Der Diabetes mit seinen Komorbiditäten - EpidemiologieAndreas Meusch

Leiter Landesvertretungen

6. Hamburger Symposion zur Integrierten

Versorgung

5. November 2010

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Basisinformationen Diabetes

Diabetes mellitus Typ 1:

ca. 5 bis 10 % der Diabetes-Erkrankungen Ursache: durch genetischen Defekt bedingte Zerstörung der

insulinproduzierenden Beta-Zellen in der Bauchspeicheldrüse Beginn: in Kindheit oder Jugend

Diabetes mellitus Typ 2:

ca. 90 bis 95 % der Diabetes-Erkrankungen Ursache: mangelnde Insulinproduktion oder Insulinresistenz Beginn: ursprünglich im höheren Alter (auch "Altersdiabetes" genannt),

mittlerweile jedoch immer früherer Beginn

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Inhalt

1. Das "Horrorszenario"

2. Die Fakten

3. Der Lösung entgegenlaufen

4. Richtige Anreize für bessere Lösungen

5. Schlussfolgerungen

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1. Das "Horrorszenario":Gibt es eine Diabetes-Epidemie?

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1. Entwicklung der Diabetes-Prävalenz in den USA

Quelle: US Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Facts about County-Level Estimates of Diagnosed Diabetes and Obesity, 2007; http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheets/countylvlestimates.htm

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2. Die Fakten: Epidemiologie des Diabetes

1. Ekoé et al. beschäftigen sich mit einer Vielzahl von Faktoren, die Prävalenz und Inzidenz von Diabetes befördern. Umwelt, genetische Faktoren, Lebensstil stehen im Mittelpunkt.

Quelle: Ekoé, Jean-Marie; Zimmet, Paul; Robert, David, et al. (Hg.) (2001): The epidemiology of diabetes mellitus:

An international perspective. West Sussex

2. Beckles / Thompsen-Reid kommen für Frauen zu dem Ergebnis, dass u. a. Armut, Minderheitenstatus, Bewegungsmangel Prävalenz und Inzidenz von Diabetes bei Frauen begünstigen.

Quelle: Beckles, Gloria L. A.; Thompsen-Reid, Patricia E. (Hg.) (2001): Diabetes and women's health across the

life stages. a public health perspektive. Silver Spring.

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2. Die Fakten: Epidemiologie des Diabetes

● Nakanishi et al. (2000) untersuchten den Zusammenhang zwischen Rauchen und der Entwicklung eingeschränkter Nüchtern-Glukose

● N = 1.266 männl. japanische Büroangestellte (Alter: 35-59) ohne eingeschränkte Nüchtern-Glukose, Typ 2 Diabetes mellitus oder Medikamente gegen Hypertonie

● Relative Risiken für gestörte Glukoselevel: 1,14 bei 1-20 Zigaretten/Tag; 1,33 bei 21-30 Zigaretten/Tag, 2,56 bei über 30 Zigaretten/Tag

● Positiver Zusammenhang zwischen den über die Jahre gerauchten Zigaretten und der Entwicklung gestörter Glukoselevel und Typ 2 Diabetes mellitus

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2. Die Fakten: Metabolisches Syndrom = Risikofaktor für Diabetes

● Prävalenz: 19,8 %. Männer: 22,7 %. Frauen: 18,0 %● Ost-West-Vergleich: Bei Männern kaum Unterschiede (22,7 % versus

21,1 %), Frauen im Osten (21,4 %) Westen (17,7 %)● Bei Männern wurden – außer in Sachsen, Saarland und Mecklenburg-

Vorpommern – höhere altersstandardisierte Prävalenzen gefunden als bei Frauen

● Bei Männern wurden die niedrigsten Prävalenzen im Saarland, in Schleswig-Holstein, Hamburg und Bremen (18 - 19 %) gefunden, die höchsten in Brandenburg, Thüringen und Sachsen-Anhalt (24 - 25 %)

● Bei Frauen wurden die niedrigsten Prävalenzen in Hamburg, Berlin, Schleswig-Holstein und Hessen (16 - 17 %) beobachtet, die höchsten in Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen-Anhalt (21 - 23 %)

