dependencia de multiples sustancias en gemelos...

Anales de Salud Mental (1996) XII: 195-203

DEPENDENCIA DE MULTIPLES SUSTANCIAS EN GEMELOSMONOCIGOTOS

Martin NIZAMA (*) & Manuel ENRIQUEZ (**)

- :U3RAS CLA VE: Dependencia multiple - Pasta Bdsica de Cocaina - Gemelosmonocigotos.

=- la perpectiva del modelo ecologico se presenta un caso de gemelos monocigotos- endientes a multiples drogas. Los gemelos desarrollaron la adiccion a diferentesedades y con distintos grupos amicales. Ambos presentaron como dependencia princi-

1 adicci6n a la Pasta Bdsica de Cocaina y, secundariamente, al alcohol y aenzodiacepinas. Se discuten los mecanismos individuales, familiares y ambientales en• desarrollo de la enfermedad adictiva enfatizando que la dependencia de Pasta Bdsi-

de Cocaina en gemelos monocigotos aun no ha sido descrita en la literatura medicanacional ni intemacional.

MULTIPLE SUBSTANCE DEPENDENCE IN MONOZYGOTIC TWINS

In an ecological perspective a case of monozygotic twins with multiple drug addiction ispresented. The addiction was established at different ages in both twins and sharing indistinct groups of friends. Both of them presented Basic Cocaina Paste as the mainaddiction and to alcohol and benzodiacepines as a secondary one. The individual, familialand enviromental mechanisms producing the addictive disorder are discussed, pointingout that dependence to Basic Cocaine Paste in monozygotic twins have not been describedin the national and international medical literatureas as yet.

KEY WORDS: Multiple Drug Addiction - Basic Cocaine Paste - Monocygotic twins

(*) Medico Psiquiatra. Doctor en medicina. Profesor Asociado del Departamento Academico de Psi-quiatrfa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Jefe del Modelo Familiar de EnfoqueEcol6gico de las Adicciones en el Departamento de Farmacodependencia del Instituto Nacional deSalud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi".

(**)Medico Residente de Segundo Afio de Psiquiatrfa de la Universidad Nacional Mayor de SanMarcos.

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En las tiltimas decadas, los avances en lacomunicacion, la tecnologia y la medicinaasf como el hedonisrno, la modemidad yla cultura de la globalizaci6n han impulsa-do la aceleraci6n de la produccion, distri-bucion, comercializaci6n y consumo de an-tiguas y nuevas sustancias psicoactivas,muchas de las cuales son empleadas ac-tualmente en forma pandemica. Principal-mente, el alcohol etflico ha influido consi-derablemente de manera negativa en laeconomfa, cultura y en el ethos social delas diversas naciones del orbe. Su consu-mo indiscriminado junto al de la nicotinahan contribuido a aumentar sensiblementelos problemas de salud publica, particular-mente en los pafses en vias de desarrollo(1).

En el ambito internacional, el uso excesi-vo de drogas muestra una prevalencia devida del 19,2 % (2) y es considerado comouno de los mayores problemas de salud pu-blica. Al alcohol se le responsabiliza, porejemplo, del 33% de los casos de maltra-tos infantiles; 50 % de los asesinatos y 60% de los intentos de suicidio consumados(3); ademas de la elevada prevalencia deaccidentes de transito, deserci6n y bajo ren-dimiento escolar, asf como la mengua dela productividad debido al ausentismo, bajorendimiento e indiscipIina laboral.

Los estudios epidemiol6gicos nacionalesrevelan, que en 1982 en el distrito de Inde-pendencia de la Provincia de Lima (4) elabuso/dependencia del alcohol fue el tras-tomo mental predominante con una pre-valencia de vida de 16.8%. Asimismo,Jutkowitzen 1987 (5)y Ferrandoen 1990(6) encontraron que la droga con mayorprevalencia de uso fue el alcohol, con 87.2% y 83.5 % respectivamente; y entre las

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drogas ilegales, la marihuana con 8.3 % )'5.5 % y Pasta Basica de Cocafna (PBC)con una prevalencia de 4.0 % y 2.8 %, res-pectivamente. Actualmente hay evidenciaque la edad de inicio de consumo de etanolen la poblaci6n peruana se viene presen-tando en edades cada vez mas tempranas(7,8).

