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UNIVERSIDAD DE MURCIA DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍA, ESTOMATOLOGÍA, RADIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA Estudio Experimental de la Estabilidad de Micro Implantes e Influencia de los Metales Pesados sobre los Sistemas Antioxidantes (SOD-1 y Glutatión) en Portadoras de Amalgamas Dentales: Protocolos con Filtros Dª María Eugenia Cabaña Muñoz 2015

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UNIVERSIDAD DE MURCIA DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍA,

ESTOMATOLOGÍA, RADIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA

Estudio Experimental de la Estabilidad de Micro Implantes e Influencia de los Metales Pesados

sobre los Sistemas Antioxidantes (SOD-1 y Glutatión) en Portadoras de Amalgamas

Dentales: Protocolos con Filtros

Dª María Eugenia Cabaña Muñoz 2015

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DEPARTAMENTODEDERMATOLOGÍA,ESTOMATOLOGÍA,RADIOLOGÍAY

MEDICINAFÍSICA

Tesisdoctoral

“Estudioexperimentaldelaestabilidaddemicroimplanteseinfluenciadelosmetalespesadossobrelossistemas

antioxidantes(Sod‐1yGlutatión)enportadorasdeamalgamasdentales:Protocolosconfiltros.”

Directores

Dr.D.LuisAlbertoBravoGonzález

Dr.D.Hee‐MoonKyungDr.D.JoséJoaquínMerinoMartín

Doctorando

MaríaEugeniaCabañaMuñoz

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RESUMEN

EstetrabajotienecomoobjetivoanalizarlaestabilidaddelosMicroimplantesbajo

cargainmediata,atravésdeparámetrosbiomecánicosehistológicos(PIT:Torque

máximo de Inserción, PRT: Torque máximo de Remoción y BIC: Superficie de

contactohueso‐implante)enmodelocanino.Alosperrosselescolocóuntotalde

144Microimplantesenbocadurante16semanas.Losperrossealimentaroncon

dietas de diferente consistencia física (dura/blanda), a partir de los 5meses de

edadhastaelfinaldelexperimento,deformaqueaquellosperrosalimentadoscon

dietadura(HD)mostrabanunincrementoenelporcentajedelPIT,frentealosque

recibían dieta blanda (SD). Por el contrario, los porcentajes de BIC y PRT

aumentaban en la dieta blanda (SD). El análisis histomorfométrico reflejó

diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos experimentales.

Nuestrosresultadossugierenquelosimpactosmasticatoriosnosoloinfluyenenel

huesoperse,sinotambiénenlaestabilidaddelosMicroimplantes.

LasventajasquederivandelosMicroimplanteshanincrementadolostratamientos

deortodonciaymultidisciplinaresenpacientesadultos.Apartedelasaleaciones

que conlleva la ortodoncia, éstas, podrían estar combinadas con prótesis,

implantesyoamalgamasdentales.Enlacombinacióndeestasaleaciones,destaca

porsutoxicidadlaamalgamadental,encomparaciónconlasdemás,quepudieran

inducir corrosión galvánica, donde ha de asumirse que el paciente puede sufrir

algúngradodeexposiciónalosproductosdecorrosión.Porellohemosevaluadosi

losnivelesdeunaplétorademetalespesadosmedidosenpeloporespectrometría

demasas(ICP‐MSenμg/gBa,Sb,As,Be,Bi,Cd,Pb,Pt,Ti,Th,U,Ni;especialmente

enaquellosqueconformanlaamalgamadental:Al,Hg,Ag,Zn,Cu,Sn,Ti)pudieran

incrementar significativamente en aquellas portadoras de amalgamas durante al

menosdiezaños(media:15años,n=55)frenteacontrolessanos(sinamalgamasy

sinimplantes)(n=13).

Dado que el mercurio puede aumentar los niveles de radicales libres, hemos

evaluado si existeuna relaciónentre liberacióndemetalespesadosyunposible

aumentodelGlutatión reducido (GSH)ode la actividadSuperóxidoDismutasa‐1

(SOD‐1), que elimina el radical libre denominado anión superóxido. En nuestro

estudio, las portadoras de amalgamas dentales (edad media: 44 años) se

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clasificaron en portadoras de cuatro omenos amalgamas dentales (<4; n=27), y

aquellasconmásdecuatro(>4,n=15),todasellasconamalgamasenbocadurante

almenos10años(media:15años).

Laprincipalconclusióndenuestroestudioindicaquelosnivelesdemercurio(Hg),

aluminio(Al),plata(Ag)ybario(Ba)estabansignificativamenteincrementadosen

las portadoras de amalgamas dentales. Dado que el Glutatión reducido (GSH)

correlacionóconlosnivelesdealuminioylaactividad(SOD‐1)correlacionóconlos

niveles de mercurio total, el presente estudio sugiere que existen mecanismos

compensatorios endógenos protectores en portadoras durante largo tiempo de

amalgamasdentales.

De acuerdo a nuestros resultados y ante la alta prevalencia de cambios de

amalgamas por razones estéticas, o como parte de tratamientos ortodóncicos

multidisciplinarios,laimplementacióndemedidasdebioseguridadminimizaríala

liberacióndevapordemercuriodurantesueliminación.AplicandoelPrincipiode

Precaución,elusode filtrosnasalesdecarbónactivoevitaría,duranteelproceso

deeliminacióndelaamalgamadental,el riesgodeexposiciónametalespesados

tantoparaelpaciente,elpersonaldelaclínicacomoparaelmedioambiente.

Palabras claves: Ortodoncia, Microimplantes, PIT‐PRT‐BIC, Self‐Tapping, Dieta

Blanda‐Dieta Dura, Masticación, Amalgama dental, Mercurio, Radicales Libres,

SOD‐1,Glutatión,ProtocolodeSeguridad,FiltrosNasalesconCarbónActivo.

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ABSTRACT

TheaimofthisDoctoralThesisistostudythestabilityofMicroimplants(MIs)underan

immediate load by analyzing biomechanical and histological parameters (PIT: Peak

InsertionTorque;PRT:PeakRemovalTorque;BIC:Bone‐to‐ImplantContact)infemale

Beagledogs.Therewere144MIsplacedindogs’mouthsfor16weeks.Thedogswere

fedwithdietsofdifferentconsistence(hard/soft)from5monthsofageuntiltheendof

the experiment. The dogs fed with the hard diet (HD) showed an increase in the

percentagePIT. Conversely, those fedwith a soft diet (SD) showedan increase in the

percentage of BIC and PRT in comparison to animals fed with hard diet (HD). The

histomorphometric analysis reflected statistically significant differences betweenboth

experimental groups. Our results suggest that the impactsof mastication not only

influencethebonepersebutalsothestabilityoftheMIs.

TheadvantagesassociatedwiththeuseofMIsareincreasingintheorthodonticfieldand

alsoallowtheimplementationofmultidisciplinarytreatmentsinadultpatients.Forthat

reason the alloys used in orthodontics could be combined with prosthesis, implants

and/ordentalamalgams.Inthecombinationofthesealloysandcomparedwithothers,

dental amalgams stand out for their toxicity and, as they could induce galvanic

corrosion, itmustbeassumed that thepatientmaysuffersomedegreeofexposure to

corrosionproducts.Therefore,wehaveevaluatedwhetherlevelsofaplethoraofheavy

metalsmeasuredinhairsamplesbymassspectrometry(ICP‐MSinµ/gBa,Sb,As,Be,Bi,

Cd,Pb,Pt,Ti,Th,U,Ni;especiallythosethatmakedentalamalgam:Al,Hg,Ag,Zn,Cu,Sn,

Ti)couldincreasesignificantlyinthosewhohadbeencarryingamalgamforatleastten

years (mean:15years,n=55)comparedwithhealthycontrols (withoutamalgamsor

implantsn=13).

Sincemercurycanincreaselevelsoffreeradicals,wehaveevaluatedwhetherthereisa

link between release of heavy metals and a possible increase in Glutathione (GSH;

reduced form) or upregulation of activity of Superoxide Dismutase‐1 (SOD‐1), which

eliminates the free radical called superoxide anion. In our study, the dental amalgam

carriers(averageage:44years)wereclassifiedintothosewhohadfourorfewerdental

amalgams (<4; n = 27) and thosewithmore than four (> 4, n = 15). All of themhad

dentalamalgamsintheirmouthforatleast10years(average:15years).

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Themain finding of our study indicates that levels of mercury (Hg), aluminium (Al),

silver (Ag) and barium (Ba) were significantly elevated in women who had dental

amalgams.Sincetheglutathione(GSH)levelscorrelatedwithaluminiumlevelsandthe

activitySOD‐1correlatedwith levelsof totalmercury, thepresent study suggests that

thereareprotectiveendogenouscompensatorymechanismsinwomenwhohaddental

amalgamsforalongperiodoftime.

According to our results, facing the highprevalence of amalgam changes for cosmetic

reasons or as part of multidisciplinary orthodontic treatment, the implementation of

biosecuritymeasureswouldminimize the release ofmercury vapour during removal.

Applyingtheprecautionaryprinciple,theuseofnasalfiltersofactivatedcarbonprevent

the patient, the clinic staff and the environment from the risk of exposure to heavy

metalsreleasedintheamalgamremovalprocess.

Key works:Orthodontic, Microimplants, PIT‐PRT‐BIC, Self‐Tapping, Soft‐Hard Diet,

Chewing, Dental Amalgam, Mercury, Free Radicals, SOD‐1, Glutathione (GSH), Safe

Protocol,NasalFiltersofActiveCarbon.

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MiagradecimientoalDr.LuisAlbertoBravoporpermitirlapresentacióndeestatesis,

laoportunidaddecompartirmisconocimientosyexperienciasclínicasenelMáster

deOrtodonciaduranteestosaños.

MiagradecimientoalProfesorHee‐MoonKyungysuequipo,porconfiarenmítodos

estosañosycompartiresas increíblesexperienciasquehacendeldíaadía trabajar

conMicroimplantes.

Deseo agradecer alDr. JoaquínMerinopor contagiarmede supasióny entusiasmo

porlasmoléculasyportodoslosconsejos,enseñanzasydedicaciónincondicionalen

estainvestigación.

AlequipodelanimalarioenespecialaNuriaporsuexcelentemanejodelosanimales.

A todos mis profesores que a través de los últimos años han depositado enmí el

estimulonecesarioparadisfrutardelmaravillosomundoqueencierralavida.

A todo mi equipo de trabajo, Bea, Lola, Ma. Ángeles, Ana, Juani, Alicia, Ana,

compañerosyAndreaporestaramilado.

AJavier,Nina,Lili,José,Jorge,Ana,Dani,María,Felipe,porvuestraamistadydemás

trabajosrelacionadosconestatesis.

A todos quienes colaboraron deuna u otramanera en esta tesis,mimás profundo

agradecimiento.

AMaríaMercedesporsucompañía,cariñoyexcelenteprofesionalidad.

Finalmente,agradeceramispadres,AugustoyMaríaInés,porbrindarmelomejory

haberme educado en la intención del buen hacer, honestidad y dedicación a los

paciente,finúltimodenuestraprofesión,Gracias.

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Dedicado

JoséMaríaMaríaVictoriaNicolásMariano

JoséMaría

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ÍNDICE1JUSTIFICACIÓN ............1 2INTRODUCCIÓN ............9PRESENTACIÓNYREVISIÓNDELABIBLIOGRAFÍA ............11

2.1ANCLAJEÓSEOENORTODONCIA............12 2.1.1HistoriadelAnclajeEsqueletal ............142.1.2Microimplantes ............20

2.1.2.1TécnicaQuirúrgica ............222.1.2.2Métododecolocación............22

2.1.2.3ConsideracionesPre‐quirúrgicas ............232.1.2.4ProcedimientoQuirúrgico ............252.1.2.5ExposicióndelMI ............26

2.1.3Consideracionesbiomecánicadelosmicroimplantes............272.1.3.1Aplicacióndelacarga............272.1.3.2Tiposdeanclajes ............272.1.3.3Ventajasdelosmicroimplantes ............28

2.1.4Desinserción ............292.1.5SitiosdecolocacióndelMI ............302.1.6Espesordelhuesocorticalydensidadósea ............312.1.7Generalidadesdelosmicroimplantes ............32

2.1.7.1Estabilidad ............32 2.1.7.2ConsideracionesdefallodelMI ............35

2.1.8PIT(TorqueMáximodeInserción) ............362.1.9PRT(TorqueMáximodeExtracción) ............372.1.10BIC(Bone‐to‐ImplantContact) ............382.1.11DesplazamientodelMI ............392.1.12AnálisisdeElementosFinitos ............402.1.13Microimplantesysurelaciónconelsistemaóseo ............41

2.1.13.1HuesoMedular,LaminaryCompuesto ............412.1.13.2ModeladoyRemodelado ............432.1.13.3BiomecánicaÓsea ............44

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2.2POSIBLETOXICIDADDEMETALESPESADOSEN............47RELACIÓNALOSMICROIMPLANTES

2.2.1MIentratamientosmultidisciplinares............472.2.2Oxidaciónycorrosióngalvánicadelosmetales............492.2.3Corrosiónymicroimplantes ............502.2.4Metalespesadosysuinfluenciasobreelorganismo............542.2.4.1Mercurio(Hg)............56

2.2.4.1.1Historiadelmercurio ............562.2.4.1.2Aplicaciones............572.2.4.1.3Absorción,AcumulaciónyEliminación............582.2.4.1.4MercurioenelÁmbitoOdontológico............60

2.2.4.2Mineralograma............612.2.4.3Aluminio(Al) ............632.2.4.4Plata(Ag)............642.2.4.5Bario(Ba) ............642.2.4.6Cobre(Cu)............642.2.4.7Zinc(Zn) ............65

2.2.5SistemadeProtecciónExógeno ............682.2.6Biomarcadoresdeexposiciónametales............68pesadosysistemaAntioxidantesEndógenos 2.2.6.1RadicalesLibres ............682.2.6.2GeneralidadessobreBiomarcadores ............70 2.2.6.3Glutatión ............742.2.6.4Sod‐1(SuperóxidoDismutasa‐1) ............762.2.6.5AlteracionessobreSistemasAntioxidantes ............76Endógenosinducidapormetalespesados 2.2.7EfectoyactualidaddelHgenelMedioAmbiente............78

3HIPÓTESISYOBJETIVOS ............874MATERIALESYMÉTODOS ............914.1OBJETIVOIa‐b............934.1.1CriteriosdeInclusión...........944.1.2GruposExperimentales ...........944.1.3ColocacióndelosMicroimplantes ............95 4.1.3.1Materiales...........954.1.3.2MétodoQuirúrgico...........964.1.4ObtencióndeMuestras...........99

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4.1.5AnálisisEstadístico.........1004.2OBJETIVOIIa .........1014.2.1CriteriodeInclusión ............1014.2.2CriteriodeExclusión............1024.2.3TamañoMuestral ............1024.2.4AnálisisdelaactividadenzimáticaSOD‐1 ............103 nivelessistémicosdeGlutatiónreducido(GSH) 4.2.4.1ActividadSOD‐1(SuperóxidoDismutasa‐1). ............103 4.2.4.2NivelesdeGlutatiónReducido(GSH). ............1044.2.5AnálisisEstadístico ............104 4.3OBJETIVOIIb ............105 4.3.1CriteriosdeInclusión ............1064.3.2CriteriosdeExclusión............1064.3.3Material............1064.3.3.1Materialpreoperatorio ............1064.3.3.2Materialparalaobturación ............1074.3.3.3Materialdepulido ............1074.3.4Metodología ............108 4.3.4.1Exameninicial ............108 4.3.4.2Protocolodeamalgama ............108 4.3.4.3Proteccióndelpaciente............109 4.3.4.4Proteccióndelpersonaldelaclínica ............109 4.3.4.5Gabinetedental ............110 4.3.4.6TécnicaActoOperatorio ............110

5RESULTADOS.........1155.1OBJETIVOIa‐b ............1175.1.1EfectosPITTotal(SD)‐(HD)............1185.1.2Efectos(SD)‐(HD)enelPITMaxilar ............1195.1.3Efectos(HD)sobreMaxilaryMandíbula ............1205.1.4Efecto(SD)sobreMaxilaryMandíbula ............1215.1.5PRTMandibular(SD)‐(HD) ............1225.1.6PRTladoderecho(SD)‐(HD) ............1235.1.7AnálisisBICTotal(SD)‐(HD) ............1255.1.8BICMaxilaryMandibular(SD)‐(HD)............1265.1.9BICladoderecho(SD)‐(HD) ............127

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5.1.10AnálisisHistomorfométrico............1285.2OBJETIVOII............1305.2.1NivelesHg,Al,AgyBa ............1305.2.2MercurioTotal ............1305.2.3Aluminio(Al) ............1315.2.4Plata(Ag) ............1325.2.5Bario(Ba) ............1335.2.6Ausenciadeefectoparaunaplétorademetales............134pesadosenpelopor(ICP‐MS) 5.2.7BiomarcadoresSOD‐1yGSHsistémicos ............1365.2.7.1ElevadaactividaddelaSOD‐1 ............1365.2.7.2AltosnivelesdeGSH............1375.2.8Zinc(Zn)............1385.2.9Correlación(SOD‐1/Hg)(GSH/Al)............1396DISCUSIÓN .........1416.1OBJETIVOIa‐b ............1436.2OBJETIVOIIa‐b ............1627CONCLUSIONES .........1818BIBLIOGRAFÍA.........1859ANEXOS.........2079.1Figuras............2099.2Tablas............2109.3Abreviaturas............2119.4Glosario............2139.5PublicacionesRelacionadas............214

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1 JUSTIFICACIÓN

En la evolución histórica de la ortodoncia es posible establecer que cada

períodofijaloslímitesdelaespecialidad,límitesquesevanampliandoymodificando

conelavancedelconocimiento,latecnologíayelprogresoenlaprácticaclínica.Tal

es así que el avance científico y tecnológico de estos últimos años muestra una

aceleraciónenrecursosortodóncicos.Estosavanceshansupuestolaintegracióndela

OrtodonciaconlasdemásramasdelaOdontología.

Eléxitode laoseointegraciónde los implantesdentalesde titanio, y todo lo

quesederivadeello,hainfluidodeunamaneradecisivaenlasdistintasdisciplinas

quelaconformanyhasupuestounprofundocambiodeparadigmaenelcontrolde

anclajeenortodonciaconseguidoatravésdelusodelosMicroimplantesdealeación

detitanio(MIA‐AnclajeconMicroimplantes).Dentrodelasventajasmásdestacables

enlautilizacióndeMicroimplanteseselcontroltridimensionaldelPlanoOclusal,con

todas las excelentes consecuencias que de ello se deriva. Estas ventajas permiten

abordardificultadesoclusalesqueanteriormenteatravésdelamecánicatradicional

limitabanaunadificultosaonulasolución,comoes ladisminuciónde tratamientos

ortodóncicos quirúrgicos, tratamiento de oligodoncias y síndromes complejos. Sin

embargo es en los tratamientos multidisciplinarios y desórdenes témporo‐

mandibulares donde rutinariamente y además de utilizar los MIs se regularizan

planos, se evitan tallados y se corrigen inclinaciones, aunque presenten sectores

edéntulos,comomovimientosbiomecánicosdifíciles.

Numerosos estudios científicos y clínicos avalan la biomecánica de su

utilización como un instrumento accesible y efectivo, que ha logrado superar los

problemasdelcontroldelanclajeylacolaboracióndelpaciente.Porelloelestudiode

losMicroimplantesseabordadesdemúltiplescampos,productodesuversatilidaden

el uso. Nuestro estudio sobre la estabilidad de su utilización bajo carga inmediata

combinadaconlainfluenciadelamasticaciónaúnespocoestudiada,porestemotivo

nuestrointerésdeplantearelobjetivoIdeesteestudioexperimental.

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Por otro lado, el crecimiento exponencial en las últimas décadas de

enfermedades emergentes de difícil diagnóstico y de etiología incierta, y ante la

preocupación y sensibilidad con la toxicidad que podrían producir algunos

materiales en odontología que utilizamos a diario, nos lleva a profundizar en la

literaturacientíficasobreestostemasrelacionados.Estotienesuimportancia,debido

alasinergiadepequeñasdosisdealgunospesticidas,productosquímicosydiversos

contaminantesdenuestroentornoqueproducenunefectoacumulativo,queexponen

alserhumanoavariosfrentesdeestimulacióntóxica.Lasaleacionesquelosdentistas

utilizamosenbocanodejandeserunacargamásparanuestroorganismo.

Enun intentode investigar larelaciónentre lasdiferentescombinacionesde

metales presentes en boca (amalgamas dentales y/o implantes, coronas metal‐

cerámicadecromocobalto),quepodríanprovocarprocesosdecorrosióngalvánica,

eldisponerdeunatécnicaanalíticacomolaEspectometríademasas(ICP‐MS)podría

servircomotécnicaanalíticavalidableyfiableparaladeteccióndemetalespesados

en pelo en pacientes portadoras de amalgamas dentales durante largo periodo de

tiempo, con objeto de determinar la posible exposición a metales pesados y su

liberacióndelasamalgamasdentales.Adicionalmente,hemosvaloradosmarcadores

de estrés oxidativo, relacionados a la exposición a metales pesados, tales como la

enzima detoxificante SOD‐1 (Superóxido Dismutasa‐1) y los niveles de Glutatión

reducido(GSH),comoposiblemarcadorasociadoalaexcrecióndemetalespesados,

queseconjuganconelGlutatiónreducidoparasueliminación.Deesta forma,estos

marcadores podrían ser útiles para identificar y diagnosticar la posible exposición

crónicaametalespesadosenelámbitotoxicológicoy/omédico.

Aunquedurante lafabricacióndematerialesdeortodonciasecontempleuna

alta resistencia a la corrosión, estodependerádel tiempodepermanencia enboca,

temperatura, pH de saliva, acidez de las bebidas carbonatadas, placa bacteriana,

combinacióndemetales condiferentespotencialeseletroquímicos, entreotros,que

liberanenmayoromenormedidaionesmetálicosalasaliva,quepodríansernocivos

yalterarenformalocalosistémicaalostejidos.

Convienedestacar tambiénquedesde1960aproximadamente,másdel95%

delostratamientosestabandirigidosaniñosyadolescentes.Afinalesdeladécadade

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1990esacifrahabíadisminuidoporencimadel20%aumentandoelporcentajede

tratamientosdeortodonciaenpacientesadultos.DehechosegúnProffit, (2008)en

losúltimosañoslaortodonciasehaconvertidoenunaramacadavezmásimportante

delaodontología,tendenciaqueesprobablequesemantenga(Bravo,2007).

Esto sugiere que durante el tratamiento en adultos, en la gran mayoría de

ocasiones, estas aleaciones están combinadas con amalgamas de Hg, coronas,

puentes,prótesismetálicasy/oimplantesdentales,dondeelmetalmásnoblesehace

electronegativo y el menos noble se disuelve. De hecho actuando juntas las

propiedadesiónicas,térmicas,microbiológicasyenzimáticasdelmediooralpueden

conduciraladegradacióndelosmetalesdondehadeasumirsequeelpacientepuede

sufriralgúngradodeexposiciónalosproductosdecorrosióndeestasaleaciones.Sin

embargo entre aleaciones utilizadas en odontología, destaca por su toxicidad la

amalgama dental, en comparación con otras aleaciones utilizadas de manera

temporal como es el material de ortodoncia, frente a la permanente liberación de

mercurioquedescribelacomunidadcientíficaactualsobrelasamalgamasdentales.

Laamalgamadentalesunaaleacioncompuestaaproximadamenteenun50%

pormercuriolıquido,plata,cobre,estanoyalgunasveceszinc.Comoelhgesubicuo

enlanaturaleza,actualmenteexistelatendenciaanivelmundialadescartarsuusode

las actividades humanas, pero contrariamente despues de aproximadamente 180

anosdesuaplicacionenodontologıaexisteunagranpolemicaacercadelaseguridad

del uso de las amalgamas dentales tanto pacientes como odontólogos y asistentes

dentalesquepuedanestarexpuestosprofesionalmente.

Españaconformea laúltimanormativa, así como también laFDA (Foodand

DrugAdministration)y la ADA(AsociaciónDentalAmericana)apoyanlaamalgama

deHg comomaterial seguro y eficaz para las restauraciones dentales (FDA 2013 ;

ADA 2013) de este modo, este tipo de relleno dentario continúa vigente con un

consumoanualde372toneladasdemercurioparausodentalentodoelmundo,de

acuerdoconelprogramadelasNacionesUnidasparaelMedioambienterealizadoen

el2005segúnlaUNEP2013.

Sinembargoenlaactualidad,elmayorproblemadelHgyfocodeatención,se

centra en las emisiones antropogénicas de éste almedio ambiente; en las formas

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orgánicas, el mercurio representa un gran potencial para la bioacumulación y

biomagnificaciónenlacadenatrófica,queconsideraelmetilmercurioenelpescado,

elprincipalcontribuyentedeconcentraciónenlossereshumanos.Además,enniños

estaproporciónsuperaampliamenteloslímitesdeseguridadsiendoésteelpuntode

atención prevalente y prioritario ante la sólida posición de instituciones

gubernamentalesantelaamalgamadental.

DeacuerdoalaUniónEuropea,actualmente,lautilizacióndematerialeslibres

de Hg se ha elevado en aproximadamente un 66% de todas las restauraciones

dentales, y su uso es cada vezmayor (Servicio Biointelligence, 2012). Por tanto, el

CCRSM está de acuerdo con las conclusiones de dentistas Europeos (CED,2012)

donde se determina que es una importante cuestión la evaluación de los riesgos

potencialesdeestosmaterialesalternativos,considerandountrabajoenprogresopor

parte de la evidencia sobre toxicología, liberando así nuevamente del foco de

atención, el uso de la amalgama de Hg, aunque en la Convención de Minamata el

ProgramadeNacionesUnidas(UNEP2013y2015)seacordóelplandeestrategias

dirigido a reducir y desalentar el uso de las amalgamas y promover alternativas a

éstas.

En la actualidad, la globalización, la expansión tecnológica y el acceso a los

diferentes medios de comunicación permiten que los pacientes tengan mayor

información, sinembargo lamayoríacorrespondenaexplicacionessimplificadasde

investigacionescomplejas,conriesgodecontenerinterpretacioneserróneasapartir

de sus conclusiones. Esta situación genera en la clínica diaria, tantomédica como

odontológica la necesidad de orientar y ayudar a los pacientes a comprender la

versión correcta de los hechos, lo que supone una sobrecarga necesaria de

informaciónactualizadaqueelclínicodeberíadeasumir.

Esextensalaevidenciacientíficaquetratalacontroversiasobreestematerial

derelleno.EsdifícilcuantificaryevaluarlosefectosdelHgencadapersonadebidoa

que cada individuo es particular y singular. La absorción, distribución como la

detoxificaciónvaríadeunapersonaaotra,inclusodediferentesexo.

Estopodríaexplicarlatoxicidadcrónicaalmercurio,especialmenteinsidiosa,

porquelossíntomassonvariableseinespecíficos,laspruebasdediagnósticoestána

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menudomalentendidas,ylostratamientossonespeculativosenelmejordeloscasos

(Hommeycols.,2014).

Las patologías son raramentemono‐causales, generalmente son el resultado

de trastornos complejos de regulación debido a múltiples causas. Los metales

pesados(Hg)nosonlacausadetodas lasenfermedades,peropuedenserunfactor

determinante(ouncofactorimportante)enlaaparicióndemuchasenfermedades.

Estavisiónencuentrasufundamentoenlosubjetivodenuestrasapreciaciones

ylofaliblequepuedenllegarasernuestrossistemasdeanálisis,enconsonanciacon

Antosz (2007) que dice: “si las evidencias son certezas claras, manifestaciones

indudables, ya encontramos en el término práctica basada en evidencia una

dificultad:enmedicinanuncaesnunca,nisiempreessiempre,yaqueelsustratode

trabajo es cambiante e individual y si bien, predominan en él los fenómenos y

respuestas más frecuentes, de repente, sin aviso, aparecen los hechos menos

frecuentes,loscualessonsólomenosprobables,noextraños”.

Analizando estos aspectos consideramos la importancia del conocimientode

losefectosdelosmaterialesempleados,queconlaayudadelatecnologíayavances

en las mediciones nos pueden orientar a nivel clínico. Este conocimiento permite

desarrollarunnexodeuniónentrelaactualizacióndelacienciabásicaylaclínica.

Teniendo presente que dentro de las disciplinas que conforman la

Odontología,laOrtodonciaesunadeellasdondeelpacientepuedepasarmástiempo

acompañado por su especialista, , motiva al hecho que estos aspectos podrían ser

conocidos,comprendidosenlamaneraposibleydeestemodolaortodonciajuntae

integrada multidisciplinarmente a las demás, conseguiría un tratamiento global y

saludableparaelpaciente.

Teniendo presente que dentro de las disciplinas que conforman la

Odontología,laOrtodonciaesunadeellasdondeelpacientepuedepasarmástiempo

acompañadoporsuespecialista,enconsecuencia,permitequeestosaspectospuedan

serconocidosycomprendidosdemanerafiableydeestemodolaortodonciajuntae

integrada multidisciplinarmente a las demás, conseguiría un tratamiento global y

saludableparaelpaciente.

“Unaactitudprecautorianoesanticientífica, sinoqueplanteaexplícitamente

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la cuestión de los criterios para las decisiones que se debieran adoptar cuando la

ciencia no ofrece una respuesta unívoca, o hay conflictos entre expertos” (Papa

Francisco 2015). Por esta razón, sería recomendable, adoptar el Principio de

Precauciónantelaincertidumbreentemastancontrovertidoscomoelabordado.

Por ello esta tesis finaliza con la propuesta de desarrollar un protocolo

sencillo, seguro y eficaz para la eliminación de restauraciones de amalgamas con

filtrosnasalesdecarbónactivoparalaproteccióndelpaciente,personaldelaclínica

yelmedioambiente.

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2INTRODUCCIÓN PRESENTACIÓNYREVISIÓNBIBLIOGRÁFICA

Para optar al grado de doctor, María Eugenia Cabaña‐Muñoz presenta esta tesis

“ESTUDIOEXPERIMENTALDELAESTABILIDADDEMICROIMPLANTESEINFLUENCIA

DE LOS METALES PESADOS SOBRE LOS SISTEMAS ANTIOXIDANTES (SOD‐1 Y

GLUTATIÓN) EN PORTADORAS DE AMALGAMAS DENTALES: PROTOCOLO CON

FILTROS”.

Nuestra estrategia para encontrar estudios e información relacionada con el

temaa tratar fue realizarunabúsquedaelectrónica inicial en lasbasesdedatosde

MEDLINE(PubMed),ScienceDirect.

Larevisiónbibliográficafueampliadaporbúsquedamanualsecundaria(libros

detextos).EnlabibliografíadelObjetivoIIreferentealainformaciónactualizadadel

uso de restauraciones de amalgamas dentales y protocolos descritos para su

eliminación segura, debido a la controversia que suscita la posible toxicidad del

mercurioenodontología,serealizótambiénlabúsquedaenwebsdeasociacionesy

organizaciones gubernamentales relacionadas con toxicología, biomateriales y

ambientalesdeUSA,UE,Asiaypaísessensibilizadosconeltemaplanteado.

Eltrabajoestáestructuradoen2partesrelacionadas,condiferentesobjetivos

yvariacionesenlametodología.

El Objetivo I, es un estudio experimental sobremodelo canino en el cual se

estudiólaestabilidaddelosmicroimplantesenperrosBeagle(hembra)alimentados

con dietas de diferente consistencia física, de forma que el estudio está preparado

paraserremitidoarevistascientíficasinternacionalesindexadas.

El Objetivo II, es la evaluación de los niveles de una plétora de metales

pesadosmedidosenpeloporespectrometríademasas(ICP‐MSenμg/gBa,Sb,As,Be,

Bi, Cd, Pb, Pt, Ti, Th, Ni); especialmente en aquellos que conforman la amalgama

dental:Al,Hg,Ag,Zn,Cu,Sn,Ti).

Dadoqueelmercuriopuedeaumentar losnivelesde radicales libres,hemos

evaluado si existe una relación entre liberación de metales pesados y un posible

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aumentodelGlutatiónreducido(GSH)ydelaactividadSuperóxidoDismutasa(SOD‐

1);deacuerdoalosresultadosobtenidos,sedesarrollaunprotocolodeseguridadcon

filtros nasales de carbón activo, aplicado durante la eliminación de las amalgamas

dentales.

Lapresentetesisdoctoralcomienzaconunaextensaintroduccióngeneralque

profundiza en la temática de estudio de los 2 Objetivos, posteriormente se

desarrollan ambos por separado enMateriales y Métodos, Resultados y Discusión.

Para finalizar hay una conclusión general de los temas tratados y las

correspondientesReferenciasBibliográficas,ademásdelyareseñadoAnexodondese

adjunta,Figuras,Glosario,AbreviaturasyPublicacionesrelacionadasconlapresente

Tesis.

Creemosque losresultadosyconclusionesdeestosestudiosexperimentales,

comparativoyanalíticovandeutilidadparalaprácticaclínicaenunfuturocercano.

2.1ANCLAJEÓSEOENORTODONCIA

La Ortodoncia nació por una exigencia social, el eterno deseo de tener una

dentadura bonita y bien alineada. La importancia estética de la dentición es una

constante histórica en la evolución de la humanidad, aunque la cultura de cada

momentohamarcadounpatróndeterminadoconformealaépoca(Canut,1998).

La búsqueda del anclaje ideal ha sido una meta a conseguir a lo largo del

tiempoenlahistoriadelaortodoncia,elcualsematerializabaenparte,pormediode

distintosautores,quepresentabanensustécnicasdiferentesdispositivosdeanclaje

deacuerdoa laépoca.Elcontroldelanclajeseconsideraunproblemaquesiempre

debe sermanejadode lamaneramáseficazy superadode lamaneramásefectiva,

sostenida por un principio bien conocido en la práctica cotidiana del ortodoncista

(Canut,1998).

Proffit, define el anclaje como la resistencia a movimientos dentarios no

deseados(Proffit,2008).

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Muchos de los efectos secundarios indeseables que se producen durante el

tratamiento de ortodoncia fija, pueden ser atribuidos directamente a la falta de

comprensióndelafísicaimplicadaenunaactivacióndeterminada(Burstone,2006).

Paracomprendersu importancia,es fundamental interpretar la “TerceraLey

de Newton” que fue publicada en 1686 por Isaac NEWTON en su famosa obra

“Principios Matemáticos de la Filosofía Natural”, como sucedía con los grandes

pensadores de la época, el libro estaba escrito en latín. La ley fue enunciada como

sigueenlaobraoriginal:

LEX III “actioni contrariam semper et aequale messe reactionem: sive corporum

duorumactionesinsemutuosempereseaequalesetinpartescontrariasdirigi”

Principio de acción ‐ reacción; esta ley establece que cuando un cuerpo A

ejerce una fuerza sobre un cuerpoB, éste reacciona sobreA con una fuerza de la

misma magnitud, misma dirección y de sentido contrario (Máximo y Alveranga,

1998).

Esdecir,queelortodoncistapretendeelmovimientodeundienteogruposde

dientes en una dirección, a la vez que el anclaje debe permanecer estático, sin

movimiento,resistiendolasfuerzasdereacción.

Por lo tanto se ha necesitado tradicionalmente el anclaje extraoral como

adición al anclaje intraoral, con el objetivo de minimizar los efectos secundarios

durante el tratamiento de ortodoncia. Sin embargo, con el anclaje extraoral es

imprescindible la cooperación del paciente, siendo dificultoso que los pacientes

puedan usar aparatología extraoral 24 horas al día durante todo el periodo de

tratamiento(Sungycols.,2006).

Debidoaelloesprácticamenteimposibleconseguirunanclajeabsolutoenel

que la fuerzadereacciónnoproduzcaningúntipodemovimientoen losdientesde

soporte,especialmenteconanclajeintraoraldentario.

Sinembargo,hayocasionesenquesenecesitaanclajeabsolutoomáximo,con

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una alta “resistencia al desplazamiento" de los dientes que no queramos que se

muevan.

Porellohacemásdemediosigloqueortodoncistasclínicose investigadores

hantratadodeutilizarelanclajeesqueléticocomoelementodeanclajeenortodoncia

(Sungycols.,2006).

2.1.1HISTORIADELANCLAJEESQUELETAL

Amediadosdelsiglopasado,noeracomúnelusodeimplantesdentalescomo

anclaje en la especialidad ortodóncica, sobre todo, tras el fracaso de Gainsforth y

Higley, (1945) por pretender el anclaje esquelético mediante la colocación de

tornillosdeVitalliumenperros.Estospionerosaplicaronunafuerzaqueseextendía

desde el tornillo hasta el canino superior con el objetivo de su distalización, pero

entrelos16y31díastodoslostornillosfallaron(GainsforthyHigley,1945).

No hubo informes publicados de intentos de utilizar implantes endo‐óseos

para mover los dientes hasta la primera publicación del caso clínico de Linkow,

(1969),elcualutilizóminiplacasinferioresenunpacientedeClaseIIdentariacomo

control, frente a los efectos adversos de los elásticos durante la retracción de los

incisivossuperiores(Linkow,1969).

El éxito de la óseo‐integración (Bränemark y cols., 1969) y todo lo que se

derivadeellahainfluidodeunamaneradecisivaenelcampodelaortodonciatanto

en la investigación como en la clínica. El uso de implantes óseo‐ integrados para

anclaje en ortodoncia, trajo consigo la posibilidad de corregir maloclusiones en

pacientesconsectoresedéntulos,ocondisminucióndelanclajededientesnaturales

disponibles. Con ellos se obtuvieron soluciones altamente satisfactorias en un gran

númerodepacientesadultos,yenjóvenescondistintostiposdeanodoncias(Cabaña

ycols.,2008;CabañayParmigiani,2013).

Sherman, (1978) durante un estudio experimental en perros, colocó seis

implantes dentales de carbono vítreo en los sitios de extracción de los terceros

molaresmandibulares.Durantelaaplicacióndefuerzasortodóncicas,sólodosdelos

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seis implantes permanecieron estables. A pesar de ello se consideró un éxito

(Sherman,1978).

Smith, (1979) estudió en monos los efectos de la carga en implantes

recubiertos de óxido de aluminio bioglass, e informó de un movimiento no

significativo de los implantes durante la aplicación de la fuerza. Él, describe la

interfase entre los implantes bioglass y el tejido circundante como una fusión o

anquilosis, a pesar de la observación de las áreas de tejido conectivo que estaban

presentes(Smith,1979).

Robertsycols.(1984)investigaronlaadaptaciónóseadelosimplantesendo‐

óseosrígidosalascargascontinuas.Estosimplantesdetitanioconsuperficiegrabada

con ácido, se enroscaron en el fémur de conejos de 3 a 6 meses de edad y

demostraronque,antesdeaplicarlacargasenecesitanseissemanasdecuraciónen

elconejo(queequivalenaproximadamentea4‐5mesesenlossereshumanos)para

obtenerunaestabilidad rígida, concluyendoque los implantesendo‐óseos tienenel

potencialdeserutilizadoscomounafuentefirmedeanclajeóseoparatratamientos

ortopédicosyortodóncicosdentofaciales(Robertsycols.,1984).

Shapiro y Kokich, (1988) describieron la posibilidad de incorporar los

implantesenel tratamientodeortodoncia.Resaltaron la importanciade laposición

de los implantes, así como las indicaciones de casos apropiados y los requisitos

necesariosduranteeldiagnósticoyplandetratamientocuandoseutilizanimplantes

para restauraciones de prostodoncia. También insistieron en la necesidad de una

higieneoraladecuadaparaelmantenimientodelimplante(ShapiroyKokich,1988).

PosteriormenteRobertsycols.(1994)desarrollaronlaaplicaciónclínicadeun

dispositivoestándarde3,75mmx7mmdelongitudenlazonaretromolar.Secolocó

unimplantecomodeanclajeparacerrarelsitioedéntulodejadoporlaextraccióndel

primer molar inferior. Fijaron el implante al segundo premolar, con el fin de

estabilizarlodurantelaprotraccióndelosmolares,yevitarasí,elmovimientodistal

de los dientes anteriores. La estabilización de la parte anterior premolar hasta el

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lugar de extracción permitió el movimientomesial de losmolares sinmovimiento

distaldelosdientesanteriores(Robertsycols.,1994).

Otro ejemplo de ello fue la utilización de láminas y placas intraóseas en el

tratamientoortodóncico.

Melsen y cols. (1998) introdujeron el uso de ligaduras cigomáticas como

anclaje en pacientes parcialmente desdentados. Bajo anestesia local realizaron dos

perforaciones en la parte superior de la cresta zigomática y por ambos orificios se

pasóunalambredobletrenzadode0,12mmyseextendióalacavidadoral.Después

delacirugía,estosalambresseunieronalaaparatologíafijaanterioratravésdeunos

muellesdeníqueltitanioparalaintrusiónylaretraccióndelosincisivossuperiores.

