DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI

DEPRESYON NEDR? NASIL OLUUR? NASIL TANI KONUR?

Dr. Gamze zrmezBakent ni. Tp FakltesiPsikiyatri AD1DEPRESYONDepresyon kronik ve tekrarlayan bir hastalktr. Belirgin dzeyde lm ve kstllk riski tar. Tedavi edilmeyen depresyonun sonular, kt yaam kalitesi, gndelik aktivitelerin gerekletirilmesinde snrllk, dk alma verimlilii, yksek intihar riski ve organik hastalklarn seyrinde ktlemedir. Depresif bozukluklar ve yksek mortalite arasnda, zellikle yal poplasyonda, kantlanm bir iliki vardr.Depresyon, DSnn 2000 ylnda gerekletirdii almada hastalk yknn drdnc nde gelen nedeni olarak belirlenmitir. 2020 ylnda depresyonun her yatan insanda ikinci en byk kstllk nedeni olmas beklenmektedir .2DEPRESYON-DSM IV snflandrmas Major depresif bozukluk: Tek atak Tekrarlayan (rekrren) atak

iddeti; hafif, orta, ar (psikotik zellii olan-olmayan), remisyonda (ksmi-tam)Eer varsa kronik, atipik, melankolik ve postpartum balang belirtilir.

Baka trl adlandrlamayan depresif bozukluk: Premenstruel disforik bozuklukMinr depresif bozukluk Rekrren ksa depresif bozuklukPostpsikotik depresif bozukluk Psikotik bozukluklarla birlikte aktif evrede grlen major depresif epizod

Distimi Varsa belirtilir:Erken/ge balanglAtipik zellikler gsteren

3DEPRESYON-ICD 10 snflandrmasDepresif Atak Hafif depresif atak; somatik sendrom elik eden/etmeyen Orta iddette atak; somatik sendrom elik eden/etmeyen iddetli depresif atak; psikotik zellikler gsteren/gstermeyenTekrarlayan (rekrren) depresif bozuklukimdiki depresif atak; hafif, orta, iddetli, iddetli ve psikotik belirtilerle Baka duygudurum bozukluklar Baka tek duygudurum bozukluKarma affektif bozuklukBaka duygudurumu bozukluRekrren ksa depresif bozukluBaka snflandrlm/belirlenmi duygu durumu bozukluu nat duygudurum bozukluu Siklotimi Distimi Dier inat duygudurum bozukluklarBelirlenmemi inat duygudurum bozukluu

Depresyon epidemiyolojisiYaam boyunca grlme skl:Genel toplumda %15Erkeklerde %5-12Kadnlarda %10-25

Yalnz yaayan ve boanm kiilerde daha sktr.Epidemiyoloji-2Majr depresif bozukluk, kadnlarda erkeklere kyasla iki- kat daha fazladr. Puberte ncesi dnemde kz ve erkek ocuklar eit dalm gsterirler. Kadn ve erkeklerde 25-45 yalar arasnda en st dzeye ular.

6Etiyoloji Duygudurum bozukluklarnn nedenleri gnmzde biyolojik ve psikososyal nedenler olarak iki ana balkta incelenmektedir. Bu etkenlerin birbirlerini etkileyerek bozuklua yol atklar dnlmektedir.7A. BYOLOJK NEDENLER 1. Biyojenik aminler: Depresyonu olan hastalarn kan, idrar ve beyin-omurilik svlarndaki (BOS) biyojenik amin metabolitlerinde [3-hidroksi-4hidroksi fenilglikol (MHPG), 5-hidroksiindolasetik asit (5-HIAA) ve homovalinik asit (HVA) gibi] eitli bozukluklar saptanmtr Bu nedenle patofizyolojide norepinefrin (NE), serotonin (5HT2) ve dopamin (DA) dzeylerinde dmenin rol oynad dnlmektedir Kullanlan antidepresan ilalarn etkileri bu nrotransmiterler aracl ile ortaya kmaktadrNrotransmiterlerin dzeylerindeki deiikliklerin yan sra sinapstaki reseptrlerin etkinliinden ve reseptr duyarllndaki deiikliklerden sz edilmektedir 8A. BYOLOJK NEDENLER