En relaci6n a la dependencia multiple, seha observado que la tendencia es a usarprimariamente un tipo de droga de su pre-ferencia y concurrente 0 secuencialmenteuna variedad de otras drogas, dependien-do la selecci6n de diversos factores talescomo disponibilidad, influencia del grupo,efectos farmacol6gicos deseados y precio.

El estudio Epidemiologic Catchment AreaProgram (ECA) de U.S.A. muestra que deltotal de pacientes con abuso/dependenciade drogas: el 77 % calificaron solamentepara una sustancia, 13 % a dos, 6 % a tresy 4 % a cinco 0 mas (9).

El alcohol es la droga mas usada por lamayoria de personas adictas a multiplessustancias con una relativa gran prevalen-cia de abuso/dependencia de alcohol entredrogodependientes. Se estima que el 20 %de los adictos utilizan alcohol combinadocon otra droga adictiva, siendo la asocia-ci6n mas frecuente con la marihuana y lasbenzodiacepinas (3). En una muestra depacientes principalmente dependientes aPBC Nizama encontr6 que el 50 % erandependientes de multiples drogas incluidaPBC y en donde prevalecieron los estimu-lantes con 43.7 % (10).

El estudio de los trastornos ocasionadospor el uso. de sustancias psicoactivas en lasareas de la genetica, psicofisiologia,

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neurobiologfa y psicofarmacologfa hanpermitido hacer grandes progresos e im-pulsar iniciativas prometedoras para com-prender los aspectos biologicos, psicolo-gicos y geneticos de la dependencia a dro-gas. Miller y Cols. encontraron que un 50% de adictos a la cocafna tenfan familiaresalcoholicos de primer 0 segundo grado.(11) La alta prevalencia de adictos a la eo-cafna y otras drogas entre alcoholicos su-gieren una predisposicion genetica yneuroqufmica similar para el alcohol y lasotras drogas; asf mismo la predisposiciongenetica al alcoholismo puede extendersea la adiccion a cocafna (3, 11).

Las razones por las que un individuo sehace adicto y otro no, han recibido unaatencion considerable en la investigacionen los pasados 10 a 20 afios, La investiga-cion genetica, llamese de adopcion de ge-melos, de familias y estudios de riesgo, handemostrado que existe una predisposicionhereditaria al alcoholismo. Los hijos de al-coholicos portan mayor riesgo de ser alco-holicos, sean 0 no criados por sus padresbiologicos. En los descendientes biologi-cos varones de alcoholicos la frecuenciade alcoholismo es 4 veces mayor compa-randolos con los descendientes de los noalcoholicos, sin considerar si son criadospor padres adoptivos 0 biologicos. Francesy Cols. observaron que los gemelosmonocigotos, en comparacion con losheterocigotos, poseen tasas dos veces masaltas de concordancia para el alcoholismo(12, 13).

En la actualidad no estan muy claros losfactores de riesgo para las adicciones,como la historia familiar 0 el genero, sinembargo, Winokur, ya en el afio 1974, ma-nifestaba que una vulnerabilidad genetica,

en sentido amplio, puede expresarse ya seaen alcoholismo 0 en depresion (14). Ladepresion y eI alcoholismo tienen simila-res alteraciones neuroendocrinas, de lossistemas de neurotrasmision, de los nive-Ies y actividad de la serotonina, dopaminay GABA (15, 16). Por ello, algunos auto-res sefialan que el alcoholismo y la depre-sion pueden ser la expresion fenotfpica di-ferente de un mismo trastomo hereditario,apareciendo el etilismo principalmente envarones y la depresion en mujeres (17).Esta afirmacion se basa en la alta concor-dancia de ambos trastomos en gemelos yen una misma familia (18).

Se ha tratado ademas de asociar el consu-mo de sustancias a otras categorfasdiagnosticas de trastomos mentales (19).Dentro de estas el trastomo de personali-dad disocial, el trastomo depresivo mayory los trastomos de ansiedad, han sido losmas reconocidos (20, 21).