Eltiempoaproximadofuegeneralmentede3a6mesesparalaretrusióneintrusión

delosincisivosy losresultadosse mantuvieronadecuadamenteestables(Melseny

cols.,1998).

Block y Hoffman en 1995 presentaron el Onplant®. Este es un implante

yuxtaóseoconformadediscodeaproximadamente8mmdediámetropormenosde

3mmdeespesor;ensumomentosepensóquesería la soluciónesperada,perosu

formadecolocación,necesidaddemanosexpertas,eltiempodeesperaparasuóseo‐

integración, apertura para su utilización, alto coste y las complicaciones de su

posterior retirada lo convirtieron en un sistema poco utilizado (Block y Hoffman,

1995).

Wehrbeinycols. (1996)handescrito lazonasagitalmediadelpaladarcomo

unsitiodeinserciónparaelimplante(3,3mmdediámetroylongitudesde4mmy6

mm)deanclajeeneltratamientodeortodonciamaxilar.Despuésde10semanasdela

colocación del implante, se extrajeron los dos primeros premolares superiores y

durante 9 meses resistieron la fuerza de retrusión hasta el cierre completo del

espacio dejado por la exodoncia. La superposición cefalométrica lateral nomostró

movimiento del implante y solo 0.5 mm de movimiento mesial de los segundos

premolares soportados por el implante durante la retrusión de los 8 mm de los

incisivosycaninos(Wehrbeinycols.,1996).

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Detodosmodos los implantesdentalesconvencionalespuedensercolocados

solamente en áreas limitadas, comopor ejemplo en la región retromolar (Robert y

cols.,1994)oenespaciosedéntulos.Otralimitación,hasidoladireccióndeaplicación

delafuerza;unimplantedentalsecolocaenlacrestaalveolaryesdemasiadogrande

paralatraccióndeortodonciahorizontal.

Triacaycols.(1992),Wehrbeinycols. (1996)fueronpionerosenutilizar los

implantes óseo‐integrados de menor tamaño en la sutura palatina, con fines

ortodóncicos(Triacaycols.,1992;Wehrbeinycols.,1996).

A pesar de los múltiples beneficios aportados por los implantes y de los

excelentesresultadosobtenidos,notodassonventajasalahoradeoptarporestetipo

deanclaje,quedependedeunaseriederequisitoscomo:espaciosedéntulos,unacto

quirúrgicoimportantetantoensucolocacióncomoensuretirada,manosexpertasen

su colocación, elevado coste económico, la necesidad de tiempo para la óseo‐

integración,yelhechodequenotodoslospacientesencrecimientosonsusceptibles

detalesbeneficios.

Con expectativas de mejorar las dificultades que presentaban los implantes

dentales osteointegrados, ya se realizaban experiencias con tornillos de menor

tamaño.

El primer caso clínico publicado fué el de Creekmore y Eklund en 1983,

quienestratarondedeterminarsielhuesopodríasoportarauntornillodepequeño

tamaño de Vitallium. Los autores describen la colocación de unminitornillo en el

borde inferior de la espina nasal anterior para intruir el sector incisivo superior.

Durantelaactivación,losincisivoscentralessuperioresseintruyeronalrededorde6

mmyeltornillopermanecióestablesinmovilidaddurantetodoeltratamientohasta

suretirada(CreekmoreyEklund,1983).

Kanomi, (1997) determinó que un mini‐implante de titanio de 1,2 mm de

diámetroerasuficienteparaserutilizadocomoanclajeenlaintrusióndelosincisivos

inferiores. Anticipó laosteointegraciónentre elmicrotornillo y el hueso.También

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mencionó la posibilidad de utilizar los mini‐implantes como anclaje en la tracción

horizontal, la intrusión y distalización, así como también en la distracción ósea

(Kanomi,1997).

Costaycols.(1998)utilizaronmini‐tornillosdetitaniode2mmcomoanclaje

ortodóncico.Éstosseinsertaronmanualmenteconundestornilladordirectamentea

travésde lamucosasinhaceruncolgajoprevio.Losmini‐tornillos fueroncargados

inmediatamente. También sugirieron las zonas idóneas de colocación de los mini‐

tornillos(Costaycols.,1998).

Tanto Sugawara, (1999) comoUmemori y cols. (1999) reportaron el uso de

miniplacas quirúrgicas como anclaje esquelético durante la intrusión molar en la

correccióndecasosdemordidaabierta(Sugawara,1999;Umemoriycols.,1999).

Apesardeléxitoconseguidoconlasminiplacas,losmicroimplantesdetitanio

presentan mayores ventajas, como un procedimiento quirúrgico más simple y de

menor coste, no obstante la máxima magnitud de fuerza conseguida por el

microimplanteesmenorqueladelasmini‐placas(Sungycols.,2006).

Consecutivamente Park, (1999) describió un sistema de anclaje esquelético

cortical con implantes de microtornillos de titanio. Después de seis meses de

aplicaciónde fuerzasortodóncicas conestemétododeanclaje cortical, consiguió la

retracciónenmasade los incisivossuperioresconuna intrusiónde4mm,siendoel

resultadomásdestacadoladistalizaciónde1,5mmdelosmolaressuperiores(Park,

1999).

Clínicamente Park y Kim, (1999) examinaron el anclaje esquelético cortical

con implantes de microtornillos de titanio con un 85% de éxito de estabilidad y

firmezadelosmicroimplantes(ParkyKim,1999).

Ohmaeycols.(2001)informarondelosresultadosdeunaevaluaciónclínicae

histológicasobrelosmini‐implantesdetitanio,utilizadoscomoanclajedeortodoncia

durantelaintrusiónenperrosBeagle(Ohmaeycols.,2001).

Parky cols. (2001) reportaronelusodemicroimplantescomoanclajeenun

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caso de Clase I esquelética con biprotrusión dentoalveolar. Con anclaje posterior a

nivel de molares lograron la retrusión completa del sector anterior (Park y cols.,

2001).

Leeycols.(2001)reportaronelusodemicroimplantesparaeltratamientode

ortodoncia lingual, mostraron que los micro‐implantes pueden proporcionar un

anclaje fiable y absoluto para el tratamiento de ortodoncia lingual así como en el

tratamientovestibularconvencional(Leeycols.,2001).

Baeycols. (2002a,b) informarontambiéndequemicroimplantesde1,2mm

dediámetroerandeltamañosuficienteparaproducirelanclajenecesariodurantela

retrusión en masa de los 6 dientes anteriores sin pérdida de anclaje (Bae y cols.,

2002a,b).

A partir de estas primeras experiencias, comienza en un corto periodo de

tiempo, un crecimiento exponencial de estudios e investigaciones clínicas y

científicas. También se produjeron innumerables avances en torno a su utilización,

como mejoras en su composición, diseño, métodos y protocolos de colocación, en

relaciónallugarycaracterísticasóseascomotambiéndetejidosblandosenrelacióna

su implantación; la biomecánica a utilizar en las diferentes maloclusiones, no

quedaron exenta de estudio. Desde entonces con el advenimiento de estos

dispositivos se superaron y aumentaron significativamente las posibilidades en el

campo de la ortodoncia. Numerosos estudios avalan la biomecánica con

Microimplantes,yaquesonuninstrumentosimpleyefectivo,quehalogradosuperar

los problemas del control de anclaje y la colaboración del paciente (Cabaña y

Parmigiani2013).

En la literatura científica, encontramos estos aditamentos con diferentes

denominaciones: tornillos, minitornillos, microtornillos, mini‐implantes,

microimplantes,entreotros.

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2.1.2MICROIMPLANTES

DeacuerdoconSungycols.(2006)refierendiferenciasentrelostérminosde

miniymicroimplante.Elterminomini,seusacuandoeldiámetrodeunimplantees

de1.9mmomayor.El términomicroseutilizacuandoeldiámetrodel implantees

menor de 1.9 mm para enfatizar el pequeño tamaño (como en los términos

micrognatia,microsomía,microglosiaymicrodoncia).Eltérminoimplanteseusaen

lugarde tornillo,porquecuandounobjetoextrañose retieneenel cuerpohumano

durantemásdeunmes,sepuedeclasificardentrode lacategoríade implante;(ver

MDD93/42/EEC,fechaJunio14,1993,relativoa losaparatosmédicos,ANNEXOIX,

1.2 (este es el equivalente europeo FDA – Food and Drug Administration, en los

EstadosUnidos),(Sungycols.,2006).

A modo de unificar las denominaciones, en esta tesis nos referimos con el

término demicroimplante (MI) y (MIs) amicroimplantes, que abarca a tornillos y

microtornillos, excepto a los mini‐implantes o mini‐tornillos que son los

consideradosdeundiámetromayor.

LosMIssecaracterizanporserelresultadodelaevolucióndesusantecesores,

los implantesóseointegrados,comoproductode lanecesidaddelortodoncistade ir

aumentando las ventajas y perfeccionando su utilización al experimentar su

efectividad en el control del anclaje (Cabaña y cols., 2008; Cabaña y Parmigiani,

2013).

En la literatura losMIscomenzaronsiendode titaniodediferentesgrados,y

actualmenteensugranmayoríasondealeaciónde titanio (Ti,6Al,4V),quepermite

disminuirsudiámetroyaumentarsuresistenciaalafractura.

Originariamente, los microtornillos eran utilizados directamente para fijar

pequeños segmentos óseos fracturados o para adherir miniplacas al hueso en el

campoquirúrgico.Losortodoncistasprobaroncondificultadconectarhiloselásticos,

cadenaselastoméricasy ligadurasmetálicasa la cabezadeestosmicrotornillos, sin

embargo esteprotocolo tenía amenudo consecuenciasperiodontales, debido aque

estas ligaduras estaban situadas por debajo de la cabeza del tornillo. Por

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consiguiente, la cabeza del tornillo era embebido por la gíngiva, dificultando una

buenahigienecon irritacióne inflamaciónconstante,dehecho,dificultabaconectar

muellesdetitanioyotrasfuerzasdeortodoncia,ydeestemodolimitabalautilidadde

estetipodetornillo(Sungycols.,2006).

Por ello, para compensar estos inconvenientes, se desarrollaron nuevosMIs

específicos para ortodoncia, caracterizados por una cabeza tipo botón con un

pequeñoorificio que acepta ligaduras y elásticos.Otra ventaja añadida fue, que se

hicieron lo suficientemente pequeños (1,2‐1,3 mm de diámetro y con diferentes

longitudes)comoparaserinsertadosenmuchasáreasdelmaxilary lamandíbulaa

lasqueantesnosepodía llegar,porejemplo,entre lasraícesdedientesadyacentes

(Kyung,2002;Kyungycols.,2003).

Durante el abordaje del tratamiento ortodóncico con la técnica de MI,

independientemente de la casa comercial que los manufacture y de los diferentes

métodosdecolocaciónde losmismos,existeunagranvariedaddondeelegirdichos

MIs. En la actualidad son de fácil acceso en la literatura científica y comercial, sin

embargo, debido a nuestra experiencia clínica, los MIs utilizados en esta Tesis

pertenecenaAbso‐AnchorDentos®,Daegu,Korea,quepresentanungrannúmerode

variantes en forma, tamaño, diámetro y longitud, de acuerdo a su ubicación

anatómicayutilizaciónenlosmaxilares.(Figura1).

Figura 1: Variedad de microimplantes. Abso-Anchor Dentos®, Daegu, Korea.

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22

2.1.2.1TécnicaQuirúrgica

Sung y cols. (2006) describen la colocación de los MIs, desde su inserción,

aplicación de la carga, como su desinserción una vez finalizada su función como

anclajeenortodoncia(Sungycols.,2006).

2.1.2.2Métododecolocación

Acontinuaciónsedescribenestosprocedimientosdecolocación:

Self‐tapping(auto‐roscantes).EstatécnicaseutilizaparalosMIsdepequeño

diámetro, que se introducen dentro de un lecho óseo previamente formado por el

fresado.(Figura2).

Self‐drilling(auto‐perforante).Seintroducensinperforaciónprevia,paraMIs

demayordiámetroolosdemenortamañorealizadosdeunaaleacióndetitanioque

permite disminuir su diámetro y aumentar su resistencia al torque de inserción.

(Figura3).

Figura 2: Método de colocación Self-tapping (auto-roscantes)

Figura 3: Método de colocación Self-drilling (auto-perforante).

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Dentrodelasconsideracionespre‐quirúrgicas,unadelasprincipalesventajas

delosMIses,quesepuedencolocarencualquierlugardelosmaxilares,sinembargo

es imprescindible para su correcta inserción el conocimiento exhaustivo de los

detallesanatómicosy las característicasde los tejidosblandos,de igualmodo,para

asegurareléxito,sedeberáelegirlalongitud,diámetroytipodecabezaadecuadodel

MIdependiendodelasituaciónclínica(Sungycols.,2006).

2.1.2.3ConsideracionesPre‐quirúrgicas

Enlapreparaciónasépticadeláreaquirúrgica,esnecesariaunagasaembebida

enclorhexidínaparalograrladesinfecciónlocal.

Una pequeña cantidad de anestesia infiltrativa subperióstica es suficiente,

debidoaqueesunactoquirúrgicosimpleyesaconsejablenoperderlasensibilidad

del diente. Esto permite según los autores que, si al insertar elMI, se intercepta o

laceraunaraíz,elpacientelocomunica,yestamosatiempodecambiarladirección

delfresadolejosdeella.

Porotro lado laagujade laanestesiaorientaacercadelgrosorde laencía lo

que permite calcular la medida del MI, especialmente en la zona palatina. Esmuy

importante determinar en este acto la encía adherida, debido a que puede

presentarsecondistintosgrosores,sino tenemosestoencuenta, laeleccióndelMI

puedeserdelongitudinsuficiente,peligrandosusupervivencia.

IndependientementedeltipodeMIquesepretendacolocar,encasoquefuese

auto‐perforanteesportadodirectamenteconunconductormanualdelamismacasa

comercial.

Losautoresrecomiendanutilizarelconductorlargoencasodefácilacceso,el

conductorcortounidoaunhilodentalsujetoaldedoparaevitarqueresbaleyllegar

azonasmáscomprometidas.Tambiénproveendeunconductorlargoconindicador

de torque inserto, este ayuda a evitar la fracturade losmicroimplantesdurante su

atornillado.Lafuerzaderesistenciaal torquesepuedecontrolarmedianteelajuste

delmedidordefuerza.Sielniveldefuerzaindicadoseexcede,elconductorodriver

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liberaráalmicroimplante,yunsonidocaracterístico(amenudodescritocomounclic

metálico)sepuedeoírmientraselengranajedentrodelembraguesesuelta.

Losmicroimplantesdetitaniosonrelativamentepequeños,esdecirde1.2mm

y1.3mm,ellossefracturaráncuandolafuerzadetorqueusadaseamayorde10Ncm.

Detodosmodos,menosde5Ncmnormalmenteessuficienteparaobtenerestabilidad

mecánica primaria (Sung y cols., 2006). En física, torque informalmente es “fuerza

rotacional”. Lasunidadesdel sistema internacional son losmetrosNewton, aunque

tambiénseusanfrecuentementelosmetroscentinewton(cN‐m)yotros(Máximoy

Alveranga,1998).

Park, (2009)deacuerdoasuevidenciaclínica,manifiestaque, la fracturade

losMIsseproduceenlamayoríadeloscasosenelúltimogirodurantelacolocacióno

elprimerodurantelaextracción.Ejemplodeelloes,elMIde1,3mmenelcuelloy1,2

mmenelápice,tiene16,84Ncmdetorquedefractura,estevalorexcedeeltorquede

inserciónpromedio(3‐12Ncm),conlocuallafracturaespocoprobable(Park,2009).

Al colocar el MI mediante el método self‐tapping (ST) se puede utilizar un

fisiodispensadorparausoenimplantología,concontra‐ánguloreductorde32/1(400

a500rpm)conirrigacióndesoluciónfisiológica,quereducelageneracióndecalory

mantieneel áreaquirúrgica lubricada,deestemodose realizaun fresadosuaveen

formadetapping.

Desde un punto de vista puramente mecánico, es mejor colocar un

microimplante en una dirección perpendicular a la superficie ósea, teniendo en

cuentaqueelMIinsertadodeberíaserde1a2mmmáscortoqueunmicroimplante

insertadodiagonalmente.

EnelmaxilarlosMInecesitantenerunaangulaciónde30ºa60ºconrespecto

alejelongitudinaldelasraícesdentariastantoporvestibularcomopalatino,conesta

angulaciónaumentamoseláreadecontactocorticalconelMIyloalejamosdelaraíz

contigua.

Adiferencia, lamandíbulapresentaunacorticalvestibularmayorrespectoal

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maxilar.EstopermitereducirlaangulacióndeinsercióndelMIa10º‐60º.

Enelespacioretromolarsecolocan losMIsconunaangulaciónde80ºa90º

aproximadamente respecto a la superficie ósea, al igual que en la espina nasal

anterior.

Deigualmanerasedebetenerencuentaqueelespesoróseovaríadepaciente

apaciente,comodehemiarcadaahemiarcadaenunmismopaciente.

2.1.2.4ProcedimientoQuirúrgico

Unavezatravesadalacorticalósea,noesnecesariademasiadapresiónsobre

eltejidoóseoesponjosodebidoasumenordensidad;siduranteelfresadoaumentala

resistencia esdebidoal contacto conuna raíz, por lo que la angulacióndel fresado

debecambiarse.Normalmenteelpacienteacusarádoloranteelcontactoconunaraíz,

sitenemosunabajadosisdeanestesia.AntesdeintroducirelMIsedebereevaluarsu

dirección, longitud, y si es posible utilizar uno demayor diámetro para unamejor

estabilidadprimaria.

SecomienzaelactoquirúrgicoconunafresapilotoredondaNº2de0,9mmde

diámetro,penetrandoatravésdelaencíaadheridayrealizandosobrelacorticalósea

unapequeñaindentación.Estapequeñaperforaciónenelhueso,evitaquesedeslice

lafresaguía,especialmentecuandoelMIvaaserinsertadodiagonalmente.

Luego se continúa con una fresa perforadora‐guía de varios diámetros, que

oscilanentre1,0mma1,6mm.

Eldiámetrodefresadodebeser0,2mma0,3mmmenorqueeldiámetrodel

MIquesevayaacolocar.Debetenerunajusteóptimoparaevitarponerenriesgosu

permanencia.EléxitodelosMIsdependedeunaestabilidadinicialóptima,siéstano

fuesealcanzada,sereemplazaríaporunMIdemayordiámetro.

El propósito de la fresa guía es hacer un camino de inserción que guíe la

colocacióndelMIyqueevitesufracturacomoresultadodelapresióndelainserción.

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LosMIspuedensercolocadostantoenencíainsertada,queeslaubicaciónde

elecciónidónea,encíalibre,comoenellímiteentreambas.

Si colocamos el MI sobre encía libre, la maniobra que se realiza, es una

compresión y tensión de lamisma sobre el hueso, se sujeta y semantiene con un

periostótomo,paraevitarqueseenrosqueéstaduranteelfresado.

La instrucción del paciente en técnicas de higiene oral y control de placa se

realizasiguiendoigualespautasrutinariasqueenlostratamientosdeortodoncia.

2.1.2.5ExposicióndelMicroimplante

Dependiendo de la exposición de la cabeza del MI durante su utilización

tenemos:

MétodoAbierto: cuando la cabeza delMI está descubierta. Para su remoción

sencillamentesedesatornillaendirecciónopuestaasuinserción.(Figura4).

Método Cerrado: cuando el MI es cubierto por encía libre, para ello, hay un

diseñodeMIsincabezapreparadoparasersumergido,delcualemergeunaligadura

metálicapararealizarlafuerzadetracción.Parasueliminaciónsenecesitarádeuna

pequeñaincisión.SiduranteeltratamientounMIprevistoparaserdesinsertadopor

el método abierto se cubriera de encía o quedase sumergido, no es necesario

descubrirlohastasudesinserción.(Figura5).

Figura 5: Método Cerrado. Figura 4: Método Abierto.

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2.1.3CONSIDERACIONESBIOMECÁNICASDELOSMICROIMPLANTES

2.1.3.1Aplicacióndelacarga

LaaplicacióndelacargasobreelMIserealizadeformainmediataodiferida.

Seconsideracarga inmediata,a laactivaciónde la fuerzasoportadaporelMIenel

mismo acto quirúrgico de su colocación. La carga diferida en oposición es la

activación delMI posterior a su colocación, que puede variar entre 2 semanas y 2

mesesaproximadamente(Melsenycols.,2000).

LosMIpuedensercargadosindependientementedeltiempo,conunacargade

entre 30 cN (cN= centi‐Newtons) a 200 cN, aproximadamente, de acuerdo a las

necesidades biomecánicas del objetivo de tratamiento. Los aditamentos más

utilizados son ligadurasmetálicas ymuelles cerrados de níquel titanio, también se

utilizangomasohiloselastoméricos.

2.1.3.2Tiposdeanclajes

Celenza y Hochman, (2000), dividen en dos grupos a los implantes en el

anclajeparaortodoncia,algunosautoressebasanenlamismaclasificaciónparalos

MI:

AnclajeDirecto: cuando nos apoyamos directamente sobre el implante para

realizarlafuerzasinutilizarningunaunidaddentariadeanclaje.(Figura6).

AnclajeIndirecto:cuandotenemosunaunidaddeanclajedentario,elimplante

seutilizaparareforzarlooestabilizarlo(CelenzayHochman,2000).(Figura7).

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2.1.3.3Ventajasdelosmicroimplantes

Los movimientos dentarios que se realizan a través del anclaje con

microimplantes, se determinan por los mismos principios y consideraciones

biomecánicas que operan durante un tratamiento ortodóncico convencional, por

ejemplo:fuerza,momento,centroderesistencia,centroderotación.

Un microimplante puede ser colocado en diversas áreas de la boca y a

diferentes alturas de la encía en relación al plano oclusal, creando múltiples

orientacionesbiomecánicas,porejemplo:al igualqueenelanclajeconvencionalde

las fuerzas extraorales de tiro alto, medio o bajo. Entonces, varios tipos de

movimientos dentarios se pueden producir dependiendo de la posición del

microimplante, laalturade la conexióny lamagnitudde la fuerzaaplicada (Sungy

cols.,2006).

Como semencionó con anterioridad, la evolución de losmétodos de anclaje

óseo como los tornillos de fijación quirúrgica, implantes retromolares, alambres

zigomáticos, Onplant, miniplacas, mini‐implantes y microimplantes descritos, han

hecho posible superar limitaciones previas en el movimiento ortodóncico clásico,

sostenido por este ya aceptado y establecido anclaje en la comunidad ortodóncica,

que ha cambiado enormemente la metodología y abordaje de la terapéutica

simplificandolabiomecánicaaplicada,comotambiénenlacomodidadquerespectaal

Figura 6: Anclaje Directo. Figura 7: Anclaje Indirecto.

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confortdelpaciente(Kurodaycols.,2007a;Park,2009).

Entresusventajasmásdestacablesseencuentraelcontroldelplanooclusalen

los tres planos del espacio, desplazar una dentición entera en lamisma dirección,

tratamiento de oligodoncias y síndromes complejos. Sin embargo es en los

tratamientos multidisciplinarios y desórdenes témporo‐mandibulares donde

rutinariamenteynomenosimportanteseutilizanlosMicroimplantes,regularizando

planosoclusales, evitando tallados, corrigiendo inclinaciones, a pesardepresentar

sectoresedéntulos,entreotrosmovimientosbiomecánicoscomplejos.

De acuerdoa losdesórdenes témporo‐mandibulares,Bravo (2007) concluye,

según la perspectiva actual de consenso, que el tratamiento de ortodoncia bien

realizado (con o sin extracciones dentarias)”no es la causa de los desórdenes”

témporo‐mandibulares,sinoquealcontrario,enciertoscasos,podríaserunaayuda

en la solución, incluso en algunas circunstancias pudiera ser el único y suficiente

tratamiento(Bravo,2007).

2.1.4DESINSERCIÓN

Esdemuyfácilremoción;debidoaquenoseproduceóseointegraciónoésta

esmínima.Ellosimplificasueliminación.Noseprecisaanestesia,ysisepresentaran

molestiasporlainflamacióndelostejidoscircundantesessuficientelaaplicaciónde

anestesiatópica.

Los autores concluyen que la colocación de un microimplante no es un

procedimiento quirúrgico invasivo o peligroso. La colocación rutinaria del

microimplanteporunclínicoortodoncistaexperimentadolesuponepocosminutosy

una gran ventaja, porque además comprende la biomecánica requerida por cada

tratamiento. Los pacientes no acusan molestias ni inflamación días después de su

colocación(Sungycols.,2006).

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2.1.5SITIOSDECOLOCACIÓNDELMI

Con el objetivo de presentar guías y datos anatómicos que determinaran la

localizaciónsegurade losMIs,ParkHS(2002)presentóunestudioanatómicoenel

cualseimplantaronMIsde1,2mmdediámetrodentrodelhuesoalveolar,entrelas

raícesdelosdientes,ymediantelamediciónpormediodeimagenCT(tomografíade

hazcónicoasistidaporordenador)seobtuvierondichosdatos.Esteestudioconcluyó

comoregla(ParkHS,2002).

Elautorrecomienda,queelmicroimplantepuedeinsertarseenelhuesohasta

unaprofundidaddemásde6mmenelmaxilaryapartirde5mmenlamandíbula.

Estosignificaqueelgrosordeltejidoblandosedebecomprobar,asícomolacalidad

del hueso en el lugar de colocación. Las superficies corticales delmaxilar sonmás

delgadasymenos compactasque lasde lamandíbula, y en consecuencia requieren

microimplantesdemayorlongitud.

Unmicroimplantedetamañoreducido,inclusocon1,2mmdediámetroenla

punta y 1,3mmde diámetro en el cuello sería el suficiente para soportar la carga

aplicada.De todosmodos, elmáximode las fuerzas utilizadas en el tratamientode

ortodonciasonamenudomenoresde300gr.Estosignificaqueinclusoeltamañomás

pequeñodelMIdeortodonciapuederesistirmecánicamenteunacantidaddefuerza

muy superior a la necesaria. De todos modos, cuando se utiliza MI de pequeño

diámetro,sedebeactuarconprecauciónanteelriesgodefracturadeéstedurantela

colocación. De hecho, unMI demayor diámetro podría tenermás posibilidades de

produciruncontactoolesionesradiculares.

Los lugares idóneos en relación ósea, y más utilizados para llevar a cabo

mecánicadedeslizamiento,escolocarelMIpormesialdelprimermolarsuperioral

igualqueenlamandíbula.También,unmayordiámetropuedeinducirunaumentode

microfracturas óseas alrededordelmicroimplante cuando se colocan sin necesidad

deperforaciónpreviaenunacorticaldensa,esdecir,losMIauto‐perforantes.Elautor

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concluye, que la elección del MI se debe llevar a cabo en función a la condición

individualdelpacienteenelqueseinserten(Park,2002,2009).

Estosdispositivossonlosuficientementepequeñosparacolocarseenmuchas

áreasdelaboca,sihayunhuesoadecuadoparaalojarlo.Porlotanto,elmejorsitio

paracolocarunmicroimplante,dependerádelafinalidaddeltratamientoasícomode

lasconsideracionesbiomecánicasespecíficas.(Sungycols.,2006).

En relacióna losmétodosde colocaciónCheny cols. (2008) recomiendanel

uso de SD (Self‐drilling) en el maxilar y en las áreas de hueso cortical fino de la

mandíbula,debidoalmenordañoyriesgodefatigaofracturadelMI.Porelcontrario,

aconsejan ST (Self‐tapping) en áreas que presenten una cortical densa o incluso

aumentareldiámetrodelMIsiescolocadocomoautoperforante(Chenycols.,2008).

2.1.6ESPESORDELHUESOCORTICALYDENSIDADÓSEA

La estabilidad primaria juega un papel importante en la estabilidad

secundaria, por ello, el conocimiento de las características óseas es importante, a

pesar que el conocimiento intrínseco aún no es completamente claro, en lo que

refiere al metabolismo óseo, maduración, renovación celular y demás aspectos

fisiológicos. En implantología se ha descrito la más aceptada clasificación sobre

calidad ósea propuesta por Lekholm y Zarb (1985) sobre la cantidad de hueso

corticalytrabecular.(Figura8).

Huesotipo1:Compactodenso.

Huesotipo2:Compactoporoso.

Huesotipo3:Trabeculardenso.

Huesotipo4:Trabecularporoso.

De acuerdo al estudio anatómico anteriormente nombrado (Park, 2002) el

autorinformasobrelasmedidasydesviacionesestándardelhuesocortical,distancia

Figura 8: Clasificación Ósea de Lekholm y Zarb.

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entre la superficie ósea y las raíces y distancia entre las raíces en maxilar y

mandíbula.Susdatosson importantesen laorientaciónde lacolocaciónde losMIs.

Enelmaxilarsuperiorelespesordehuesocorticalenelnivelmediodelaraízesde

1,3mma1,5mmdesdelosdientesanterioreshacialosposteriores.Enlamandíbula,

elespesorvade1,3mmenlosdientesanterioresa2,9mmenlosdientesposteriores.

Ladensidaddelhuesoenlaregiónanteriorsuperioresdeaproximadamentede800

HU (UnidadHounsfield) y el tuberosidadmaxilar unadensidad de 450HU (Park y

cols., 2008). Los premolares y los caninospresentanmayordensidad en elmaxilar

superioraproximadamentede910‐940HU.

Enlamandíbulaladensidadeneláreadelosdientesanterioresesde800HU

peroaumentahacia loscaninos1000HU,premolares1200HUymolares1800HU.

Porotraparteelhuesoesponjosoen lamandíbula tieneunniveldedensidadósea

similar almaxilar superior. La contribución a la estabilidaddel hueso esponjoso es

mayorenelmaxilarsuperiorqueenlamandíbula.Duranteelprocesodecolocación

sisefracturaelhuesocorticalnoseobtieneestabilidadinicial,porestarazónesmás

seguro utilizar el método con fresas en hueso muy denso y cortical grueso (Park,

2002;2009;Parkycols.,2008).

Hujay cols. (2005)duranteunestudioexperimental enperros colocaron56

mini‐tornillosde2mmdediámetro,6mmdelongitudconelpropósitodedeterminar

si la fuerzadeextracciónde losmini‐implantes enelhuesovaríadependiendodel

lugardeinserciónenelmaxilaroenlamandíbula.Losautoresconcluyenqueexisten

diferencias con una tendencia a una mayor fuerza de extracción en las regiones

posterioresdelamandíbulayelmaxilar(Hujaycols.,2005).

2.1.7GENERALIDADESDELOSMICROIMPLANTES

2.1.7.1Estabilidad

El fracaso de un MI implica que ha cedido mecánicamente durante el

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tratamientosincumplirsuobjetivodeanclaje.SeconsideraqueunMIfalló,cuando

ésteperdiósuestabilidadmecánicainicial,presentandomovilidadydolorenelplazo

delostresmesesdesdesucolocacióninicial.Sonmúltipleslasvariablesqueinfluyen

enlaestabilidaddelosMIs,lascualesnoseconocencompletamentehastalafecha.El

éxitodelosMIsesdeun85%aun95%segúndiferentesautores,siendorelacionado

el fallo de los MIs durante el tratamiento de ortodoncia, con un gran número de

factores de uso (Melsen y Lang, 2001; Miyawaki y cols., 2003; Chen y cols., 2004;

Park, 2009). Las consideraciones acerca de cómodeben ser sus características y la

técnicade colocación cono sin fresado (Cheny cols., 2008)paraobtener lamayor

tasa de éxito en su utilización también ha sido diversa. De esta manera se han

estudiado por su forma, longitud, diámetro, superficie, (Mortensen y cols., 2009;

Papageorgiouycols.,2012;Kimycols.,2009)comotambiénporlabiomecánicaysu

activación(Parkycols.,2001).

Factores locales como: características anatómicas de localización en los

maxilares, espesor de la mucosa gingival como de la cortical, profundidad de

inserción, inclinacióndelMI,presenciadeinflamacióntampocohaestadoexentade

estudio(Hungycols.,2012;Miyawakiycols.,2003).Elíndicedefalloenrelaciónalos

maxilares siempre ha sido superado por lamandíbula, de acuerdo a las evidencias

clínicascomoexperimentales,unade lasposiblecausas,es lamayordensidadde la

cortical mandibular que conduce a un mayor aumento del índice de torque de

inserción,comotambiénelsobrecalentamientoproducidoduranteelfresado(Cheny

cols., 2008; Park y cols., 2006) De todos modos independientemente, un espesor

menorde1mmaumentael índicedeMIsfallidos(Miyawakiycols.,2003;Alrbatay

cols.,2014).

De acuerdo con Motoyoshi y cols. (2009) el fallo del MI comienza con la

resorción ósea que ocurre de un superior a una posición inferior en el hueso

esponjoso,loqueresultaenlapérdidadesoporteóseoesponjoso.Porconsiguiente,

laresorciónóseaseproduceen losmárgenessuperiore inferiordelhuesocortical.

Eventualmente, elmini‐implante ya no puede resistir la fuerza de ortodoncia, y se

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afloja(Motoyoshiycols.,2009).

Un reciente estudio clínico (Sarul y cols., 2015) concluye que MIs de 8mm

colocados en mandíbulas de mujeres y cargados dos semanas después, presentan

mayorestabilidadsignificativaquelosMIsde6mm.

Sin embargo, al igual que los implantes endo‐óseos, óseo‐integrados están

relacionadas con el huésped, modo de uso terapéutico, como también, con su

composición, forma y tamaño del MI, así como con la técnica de colocación. Un

aumento de calor durante el fresado, aumenta el índice de fallo, debido a que la

cortical de lamandíbula esmás densa, como se ha descrito en un estudio sobre el

fresadodeimplantes(Tehemar,1999).

El índice de fallo del MI aumenta si toca una raíz durante su colocación

(Kuroda y cols., 2007b). Por tanto, para prevenir, ha de tenerse en cuenta la

morfologíade las raíces y el espacio interradicular enel cual se coloca elMI (Park

2002),asícomosutamaño,elcaminodeinserción,ylacalidaddeltejidoblandoque

lorecubre(Sungycols.,2006;Park,2009).

DeacuerdoalestudiopresentadoporMiyawakiycols.(2003),elaumentodel

ángulomandibular condiciona también, un aumento en el índice de pérdida de los

MIs, al igualque la incisióndurante la colocación, produceunamayor inflamación

postoperatoria(Miyawakiycols.,2003).

La colocación de losMIs enmucosa no queratinizada, sugiere un factor de

riesgotantoclínico(Parkycols.,2006)comoexperimental(Kimycols.,2009).Este

hechoincrementaelriesgodeinfeccióncomodeinflamación.

La diferencia entre carga inmediata o carga diferida no es significativa, de

acuerdoalestudiodeParkycols.(2006)yMelsenycols.(2000)porello,unacarga

inmediatanodeterioralaestabilidaddelMIyreduceeltiempodetratamiento(Park

ycols.,2006;Melsenycols.,2000).

De todos modos la necesidad de anclaje, como propósito principal de su

utilización,generalmenteofrecesitiosanatómicosdereducidoespacio,dondelosMIs

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de menor diámetro serían los más requeridos. Es aconsejable dejar 0,5mm de

distanciaentreésteylaraízdentaria(Kurodaycols.,2007b;Choycols.,2010).

El reducido diámetro de estos dispositivos, permiten la posibilidad de ser

colocadosencualquierpartedelosmaxilares.Siunmicroimplantefracasa,sepuede

colocarotroeneláreainmediatamenteadyacente.LahabilidaddesustituirunMIque

ha fracasado, tiene como resultado instantáneo una tasa de éxito de casi el 99%,

independientementedesielMIfracasaosemantieneestable(Sungycols.,2006).

2.1.7.2ConsideracionesdefallodelMicroimplante

Factoresquesesospechaquecontribuyenaquelosmicroimplantesfallen.

Factoresiatrogénicos

Generaciónexcesivadecalorduranteelfresado,queresultaennecrosis

deltejidoóseo.

Dañooaproximaciónalaraíz.

Estabilidadmecánicainicialinadecuada.

Contaminacióndelimplante.

Inflamacióndebidoaunanegligenciaenlahigieneoral.

Inflamaciónporintromisióndematerialeselásticos.

Dañoaestructurasanatómicas(porejemplo,nervio,arteriaoseno).

Fracturadelmicroimplante.

FactoresdelHuésped

Enfermedadessistémicas.

Calidadycantidaddehueso.

Cantidad de encía adherida comparada con el tejido blando móvil

disponible.

Edadycondiciónfísica.

Microfloraoral,salivación,respiraciónoral,tabaquismo,etc.

FactoresdelImplante

Eleccióndelmaterialdelimplante.

Tipodesuperficiedelimplante.

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36

Formadeltornillodelimplante.

SinoselogralaestabilidadmecánicainicialdurantelainsercióndelMI,nose

ha de esperar que elMI tenga éxito. Lamayor proporción de fracaso del implante

ocurredentrodelosprimeros3mesesapartirdelacolocación.Sinembargohaymas

factores implicados en el fracaso de un implante, ninguno de los cuales se

comprendencompletamente.

Porello,elclínicobuscatenerinformaciónsobreelrendimientomecánicode

estosMIs.Estainformaciónsegúnlosautores,podríaayudaramejorarlosdiseñosde

los implantes, reducir el índice de fallo clínicos, y mejorar las guías de uso en

ortodoncia (Sung y cols., 2006;Park, 2009).Nomenos importante es considerar la

carga inmediata o temprana. Sin embargo, existen limitaciones obvias para la

estabilidadsilacalidadóseaespobre.

Otrosmétodossedescribenenlaliteraturaparavalorarlaestabilidaddelos

MIs.

2.1.8PIT(TORQUEMÁXIMODEINSERCIÓN)

Se considera al PIT (Torque máximo de inserción) como la fuerza del

movimientomáximoensentidode lasagujasdelrelojproductode laresistenciade

insercióncuandoelMIestásiendoatornilladoenelhueso;yaqueestaresistenciaes

proporcional a la cantidad de compresión del hueso o el estrés radial, puede ser

utilizada como una referencia para supervisar la tensión de inserción (Yu y cols.,

2012). Algunos investigadores propusieron una guía clínica para el torque de

inserción, con el objetivo de maximizar la capacidad de supervivencia de los MIs

(Motoyoshiycols.,2006).

Sinembargo,eltorquedeinsercióneslaresultantedemuchosotrosfactores,

incluyendoel tamañodelMI,estadode lasuperficie,diseñoderosca, lacalidaddel

hueso,yasísucesivamente;porlotanto,nopuedesercorrelacionadoconprecisióna

lastensioneslocalizadasdirectamente(Yuycols.,2012).

ElPITrepresentalafuerzadeagarrepararesistirelaflojamientoypérdidade

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losMIs(Chenycols.,2008).

Enbasealaexperienciaclínicadediversosinvestigadores,hastaelmomento,

elanclajeortodónciconorequierequelosmicroimplantessevuelvancompletamente

oseointegrados. De hecho, esperar una oseointegración completa no es

recomendable, ya que estos microimplantes se eliminan al final del tratamiento

ortodóntico. Incluso sin oseointegración total, losmicroimplantes sepueden cargar

inmediatamentedespuésdesu implantación, conunaretenciónmecánicaexcelente

dentrodelhuesoessuficiente(Sungycols.,2006;Park,2009).

Kim y cols. (2008) considera al torque de inserción como estándar para

evaluar la estabilidad mecánica del MI a la inserción, y el valor de torque de

eliminaciónloconsiderancomounamedidadelaosteointegraciónylaestabilidaddel

MI(Kimycols.,2008).

2.1.9PRT(TORQUEMÁXIMODEEXTRACCIÓN)

Se considera al PRT (Torquemáximode extracción) como la fuerzamáxima

delmovimientoalrevésde lasagujasdelrelojparaaflojar losMIs,unmétodopara

valorar el poder de retención es evaluar las fuerzas de extracción. Los test de

extracción se han usado en ortopedia, neurocirugía, cirugía plástica y maxilofacial

para evaluar el rendimiento mecánico de los tornillos (Huja, 2005; Chen y cols.,

2008).

En las aplicaciones ortopédicas, los tornillos se usan para estabilizar

segmentos de óseos y no se cargan directamente. En los MIs usados para anclaje

ortodóncico, el mecanismo de tracción es directamente aplicado a la cabeza del

tornillo (por ejemplo con unmuelle o un elástico), por ello las observaciones son

diferentes.Hastaahora,sehanhechointentoslimitadosparacuantificarlastensiones

inducidasdurantelacolocaciónmicroimplante.

Lafaltademetodologíasoinstrumentosparamedirlastensionesenelhueso

haobligadoalusodeunamedidaindirectacomoeseltorquedeinserción(Yuycols.,

2012).