2. Nroendokrin deiiklikler:Hipotalamus-hipofiz-adrenal aksda hiperaktivite:1) Kortizol salnmnda zellikle akamlar ve gece olmak zere art; 2) Kortizoln 24 saatlik idrarda artm atlm; 3) Kortizol, beta endorfin ve adrenokortikotropik hormonun (ACTH) deksametazon verilmesiyle basklanmamas; 4) Kortikotropinsalglatc faktrde (CRF) ar salnm zellikle direnli depresyonlarda subklinik hipotiroidi skl yksektir 9A. BYOLOJK NEDENLER3. Kaltmsal nedenler:Duygudurum bozukluklarnda kaltmsal yatknlk sz konusudur. Yaplan aile almalarnda 1. derece yaknlarda depresyon riski normal kontrollere gre 2-3 kat fazladr. kiz almalarnda da monozigot ikizlerde dizigot ikizlere gre risk daha fazladr.10A. BYOLOJK NEDENLER4. Beyinde yapsal bozukluklar:Yaplan beyin grntleme almalarnda (BT, MRI, SPECT) MDBda frontal lobda ve kaudat ekirdekte klme, frontal kortikal kan akmnda azalma saptanmtr11A. BYOLOJK NEDENLER5. Uyku bozukluklar:MDBda uyku EEGsinde REM latansnda ksalma, uyku balangcnda REM younluunda art, ilk REM periyodunun uzamas, uyku balangcnn gecikmesi gibi deiiklikler grlr. zellikle REM latansndaki ksalma depresyona yatknlk gstergesi olarak ele alnmaktadr. 12A. BYOLOJK NEDENLER6. Biyolojik beden saati (sirkadiyen ritm):Duygudurum bozukluklarnn mevsimsel zellikler gstermesi, dngsel oluu, uyku bozukluklarnn bulunuu, biyolojik beden saatini dzenleyen melatonindeki deiikliklerin gsterilmesi bu varsaym desteklemektedir. 13B. PSKOSOSYAL NEDENLER1. Yaam olaylar:Yaam olaylar ve evresel stres etkenlerinin zellikle ilk atakta etkili olduklar, nrotransmiter dzeylerinde deiikliklere neden olarak daha sonraki ataklara da yol atklarErken yataki kayp ve ayrlklarn reseptr dzeyinde deiiklikler yapt ve ileri yalarda depresyona yatknlk oluturduu 14B. PSKOSOSYAL NEDENLER2. Hastalk ncesi (premorbid) kiilik:Baml, obsesif kompulsif, kangan kiilik bozukluu olanlarda depresyon riskinin art dnlmektedir. 15B. PSKOSOSYAL NEDENLER 3. Psikanalitik kuram:Psikanalitik kurama gre depresyonda bir sevgi nesnesi kayb szkonusudur. Yaamn erken dnemlerinde bozuk anne-ocuk ilikisi nedeniyle sevgi nesnesine kar ikili (ambivalan) duygular gelimitir. Ayn zamanda bu kiiler kat-acmasz, cezalandrc stbenlikleri (sperego) olan kiilerdir. Herhangi bir nedenle (bilind yada gerek) bu nesneye kar kayp duygusu yaandnda, nesneye kar ikili duygulardan fke/nefret/saldrganlk gibi olumsuz olanlar bireyin kendisine yneltilir. Bylece kiinin zsaygs azalr, kendini deersiz ve sulu grmeye balar, depresyon geliir.16B. PSKOSOSYAL NEDENLER4. Benlik (Ego) Psikolojisi:Bu kurama gre benliin 3 alanda zsever amalar vardr: Deerli ve sevilen biri olmak; gl ve stn olmak; iyi ve seven olmak.Eer yaamda bu istekler gerekletirilemezse, benlik kayg ve atma yaar. Bu zsever engellenme sonucunda zsayg der ve depresyon geliir.17B. PSKOSOSYAL NEDENLER5. Bilisel (kognitif) kuram:ocukluk anda yaanan deneyimler baz temel dnce ve inan sistemlerinin olumasna neden olur.Oluan bu emalar kiinin erikin yaamnda kendine ve dnyaya bak ve davranlarn biimlendirir. Bu emalar kat, deiime kar direnli ve arlk zelliklerini tarlar. Depresyonda bu hatal bilgi ileme sreci sonucunda ortaya olumsuz bilisel l kar: Dnyaya, kendine ve gelecee kar olumsuz l olarak adlandrlan bu olumsuz bak depresyon gelimesinde rol oynar.18B. PSKOSOSYAL NEDENLER6. Davran kuram:Erken dnemdeki deneyimlerle kiiler eitli davran biimlerini renirler ve yaam boyu uygularlar. Bu kurama gre, depresyon renilmi aresizlik durumudur.19Pratisyen hekimlerin yeterli klinik psikiyatri eitimi almam olmasTemel salk hizmeti verilen kurumlarda tam mental durum deerlendirmesi yapacak zaman olmamasHasta ile doktor iletiimindeki kltrel farkllklar ve zorluklarDepresyonun yaam olaylarna " normal bir tepki " olduu grEtiketlemekten kanmak amacyla depresyon tans koymamakBirinci basamak salk hizmetlerine bavurarak yardm araynda olan hastalarda depresif bozukluun atipik klinik bir tablo sergilemesiDepresyon ve somatik hastalklarn bir arada bulunmasDepresyon ile alkol ve madde bamllnn bir arada bulunmasDepresyon ile anksiyete bozukluklarnn bir arada bulunmasDepresyon ile demansn bir arada bulunmas.Yal kiilerde depresif semptomlarn yanl bir ekilde yalanmaya atfedilmesi