Asi, pese a 10mencionado previamente, lascaracterfsticas biologicas no han sido sufi-cientes para explicar la genesis del feno-meno adictivo; pues, aunque es cierto quela concordancia genetica entre gemeloshomocigotos es de 100 por ciento, ello nose ve reflejado en Ias enfermedades psi-quiatricas, entre ellas, las adicciones. Porello, eI consenso para el abordaje de lasmismas se basa en la multicausalidad acep-tan dose como princi pales factoresetiologicos a los ambientales, socioecono-micos y culturales, familiares, psfquicos,organicos, farmacologicos y geneticos.

El objetivo del presente trabajo es anali-zar, desde el punto de vista fenomenolo-gico, las caracterfsticas clfnicas de dos ge-melos monocigotos con dependencia a

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multiples sustancias, reconociendo susconcordancias y diferencias dentro de lamulticausa-lidad y multiexpresividad de suenfermedad adictiva.

MATERIAL Y METODOS

Sujetos. Se realize un estudio descriptivoobservacional en 2 varones gemelosmonocigotos con dependencia a multiplessustancias, pacientes del Departamento deFarmacodependencia del Instituto Nacio-nal de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi".

Instrument. Se utilize el Formato de His-toria Clfnica Semiestructurada elaboradopor Nizama y colaboradores, y la HistoriaClfnica Psiquiatrica convencional.

Metodologia. La metodologfa empleadafue la entrevista, mediante la anamnesis di-recta e indirecta, tanto del estudio de lospacientes como de sus familiares.

Se efectuo una evaluacion del estado ffsi-eo y se les practicaron los examenes auxi-liares correspondientes en los laboratoriosdel mismo Instituto. Se les realize, ademas,una evaluacion psicologica integral. Eldiagnostico psiquiatrico se establecio uti-lizando los criterios diagnosticosmultiaxiales descritos en el DSM IV.

RESULTADOS

Paciente A. Gemelo mayor, varon de 30afios, soltero, natural de Lima con secun-daria completa, desempleado.

A los 16 afios consumio por primera vezalcohol, por curiosidad, en cantidad aproxi-mada de 2 veces por mes, a veces asocia-

Martin Nizama & Manuel Enrique;

do a tabaco, llegando en ocasiones a em-briagarse. El consumo era con amigos. Alos 21 afios se produjo el cambio de domi-cilio a un barrio donde la delincuencia eraprevalente. Aumento el consumo de alco-hol en forma de anisado, una vez por se-mana hasta embriagarse y por 2 dfas con-secutivos con un nuevo grupo de amigo .Tres meses despues, inicio el consumo dedrogas ilfcitas, con marihuana que le fueinvitada por un amigo del barrio en una"borrachera". La probe por curiosidad y leprodujo "adormecimiento", y una sensa-cion de relajacion; luego de ello, la fuma 2a 3 veces por semana. A los 22 afios expe-rimento con PBC, con amigos cuando be-bfan anisado. Esta droga le producfa rigi-dez muscular; adormecimiento general, yuna sensacion de tener un "sabor rico" enla boca, acompafiado de deseos de defe-car. Practicamente la dependencia la de-sarrollo poco despues del inicio, bebfa al-cohol acompafiado de PBC (5-6 "ketes")dos veces por semana en las noches y cal-maba la abstinencia fumando marihuanalos dias subsiguientes. Posteriormente, dejade trabajar, a los 24 afios, por no sentirsemotivado. El paciente, para conseguir di-nero, hurta objetos de la casa descarada-mente, pide dinero prestado y asalta a lostranseiintes con arma blancajunto a un gru-po de adictos, participa en peleas de pan-dillas, ha sido intervenido por la policfa porposes ion de drogas, y muestra deterioro so-cial y familiar; presenta, ademas, conduc-tas agresivas, violentas, ideacion paranoi-de, perdida del interes sexual e inversiondel ciclo suefio-vigilia. A partir de los 27afios al patron anteriormente descrito seafiade el uso de Diazepan, hasta 30mg du-rante el consumo de PBC y alcohol. Re-fiere que la usa para calmarse la "noica" ypara no sentir la rigidez muscular. Desde


aquella fecha ha experimentado ocasional-mente con Cocafna y con Inhalantes cuan-do no consegufa PBC. El patron de consu-mo progresivamente ha ido en aumentopara hacerse de frecuencia diaria a los 29afios, cuando consume anisado, PBC has-ta 30 "mixtos" 0 "tabacazos" (no guardapreferencias), 30-50mg de Diazepan y, du-rante el dfa, 5 cigarros de marihuana. Elpaciente es ingresado al program a deFarmacodependencia cuando se encontra-ba vagando y durmiendo en la calk, conperdida ponderal, desalifio, mengua dras-tica del repertorio social, mendicidad y.robo.