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2.1.10BIC(BONE‐TO‐IMPLANTCONTACT)

Se considera el parámetro BIC – (bone‐to‐implant contact) al porcentaje de

hueso en contacto con el implante. El valorBIC es unparámetropara la superficie

linealdelMIqueestáencontactodirectoconlamatrizdelhueso,secalculaconun

software y se expresa comounporcentajedel total de la superficiedelMI (Cheny

cols.,2008).

De acuerdo a lo anteriormente descrito los MIs en ortodoncia presentan

formación de tejido fibroso en la interface hueso‐implante, esto sería adecuado

porquefacilitalaretiradadelMIalfinaldeltratamiento.Sinembargounaumentode

tejido fibroso puede causar movilidad del implante. Por otro lado el efecto del

momentodelacargaapartirdelainterfazhueso‐implantenoestáclaro.

Ohmae y cols. (2001) observaron que MIs de 1,2mm de diámetro bajo carga,

presentaron un 25% de superficie osteointegrada,mientras que aquellos sin carga

teníanun18,9%deosteontegración.

Sin embargo, para Kim y cols. (2005) el pequeño diámetro de un MI de

ortodoncia conduce a unamenor estabilidad en elmomento de rotación ya que el

valordeltorquedeextracciónesdirectamenteproporcionalalcuadradodeldiámetro

del implante. A pesar del aumento de osteointegración, esta proporción sería

relativamente baja, demostrada, por la remodelación activa y formación menos

mineralizadadelhuesoquetienelugaralrededordelMIcargado(Kimycols.,2005).

En base a estos conceptos, la estabilidad de losMIs de cargada inmediata o

tardíahansidoobjetodeinvestigacionesenlosúltimosaños.Enestesentido,algunos

estudioshistológicoshaninformadodeléxitodelacargainmediatasobreMIs,cuando

seconsideranfactorestalescomolaestabilidadprimaria,noencontrandodiferencias

significativas en el contacto hueso implante (BIC) en losMIs colocados enmodelo

experimental canino, entre una carga inmediata o tardía (Ramazanzadeh y cols.,

2014).

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Lapérdidade la estabilidaddelMI es una fenómeno irreversible quepuede

atribuirse a la inflamación o al remodelado óseo (Miyawaki y cols., 2003; Frost,

2004).Lasmicrolesionesóseageneralmentesedefinencomoelfracasodelamatriz

detectablepormicroscopíadeluz.

Estudios clínicos sugieren que la carga de torsión sobre los MIs debería de

evitarse, probablemente debido a que dicha carga podría desunir cualquier

integraciónmecánicaoquímicaentreelpuntodecontactodeesteyelhueso(Hujay

cols.,2005).Detodosmodos,Kimycols.(2009)ensuestudioexperimentalconMIs

tratadosensusuperficie (SLA),concluyenque, losMIs tratadospresentaronmayor

torquederemoción(PRT)frentealosmecanizadossintratar,estarespuestapositiva,

esapoyadaporunmayoríndicedeóseo‐integraciónyunaumentoderesistenciaalas

fuerzas de rotación antihoraria, lo que aboga a ofrecer valiosas posibilidades

biomecánicasenortodoncia(Kimycols.,2009).

2.1.11DESPLAZAMIENTODELMI

En cuanto al desplazamiento de los MIs, pueden diferenciarse entre,

desplazamientodirectooprimarioymigraciónodesplazamientosecundario.

EldesplazamientoPrimarioodirectoesdebidoa las característicaselásticas

delhuesoyestructurasperiodontales,porotrolado.

LamigraciónodesplazamientoSecundario bajo carga, seproduceduranteel

tiempo de tratamiento de ortodoncia, causado por procesos de remodelación. El

comportamientodedichosfenómenos,podríanpredecirinconvenientesclínicos.

Por otro lado, Liou y cols. (2004) sugirieron que los mini‐implantes no

permanecieron en sus posiciones bajo cargade ortodoncia aunque semantuvieron

estables(Liouycols.,2004).

Nienkemper y cols. (2014) informan, que el desplazamiento primario no

parece ser clínicamente relevante. La mayoría de los estudios confirmaron que el

desplazamientosecundariosignificativo,ocurrióbajolastensionesproducidasporla

ortodoncia en el tiempo. El nivel de desplazamiento fue clínicamente relevante,

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teniendo en cuenta la posible interferencia con las estructuras anatómicas, como

raícesdentales.

En base a los datos proporcionados en relación con la cantidad y el tipo de

desplazamiento,losautoresproponen,ladescentralizacióndelainsercióndentrodel

espaciointer‐radicular,alejadoelMIdeladireccióndelafuerza,podríaserfavorable.

Deacuerdoconlapropuestadelosautores,estehecho,podríacontribuiraminimizar

elriesgodedañarlasestructurasanatómicasyreducirlastasasdefracasodemini‐

implantes(Nienkemperycols.,2014).

2.1.12ANÁLISISDEELEMENTOSFINITOS

En el afán por dilucidar el comportamiento de losMIs, se han desarrollado

estudiosdesimulaciónsobremodelodeelementofinito.Ésta,esunatécnicaanalítica

para el cálculo de tensiones y deformaciones dentro de estructuras con carga

mecánica.Reducidalaestructuraaungrupodepequeñoselementosconectadosde

forma apropiada con un comportamiento mecánico conocido se puede estimar la

respuestadetodalaestructuraalacarga.

Unestudiodiseñadoparaevaluarlastensionesquedesarrollaelhuesocortical

durante la colocación del microimplante por el método de ST (Self‐tapping),

concluye, que no es la fuerza de ortodoncia o el momento de su aplicación, quien

determina el pronóstico de la terapia con MI, sino la respuesta del hueso a la

inserción del MI (Yu y cols., 2012). Sin embargo las tensiones elásticas son

importantes para el hueso adyacente, un umbral crítico de tensión podría

desencadenar una reabsorción ósea patológica. En adición, un protocolo de carga

inmediataotempranautilizadarutinariamenteenortodonciaconMIsnopermitiría

tiempo suficiente para que el hueso alivie estas tensiones de inserción, de

remodelaciónodeotrosmecanismosderelajación.Porlotanto,esbastanteprobable

queelhueso interosca se sometaaun ciertonivelde tensión residual antesque la

fuerzadeortodonciaseaaplicada(Yuycols.,2012).

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Algunos investigadores han propuesto la colocación de los MIs en ángulos

inclinados para ganar unamayor participación de hueso cortical. Sin embargo, los

resultadosobtenidosporAlrbataycols.(2014)contradicenestacreencia(Alrbatay

cols.,2014).

De acuerdo a sus resultados in‐vitro de los análisis numéricos obtenidos,

refierenque,latotalidaddelafuerzaortodóncicasetransmitealhuesocorticalyeste

laabsorbeenun100%cuandoesigualomayora2mm,apesardelapresenciadel

huesotrabecular.Losautoresrecomiendanqueentre1y2mmesaceptableparala

estabilidaddelMI conparticipacióndel tejidodel tejido esponjoso (Alrbata y cols.,

2014).

2.1.13MICROIMPLANTESYSURELACIÓNCONELSISTEMAÓSEO

Múltiples líneas de investigación continúan y se realizan esfuerzos para

establecerlosfactoresqueinfluyenenlaestabilidaddelosMIs.Detodosmodos,en

los últimos años ha aumentado considerablemente la utilización de este tipo de

anclaje temporal, por ser el resultado de la evolución de sus antecesores, los

implantes óseo‐integrados, como producto de la necesidad del ortodoncista de ir

aumentando las ventajas y perfeccionando su utilización al experimentar su

efectividadenelcontroldelanclaje.

Paraobteneréxitoenloquerespectaa lacolocaciónymantencióndelMI,el

huesoquelossoportadebepresentarunaciertacalidad,considerandocomoventaja

destacada, su rápidautilización, puestoqueno senecesitade la esperade la óseo‐

integraciónparasuuso.

2.1.13.1HuesoMedular,LaminaryCompuesto

Una vez colocado el microimplante durante la cicatrización participan tres

tiposdehueso:elhuesomedular,laminarycompuesto.

El hueso medular es altamente celular y de rápida formación (30 µ/día

aproximadamente). Durante la fase inicial del proceso de cicatrización el hueso

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medularllenalosespaciosenlainterfasehueso‐implante.Lasfibrasestánorientadas

alazarytienenpocaresistencia,dadoqueelhuesomedularesmástolerantequeel

tejidoóseomadurotienegranimportanciaenlaestabilizaciónduranteelprocesode

cicatrización. Esta etapa está controlada principalmente por citoquinas locales

provenientesdelcoágulosanguíneoylostejidoslesionadosadyacentes.Unavezque

secalmalareaccióndecicatrización,losfactoresmecánicoslocalizadosymetabólicos

sistemáticosdeterminanlaformayfuncióndelhuesoeneláreadelainterfase.

El hueso laminar es el tejido principal para soportar las cargas, es el

componente predominante de un interfase hueso‐implante maduro. Se forma

relativamente después (menos de 1µ/día), tiene una matriz organizada y está

densamentemineralizada.

El hueso compacto es una combinación de hueso laminar paravascular

depositada sobre la matriz ósea del hueso medular. Durante la fase inicial de

cicatrizaciónde unamatriz de huesomedular (callo), altamenteporoso, emanadel

periostio intacto no descubierto en la periferia de la herida. El callo altamente

bascular crece hacia el implante tanto en superficie del periostio como en la del

endostio. Las cavidades paravasculares se rellenan con láminas de alta calidad,

alcanzandounaresistenciaadecuadoparasoportarlascargas(Roberts,2002).

La formación de hueso compuesto es un paso importante para lograr la

estabilizaciónenelcasodeunimplanteduranteelrígidoprocesodeintegración,en

elcasodelosMI,esteesmínimo(Park,2009;Kimycols.,2005).

Esta cierta calidad ósea, estaría determinada entre otros factores, por el

espesor de las corticales, como también de la consistencia y disposición del

trabeculadoóseo.Considerandolosúltimosavancesenbiologíaósea,sedisponecada

vez más, de pruebas de que la masa y la resistencia, al analizar el concepto

biomecánicoóseo,serelacionaconelestímulodadopor la funciónmuscularsobre

dichaestructura(Roberts,2006).Estascaracterizacionesseríanconsecuentesconla

influenciadelaconsistenciadeladieta,mediadaatravésdelafunciónoclusal,este

jugaría un papel significativo en la cantidad de carga funcional sobre el complejo

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óseo,obteniendocomoresultadounaestructuraóseadeacuerdoalestímulorecibido.

2.1.13.2ModeladoyRemodelado

Modelado es una serie de eventos impares de formación y reabsorción que

modifican el tamaño, forma o posición del hueso. El remodelado ocurre sobre el

huesopre‐existente.

El modelado está controlado principalmente por las cargas funcionales

mientrasqueelremodeladorespondealasdemandasmetabólicasdecalcio(iones).

Eselmedioprincipaldeadaptaciónesqueletalalascargasfuncionalesyterapéuticas.

Loscambiosrelativamentemoderadosenladistribucióndeltejidoóseoalolargode

las superficies óseas corticales afectan dramáticamente la capacidad de soportar

cargas. Todos los huesos son capaces de adaptarse mediante los mecanismos de

modelado.Loseventos localizadosde reabsorcióny formaciónósea son losmedios

del“micro‐modelado”pararesistirlascargasfuncionales(Frost,2004).

Lamasa y geometría ósea reflejan la distribución del estrés asociado con la

cargadinámica.

El remodeladodel hueso cortical (reorganización interna) se logramediante

los conos de corte‐relleno. El último es una unidad funcional de osteoblastos y

osteoclastosorganizándosealrededordelosvasossanguíneosproliferantes.Elhueso

trabecular (esponjoso) se remodela de forma similar “conos de hemicorte‐relleno”

donde se remueve y reemplaza un volumen de hueso específico en un sitio

determinado.

Ladiferenciaprincipalenelremodeladotrabeculares la faltadeundelicado

suplemento sanguíneo interno, los cono de hemicorte‐relleno dependen de la

vascularidaddelamedula.Elremodeladodelhuesotrabecularesdel20al30%por

año.Bajolamayoríadelascircunstanciaselremodeladodelhuesocorticalesdel2al

10% por año aproximadamente. Dado que solo una porción de la corteza esta en

fracciónmetabólicaelpromedioderemodeladodelhuesocorticalesde3a10veces

menorqueelhuesotrabecularadyacente(Roberts,2002).(Figura9,Roberts2002).

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2.1.13.3BiomecánicaÓsea

Ademásdela importanciadelcalciometabólico,elremodeladoóseotambién

estáafectadoporelestrésmecánicoyladeformación.Esteeselmecanismocorporal

paraprevenirelacumuloexcesivodemicrodaños.

En 1892Wolff, observó que el hueso sometido a una cargamecánica puede

modificarsuestructura.Desdeelpuntodevistabiológicosedescriben3actividades

básicas que determinan la masa ósea, la fuerza y la fragilidad: a) el crecimiento

longitudinal,b)elmodeladoyc)elremodelado.Mediantelaaplicacióndeunacarga

al hueso se genera tensión (stress) y se produce su deformación (strain). Frost

describe rangos umbrales de stress‐strain que controlan biomecánicamente las

diferentes etapas de formación ósea (Gagliardi y Rosemffet, 2001). (Figura 10,

Roberts2002).

Lascélulasóseassonsensiblesalasfuerzas(deformación).Lahistoriadepicos

dedeformacióndecargasdinámicas(ciclonormal)estárelacionadaconlamagnitud

yfrecuenciadelascargasfuncionales.Amedidaqueaumentaelpicodedeformación

delciclodecargas,lajerarquíafisiológicarespondedelasiguienteforma:

Prevencióndelaatrofiaósea.

Figura 9: Cono de corte/relleno.

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Mantenimientodelamasaósea.

Hipertrofiaósea.

Sobrecargapatológica(falloporfatiga).

Esta relación escalonada de efectos que conllevan a la deformación ha sido

ampliamenteaceptada,perodebemosrecordarqueladeformaciónquecontrolaestos

eventospuedeserespecíficaporáreayparacadaespecie(Roberts,2002).

El mecanismo por el cual este proceso incrementa lamasa ósea no es bien

conocido;alrespectosemencionaninfluenciasneurales,vasculares,hormonales,así

como la generación de campos eléctricos que favorecen el trofismo del hueso. De

todos modos es difícil precisar con exactitud cuál es la verdadera influencia del

ejercicio sobre el hueso porque no hay instrumentos de medición válidos para

objetivarla,porloquehayquesermuycautoalsacarconclusionessobrelosinformes

que relacionan el trabajo físico con la masa ósea dado que metodológicamente

muchosdeellosnosoncomparables(GagliardiyRosemffet,2001).

Lainactividadylainmovilizaciónproducenpérdidasdelamasa,lafuerzayla

contracciónmuscular; laausenciadepresióno tensióntransmitidaalhuesogenera

supérdida.Elreposoprolongadoencama,laparálisisparcialototaldelosmiembros

inferiores, tal como le sucede a los pacientes que tienen lesiones medulares o la

Figura 10: Teoría del Mecanostato.

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ingravidez (astronautas) son algunos ejemplos de osteoporosis de causamecánica.

Porotrolado,latensiónylacargageneradaporelmovimientosonestímulosparael

hueso que varían según la actividad desarrollada y su intensidad (Gagliardi y

Rosemffet,2001;Kiliaridisycols.,1998).

Deacuerdoaestosampliosconceptos,lamayoríadelosestudiosclásicoshan

demostradolainfluenciadelosmecanismosderespuestadelaparatomasticatorio,a

las fuerzas que soporta durante su función, es importante su conocimiento, en la

integraciónde los efectos de lamasticación sobre el crecimiento ydesarrollo de la

cara. Mientras que múltiples factores genéticos y ambientales influyen sobre el

crecimiento facial, varias líneas de estudios, sugieren que los cambios en la

consistenciadeladietay losrelacionadosconlatecnologíadelprocesamientodela

comida, contribuyen en alguna proporción a las variaciones en el tamaño, forma y

características del esqueleto y musculatura faciales (Lieberman, 2004, Kiliaridis

2006;CorrucciniyWhitley,1981).

Basados en la evidencia experimental y antropológica, los investigadores

defiendenque factoresambientales, especialmente la consistencia físicade ladieta,

afectan al desarrollo del aparato masticatorio creando variaciones en el fenotipo

oclusal(Becher,1981).

Otrosestudiosencontraronunacorrelaciónhistológica, conunadisminución

significativamentemenor en los sistemashaversianos secundariospresentes en los

cuerpos mandibulares de primates con dieta blanda en comparación al resto

alimentadoscondietadura(BouvieryHylander,1981).

En general, la literatura que muestra asociación entre la función de los

músculos masticatorios, y las características macro y microscópicas del esqueleto

facialesenorme(Kiliaridis,2006).

Elmetabolismoybiomecánicadelsistemaóseodebenserbienconocidospara

elusodelMIcomolasdiferenciasdeltejidoóseoentreelhuesomaxilarymandibular

ysureacciónantelascargasrecibidas.Importantesestudiossobrelaadaptacióndel

sistemaóseoalmediomecánico,queseproducemediantecambiosenlamasaósea,la

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distribucióngeométrica,laorganizacióndelamatrizylaorientacióndelaslaminillas.

Unafunciónnormalayudaaconstruirymantener lamasaóseapor locontrario los

huesos concargainferiora laóptimaseatrofiancomoresultadodelaumentodela

frecuenciadel remodeladoy la inhibiciónde la formacióndeosteoblastos (Roberts,

1989,2006;Tanakaycols.,2005).

Enestasituaciónlasconexiones,entrelastrabéculassepierdenylascorticales

seadelgazandesdelasuperficieendóstica(Roberts,2006).

Losefectosdelaconsistenciadeladietayelimpactoqueejercelamusculatura

sobre el desarrollo de los maxilares están hoy ampliamente demostrados por el

mundocientíficoynoseránecesarioextendernosaquí;losquesonvariadossonlos

escenariosenlosqueseproduceyderivanlasdiferentesinvestigaciones.

La mayoría de los estudios clínicos y experimentales sobre MIs sólo han

consideradolafaltadeestabilidadylapérdidadelosMIsdesdeaspectosdiferentesa

los propuestos en esta tesis. Por ello, no hemos encontrado estudios que tratende

valorarlaimprontadelainfluenciadelaconsistenciadeladietasobrelaestabilidad

delosMicroimplantes.

2.2POSIBLETOXICIDADDEMETALESPESADOSENRELACIÓNALOS

MICROIMPLANTES

2.2.1MICROIMPLANTESENTRATAMIENTOSMULTIDISCIPLINARES

Los tratamientos de ortodoncia desde siempre fueron casi en exclusiva

propiedad de pacientes en crecimiento. Durante el siglo pasado en 1960

aproximadamente más del 95% de los tratamientos estaban dirigidos a niños y

adolescentes.A finalesde ladécadade1990esacifrahabíaaumentadoporencima

del20%ganadoporpacientesadultos,querecibían tratamientodeortodoncia.De

hechosegúnBravo,(2007)yProffit, (2008)en losúltimosaños laortodonciaseha

convertidoenunaramacadavezmásimportantedelaodontología,tendenciaquees

probablesemantenga,antelaaltaprevalenciaenlademandayextensivamenteenla

edad(Bravo,2007;Proffit,2008)delospacientes.

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Enelpresenteconvivimosconunaexacerbacióndelosvaloresestéticos,que

influyen de manera notable en la imagen personal, actividad social, y hasta en el

suceso laboral. Esto ha impactado de lleno en la actividad ortodóncica. Por lo

expuesto se deduce claramente el aumento de pacientes adultos que requieren de

tratamiento ortodóncico de forma independiente o como parte del tratamiento

odontológicomultidisciplinario(CabañayParmigiani2013).

Por ello, los microimplantes (MIs) han sido aceptados como una de las

herramientas más efectivas en el control del anclaje dentario, como anclaje

provisional, durante el tratamiento de ortodoncia. No solo es eficiente el MI en el

controldeanclajepara conseguirunóptimoresultado,sinotambiénporreducirla

duración del tratamiento, llevando al mínimo la colaboración del paciente. Estas

condiciones hacen que los microimplantes sean cada vez más utilizados en

tratamientosmultidisciplinaresenadultos(Cabañaycols.,2008;Park,2009).

Pero una de las preocupaciones que nos encontramos en la actualidad es la

presencia,sobretodoenpacientesadultos,dealeacionesmetálicasyrestauraciones

de amalgamas que pudieran interactuar con las aleaciones que trabajamos en

ortodoncia(brackets,ligaduras,arcos,microimplantes),(Cabaña,2014).(Figura6,7).

Según la Asociación Dental Americana (ADA), los metales utilizados en

odontología se clasifican en aleaciones altamente nobles, con 60% o más de su

contenidoenalgúnmetalnoble comooro,platinoopaladio entreotros, y titanioo

aleaciones de titanio con un contenido igual o mayor del 85% de este metal;

aleaciones nobles con una proporción igual o mayor al 25% de metales nobles y

aleacionesconpredominiodematerialesbaseenelqueelmetalnobleestápresente

enmenosdel25%.

Deacuerdoaloanteriormentemencionadoelusodealeacionesmetálicasen

formadeprótesisestomatológicas (puentes,coronas, implantes,etc.) sumadasa las

obturaciones de aleación de mercurio, amalgamas dentales, que pueda llevar el

paciente,máslasaleacionesqueencontramosamenudoenlacomposiciónnecesaria

dealambresybracketsparallevaracaboelpropiotratamientodeortodoncia,hacen

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que todoestematerial, sumergidoenunmediobucal seapotencialmentecorrosivo

como viene descrito en la literatura. Actuando juntas las propiedades iónicas,

térmicas, microbiológicas y enzimáticas del medio oral pueden conducir a la

degradacióndelosmetalesdondehadeasumirsequeelpacientepuedesufriralgún

gradodeexposiciónalosproductosdecorrosióndeestasaleaciones(Matasa,2006).

2.2.2OXIDACIÓNYCORROSIÓNGALVÁNICADELOSMETALES

Cuando se utilizan materiales metálicos no solamente se deben tener en

cuenta sus propiedades físicas y mecánicas en boca sino también su posible

reactividadconelmedioenelquevanaactuar.Losmetalespuedensufrirundaño

químicooelectroquímico;undañoquímicoeslaoxidaciónquesufreunmetalenun

medioquecontieneoxígeno.Laoxidacióneslapérdidadeelectronesydependedela

facilidadconqueelátomometálicopuedeperderelectrones(Machi,2002).

Metalesalcalinoscomoelsodio,elpotasio,elcalcioseoxidanconfacilidad.No

asílosmetalesnoblescomoeloroylosdelgrupodeplatino(platino,paladio,iridio,

rodio,osmio,ruterio)quemantienenfirmementesuselectrones.

Este tipo de corrosión representa una combinación de mecanismos de

oxidaciónydesolubilización.Lavelocidaddecorrosióndependede la facilidadcon

que elmetal pierde sus electrones y del tipode líquido enque esté sumergido. En

soluciones ácidas y PH ácido se acelera la corrosión. Al interactuar dosmetales, la

producción de iones y electrones sumergidos en una solución crea un potencial

eléctrico. El metal que tiene mayor potencial de electrodo actuaría como ánodo,

mientraselotrolohacecomocátodo.Asícomoelánodosecorroe,elmetalqueactúa

como cátodopuede cubrirse conproductos de reacción con aniones y pigmentarse

(Macchi,2002).

Laliberacióndeionesmetálicospuedeproducirdiferentestiposdetoxicidady

reacciones patológicas al incorporarse al organismo (Case y cols., 1994; Frisken,

2002).Múltiplesestudiosevidencianlasreaccionesorgánicasalemplearaleaciones

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metálicasenmediosagresivoscomoloeslacavidadoral(Barretycols.,1993;Hwang

ycols.,2001).

Algunasaleacionesdemetalesnonoblepuedenemplearseenelmediobucal,

previamente pasada por el fenómeno de pasivación, en combinación con algunos

metalescomoelcromo,escapazdeformarunacapadeóxidopasivadora.Tambiénlo

hacenelaluminioyeltitanio(Macchi,2002).

2.2.3CORROSIÓNYMICROIMPLANTES

Hanawa(2004)hademostradoqueelcobaltodelaaleacióndecobalto‐cromo,

elníquelapartirdeaceroinoxidableyvanadiodelaaleacióndeTi‐6Al‐4Vpodrían

liberarse (Hanawa, 2004). Los pequeños porcentajes de Al y V liberados de las

aleaciones podrían ser potencialmente tóxicos en los fluidos corporales (Zaffe D y

cols., 2003; DeMorais y cols., 2009). La corrosión de losmismos podría limitar la

'vidadeunMicroimplante'provocandoun fallomecánico,yaqueseproduceen los

implantes de cadera, placas óseas, yminitornillos (Chassot y cols., 2004;Olmedo y

cols.,2003,Friskenycols.,2002;Gritschycols.,2012).LosMIscomoelrestodelos

dispositivosque se sumergenenel ambienteoral, formanunapelículadeóxidode

superficie pasiva para resistir la corrosión. El óxido de la superficie desempeña un

papel importanteenelprocesodecorrosióndebidoasuspropiedadesmecánicasy

electroquímicasquepuedenafectarelprocesodefracturayrepasivación(Goldbergy

cols., 2004). Aunque es unmetal inerte, otros estudios indican toxicidad sistémica

asociada a fallos de la osteólisis y peri‐implantitis (Danesh‐Meyer, 1994) y la

toxicidadenlosmacrófagos(Vallesycols.,2008).

Patilycols.(2015)hanmostradoqueeldañoinducidoenlasuperficiedelos

MIsporlacorrosiónycráteresesmayorenelgrupodeMIsrecuperadosfrentealos

MIs recuperado que han fallado. En sus investigaciones encontraron que la

composición elemental de la superficie recuperadaMIs estaba dentro de la norma

ASTM. El MI recuperado mostró adsorción de oxígeno, nitrógeno, calcio, fósforo,

hierro,flúor,sodio,cloro,magnesio,cerioypotasio.Lasalteracionesdelasuperficie

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se observaron con mayor frecuencia en la región del cuerpo en las roscas y las

fracturas de la región de la punta del MI dado su reducido espesor (Patil y cols.,

2015).Encuantoametalespesadosyelementostrazaliberadosdurantelacorrosión

delosMIs,calcio(Ca++)fuemayorenelgrupodelosnorecuperadosMIs(regióndel

cuerpo)yhierro(Fe),queaumentanenlascuatroáreasdelMIfallidoencomparación

conlaregióndelcuerpodelrecuperadocorrectamente.Además,elcerio(Ce)estaba

enmayorproporciónenlacabezayelcuellodelMIqueenlasregionesdelcuerpoy

lapuntadelaMIsrecuperado.Porotrolado,losnivelesdecerioseincrementaronen

las regiones de cabeza y cuello de los MIs, aunque estos aumentos parecen ser

atribuidosalacomposicióndeladietadelostubérculoscultivadosensuelosricosen

cerioyagua.

El calcio y el cerio mostraron más variabilidad que otros iones y

oligoelementosenelestudiodePatilycols.(2015).Lapelículadeóxidodetitanioen

la superficie no está completamente oxidada y es relativamente reactiva ya que el

calcioyelfosfatopodríanfinalmenteprecipitar.Otroselementostrazaasociadosala

estabilidad de los MIs como el hierro que se asocia con MIs fallidos (Patil y cols.,

2015). Este aumento de los niveles de hierro provienen del aumento del flujo

sanguíneo y las condiciones locales de la inflamación en la periimplantitis, ambos

asociadosconelfracasodel30%demicrotornillosnoexitosos(MI)ylamayoríade

losimplantes(Miyawakiycols.,2003).Porotraparte,elefectodealuminiosobrela

viabilidadcelulardependedelarugosidaddelasuperficie,tratamientodesuperficie

deMI(Hiromotoycols.,2004).

Hwangycols.(2001)detectaronnivelesTipordebajodellímitededetección

delatécnicaanalíticaempleada(<0,3µg/ml)enlosestudiosdeortodoncia.Aunque,

ciertacontroversiadiscute laseguridadde losmetalesen lasaleaciones(Ti‐6Al‐4V)

en los tratamientos de ortodoncia, comparados frente a los implantes en pacientes

(Hwangycols.,2001).Sesabeque la liberaciónde ionesmetálicos(Ti‐6Al‐4V)está

muypordebajodesuslímitesdetoxicidadenmodelosexperimentales(DeMoraisy

cols.,2009).EstosestudioshandetectadoquelaliberacióndeionesmetálicosdeMI

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(Ti‐6Al‐4V)estabamuypordebajodelosnivelesqueseasociaronalaingestadiaria

recomendada(2y2ng/mlparaTiyMn,respectivamente).Weingartycols.(1994)

mostraron altos niveles de Ti en los ganglios linfáticos de perros (0,01‐9,0 ppm)

despuésde40semanasdelacolocacióndelMI(Weingartycols.,1994).

Bajo condicionesácidas,Barrett y cols. (1993), informaron ligerosaumentos

deionesNienlasoluciónquecontieneelaparatosumergidoconalambredeNi‐Tien

comparaciónalaparatoconSSalambre (Barrety cols.,1993;Hwangycols.,2001;

Mikulewicz y cols., 2011; Kuhta y cols., 2009)mostraron que cambios en el pH se

asocianalaliberacióndeNienvariasaplicacionesdeortodoncia(Kuhtaycols.,2009;

GürsoySycols.,2005).Otros factoresquecontribuyena lascondicionesácidasson

lasbebidas carbonatadasyproductosque contienen fluoruro, tales comopastasde

dientesyenjuaguesbucales.Elfluoruroaumentalasusceptibilidadalacorrosiónde

algunosmetales,especialmentedetitanio(Golvanoycols.,2015).

OtroestudionoencontródiferenciassignificativasenlaliberaciónTi,yloque

seasocia con implantesexitosos frentea la liberacióndeTidespuésde fracasodel

implante y la inflamación local asociada (Jacobs y cols., 1998, 2008). En estos

estudios,factorestalescomodiferentesperíodosdeimplantación,diferentesmodelos

animales y el tamaño de los implantes/MIs son claves en los diferentes resultados

obtenidos (Frisken y cols., 2002). Sin embargo, las fuerzas mecánicas de fricción

durantelacolocaciónyretiradadelMInocontribuyenalasprincipalesalteraciones

en su superficie.Además, titanio (Ti), vanadio (V)yaluminio (Al) comoprincipales

contribuyentesdeMIaunqueeloxígeno,nitrógeno,calcio,fósforo,hierro,flúor,sodio,

cloro,magnesio,cerioypotasiotambiénpuedenestarpresentesenlosMIs.Dehecho,

eloxígenoestárelativamentepresentesenmayorproporciónenlosMIsrecuperados

queenelgrupodecontroldelosMIs(Iijimaycols.,2015).

Aparte de la periimplantitis, los cambios relacionados con el hueso también

contribuyenalfracasodelMI,yaqueelcuerpoylapuntadelosMIsestánencontacto

conelhueso,yexpuestosaestrésytensiones.Laformacióndeunabiopelículaenel

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implanteesotrofactorqueprovocaelataquebacterianoalsistemaóseocircundante,

que junto con la inflamación local y el desgaste de partículas restantes puede

conduciralapérdidadelosimplantes(Jacobsycols.,1998)yenextensión,faltade

estabilidad de losMIs. Estos ionesmetálicos podríanmigrar a los órganos distales

(Caseycols.,1994;Friskenycols.,2002).

DeMoraisycols.(2009)demostróniveleselevadosdeTi,AlyVenlostejidos

(riñón,hígadoypulmón)despuésde1,4y12semanasdelacolocaciónenlastibias

deconejosdeTi‐6Al‐4Vdelosmini‐implantes(DeMoraisycols.,2009).Sinembargo,

laextrapolacióndeestosresultadosenortodonciadebetomarseconcautelayaquela

liberacióndelosmetalesenlabocaesdiferentefrentealaevidenciaenloscasosde

mini‐implantesdemostradosenesteestudio(DeMoraisycols.,2009).

Por otro lado, estos aumentos no alcanzaron el límite de toxicidad. El

tratamiento de la superficie del Ti y sus aleaciones inducen la curación ósea más

rápidaen los implantes, lamejorade laosteo‐integraciónaunqueel aumentode la

liberacióndemetalespesadosenlasuperficieMImejorasureactividad(DeMaetzuy

cols.,2003).

Estos complejos de proteínas de metal son reconocidos por las células

inmunesyprovocanrespuestasalérgicasespecíficasenpacientesqueconducenaun

aflojamientoasépticodeimplantes(Martin,2004).Dehecho,loscomplejosproteína–

titaniopodríanactuarcomohaptenosnoclásicos(Thierseycols.,2005;Jacobsycols.,

1998),quesonreconocidosporloslinfocitosT.

LosnivelesdeseguridaddeAlenpacientesconempastesdentalestodavíano

sehanestablecido(Cabaña‐Muñozycols.,2015a),apesarde laposible implicación

del aluminio en la enfermedad de Alzheimer, aún cuando no se ha estudiado una

relacióncausa–efectoasociadaalapresenciadeamalgamasdentales.

Por otro lado, el V (vanadio) se puede acumular en el cuerpo, induciendo

alteracionesbiológicasenpacientesquetienenaflojamientoasépticodelosimplantes

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(Brienycols.,1992).Sinembargo,suliberaciónenMIesmínimayéstapordebajodel

límite permitido de toxicidad que se observó en los tejidos en el estudio de los

conejos(DeMoraisycols.,2009).Porotro lado, la toxicidaddeVnorepresentaun

altoriesgoparalasaludenlospacientesconimplantes.

A continuación, se describe brevemente el papel de los biomarcadores de

exposiciónametalespesadosylaimplicacióndelossistemasantioxidantesSOD‐1y

Glutatión.

2.2.4METALESPESADOSYSUINFLUENCIASOBREELORGANISMO

Los metales pesados son compuestos ubicuamente presentes en la corteza

terrestreymuchosdeellossonesencialesparalavidaencantidadesinfinitesimales.

Laactividadhumanahaconducidoalincrementodeexposiciónametalesenelmedio

terrestre, considerandoprioritarios la Agencia de ProtecciónAmbiental de Estados

Unidos(EPA)metalespesadoscomoelPb,Cd,HgyZndentrodeunalistaprioritaria

de 129 contaminantes (USEPA, 2013). En este sentido, metales pesados como el

mercurio(Hg),Aluminio(Al),Cadmio(Cd),Plomo(Pb)importantesdesdeelpuntode

vista toxicológico y otros como el Zinc (Zn) y el Cobre (Cu) se consideranmetales

esenciales. Algunos actúan como co‐factores de la actividad enzimática de enzimas

con capacidad detoxificante como la SOD‐1 Cu/Zn dependiente o SOD‐2 Mn

dependiente, que han sido objeto de estudio en pacientes odontológicos de la

presentetesis.Noobstante, laexposiciónaelevadasconcentracionesporencimade

sus mecanismos de regulación puede conducir a efectos perniciosos en los

organismos(Diamondycols.,2015).

La actividad humana como consecuencia del progreso ha aumentado la

contaminación ambiental por actividades como la minería, la incineración

(especialmente para el mercurio) o procesos metalúrgicos o bien actividades

derivadasdelaagricultura,entreotras(UNEP,2013).

Apesardeque losmetalespesados son contaminantesambientales conuna

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bajatasadebiodegradaciónenelmedio, la implementacióndemedidasrestrictivas

en su uso ha permitido reducir bastante la contaminación ambiental por metales

pesadosyotrosxenobióticos(Casteleynycols.,2015).

El uso de técnicas analíticas para medir sus niveles permite también

biomonitorizar la posible toxicidad demetales pesados en elmedio ambiente y en

organismos mediante el uso de biomarcadores de exposición. La concienciación

medioambiental y las normativas/decretos bioreguladoras para reducir su emisión

atmosférica reducida ostensiblemente sus efectos perniciosos aunque hoy en día

persistenaúnsusefectosnocivos.

Por otra parte, el avance científico en el uso de nuevos biomateriales

odontológicosmásbiocompatibleshanreducidolaexposiciónametalespesadosenel

ámbito odontologíco. Sin embargo, y a pesar del uso de medidas reguladoras

persisten casos de susceptibilidad a metales por las amalgamas o implantes en

pacientes,especialmentemercurio,alergiasanickelocromo‐cobaltoenpacientescon

tratamientos de ortodoncia debido a la corrosión galvánica. Por ello, la interacción

entre ionesmetálicos de prótesis presentes con anterioridad en boca y su posible

liberaciónporcorrosiónpodríaconduciratoxicidadyensinergiaconamalgamaso

implantes,queestándeformapermanenteenbocafrentealcortoperiododetiempo

presenteenbocadelostratamientosdeortodoncia.

Numerososestudiosavalan las técnicasanalíticascomo laespectrometríade

masas (ICP‐MS) para fácilmente detectar cantidades infinitesimales de metales

/oligoelementos (Puchyr y cols., 1998), ya que se trata de una técnica sencilla y

económica para podermonitorizar los niveles desdemetales pesados enmuestras

biológicas(Fossi,1994).Dehecho,existeunreglamentoeuropeoREACHqueincluye

unsistemaderegistrointegradodesustanciasyproductosquímicosnocivosparala

saludanimalyhumana(consultarnormativaREACHenlaliteratura).Enesteregistro

se indican biomarcadores para monitorizar el grado de exposición a sustancias

nocivas para la salud humana, incluyendo metales pesados. A continuación, se

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describen brevemente las vías de absorción, distribución y excreción de los

principalesmetalespesadosenamalgamasdentales,especialmenteHg,Al,Ag,Ba,Cu,

Zn,Sn,quesonlosconstituyentesprioritariosdelosempastes.

2.2.4.1MERCURIO

2.2.4.1.1HISTORIADELMERCURIO

Elmercurioesunelementoquímicoqueatemperaturaordinariaesunmetal

líquido de color plateado, brillante y muy denso. Ocupa el lugar 80 de la tabla

periódicadeloselementos.ElsímbolodelmercurioesHgquesederivadelapalabra

griegahydrargyros,lacualsignifica"aguaplateada"(Goldwater,1972).Losromanos

llamaronalmercurio"ArgentumVivum",quesignifica"QuickSilver"o"platalíquida"

debido a que era el único elemento conocido que era líquido a temperatura de

ambiente.

Elmercurioesconocidodesdelaantigüedadyhasidoutilizadoporcasitodas

lasculturas(Goldwater,1972).Secreíaquepodíaprevenirenfermedadestalescomo

reumatismo,disenteríaycólicos.Aristótelesrecomendabaesteelementodiluidocon

salivaparatratarciertasenfermedadesdelapiel.Enalgunoslugareslosagricultores

lousabanparaproducirmejorescosechas.

Los árabes usaban el mercurio como parte esencial en medicamentos para

tratar enfermedades de la piel. Los italianos adoptaron estas ideas y usaron el

mercurio como tratamientoen contrade lospiojosy la sarna (D'itri yD'itri, 1977)

(Sunderman,1988).

En la EdadMedia comienzan a identificarse los efectos adversos del uso de

mercurio. Muchos de los trabajadores de las minas de mercurio en España se

enfermarongravementeomurierondeintoxicación(D'itriyD'itri,1977).

Paracelsus,en laEdadMedia, fueelprimerhombreque intentóexplicar los

efectosadversosdelmercurioenelserhumano.

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El pensó que lo peligroso del mercurio era aplicarlo externamente y que

ingerirlonoharíadañopueselcuerpoloeliminaríaenformadesudor,excreciónu

orina. Otros mercurialistas recomendaban el uso del elemento en forma de

ungüentos,ingerido,yhastainhalado.Acortoolargoplazo,elenfermoempeorabay

sehacíasusceptibleaotrasenfermedadesquepodíancausarlelamuerte.

En el siglo XVI, se amplió el conocimiento sobre los efectos adversos del

mercurio,ycomenzóadisminuirsuuso.Paraelaño1557,elfrancésJeanFernelfue

elprimeroendescribirlossíntomasysignosdelenvenenamientoconmercurio.Para

eseentonces,elmercurioerautilizadoenlamedicinacomoantidiurético.Elmercurio

fuelaprimerasustanciaenserobjetodelegislaciónparacontrolarlasenfermedades

quecausaba(Goldwater,1972).

2.2.4.1.2APLICACIONES

Se le consideróunmetal pesado, algoque sucede cuando el elementoposee

una densidad relativamente alta y resulta tóxico en cierta medida para los seres

humanos.Elmercurioseusaentermómetrosyaquesucoeficientededilataciónes

prácticamente constante. Se utiliza también en otros tipos de aparatos científicos

comolabombadevacío,barómetrosyrectificadoreseinterruptoreseléctricos.

El vapor demercurio se usa en lámparas como fuente de rayos ultravioleta

para usos domésticos y en procesos de esterilización del agua. El mercurio se

combina con todos los metales comunes, excepto hierro y platino, para formar

aleacionesquesellamanamalgamas.

Las amalgamas de zinc y sodio se utilizan como agentes reductores. La

amalgama de plata y estaño se usa aún en la actualidad como relleno para las

obturaciones dentales. El mercurio puede aparecer en insecticidas, vacunas,

colorantes,protectoresparalamadera,etc.