Birinci Basamakta Depresyon tansnn atlanmasna yol aan nedenler:

Majr Depresif Nbetin DSM-IV Tan ltleri ki haftalk bir dnem srasnda, daha nceki ilevsellik dzeyinde bir deiiklik olmas ile birlikte aadaki semptomlardan beinin (ya da daha fazlasnn) bulunmu olmas; semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya da (2) ilgi kayb ya da zevk alamama, olmas gerekir.Depresif (kkn) duygudurumilgi veya haz almada kayp (anhedoni)perhizde deilken nemli derecede kilo kayb ya da kilo almnn olmasuykusuzluk ya da ar uykupsikomotor ajitasyon ya da yavalamayorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybdeersizlik ya da uygun olmayan sululuk duygulardnme ya da dncelerini belirli bir konu zerinde younlatrma yetisinde azalma ya da kararszlkyineleyen lm ya da intihar dnceleri

22Majr Depresif Nbetin DSM-IV Tan ltleriB. Bu semptomlar bir Mikst Epizodun tan ltlerini karlamamaktadr.C. Bu semptomlar klinik adan belirgin bir skntya ya da toplumsal-mesleki alanlarda ya da nemli dier ilevsellik alanlarnda bozulmaya neden olur.D. Bu semptomlar bir madde kullanmnn ya da genel tbbi bir durumun (rn. hipotiroidizm) dorudan fizyolojik etkilerine bal deildir.E. Bu semptomlar Yasla daha iyi aklanamaz. 23ALT TPLERDepresyon nbetinin kesitsel zelliklerine gre de alt tiplendirmeler yaplr. Melankolik zellikli: Tm etkinliklere kar ilgisizlik ve zevk alamama, kkn duygudurum, sabaha kar erken uyanma, sabahlar belirtilerde art, psikomotor ajitasyon ya da retardasyon, ar sululuk duygular, belirgin kilo kayb vardr. Katatonik zellikli: Motor hareketsizlik ya da stupor, ar negativizm, mutizm, ekolali, ekopraksi, katalepsi, balmumu esneklii, stereotipi gibi zellikler bulunur. Atipik zellikli: Duygudurumda tepkisellik, olumlu olaylarda geici dzelmeler, kilo alm, itah art, ar uyuma, kol ve bacaklarda kurun gibi olma duygusu, kiileraras reddedilmeye kar duyarllk, birlikte bunalt bozukluklarnn bulunmas gibi zellikler gsterirler. Psikotik zellikli: kkn duygudurumla uyumlu varsan ve sanrlar vardr.

