaciones 27
Gráfico3.EstructuradelosderechosdepropiedadenelSGSSS 36
Gráfico4.Primerplanofactorialdevariablesregímenesdeafiliacióny deciles de ingresos, 1993, 1997, 2000 y 2003 50
Gráfico5.Primerplanofactorialvariablesregímenesdeafiliaciónysegmento laboral, 1993, 1997, 2000 y 2003 51
Gráfico6.Primerplanofactorialdelasvariablesderegímenesdeafiliaciónyniveleducativo,1993,1997,2000y2003 53
Gráfico7.Primerplanofactorialvariablesregímenesdeafiliacióny grupo de edad, 1993, 1997, 2000 y 2003 55
Gráfico8.ClasificacióndelapoblaciónenelSisbensegúneláreageográfica,1997 56
Gráfico9.ClasificacióndelapoblaciónenelSisbensegúneláreageográfica,2003 56
Gráfico10.ClasificacióndelapoblaciónenelSisbensegúnregímenesdeafiliación,1997 57
Gráfico11.ClasificacióndelapoblaciónenelSisbensegúnregímenesdeafiliación,2003 57
Gráfico12.Afiliaciónaplancomplementarioosaludprepagada 58
Gráfico13. Percepción de enfermedad 60
Gráfico14.Consulta médica 60
Gráfico15.Primerplanofactorialdevariablesregímenesdeafiliación,afiliaciónamedicinaprepagada,cubrimientodeconsultamédica,calidad de la consulta médica, consulta preventiva y persona a laqueacude(cuandoestáenfermo) 62
Gráfico16.Hospitalización 62
Gráfico17.Primerplanofactorialdevariablesregímenesdeafiliación,cubrimientohospitalización,hospitalización(últimoaño)ysituaciónsalud(enfermo-noenfermo“últimomes”) 63
AbreviaturasACEMI:AsociaciónColombianadeEmpresasdeMedicinaIntegral.
ARS:AdministradorasdelRégimenSubsidiado,denominadasrecientementeEmpresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado. EPS-S.
EPS: Empresas Promotoras de Salud.
CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
CRES: Comisión de Regulación en Salud.
IBC:IngresoBasedeCotización.
IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
POS: Plan Obligatorio de Salud.
POS-C: Plan Obligatorio de Salud del régimen Contributivo.
POS-S: Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado.
SGSSS:SistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud.
Sisben:SistemadeSeleccióndeBeneficiariosdeProgramasSociales.
UPC:UnidaddePagoporCapitación.
UPC-C:UnidaddePagoporCapitaciónContributiva.
UPCS:UnidaddePagoporCapitaciónSubsidiada.
Dedico, con mucho amor, este trabajo a mi esposa Pilar yaPaula,mihija,quienesmeproporcionaroncariño
infinitoyunabuenadosisdehumorparanointerrumpirmitrabajo.Amimadre,quienmeinició,amuy
temprana edad, en la pasión por el conocimiento.
Agradecimientos
QuieroagradecermuyespecialmentealDr.CarlosE.Melo,portodoelapoyoes-tadísticoyeconométricoparaintegrarlosmodelosconceptualesconlosmodelosempíricos;aLilianaChicaíza,porcorroborarlaimportanciadelenfoqueinstitucio-nalyofrecersuscomentarioscorrectivosenelterrenoconceptualyacadémico;aNelsonAlvis,porlapresiónamigableporlosresultadosfinales;alosdoctoresÓscarRodríguezyNelsonContreras,quienesmefacilitaronlosmediosinstitucio-nalesdelasuniversidadesNacionaldeColombiayJaverianaparapresentacionespreviasyporsuscomentariosacadémicos;alProgramadeApoyoalaReformadeSalud de Colombia, por tener un espacio institucional real, donde pude aprender laevoluciónhistóricaeinstitucionaldelsistemadesaluddurantemásde10añosconsecutivosyfinalmente,alaUniversidadPolitécnicadeValencia,quemeofrecióapoyoacadémicoyeconómicopararealizarlarevisióndelosborradoresfinalesyorganizarlapresentacióndelpresentetrabajodeinvestigación. Especial agradecimiento a los doctores Carlos Ochando Claramunt, pro-fesortitulardelDepartamentodeEconomíayCienciasSocialesdelaUniversi-dad de Valencia; David Cabedo Semper, profesor titular del Departamento deFinanzasyContabilidaddelaFacultaddeCienciasJurídicasyEconómicasdelaUniversidaddeValencia,España;FranciscoReyesSantías,subdirectoroperativodelComplejoHospitalarioUniversitariodeSantiago,España,yprofesorasociadoeneconomíaaplicadaen laUniversidaddeSantiagodeCompostela; JoseLuisAlfonsoSanchez,profesortitulardemedicinapreventivaysaludpública,broma-tología,toxicologíaymedicinalegaldelaFacultaddeMedicinayOdontologíadelaUniversidaddeValencia;MaríaNatividadGuadalajaraOlmeda,profesoradelaFacultaddeAdministraciónyDireccióndeEmpresasdelaUniversidadPolitécnicadeValencia,yaAgustínRiveroCuadrado,profesorde laFacultaddeAdminis-traciónyDireccióndeEmpresasde lamismaUniversidad,porsuorientación,amistad y apoyo incondicional.