Formaamalgamasconlosmetalesalcalinosyconotrosmetalescomoeloro,la

platayelplomo.Estasaleacionessedescomponenconelcalorliberandoelmercurio.

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Es ligeramentevolátil a temperaturaambienteproduciendovaporesmuy tóxicos, y

por otro lado se solidifica a presión elevada tomando un aspecto parecido al de la

plata(Zhouycols.,2015).

2.2.4.1.3MERCURIO(HG):ABSORCIÓN,ACUMULACIÓNYELIMINACIÓN

El mercurio está presente en la cadena trófica. En condiciones normales es

absorbido, usualmente comometilmercurio, poralgasal inicio de lacadena trófica,

quesonconsumidasporpecesyotrosorganismosdeleslabónsuperiordelacadena

trófica. Los peces absorben completamente el metilmercurio (lo eliminan en

cantidades muy pequeñas).El metilmercurio no se excreta al no ser soluble y se

acumula fundamentalmente en el tejido adiposode organismos superiores en la

cadena trófica, ya que la bioacumulación de mercurio por otros predadores

contribuye a la biomagnificación de los niveles de mercurio en la cadena trófica.

Comoejemploel arenque tiene concentracionesde0.01ppmdemillónyeltiburón

blanco mayores de 1 ppm (EPA). Por tanto, uno de los principales factores

ambientales que pueden contribuir a los niveles de mercurio encontrados en los

organismos, incluido el hombre, es el consumo de pescado (Nielsen y cols., 2015),

siendo el selenio y los curcuminoides ¨antídotos¨ (fitonaturales) frente a la

intoxicaciónpormetalespesados(Bjørklund,2015;Cabaña‐Muñozycols.,2015b).El

mercurio puede aparecer en forma de vapor demercurio o comometilmercurio y

puedeserliberadodelasamalgamasdentales(Eyesonycols.,2010).

Existennumerososestudiosquehanevaluadolatoxicidaddelmercurioylos

límites de exposición al vapor de mercurio en humanos, sobre todo durante la

extraccióndelasamalgamasdentales(EPA,1997;Eyesonycols.,2010),aunqueéstos

nivelesdeemisiónpuedenvariarenfuncióndelaAgenciaestatalquedeterminalos

nivelesdeemisión(Richardsonycols.,2009).

Elmercurio fundamentalmente existe en tres formas: inorgánico, orgánico y

elementalometálico.Elmercurioinorgánicopuedesertóxico,yaquepodríacausar

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problemas renales. La absorcióndelmercuriodependedel tipode la formaenque

esté presente el compuesto, bien sea orgánica o inorgánica, ya que el mercurio a

temperatura ambiente en su forma elemental esmetálico(25 º C) y se volatiliza y

libera en forma de vapor de mercurio (Jallad, 2015). Éste hecho ocurre

especialmentecuandoseproducelaretiradadelasamalgamasdentales.Elmercurio

inorgánicomuestraunamenorabsorcióngastrointestinal(7%)enhumanosfrenteal

75%delavíainhalatoriaporpartedelvapordemercurio,queprácticamentenose

absorbeanivelintestinal(Jallad,2015).

Porello,esimportantecontrolarlaliberacióndevapordemercurioporlavía

inhalatoria durante la eliminación de la amalgama, ya que la mayor parte del

mercurio metálico (elemental) podría directamente acceder al sistema nervioso

centralporsucarácterlipofílicoyelaltoporcentajedeácidosgrasospoliinsaturados

del cerebro (Lohren y cols., 2015). La principal absorción (90‐95%) delmercurio

ingeridoesenformademetil‐mercurioyseacumulasobretodoenlosriñones(Geier

ycols.,2011).

Elmercuriosetransportaenplasmaporproteínascomolaalbúmina(Valkoy

cols., 2005), mientras que el metil‐mercurio fundamentalmente se acumula en el

tejido adiposo y en el encéfalo. Por otro lado, los órgano mercuriales pueden

rápidamentedescomponerse¨invivo¨amercurioinorgánico(Scheuhammer,1987)y

de2‐3mesesensangreenavesdelaregióndeMurcia(España)(Espínycols.,2014).

Elmercuriosepropagaenlacadenatróficayunavezabsorbidoseacumulaen

tejidos grasos siendo su excreción baja. Aunque lamayor parte de la ingestión de

mercurio en humanos se debe al mercurio contaminado presente en el pescado,

tambiénformapartedetermómetrosyeselprincipalcomponentedelasamalgamas

dentales. Dado que se presupone una vidamedia de 2 a 3meses para elmercurio

inorgánico, su determinación constituye un marcador agudo de exposición

(Scheuhammer,1987).

Elmercurioensuformalíquidaseabsorbepocoeneltractogastrointestinal.

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Porotraparteelmercurioelementalemitegasesenformadevapordemercurio,que

es realmente absorbido y transportado en sangre a lamembrana de los alveolos y

atraviesa la barrera hematoencefálica al ser directamente inhalado, accediendo al

sistema nervioso central e induce neurotoxicidad (Roberts y Charlton, 2009).

Finalmente,elmercurioseexcreta travésde lashecesyde laorina(Scheuhammer,

1987).

La exposición a mercurio puede ocasionar sintomalogía en humanos, pero

puedenpasarañoshastaqueaparecenciertossíntomasesdecarácterinsidiosa.Sin

embargo, la exposición aguda a metil‐mercurio podría producir síntomatología en

pacientescomotemblores,siendolaenzimalácticodeshidrogenasaLDHunmarcador

de daño (Merino JJ y cols., 2014). Además, el metil‐mercurio puede reducir la

actividaddelaenzimaAST,quecompiteconotroselementosesencialescomoelzinc

oelcalcio,entreotras(Bhasinycols.,2014).

Elmercurioconstituyeelcomponentemayoritariodelasamalgamasdentales

(alrededorde50%enpeso),conlaplataquerepresentaun41%deltotal,elestaño

(Sn, 31 %), Cu (28 %) y en algunos casos Zn en proporciones menores. Ésta es

fundamentalmentelacomposicióndelaamalgamadentalqueportabanlospacientes

con empastes en el presente estudio, midiéndose en pelo por espectrometría de

masas(ICP‐MS).Acontinuación,seindicanunabrevedescripciónsobrelarelevancia

delmercurio enpelo comobiomarcador y su análisis comparativo con elmercurio

inorgánico.

2.2.4.1.4MERCURIOENELÁMBITOODONTOLÓGICO

Existe amplia controversia sobre la toxicidad del mercurio en el ámbito

odontológicoytoxicológico(Hommeycols.,2014;RobertsyCharlton,2009).Parece

ser que la exposición diaria en humanos a mercurio es de 1 µg/día asociado a la

inhalacióndevapordemercurioyde1µg/díaasociadoalaingestióndelasformas

iónicasdemercurio(Clarksonycols.,1988;MackertJr,1987).En1999, Ahlqwisty

cols.,encontraronunacorrelaciónpositivaensueroentrelosnivelesdemercurioen

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sangre,yelnúmerodeempastesenbocaenuncohortede1462pacientes,(Ahlqwist

y cols., 1999). El mercurio puede provocar fallos renales, neurotoxicidad, alergias

entreotrosprocesospatológicosenhumanos(RobertsyCharlton,2009).

LanormativadelaOSHA(OcupationalSafeHealthAdministration,delinglés)

Agencia de Seguridad Ocupacional estimó que los niveles permisibles de vapor de

mercurio es 0.1µg /m3de aire como límite. La LOAEL (“LowestObservedAdverse

EffectLevels¨)haestimaquelaexposicióncrónicadeinhalación(RFC:25µg/m3de

airedurante8horasdiarias;40horas/semana), loquesuponeunLOAEL(0.025µg

/m3) (Ngim y cols., 2013; Foo y cols., 2006). Datos disponibles indican que la

exposiciónalvapordemercuriooscilaentrevaloresde0.009a1µg/metrocúbicoen

Canadá (Richardsony cols., 2009).Parece serque lashembrasmuestranunmayor

riesgoque losmachos a la exposicióndemercurio enestudios toxicológicos, razón

por la cual fundamentalmente elegimos una población de mujeres con amalgamas

dentalesdurantelargoperiododetiempo.Richardsonycols.(2009)proponeajustar

losvaloresdeLOAELyRELparaelvapordemercuriode0,06µg/m3(Drakeycols.,

2001;Fawerycols.,1983;Piikiviycols.,1989).

Losvaloresdereferenciadeexposiciónpublicadosestánenvaloresde0.3µg

/m3,referenciadeconcentraciónenaire(RFCsegúnUSEPA,2007).Enfuncióndela

AgenciadeEvaluaciónAmbientalqueevalúaeldato, losvaloresdeLOAEL(Lowest‐

observed‐adverse‐effect‐level)oscilanentre25‐26µg/m3(Richardsonycols.,2009).

2.2.4.2MINERALOGRAMA

Generalmente, la determinación del mercurio en orina (U‐Hg) sirve para

detectar la exposición a mercurio inorgánico en humanos y supone una toma no

invasiva demuestra biológica enpacientes y enmodelos experimentales (Karimi y

cols.,2015).Sinembargo,lafiabilidaddelpelocomoindicadordelosnivelesdevapor

demercuriopareceserdiscutible.Porelcontrario,correlacionessignificativasentre

los niveles demercurio total en pelo (T‐Hg) ymercurio en orina (U‐Hg), así como

entrelosnivelesdemercurioinorgánico(I‐Hg)yelmercuriototalgaseosoenelaire

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ambientalpareceestarclara.Losnivelesdetotalmercurioenpeloestánenrangosde

1μg/gdepelo,aunqueestosnivelespuedenestarsignificativamenteincrementados

encasosdelaexposiciónocupacionalalmercurio.

Elmercaptoetanol,presenteenalgunoschampúseliminael30%delmercurio

enpeloporloqueserecomiendaquenoselaveelpeloelpacientedurantelatoma

delmismo.Elmercurioinhaladoconstituyelafracciónmayor(97.4%)delmercurio

inorgánicopresenteenpersonasexpuestasocupacionalmentealmercurio.Dehecho,

losnivelesdelmercurioinorgánicoenpeloconstituyenunaherramientaocupacional

paraladeterminacióndemercurio.Además,queladeterminacióndelU‐Hgmercurio

enorinamidelaexposiciónagudaypodríaserindicativadeunaposibleacumulación

enriñón(Barregard,1993;Clarkson,2002).Dehecho,laWorldHealthOrganization

(WHO,1990, 1991),Organizaciónmundial de la saludha reportadoque existeuna

correlaciónentrelosnivelesdemercurioenaireylosdeterminadosenorina(Tsujiy

cols.,2003).Porotraparte,variosestudioshanpuestodemanifiestoqueexisteuna

correlaciónentrelosnivelesdemercurioinorgánicoenpelo(I‐Hg)ylosmedidosen

orina(U‐Hg).Losnivelesdemercurioenpeloestán250a300vecesmásconcentrado

queenplasma(WHO,1990).

Factoresambientalescomoelconsumodepescadopodríaninterferirconlos

niveles de mercurio en pelo (Morrissette y cols., 2004; Peterson y cols., 2015). El

mercurioseincorporaalfolículopilosoenproporciónasucontenidoensangreyuna

vezincorporadoenpeloesestableeneltiempo(WHO,1990).Generalmente,elmetil‐

mercuriorepresentadel80%al98%deltotaldelmercuriomedidoenpoblaciones

consumidoras de pescado (WHO, 1990; Dolbec y cols., 2001). Como se indicó con

anterioridad,elvalorpronósticodelpeloparamedirelniveldevapordemercurioes

discutible,yaqueel80%deesteseinhalaypermaneceenelcuerpo.

El vapor demercurio absorbido es oxidado amercurio divalente inorgánico

(Hg2+)enlosglóbulosrojosyestransportadoalostejidosytambiénpuedeacceder

al sistema nervioso central si es inhalado. El principal depósito del mercurio

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inorgánicoesel riñón,yseexcretapor laorinayheces.Porello,principalmentese

considera el mercurio urinario (U‐Hg), originado en los riñones, como el principal

biomarcador de exposición a vapor de mercurio, y refleja la dosis acumulada de

mercurioenelriñón(WHO,1991).

Varios estudios han validado y refrendado el análisis de mercurio en pelo

como un método bioindicador fiable y validable (Li y cols., 2015; Rajaee y cols.,

2015.).Unrecienteestudiohamedidolosnivelesdemercuriototal,enplasma,orina,

peloyuñasen40trabajadoresdeGOLDSMITH,convaloresmediosdemercurioen

pelo de 4.21μg/g, plasma (11.8μg/L), orina (167μg/L), uñas (5.91μg/g) donde

fuerontanaltoscomoelcontrolRBCs(1.64μgL‐1),plasma(0.55μgL‐1)(Gulycols.,

2015). Recientemente, Li y cols. (2015) evidencian en trabajadores del arroz

concentracionesdemetilmercurioMeHgmediasde2.07±1.79μg/g,ydeMeHgen

sangrede2.20por9.36μg/L.LosnivelesdeMeHgconstituyeronenesteestudioel

52.8 ± 17.5% y 71.7 ± 18.2% del total del mercurio en sangre y pelo,

respectivamente. En este estudio, los niveles de MeHg no mostraban variaciones

mensuales(Liycols.,2015).

Porello,ydadalaexposiciónendentistasdurantesuprácticaclínicadiariay

losnivelesdeexposiciónalmercurioenpacientesconamalgamasdentales,conviene

extremar lamedidas de seguridad durante la extracción de empastes dentales con

protocolosseguros(Cabaña‐Muñozycols.,2015b).

2.2.4.3ALUMINIO(Al):ABSORCIÓN,ACUMULACIÓNYDISTRIBUCIÓN

El Aluminio (Al) es un oligoelemento no esencial presente en sangre a

concentracionesde2‐4µg/100mlyensueroenconcentracionesmenoresde10µg

/100 ml. El Al se concentra fundamentalmente en los pulmones, hígado y en los

órganos genitales. La ingesta deAl está próxima a 10mg diarios, dependiendo del

lugar de recogida de los nutrientes. La absorción del Al se produce en el intestino

delgado asociado al hierro (Fe), pero también pueda absorberse en el estómago o

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directamente por inhalación. La absorción del Al en el intestino se favorece por la

vitaminaD. Su acumulación seproduce en cerebro, pulmones, hígado, tiroides y se

elimina por las heces, y en menor medida por la vía renal y biliar (Marco, 2003;

Bhasinycols.,2014).

2.2.4.4PLATA(Ag):ABSORCIÓN,DISTRIBUCIÓNYACUMULACIÓN

Enprincipionosehademostradosuesencialidadylaconcentraciónensuero

debe sermuy baja (menos de 1 µg /L). Su toxicidad en principio es baja, pero en

formasesalespuedesermuytóxico,yaquesepuedeformarnitratodeplata,plata

clorada, sulfato de plata y óxido de plata. La plata presenta un grado de absorción

bajo,porloquesutoxicidadesbaja,ysehaobservadoencasosdefallorenalagudo.

Existenaltosnivelesdeplatahepáticaencasosdefallorenalcrónico.

Porotro lado, laplata tiene interaccionesmetabólicas conel cobre (Cu)y el

Selenio(Se),yaquelaplataactúacomounantagonistadietariodelcobre(Ohycols.,

1981). Laplatapuede acentuar los signosdedéficits de cobre. La plata se absorbe

poco,fundamentalmenteatravésdelamucosaoral,gargantaytractodigestivo.

Se sabe que la toxicidad inducida por plata produce anemia y argirosis. De

hecho,en trabajadoresexpuestosaaltosnivelesdeplataseobservaunacoloración

en piel e irritación de garganta y dolor de estómago como consecuencia de su

toxicidad(Marco,2003).

2.2.4.5BARIO(Ba):ABSORCIÓN,DISTRIBUCIÓNYACUMULACIÓN

En principio, se desconoce la función fisiológica de este oligoelemento no

esencialdenominadobario(Ba).Elbarioconstituyeuninhibidordelaabsorcióndel

calcio(Ca).

2.2.4.6COBRE(Cu):ABSORCIÓN,DISTRIBUCIÓNYACUMULACIÓN

Lamayorpartedelcobre(90%)setransportaenplasmaunidoaunaproteína

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plasmática denominada ceruloplasmina y el 10 % restante se une a la albúmina

mientras que una fracción pequeña forma complejos con aminoácidos como la

HistidínaoTreonina.El2%elcobrequesetransportaenplasmavaunidoalaSOD‐1

de los eritrocitos. El cobremuestra un efecto antagónico sobre el selenio (Se) y la

absorción del cobre se disminuye por el cobalto (Co),molibdeno (Mo), vitamina C,

ácido fólico, selenio, fitatos o exceso de Zn, éste último compite con las mismas

proteínastransportadorasanivelintestinal.Laabsorcióndecobreesfavorecidapor

losaminoácidoshistidina/treoninaysesabequelaceruloplasminaylaalbúminaque

facilitan su absorción desde el estómago y duodeno. En el duodeno existen células

quecontienenmetalotioneina.Ladeficienciadecobreaumentalasusceptibilidadde

lascélulasaldañooxidativoaldisminuirsucapacidadparaproducirSOD‐1,peroun

excesodeCuactivanreaccionesredoxen lacélula incrementando laproducciónde

lipoperóxidos mediante reacciones de Fenton (Valko y cols., 2005). El cobre se

acumula en hígado, y se incorpora a la ferroxidasa, aunque también puede

acumularse en riñones, médula ósea y cerebro. La eliminación de Cu se realiza a

travésdelabilisyseeliminapororina.

Entre otras funciones fisiológicas, el cobre facilita la absorción del hierro,

favoreciendosumovilizaciónycaptaciónporpartedelatransferrinaalinterveniren

elmetabolismodelahemoglobina,yaquesinohaycobrenoseformahemoglobina.

Existen alteraciones fisiológicas asociados tanto a un déficit como a un exceso de

cobre y un excesode cobrepueden inhibir la conversiónde5hidroxitriptamina a

serotonina (Marco, 2003). El tratamiento de la hipercipremia se realiza con

oligoelementoscomoelselenioyelmolibdeno,queantagonizanlafuncióndelcobre.

Porotraparte,paranormalizarsusniveles,es importanteconsiderar losnivelesde

otrosoligoelementoscomoelhierro(Fe),Manganeso(Mn)oZinc(Zn),especialmente

cuandosesuplementaconL‐aminoácidosyvitaminaB6enpacientes(Marco,2003).

2.2.4.7ZINC(Zn):ABSORCIÓN,DISTRIBUCIÓNYACUMULACIÓN

El Zn es un cofactor necesario para más de 300 enzimas y hormonas y se

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requiereparalasíntesisdeácidosnucleícosydehormonastiroídeas.El80%delZinc

(Zn) está presente en los hematíes comometaloenzima en la anhidrasa carbónica,

mientras que en plasma se asocia a la albúmina (15 %) y a eritrocitos (5 %).

Aproximadamente un 20‐30 % del Zn de la dieta se absorbe directamente por el

intestinodelgadoyyeyunoysealmacenancomounos2mg.ElZnseacumulasobre

todo enpróstata, huesos (30%), riñones, retina,músculo ypiel. El 75%delZn se

encuentra en los eritrocitos y se transporta en sangre por la transferrina y la

ceruloplasmina.LaasimilacióndelZnenelcuerposepromueveporlavitaminaC,B1,

B12,B6yporcarnosina.

Sin embargo, la absorción del Zn puede ser inhibida por sustancias con

capacidad quelante, como calcio, fosforo, cobre, selenio, leche, alcohol, carbonatos,

fitatos, taninos,entreotros.ElZnesnecesariopara lasíntesisdeácidosnucléicosy

forma parte como cofactor de la enzima SOD‐1 Cu‐Zn dependiente. Otro aspecto

reseñable es que actúa como cofactor enzimático demetalo‐enzimas. El Zn y el Cu

estimulan la producción interna de antioxidantes como el glutatión y la SOD‐1

(Kuppusamyycols.,2005),clavescomomecanismosdedefensafrentealatoxicidad

demetalespesado,queposteriormentedesarrolloenotrospuntosdelaintroducción.

Dehecho,mutacionesenelgenquecodificaCu/ZnSOD‐1seasocianconesclerosis

multipleamiotróficaoenfermedaddeLouGehring(Solsonaycols.,2014).

Por otro lado, contribuye a la estabilización de las membranas biológicas

acoplándose a grupos tiol y es un inductor de metalotioneinas, evitando que los

grupos tiolpuedanreaccionarconhierro (Fe).Porotraparte,elZnpuedeproteger

frente al aumento de PSA (Antígeno prostático) inducido por el cadmio (Cd), que

puede estar presente en los fertilizantes. De hecho, el Zn promueve que las

metalotioneinasseunanalcadmio(Cd).

Porotraparte,elzincpuedeactuarcomocofactorenenzimasnecesariaspara

laformacióndeneurotransmisorserotoninaymelatoninaeindirectamenteafectaal

metabolismo de la dopamina (neurotransmisor) (Frick y cols., 2015). El Zn se

encuentra relacionado con más de 200 metaloenzimas que participan en vías

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metabólicasdiferentes.Porotrolado,latomadecobredisminuyelosnivelesdeZn,ya

queessuantagonista.

Sin embargo, la sobreexposición a Zn incrementa los niveles de

metalotioneinas y sudescensoaumenta la susceptibilidad al estrés oxidativo. El Zn

desempeñauna función clave frente a la inducciónde estrés oxidativopormetales

pesados,yaquealunirsea losgruposSHsulfidrílo(presentesenproteínascomoel

Glutatión)losprotegedesuoxidación.

Por otra parte, el Zn al ser un elemento antagónica del cobre es capaz de

proteger de la oxidación inducida por metales rédox tales como el Fe y el Cu, al

desplazaréstosmetalesde lazonadeuniónde lacélulaevitandoqueseproduzcan

reaccionesdeFenton,queaceleranelestrésoxidativo(Valkoycols.,2005).

Elzinccuriosamente,estáconsideradocomounnutrientenutrigenómico.Más

de22.000genes sehan identificadoque respondenadiferentescantidadesde zinc

(Marco,2003).

Se sabe que la acumulación de Zn en hígado y la producción de cobre y

ceruloplasmina (proteína transportadora de cobre; Cu), provocan un aumento de

cobre y una disminución local de Zn en las encías, lo que produce inflamación del

epiteliogingival(Luomaycols.,1984).Porotrolado,esimportanteconsiderarqueel

Zinc (Zn) compite con la absorción de selenio, manganeso, cobre y de hierro. De

hecho,el tratamientoprolongadoconaltasdosisdeZnproducedeplecióndecobre.

LosnivelesdeZnenpelosecorrelacionanconlosalcanzadosaniveltisular(Marco,

2003).

Acontinuación,dadalaorientaciónenortodonciadelestudiodelosmetalesen

bocaseanalizaelpapeldelaliberacióndeionesmetálicosporlacorrosióngalvánica

en pacientes con amalgamas dentales, que podría incrementarse si existe

previamente a un tratamiento de ortodoncia. Por ello, se analiza el efecto de la

corrosióngalvánicasobreelsistemaantioxidante.

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2.2.5SISTEMADEPROTECCIÓNEXÓGENO

LosantioxidantescomolasvitaminasC,A,Ereducenlaperoxidaciónlipídicay

flavonoidesylospolifenolespuedenprotegeralasmembranascelularesygarantizar

la integridadde lascélulas.ElbioquímicoRichardA.Passwaterdefinióunconcepto

fundamentalenelusodeantioxidantes,quealgunosautoresdefinencomosinergia

antioxidante. Mientras que D. Harmas, como ya he señalado, fue el primero en

postular que ciertos antioxidantes podrían alargar la vida reduciendo el estrés

oxidativoycentrósusestudiosenlaactividadquecadaunorealizabaporseparado.

Passwaterdemostróquelasinergiadevariosnutrientesantioxidantesresultabamás

efectivaquelatomaaisladadecadaunodeellos(Hernández,2012).

2.2.6 BIOMARCADORES DE EXPOSICIÓN A METALES PESADOS Y SISTEMAS

ANTIOXIDANTESENDÓGENOS

2.2.6.1Radicaleslibres

Los radicales libres (RL) son átomos o moléculas que contienen oxígeno y

presentanunelectrónlibreenlaórbitaexternaparaemparejarseconél(Cheeseman

ySlater,1993;Hernández,2012).

Los RL se producen durante la transferencia de electrones en la cadena

respiratoria en la mitocondrias, en el transcurso de la fagocitosis y en casos de

exposiciónalsol,poraccióndelosrayosUV.Aunquelosradicales librestienenuna

vida muy corta, de una milésima de segundo, son tremendamente reactivos y se

propagalaproducciónderadicaleslibresconextremarapidez.

Conel findeevitar lapropagacióndeRL, todas las célulasvivas (animalesy

vegetales)poseenunpotentedispositivoenzimático.Estasenzimas,quepermitenla

eliminaciónde los radicales antesdeque comience suaccióndestructora sobre los

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elementoscelulares,activalasdefensastalescomolaSuperóxidoDismutasa(SOD),la

catalasa(Fe)ylaGlutatiónPeroxidasa(GPX).Paralograrelcorrectofuncionamiento

de estos vitales sistemas antioxidantes, es necesario asegurar el aporte de los

catalizadores que las activan: Zn, Cu,Mn, Se, especialmente. El Zinc, además, entre

muchas actividades enzimáticas, actúa como protector de las proteínas y del

Glutatión.

LaactividadóptimadelaenzimaGlutatiónPeroxidasa(GPX)esinherenteala

cantidadycalidaddeGlutatión,unamino‐azufradotripéptido(N‐cisteína,L‐glicerina,

ácidoglutámico), especialmente en su formaciónactiva (GSHoglutatión reducido).

Una de las mejores maneras de estimular los niveles de Glutatión reducido es

mediantelaingestaóptimadevitaminaC.

Acontinuación,seindicanlosradicaleslibresmásimportantes

Superóxido(O2‐)

El superóxido se forma durante el procesamiento normal del oxígeno

molecularporpartedelcuerpo.EsunamoléculadeOconunelectróndemás,elmás

comúndetodoslosradicaleslibres,queinducedañossobrelasmembranascelulares,

las mitocondrias y los microsomas. En casos de deficiencia de SOD, el superóxido

seguirábuscandootroelectrónyeldañooxidativoestaráasegurado.

PeróxidodeHidrógeno(H2O2)

Se puede considerar que es un derivado de la descomposición de los

superóxido ya mencionados. Aunque no es tan reactivo como estos, también es

altamente oxidativo. El poder del peróxido de Hidrógeno o agua oxigenada, es

contrastado por las enzimas GPX (Glutatión peroxidasa) y catalasa, que protegen

frentealperóxidodehidrógeno,desdoblándoloenagua(H2O)yoxígeno(O2).

RadicalHidróxilo(OH)

Cuando la GPX no realiza debidamente su labor sobre el peróxido de

hidrógeno, antes mencionado, este no se transforma directamente en agua, y el

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resultadoesunderivadomuytóxico:elradicalhidroxilo.Entansolounamilésimade

segundo robaun átomodehidrógeno a cualquier otramolécula, propagándosede

manera devastadora. La enzima metionina reductasa y algunos nutrientes

antioxidantespodríanprevenirlatoxicidaddeesteradicallibre.

OxígenoSimple(O2)

AunqueelOxígenonormal(O2)esmuyestable,alexponersea la luzsolar,el

enlacequímico se rompeyeloxígeno resultantees (O2).Porotraparte, existeotra

fuenteindeseablederadicaleslibres,quenosonderivadosdenuestrometabolismo,

como los que se mencionan con anterioridad, sino moléculas como xenobióticos

ambientales. Entre los más representativos, cabe destacar: gases de escape de los

vehículos, cuerpos sulfurados, halógenos, etc., y de las aguas (nitratos, fosfatos,

detergentes,etc.),lasmargarinasdeaceitehidrogenados,losalimentosasadosoalas

brasas, los alimentos carbonizados, los metales pesados (plomo, cadmio, aluminio,

mercurio, etc.,) de algunos alimentos procesados y derivados de la industria, los

aditivosalimentarios,lospesticidasyabonosquímicos(Hernández,2012).

2.2.6.2GeneralidadessobreBiomarcadores

Los biomarcadores de exposición permiten conocer la presencia de un

determinadocompuestotóxicoenelorganismoencantidadestrazaoalgunodesus

metabolitosdedegradaciónenfluidosotejidos,porloquelarecoleccióndemuestras

comoelpelo,orinaosangreesmínimamenteinvasivaenpacientesparalamedidade

éstosmetalesoxenobióticosambientales.

Laproduccióndeespeciesreactivasdeoxígeno(radicaleslibres)esunadelas

principales causas asociadas a la toxicidad demetales pesados, bien sea de forma

directaoindirectaporlaactivacióndelossistemasantioxidantesendógenos(Valkoy

cols.,2005).LosradicaleslibrespuedenproducirdañosenelDNAoloslípidosdela

membrana celular, formando lipoperóxidos y alterando el normal funcionamiento

celular sobre (ej.: vapor de mercurio tiene alta afinidad por los eritrocitos). La

excesivaproducciónderadicaleslibresdesequilibraelbalanceentrelossistemasde

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defensa antioxidante (ejemplo: SOD‐1, catalasa, etc.) y los niveles de moléculas

prooxidantes (comopor ejemplo: lipoperóxidos– comoelmalonaldehido) (Valkoy

cols., 2005).Por tanto la actividadde sistemasantioxidantes podrían constituirun

buenbiomarcadorde la exposiciónadeterminadosmetalespesados (Kuppusamyy

cols.,2005).

Esquema de las reacciones de Fenton producidas por Cu2+ o Fe2+, que

propaganyamplificanlaproducciónderadicaleslibresenlascélulas.(Figura11).

Nuestro trabajo analiza la relación entre niveles de metales pesados y la

activaciónde sistemas antioxidantes endógenos en pacientes odontológicos, que se

relataacontinuación.

Comoconsecuenciadelarespiracióncelularseproducenespeciesreactivasde

oxígeno (ROS, radicales libres: O2.‐, HO.) las reacciones de oxidación‐reducción

(Limón‐PachecoyGonsebalt,2009).

Unamoléculaantioxidanteal chocarconunradical libre lecedeunelectrón,

privándole de su capacidad reactiva “ataca” a los fosfolípidos de membrana o los

ácidos nucleícos (DNA) (Valko y cols., 2007). En el organismo existen varios

antioxidantes, entre los que destacan el glutatión (GSH), los carotenoides y

flavonoides,elácidoúricoolasvitaminasCyEqueayudanapreveniréstosefectos

perniciososdelosradicaleslibres.

El principal mecanismo de toxicidad de los metales pesados es la excesiva

producción de radicales libres (Ercal y cols., 2001), tal como se reseñó con

anterioridad.

En el proceso de eliminación de radicales libres, los metales pesados

interaccionan con elmetabolismo del Glutatión (GSH) (Jozefczak y cols., 2015). De

hecho, la conjugacióndelmetal conGlutatión (GSH) favorece su eliminaciónpor la

bilis,peroreduce lacapacidadantioxidantedelGlutatión(Quig,1998).Unavezque

losmetales pesados han agotado las reservas de Glutatión, se sintetiza nuevo GSH

graciasalaactividadenzimáticadelagamma‐glutamiltransferasaGST(Ercalycols.,

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2001).

ElagotamientodelGlutatiónnoobstantesigueproduciéndoseporlapresencia

demetalespesadosycadavezexisteunsuministroprogresivamentemásreducidode

Glutatión, que va minando los sistemas de defensa antioxidantes endógenos

dependientesdeGlutatión(StohsyBagchi,1995).

Por otro lado, se sabe que un único átomo demercurio (Hg) o bien cadmio

(Cd) pueden unirse hasta a dos moléculas de GSH, provocando su excreción

(BridgesyZalpus,2008).

Cuando esto se produce, existenmecanismos compensatorios activados por

otras enzimas detoxificantes que tratan de paliar éstas deficiencias. No obstante,

varias de estas respuestas adaptativas endógenas frente a la toxicidad de metales

pesados podrían ser inactivadas por la unión de metales pesados al centro activo

catalíticodelasenzimasantioxidantessiéstascontienengrupossulfidrílo(SH),como

eselcasodeGSH(Quig,1998).

De ahí que se eleven los niveles endógenos de Glutatión (GSH) como

mecanismo de defensa frente a la presencia de metales pesados paralelamente al

incremento las actividades de las enzimas implicadas en el ¨reciclaje¨ del glutatión

(GPX,GlutatiónperoxidasayGR:Glutatiónreductasa).

Además, también,aumentan losnivelesdemetalotioneinas (Quig,1998).Las

metalotioneinasmuestranunamayorafinidadporelmercurioyelcadmioqueporel

Zn.Dichasmetalotioneinas sondepósitos intracelularespara el almacenamientode

Cu,Zn,ysonespecialmentericasencisteína,por loquesoncapacesde ¨secuestrar¨

metalesnoesenciales(Quig,1998).

Losmecanismos de defensa antioxidante frente al estrés oxidativo operan a

varios niveles, ya que el secuestro de metales con capacidad pro‐oxidante por la

activación de mecanismos redox (Fe y Cu por reacciones de Fenton) por parte

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proteínas quelantes (como la ceruloplasmina que transporta el cobre, Cu, o la

transferrinaquequelaelhierro,Fe)evitaquesepropaguelaproducciónderadicales

libresalreducirlasreaccionesdeFentoninducidasporelCu/Fe.Estasreaccionesde

Fenton activadas Fe y Cu amplificarían la producción de ROS (especie reactiva de

oxígeno).

Porotrolado, la prevenciónenlaformaciónderadicales libresinducidapor

metalespesadosmedianteelsecuestrodeoxígenoporproteínasqueloutilizan(ej.:

citocromo oxidasa o la oxihemoglobina, entre otras) constituye otro mecanismo

endógenodedefensafrentealestrésoxidativo(Valkoycols.,2005,2007).

Otro factor clave de defensa frente al estrés oxidativo consiste en la

eliminacióncatalíticaderadicaleslibresydeespeciesreactivasdeoxígenoporparte

de enzimas detoxificantes como SOD‐1 (SuperoxidoDismutasa‐1), catalasa y

antioxidantestiolesespecíficos.Además,otralíneadedefensasebasaenlareducción

deradicaleslibresmediantedonadoresdeelectronescomoelGlutatión(GSH),olas

vitamina C (Ácido ascórbico) y E (Alpha tocoferol), el ácido úrico y la bilirrubina

(Limón‐PachecoyGonsebalt,2009)quepalianlasobreproducciónderadicaleslibres

inducidapormetalespesados.

Finalmente, laeliminaciónoreparacióndemoléculasdañadas(ej.: lípidosde

membrana,fosfolípidosyelADN)porlaaccióndeproteasasyenzimasreparadoras

del ADN, es clave en la inducción de respuestas endógenas de defensa frente a los

radicaleslibres(Valkoycols.,2005).

Losnivelesdeenzimasantioxidantesdependendel tipode tejidoydecélula

considerada,siendo lamitocondriaelprincipalproductorderadicales libres,por lo

quecontienealtosnivelesdeGlutatiónydeenzimasdetoxificantesSOD‐1yGPXpara

prevenirlaexcesivaproducciónderadicaleslibres(Valkoycols.,2005,2007).

LasenzimasGlutatiónperoxidasa(GPX),Glutatiónreductasa(GR),Glutatión‐S‐

transferasa, participan junto a las enzimas detoxificantes SOD‐1 y la catalasa en el

control de la los niveles de radicales libres en situaciones homeostáticas y/o

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patológicas(Valkoycols.,2007;Merinoycols.,2014).

A continuación, se describen brevemente las acciones detoxificante

eliminadoraderadicaleslibresporpartedelasenzimasSOD‐1yGPX/GR,implicadas

enelreciclajedelGlutatión,queseexplicaacontinuación(Figura11).

2.2.6.3Glutatión

El tripéptido Glutatión (GSH, gamma‐glutamil‐L‐cisteína) contiene grupos

sulfidrilo(SH)porlapresenciadeaminoácidocisteína,loqueleconfieresucapacidad

paradonarelectrones(Klaassenycols.,1985).ElGSHessintetizadoporlaacciónde

la gamma‐glutamilcisteína sintetasa (gamma‐GCS), que produce la unión gamma

peptídica entre el ácido glutámico y la cisteína y la enzimaGSH sintetasa agrega la

glicina con posterioridad (Limón‐Pacheco y Gonsebatt, 2009). Los niveles de

Glutatión se ajustan continuamente en la célula por el balance entre su síntesis, el

recicladodeldisulfurodeGlutatión(GSSG)ysuusoporsusenzimas(Kidd,2007).

Por tanto, el Glutatión representa un importante sistema endógeno

antioxidante gracias al poder sulfidrilo (SH) que porta la cisteína como molécula

reductora,yaqueinterceptaradicaleslibrescomoelaniónhidroxilo(OH.)ytambién

eselsustratodelaenzimaGPX(GlutatiónPeroxidasa).

Porotrolado,elGlutatiónregulalaaccióndelaGlutatión‐S‐transferasacomo

mecanismoprotectorfrentealosradicaleslibresyprotegealascélulasdelamuerte

celularprogramadaporapoptosis(Valkoycols.,2007).

LasinergiadeotrasenzimascomolaGSTcatalizanlaconjugacióndelGSHcon

metalesmientrasquelaGRreduceelGlutatiónoxidado(GSSR)asuformareducida

(GSH)(GureryErcal,2000).

Finalmente, la enzimaglucosa‐6‐fosfato deshidrogenasa (6‐GDPH) cataliza la

reduccióndeNADP+aNADPH,cofactornecesarioparaqueseregenereelGlutatión

reducido(GSH)apartirdeloxidado(GSSR)(Aquilanoycols.,2014).(Figura11).

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Los mecanismos eliminadores de especies reactivas de oxígeno operan de

formaconjuntaporconlaaccióndetoxificantedeenzimascomoGPX,CAT,SOD‐1.Por

ejemplo, la enzima SOD‐1 sinérgicamente participa en la eliminación de radicales

librescon la catalasay laGST.EstaenzimaGSTcontienehierroy se localizaen los

peroxisomascontribuyendoalaeliminacióndeperóxidodehidrógeno,produciendo

laoxidacióndelGlutatiónReducido(GSH)(Limón‐PacheoyGonsebatt,2009).

Figura 11: Sistemas antioxidante endógenos en la célula (SOD-1, Glutatión y catalasa) para prevenir la producción de radicales libres.

La enzima SOD-1 elimina el anión superóxido O2.-, produciendo H202 y oxígeno molecular O2. Por su parte, la acción de la catalasa elimina éste agua oxigenada (peróxido de hidrógeno) generada y produce agua y oxígeno molecular. El Glutatión es ¨reciclado¨ mediante la acción del sistema enzimático GPX/GR. Las enzimas implicadas en el metabolismo del Glutatión GPX (Glutatión peroxidada, que oxida el Glutatión (GSH) y la enzima GR (Glutatión reductasa) que lo reciclan los niveles de Glutatión requeridos para la células mediante procesos de ciclos de óxido-reducción, que requieren del cofactor NADPH. Finalmente, mediante conjugación con el Glutatión en su forma reducida (GSH) podrían eliminarse los metales pesados. Por otra parte, la síntesis del Glutatión requiere de la presencia de cisteína. Finalmente, la presencia de metales pesados con el Fe++ o el cobre (Cu++) podrían propagar la producción de radicales libres mediante reacciones de Fenton, amplificando los niveles de radicales libres presentes en las células.

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LalocalizacióncitosólicaymitocondrialdelaenzimaGPXrequieredeselenio

como cofactor, por lo que cofactores como el selenio, Zn o Cu son claves en la

activacióndeestasenzimasantioxidantes,estudiadasenlapresentetesisdoctoral.

El Glutatión reducido es ¨reciclado¨ por la acción del sistema enzimático

GPX/GR y la SOD‐1, elimina el anión superóxido O2.‐ mientras que la catalasa

desdoblaelaguaoxigenada(peróxidodehidrógeno)enaguayoxígeno.(Figura11).

2.2.6.4SOD‐1(SuperóxidoDismutasa‐1)

Concretamente, la enzima SOD‐1 (SuperóxidoDismutasa‐1) cataliza la

eliminacióndelaniónsuperóxido (O2.‐), generandoperóxidodehidrógeno (H2O2)y

oxígeno (O2) como subproductos de degradación. Finalmente, la catalasa (CAT)

desdoblaésteperóxidodehidrogenoenagua(H20)yoxígeno(O2)paracompletarel

mecanismodetoxificador.LaenzimaSODtienevarias isoformasdependiendodesu

localizacióncelular(SOD‐1:citosólicaopresenteenplasmaeneucariotas)mientras

quelaisoformaSOD‐2esmitocondrial.LaisoformaSOD‐1esCu‐Zndependienteyse

localizaespecíficamenteencitoplasma,núcleoyplasmaeneucariotas;adiferenciade

la isoforma mitocondrial (SOD‐2) que es Mn‐dependiente (Limón‐Pacheco y

Gonsebatt,2009).