Tiene historia de parto distocico vaginal,tartamudez, personalidad voluble, irres-ponsable, egolatra, de poca tolerancia a lafrustracion, impulsivo, rencoroso, con re-chazo alas figuras de autoridad, fallasconstantes en sus obligaciones, dependien-te e hipersensible a la crftica.

Paciente B: Gemelo menor, varon de 30afios, soltero, natural de Lima, con secun-daria completa, desempleado.

Experimento coma primera droga eI alco-hol a los 18 afios, por imitacion y presionamical, consumiendo una vez por mes cer-veza junto con sus amigos del barrio, ge-neralmente hasta embriagarse. A los 21afios cambio de domicilio a un barrio don-de la delincuencia era prevalente. Allf, elconsumo de alcohol (anisado) 10 realizabauna vez por semana hasta embriagarse pordos dfas consecutivos y a veces con episo-dios de palimpsestos, con el "nuevo grupode amigos". A los tres meses inicia consu-mo de drogas ilfcitas; experimenta conPBC por invitacion de sus amigos duranteuna "borrachera", refiriendo que le "para-

ba la borrachera", ademas de cierta rigi-dez muscular y deseos de defecar. Desdeaquella epoca bebe alcohol siempre acom-pafiado de PBC hasta 6 "tabacazos", dosveces por semana en las noches, costean-dose el consumo con trabajos eventualescoma aprendiz de mecanica y coma vigi-lante. Refiere que por encontrarse traba-jando en aquellos sitios no podfa consu-mir diariamente. Sin embargo, presentabatardanzas y faltas continuas por causa delconsumo por 10 que su rendimiento labo-ral iba en desmedro, hasta dejar de traba-jar a los 26 afios. Paulatinamente incre-menta la frecuencia del consumo y adoptaconductas psicopaticas, roba objetos decasa, pi de dinero en la calle a desconoci-dos coac-cionandolos, se presta dinero delos vecinos y desarrolla pugilatos entrepandillas. A partir de los 28 afios el consu-mo aumenta hasta 20 "tabacazos", 3 vecespor semana, acompafiado frecuentementede 1 botella de anisado. Inicia el uso deDiacepan, hasta 30mg, durante el consu-mo de PBC y alcohol porque se sentfa masrelajado. Para proveerse de dinero hurtaobjetos de la casa descaradamente, alter-nando con trabajos pequefios (como car-gar agua, comprar el pan, etc), pide dine-ro prestado y asalta a los transeuntes juntoa sus amigos, participa en peleas de pan-dillas, es intervenido por la policfa por po-sesion de drogas y por robo, presenta de-terioro social y familiar, ademas de con-ductas agresivas, violentas, perdida del in-teres sexual e inversion del ciclo suefio-vigilia.

El patron de consumo ha ido progresiva-mente en aumento, haciendose de frecuen-cia diaria a los 28.5 afios, cuando consu-me PBC hasta 30 "tabacazos" y 30 mg deDiacepan 2-3 veces por semana, junto con

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alcohol. El paciente ingresa al program ade Farmacodependencia, con perdida pon-deral, desalifio, mengua drastica del reper-torio social, mendicidad, robo y pemoctan-do en la calle.

Tiene historia de parto distocico vaginal,abuso sexual en la infancia por un fami-liar, de personalidad voluble, irresponsa-ble, egolatra, de poca tolerancia a la frus-tracion, impulsivo, con rechazo alas figu-ras de autoridad, de relaciones inestables,susceptible e irritable, dependiente ehipersensible a la crftica.

Entorno Familiar. La madre de los pacien-tes ha presentado un episodio de Trastor-no Depresivo Mayor con sfntomaspsicoticos que tuvo necesidad de intema-miento hospitalario. El padre tiene histo-ria de alcoholismo y un primo hermano eraconsumidor de PBC. El patron de crianzade los padres fue de relacion simbioticacon la madre, sobreproteccion general yausencia de medidas de control social.