● Der Anteil der Menschen mit Diabetes mellitus war in Ostdeutschland deutlich höher als in Westdeutschland (Männer 17,0 % versus 13,4 %; Frauen 12,3 % versus 9,2 %)

Quelle: Moebus S, Hanisch J, Bramlage P et al.: Regional unterschiedliche Prävalenz des metabolischen Syndroms. Deutsches Ärzteblatt, 2008; 105 (12): A 207-13. http://www.aerzteblatt-international.de/v4/archiv/artikel.asp?src=suche&id=59407

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3. Der Lösung entgegenlaufen

Diabetes kann man davonlaufen

Heidelberg/Stuttgart (dpa) - Die meisten Diabetiker können nach einer Studie des Heidelberger Sportwissenschaftlers Gerhard Huber ihre Krankheit aus eigener Kraft wirkungsvoll bekämpfen. «Diabetes mellitus Typ 2 ist tatsächlich eine Krankheit, der man regelrecht davonlaufen kann», sagte Huber in einem Gespräch mit der Deutschen Presse-Agentur dpa. Die positive Wirkung von Bewegung auf die meisten Krankheiten sei bekannt. «In der Regel hilft Sport aber nur, den Krankheitsverlauf zu verzögern oder wirkt sich positiv auf das Allgemeinbefinden aus», erklärte Huber. «Bei Diabetes kann durch ausreichende Bewegung aber tatsächlich die Uhr zurückbewegt werden.»

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3. Der Lösung entgegenlaufen

Körperliche Aktivität und Diabetes

● Vergleich der Wirkung von Lebensstilinterventionen, dem Medikament Metformin und einem Placebo bei 3.234 Diabetes-gefährdeten Personen

● Sowohl Metformin als auch die Lebensstilinterventionen konnten die Inzidenz von Diabetes mellitus reduzieren

● Die Lebensstilinterventionen senkten die Diabetes-Inzidenz im Vergleich zum Placebo um 58 Prozent, während Metformin die Inzidenz um 31 Prozent senkte

Quelle: Knowles et al., 2002

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3. Der Lösung entgegenlaufen

Zielgruppe: Risikogruppe Prädiabetes*

Interventionen● Gewichtsreduktionen ≥ 5 Prozent● Spaziergehen täglich ≥ 30 Minuten● Fettreduzierte Ernährung● Vermehrt ungesättigte Fettsäuren● Ballaststoffe erhöhen

Zeitraum● 4 Jahre

Erfolg● Keine Konversion von Prädiabetes zu klinisch manifestiertem

Diabetes, wenn vier der fünf Interventionsziele erreicht werden● Effekt hält nach aktiver Intervention weitere 4 Jahre an

* Übergewicht und eingeschränkte Glucosetoleranz

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3. Der Lösung entgegenlaufen

Metabolisches Syndrom: Multimodaler Therapieansatz

Multimodales Therapiekonzept

bei metabol. Syndrom

Bewegungstherapie

Kardiologe/Sport-mediziner

Hausarzt

Gesundheitscoach

Psychologe

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3. Der Lösung entgegenlaufen

Metabolisches Syndrom: Sport als Therapie

Quelle: http://www.tk.de/tk/pressemappen/pressemappe-patientenzufriedenheit/233696

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4. Richtige Anreize für bessere Lösungen

Morbi-RSA und Diabetes

Bis 2009: Ab 2009:

Grund-pauschale

2.228 Euro

Basis-zuweisung

1.250 Euro

Zuschlag Diabetes

794 Euro

Zuschlag Hypertonie

462 Euro

Beitragsbedarf Frau, 62 Jahre ca. 1.600 Euro

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4. Richtige Anreize für bessere Lösungen: Disease Management Programme

Evaluation des Instituts für Gesundheits- und Sozial-forschung GmbH (IGES) für das DMP Diabetes mellitus Typ 2:

Untersuchungsfrage: Voraussetzungen für ein effektives und effizientes Disease Management für Diabetes mellitus Typ 2?