Portanto,losnivelesdemoléculasantioxidantescomoelGlutatión(GSH)ola

actividad de enzimas antioxidantes SOD‐1 podrían constituir biomarcadores de

toxicidadametalespesadosenpacientesodontológicos.

LaSOD‐1actúasinérgicamenteconelGlutatiónparaeliminarradicaleslibres

enlacélula.(Figura11).

2.2.6.5 Alteraciones sobre sistemas antioxidantes endógenos inducida por

metalespesados

Se sabe que niveles elevados de Plomo (Pb) y de mercurio (Hg) pueden

incrementar los niveles de Glutatión reducido (GSH) como mecanismo adaptativo

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frentealatoxicidaddeéstosmetales,loquepodríafacilitarlaexcrecióndelmercurio

uotrosmetales(Martínez‐Haroycols.,2011).

Por otro lado, algunos metales como el Pb, Hg2+, y Cu pueden actuar como

agenteshemolíticos(PenugondayErcalcols.,2011),yaquelainteraccióndemetales

pesados coneritrocitos incrementa losnivelesde superóxidos, en loseritrocitosya

queelPb2+puedeinteraccionarconlahemoglobina.Contrariamente,unaumentode

la actividad SOD‐1 bloquea la capacidad hemolítica de éstos metales. La causa

principaldelaumentodelosnivelesdeGSHsedebeaunadisminuidaactividadGPX

(Jinycols.,2015),perocausasalternativaspodríanincrementarlaactividadCATode

laperoxidación lipídica inducidaporplomo (Pb).Porotraparte, elplomo inhibe la

actividadSOD‐1,yaquedesplazasalosmetalesZnyCu,quesonnecesariosparasu

activación.

Otrosmecanismos asociados a la toxicidad de Cadmio (Cd) o Plomo (Pb) se

basanenlaoxidacióndelahemoglobina,quehasidodescritaenaves(Millánycols.,

2008).Además,elmercurioaumentalaproduccióndesubproductosderivadosdela

peroxidación lipídica,que reducen losnivelesdeGSH,yaqueelmercurio seuneal

propioglutatiónypodría interferircon laactividaddeenzimasantioxidantes (SOD,

GPX, GR, GST, y 6‐GDPH) bajo exposición amercurio o plomo (Lund y cols., 1991;

Verityycols.,1975).

Noobstante,tambiénsehavistoqueunabajaexposiciónamercurioescapaz

deestimularlaactividadSOD,laactividadxantinoxidasaytambiénpuedepromover

un aumento de los niveles de glutatión reducido (GSH) además de aumentar la

actividadenzimáticadeCAT,GR,GPX(Arizaycols.,1998).Porotrolado,lainhibición

delafosforilaciónoxidativamitocondrialqueseencargadegenerarenergía(ATPen

lacélulaapartirdeADPyfósforo,P),esotromecanismoimplícitoenlatoxicidaddel

mercurio,yaquesehadescritoquelaexposiciónametil‐mercuriodecrecelosniveles

de ATP (Lund y cols., 1991). De hecho, el metil‐mercurio puede aumentar: la

produccióndeperóxidode hidrógeno y deO2.‐ y la peroxidación lipídica (Verity y

cols., 1975). Además, el aumento de calcio intracelular asociado al metilmercurio

activareaccionesenzimáticas,queaumentanlosnivelesincrementadosdeH202yde

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O2.‐ (Ercal y cols., 2001).LapresenciadeHg2+acelera laproduccióndeperóxidos

lipídicos.

Comosehavenidodescribiendoenlosapartadosanterioresyenunintentode

justificareldesarrollonecesariodeunprotocolodeseguridad,anteunaexposiciónal

vapordemercuriomayordelqueyaespresenteyubicuoennuestravida.

Acontinuaciónde formaglobal sedesarrollanaspectosgeneralesdiferentes

perorelacionadosaloexpuestoanteriormente.

2.2.7EFECTOYACTUALIDADDELMERCURIOENELMEDIOAMBIENTE

Los metales pesados como el cadmio, plomo, mercurio, níquel, estaño y

aluminio están presentes en el medio ambiente. Estos metales pesados ocasionan

diversasalteracionescelulares:sonantagonistasdenumerososoligoelementoscomo

el zinc, cobre, hierro, manganeso, calcio, magnesio, e inhiben los sistemas

enzimáticos, sonprooxidantes en las células y tejidos (Ariza y cols., 1998), y en el

casodelmercurio,alserlipofílicoseacumulaenelsistemanervioso,hígado,riñones

ycerebroinduciendomúltiplestrastornos(Parkycols.,2012).

Algunos metales son indispensables, como los oligoelementos, pero otros

deben rechazarse por ser tóxicos debido a su masa atómica, como el mercurio, el

aluminioyelplomo.Sedenominanmetalespesadosporquesupeligrosidadsedebea

doscaracterísticas,suconductividadeléctricaesmuyelevadaypuedenmodificarsu

formaquímicasindestruirse.Porello,provocananomalíasestructuralesen función

de las enzimas que desembocan en bloqueos enzimáticos, más tarde afectan al

sistema inmunitario y posteriormente dan lugar a procesos de patologías

imprevisibles(Bjorkmanycols.,2007).

El mercurio entra en el medio ambiente de diferentes formas. Parte del

mercurioentraatravésdeprocesosnaturales,comoerupcionesvolcánicas,actividad

geotérmicaylaerosióndelasrocasquecontienenmercurio.Sinembargo, lamayor

partedelmercurioqueexisteenlaactualidadenelmedioambienteentróenélcomo

resultadodelaactividadhumana(fuentesantropogénicas).Cuandoelmercurioyase

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encuentraenelmedioambienteacuáticooterrestre,puedevolatilizarseyreentraren

laatmósfera.(Figura12).

Debidoaqueelmercurio elemental tieneunaalta tensión superficial, forma

gotas pequeñas, compactas y esféricas cuando es liberado en el medio ambiente.

Aunque las gotas mismas son estables, la alta presión del vapor de mercurio,

comparadoconotrosmetales,hacequeelmercurioseevapore.Enlugarescerrados

el mercurio puede constituir un riesgo por inhalación. Al aire libre el mercurio

elementalseevaporayentraenlaatmósfera(EPA,2007).

Laexposiciónocupacionalalmercuriosiguesiendounproblemaactualanivel

industrial,comolamineríademercurio; laproduccióndecloro‐álcali; lafabricación

de termómetros, lámparas fluorescentes, baterías y otros productos que contienen

mercurio;laextracciónyrefinacióndeoro,plata,plomo,cobreyníquel;yenelcampo

delaodontología.

Aproximadamenteel80%delvapordemercurioinhaladoesabsorbidoporel

tractorespiratoriooatravésdelossenosnasalesyluegoentraalsistemacirculatorio

para ser distribuido por todo el organismo (Cherian y cols., 1978). La exposición

crónicaporinhalación,inclusoaconcentracionesbajas,hademostradocausarefectos

Figura 12: Fuentes antropogénicas del mercurio.

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talescomotemblores,disminucióndelahabilidadcognitivayalteracionesdelsueño

enlostrabajadores(Ngimycols.,1992).

La toxicología del mercurio es diferente, según su especie química y si la

intoxicación es aguda o crónica. En intoxicaciones agudas, elHgmetal presenta un

cuadroclínicodedebilidad,escalofríos,sabormetálico,náuseas,vómitos,diarrea,tos

yopresióntorácica.

La intoxicación crónica pormercurio se caracteriza por temblor intencional,

gingivitis con salivación excesiva y eretismo. El eretismo consiste en un

comportamientoextrañoconexcitación,timidezexcesivaeinclusoagresividad.Estos

signosestánpresentesdespuésdeexposicionesprolongadas,connivelesurinariosde

másde300μgHg/L(Magosycols.,2006).

Sin embargo, la toxicidad química crónica, no menos complicada que los

efectos agudos causados por la exposición a corto plazo en dosis altas, es en los

últimosañosmotivodepreocupaciónacercadelosefectoscrónicosdelaexposicióna

largoplazoadosis relativamentebajasdecontaminantesenlasaguas,elalimentoy

elmedioambiente.

Debido a que el organismo metaboliza a diferentes químicos de varias

maneras, las pequeñas dosis de algunos contaminantes crean efectos acumulativos

que eventualmente afectan negativamente a nuestra salud, mientras que la

exposiciónsimilaraotrosquímicosnocausaningúndaño.Elmercurioyelplomoson

ejemplosdeunquímicoenelcualpequeñasdosis,puedenresultarunaacumulación

en una concentración tóxica en el tiempo. Estos efectos crónicos no ocurren de

repente, sino que se desarrollan gradualmente a través de la exposición a

concentracionesbajasalargoplazo.

 

Estopodríaexplicarlatoxicidadcrónicaalmercurio,especialmenteinsidiosa,

porquelossíntomassonvariableseinespecíficos,laspruebasdediagnósticoestána

menudomalentendidas,ylostratamientossonespeculativosenelmejordeloscasos

(Hommeycols.,2014).

Unaformadeprotegeralpúblicodelasexposicionesagudasycrónicasespor

medio del control de las concentraciones máximas permisibles de contaminantes

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designadosenelagua,enlosalimentosyenelambiente(EPA,2007).

La intoxicación crónica demercurio se describe en la literatura toxicológica,

peroaúnnoesreconocidoporlamayoríadelosmédicoseinstituciones.

Sinembargo, la crecientepreocupaciónpúblicayuna comprensióncientífica

másampliadelosdañoscausadosporlacontaminaciónpormercuriolocal,nacional

y global ha llevado a muchos gobiernos a empezar a tomarmedidas significativas

paracontrolarlasemisionesatmosféricasdemercurioenelmedioambiente.

Talesasí,queelPapaFranciscoensuEncíclicaLAUDATOSI´expresa,quela

humanidadhaingresadoenunanuevaeraenlaqueelpoderíotecnológiconospone

en una encrucijada pues somos los herederos de dos siglos de enormes olas de

cambio:desdeelmotoravaporhasta lasnanotecnologías. Conel findeasumir los

resultadosdelasinvestigacionescientíficas,comolacontaminaciónconmercurioen

la minería de oro y otros contaminantes, aconseja computar el uso del espacio

ambiental de todo el planeta para depositar residuos gaseosos que se han ido

acumulandodurantedossiglosyhangeneradounasituaciónqueahoraafectaatodos

lospaísesdelmundo(EncíclicaPapal2015).

Los conocimientos científicos sobre los daños a la salud humana y almedio

ambiente causados por la exposición almercurio han aumentado a lo largo de los

años y muchos gobiernos ya han tomado medidas para controlar dentro de sus

jurisdicciones. Países como Suecia, Noruega y Dinamarca llegaron de forma

voluntaria a la decisión de prohibir la amalgama de mercurio. La reducción de

amalgamadentalestáconcebidacomomedidaprecursoradelaeliminacióncompleta

deesteproductoenlosañosvenideros.Conbaseenlaevidenciadisponible,Austria,

Alemania,Finlandia,Noruega,elReinoUnidoySueciaaconsejanalosdentistasevitar

específicamente las amalgamas dentales que contienen mercurio durante el

embarazo(Hujoelycols.,2005).

Ademásdelimpactopersonaldelaamalgamademercurioenunpaciente,se

produce tambiénun impactoambiental importanteconsuuso.Segúnuncálculode

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1995sobrelascremacionesenEstadosUnidos,aproximadamente500.000personas

fueron cremadas, lo que liberó aproximadamente 1,25 toneladas métricas de

mercurio en el aire (EPA, 2002). Algunos cálculos sugieren que las liberaciones de

mercuriodesdeloscrematoriosseránlamayorfuentedecontaminaciónaéreahacia

2020,totalizandounas7,7toneladassóloenEstadosUnidos.Sinembargo,enEstados

Unidos, el uso de amalgamas dentales de mercurio está declinando. Entre 2004 y

2007,elcontenidodemercuriodelasamalgamasdentalesusadasenEstadosUnidos

declinó casi en un 50 por ciento, desde 27,5 toneladas métricas en 2004 a 15

toneladasmétricasen2007(ADA,2007).

EnlaUEactualmente,lautilizacióndematerialeslibresdeHgsehaelevadoen

aproximadamenteun66%detodaslasrestauracionesdentales,ysuusoescadavez

mayor (Servicio Biointelligence, 2012). Por tanto, el CCRSM (Comité Científico los

Riesgos Sanitarios y Medioambientales) está de acuerdo con las conclusiones de

dentistasEuropeos(CED,2012)dondesedeterminaqueesunaimportantecuestión

la evaluación de los riesgos potenciales de estos materiales alternativos,

considerandountrabajoenprogresoporpartedelaevidenciasobretoxicología.

EnEspañaconformealaúltimanormativacomoasítambiénlaFDA(Foodand

DrugAdministration)y la ADA(AsociaciónDentalAmericana)apoyanlaamalgama

deHgcomomaterialseguroyeficazparalasrestauracionesdentales(FDA2013;ADA

2013)deestemodo,estetipoderellenodentariocontinuavigenteconunconsumo

anualde372 toneladasdemercurioparausodental en todoelmundo,deacuerdo

conelprogramadelasNacionesUnidasparaelMedioambienterealizadoenel2005

(UNEP2013;IAOMT,2013).

AunqueenOctubredel2013,másde140nacionesfirmaronenlaConvención

de Minamata, un conjunto de medidas jurídicamente vinculantes para reducir la

contaminaciónpormercurioqueseforjóenlosúltimos4añosporelProgramadelas

Naciones Unidas (UNEP 2013). Los participantes convinieron en reducir

gradualmenteelusodelaamalgamadentalatravésdeunmenúdeestrategiaspara

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desalentarelusodeamalgamaypromoveralternativas(UNEP,2013;Hommeycols.,

2014).

En el convenio hay una lista de los productos que deben ser eliminados

progresivamente hacia el año 2020. Entre los productos que deben ser eliminados

progresivamente están las pilas, los tubos fluorescentes, algunos cosméticos,

plaguicidas, biocidas y antisépticos tópicos; e instrumentos no electrónicos, tales

como barómetros, higrómetros, manómetros, termómetros y esfigmomanómetros

(paramedirlapresiónsanguínea).

Un producto también que será eliminado progresivamente es la amalgama

dental.

Elconveniosobremercurioestipulaquecadanaciónreduzcagradualmenteel

uso de amalgama, y recomienda qué medidas deben adoptarse. Los países deben

llevaracaboalmenosdosdelasmedidas,queincluyen:

•Promoveralternativassinmercurio.

• Cambiar los planes de estudios de las escuelas de odontología y re‐

entrenamientodelosdentistas.

•Fomentarplanesdesegurosafavorderestauracionesdentalessinmercurio

enreemplazodelaamalgama.

•Optarporuna“reduccióngradual”delaamalgamadental.

Parafinalizar,existeunagrancontroversiaenla literaturasobreestetipode

rellenos.Esdifícil cuantificaryevaluar losefectosdelHgencadapersonadebidoa

quecadaindividuoesparticularysingular.Laabsorción,distribuciónydetoxificación

varíadeunapersonaaotra,inclusodediferentesexo(Hommeycols.,2014;Muttery

cols.,2011).

No es fácil identificar las restauraciones de mercurio, como la causa si la

enfermedadsepresenta,osi losrellenoshancontribuidoa laenfermedad,salvoen

casosdetoxicidadextremas(Colson,2012).

No sólo es difícil el diagnóstico, los tratamientos son polémicos y son

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especulativos en el mejor de los casos. Incluso la eliminación de la amalgama es

problemática,causandoaltasexposicionesdepartículasdeamalgamarespirable,así

comoalvapordemercurio(Richardson2003).

Si bien cada vez hay una mayor conciencia en la protección durante la

eliminación de amalgamas dentales, existen un reducido número de protocolos

desarrolladosdebioseguridad.Elprotocoloporreferenciamayormenterefernciado

es el que contempla la IAOMT (Academia Internacional de Medicina Oral y

Toxicología).ElProtocolodeextracciónseguradeamalgamasdirigidoaodontólogos

constade8pasosquesedescribenacontinuación.

1.Mantenga lasamalgamasfrías.Todalaeliminacióndebeserhechabajoun

spraydeaguafríaconcantidadescopiosasdeagua.Unavezquelaeliminaciónhaya

comenzado,elvapordemercurioseráexpulsadocontinuamentedeldiente.

2.Utiliceunaspiradordealtovolumen.Unaextremidaddelaspiradordealto

volumen debe ser situada cerca del diente (a menos de 1 cm. y medio) en todo

momentoparaevacuarelvapordeestaáreadelpaciente.Pulir laamalgamapuede

crear niveles muy peligrosos de mercurio y se debe evitar especialmente para el

pacienteintoxicadopormercurio.

3.Proporcioneunafuentealternativadeaire.Atodoslospacientesalosquese

leseliminaocolocaunaamalgamaselesdebeproporcionarunafuentealternativade

aireydebeserinstruidoparanorespiraratravésdesubocaduranteeltratamiento.

Unamascarillanasalcomoporejemplolaqueseutilizaconelequipodeanestesiade

óxidonitrosoesexcelente.Elaireesmejoryeloxígenoesaceptableaunquenoestá

requerido. Si se utiliza sólo aire, debe estar limpio y libre del vapor de mercurio,

preferiblementetomadodesdefueradelaclínicadental.

4. Eliminación inmediata de la aleación de mercurio. Las partículas de la

aleacióndemercuriodebenserlavadasyaspiradastanprontocomosongeneradas.

El relleno se debe seccionar y quitar en trozos grandes para reducir la exposición.

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Actualmente laAcademia Internacional deMedicinaOral yToxicología (IAOMT)ha

aprobado la eliminación con y sin el uso de un dique de goma. Existe una cierta

evidencia para apoyar ambas opiniones puesto que altos niveles de partículas de

mercurioydeamalgamasepuedenencontrardebajodeldique.Todoslosmiembros

estándeacuerdoenque, tanto si seusaonoundiquedegomaoral, lospacientes

debenserinstruidosparanorespiraratravésdesubocaynotragarlaspartículasde

amalgamas. Algunos expertos afirman que esmejor quitar la amalgama primero y

posteriormente aplicar el dique aislante si es necesario realizar procedimientos

restaurativos.

5. Lavado y cambio de guantes. Después de que los rellenos se hayan

eliminado,quiteeldiquedegomasifueutilizadoyhagaunlavadodebocaalpaciente

por lo menos durante 30 segundos con agua fría y succión. Elimine guantes y

sustituya por un nuevo par. Si a continuación va a realizar un procedimiento

restaurativoentoncesreapliqueundiquenuevoyproceda.

6.Limpiealpacienteinmediatamente.Cambieinmediatamenteelatuendode

proteccióndelpacienteylimpiesucara.

7. Considere la ayuda alimenticia. Considere ayuda alimenticia apropiada

antes,duranteydespuésdelaeliminación. Tomarchlorellaoselenio,p.ej.ybeber

muchaagua.

8. Mantenga el aire de la habitación puro. Instale purificadores de aire o

ionizadoresparaelbienestargeneral.

Tanto la Asociación Dental Americana (ADA) como el Centro de Control y

PrevencióndeEnfermedadesInfecciosas(CDC)ylaAdministracióndeSeguridaden

Salud Ocupacional (OSHA) han establecido una serie de normas que todos los

odontólogosdebencumplir(Garner,1996;CDCUpdatedU.S.,2001)sobreprotocolos

debioseguridad.Estasestánenrelacióna lacontaminaciónmicrobiológicabasadas

en el riesgo de contagio infeccioso entre profesional y pacientes o entre pacientes,

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peronosecontemplaenningúncasolaprevenciónyproteccióndelacontaminación

tóxicadelmercuriosobrelospacientes,profesionalesymedioambiente.

Deacuerdoaloexpuestoyenunintentodeinvestigarlaintegracióndetodos

estos conceptos que se viven y experimentan diariamente en nuestra especialidad

ortodóncica, nos conduce a profundizar en el desarrollo de este trabajo de

investigaciónexperimentalyclínicoqueseexponeacontinuación.

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HIPÓTESIS

LasHipótesisplanteadasennuestroestudiofueron

HipótesisNulaI

a) LaconsistenciafísicadeladietanoinfluyeduranteelcrecimientoenelTorque

máximodeinserción(PIT)delosMicroimplantes

b) La consistencia física de la dieta no influye en la estabilidad de los

Microimplantesbajocargainmediata

HipótesisNulaII

a) Lasamalgamasdentalesnoaumentalapresenciademetalespesadosenpelo,

como tampoco, la actividad enzimática (SOD‐1) ni los niveles de Glutatión

reducido(GSH)enportadorasdeamalgamasdentales

b) Deacuerdoalaliteraturacientífica,referentealatoxicidaddelmercurio,noes

necesario protocolos de seguridad durante la eliminación de las amalgamas

dentales

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OBJETIVOS

LosObjetivospropuestosparanuestroestudiofueron

ObjetivoI

a) Compararbiomecánicamentea travésdelPIT(Torquemáximode inserción)

losefectosquetienensobreelhuesolasdiferentesconsistenciasfísicasdela

dietadurayblandaadministradaduranteelcrecimientohastalaedadadulta

enperrosBeagle(hembra),cuandoseinsertanlosMicroimplantes

b) Comparar biomecánica e histológicamente la estabilidad de los

Microimplantes insertados en perros Beagle (hembra), previamente

alimentados con dietas de diferentes consistencias física (dura y blanda)

evaluandolosparámetrosPIT(Torquemáximodeinserción),BIC(Superficie

totalcontactohueso‐implante)yPRT(Torquemáximoderemoción)

c) AceptarorechazarlashipótesisdeinicioI

ObjetivoII

a) Determinar si lapresenciacrónicadeamalgamasdentalesafecta losniveles

demetalespesados(pelo)medidosporespectrometríademasas(ICP‐MS),así

comolaactividaddelaenzimaSOD‐1ylosnivelesdeGlutatiónreducido(GSH)

b) Posibilidaddedesarrollarunprotocolodeproteccióndebioseguridaddurante

laeliminaciónderestauracionesdeamalgamadentalmedianteelusodefiltros

nasalesdecarbónactivo

c) AceptarorechazarlashipótesisdeinicioII

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93

4MATERIALESYMÉTODOS

4.1OBJETIVOIa‐b

a) Compararbiomecánicamente a través del PIT (Torquemáximo

deinserción)losefectosquetienensobreelhuesolasdiferentesconsistencias

físicasdeladietadurayblandaadministradaduranteelcrecimientohastala

edad adulta en perros Beagle (hembra), cuando se insertan los

Microimplantes.

b) Comparar biomecánica e histológicamente la estabilidad de los

Microimplantes insertados en perros Beagle (hembra), previamente

alimentados con dietas de diferentes consistencias física (dura y blanda),

evaluandolosparámetrosBIC(Superficietotalcontactohueso‐implante),PIT

(Torquemáximodeinserción),PRT(Torquemáximoderemoción).

Este objetivo, detalla los materiales necesarios y procedimientos seguidos

durante la realizaciónde los experimentos llevados a cabo enmodelo canino. Para

unamayorcomprensiónyseguimientodelproceso,sedesarrollarácronológicamente

dentrodelObjetivoIambassubdivisionesayb.

El Comité de Ética para la Experimentación Animal de la Universidad de

Murcia, España, aprobó el protocolo de estudio de acuerdo a las directrices

establecidas por la Unión Europea, acorde a la legislación vigente. Los animales

fueron alojados en perreras siguiendo las normas de la UE para la protección de

animalesutilizadosenexperimentación(Directiva63/2010/UE).

Lascondicionesambientalessemantuvierondemaneraconstantealolargode

todo el estudio, consistiendo en ciclos de 12 horas de luz y 12 de oscuridad,

temperatura estable entre 22‐24ºC, humedad constante entre 55% ‐ 10%, en el

ServiciodeAnimalesdeLaboratoriodelServiciodeApoyoalaInvestigación(SAI)de

laUniversidaddeMurcia.Cadaperrofueidentificadomediantemicrochipsubcutáneo

enlazonainter‐escapular.

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94

4.1.1CRITERIOSDEINCLUSIÓN

Los criterios de inclusión necesarios para llevar a cabo la experimentación

fueron,quelosindividuosdebíanestarenetapadecrecimiento,tenerlamismaedad

yelmismosexo.

4.1.2GRUPOSEXPERIMENTALES

SeisperrasBeaglede5mesesdeedadsealojaronenelestabularioanimalde

laUniversidaddeMurcia,España.

Despuésdesullegadaalasinstalaciones,losespecímenesde5mesesdeedad

fuerondivididosaleatoriamenteen2gruposdetresindividuoscadauno.

Durante el tiempo de duración del estudio, que abarcó el período de

crecimientorestanteyedadadultahastalos23meses,losindividuosrecibieronuna

dietadeigualcalidadnutritivaperodedistintaconsistenciafísica.(Figura13).

ElGrupodedietadura(HD,delinglés,Harddiet)fuealimentadoconunadieta

deconsistenciasólida,secaydura,constituidoporpiensosecoad‐libitumyhuesosde

ternerapararoer,suprimiendoloshuesospararoerenlaetapadepresenciadelos

microimplantescolocadosenboca.

ElGrupodietablanda(SD,delinglés,Softdiet)fuealimentadoconunadietade

consistenciablanda,suaveyhúmedaconstituidoporpiensoen latasin huesopara

roer.(Figura13).

Figura13:GrupoDietaDura(HD)‐ GrupodeDietaBlanda(SD).

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95

Durante el crecimiento y edad adulta de los animales, la dosis y calidad

alimentariaestuvodeacuerdoconlasrecomendacionesdelfabricante,monitorizados

porlosveterinariosdellaboratoriodelcentrodelanimalario.

Se realizaron controles periódicos del estado general de salud de los

individuos, como el control del peso de ambos grupos sometidos a diferentes

consistenciasdedieta,porlosresponsablesdelcentro.

El control de higiene se monitorizó durante la etapa experimental, bajo

anestesia se realizó el detartraje necesario para la eliminación de la placa y sarro

dental,previoPlac‐control,sondajeperiodontal,eliminacióndeplacayenjuaguescon

gluconatodeclorhexidinaal0,20%.

4.1.3COLOCACIÓNDELOSMICROIMPLANTES

4.1.3.1Materiales

Seutilizaronuntotalde144MIderosca(Absoanchor,Dentos,Daegu,Korea)

de aleación de titanio (Ti‐6Al‐ 4V). Tamaño SH 1312‐07 cónico, con 1,3 mm de

diámetro en el cuello y 1,2mm cerca de la punta con longitud de rosca que va en

contactoconhuesode7mm.(Figura14).

Conductormanualcortoylargo(Absoanchor,Dentos,Daegu,Korea).

IndicadordigitaldeprecisiónACTAMT,al cual seadaptóel cabezala

lasmismas dimensiones y perfil de la cabeza delMI (Atlas Copco, Stockholm‐

Sweden).

PeriostótomoHu‐FriedyP9‐Molt.

FisiodispenserSurgicalMotorSystemW&HZIMMERDental.

Contra‐ánguloreductor20:1W&HZIMMERDental.

FresaredondaNTIH1Sde0,9mmdediámetro.

Fresaguíade1mmdediámetroy6mmdelongitudensuparteactiva

(Absoanchor,Dentos,Daegu,Korea).

Ligadurasmetálicalargadiámetro12mm.M07003.

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96

Muellesdeníquel‐titanioDentosclose‐coilspring.(Imperortho).

CompositeFiltekSupremeXTEFLOW3MESPEjeringa2gr.

Lámparafotopolimerizable3MESPEElipar™FreeLight™2.

Separadoresbucales.

Plac‐control,Eritrocina,Vitis.

Gluconatodeclorhexidinaal0,20%PerioKinSolución250ml.

CavitronMECTRONMultipiezo.

MáquinafotográficaCANONEOS600D.

4.1.3.2MétodoQuirúrgico

Primeramente se preparó la mesa quirúrgica con todo el material e

instrumentalnecesarioparallevaracabolaprimeraetapaexperimental.

ParalacolocacióndelosMIsseprocedióalasedaciónconposterioranestesia

general,esteprocedimientoserepitióparatodoslosanimales.

Para la sedación se utilizó Calmo Neosan® ‐Maleato de Acepromacina 0,1

mg/Kgdepesocorporal (Vía SC)(Pzifer,S.A.).Buprex®‐Buprenorfina12mcg/kg

Figura14:Materialeinstrumentalquirúrgico.

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97

(SheringPluyer).

Unavezsedado,secolocóuncatéterintravenoso(20‐22G)paralainducción

de anestesia mediante Propofol (0,4 mg/kg/min). Medetor® ‐ Medetomidina

cloridrato1mg10ml(VirbacEspañaS.A.).

Anestesia Ultracain®, Carticaína con Epinefrina 40/0,005mg/ml NORMON,

S.A.

Los MIs fueron colocados por vestibular bilateralmente en el maxilar y la

mandíbula.Latécnicasellevóacabodeformaasépticamediantedetartrajeprevioy

enjuaguesconunasolucióndegluconatodeclorhexidinaal0,20%.

Todos los MIs fueron colocados por el método autoroscante o ST (Self‐

Tapping) (Chen 2008). Losmicroimplantes se colocaron a través de lamucosa, sin

incisiónpreviaycondirecciónaproximadamenteperpendicularlograndounanclaje

monocortical en lugares específicos en el hueso cortical maxilar ymandibular por

vestibular.Lospasosdelatécnicaquesellevaronacabosedescribeacontinuación.

Una gasa embebida en gluconato de clorhexidína al 0,20% se colocó

sobrelamucosaquealojaríaalMIparaconseguirunadesinfecciónlocal.

Sobrelaencíaadheridaserealizóunamarcaconunasondaperiodontal

quefuedeguíaparaelprimerfresadodeunorificiopiloto.Enencíalibreomóvil,

se realizó unamaniobra de compresión y tensión de la misma sobre el hueso,

sujetada con un periostótomo para evitar que se enrosque ésta durante el

fresado.

Sobreesamarca, se fresópenetrandoa travésde laencíay serealizó

sobrelacorticalóseaunapequeñaindentaciónconunafresaredondade0,9mm

de diámetro. Para ello se utilizó un fisiodispensador para uso en implantología,

con un contra‐ángulo reductor de 32/1 (400 a 500 RPM) con irrigación de

solución fisiológica, que reduce la generación de calor y mantiene el área

quirúrgicalubricada.

Con una fresa perforadora‐guía de 1mm de diámetro y 6mm de

longitud, sobre el lecho dejado por la anterior fresa, se profundizó suavemente

labrandouncaminodeinserciónqueguiólacolocacióndelMIydeestemodose

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redujoelriesgodeunaposiblefracturacomoresultadodeunaumentodepresión

durantelainserción.

ConelconductormanualseportóelMIysecolocóconunmovimiento

únicoderoscaevitandolalateralizacióncentrífugaysinllegaralfinaldelajuste

delainserciónfinal.

Con el indicador digital de precisión se realizó el último ajuste de

penetración del MI en el interior del hueso y se midió el torque máximo de

inserción(PIT).

Los MIs a pares fueron cargados de forma inmediata a una fuerza

horizontal, continua y constante de 150 Ncm aproximadamente cada uno, por

mediodeunmuelledenique‐titaniocerradouniendolascabezasdelosMIscon

una ligadura metálica y protegida a la vez por un botón de resina

fotopolimerizable.Elobjetivodelaresina,fuefijarmejorelmuellealMIyevitar

sudesunióncomotambiénelroceylaceracióndelostejidosblandosmóviles.

UnveztomadoslosregistrosdelPITyactivadoslosMIsconcargainmediata

losperrossetrasladarondelquirófanoalestabularioycontinuaronbajosupervisión

veterinaria,hastasutotalrecuperación.(Figura15).

No fue necesaria administración de antibiótico. Inmediatamente pasada la

anestesia, los perros continuaron con sus respectivas dietas, a excepcióndel grupo

que recibían dieta de consistencia sólida, a los cuales se suprimieron los huesos a

Figura15:TomaderegistrodelPIT.

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roer, solamente conservaron el pienso seco ad‐libitum. El grupo de dieta de

consistenciablandacontinuóconalimentaciónblandayhúmeda.

Con losMIs bajo carga inmediata ymantenida la dieta diferenciada en cada

grupo experimental, se continuó durante las 16 semanas siguientes. Y así se

controlaronperiódicamente,hastaeldíadelaeutanasia.

LaestabilidaddelosMIsemidióconpinzasdentales,considerandocomofallo

alMIquedespuésdesucolocaciónyperiododeexperimentaciónfueraperdido.

4.1.4OBTENCIÓNDEMUESTRAS

Enestaúltimafase,laeutanasiasiguióelsiguienteprotocolofarmacológico:

Para el sacrificio se indujo una sobredosis de Pentobarbital sódico vía

intravenosa(Dolethal,VetoquinolS.A.Spain)previasedaciónconAcepromacina.

Traslaeutanasiaalas16semanasdelacolocacióndelosMI,certificadoporla

Veterinaria la muerte del perro, se tomó el torque máximo de remoción (PRT) a

excepción de los MIs que fueron escogidos para el procesamiento de muestras

histomorfométricas.

Todas las intervenciones quirúrgicas y eutanasia se realizaron bajo la

supervisión de la Veterinaria del centro de Experimentación Animal de la

UniversidaddeMurcia.

LoshuesosmaxilaresqueconteníanlosMIssedisecaronyseseleccionaron32

MIsconeltejidoóseoqueloconteníaalrededorparalaevaluaciónhistológica.Antes

de enviar las muestras para su procesamiento, se tomaron radiografías y se

enumeraronaleatoriamentesindefinirlaprocedenciadelgrupoalcualpertenecían.

ElrestodelosMIsfueronextraídospreviamedicióndel(PRT)torquemáximo

de remoción, con un movimiento en contra de las agujas del reloj, para aflojar y

extraerlosalfinaldelexperimento.Seutilizóelmismoinstrumentodemediciónpara

elregistroobtenidodeltorquemáximodeinserción(PIT).

Las muestras fueron colocadas en formaldehido 10% durante 72hs y

posteriormente cambiadas a PBS durante 7 días (Chen y cols. 2008), tiempo

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100

suficiente para ser transportada al Departamento de Patología Oral, de la

UniversidaddeKyungpookNationalUniversity,Daegu,Korea,dondesellevóacabo

suprocesamiento.

Estos 32 MIs con tejido alrededor que se seleccionaron para evaluación

histológica de ambos grupos presentaban áreas interradiculares simétricas de los

maxilaresylasmandíbulasdetodoslosperros.Estasmuestrasseinfiltraronentinte

dehuesoVillanuevadeóxidopropilenoapartirdeunasoluciónal70%dealcoholy

tinte.Esteprocedimientoincluía11pasosydurómásdetressemanas.

Antes de ser sumergido en el tinte Villanueva de óxido propileno, los

especímenes se deshidrataron y desgrasaron con etanol graduado. Cada implante

incrustado en el hueso se seccionó sagitalmente con una sierra digital de baja

velocidad(Accutom‐50;Struers,Ballerup,Dinamarca)conungrosorde500µm.Estas

seccionessepulieronconunamáquinadepulir (Rotopol‐35;Struers)hastaque los

implantes y el tejido circundante se podía ver claramente. Las diapositivas del

microscopio,preparadasmediantelacolocacióndeseccionesaplanadasconunabaja

fluorescencia, fueron observadas con un microscopio de luz y un microscopio

fluorescente.

Elanálisishistomorfométricosellevóacabosobrelasimágenesdigitalizadas

del microscopio con un sistema de cámara (Olympus, Tokio, Japón). Las imágenes

obtenidasconunaampliaciónde100vecessecombinaronconfigura incluyendo la

superficie del implante entero y se analizó con un software de análisis de imagen

(Image&MicroscopeTechnique,Goleta,California).ParacadaMI(Chenycols.2008)

lasseccionesdecontactoconelhuesosemidieronyseexpresaroncomoporcentajes

deBIC(contactohueso‐implante).

4.1.5ANÁLISISESTADÍSTICO

ElanálisisestadísticodelosdatosserealizómedianteelsoftwareSigmaPlot

11.0.Paracadagrupoexperimental, se indicó lamediade losvaloresdeBIC,PITy

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101

PRTy el error relativo (varizanza/raíz den), siendon el tamañomuestral de cada

grupo experimental. Las diferencias entre los grupos experimentales se evaluaron

medianteelanálisisdeMann‐Whitney,dadoquenoexistehomogeneidaddevarianza

enlamayoríadeloscasosysóloenalgunoscasosmediantetdeStudent.

En caso de que p sea menor de p 0.05 se considera una diferencia entre

gruposanalizadosestadísticamentesignificativas.

4.2OBJETIVOIIa

a) Determinar si la presencia crónica de amalgamas dentales afecta los

nivelesdemetalespesados (pelo)medidosporespectrometríademasas (ICP‐MS),

asícomolaactividaddelaenzimaSOD‐1ylosnivelesdeGlutatiónreducido(GSH).

Elpresenteestudio fueaprobadopor loscomitéséticosde laUniversidadde

Murcia (España) de acuerdo a la declaración de Helsinki. Todos los sujetos

involucradosenelpresenteestudiofueroncorrectamenteinstruidosparaparticipar

en el mismo y dieron su aprobación mediante el correspondiente consentimiento

informadofirmado,manteniendosuanonimatoyprivacidadentodomomento.

Por otro lado, la clínica CIROM (Centro de Implantes y Rehabilitación Oral

Multidisciplinaria)estáacreditadamediantelanormativaespañoladeAENORporel

(certificado CD‐2014‐001; ER‐0569/2014) y normativa UNE‐EN ISO 9001:2008 y

UNE 179001‐2001, España). Este estudio ha sido desarrollado siguiendo las

directricesdeSTROBE.

Los criterios de inclusión/exclusión para las pacientes se indican a

continuación.

4.2.1CRITERIODEINCLUSIÓN

En el presente estudio, seleccionamos pacientes (mujeres) con empastes

dentalesenbocadurantealmenos10años(media:15años)enfuncióndesitenían

cuatro o más de cuatro amalgamas dentales en boca, basándonos en estudios

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102

previamentepublicados(Babiycols.,2000).Eldiseñoexperimentalincluyeungrupo

demujeres con cuatro omenosde cuatro amalgamasdentales en boca (<4, n=27);

aquellos sujetos mujeres con más de cuatro amalgamas (>4) (n=15) y un grupo

controldeedadsimilarsinamalgamasdentalesysinimplantesenboca.Comonose

observarondiferenciassignificativassobrelosnivelesdemetalespesadostestadosen

pelo,ambosgruposdepacientesconamalgamasdentalesseenglobaronenunúnico

grupodenominadoAmalgamas(n=42,<4+>4).Comomínimoseeligiócomocriterio

deinclusiónlapresenciadeamalgamasenbocadurantealmenos10años(media:15

años)comocriterioprincipalde inclusión.Laedadmediade laspacientesesde44

años.

Otro criterio de inclusión fue la ausencia de patología psiquiátrica o de

desórdenesneurológicosy/ometabólicos.Laspacientesnoteníanhistorialpreviode

patologíatiroideanifueronohansidorecientementetratadasconquelantescomoni

historial previo de anemias. Las pacientes no tienen alteraciones hepáticas ni

patologíaprevias(hepatitis,etc.)oenfermedadrenalprevia.

4.2.2CRITERIODEEXCLUSIÓN

Se excluyeron del presente estudio, aquellos pacientes con enfermedades

metabólicas o desórdenes neurológicos de acuerdo al DMS 4. Otro criterio de

exclusión fue aquellas que toman estimulantes, anticonvulsionantes y drogas

psicotrópicasatípicas.

4.2.3TAMAÑOMUESTRAL

El tamaño muestral total fue de 55 pacientes, de las cuales 42 portaban

amalgamasdentalesdurantealmenos10años (media:15años)y13 controles sin

empastes/sin implantes.Lospacientesseeligieronenunrangodeedadsimilar(44

añoscomomediadelgrupo).Lasmujeresdelpresenteestudiotienenunstatussocio‐

económicomedio/altoytodasviveneláreadeLevanteenEspaña,siendolamayoría

delaregióndeMurcia(España).

Lasmuestrasdepelosetomaronentodas laspacientes,cortandocontijeras

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103

aproximadamente0.25gdelazonaoccipital,yseenviaronaDr.Data(EEUU)parala

determinación de una plétora de metales pesados en pelo por espectrometría de

masasICP‐MSenDoctor’sData,USA).Losnivelesdemetalespesadossemidieronen

μg/g(Al,Hg,Ag,Ba,Sb,As,Be,Bi,Cd,Pb,Pt,Tl,Th,U,Ni,Sn,Ti).Doctor’sDataesun

laboratorio pionero en la determinación analítica, entre otros, demetales pesados

con más de 35 años de experiencia en el testaje de metales pesados y de otras

marcadoresanalíticos.