Presentación
Enlossistemasdesaludquenoalcanzancoberturauniversalparatodoslosciuda-danos se generan complejas formas de asignación de los recursos escasos, lo que origina procesos de inclusión y exclusión formal e informal de los ciudadanos en sistemas segmentados de derechos de protección de riesgos y usos de servicios del cuidado de la salud.
Cada uno de los segmentos presenta estructuras de derechos de propiedad distintos, en virtudde variablesde clasificación como capacidaddepago, po-breza,niveldeingresos,niveleducativoytipoderelaciónlaboral;queindicanunarelacióndesigualdepertenenciaalsistema.Así,estoscomplejossistemasde derechos se ven reproducidos y ampliados por la existencia de formas de competencia de mercado entre los agentes del sistema de salud, con la consiguiente transformación de recursos públicos y comunes en apropiación privada y la gene-racióndebeneficiosempresariales,quenosiempreseencuentranalineadosconla generación de excedentes para los usuarios y los consumidores.
Porello,lateoríadelosderechosdepropiedaddelaeconomíaneoinstitucionalse ha propuesto como un instrumento pertinente para comprender y explicar la naturalezadedichosfenómenosdeasignaciónyapropiaciónderecursosyserviciosen los sistemas de salud segmentados en sus componentes económicos, históri-cos y sociales, al tiempo que ofrece una manera instrumental para determinar sus magnitudes, en forma de desigualdades de derechos a la protección de riesgos y uso de servicios de salud, como expresión de desigualdades sociales más amplias y del poder de decisión del gobierno y de los grupos de interés. En este contexto, los objetivos del presente trabajo son:
• Describiryanalizar losdiferentessistemasdereglasdeasignacióndederechospara laspersonasenelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud(SGSSS)colombiano.• Explicar las formas de intercambio de derechos de propiedad entre los agentesenelSGSSSylatransformacióndelapropiedadpúblicaycomúnenderechosexclusivosdeafiliaciónprivadaindividual.• Estimar y explicar la magnitud de las desigualdades de apropiación de derechos a la protección de riesgos, denominados derecho al seguro obliga-
18 DerechosdepropiedaddelSeguroObligatoriodeSaludenColombia
torio,enfuncióndelascaracterísticassocialeslaboralesydemográficasdela población y sus cambios a través del tiempo.• Evaluar y explicar la magnitud de las desigualdades en el uso de los servicios del cuidado de la salud, denominados derechos de beneficios de uso de ser-vicios del cuidado de la salud, en relación con la estructura de derechos al seguroobligatorioexistenteenlosregímenescontributivo,subsidiadoydevinculados(noafiliados).
Para el cumplimiento de los anteriores objetivos el documento se estructura de la siguienteforma:enelCapítulo1seinterpretainstitucionalmenteelsistema,secon-textualizalareformasectorialdentrodelasreformaseconómicasysocialesdelosañosnoventa,seofreceunainterpretacióninstitucionaldelprocesoysereflejanlasexpectativas normativas de los reformadores en contraste con los resultados reales. EnelCapítulo2serevisalaliteraturasobreeltemayseformulaelmarcoconceptualdelosderechosdepropiedad,lateoríadelaagenciayloscostosdetransacción,conelobjetodeclarificarlasaplicacioneseinstrumentosdeanálisisalcontextodelossistemas de salud en general, y del sistema colombiano, en particular.