DISCUSION

El presente trabajo aborda el problema dela dependencia a sustancias de manera des-criptiva a traves del estudio fenornenolo-gico multidimensional del entomo familiar,ambiental e individual de los pacientes.

En relacion alas caracterfsticas individua-les, los pacientes A y B tienen su primeraexperiencia con drogas legales, alcohol, alos 16 y 18 afios respectivamente, en cir-cunstancias semejantes con amigos dife-rentes, siendo el alcohol la principal drogade inicio en los farmacodependientes. (2)(22)

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Ambos pacientes inician el consumo -drogas ilfcitas a los 21 afios, edad quemencionada coma la de mayor riesgo (-.:Esto coincide con el cambio a un ambiez-te social riesgoso don de impera la deliz-cuencia, microcomercializacion de drogay el pandillaje, factores que fueron deter-minantes del inicio de las conductaspsicopaticas. El gemelo A se inicia eomarihuana que es descrita coma la drogilegal de inicio mas frecuente (10) (23) Yel B, con PBC, droga que algunos estu-dios le dan ese lugar (24).

Esta diferencia puede ser explicada por eIdiferente grupo de amigos que frecuenta-ban, ademas que rara vez han consumidodrogas juntos. Pese a todo, ambos geme-los desarrolla dependencia a PBC aunqueen diferentes momentos y con diferentesamigos pero presentando sensaciones si-milares y siendo la droga a la que desarro-Ban dependencia principal. Se afirma quecuando esta aparece es preponderante so-bre las demas dependencias debido a sualto potencial adictivo (l0) (25) (26). Com-parten ademas dependencia al alcohol, ybenzodiacepinas, las cuales tambien evo-lucionan de manera separada aunque conun patron de consumo similar pese a que10 hacen en su propio microambiente.

Se puede observar que uno de los factoresmas importantes en el desarroIlo de la de-pendencia a sustancias es la influencia delentomo ambiental sumadas a la disfun-cionalidad de la familia (27) (28). En am-bos pacientes estos factores fueron simi-lares actuando coma facilitadores de suconducta adictiva por la alienacion social,facil disponibilidad de la droga, presionamical y actitudes erroneas familiares. No


obstante, solo uno de los restantes sietehermanos presento abuse de alcohol, 10que nos hace pensar en la existencia deuna predisposicion individual en ambosgemelos, la misma que debe ser similar yestarfajugando un importante rol en su en-fermedad adictiva.

Es por ello que ambos gemelos con depen-dencia multiple podrfan explicar la concor-dancia de su enfermedad adictiva en rela-cion a las bases geneticas descritas para elalcoholismo (12) (13) (29) (30). La depen-dencia al alcohol tendria un polimorfismogenetico aparentemente relacionado condiversas manifestaciones fenotfpicas (14)(17) (18). Asi, si la predisposicion geneti-ea para el alcoholismo es similar y puedeextenderse a otras adicciones (3) (29) estotalmente comprensible que ambos geme-los compartan similar carga genetica y de-sarrollen la misma enfermedad, como yase ha visto, por ejemplo, en el alcoholis-

mo en los estudios de gemelos.

Finalmente, si hemos sefialado factores ge-neticos heredables para la enfermedadadictiva, a nivel mundial se viene infor-mando el hallazgo -como en nuestros pa-cientes en quienes se ve alcoholismo y tras-tome depresivo en el padre y la madre, res-pectivamente- de antecedentes familiaresde alcoholismo y/o depresion en parientesde primer grado de farmacodependientesno alcoholicos (11) (29) (31) (32); sin em-bargo, pese a mencionarse con mayor fre-cuencia la participacion genetic a en la en-fermedad adictiva, no se tiene en cuentaen la literatura estudios familiares a nivelde otras dependencias, entre ellas a la eo-cafna. Serfa, pues, imprescindible, a la luzdel conocimiento actual para validar estoshallazgos iniciales, que se realicen estu-dios epiderniologicos familiares y se re-pliquen los estudios en gemelos con de-pendencias a otras sustancias psicoactivas.

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