Por otra parte, se sacó sangre a las pacientes y se aisló plasmamediante la

centrifugación a 2700 rpm de la sangre durante 10 minutos. Se separaron varias

alícuotasdelplasmaparasuposteriorcongelaciónydeterminacióndelosnivelesde

Glutatión reducido (GSH) y de la actividad SOD‐1 (Superóxido dismutasa‐1),

siguiendolosprotocolosadaptadossegúnTiwari,2013yMerinoycols.,2014.

4.2.4ANÁLISISDELAACTIVIDADENZIMÁTICADELAENZIMASOD‐1YNIVELES

SISTÉMICOSDEGLUTATIÓNREDUCIDO(GSH)

4.2.4.1MedidadelaactividadSOD‐1(SuperóxidoDismutasa‐1)

La actividad SOD‐1 (Superóxido dismutasa‐1) se midió según protocolos

adaptadosdeMerino JJ (Tiwari y Chopra 2013;Merino y cols., 2014). Para ello, se

adicionóalplasma0.1mMEDTA,50mMdesodiumcarbonatosódicoy96mMazulde

nitrotetrazolio(NBT).Enplacasde48pocillosyportriplicado,seañadió470µldela

mezcla indicada a todas las muestras de plasma de portadoras de amalgamas

dentalesya lasmuestrascontroles.Seañadió30µldeplasmasobre laplacay tras

añadirlamezcladelreactiveindicada,semidiólaautooxidacióndelahydroxylamine

poradición0.05mlhydrochloridedehydroxylamine(pH6.0).

Finalmente,laactividadenzimáticaSOD‐1semidióporcambiosenladensidad

óptica a 560 nm durante 2 minutos en intervalos de cada 30/60 segundos y se

normalizóporlaproteínatotal,siendoexpresadaladensidadópticaen(Unidadesde

actividad/min/µgdeproteína)proteínatotalañadida intervalosynormalizadacon

OpticalDensity(D.O)byprotein.

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104

4.2.4.2DeterminacióndelosnivelesdeGlutatiónReducido(GSH)

La concentración de Glutatión reducido se determinó mediante protocolo

adaptado por Hissin y Hilf (1976). Brevemente, se añadió fosfato sódico (0.1mM)

másEDTA(5mM)(pH8.0)yH3PO4(25%)queseañadieronatodaslasmuestras.El

plasmasecentrifugódurante30minutosa13.000r.p.m.ysetomóelsobrenadante.

LosnivelesdeGlutatión reducido sedeterminaron tras añadir200µl of 40mMN‐

etilamiday100µldeOPD (orto‐ptalaldialdehido),midiéndosea350mexcitacióny

420nmdeemisión,tras15minutosdeincubaciónatemperaturaambiente.

4.2.5ANÁLISISESTADÍSTICO

El análisis estadístico de los datos se realizómediante el software (V17.0) y

SigmaPlot11.0,mientrasque lapotenciadel estudio se calculó con el programaG

Power (licencia y uso permitido por UCLA (Los Ángeles, USA). Para cada grupo

experimental,seindicólamediadelosmetalespesadosenpeloyelerrorrelativode

lamedia.Elerrorrelativodelamediaseevalúaconlavarianzadelgrupodivididopor

la raíz de n, siendo n el tamaño muestral de cada grupo experimental (incluidos

controles). Las diferencias entre los grupos experimentales se evaluaronmediante

ANOVA y posterior análisis post‐Hoc mediante el test de Bonferroni o por la t de

Student(2colas)sisecomparanentredosgruposexperimentalesdosados.

Enloscasosdondenoexistehomogeneidaddevarianzaseobservaeneltest

deLevenexunefectosignificativo(p<0.05),loqueindicaquenoexistehomogeneidad

devarianza.Entalcaso,seevaluómedianteeltestnoparamátricodeKruskallWallis

cuando existía variabilidad individual si existen diferencias significativas entre los

grupos experimentales estudiados. Las diferencias se asumen estadísticamente

significativassip<0.05yaltamentesignificativascuandop<0.01.

Ejemplos ilustrativos de medida de metales pesados en pelo por

espectrometríademasas(ICP‐MS).(Figura16).

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105

4.3OBJETIVOIIb

b) Posibilidad de desarrollar un protocolo de bioseguridad durante la

eliminación de restauraciones de amalgama dental mediante el uso de filtros

nasalesdecarbónactivo.

De acuerdo a los apartados descritos anteriormente sobre los efectos del

mercurio en el organismo y su repercusión e interacción con otrosmetales que se

utilizanenlasdistintasespecialidadesdelaodontologíacomolaprótesis,implantesy

ortodoncia etc., esta sección tienepor objetivo único, el abordaje de los protocolos

actuales de seguridad sobre la eliminación de restauraciones de amalgamas y la

actualidaddesuusoenlaclínicadental.

Elpropósitodeesteapartado,esabordar la literaturaespecífica,encuantoa

protocolosdeextraccióndelasamalgamasdentalesyrevisarlosestadosactualesde

losdistintosorganismospúblicosy recomendaciones sobreelusode la amalgama

dental.

Todos los sujetos involucrados en el presente estudio fueron correctamente

instruidos para participar en el mismo y dieron su aprobación mediante el

Figura16:Resultadosdemetalestóxicosyoligoelementosenpelo.

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106

correspondiente consentimiento informado firmado, manteniendo su anonimato y

privacidadentodomomento.

Por otro lado, la clínica CIROM (Centro de Implantes y Rehabilitación Oral

Multidisciplinaria)estáacreditadamediantelanormativaespañoladeAENORparael

(certificado CD‐2014‐001; ER‐0569/2014) y normativa UNE‐EN ISO 9001:2008 y

UNE179001‐2001,España).

4.3.1CRITERIOSDEINCLUSIÓN

Pacientes que presenten restauraciones de amalgama dental y

consientenqueseretirelaamalgamaconprotocolodeeliminaciónconfiltros

nasales.

4.3.2CRITERIODEEXCLUSIÓN

Pacientes que presenten obstrucción de vías aéreas nasales

temporalopermanente.

Alteraciones cognitivas que no se ajusten al protocolo de

eliminación.

Mujeresembarazadas.

4.3.3MATERIAL

4.3.3.1MaterialPreoperatorio

Instrumentaldeexploraciónybandejadeanestesia.

Instrumental y material de aislamiento, goma dique (nitrilo.

Roeko, FlexiDam. Coltene®), perforador de goma, clamps (Satin Steel

HuFriedy®),porta‐clampsIvory(Heraus)yarcodeYoung.

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107

Instrumentalparalarealizacióndelacavidadoperatoria.Incluye

instrumentalrotatorio.Turbina,micromotorycontra‐ángulo.

ExcavadorocucharilladeBlack.

Fresas específicas (troncocónica de diamante (talla 012),

redondaextralargadediamanteNº2paraturbina,redondanº3decarburode

tungsteno,paracontra‐ángulo).

Matricesmetálicasyportamatriz.

4.3.3.2MaterialparalaObturación

Instrumental de bola pequeña o pitch. Para colocar, si es

necesario,labasecavitariaenelsuelodelacavidad.

Ácidoortofosfóricoal37%.

Adhesivo dentinario para restauraciones directas de

composites,compómeros.

JeringadeComposite‐fotopolimerizable.

Instrumentoespátulaparatransportarycolocarelcompositeen

lacavidaddeformaadecuada.

Lámparadepolimerización.

4.3.3.3MaterialdePulido

Fresasygomas.

Piedrapómezypastaprofilácticaparapulir.

Discosdepulirmontadosenunmandril.

Tirasdepulirparaespaciosinter‐proximales.

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108

4.3.4METODOLOGÍA

Previamente se prepara el equipo profesional de trabajo, con los pasos

adecuadosaseguir.Acontinuación,desglosaremoselprocedimientoparalaretirada

delasrestauracionesdeamalgamadentalconfiltrosdecarbónactivo.

4.3.4.1Exameninicial

1ªVisita

Se realiza una historia clínica general y dental completa. Se toman registros

que incluyen radiografía panorámica y fotografías intraorales, se realiza el

odontogramacorrespondienteysesolicitaalpacientedatosoradiografíasanteriores

(si las hubiere). Antes del examen bucal se analiza el motivo de la consulta, si el

cambio de restauración es por fines estéticos o por razones de intoxicación o

sensibilidadalosmetalesremitidaporsumédico.

2ªVisita

Siempre acompañado de algún familiar, se le explica el diagnóstico y el

procedimiento a realizar en cuanto a duración, cantidad de restauraciones, coste

económico y si debe tomar o no algún suplemento. Se le explica los detalles del

procedimiento que conciernen a la protección del paciente, del equipo de

profesionalesydelgabinetedental.Firmadelconsentimientoinformado.

4.3.4.2Protocolodeamalgama

3ªVisita

El objetivode esteprocedimiento es reducir almínimo cualquier exposición

adicionaldelpaciente,denosotrosmismosodenuestroequipoalmercurio.

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109

4.3.4.3Proteccióndelpaciente

Al paciente se le cubre conundelantal de plástico debajo del baberodental

para cubrir su ropa; con gafas protectoras para los ojos y gorro para el cabello.

Además se le suministra por vía oral un comprimido de carbón activo, chlorella o

zeolita,pocoantesdecomenzarelprotocolodeextracción.Tambiénsepreparauna

dilución con carbón activo, chlorella o zeolita y agua para que se realice enjuague

antes,duranteydespuésdeltratamientodeextracción.Estoayudaainterceptarlas

partículasyquelarmetalesdisueltosquepudieranfiltrarduranteelproceso.

4.3.4.4Proteccióndelpersonaldelaclínica

El protocolo de protección llevado a cabo se aplica igualmente para los

dentistascomoauxiliaresehigienistasdentalesquesedetallanacontinuación.

Delantalplástico sobre la ropa, conelobjetivodeunaislamiento,que

preserva la ropa libre de partículas de hg, al ser retirado con posterioridad al

finalizarelactooperatorio.

Gafas para proteger los ojos, lo suficientemente grandes para que

cubranpómulos,cejasycontornodefaciesalrededordelosojos.

Gorro para proteger el pelo, en caso de lasmujeres se recoge el pelo

dentrodelgorro.

Máscara de filtrado homologadas con filtros especiales de carbono

activo. Cualquier exposición al mercurio requiere que el operador lleve una

máscara aprobada con filtro demercurio. SeutilizaMascaras de3M, aprobado

porNIOSH/MSHA,paraprotecciónrespiratoriacontranomásde:0.5mg/m3de

vapores deMercurio o nomás de 5 ppm de Cloro. Filtros paramascara de 3M

(filtros·M6096A1HgP3R).

Protectoresparazapatos(cubrezapatosPVCserieNº3021).

GuantesdenitrilosinpolvoMEDICALINE(P.S.Clase1).

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110

4.3.4.5Gabinetedental

Con el objetivo de mantener el gabinete dental libre de partículas

nocivas, se requiere de ventilación natural, mediante apertura de ventanas al

exterior, acompañados de purificadores del aire o ionizadores y filtros de alta

potencia.

Lamesaoperatoriaseprotegeconpañoquirúrgicodondesedepositael

instrumentaldetrabajo.(Figura17).

4.3.4.6Técnica.Actooperatorio:secuenciadetratamientoaseguir

Colocacióndeldiquedegoma.

ColocacióndeldiquedeGoma(nitrilo),paraevitarquelaspartículasentrenen

contactoconlamucosaoralypuedanserabsorbidas.

Antes de la colocación del dique de goma se realiza la técnica anestésica

infiltrativaconUltracain,articainaconepinefrina40/0,005mg/mlNORMON,S.A.

SeutilizaunagomadenitriloFlexiDam(Roeko‐Coltene).Seperforaeldique

degomaconunperforadorespecíficoparacolocarelclampsconayudadelhigienista

dental. Inmediatamente con la ayuda del porta‐clamps se coloca el clamps en el

perímetrodeldienteatratar.Unavezaislado,secompruebaelselladodelagomaen

elcontornodeldiente.

Figura17:Protocolodeextraccióndeamalgama.

Proteccióndelpacienteyprofesionales.

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111

Colocacióndelfiltronasaldecarbónactivoparaelpaciente.

Se utilizan FiltrosNasales InspiraHealth® (carbón activo) para interceptar

laspartículasdevapordemercurio.Elpacientedebeserinstruidoparanorespirara

través de su boca, solo lo hará por la nariz durante el tiempo que finalice todo el

procedimiento.Haydosmedidasdefiltrosnasales(medianosygrandes),seeligeel

másindicadodeacuerdoconlosorificiosnasalesdelpaciente(Figura18).

Aspiracióndealtovolumen.

Seutilizaunaaspiracióndealtovolumenconsuccióncontinuadelaguasobre

eldiquedegomaenelsitiodondeseextraelaamalgama.

Con ayuda de la higienista dental, una extremidad del aspirador de alto

volumen se coloca cerca del diente (a menos de 1,5 cm.) en todo momento para

evacuarelvapordemercurioquesegeneraduranteelactooperatorio.Unsegundo

aspiradorrealizalaextraccióndesalivacolocadobajoeldiquedegoma.

Eliminacióndelaaleacióndemercurio.

Antesdecomenzarconlaretiradadelarestauración,seseleccionaunafresa

de diamante troncocónica (talla 012) para contornear y seccionar el relleno de

amalgama e intentar quitar en trozos de mayor tamaño y reducir la exposición,

Figura18:Colocacióndeldiquedegoma,gafasdeprotecciónyfiltronasaldecarbónactivo.

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112

duranteel tallado.Paraminimizarelvapordemercurioydisminuir la temperatura

generadaporlafresaseirrigaconabundanteaguafría.Inmediatamenteconlaayuda

de una pinza de algodón se retiran los trozos seccionados. Para la eliminación

completa de la aleación de mercurio sobre las paredes de la cavidad dentaria se

utiliza una fresa de contra‐ángulo de carburo tungsteno Nº 3 con abundante

irrigación.(Figura19).

Desinfeccióndelacavidadoperatoria.

Con la ayuda de una torunda de algodón diluida en Digluconato de

Clorhexidinaal0,20%sedesinfectalacavidadoperatoriadelarestauracióndurante

5minutos.(Periokinsolución250ml).

Eliminacióndeldiquedegoma,enjuagueycambiodeguantes.

Se retira con cuidado el dique contaminado con restos de la aleación del

mercurioyseaconsejaenjuagarconcarbonoactivoochlorella.Seretiranlosguantes

contaminados y la punta del eyector de succión y se los sustituye a ambos. A

Figura19:Actooperatorio,secuenciadefresadoyretiradadetrozosdeamalgamadental.

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113

continuaciónsepreparaelprocedimientoderestauracióndefinitivo,entoncessere‐

aplicaundiquedeaislamientonuevo.

No se recomienda eliminar o quitar el atuendo de protección del

paciente.

Sólo una vez finalizada la restauración definitiva debido a la volatilización y

depósitodepartículasdemercurioalambientedelgabinetedental.

Reevaluacióndelacavidadoperatoria.

Lareevaluacióndelacavidadpermiteseguirlaopciónmáscorrecta.Seevalúa

lacantidadderemanentedentarioylaprofundidaddelacavidadquenosindicasiel

procesoderestauracióndefinitivoserealizademaneradirectaconunarestauración

deresinacompositeomedianteunatécnicaindirecta(inlayuonlay)compartidacon

ellaboratoriodental.

Colocacióndelnuevodiquedegoma.

Unavezfinalizadoelprocesodeeliminacióndelaamalgamadental,seprocede

alatécnicaderestauracióndefinitivahabitualconcomposite.

Restauracióndefinitivaconcomposite.

Serealizaunarestauracióndirectaconcomposite.Silacavidadfueseprofunda

se utiliza una base cavitaria, posteriormente se graba el esmalte superficial de la

cavidadoperatoriaconácidoortofosfóricoal37%durante20segundos,para luego

realizarlatécnicaadhesivayporúltimosecolocaporcapasde1,5mmlarestauración

con composite. Luego se procede al acabado y pulido y control de oclusión de la

restauración.

Finalizacióndelprocedimientodeextraccióndeamalgama.

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Una vez que el procedimiento de extracción de amalgama ha finalizado y

terminado la restauración definitiva con composite, se humedeció una gasa con

carbónactivoychlorellaysepasóalrededordeldienterestauradocomoasítambién

sobre la mucosa del carrillo, piso de boca y lengua, para asegurar que no hay

partículas residuales después del proceso. Finalizado el procedimiento se retiró el

atuendodeprotecciónalpacienteyoperadores.

Recomendacionespost‐operatorias.

Sedejó30minutoselionizadoyrenovacióndelaireenfuncionamientoenel

gabinetedentalantesdesupróximautilización.

Se le indicó al paciente las recomendaciones habituales después de un

tratamientorestaurador.

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117

5RESULTADOS

5.1OBJETIVOI

EFECTOSDELADIETADURA(HD)/DIETABLANDA(SD)SOBREPARÁMETROS

MECÁNICOS(PIT,PRT,BIC)ENPERROSBEAGLE(HEMBRAS)

A continuación, se indican únicamente los resultados estadísticamente

significativosparalosparámetrosbiomecánicosehistológicosestudiados(PIT,PRT,

BIC). La muestra experimental que conformó el presente estudio consta de dos

grupos de 3 perros Beagle hembra cada uno. El grupo de perros alimentados con

dieta dura (HD,HartDiet, del inglés) y aquellos alimentados con dieta blanda (SD,

SoftDietdelinglés).Desdelos5mesesdeedadyhastalos23mesesqueterminóel

estudio,ambosgruposrecibieronunadietadediferenteconsistencia física,perode

igual calidad nutritiva. Los individuos de ambos grupos no mostraron ninguna

diferenciasustancialanivelgeneralensuestadodesaluddurantetodoelestudioy

toleraronmuybienambasdietas,yaquesóloseobservóunmenorpesoenelgrupo

dedietablanda(SD)frenteaquellosalimentadosconladietadura(HD).

Tras las 16 semanas de la colocación de los microimplantes en boca (144

exactamente) se describe una tasa de éxito del 89,71 % (7 fallidos de los 72

microimplantestotalesparalosdedietablanda(SD)(3superiory4inferiores)frente

al83,33%paralosalimentadosconunadietadura(HD);perdiéndose12deellos(4

MIsenMaxilary8enMandíbula).

Ambos grupos experimentales presentaron inflamación gingival, y se

observaronmuellesde titanio atrapados y sumergidos en la encía. Sólo en5MIs se

observó una aparente estabilidad. Sin embargo, estos estaban sujetos por la

hipertrofiagingivalquelossostenía.

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118

5.1.1EvaluacióndelTorquemáximodeinserción(PIT:TorqueInsertionPeak)

enperros alimentados condietablanda (SD) considerados conjuntamente el

MaxilarylaMandíbula,frentealgrupodedietadura(HD:MaxyMand)

El análisisdel testdeMann‐Withneymostróun incrementosignificativodel

porcentaje de PIT en los perros alimentados con dieta dura (HD) considerados

conjuntamenteelPITMaxilar(Max)yelPITMandibular(Mand),encomparaciónal

PITtotaldelosdedietablanda(SD)(MaxilaryMandibularjuntos)(p=0.041).

(Figura20).

PIT:TorquemáximodeInserción

SD:DietablandaSoftDiet

HD:DietaduraHardDiet

Figura20:IncrementodelPITTotalconsideradosconjuntamenteMaxilaryMandibularenlosperros

alimentadoscondietadura(HD).

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119

5.1.2Efectosdeladietablanda(SD)ydietadura(HD)sobreelPITMaxilarEl porcentaje de PIT (Torquemáximo de Inserción)Maxilar aumentó en los

perros alimentados con dieta dura (HD) frente a los alimentados con dieta blanda

(SD),segúnelanálisisestadísticonoparamétricodeMann‐Withney(p<0.05;Figura

21).

PIT:TorquedeInserción(PeakInsertionTorque,PITtotaldelinglés)

SD:DietablandaSoftDiet

HD:Dietadura,HardDiet

*p<0.05vsSD

Losefectosentreelgrupodedietablanda(SD)yelgrupodedietadura(HD)

sobreelPITMandibular,norevelarondatosestadísticamentesignificativos

(PIT‐Mand;p>0.05;n.s)

Figura21:ElevadosnivelesdePITMaxilarenperrosalimentadoscondietadura(HD)

PIT=TorqueMáximodeInserción(PeakInsertionTorque,delinglés).

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120

5.1.3Efectosdeladietadura(HD)sobreelPITMaxilaryMandibular

Los perros alimentados con dieta dura (HD) mostraban valores de PIT

significativamente más elevados en la Mandíbula en comparación a la zona del

Maxilar(p<0.05,Figura22).

*p<0,05vsHD(Max)

HDMand=PITTotalMandibularenperrosalimentadoscondietadura(HD)

HDMax=PITTotalMaxilarenperrosalimentadoscondietadura(HD)

Figura22:ElevadosnivelesdePITmandibularfrentealmaxilarenlosperrosalimentadosconla

dietadura(HD).

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5.1.4 Efectos de la dieta blanda (SD) sobre el porcentaje de PIT (Torque

máximodeInserción)MaxilarfrentealMandibular

ElanálisisnoparamétricodeMann‐Whitneyrevelónivelesincrementadosde

PIT(TorquemáximodeInserción)enlaMandíbuladeperrosalimentadoscondieta

blanda(SD)frentealosobtenidosparalazonadelMaxilar(SD)(p<0.05,Figura23).

PIT(SD)

SDMax=PITMaxilarenperrosalimentadoscondietablanda(SD)

SDMand=PITMandibularenperrosalimentadoscondietablanda(SD)

*p<0.05vsSD(Max)

Los efectos de las diferentes dietas dura (HD) o blanda (SD) cuando se

comparanconjuntamenteelmaxilarylamandíbulaenrelaciónalladoderecho

vs izquierdo,nomostrarondiferenciassignificativasenelTorquemáximode

Inserción(PIT)(p>0.05;n.s.)

Los efectos de las diferentes dietas dura y blanda (HD vs SD) cuando se

comparanconjuntamenteelmaxilarylamandíbulaenrelaciónalladoderecho

o izquierdo,nomostrarondiferencias significativas en elTorquemáximode

Inserción(PIT)(p>0.05;n.s.)

Figura23:Ladietablanda(SD)incrementaelporcentajedePIT(TorquedeInserción)MandibularfrentealPITdel

Maxilar(SD,Max).

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122

5.1.5Efectosdeladietablanda(SD)ydietadura(HD)sobreelPRTMandibular

Los valores de PRT (Torque máximo de remoción) Mandibular fueron

significativamente más elevados en los perros alimentados con dieta blanda (SD)

frentealosdedietadura(HD)(p=0.007;p<0.05,Figura24).

SD(Mand)=DietablandaenlaMandíbula

HD(Mand)=DietaduraenlaMandíbula

*p<0.05vsSD(Mandíbula)

Losefectosentre ladietablanda(SD)ydietadura(HD)sobreelPRT(Torque

máximo de Remoción) de los MIs del Maxilar no evidenciaron datos

estadísticamentesignificativos(p>0.05;n.s.)

Figura24:ElevadosnivelesdelPRTMandibularenlosperros

alimentadoscondietablanda(SD)

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123

5.1.6 Análisis del porcentaje de PRT (Torque máximo de Remoción o

extracción)enel ladoderechodeperrosBeaglealimentadoscondietablanda

(SD)frentealosdedietadura(HD)

Los datos estadísticos muestran un descenso significativo del PRT

considerados conjuntamente Maxilar y Mandibular derecho para los perros

alimentadoscondietadura(HD)frentealosdedietablanda(p=0.01,Figura25).

En este caso, la potencia del estudio (1‐beta) es de 0.7 para una nivel de

significación p (alfa=0.05). Por el contrario del lado izquierdo no se observaron

resultadossignificativos.

Figura25:ElevadosnivelesdePRTTotaldelladoderechoenlosperrosalimentadosconladietablanda(SD)consideradosconjuntamenteMaxilaryMandibular.

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LosdatosdelassiguientescombinacionesdePRT(Torquemáximodeextracción)de

losMIs,senombranacontinuación,condatosnomostrados.

El análisis por t de Studentmostró una alta tendencia a incrementar

prácticamente significativamente el PRT en el grupo alimentado con dieta

blanda(SD)frentealosdedietadura(HD),cuandosecomparanconjuntamente

losvaloresdelPRTMaxilaryMandibular(datonomostrado,p=0.054;n,s).En

esta situación, se observa homogeneidad de varianza, pero una potencia

realmentebajaparap=0.05;(potencia=1‐beta0.37;n.s;datonomostrado)

LosefectossobreelPRTentreelMaxilarylaMandíbulaenelgrupodeperros

alimentadoscondietadura(HD)noevidenciaronresultadosestadísticamente

significativos(p>0.05;n.s.)

LosefectossobreelPRTentreelMaxilarylaMandíbulaenelgrupodeperros

alimentadoscondietablanda (SD)nomostraron resultadosestadísticamente

significativos(p>0.05;n.s.)

Los efectos de las diferentes dietas dura (HD) o blanda (SD) cuando se

comparanconjuntamenteelmaxilarylamandíbulaenrelaciónalladoderecho

vs izquierdo,nomostrarondiferenciassignificativasenelTorquemáximode

Inserción(PRT)(p>0.05;n.s.)

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125

5.1.7 Análisis del porcentaje deBIC (Superficie de ContactoHueso‐ImplanteTotal)DietablandavsDietadura

Análisis del porcentaje de BIC Total de los Microimplantes colocados en el

grupo correspondiente a la dieta blanda (SD) del maxilar y la mandíbula (SD,

Max+Mand) frente a los alimentados con dieta dura (HD, Max+Mand). Los valores

porcentuales totales del BIC Total (Bone‐to‐Implant Contact) fueron

significativamentemásaltosenlosperrosalimentadoscondietablanda(SD)frentea

los de dieta dura (HD), según reveló el análisis estadístico de Mann‐Whitney. La

potencia(1‐beta)fuede0,76paraunvaloralfadep=0.05.(Figura26).

*p<0.05vsgrupodedietadura(HD)

SD=PerrosAlimentadosconDietaBlanda(SD);SoftDietdelinglés

HD=PerrosAlimentadosconDietaDura(HD);HardDietdelinglés

BICT=(Bone‐to‐ImplantContact)(SuperficieHueso‐ImplanteTotal)

Figura26:ElBICTotalesmáselevadoenlosperrosalimentadoscondieta

blanda(SD).

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126

5.1.8BIC(Bone‐to‐ImplantContact)MaxilaryMandibular(SDvsHD)

Porotraparte, losvaloresporcentualesde losMIsobtenidosdelBICMaxilar

en los perros alimentados con dieta blanda (SD) mostraron una alta tendencia a

incrementarsignificativamenteencomparaciónalosvaloresobtenidosparaelgrupo

de dieta dura (HD), según el análisis de Mann‐Whitney (p=0.067; n.s). Además, el

análisisdeMann‐Withney,indicóaligualqueloexpresadoanteriormente,peroenel

BIC Mandibular del grupo de dieta blanda (SD) tendían a incrementar

significativamente en comparación al BIC Mandibular de los MIs colocados en el

grupodeperrosalimentadoscondietadura(HDMand;p=0.1;n.s;consultartabla1).

Tabla1. Porcentaje delBICTotal en los perros alimentados con dieta blanda

(SD)vsdietadura(HD)enelMaxilaryMandibular,tendenciasMaxilaryMandibular

SDvsHD(Maxilar+Mandibular)

Media+‐errorrelativo

SD(Maxilar+Mandibular)

34±5

HD(Maxilar+Mandibular)

26±3.13

p

*P=0.018(p<0.05)

SDvsHD(Maxilar)

SD(Max)36.89±11.6

HD(Max)25±5.8

p

p=0.067;n.s(tendencia)

SDvsHD(Mandibular)

SD(Mand)36.9±13.53

HD(Mand)26.15±7.7

p

p=0.1;n.s(tendencia)

*p<0.05vsBICTotalSD(Maxilar+Mandibular)

BIC=(Bone‐to‐ImplantContact):Superficiecontactohueso‐implante

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127

5.1.9Efectosdelladoderecho(SDvsHD)enlosvaloresporcentualesdeBIC

Además,seobservóque losperrosalimentadoscondietablanda(SD) tenían

valores porcentualesmás altos frente a los de dieta dura (HD) en el lado derecho

(p<0.05),segúnrevelóelanálisisdeMann‐Whitney.(Figura27).Porelcontrariodel

ladoizquierdonoseobservaronresultadossignificativos.

Right‐SD‐HD(Maxilar‐Mandibular)

SD(Rigth)=Perrosalimentadoscondietablanda(SD)enladoderecho(Rigth)

HD(Rigth)=Perrosalimentadoscondietadura(HD)enelladoderecho(Rigth)

BICMaxRigth(SDvsHD):ValoresporcentualesdeSuperficie

Totalhueso‐Implanteenelladoderecho;(Rigthdelinglés)

Por otro lado los efectos de las diferentes dietas dura (HD) o blanda (SD)

cuandosecomparanconjuntamente elmaxilary lamandíbulaenrelaciónal

lado derecho vs izquierdo, no mostraron diferencias significativas en el

Contactohueso‐implante(BIC)(p>0.05;n.s.)

Figura27:ValoresdeBICmáselevadosenelladoderechodeperrosalimentadoscondietablanda

(SD).

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Los efectos sobre el BIC (contacto hueso‐implante) entre el Maxilar y la

Mandíbulaenelgrupo deperros alimentadoscondietablanda(SD)comolos

alimentados con dieta dura (HD) nomostraron resultados estadísticamente

significativos(p>0.05;n.s.)

5.1.10AnálisisHistomorfométricoenperrosdedietablanda(SD)vsdietadura

(SD)

Las imágenes obtenidas pormicroscopia de luz y fluorescencia destacan las

diferenciasobtenidasentreambosgruposexperimentales.

En la imagen representativa del grupo de dieta blanda (SD) del análisis

histomorfométricodela figura28,correspondeaunMicroimplantemandibular. Se

puedeapreciarenlasecciónsagitaldelMI,unBICtotalde44,68%querepresentala

formacióndelporcentajedetejidoóseoencontactoconelMI.Lamucosaquerodeaal

MI presenta un infiltrado inflamatorio leve. El tejido óseo interrosca y perimplante

revela una buena densidad ósea. Sin embargo, algunas porciones muestran

reabsorción ósea con estrechamiento de los espacios medulares. Se observa una

activa deposición ósea en el hueso marginal, haciendo frente a la superficie del

implanteylasuperficieinternadeloscanalesHaversianos.

Figura28:Imagenhistomorfométrica.MicroimplanteGrupoDietaBlanda(SD).

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129

Vista de la imagen histomorfométrica (figura 29), que corresponde a un

Microimplantemaxilar que pertenece al grupo de dieta dura (HD), en esta sección

podemos apreciar un BIC total de 21,27%. La mucosa que rodea al MI y cubre el

hueso presenta un proceso inflamatorio severo. El hueso cortical que rodea el

microimplante está altamente vascularizado con un decrecimiento de la densidad

ósea.Elhuesointerroscadelaporciónsuperiormuestraunamarcadareabsorciónde

lostejidosóseosyperi‐implantario.Unadeposiciónóseaactivasenotaenelhuesoa

lolargodelosmárgenesóseos.Seobservaligeramenteladeado.

Figura29:Imagenhistomorfométrica.MicroimplanteGrupoDietaDura(HD).

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130

5.2RESULTADOSOBJETIVOII

5.2.1Nivelesincrementadosdeciertosmetalespesadosenpelo(Hg,Al,Ag,Ba)

medidos por Espectrometría Inducible de Masas en mujeres portadoras de

cuatroomásamalgamasdentales

ElanálisisdemetalespesadosserealizóporespectrometríademasasICP‐MS

enpelo(µg/genpelo;ICP‐MS,InductibleCouple,MassSpectrometrydelinglés),que

revelónivelesincrementadosdeciertosmetalesenpelo(Hg,Al,Ag,Ba),tantoenlas

mujeres portadoras de cuatro (<4; n=27) como en aquellas con más de cuatro

amalgamasdentalesenboca(>4,n=15)durantealmenos10años(presenciamedia

de amalgamas en boca de 15 años) en comparación a los demujeres controles sin

amalgamas(n=13).

5.2.2Mercuriototal

Los niveles demercurio (Hg) total en pelo, tanto enmujeres portadoras de

cuatro o menos amalgamas dentales (n=27) como en aquellas con más de 4

amalgamas en boca (n=15) incrementaban significativamente en comparación al

grupo control sin amalgamas dentales (n=13) (p<0.05, en ambos casos). El grupo

experimental que englobó todos los pacientes con amalgamas dentales (n=42,

Amalgama) mostró niveles significativamente más elevados de mercurio frente al

grupo control (p<0.05). Sin embargo, no se evidenciaron diferencias significativas

entreambosgruposconamalgamas(p>0.05;n,s;Figura30).

Figura30: Niveles

incrementadosde

mercurio(Hg)enpeloen

funcióndelnúmerode

amalgamasdentales

presentesenboca.

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131

5.2.3Aluminio(Al)

Los niveles de aluminio (Al) aumentaban significativamente en mujeres

portadoras de 4/menos amalgamas(n=27) y también en aquellas con más de 4

amalgamasenboca(n=15)frentealgrupocontrolsinamalgamas(p<0.05,enambos

casos). El grupo experimental Amalgama (n=42) (contiene todos los pacientes con

restauracionesdeamalgamasdentales),evidencióun incrementosignificativodeAl

frente al grupo control (p>0.05).Tampocoexistendiferencias significativosparaAl

dependiendo del número de amalgamas en boca, ya que no hay diferencias

significativasenlasportadorasde4amalgamasfrenteaaquellasconmásdecuatro

amalgamasenboca(p>0.05;Figura31).

Figura31:Nivelesincrementadosdealuminio(Al)enpeloenfunción

delnúmerodeamalgamasdentalespresentesenboca.

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132

5.2.4Plata(Ag)

LosresultadosmedidosporICP‐MSevidenciaronnivelessignificativamente

incrementadosdeplata(Ag)enmujeresportadorastantodecuatroamalgamas

(n=27)(p<0.05)comoenaquellasconmásdecuatroamalgamas(n=15)(p<0.05),

frentealcontrolenamboscasos.Además,elgrupoamalgama(n=42)queincluye

todaslasmujeresconamalgamasdentalesevidenciónivelessignificativamentemás

elevadosdeAgfrentealoscontroles(p<0.05).Tampocoseobservarondiferencias

relevantesentrelosportadorasdecuatroomásdecuatroamalgamasenbocaentre

ellos(p>0.05,n.s;Figura32).

Figura32:Nivelesincrementadosdeplata(Ag)enpeloenfuncióndel

númerodeamalgamasdentalespresentesenboca.

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133

5.2.5Bario(Ba)

En el caso del bario (Ba), observamos un incremento significativo en pelo,

tanto en el grupodemenosde cuatro (n=27) como en aquellos conmásde cuatro

amalgamas(n=15)frentealgrupocontrol(n=13)(p<0.05enamboscasos).Además,

el grupo amalgama (n=42) que abarca todas las mujeres con amalgamas mostró

nivelessignificativamentemáselevadosdeBafrentealcontrol(p<0.05).Tampocose

evidenciaron diferencias entre ambos grupos experimentales portadores de

amalgamas(p>0.05,n.s¸Figura33).

Figura33:Nivelesincrementadosdebario(Ba)enpeloenfuncióndel

númerodeamalgamasdentalespresentesenboca.

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134

5.2.6Ausenciadeefectosparaunaplétorademetalespesadosenpelomedidos

porespectrometríademasas

Enlatablaadjuntasemuestranlasmediasyelerrorrelativo(varianza/raízde

n)deotrosmetalesquesehananalizadoenlapresentetesisdoctoral[Sn(estaño),Ni

(Níquel),Ti(Titanio),Pb(Plomo),Cd(Cadmio)]enfuncióndelnúmerodeamalgamas

(p>0.05, n,s; en todos los casos analizados).Tampoco se evidenciaron efectos

significativosenlosnivelesdeotrosmetalesenpelomedidosporICP‐MS,talescomo

Sb(Antimonio),Be(Berilio),Bi(Bismuto),Tl(talio),Th(Torio),U(Uranio),p>005en

todosloscasosconsiderados).Enlatablaadjuntasemuestranlasmediasyelerror

relativoparacadaunodeellos(Tabla2).

Tabla 2. Ausencia de cambios significativos enmetales pesadosmedidos en

pelo(Sn,Ni,Ti,Pb,Cd)porICP‐MSyenotrosnomostrados(Sb,Be,Bi,Tl,Th,U)en

funcióndelnúmerodeamalgamaspresentesenboca.

(p>0.05)n.s Control <4 >4 Amalgama

Sn 0.098±0.025 0.69±0.38 0.87±0.57 0.75±0.31

Ni 0.012±0.025 0.0543±0.038 0.51±0.18 0.2±0.067

Ti 0.446±0.047 0.49±0.071 0.394±0.036 0.45±0.047

Pb 0.93±0.26 1.08±0.2 0.48±0.17 0.89±0.14

Cd 0.013±0.003 0.017±0.005 0.19±0.012 0.1±0.0032

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135

<4=Mujeresportadorasde4omenosamalgamasdentales(empastes)enboca

durantealmenosdiezañosenboca(mediaenboca:15años),n=27

>4=Mujeresportadorasdemásde4amalgamasdentalesenbocaduranteal

menosdiezañosenboca(mediaenboca:15años).n=15

Amalgama =<4+>4 (Mujeres con amalgamas dentales en boca de ambos

gruposexperimentalesconamalgamas,n=42)

Control=Mujerescontrolessinamalgamasysinimplantesenboca.n=13

*p<0.05encomparaciónalgrupocontrol

Nivelesdemetalespesadosenpelodemujeresportadorasde cuatro/menos

amalgamas dentales (<4; n=27), o del grupo con más de cuatro amalgamas (>4;

n=15), frente a mujeres controles sin amalgamas dentales (cont; n=13). El grupo

experimental amalgamas (Amalgama) incluye todos los pacientes con amalgamas

dentales,independientementedelnúmerodeamalgamaspresentesenboca;(n=42).

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136

5.2.7 ElevadaactividaddeSOD‐1(SuperóxidoDismutasa‐1)yaltosnivelesde

Glutatión reducido (GSH) sistémicos, como posibles biomarcadores de la

toxicidad crónica demetales pesados enmujeres portadoras de amalgamas

dentalesduranteunlargoperíododetiempo

5.2.7.1ElevadaactividadSOD‐1

En el presente estudio, las mujeres portadores de amalgamas dentales

mostraban un incremento de la actividad SOD‐1 (Superóxido Dismutasa‐1 (Zn/Cu)

dependienteFigura34)yaltosnivelessistémicosdeGlutatión(formareducida,GSH.

Figura35)frenteasusrespectivosgruposcontrolessinamalgamas(p<0.05,n=42,en

amboscasos).

Figura34:NivelesincrementadosdelaactividadSOD‐1comoposiblebiomarcadordelatoxicidadcrónicadelmercurioenpacientes

portadoresdeamalgamasdentales.

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137

5.2.7.2AltosnivelesdeGlutatión

Figura35:Niveles incrementadosdeGlutatiónreducido(GSH)sistémicocomoposiblebiomarcadordelatoxicidadcrónicadelmercurioenpacientesportadoresdeamalgamasdentales.

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138

5.2.8 Elevados niveles de Zinc (Zn) medidos en pelo de portadoras de

amalgamasdentales

Dadoqueeloligoelementozinc(Zn)esclaveenlaactividaddelaSOD‐1,sus

nivelesfueronmedidosmedianteICP‐MSenpelo.Losdatosindicanquelospacientes

con amalgamas dentales (grupo Amalgama que incluye todas las portadoras de

amalgamas)mostraronnivelessignificativamenteincrementadosenrelaciónalgrupo

controlsinamalgamas(p<0.05,figura36).

Figura36:Nivelesincrementadosdezinc(Zn)enportadoresdeamalgamasdentales,medidosenpelo(µg/gdepelo)porICP‐MS

frenteasucontrol(sinamalgamasdentales,n=13).

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139

5.2.9 CorrelaciónentrelaactividadSOD‐1/mercurio(Hg)ynivelessistémicos

deGlutatiónreducidosistémicoydealuminioenpelo(Al)

El análisisde r dePearson enmujeres con amalgamasdentales (Amalgama)

evidencióunacorrelaciónpositivaentreactividadsistémicadeSOD‐1(r=0.6;p<0.05,

n=42)y losnivelesdemercurio.Además, seobservóunacorrelaciónpositivaentre

los niveles sistémicos de Glutatión reducido y Almedidos en pelo (r=0.48, p<0.05,

gráficasnomostrados).

Análisisestadístico

ElanálisisestadísticodelosdatosserealizómedianteelsoftwareSPSSV17.0y

SigmaPlot11.0,mientrasque lapotenciadel estudio se calculó con el programaG

Power(licenciayusopermitidoporUCLA,LosÁngeles,USA;online).