24DEPRESYONDA KLNK ZELLKLERDepresyonda ana belirti, kkn duygudurum ve ilgi-istek azalmasdr.

Genel olarak depresyon tanmlandnda 4 alanda bozulma grlr. 25DEPRESYONDA KLNK ZELLKLER1. Duygudurum alan:kkn, kederli, zgn ve ac verici duygular baskndr. Bu duygular hastann kendisi tarafndan sze dklebilir. Yz grnmnden, ses tonundan ve davranlarndan anlalabilir ya da yaknlar zgn ve mutsuz olduunu anlatr. lgi ve istek azl, holand etkinliklerden ve yaamdan zevk alamama (anhedoni) belirgindir.

26DEPRESYONDA KLNK ZELLKLER2. Psikomotor etkinlik alan: Daha sklkla psikomotor yavalama belirgindir. Devinimlerde yavalama, yorgunluk, bitkinlik, konumadadnmede yavalama, zamann bile daha yava akt hissi olur. Tam tersi, psikomotor ajitasyon da olabilir.

27DEPRESYONDA KLNK ZELLKLER3. Bilisel alan: Dnce ieriinde kayp fikirleri, umutsuzluk, karamsarlk, yetersizlik, deersizlik, sululuk ve lm dnceleri olur. Gemi hatalarla urama, cezalandrlma dnceleri ve zellikle duygudurumla yani kkn duygu ile uyumlu hilik, yokluk temal sanrlar olabilir.

28DEPRESYONDA KLNK ZELLKLER4. Vegetatif alan: Uyku ve itah bozukluklar, menstruel dzensizlik, cinsel isteksizlik gzlenir.

29Ruhsal Durum Genel grnm: Dtan bakldnda depresyondaki hastalarda psikomotor alanda yavalama sktr. Olgularn d grnm ar ekimde bir filmi izliyormu izlenimi verir. Yz grnmlerinde kalar atk, nasolabial sulkuslar belirginlemi, kederli bir grnm olabilir. zellikle yallarda psikomotor ajitasyon grlr. Huzursuzluk, sknt, ellerini ovuturma, giysilerini ekitirme, salaryla oynama gibi grnmlerle davurulur.30Ruhsal DurumKonuma ve iliki kurma: Alak ses tonu ve yava ritmde konuurlar. Sorulan sorulara ge ve g yantlar verirler. Konuma ve iliki kurma ar durumlarda iyice bozulabilir, hi konumayabilirler. Konumaya kar ilgisiz ve isteksizdirler.31Ruhsal DurumDuygudurum: Belirgin olarak kkn duygudurum gzlenir. Elem, keder, znt belirgindir. Sk alama grlr. Birlikte bunalt olabilir. zellikle sabaha kar youn bunalt depresyon iin tipik kabul edilir (sabah bunalts). 32Ruhsal DurumBilisel yetiler: Hafif ve orta iddetli depresyonda belirgin bir kayp yoktur. Ancak ilgisizlik ve isteksizlik nedeniyle kayp varm gibi grnebilir. Bu durum zellikle yal hastalarda demans asndan ayrc tanda zorluk karabilir. Bu tabloya yalanc demans denir. Dikkat azl, dikkati younlatrmada glk, dnme gl grlebilir. Ar durumlarda alg bozukluklar grlebilir.33Ruhsal DurumFizyolojik deiiklikler: Uyku bozukluklar (sklkla uykuya dalmakta glk, gece sk uyanma, sabah erken uyanma)tah bozukluklar (sklkla itahta azalma ve kilo kayb)Cinsel isteksizlik, menstruel dzensizlikEnerji kayb ve abuk yorulma Uzun sreli arlar, kabzlk-ishal, bulant-kusma gibi bedensel belirtiler grlebilir 34Ruhsal DurumDnce ak: armlar belirgin olarak yavalamtr. Dncelerin birbirini izlemesi azalmtr. Ar durumlarda armlar durabilir.35Ruhsal DurumDnce ierii: Genel olarak dnyaya, kendine ve gelecee kar olumsuz bir bak vardr. Yetersizlik, ie yaramama, deersizlik dnceleri youndur. Karamsarlk ve umutsuzluk vardr. Kendini sulama ve cezalandrma eilimi youn yaanr. yilemeyeceini, iyiletirilmeye demeyen biri olduunu dnr. Psikotik zellikli depresyonlarda bu temalar ieren sanrlar grlebilir. Ayrca ktlk grme, nihilistik ve somatik sanrlar da olabilir. Depresyonlarn 2/3unde lm dnceleri, %15inde zkym giriimleri grlr. Psikotik depresyonda bu oran 5-6 kat daha fazladr. 36Ayrc Tan A. Tbbi hastalklar