Analyse der momentanen Behandlungssituation Anforderungen an ein effizientes Disease Management durch Beeinflussung

des Gesundheitsverhaltens

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4. Richtige Anreize für bessere Lösungen: Disease Management Programme

Ergebnisse:

● Wenn mit Patienten Gesundheitsziele vereinbart werden (z.B. hinsichtlich Blutdruck oder Blutzucker), kann innerhalb einer zehnjährigen Beobachtungszeit nur ein geringer Anteil an Schlaganfällen oder Herzinfarkten vermieden werden.

● Die Vermeidung von Komplikationen ist abhängig von der Medikation und dem Gesundheitsverhalten (Ernährung, Bewegung, Rauchen).

● Etwa nur 1/8 der Patienten ist in der Lage, die Gesundheitsziele über Verhaltensänderungen zu erreichen. Nur diese Gruppe kann vom DMP profitieren und auch nur dann, wenn das Programm individuell angepasst wird.

● Die Programmkosten übersteigen die Einsparungen.

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4. Richtige Anreize für bessere Lösungen: Disease Management ProgrammeKostensteigerungen

● Die Einführung der DMP führte zu einer massiven Steigerung der GKV-Ausgaben!

● Kostentreiber: Ärztliche Behandlung Medikamente Dokumentation Einschreibegebühren Schulungen Gesundheitsangebote (z.B. durch Call Center) Patienteninformation zur Einschreibung Datenstellen Controlling Evaluation Akkreditierung des DMP Weiterentwicklung des DMP

Zusätzliche Kosten für GKV in 2009 von mind. 1,11 Mrd. Euro!

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5. Schlussfolgerungen

Leitliniengestützte Programme für Ärzte

Individuelle Programme mit verhaltensmodifizierenden Elementen

für ausgewählte Patienten

Programme ohne falsche finanzielle Anreize

Perspektiven für eine bessere Behandlung von Patientenmit chronischen Krankheiten anstelle bürokratischer DMP:

Vielen herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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2. Die Fakten: Disease Management Programme (DMP) - Evaluation DMP

Evaluation des WINEG für DMP Diabetes mellitus Typ 2:

● Fragestellung: Einfluss des DMP auf Outcome und Kosten?● Intelligentes Kontrollgruppendesign via Propensity Score Interval

Matching

Datenbasis: TK-Versicherte zwischen 01.01.2007 und 31.12.2008

(Daten von 2006 zur Adjustierung der Kontrollgruppe) GKV-Routinedaten

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2. Die Fakten: Disease Management Programme (DMP) - Evaluation DMP

Evaluation des WINEG für DMP Diabetes mellitus Typ 2:

Matching Parameter• Alter• Geschlecht• Pflegestufe• Sozioökonom. Parameter• Pharmakosten• Krankenhauskosten• DDD (Defined Daily Dosis)• Relevante Komorbiditäten

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2. Die Fakten: Disease Management Programme (DMP) - Outcome

Vergleich von summierten Inzidenzen relevanter Komorbiditäten

● Verglichen mit der Kontrollgruppe zeigen die DMP-Teilnehmer in nahezu allen Quartalen des Beobachtungszeitraums schlechtere Ergebnisse

● Ursächlich: Vergleichsweise hohe Inzidenz der Polyneuropathie, zu der die Kontrollgruppe bessere Ergebnisse zeigt (ggf. unvollständige Dokumentation?).

Komorbiditäten• Herzinfarkt• Schlaganfall• Periphere arterielle

Verschlusskrankheit• Erblindung• Terminale Niereninsuffizienz• Polyneuropathie• Amputation• Ischämische Herzkrankheit

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2. Die Fakten: Disease Management Programme (DMP) - Evaluation DMP

Bezüglich Outcome und Kosten zeigen die Ergebnisse keinen klaren Vorteil von DMP:

● Die Inzidenz einiger relevanter Komorbiditäten ist bei DMP-Teilnehmern höher als in der Kontrollgruppe

● Bezüglich der Kosten (Medikamentenverbrauch in DDD) benötigt die Gruppe der DMP-Teilnehmer durchschnittlich mehr Pharmaka als die Kontrollgruppe. Andererseits liegt die Zahl an stationären Notfalleinweisungen bei DMP-Teilnehmern in einigen Quartalen geringfügig niedriger

● Schlussfolgerung: DMP in seiner momentan in Deutschland praktizierten bürokratischen Form nicht sinnvoll.