EnelCapítulo3seaplicademaneraformalelanálisisdelosderechosdepropie-dadylateoríadelaagenciasobreelSGSSSysedefinenlosconjuntosdederechosdepropiedadparaelseguroobligatorioyparaelconjuntodederechosdebeneficiosde uso de servicios en el régimen contributivo, régimen subsidiado y régimen de vinculados. Igualmente, se establecen las relaciones entre el derecho al seguro y el derechoalusodeservicios,asícomolasformasdeapropiaciónindividualycorpo-rativadelosrecursosdelsistema.Porúltimo,serealizaunanálisissistémicodelos intercambios de derechos de propiedad y se representan dichos intercambios en la transformación de las relaciones principal-agente.
EnelCapítulo4seplanteanlashipótesisdelainvestigaciónysellevaacaboun análisis descriptivo de carácter multivariado, para encontrar las principales asociaciones entre las variables socioeconómicas y laborales y los conjuntos de derechos de propiedad para la población, en términos de seguro obligatorio y bene-ficiosdeusodeserviciosdelcuidadodelasaludparalos10añoscomprendidosenelanálisis,empezandoporlaépocadeprerreformade1993yterminandoenla fase de consolidación y estancamiento, en el 2003.
EnelCapítulo5seelaboraelmodeloderegresioneslogísticasparaestimarladistribuciónyapropiacióndelseguroobligatorioydelosbeneficiosdeusodeserviciosdeconsultamédicageneral,consultamédicapreventivayhospitalizaciónparalosaños1993,1997y2003.Encadaunodelosmodelossepresentanysedescribenlosprincipaleshallazgos,entérminosdeestimacióndelosparámetrosy
19Presentación
deventajasrelativasorazonesderiesgo(odds ratio)decadarégimendeafiliacióny cada grupo socioeconómico.
Enelúltimocapítulosepresentanlasconclusionesdelprocesodereforma,sere-saltanlasventajasdelmarcoteóricoylosaportesanalíticosdelainvestigaciónyseenumeranlasprincipalesconclusionesdelosresultadosdelosmodeloslogísticos,que prueban que las reglas de derechos de propiedad no aplican el principio de igualdad, sino que tienden a reproducir y, sólo en algunos casos, a disminuir las desigualdades económicas y sociales existentes.
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o En los sistemas de salud que no alcanzan la cobertura
universal se generan complejas formas de asignación de los escasos recursos, esto origina procesos de inclu-sión y exclusión formal e informal de los ciudadanos en sistemas segmentados de derechos de protección de riesgos y usos de servicios del cuidado de la salud. Es-tos complejos sistemas de derechos se ven reproducidos y ampliados por la existencia de formas de competencia de mercado y por definiciones normativas y legales que protegen y conservan las desigualdades.
Este libro estudia, además de las aplicaciones concep-tuales de las teorías de los derechos de propiedad, las desigualdades de apropiación de derechos a la protec-ción de riesgos, en función de las características sociales, laborales y demográficas de la población y sus impli-caciones en el uso de los servicios del cuidado de la salud. Estas situaciones se analizan en el marco de los regímenes contributivo, exceptuados, subsidiado y de no afiliados.
La Colección Gerencia y Políticas de Salud es una publicación de los programas del Posgrado en Administración de Salud y Segu-ridad Social, de la Facultad de Ciencias Económicas y Administra-tivas de la Pontificia Universidad Javeriana.
Su finalidad es contribuir a la reflexión, análisis y debate de los temas y problemas más urgentes sobre la salud, las racionalidades políticas, gerenciales, los siste-mas de salud y todas las demás áreas temáticas y disciplinas que los involucren.
Jaime Ramírez Moreno
Economista con trabajo de grado meritorio de la
Universidad Nacional y Doctor en Economía y
Gestión de Salud con tesis sobresaliente Cum
Laude de la Universidad Politécnica de Valencia,
España. Actualmente es profesor asociado de la
Pontificia Universidad Javeriana de la Facultad
de Ciencias Económicas y Administrativas en la
Unidad de Posgrados en Administración en Salud
y Seguridad Social. Ha sido profesor de Estado,
úblicas y esarrollo de la Universidad
de los Andes y de Economía de la Salud en la
Universidad Nacional.
en revistas académicas y de capítulos en libros.
(2008);
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Ha sido autor de una gran cantidad de artículos
Entre sus publicaciones más importantes se
encuentran filiación, pago y recaudo de
en Salud, (20 ); Oferta y Demanda de recursos
aportes al Sistema general de seguridad social
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udio ndicativo de Precios y análisis cualitativo
de contratos, 08
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