B. Dier ruhsal bozukluklar37A. Tbbi hastalklar Nrolojik hastalklar: Serebrovaskler hastalklar, demans, Parkinson hastal, epilepsi, tmr (zellikle frontal lob tmrleri), enfeksiyon, vb 38A. Tbbi hastalklarEndokrin hastalklar: Adrenal bozukluklar (addison, cushing), tiroid hastalklar (hipotiroidi), paratiroid hastalklar (hipo-hiper), vb

39A. Tbbi hastalklarEnfeksiyon ve enflamatuar hastalklar: Viral pnmoni (zellikle yal hastalarda), Enfeksiyzmononkleozis (zellikle gen hastalarda), romatoid artrit, SLE, tuberkloz, viral hepatit, HIV, vb 40A. Tbbi hastalklarDierleri: Neoplastik hastalklar (zellikle pankreas ve GIS kanserleri), kardiyopulmoner hastalklar, remi, postoperatif durumlar, vitamin eksiklikleri (vit B12, tiamin, niasin), vb

41A. Tbbi hastalklarKullanlan ilalar: zellikle uzun sreli kullanmlarnda ikincil olarak depresyon grlebilir; kemoterapi ajanlar (Vincristin, bleomisin), antihipertansif ve kardiyak ilalar (propranolol, reserpin, lidokain, digital), steroidler ve oral kontraseptifler, analjezikler (nonsteroid antiinflamatuar ilalar), antibakteriyel/antifunfal ilalar (streptomisin, dapson, slfanamid, tetrasiklin, griseofulvin, metranidazol), simetidin, dislfiram, siproheptadin, salbutamol gibi ilalar.

42B. Dier ruhsal bozukluklar1. Psikotik bozukluklar2. Yeme bozukluklar3. Anksiyete bozukluklar4. Somatoform bozukluklar5. Uyum bozukluklar6. Alkol/Maddeye bal bozukluklar 43YASnemli ve sevilen yakn bir kiinin lm ile ortaya kan yas belirtileri depresyona ok benzer. Alt aya dek srebilir. Yasta bireyin benlik saygs ve deeri kaybolmaz. Kii kendini derin bir yitim iinde grse bile kendi deerini klm yitirmi hissetmez. *Sre uzad takdirde depresyon tans dnlebilir. 44Gidi ve SonlanmHafif ya da orta derecede depresyon nbeti genellikle 2-3 haftadan birka aya (ortalama 2-4 ay), ar depresyonlar ise ortalama 10 aya kadar srebilir. Sonlanm genel olarak iyidir; %50 tam dzelme, % 30 ksmi dzelme, % 20sinde kronik sre geliir. kinci ve nc nbetlerde tedavinin hemen balanmamas, ilk nbetin uzun srmesi, psikososyal stres etkenleri, dzensiz ve yetersiz tedavi, ar kiilik sorunlar depresyonda sregenlemeyi artrmaktadr. Kiilik bozukluunun olmamas, evreye ve artlara uyum yapma yetisinin gelimi olmas, olumlu aile, i ve ura koullar, tedavinin erken balamas, yan gen olmas, nbetlerin seyrek ve iyilik dnemlerinin uzun olmas, madde bamllnn olmamas depresyonda olumlu sonlanm etkenleridir. 45