Elanálisisdehomogeneidaddevarianzapermiteconocersiesserealizaránel

análisisestadísticodeunaseriededatosmedianteeltestdeMannWithneyencaso

de que exista homogeneidad de varianza se realizaría mediante (ANOVA) para

compararvariosgruposexperimentalesentreellos.Entalcaso,losanálisisposHocse

realizaronmediantetStudentcuandosecomparandosgruposexperimentalesdoso

dosmedianteeltestdeBonferronisisecomparanestadísticamentediferentesgrupos

experimentalesdosadosentreellos.

Para cadagrupo experimental, se indicó lamediade losmetalespesados en

pelo y el error relativo de lamedia. El error relativo de lamedia se evalúa con la

varianza del grupo dividido por la raíz de n, siendo n el tamañomuestral de cada

grupo experimental, incluidos controles. Las diferencias entre los grupos

experimentalesseevaluaronmedianteANOVAyposterioranálisispost‐Hocportde

Student(2colas)omedianteBonferroni,talcomosehareseñado.

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143

6DISCUSIÓN6.1OBJETIVOIa‐b

La función de los músculos masticatorios y su influencia en el crecimiento

cráneo‐facial han sido ampliamente investigado en experimentos con animales y

estudiosclínicos(Kiliaridis,2006;Hichijoycols.,2015).Lagranmayoríadeestudios

clásicosdescribencomolamasaóseaylamineralizaciónestánmuyinfluenciadospor

la carga que reciben (Frost, 2004). Se sabe que, la forma en que se reciben estas

cargas masticatorias depende, de factores endógenos (edad, sexo, acidificación) y

exógenos (estrés, alimentación), así como de la carga genética de los individuos

(Kiliaridis, 2006; Corruccini y Whitley, 1981). La función principal de los

Microimplantes en ortodoncia es proporcionar anclaje durante el tratamiento de

ortodoncia,por tantosuestabilidadprimariacomosecundariaescrucialduranteel

tratamiento(Park,2009).

ElpresenteestudioexperimentalenperrosBeagle (hembra), se llevóa cabo

para determinar si el potencial masticatorio influye durante el crecimiento óseo y

ésteenrelaciónalaestabilidadbajocargadelosMIs.Paraesteobjetivoescogimosel

modelo experimental canino, debido a la dificultad de extrapolar los resultados

obtenidos en implantologíaoralutilizando tanto técnicas in vitro comoestudiosde

análisis de elementos finitos, crea la éticamente cuestionada necesidad de realizar

investigación experimental en modelos vivos, cuya composición ósea y tejidos

reaccionendeunaformasemejantealhumano.Asumiendoqueotrosmodeloscomo

el cerdo (omnívoro) o primates no humanos, se acercan más a las funciones

masticatorias humana, no consideramos oportuno esos modelos animales en este

estudio(Larssonycols.,2005;Wangycols.,2007;MelsenyLang,2001).

De acuerdo a la bibliografía consultada, no hemos encontrado trabajos

experimentales similares a este, donde se conjugue la influencia de la consistencia

físicadeladietasobrelaestabilidaddellosMIs.

Elusodeunsologénerofueunintentodeeliminarcualquiervariaciónenlas

característicasdehuesodebidoaldimorfismosexual(Hichijoycols.,2015).Elhecho

deescogerhembrasfueporqueconsideramosqueesunmodelopocoestudiado,de

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144

hecho, aproximadamente un 80 % de estudios publicados se realizan en machos.

Nuestroestudiofinalizóconadultosde23mesesdeedadynoencontramosmayores

diferenciasenrelaciónaotrasinvestigaciones.

En la literatura científica de acuerdo al modelo animal, los estudios

experimentales sobre campo óseo se inician a edades tempranas (Mavropoulos y

cols., 2004; Larsson y cols., 2005; Kiliaridis, 2006; Hichijo y cols., 2015) en base a

estasconsideraciones,nosotroscomenzamosalos5mesesdeedadelsuministrode

una dieta de igual calidad nutritiva pero de diferente consistencia física, por ello

dividimoselestudioendosgrupos:dietaduraHD(HD,Harddiet,delinglés)ydieta

blandaSD(SD,Softdiet,delinglés).

Losindividuosdeambosgruposnomostraronningunadiferenciasustanciala

nivelgeneraldesaluddurantetodoelestudio,puessoloseobservóunamediamenor

depesoenelgrupodeSDenrelaciónalosdeHD,enconsonanciaconlosestudiosde

Larssonycols.,(2005)(Larssonycols.,2005).

Este estudio se diseñó para evaluar el efecto de las diferentes consistencias

físicasdeladietaydeigualcalidadnutritiva,aplicadasduranteelcrecimientoyedad

adultaenunamuestracanina,sobreelhuesoenrelaciónalaestabilidadmecánicae

histológicadelosMIs.

El mayor éxito de los MIs en la dieta blanda (SD) podría deberse a que

amortiguaronmejorlastensionesóseasdurantelamasticacióndebidoalabajacarga

queexigeladietadeconsistenciasuave.Porelcontrario,bajolasmismascondiciones

decarga inmediata, losmicrotraumasderivados delaumentodeconsistenciaen la

misma, podrían favorecer la presencia de tensiones derivados de la masticación y

transmitirlas al hueso, así como también los impactos durante el proceso de

masticación, trasmitirlas a las cabezas de los MIs, lo que podría predisponer a

lesionesymicrofisurasóseas(Hujaycols.,2006).Ladiferenciaenlaalimentacióncon

piensosmásconsistentespodríaserlacausadeladisminuciónenlaestabilidaddelos

MIsenelgrupoHD(FrostHM,1994,2004).

Aunqueesteestudiollevóacabo,laimprimacióndejadaporlainfluenciadelas

diferentesconsistenciasfísicasdeladietaduranteelcrecimientohastalaedadadulta

delosanimales,estatesissolodescribeelefectodirectodeéstasobrelosresultados

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145

obtenidos a través del PIT (Torque máximo de inserción), en relación con la

estabilidaddelosMicroimplantes.

Consideramos a la dieta dura como la dieta normal y comúnmente aplicada

durantelosestudiosexperimentales,esladietablandaosuave(SD)laqueimponela

diferencia y la singularidad buscada en nuestro estudio para evaluar el

comportamientodelosMicroimplantesbajocargainmediata.

En cuanto a nuestros datos obtenidos sobre 144 MIs, la tasa de éxito del

89,71%, 7 fallidos de 72MI fue para la SD (3 superior y 4 inferiores) frente a un

83,33%enHD,deellosperdiéndose12entotal(4MIenmaxilary8enmandíbula)

en consonancia con otros estudios que encontraron resultados aproximadamente

similaresdeun86%(Owensycols.,2007;Chenycols.,2008).Sinembargo,Ohmaey

cols.,(2001)evidencianun100%deéxitodelosMIsde4mmy150gr.,colocadosen

perrosBeagledurante12y18semanas,al igualqueel100%deéxitoque informó

Mortensenycols.,(2009)sobrelosMIscolocadosde6mm,perocon600gr.y900gr.

decargaenunestudioexperimentalaligualconperrosBeagle(Ohmaeycols.,2001;

Mortensenycols.,2009).

Se considera la estabilidad primaria, la ausencia de movilidad del MI en el

interiordelhuesounavezcolocadoyéstadependeengranmedidadelacalidadósea

yelmétododecolocaciónentreotrosfactores(Hujaycols.,2005;Park,2009).

TambiénlasuperficiedelMIjuegaunpapelimportante,yaquevariosestudios

realizados sobre implantes como MIs concluyen que la adaptación ósea sobre la

superficie lisaesmenorencomparaciónconsuperficiesrugosas.Dehecho,algunos

autoreshanmencionadounaproporcióndehasta10vecesmenordichocontactoen

implantes(Kimycols.,2009;Trisiycols.,1999).

Encontraposiciónaloesperableenlosimplantes,elusodelMIestemporaly

susuperficiepermitelafácilretiradadelmismodespuésdelusoprevisto.Apartirde

estas observaciones, nuestros datos no mostraron diferencia en comparación con

otrosestudiosrelacionadosconsuperficiestratadas(Kimycols.,2009).

Ennuestro estudio todos losMIs se colocaron conperforaciónpreviapor el

métodoautoroscante(Self‐Tapping)(Sungycols.,2006;Kyungycols.,2003;Cheny

cols.,2008).Deacuerdoconlosresultadosdeestosestudios, estatécnicafacilita la

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colocación y la carga inmediata sin afectar la estabilidad inicial de losMIs (Huja y

cols.,2005;WangyLiou,2008;Chenycols.,2008).

Sin embargo, los MIs autoperforantes que se insertan directamente, han

demostradotenermayorcontactoy fricciónmecánicaconelhueso,deéstamanera

resistirían mejor los micromovimientos que aseguran una estabilidad mecánica

inicial(Kyung,2002;Chenycols.,2008).

Aesterespectoconvieneseñalarqueantelapresenciadeunaraíz,elmétodo

ST(Selft‐Tapping),nospermitecambiarladireccióndelfresadosinperforarolacerar

dicharaízdurantelacolocacióndelMI,comodescribelatécnicadelDr.Kyungycols.,

(2003).DeestamaneraalejamoselMIdelaraízaunadistanciamayorde0,5mmy

evitamoselriesgodefallodelMIporcontactoradicular(Kurodaycols.,2007b;Choy

Kyung,2010).Estasconsideracionesestuvieronpresentesennuestroestudio.

Por otro lado un aumento de calor durante el fresado, aumenta el índice de

fallo de los MIs, específicamente en la mandíbula, que presenta una cortical más

densaydemayorgrosor(Tehemar,1999).Estehecho,podríainducirnecrosis,tejido

conectivonodiferenciadoyevitaradaptaciónóseaalrededordelMI,porello,nuestro

fresadoserealizóconcontra‐ánguloreductorde32/1abajarevoluciónconespecial

atención en la mandíbula y con abundante irrigación de solución fisiológica que

reduce la generación de calor acompañando con un fresado suave en forma de

tapping.Noobstante,ellono implicaconseguirenmandíbulaocorticalesdemayor

espesorunresultadodiferentefrentealyadescritoenlaliteratura.

Nuestro mayor índice de MIs fallidos se observaron en la mandíbula,

independientemente de la dieta (Miyawaki y cols., 2003) en consonancia con los

estudios de Park (2009) por lo que sería el método Self‐tapping idóneo ante la

presenciadecorticalesmayoresde2mmdeespesor(Alrbataycols.,2014).

De acuerdo con Park, (2009) se aconseja una carga no superior a 200 gr.,

cuando el MI presenta una estabilidad firme y pasados tres meses, se podría

incrementarlacarga.Conestemétododeaplicacióndefuerzaescalonada,selograun

índicede90%deéxito(Park,2009).

Debidoa las limitacionesennuestroestudio, las fuerzasutilizadas fueronde

aproximadamente150gr.,decargainmediata.Pensamosqueesposiblequeinfluyera

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147

en los diferentes sistemas de fuerzas a los que estaban sometidos ambos grupos

experimentales, influenciadoporelumbralde reabsorcióny remodeladosóseos en

cada situación, de acuerdo a los resultados hueso‐microimplante obtenidos. En

consonancia, Deguchi y cols., (2003) sugirieren que un período de 3 semanas de

curación en perros, equivale aproximadamente a 4‐5 semanas en humanos y los

autoresconsideranestetiemponecesario,parasoportarunacargaortodóncica,ante

el riesgo de fallo de una carga inmediata en un hueso menos favorable como el

maxilar(Deguchiycols.,2003;Kimycols.,2008).

Trasunestudiodeanálisisdeelementosfinitos,sepuedeafirmarquelacarga

inmediataotemprananopermiteeltiemposuficienteparaqueelhuesopuedaaliviar

lastensionesdeinserciónderemodeladoodeotrosmecanismosderelajación.Esto

tienesuimportanciacuandoelajusteeslosuficientementeapretadoylastensiones

de inserción generadas por sí misma son marcadamente altas como para causar

grietasenelhuesoydesencadenarreabsorciónóseapatológica(Burrycols.,1997).

Estoshallazgossugierenqueenelanálisisbiomecánicosedebeconsiderar tantoel

efecto de inserción como la carga de ortodoncia (Yu y cols., 2012). Los autores

concluyenquenoeslafuerzadeortodonciaoelmomentodesuaplicaciónsolamente,

sinoque lascondicionesde insercióntambiéndeterminan larespuestadelhuesoal

microimplanteyporende,elpronósticodelaterapiaconellos(Yuycols.,2012).

El torque máximo de inserción (PIT) es el producto de la resistencia de

inserción cuando el MI está siendo atornillado en el hueso. Esta resistencia es

proporcionalalacantidaddecompresióndelhuesooelestrésradial,quepuedeser

utilizado como una referencia para supervisar la tensión de inserción (Yu y cols.,

2012). Algunos investigadores propusieron como una guía clínica el torque de

inserción con objeto de maximizar la capacidad de supervivencia de los MIs

(Motoyoshiycols.,2006).

Sin embargo, en nuestro estudio para establecer las diferencias entre las

consistenciasfísicasdeladietaadministradasduranteelcrecimientodelosanimales,

teniendo en cuenta el maxilar y la mandíbula de cada grupo como PIT total, que

resultó un incremento estadísticamente significativo del porcentaje del torque

máximodeinserción(PIT)enlosperrosalimentadoscondietadura(HD).

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148

Otrosestudiosdenotan,eltorquedeinsercióncomolaresultantedemuchos

otrosfactores, incluyendoeltamañodel implante,estadodelasuperficie,diseñode

rosca, lacalidaddelhueso,yasísucesivamentedescribenmas factores,porello,no

puede ser correlacionado con precisión a las tensiones localizadas directamente

sobreél(Park,2009;Yuycols.,2012).Lafaltademetodologíasoinstrumentospara

medirlastensionesdelhuesohaobligadoausarmedidasindirectascomoeltorque

máximodeinserción.

El PIT, que representa la fuerza de agarre para resistir el aflojamiento y

pérdida de los MIs (Chen y cols., 2008; Hichijo y cols., 2015) apoya nuestros

resultados como un registro útil, debido a la evidencia de que las diferentes

consistenciasfísicasdeladieta,pareceninfluirsobrelacalidadydensidadósea.

Nuestros resultadosobtenidos, evidenciaronun incrementodel (PIT)en los

perros del grupo de HD en el maxilar en contraste con los alimentados con dieta

blanda,contrariamentenoseencontróevidenciaestadísticamentesignificativaentre

ambosgruposdeigualmodoenlamandíbula.

Deacuerdoanuestrosdatosobtenidos,seríancoincidentesconlospublicados

porBecheryCorruccini(1981)quienesevaluaronlainfluenciadelosparámetrosde

la consistencia física de la dieta sobre hueso (Becher y Corruccini 1981; Bouvier y

Hylander 1981). Nuestros resultados exponen diferencias estadísticamente

significativas en el torquemáximo de inserción (PIT) no solo entre ambos grupos

caninos de SD vs HD, sino también si se coloca en la mandíbula o el maxilar

mencionados anteriormente (Melsen, 2001; Park y cols., 2008). Por extensión, las

diferentes tensiones masticatorias recibidas entre los maxilares y las mandíbulas

conjuntamentede los individuos alimentados con SDyHD, demuestrandiferencias

significativasafavordeunincrementoenelvalordelPITmandibularquerecibe y

concentralasmayoresfuerzasenambosgrupos(SDyHD)enrelacióna losvalores

obtenidosdelmaxilar.Porotrolado,altosvaloresdePIT,nosonsignificativosdeun

mayorporcentajedeéxito(Motoyoshiycols.,2006).

Enadiciónconnuestroestudio,unrecientetrabajoexperimentalsugiereque

laactividadmuscularduranteelcrecimientoesmuyimportanteparalacalidady la

morfología ósea, ambos constituyen factores importantes en la adaptación y

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149

conformacióndelhueso.Laevidenciaindirectamuestraquelamayoríadelascargas

naturales son generadas por los músculos, y que las alteraciones en estas fuerzas

muscularesnaturalessonimportantesparalaadaptaciónósea(Hichijoycols.,2015).

LosMIssecolocaronporelmétododeSelf‐tappingoautoroscante,paraellose

realizóunaperforaciónprevia,enlacuallapresenciadeeseorificiopilotodisminuye

el torque de inserción durante su colocación (Hung y cols., 2012; Taing‐Watson y

cols., 2015). Esto conlleva por ende, una reducción ósea alrededor del MI

conjuntamentepotenciadoconla curaciónproductodelfresado,porelloelorificio

pilotodebedeser lo suficientementepequeñocomoparanopeligrar laestabilidad

mecánicainicialdelMI.

Los trabajos de Chen y cols. (2008) y Park y cols. (2006) describen la

necesidaddeestemétodocomoresultadodelapreocupaciónantelafracturadeMIs

durante su colocacióny el alto índiceenel torquede inserciónante la ausenciade

perforaciónprevia,quepodríaestarvinculadoaunafaltadeestabilidadposteriorcon

elsiguientefalloprematuro(Chenycols.,2008; Parkycols.,2006).Nuestrosdatos

noincluyeronlosMIsquesefracturarondurantelacolocación.

Consecuentemente los estudios demuestran que un MI colocado sin

perforaciónpreviaevaluadoporanálisishistomorfométrico(Chenycols.,2008;Kim

y cols., 2005) presenta unmayor contacto hueso implante (BIC), siendo necesario

estemétododecolocaciónanteunabajadensidadósea(Motoyoshiycols.,2009).

Por otro lado nuestro trabajo, estableció un periodo de 16 semanas de

permanencia de losMIs, sin aplicar la espera de 3 semanas antes de la carga, que

representaelperiodocríticodetransiciónentrelaestabilidadprimariaysecundaria

enelremodeladoóseo(Deguchiycols.,2003).

Otroaspectoadestacar, es la susceptibilidad del tejidoblandoa la invasión

por bacterias, mientras que el hueso puede ser más susceptible a la carga, estos

parámetros suelenestar implicadosen lapérdidade soporteóseoalrededorde los

implantes(Kurodaycols.,2007a;VidyasagaryApse,2003).

LosMIscolocadosenperros,enmucosanoqueratinizada,esunfactorderiesgo(Kim

y cols., 2009). En consonancia, el fallo probable de los MIs sería el proceso

inflamatorio perimplantario asociado con la falta de tejido queratinizado, que

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150

aumentaelriesgodeinfecciónen lostejidosnoqueratinizados,sinembargoparece

mínimo este efecto observado en las zonas de tejido queratinizado en nuestro

estudio.Esimportantetenerencuentaestosfactorescomoantecedentesdenuestros

resultados.

Kim y cols., (2009) aplicaron en su estudio, un tiempo de tres semanas de

cicatrización como carga temprana, que podría ser el tiempo suficiente para la

fijación ósea del MI en perros. Posteriormente bajo una resistencia contra un

momentodegirode150Ncm,contratamientosuperficialrealizadoa losMIsensu

estudiocomparadosconMIsmecanizados,obtuvieronunéxitode50%despuésde8

semanas y los MIs fallidos no se asociaron en relación a los maxilares, lado ni

ubicación en ellos (Kim y cols., 2009). Por el contrario en nuestro estudio, losMIs

utilizados fueron de superficie pulida, sin tratamiento, y la carga temprana fue

inmediataaunafuerzahorizontalcontinuayconstantedurante16semanas.Creemos

queapesardelasdiferenciaseneldiseñodelestudio,nuestromayoríndicedeéxito,

se debió al momento de giro aplicado ausente en nuestro estudio. En adición la

disminución de los impactos masticatorios sobre las cabezas de los MIs podría

favorecer el incremento del porcentaje de éxito al 89,71% en (SD), también cabe

destacar que conjuntamente nosotros encontramos diferencias en los MIs fallidos,

siendo mayor en mandíbula y no en los sectores posteriores (Huja y cols., 2005,

2006).

Tras el estudio de Ramazanzadeh y cols., (2014) llevado a cabo en modelo

caninosobreelefectodecargainmediataydiferidaenMIs,concluyenqueelproceso

decuraciónnopresentóefectossobrelaestabilidaddelosMIsyporellolaausencia

de diferencia estadísticamente significativa entre la carga inmediata o retardada

tambiénseevidencióenlosresultadosdelBIC(contactohueso‐implante).

Chenycols.,(2008)ensuestudiocomparativoentreSelf‐tapping(ST)ySelf–

drilling, aplicaron carga inmediata sin espera con un porcentaje de éxito en Self‐

tapping de 86% después de 9 semanas. Al igual que nuestro estudio en el que

aplicamosunacargainmediata(MelsenyLang,2001),elaumentode16semanasde

permanencia enbocade los MIs, comootros factores señaladosanteriormente,no

pareció distanciar nuestros resultados obtenidos de 83,33% en (HD) que incluso

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151

fueronmejoradosporelgrupoquerecibiódietasuaveSD.

Delmismomodo,elmétododeSelf‐tappingennuestrosdatosevidenciaronun

resultado similar en el grupo de dieta dura (HD) con un BIC (26±3.13) frente a

(27,15)desuestudio y ligeramente inferioralgrupo(SD)34±5 frentealgrupode

Self‐drillingde43,36%obtenidosporChenycols.(2008)(Chenycols.,2008).

Si comparamos nuestros resultados de BIC y PRT con otros estudios

consideramoscomoevolucióndesfavorableeltiempode16semanas.

PorotroladocoincidimosconKimycols.,(2009),enquelosperrostendíana

interferir en los MIs con sus patas o al morderse a sí mismos, bajo estas

circunstancias, losMIs sufrenmicromovimiento que podrían alterar su estabilidad

directamente o a través de las conexiones que les unen. La calidad ósea en perros

proporciona claramente menos estabilidad a estos dispositivos que en el hueso

humano.Enlossereshumanos,latasadefracasosereduceamedidaquetranscurre

eltiempoylaosteointegraciónaumenta(Kimycols.,2009).Enlosanimales,estoes

menosevidente(Kimycols.,2009).Porellonuestroestudioreflejaundecrementoen

el Torque máximo de extracción (PRT) obtenido en relación a las 16 semanas

contrariamente a estudiosque sepresentanexvivo, comosin cargaal igualque los

colocadosfueradelmediobucal(Heidemannycols.,2001;Hujaycols.,2005)

En distintos trabajos experimentales se ha intentado conseguir un modelo

cercano al humano. A través del análisis de elementos finitos, comentado

anteriormente,losinvestigadorespuedenacercarseacomosedistribuyenelestrésy

las tensiones del hueso al MI, (Alrbata y cols., 2015; Sugiura y cols., 2015). Sin

embargo, es difícil de cuantificar las cargas recibidas por la cabeza del MI y las

trasmitidas al hueso, producto de las consecuencias masticatorias, que estarían

sujetasamúltiplesvariablesdifícilesdeespecificardesdeunabordajeclínico,deahí

laimportanciadelPRTenclínicayBICutilizadoenelmétodoexperimentalyenotras

aplicacionesclínicas.

Elmáximocontactohueso‐MI(BIC)seobservóennuestrosdatoshistológicosenlos

dosterciosapicales,mientrasqueelmenorcontactohuesoMIsedetectóeneltercio

cervical en el grupo HD como se demuestra la figura 29, (Ramazanzadeh y cols.,

2014).

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Hujaycols.,(2005),observaronmayortendenciaenlafuerzadeextracciónoPRTen

las regiones posteriores de lamandíbula, debido a las diferencias significativas en

relación al grosor que presenta la cortical posterior, estos índices coinciden con

nuestros datos obtenidos del PRT y nuestrosMIs fallidos en la zona anterior de la

mandíbula(Hujaycols.,2005).

Se considera que la estabilidad primaria depende del hueso cortical y el mayor

espesorseencuentraenlamandíbula,aunquelosMIscolocadosensereshumanosen

elmaxilarpresentanmayoréxitoqueenlamandíbula(Chenycols.,2006).

EnperrosBeagles,Hujaycols.(2005)correlacionaronladensidadóseayelgrosor

corticalconlafuerzadeextracción(Hujaycols.,2005).

LasMicrolesionesóseas(Burrycols.,1997)generalmentesedefinencomoelfracaso

de lamatriz detectable pormicroscopía de luz, sin embargo, sabemos que el daño

comienza a nivel molecular en la fibra de colágeno. La interrupción del agregado

mineralylainsuficienciadefibrasdecolágenoformanpequeñasgrietasyhuecosque

alacumularsecreanmuyfinasgrietasquefinalmente,seunenenmicrofisuras(Huja

ycols.,2005).Elremodeladoóseoconsisteenunciclodelaresorcióndelhuesoyla

deposición de nuevo hueso dañado. Se cree que las microlesiones estimulan la

remodelacióndentrodelhuesoyaquelasmicrolesionessonunestímulodirectopara

la remodelación osteonal y sirve para quitar y reemplazar el hueso que se ha

acercadoallímitedesuresistenciaalafatiga.SiseaprietandemasiadolosMIsdaría

lugaramayornúmerodemicrofisuras,queseextiendenamicrofisurasmáslargasy

sisecontinuapuedellegaraunagrietamientoqueseextiendeunadistanciamáslejos

delMI(MelsenyLang,2001;Frost,2004).Estollevaríaaunpérdidadelaestabilidad

delMI(Mortensenycols.,2009).

Sin embargo nuestra tasa de supervivencia de los microimplantes colocados bajo

cargainmediatafuéaltay3semanasdeesperaantesdelacarganotuvosignificación

clínicaaplicableennuestroexperimento(Ramazanzadehycols.,2014).

LaestabilidaddelosMIsennuestroestudiosemidióconpinzasdentales;elfallose

definió comounMIperdidodurante la fase experimental oque sepodíamover en

cualquierdireccióndespuésdelperiododeobservaciónde las16 semanas (Cheny

cols.,2008).

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Çehreli y cols., (2012) en su estudio encontraron correlaciones negativas entre

valoresobtenidosdelPITy losvaloresPeriotest(métodoparaevaluar lamovilidad

del implante) y evaluaciones subjetivas de las puntuaciones de estabilidad que

destacaron insignificantes, por el contrario obtuvieron correlaciones significativas

entreelvalorPIT,elgrosoryladensidaddelhuesocortical(Çehreliycols.,2012).

El valor BIC es un parámetro para la superficie lineal del MI que está en

contacto directo con lamatriz del hueso y se calcula con un software y se expresa

comounporcentajedeltotaldelasuperficiedelMIencontactoconelhueso(Cheny

cols.,2008).

Nuestro estudio demostró un incremento del contacto hueso MI (BIC) con

diferencias histomorfométricas significativas en el grupo de dieta blanda (SD), en

maxilarcomoenmandíbula,encontrastealgrupodeperrosquerecibió ladietade

consistenciadura(HD).Sinembargolosdatostantomaxilarescomomandibularesen

relación a las diferentes dietas no fueron estadísticamente significativos, de hecho,

losvaloresporcentualesdelosMIsobtenidosdelBICMaxilarcomodelMandibularen

los perros alimentados con dieta blanda (SD) mostraron una alta tendencia a

incrementarsignificativamenteencomparaciónalosvaloresobtenidosparaelgrupo

dedietadura(HD).

La formación de tejido fibroso en la interfase hueso‐microimplante sería

adecuadoporquefacilitalaretiradadelmicroimplantealfinaldeltratamiento(Park,

2009).De todosmodos,unaumentodeéstey ladisminuciónde formaciónóseaen

contacto al MI fue representativo en el grupo de los perros alimentados con dieta

dura (HD). En adición se expresó igualmente aumento de la movilidad de los MIs

observada en el torque máximo de extracción (PRT). La comparación de los

resultadosbiomecánicosehistológicosentreambosgruposHDySD,sinperíodode

curación debido a la carga inmediata y sometido a diferentes niveles de estrés

masticatorios, podrían además demostrar la impronta dejada por las diferentes

consistenciasfísicasdeladietasaplicadasennuestroestudio.

Estas diferencias podrían ser coherentemente explicadas en nuestro trabajo

porelmenorporcentajedevaloresobservadosparaelBIC(Bone‐to‐ImplantContact)

en los perros alimentados con dieta dura frente a los que recibieron dieta blanda.

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(Figura 28). Por otro lado, también se observaron reducidos valores de BIC en la

aposición ósea en los de dieta dura, tanto en Mandíbula como en Maxilar. Por

consiguiente,losresultadoshistomorfométricosgeneralesasientaneldecrementode

BICenlosdedietadura(HD),yaqueexistemenosformacióndehuesoyunamenor

zonahueso‐implantedecontacto,quepodríaexplicareldecrementodelporcentaje

deBICasociadoaladietadura.

PorotroladoOyonarteycols.(2005),sugierenquelasdiferenciaseneldiseño

del implante con superficie porosa, pueden dar lugar a diferencias no solo en el

contactosinotambiénen laalturadelhuesoperi‐implante(Oyonarteycols.,2005).

Sin embargo Trisi y cols. (1999) consideran que no es suficiente aumentar la

velocidaddeoseointegraciónsinovaacompañadodeunaumentosignificativoenla

densidadósea(Trisiycols.,1999).

De acuerdo con Motoyoshi y cols., (2009) el fallo del MI comienza con la

reabsorción ósea del hueso esponjoso que ocurre desde la parte superior a una

posicióninferior,loqueresultaenlapérdidadesoporteóseoesponjosodelMI.Por

consiguiente,laresorciónóseaseproducetantoenlosmárgenessuperioreinferior

del hueso cortical. Eventualmente, elMI ya no podría resistir la fuerza aplicadas y

disminuiría su estabilidad con la consecuente pérdida (Vidyasagar y Apse, 2003).

(Figura29).

DelmismomodoyenconsonanciaconlasobservacionesdeRamazanzadehy

cols., (2014) el hueso cortical que es frecuente en la región cervical del MI, está

expuesto a los efectos del la perforación delmétodo ST, conmayor posibilidad de

traumayprocesosinflamatoriosenlostejidosblandosquerodeanlacabezadelMIs,

adiferenciadeotrasáreasdelMIs(Ramazanzadehycols.,2014).

Ejemplo de ello y en conjunto, nuestros resultados histomorfométricos,

describen infiltrados inflamatorios leves pero no se observó una resorción ósea

remarcablealrededordelosMIsenelgrupode(SD)comparablealgrupoHD.(Figura

28).

La formación ósea peri‐implantaria fue consistente con presencia de hueso

maduro y organizado, también denotó una nueva y activa deposición ósea con

canalesHaversianosylaactividadmarginaladyacentealasuperficiedelMIrevelóun

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buencontactodirectoalasuperficieósea.EnalgunosMIsfueevidentelapresenciade

mayorhuesodensoymaduroenlazonadeinterroscadelosMIscomparadosconlos

delGrupodedietaduraHDpresentandounaactivadeposiciónósea,aligualqueenla

cortical,lapresenciademayordensidadóseaperi‐implantaria.

Porotroladolainsercióndeltejidofibrosoconectivoalolargodelasuperficie

del MI fuemenor, y se observó la presencia de un buen contacto óseo interrosca,

acompañadodeunactivoremodeladoasociadoconcanalesHaversianos.

Por el contrario en el grupoalimentados condietadura (HD) seprodujoun

incremento de la presencia de infiltrados inflamatorios densos en la mucosa y un

crecimiento de un delgado tejido conectivo fibroso a lo largo de la superficie de

algunosMicroimplantes.Tambiénseobservó,tantoeneltejidoóseoquerodeaelMI

como en el hueso interrosca, un aumento de los canales vasculares y también una

nuevadeposiciónóseaenelmargenhaciendofrentealasuperficie,acompañadosde

canales Haversianos. No obstante una muestra presentó inflamación severa

acompañada de resorción vertical ósea con pérdida de contacto y tejido fibroso

interpuesto.

Detodosmodosfuehabitualencontrarfrentesdeformaciónactivaasociadasa

canalesvasculares.

Es reseñable que el desplazamiento del MI mejore la osteogénesis. En este

sentido,elanálisishistomorfométricodelhuesoevidenciózonasdemenorcontacto

oseo‐implante (BIC) enel grupoalimentado condietadura, los cualesmostrabana

priori una mayor inflamación que los alimentados con dieta blanda a nivel

histológico.Porello, losdatoshistomorfométricosgeneralesconcuerdanconelbajo

porcentajedeBICobservadoenelgrupodeperrosalimentadoscondietadura(HD).

Desde esta perspectiva, se sabe que el aumento en la densidad del hueso

esponjoso puede aliviar la concentración de estrés y la tensión (peri‐implantaria)

alrededor del MI, ya que proporciona una mayor superficie de contacto hueso‐

implante.

Tambien es de destacar las comparaciones BIC dentro de cada grupo (SD) y (HD)

entre el maxilar y la mandíbula que no fueron suficientes para demostrar una

evidenciasignificativa.

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Además, se observó en el PRT que los perros alimentados con dieta blanda (SD)

tenían valores porcentuales significativamentemás altos frente a los de dieta dura

(HD)enelladoderecho.LasmismasobservacionesquesepresentaronenelBIC.

Porel contrarionopresentaronevidenciaestadísticaen lasdiferenciasde ladosde

ambosmaxilaresenlosdiferentesgruposdeHDySD.

Un factor importante a tener en cuenta es la inflamación que se produce

alrededor del cuello del MI, porque si no es controlado, el daño progresivo puede

llevaralapérdidaóseayafectarlatasadeéxito,dondelaencíanoqueratinizadaes

más susceptible a este efecto, (Park y cols., 2006; Miyawaki y cols., 2003)

circunstanciaqueestuvopresenteentodoslosperros.

La diferencia en la tasa de PRT en general, puede deberse a errores

quirúrgicos, consistencia del pienso, inflamación del tejido blando, como también

diferencias individuales en elmismo animal pueden causar diferentes respuestas a

estímulos similares (Ramazanzadeh y cols., 2014); Sin embargo, las variables

anatómicas, tales como el valor de hueso interdental pueden ser responsables de

diferentes tasas de supervivencia en diferentes individuos. En nuestro estudio, al

igual que Huja y cols., (2005) encontramos una tendencia a una mayor fuerza de

extracciónenlasregionesposterioresdelamandíbulaymaxilar.Enla mayoríade

losMIs fallidos en nuestro estudio fueron de las regiones anteriores (Huja y cols.,

2005),sinembargoadiferenciadesuestudio,nuestrosMIsestuvieronsometidosa

unarespuestadeadaptaciónycuracióninvivo(Hujaycols.,2005).

Comohemosmencionadoanteriormente, losMIsapares fueroncargadosde

forma inmediata a una fuerza horizontal, continua y constante de 150 cN

aproximadamente, por medio de un muelle de niquel‐titanio cerrado uniendo las

cabezasde losMIs conuna ligadurametálica yprotegida a la vezporunbotónde

resina fotopolimerizable. El objetivo de la resina, fue fijarmejor el muelle al MI y

evitarsudesunióncomotambiénelroceylaceracióndelostejidosblandosmóviles,y

sobrellevarmejorlas16semanasquelosMIsestuvieronactivosenboca.

Comosehavenidodiciendo,eltorquedeinserción(PIT)esunestándarparaevaluar

laestabilidadmecánicadelosMIsalainserción,yelvalordeltorquedeeliminación

(PRT) es una medida de la osteointegración y la estabilidad de mini‐implants, Sin

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embargo, Kim y cols., (2009) consideran que el registro obtenido de la diferencia

entrelosvaloresdelainserciónylaextracción,estásujetoaerrordeloperador(Kim

y cols., 2009).Deacuerdoanuestraexperiencia,nuestrosbajosdatos sobreelPRT

podrían haber sido afectados por la previamanipulación a la que losMIs fueron

sometidosdurantelaeliminacióndelmuelleylagotadecompositequeselescolocó

comoseguridad.

Los valores expresados en nuestro estudio de PRT (Torque máximo de

remoción) Mandibular fueron significativamente más elevados en los perros

alimentadoscondietablanda(SD)frentealosdedietadura(HD).Comosecomento

anteriormente,lasdiferenciasenlaconsistenciapodríainfluirnosoloenelhuesoen

sí,sinotambiénenlacabezadelMiexpuestaalacavidadbucalylosdemásfactores

recientemente analizados. También se observó una alta tendencia a incrementar

significativamenteelPRTenelgrupoalimentadocondietablanda(SD)frentealosde

dietadura (HD), cuando se comparan conjuntamente los valoresdelPRTMaxilar y

Mandibular.

Curiosamente al igual que los valores demostrados en el BIC los datos

estadísticosmuestranundescensosignificativodelPRTconsideradosconjuntamente

en Maxilar y Mandíbula derecha para los perros alimentados con dieta dura (HD)

frente a los de dieta blanda. Kim y cols. (2009), aluden las diferencias entre los

valores de los lados a un posible error de posición y maniobra de postura del

operador(Kimycols.,2009).

Chang y cols. (2015) evidenciaron un alto índice de éxito clínico

(aproximadamente 93%) sin encontrar diferencia significativa entre los MIs

colocados en encia libre como adherida, sin embargo curiosamente losMIs fallidos

fueronmásfrecuentesenel ladoizquierdodelpacienteyenpacientesadolescentes

másjóvenesyconsideranqueel fallobilateralsugierequeunapequeñafracciónde

los pacientes (1,9%) están predispuestos al fracaso del uso deMIs (Chang y cols.,

2015).

Sin embargo otros autores no asociaron el fallo con la ubicación en la

mandíbula, lado derecho o izquierdo, posición mesiodistal, sentido de giro, o la

calidaddeltratamientodesuperficies(Hujaycols.,2005).

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LahipótesisdequéMIspuedensermáspropensosa fallardebidoa lacarga

excesivaoporquesedesatornillancomoresultadodelainteraccióndefuerzas(Costa

y cols., 1998) pudo ser confirmada indirectamente por la ausencia de tejido

inflamatorio en algunos MIs que llegaron a perder la estabilidad en etapas

posteriores. Las tasas de éxito podrían ser aumentadas, evitando la aplicación de

fuerzasdetorsiónqueactúanensentidocontrario(Kimycols.,2009).

Por otro lado, observamos que algunos MIs no habían permanecido

estacionarios, estos presentaron una migración a favor de la fuerza y en otros se

observó la inflamación de la encía libre que cubrió incluso el muelle, al ser

descubiertoslosMIsesamigraciónfueevidente.Enbasealosdatosproporcionados

enrelaciónconlacantidadyeltipodedesplazamiento,algunosautoresproponen,la

descentralizacióndelainsercióndentrodelespaciointerradicular,alejadoelMIdela

direccióndelafuerza,podríaserfavorable,estehecho,paracontribuiraminimizarel

riesgodedañoa las estructuras anatómicas y reducir las tasasde fracasodemini‐

implantes(Nienkemperycols.,2014).

AlgunosdenuestrosMIssedesplazaronhastaconsumirlatensióndecargadel

muelle, pero eso no significó fallo, seguían estables, mientras que en otros por el

contrario fue evidente el fallo bajo el tejido gingival que los sostenía en el cual

estabansumergidos.

Liou y cols. (2004) observaron que los MIs no están en un estado de estabilidad

absoluta;estopuedecausarirritacióndelostejidosadyacentesyelresultadoenun

menorapoyodadoporelhuesoa los tornillos. Unacorrelaciónentreel tiempode

aplicacióndelafuerzay latasadeéxitonosiempreseencuentra(Miyawakiycols.,

2003;Liouycols.2004).

Por último, la diferencia entre carga inmediata o diferidano es significativa,

coincidiendoconelestudiodeParkycols.(2006)yMelsenycols.(2000).Detodos

modosunacargainmediatanodeterioralaestabilidaddelMIyreduceeltiempode

tratamiento,estoesevidenteyaceptablemedianteestudiosreferidosenclínica,pero

creemos que en el medio oral, en animales de experimentación es inversamente

proporcionaleltiempoenboca(Parkycols.,2006;Melsenycols.,2000).

No obstante, diferentes autores concluyen que debido a los problemas en el

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diseñoexperimental,comolafaltadecontrolenlaedad,sexo,antecedentesgenéticos

y la nutrición de estos animales, los resultados de estos estudios pueden no ser

adecuadosparaexplicarloscambiosobservadosenelhombre(Kiliaridis,2006).

La dificultadde una extrapolacióndirecta de los estudios experimentales en

animalesahumanosdeberíasertenidaencuentaporelclínicodeformapuramente

orientativa.

Creemos que este modelo de estudio soportado por la diferencia en la

consistencia física de la dieta mantenida durante el crecimiento, fue determinante

(antes,duranteydespués)einfluyenteenlosresultadosobtenidosenlaestabilidad

delmicroimplante.

Loscambiosdelasdiferentesconsistenciasfísicasdeladieta,probablemente

influyen en la tensión que la masticación aplica a los músculos del esqueleto

cráneofacial, alterando de ese modo su crecimiento. Sin embargo, los resultados

experimentalescondiferentesespeciesdeanimalesnosonsiemprecoherentes.Por

tanto,laextrapolacióndirectadelosexperimentosconanimalesalossereshumanos

no es válida, pero su utilidad es fundamental en la comprensión más cercana a

nuestromodelo.

Porotroladoelincrementoenlaprevalenciademaloclusionesydisfunciones

que le acompañan frecuentemente, se han incrementado entre las poblaciones

contemporáneas, que han cambiado y pasado de una dieta primitiva a una dieta

industrializadayrefinadacontodaslasconsecuenciasquedeelloderivan(Corruccini

1981,BecheryCorruccini1981).

Comprender e integrar cómo responde elmacizo cráneo‐facial a las fuerzas

masticatoriasbajocondicionantesgenéticoscomoepigenéticos,esimportante,como

puntosólidodepartidaenlaintercepcióndemaloclusiones,delasmássimplesalas

máscomplejas(Simoes2004,Kiliaridis,2006).

Muchos trabajos se han profundizado y desarrollado en esta dirección,

específicamente en lo que refiere a las asimetrías en general. Algunos autores

mantienen que la función masticatoria unilateral juega un papel crucial en el

desarrollo (Planas, 1994; Canalda, 2002) o agravamiento de estas maloclusiones,

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comolasasimetrías,desdelamáscercanaalalíneamediafacial,alamásalejadade

lasestructurasqueconformanlaarquitecturacráneofacial.

Dehecho, investigacionesclínicasrealizadasporDeshayes, (2006)concluyen

enlareduccióndeliniciodetratamientoortopédicoantesdelos6añosdeedadpara

mejorarocorregirlaslimitacionesarquitectónicasderivadasdelaremodelacióndela

basedelcráneoydeesemodosimetrizarlasfuncionesmasticatoriasenlos3planos

delespacio(Deshayes,2006).

Laortodoncia,desdeunaperspectivaevolutivahaexperimentadounprofundo

cambio de paradigma en el control del anclaje, conseguido a través del uso de los

Microimplantes (MIA‐Anclaje con Microimplantes). Entre las ventajas más

destacablesenlautilizacióndeestosdispositivosenortodoncia,essuversatilidaden

el control tridimensional del plano oclusal, con todas las excelentes consecuencias

quedeellosederiva.

Estas ventajas permiten abordar alteraciones oclusales que anteriormente a

travésdelamecánicatradicionallimitabanaunadificultosaonulasolución,comoes

la disminución de tratamientos ortodóncicos quirúrgicos, tratamiento de

oligodoncias,síndromescomplejos,ect.(Sungycols.,2006,Kyung2002).

Numerosos estudios científicos y clínicos avalan la biomecánica de su

utilización como un instrumento accesible y efectivo, que ha logrado superar los

problemasdelcontroldelanclajeylacolaboracióndelpaciente(Park,2002,Albartay

cols.,2014).

CabañayParmigiani,(2013)destacanelsentidocomúnensuutilización,como

la experiencia y destreza en el manejo de la biomecánica del MI, al imaginar

tridimensionalmente y en movimiento (puesto que la oclusión dentaria está

conectadaamúltiplessistemasqueinfluyenaunsinfíndeconsecuencias)alterreno

sobreelquesevaatrabajaryconcapacidaddeintegrar(Rocabado,1984)conceptos

básicosqueconformanlasdiferentesdisciplinasenodontología(Parkycols.,2004;

CabañayParmigiani,2013).De todosmodos sedebe tenerpresente una curvade

aprendizaje,dondeelprofesionalnovatoexperimentamayoríndicedefracasoqueel

profesionalconexperiencia(Park,2009).

Este estudio experimental se llevo a cabo para determinar si el potencial

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masticatorioinfluíaenelhuesoyesteenrelaciónalaestabilidadbajocargadelosMI

comoanclajedeortodoncia.

De acuerdo conChangy cols., (2015)no creemosque sea al azar la pérdida

preponderantedeun lado,aunquesies justificadoelaumentode falloenpacientes

jóvenes(Changycols.,2015).

Nosotrosrazonamosquelamasticaciónunilateral,podríaserunimportantemotivo,

a dilucidar con estudios más exhaustivos. Así como también los pacientes jóvenes

tiendenateneruníndicedefallomayorqueelpacienteadulto,quizásesaorientación

podríaseraplicadaa lasdiferenciasmasticatorias, siendoun ladopordesusocomo

más jovenque el opuesto.Dichodeotramanera, enunmismopacienteun lado se

comportaríacomounadultojovenenrelaciónalcontralateral.

Deacuerdoaloexpuesto,unavezrealizadalaperforaciónycolocadoelMIla

interfasehueso‐MIquedaajustado,sinembargoantelacargainmediatahorizontal,se

abriría una brecha en la interfase hueso‐MI. Una vez llegado a este punto las

tensionesydeformaciones dependerándemúltiplesvariablecomo la calidadósea,

magnitud de la carga, tiempo a esas cargas expuestas que hacen difícil predecir el

porqué del fallo exacto en la estabilidad del MI y en este sentido podría haber

favorecidoladietablandaSDennuestrodiseñoexperimental.

De todosmodoscreemosa la inversaenelmodelohumano, siemprequeno

paselastensionesdeestréscomoexcesodecargaodeparafunción.Estosresultados

podríanofrecerunaconsideraciónpráctica clínica,donde, lamasticaciónunilateral

podría llevar a la desestabilización tanto primaria como secundaria delMI, en sus

aspectosopuestosdeatrofiapordesuso,quesemanifiestacomounadisminucióndel

modelado y un aumento del remodelado, como en las situaciones de estrés que

amenazan la integridad ósea estructural, por ende la estabilidad del MI, donde el

mecanostatodeFrostexplicaríalasrespuestasbiomecánicasalascargassoportadas

ytransmitidasdelhuesoalMI.

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6.2OBJETIVOIIa‐ba‐ Niveles incrementados de Hg, Al, Ag, Ba en mujeres portadoras de

amalgamasdentalesdurantelargoperiododetiempo

Se sabe que las amalgamas dentales constituyen la principal fuente de

mercurioenelcuerpohumano.Richardsonycolaboradoresestimaronen2011que

más de 180 millones de Americanos portarán más de un billón de restauraciones

dentales, basándose en datos estadísticos comprendidos entre el año 2001‐2004

(Richardsony cols., 2011). La toxicidaddelmercuriopuedevariardependiendode

los tipos de mercurio y su forma orgánica parece ser más tóxica que su forma

inorgánica (Park y cols., 2012; Bellinger y cols., 2006). Aunque las amalgamas

dentales parecen ser seguras, realmente constituyen una importante fuente

¨liberadora¨demercurioalorganismo(Makhijaycols.,2011;Hommeycols.,2014).

De hecho, varios estudios clínicos ponen en duda la bioseguridad de las

amalgamas dentales, basándose en polimorfismos genéticos y en la toxicidad

inducida por el mercurio en cerebro y en riñón (Park y cols., 2012; Geier y cols.,

2011). Sin embargo, muchos estudios epidemiológicos no han establecido una

relación clara entre la presencia de amalgamas dentales y el posible riesgo para la

salud(Parkycols.,2012).

Los niveles de mercurio, así como de otros metales pesados y/o

oligoelementos pueden sermedidos enmuestras biológicas (orina, plasma o pelo)

por la técnica de espectrometría inducible de masas, que ha sido empleada en la

presentetesisdoctoralpara lamedicióndemetalespesadosenmujeresportadoras

de amalgamas dentales. En el presente estudio, hemos observado niveles

incrementados de ciertos metales pesados (Hg; Al, Ag, Ba) en el pelo de mujeres

portadorasdecuatroomásamalgamasdentalesdurantealmenos10añosenboca

(presenciamediaenboca:15años),frentealoscontrolesquecarecíandeempastes.

Los valores de mercurio observados en el pelo de pacientes (mujeres) de

nuestroestudioestádentrodel rangodevalores reportadosporotrosautores,que

sonaproximadamenteentre2a12veceslosalcanzadosenpacientesconamalgamas

dentales(Mutterycols.,2004;Mutter,2011).Variosestudiosclínicoshandestacado

la toxicidad crónica delmercurio procedente de las amalgamasdentales, ya que se

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handescritoefectotóxicosenelsistemanerviosocentralyenelriñón(Bjorkmany

cols.,2007;Barcelosycols.,2013;Stejskalycols.,2013;Chenycols.,2014;Varkeyy

cols.,2014;Zwickerycols.,2014).Elmercuriorepresentacomomínimoel50%en

peso de la amalgama dental y éste porcentaje es más que suficiente para poder

representar un riesgo real para la salud humana (Mutter y cols., 2004; 2011;

Sommersycols.,2015).

Los datos obtenidos en esta tesis son relevantes, ya que sugieren que la

presencia crónica de ciertos metales en boca (Hg, Al, Ag, Ba) podría favorecer la

corrosión galvánica de otros metales como la ortodoncia (brackets, bandas, arcos,

microimplantes entre otros dispositivos mas) en pacientes con empastes y/o

implantesdetitanio(Limycols.,2003).Dehecho,unestudiorealizadoenconejosa

los que se les implantó microimplantes en la tibia evidenció que se producía la

liberacióndelostresmetalesdelaaleacióndelmicroimplante(Ti‐4Al‐6V)después

de1,4,y12semanasdesuimplantaciónenlatibia(DeMoraisycols.,2009).Enlas

mujeresconamalgamasdentalesseevidencióunaumentosignificativodealuminio

(Al)enpelo.

En definitiva, sería recomendable evaluar posibles interacciones entre iones

metálicos liberados en boca si los pacientes van a someterse a tratamientos de

ortodoncia y empastes y/o implantes, con objeto de evitar la posible corrosión

galvánicademetalesenboca(Barretycols.,1993).Dadoqueéstacorrosióngalvánica

podríadebilitarsuestabilidadenboca,estosmismosargumentospodríanaplicarse

encasosdetratamientosodontológicosmultidisciplinares,juntoamedidassinérgicas

basadasenlaeliminacióndeamalgamas,medianteelusodeprotocolosdeseguridad

(Cabaña‐Muñozycols.,2015b).

Por otra parte, nuestro estudio evidenció niveles incrementados de otros

metalespesadoscomoBario(Ba)enmujeresconamalgamasdentales,loqueestáen

concordancia con un estudio en dentistas quemostraban valores que excedían los

límitespermitidosensuprácticaclínicadiaria(Shraimycols.,2011).Enelpresente

estudio,losnivelesdemercurio(Hg)ydeAluminio(Al)enpelocorrelacionaroncon

marcadoresdeestrésoxidativo,queposteriormenteseexpondrá.Sinembargo,nose

observaronnivelesmáselevadosdeHg,Ag,Al,oBaenaquellasmujeresportadoras

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demásdecuatroempastesdentalesfrentealosqueteníancuatroomenosempastes.

Los niveles demercuriomedidos en pelo no excluyen la posibilidad de que

pudieran existir niveles altos demercurio retenido en los tejidos de portadoras de

amalgamasdentalesenelpresenteestudio.Sinembargo,losnivelesdemercurioen

plasma u orina podrían reflejar una exposición más aguda frente a la exposición

crónicaenpacientesconempastesdurantemásdediezañosenboca.

Estoshallazgosindicanqueelmercuriopodríamigrardelacavidadoralalos

tejidos de pacientes portadores de amalgamas. La determinación delmercurio por

ICP‐MSenpeloconstituyeunatécnicafiablealahoradeestimarlaexposicióncrónica

a metales pesados en portadoras de amalgamas dentales (Cabaña‐Muñoz y cols.,

2015a).

Por ello, determinamos los niveles de mercurio en pelo siguiendo previos

estudios que avalan su fiabilidad y validez analítica en pelo por espectrometría de

masas(ICP‐MS)(Babiycols.,2000;Fakourycols.,2010;Barghiycols.,2012;Okatiy

cols.,2012;Al‐Salehycols.,2012).Dehecho,unrecienteensayoclínico(NHANES)en

Estados Unidos con 1352 mujeres en edad reproductiva demostró que

exclusivamentelosnivelesdemercurioenpelo(peronoenorina),correlacionócon

eltítulodeanticuerposparaelantígenonuclearANAasociadoaLupusEritematosos

sistemático‐(Somersycols.,2015).

Pareceserquelosnivelesdemercurioenorinayenplasmareflejaríanmásla

exposición aguda a mercurio inorgánico y podrían subestimar la retención de

mercurio en órganos (Pigatto y cols., 2013). En este estudio, los investigadores

midieronnivelesdemercurioensangre(n=19),orina(n=19),saliva(n=20),ypelo

(n=17) para investigar su relación con el síndrome químico múltiple (MCS),

caracterizadoporunaelevadarespuestaalérgicaatóxicos(Pigattoycols.,2013).Los

autores detectaron valores demercurio en pelo dentro del rango de detección del

observado en las mujeres de nuestro estudio (pelo: 2.2 ± 2.5 µg/g vs 2.9 µg/g),

7.6±13.6µg/L,ensangre,1.9±2.5µg/Lenorinay38.1±52.1µg/Lensaliva)(Pigattoy

cols.,2013).

Portanto,nuestrosdatossugierenqueelmercuriopodríamigrardelacavidad

oral a los tejidos del organismo (Sousa y cols., 2013), ya que observamos niveles

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incrementados de mercurio (pelo) en portadoras de amalgamas dentales frente a

pacientes controles, independientementedel númerode empastes. En éste sentido,

niveles incrementados de mercurio en pelo podrían posiblemente sugerir su

elevaciónenlostejidosyenplasma,auncuandonuestroestudionopermitediscernir

sobretalposibilidad.

Otros autores han puesto de manifiesto que existe liberación de mercurio

procedente de las amalgamas dentales, que además se podría agravar por campos

electromagnéticos (Mortazavi y cols., 2014), por lo que debería vigilarse la posible

contaminación electromagnética (Mortazavi y cols., 2014). Un reciente estudio,

mostrónivelesaltosdemercurioyestaño(Hg,Sn)enboca,enconsonanciacon los

evidenciados en lasmujeres portadoras de amalgamasdentales ennuestro estudio

(Cabaña‐Muñoz y cols., 2015), independientemente del número de empastes

presentesenboca (Saghiri y cols., 2014;Mortazaviy cols.,2014).Éstosautoreshan

demostrado que pacientes con restauraciones de amalgamas dentales muestran

liberacióndemercurioyestañoenlapulpadentalyelevadosnivelesdemercurioen

plasma(Saghiriycols.,2014).

Porotrolado,unensayoclínicorealizadocon534niñosenelReinoUnidocon

amalgamas dentales en niños durante más de cinco años, evidenció niveles

incrementados de mercurio (Homme y cols., 2014), como ocurría en pelo en las

mujeresportadorasdeamalgamasdentalesennuestroestudio.Además,enelestudio

realizado por Saghiri y cols. (2014), los empastes permanecían en boca durante 5

añossinqueaumenteelmercuriodentrodelapulpadentalperosíensangre‐incluso

5añosdespuésdelarestauracióndelempaste(Saghiriycols.,2014).

Estosdatosestánenconsonanciaconelaumentosignificativodemercurioen

las mujeres portadoras de empastes durante al menos 10 años, aun cuando se

midieranenpelo(Cabaña‐Muñozycols.,2015a).Lasposiblesdiscrepanciasrelativas

alosnivelesdemercurioobtenidosporSaghiriycols.,2014ynuestrosdatospodrían

explicarse por elmayor tiempo que los empastes permanecen en boca en nuestro

estudio(10años) frentea loscincoenelestudiodeSaghiriycols. (2014).Además,

podríanexistirdiferenciasrelativassobre losnivelesdemercuriosegúnsemidaen

sangreotejidosencomparacióna losvaloresdemercuriototalmedidosenpeloen

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nuestroestudio(Saghiriycols.,2014).

Por otra parte, la exposición crónica al mercurio puede pasar inadvertida

durante un largo período de latencia, hasta que realmente aparece cierta

sintomatología (Bellingery cols.,2006; Jonesy cols., 2007).Porello, seleccionamos

pacientes(mujeres)queteníanempastesenbocadurantealmenos10años(media:

15años).Enefecto,otrocriteriodeselecciónsebasóenlapresenciadelnúmerode

amalgamas en boca, ya que se clasificaron las mujeres en aquellas portadoras de

cuatroomenosamalgamasdentalesyaquellasque teníanmásdecuatroempastes,

incluyendotambiénungrupocontrol(sinimplantesy/osinempastes).Éstecriterio

estábasadoenpreviosartículosdondesemidióelmercurioenpelodependiendode

si los pacientes tenían cuatro omás empastes en boca (Babi y cols., 2000; Okati y

cols.,2012).

Noobstante,lospacientesconmásdecuatroempastesenbocanomostraron

nivelessignificativamentemáselevadosdemercurionideotrosmetalesenpeloen

comparaciónalosevidenciadosenpacientesconcuatroomenosempastes,talcomo

se reseñó anteriormente (Babi y cols., 2000; Okai y cols., 2012). Varios factores

podrían influir sobre éste hecho, ya que el número de años que los empastes

permanecen en boca, el tamaño del relleno dental y el área de la superficie de

exposición, junto a la presencia de otros metales procedentes de tratamientos

multidisciplinarios podrían contribuir a aumentar la liberación de mercurio y de

otrosmetales en cavidad oral por procesos de corrosión galvánica (Soussa y cols.,

2013;Barretycols.,1993).

Por otro lado, otro metal pesado como es el Aluminio (Al) es pobremente

absorbido en el tracto gastrointestinal aunque podría ejercer efectos tóxicos en el

organismo(DiPaoloycols.,2014).Dehecho,ciertacontroversiasobrelaimplicación

del Aluminio (Al) en el sistema nervioso podría contribuir a la patología de la

enfermedaddeAlzheimer(Marquesycols.,2014).Sinembargo,nosehaestablecido

aúnningunarelacióncausa‐efectoentre laenfermedaddeAlzheimerenpacientesy

losnivelesdealuminio(Al)olosdemercurioprocedentedeamalgamasdentales.

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NivelesincrementadosdeSOD‐1(SuperóxidoDismutasa‐1)comobiomarcador

deestrésoxidativoenmujeresportadorasdeamalgamasdentalesdurantemás

dediezaños(media:15años)

Se sabe que el mercurio y otros metales pesados (ej.: cadmio, Cd) podrían

afectar determinados sistemas antioxidantes endógenos (Ariza y cols., 1998), tales

como la SOD‐1 (Superóxido Dismutasa‐1) y la catalasa (Hussain y cols., 1999). De

hecho, el mercurio puede inducir estrés oxidativo, incrementando los niveles de

radicales libres (ROS:especies reactivasdeoxígenocomoelperóxidodehidrógeno

(H2O2)yelradicallibreaniónsuperóxido(O2•),queeliminaactividadSOD‐1‐Cu/Zn

dependiente‐ySOD‐2‐Mndependiente‐(Farinaycols.,2011;Arizaycols.,1998).

Por otro lado, comoelmetil‐mercurio afecta la actividad SOD‐1 (Superóxido

Dismutasa‐1), (Ariza y cols., 1998), analizamos si los pacientes portadores de

amalgamas dentales considerados de forma conjunta (media de edad 44 años)

pudieran mostrar elevados niveles de Glutatión sistémico reducido (GSH) y una

actividadSOD‐1incrementada.

NuestrosresultadosindicanquelaactividadSOD‐1seincrementaenpacientes

portadoresdeamalgamasdentalesjuntoalGlutatiónreducido(GSH),encomparación

a sus respectivos controles, lo que sugiere que los niveles de mercurio podrían

promover estrés oxidativo (Hussain y cols., 1999; Farina y cols., 2011), también en

pacientesportadorasdeamalgamasdentales.Además,existeunacorrelaciónpositiva

entrelaactividadSOD‐1(SuperóxidoDismutasa‐1)ylosnivelesdemercurio(r=0.6;

p<0.05;n=42).

Por otro lado, los niveles de Glutatión Reducido (GSH) de mujeres con

empastes (GSH) correlacionó positivamente con el aluminio (Al) en pelo (r=0.48,

p<0.05; n=42). Éstos hallazgos parecen indicar que la presencia crónica de altos

nivelesdeHgyAlconducenaunincrementodelossistemasantioxidantesendógenos

(almenosen los referentea laactividadSOD‐1yalGSHreducido), enconsonancia

conaumentodeexpresióndelaGlutatiónTransferasa(GPX3andGSTM3)ensangre

decormoranesdedoblecrestahembras(Gibsonycols.,2014).

Por tanto, laexposicióncrónicaamercurioparecepromoverunaumentode

determinadossistemasantioxidantesendógenos(SOD‐1yGlutatión).Enestesentido,

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varias evidencias postulan que elevadas actividades endógenas correlacionan con

altos niveles de acumulación de mercurio en órganos como el hígado o el riñón

(Hussain y cols., 1999; Geier y cols., 2011). Por ello, no podemos excluir que el

aumento de actividad SOD‐1 (Superóxido dismutase‐1) y los elevados niveles de

Glutatión (forma reducida) reflejen respuestas adaptativas compensatorias

endógenas enpacientes portadoras de amalgamasdentales (durante almenosdiez

años).

Porotraparte,laposibilidaddequefactoresambientalescomoelconsumode

pescado,pudierancontribuirtambiénalosnivelestotalesdemercurioobservadosen

menor medida en las mujeres portadoras de empastes debe ser valorada. Sin

embargo, la causa principal es la presencia de las amalgamas dentales. Por ello, el

consumo de pescado en niveles bajos o moderados en las mujeres portadoras de

empastesnopareceserlacausaprincipalasociadasalosaltosnivelesdemercurioen

nuestro estudio, por encima de los valores debidos a la presencia crónica de

mercurio,yaquesuconsumodepescadoerabajo.

Todoésteconjuntodeevidenciasindirectassugierequelapresenciadealtos

nivelesdemercurioenportadorasdeamalgamasconduceamecanismoadaptativos

asociadosalaactivacióndelaenzimaSOD‐1(SuperóxidoDismutasa‐1)yalaumento

del Glutatión en su forma reducida (GSH) para reducir la posible toxicidad del

mercurio.

Por otra parte, conviene reseñar que tribus indígenas de Brasil con un alto

consumodepescadomostrabanelevadosnivelesdemarcadoresdeestrésoxidativo

en sangre, con el consecuente incrementode los sistemas antioxidantes endógenos

(catalasa, GSH en sangre) por la acumulación de mercurio en sus tejidos grasos

(Grottoycols.,2010).

El aumento de la actividad SOD‐1 y de Glutatión reducido podría proteger

frentealatoxicidaddemetalespesados,talcomosehaevidenciadoenestudioscon

metilmercurioocadmio¨invitro¨.Dehecho,loselevadosnivelesdeHgoAlennuestro

estudioestánenconcordanciaconelaumentodeMnyAlasociadoalincrementode

lossistemasantioxidantesendógenosensangrequeseobservóen laespecieLarus

crassirostris(Black‐tailedGull)(Jenkoycols.,2012).Enconclusión,lasportadorasde

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amalgamasdentalespodríandesarrollarmecanismosadaptativosprotectoresfrente

a los elevados niveles de mercurio o aluminio. En este sentido, pacientes pre‐

diabéticosevidencianunareducidaactividadsistémicade laenzimaSOD‐1 frentea

controles sanos (Dziegielwska‐Gesiak y cols., 2014), mientras que existen

polimorfismos SOD‐2 ‐Ala16Val MnSOD‐ en células expuestas a metil‐mercurio

(Algarveycols.,2013).Consideradosde formaconjunta,elaumentode laactividad

SOD‐1ydeGlutatiónreducido(GSH)enportadorasdeempastespodríamantenerun

balanceoxidativoadecuadoparaprotegerfrenteaaltosnivelesdemercurio(Hussain

ycols.,1999;Farinaycols.,2011;Valkoycols.,2007).

Por otro lado, hemos puesto de manifiesto un aumento en los niveles del

oligoelementoZinc(Zn)enportadorasdeamalgamasdentales.DichoZincconstituye

un cofactor necesario para la actividad SOD‐1 (Superóxido Dismutasa‐1) Cu‐

dependiente(Needycols.,2014).

Finalmente,elreanálisisdealgunosensayosclínicospublicadoshastalafecha

sugiere que la susceptibilidad almercurio de las amalgamas dentales difiere entre

individuos y en muchas ocasiones depende de factores genéticos (polimorfismos),

que realmente han sido infravalorados en previos ensayos clínicos (Geier y cols.,

2011;Woodsycols.,2013;Barcelosycols.,2013;Hommeycols.,2014;Mutterycols.,

2011).

Hastalafecha,ésteeselprimerestudioclínicoquemuestraunincrementodel

Glutatión reducido (GSH) y un aumento de la actividad SOD‐1 en portadoras de

amalgamas dentales durante largo tiempo. No obstante, éstos datos deben

interpretarseconcautelayserverificadosenunensayoclínicomulticéntrico,dadoel

moderadotamañomuestral(n=55).

Sinembargo,sugierenquelaactividadSOD‐1esunbiomarcadordeexposición

almercurioenportadorasdeamalgamasdentales.Dehecho,incluso30añosdespués

del cesede la exposiciónamercurio, enfermerasy auxiliaresquehan trabajadoen

clínicasdentalesevidenciabanaúnproblemasdesalud(Khwajaycols.,2014;Jonesy

cols.,2007).

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b‐ ProtocolodeAmalgama

Losprofesionalesdentalesdeberíanserconscientesdelosefectosdelmercurioenla

salud humana. En 2011,Mutter describió los problemas de la amalgama dental en

pacientes (Geier y cols., 2011; Mutter, 2011). A mediados del siglo XIX, hubo una

controversia sobre su uso intraoral como relleno restaurativo. El nivel de la

exposición prolongada a vapores de mercurio de las amalgamas dentales, que

combinaconotrosmetales, representaunriesgorealpara lasaludde lospacientes

(Zwickerycols.,2014).Lapreponderanciadelaevidenciasugierequelaexposición

de Hg de amalgamas dentales puede causar o contribuir a muchas enfermedades

crónicas,enespeciallasrelacionadasconlafatigayladepresión(Kernycols.,2014).

Además, varios estudios han demostrado que la eliminación de las amalgamas se

asociaconunamejoríaenestossíntomas(Colson,2012).

Loselementosresidualesdeamalgamadesarrollanunefectonocivodentrode

lostejidosblandosquesemanifiestanenformadetatuajes,estosrestossoncapaces

de activar la reacción inmunológica adaptativa donde la reacción del tejido a la

amalgamadependerádel tamaño y composición de las partículas.Mientras que el

cobreyelzincsepierdenrápidamentedelazonadeltatuaje,elmercurioyelestaño

sepierdenmáslentamentey, finalmente, laplatapermaneceen lostejidos(Sousay

cols.,2013).

La exposición al mercurio de los empastes de amalgama se incrementa

dramáticamente al masticar, comer, lavarse los dientes, y beber líquidos calientes

(Edlich y cols., 2007). Por lo tanto, dentistas y pacientes deben ser alertados para

evitar los factores de riesgo asociados con la exposición innecesaria al mercurio

después de la eliminación de empastes de amalgama (Zwicker y cols., 2014; Eley,

1997).

Laspersonasquemasticanchiclescreanunasuperficielisaybrillanteensus

amalgamasquepodríanaumentarlosnivelesdevapordemercurioliberadosporla

consistencia sólida de algunos alimentos como, nueces y semillas, como se ha

detectadoa travésdeanalizadoresdevapordemercurio(Richardsonycols.,2009;

Edlich y cols., 2007). Sin embargo, la amalgama terminada en el gabinete dental a

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37ºC emitirá aproximadamente 43,5 μg de vapor de mercurio por centímetro

cuadradodesuperficiepordía.Encomparación,conestudiosllevadosacaboporlas

principales marcas comerciales sobre muestras de amalgamas que mantienen en

agua a 23ºC lanzado4,5‐21μgpor centímetro cuadradopor día (Richardson, 2003;

Richardsonycols.,2011).

Por otra parte, durante el procedimiento de eliminación de la amalgama, el

corteconfresapuedeaumentar laexposicióndevapordemercurioa lospacientes.

En un reciente experimento, los voluntarios sin amalgamas tragaron cápsulas de

partículasdeamalgamamolidasyluegotuvieronaltosnivelesdemercurioensangre,

loquesugierequelaabsorcióndemercurioapartirdepartículasdeamalgamaesde

importanciacuantitativa.

Otros factores que amplifican la presencia de mercurio serían la presión

ejercidaporlosdientes(bruxismo),tipodedietadiariaconsumida(niveldeacidez),

presencia de restauraciones de aleaciones metálicas (implantes, coronas, puentes,

prótesis diversas) (Barret y cols., 1993). El tamaño de la amalgama dental a

reemplazar, influirá en la elecciónde losmateriales a colocar.De acuerdo con esta

evidencia, se han desarrollado protocolos de seguridad aplicados en pacientes

durante la eliminación de la amalgamadental (IAOMT Standards of Care Preferred

ProcedureApproved9/27/92;IAOMT1992;Colson,2012).

En el examen inicial e historia clínica es importante saber si el paciente se

encuentrabajo tratamientomédico. El trabajomultidisciplinar entre elmédico y el

odontólogo en casos complejos es aconsejable, y se debería consensuar la

información necesaria para poder abordar correctamente la planificación del

tratamientoarealizar. Porejemplo,siunamujerestáembarazadaoenperíodode

lactancia,laeliminacióndeamalgamanoseproducehastaquehayafinalizadodicho

período(Kaoycols.,2004).

Sehainformado,quelaconcentracióndemercurioenlasangredelfetopuede

sertreintavecesmayorqueenlasangredelamadre(PamphlettyKumJew,2015).En

consonancia otro reciente estudio, indica que las amalgamas dentales junto al

consumodepescadosonlosprincipalespredictoresdelaexposicióndeHgmaterno,

como también la exposición de Hg en los niños fue predominantemente mayor

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durante el embarazo en comparación a la lactancia. (Al‐Saleh y cols., 2015). Es

conocidoqueelmercurio inorgánicoseexcretaapartes igualesporvía intestinaly

renal, mientras que el mercurio orgánico se elimina predominantemente por vía

intestinal(ClarksonyMagos,2006).

La exposición ambiental y ocupacional del Hg es un tema a debatir en la

actualidad.Unrecienteestudiodondesedescribenlasconcentracionesdemercurio

enpeluqueríasfemeninasasociadasalaexposiciónocupacionalyambientalatravés

de los productos cosméticos y los empastes de amalgama, concluye que en

peluqueríasconelusocontinuadodecosméticosyunaltonúmerodeempastesde

amalgamasehabíaelevadosignificativamentelasconcentracionesdemercurioenel

pelo y las uñas, lo que sugiere la importancia de la evaluación de la exposición al

mercurioenellugardetrabajo(FakouryEsmaili‐Sari,2014).

Porotrolado,alretiraramalgamasdemercuriodeplatasedeberíaseguirun

procedimiento de protección para asegurar una mínima absorción sublingual o la

absorcióndeltejidodelamucosa(Colson,2012;Cabañaycols.,2015b).

La secuencia de tratamiento debe ser bien definida, se debería actuar por

cuadrantes alternos para evitar cuanto antes la oclusión entre amalgamas; no se

extraeránmásde2amalgamascadavez,sisongrandes(hasta3sisonpequeñas)yse

dejará,comomínimo,de15a20díasentrelassesiones(IAOMT1992;Colson,2012).

Estosprotocolostambiénevitanlaabsorcióndevapordemercurioatravésde

labarrerahemato‐encefálicadespuésdelaeliminacióndeamalgama(Lorscheidery

cols.,1995;Clarkson,1987).Molinycols.(1990)reportó3y57veceselaumentoen

mercurio/plasma al día siguiente después de la eliminación de amalgama, y un

aumentodel50%enmercurioen laorinaduranteunmesendiezsujetos,después

susnivelesdemercuriocomenzaronadeclinar(Molinycols.,1990).Porlotanto,los

esfuerzospara reducir la exposiciónalmercuriodurante la remocióndeamalgama

sonnecesarias(Colson,2012).

En otro estudio, 20 voluntarios con un máximo de 5 obturaciones de

amalgama fueron sometidos a la eliminación de lasmismas, sin aislamientoprevio

mediantediquedegomaen12individuosyconaislamientopreviodiquedegomaen

8 individuos.Enelgrupoqueseevitóeldiquedegoma, losnivelesdemercurioen

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plasmaaumentaronporencimade losvaloresobtenidosanterioresa la extracción,

comparativamentealprimerdíadelaeliminacióndelaamalgamadental,conunpico

promediode0.6μg/L,peroalos100díasdescendieronsignificativamentepordebajo

delosvaloresanterioresalaextracción.Enelgrupoqueseusóeldiquedegoma,los

niveles de mercurio en plasma descendieron significativamente a los 30 días por

debajodelosvaloresanteriormenteregistrados.

Laconclusióndeestosdatosesqueseproduceunaumentotransitoriodelos

nivelesdemercurioensangre inmediatamentedespuésdeextraer lasobturaciones

deamalgama,perodepequeñamagnitudyquesenormalizaalos100días,porloque

elefectodeldiquedegomatieneunarelevanciatoxicológicamenor(Kremersycols.,

1999).

Contrariamente,unestudionoruego enel2011mostróunseguimientode3

añosdespuésdelaretiradadeamalgamaconprotocolodeseguridadenungrupode

tratamientoencomparaciónconotrogrupodereferencia,evidenciandoreducciones

significativas en las quejas de salud intraorales y generales de los pacientes

(Richardsonycols.,2011;Colson,2012).

Elusodeundiquedegomaeliminaelpicodemercurioplasmaundíadespués

de la retiradadeamalgama,así comoelaumentoen laorinademercuriodiezdías

después.Porconsiguiente,losgruposdeeliminacióndeamalgamaprevioaislamiento

mediante dique de goma, mostraron una reducción del 50‐75% en los niveles de

mercurioensangredeunañomástarde(BerglungyMolin,1997).

Sin embargo, debemos tener en cuenta por precaución que el vapor de

mercuriopuededifundiralrededordeldique,ysuspartículasamenudosepodrían

colaroatravesarlo.Elutilizarsiempreunsegundoextractordesalivapordebajodel

diqueayudaráaevacuarelairequepuedecontenervapordemercurio.Otroestudio

ha encontrado iones de mercurio y zinc liberados por la corrosión de las

restauracionesdeempastedentalenretenedorestermoplásticosmoldeadosalvacío

VFR(KaramyRinchuse,2011).

Laeliminaciónderellenospuedegenerarunanubedepartículas,almenosel

65%delascualessondeunamicraomenosdetamaño,totalmentetranspirableque

podríanpenetrarprofundamenteenlospulmonesyaumentarlosnivelesdemercurio

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queseabsorbensistémicamentealospocosdías.

El vapordemercurioque se libera en las obturacionesdeamalgamadental,

unaparteesexhaladoyotraesabsorbida(MagosyClarkson,2006).

Elusodefiltrosnasales(carbónactivo)parapacientesydentistasseríapara

minimizar la absorción de vapor de Hg y reducir fuertemente la penetración de

mercurio en los pulmones y el cerebro (Geijersstam y cols., 2001; Sjursen y cols.,

2011).Unestudiorandomizadoadobleciegodemostróquediferentesfiltrosnasales

protegen contra las enfermedades y las partículas suspendidas en el aire que

penetranporlasvíasnasales(Kenneyycols.,2014;Nylanderycols.,1987).Elusode

filtros de naríz de amplio espectro también ofrece protección contra partículas y

gases contaminantes. Curiosamente, Torkmahalleh y cols., (2013), informó que la

prevencióndelaerosolambientalrecogidoenlosfiltrosesunaclaveparalamejora

de la toma de muestras de Cr (VI), que con la exposición a niveles tóxicos puede

provocardesdedañonasal,asma,bronquitis,neumonitis,cáncer…..(Torkmahallehy

cols.,2013).

Los protocolos de seguridad que existen en la literatura no utilizan filtros

nasales,sinoqueutilizanundispositivoderespiracióndepresiónpositiva,talcomo

unamáscaradenarizconóxidonitroso,otambiénparaevitarlaabsorciónutilizan

cánulasconbombonadeOxígeno.(IAOMT;Colson,2012).Elusorutinariodeoxígeno,

durantelaeliminacióndelaamalgamadentalenlaclínicanoesfácil,yaquelasreglas

ylaDirectivaparasuusoenclínicasdentalessondiferentesencadapaís.Además,la

complejidad en la colocación en los orificiosnasalesde tubosde gomaomáscaras,

muchasvecescausarechazoyagobioalpaciente.

Encontraposiciónelusodefiltrosnasalesdecarbónactivo(InspiraHealth®)

es bien aceptado por el paciente por su comodidad, seguridad y eficacia en la

reduccióndelaexposicióndevapordemercurio(Cabaña‐Muñozycols.,2015b).La

eficaciadelcarbónactivoesdemostradaporanalogíaconlosfiltrosde3M,aunque

tambiénseestáestudiandolaposibilidaddeutilizarZeolitaqueesmuyusadaanivel

industrial, para purificación de agua y aire y como depurador en la industria

alimentaria(InspiraHealth®2015).

Nomenosimportante,eselhechodecontemplarlosprotocolosdeseguridad

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paradentistasbasadosenelusodeguantesdenitriloencomparaciónconelestándar

de látex, que protege las manos del dentista de una concentración de vapor de

mercurio(Colson,2012).

Los guantes de nitrilo se fabrican a partir de polímeros sintéticos (100%

nitrilosintético)yofrecenunaexcelentecalidad,proteccióndebarrerayresistencia

química, por esta razón los seleccionamos para su uso en el procedimiento de

eliminaciónderestauracionesdeamalgamas,aunquesucosteesmáselevadoqueel

delosguantesdeviniloodelátex.

Extenderelprotocolodeseguridadalosasistentesypersonalclínicolibrede

contaminaciónambiental,seconsideraunaprioridad.

Laposibilidaddeprotecciónparaelpersonalclínicoqueejecutaelprotocolo

de eliminación de la amalgama dental sería un sistema de respiración de presión

positiva, que está disponible comercialmente de proveedores de equipos de

seguridad(esdecir:DireccióndeMinasrespiradorcertificado,"mediamáscara"),que

tieneunindicadordevidaútil.Dehecholaempresa3Mcomercializaunasmáscaras

con filtro de mercurio, aprobado por NIOSH/MSHA, para protección respiratoria

contranomásde:0.5mg/m3devaporesdeMercurioonomásde5ppmdeCloro.En

concretoelquenosotrosutilizamosenelprotocoloeselcartucho3M®6009queestá

diseñadoparausarseconlasseccionesfrontalesmediaqueprotegehasta10vecesel

LímitedeExposiciónPermitido(PEL).

Durante el proceso de extracción de amalgama, la preparación del paciente

antesydespuésdelactooperatorio,podríaayudaraevitarlaabsorcióndemercurio.

La primera estrategia preventiva básica es cubrir la cara del paciente con un paño

quirúrgicoparaevitarquelaspartículasdeamalgamasalpiquenoaterricenenlapiel

alrededordelosojos.Deestemodonosotrosaligualqueotrosprotocolos(IAOMT),

cubrimosalpacienteconundelantaldeplásticobajoelbaberodentalparaproteger

suropa.

Otrodatoatenerencuentaeselmaterialdeldiquedegoma.Enodontología

restaurativa o endodoncias se utiliza como aislamiento protector dique de látex

habitualmente,conelfindemaximizarlaprotección,nuestroprotocolocontemplael

diquedenitrilodebidoasuscaracterísticasdeimpermeabilidadyabsorciónaligual

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queotrosprotocolosexistentesparaevitarquelaspartículaslleguenalamucosaoral

(IAOMT;Colson,2012).Eldiquedenitrilosuponeunaexcelentealternativaalagoma

de látex natural, siendomás resistente al perforar, proporcionando una barrera de

protección a productos químicos con gran eficacia, sin olvidar su flexibilidad y

adaptabilidad,aligualquelosguantesdenitriloanteriormentemencionados.

Amenudo, las partículas se encuentran en los tejidos sublinguales y bordes

lateralesdelalengua,queeslarutamásrápidadeabsorciónenelcuerpo.Eldentista

debecomprobarlaausenciadeestaspartículasenlalenguadurantelaeliminaciónde

laamalgamadental.Unavezquelaamalgamaseeliminaporcompleto,lascubiertas

de protección se retiran; el dentista también debe inspeccionar el piso de la boca,

lenguayeliminarposiblespartículasquepuedenhaberquedadoeneldiquedegoma.

Unavezfinalizadoseirrigaconabundanteaguatodoslostejidosmucosos.Los

pacientesdeberíanseguirunprotocolosimpleysegurodurantelaextraccióndelas

amalgamasdentales.Así,elusosinérgicodefiltrosnasalesytécnicasdeventilación

juntoconestosprotocolosdeprotecciónbásicosreduciríalacantidaddeexposición

almercurioenlospacientesypersonaldentaldurantelaeliminacióndeamalgamas.

Duranteelprocesodeeliminacióndelaamalgamadental,sedeberíallevara

caboelprocesobajounspraydeaguaconstanteduranteelcorte,lafresaaltocary

seccionar la amalgama, incrementa inmediatamente la temperaturavaporizandoel

componente demercurio de la aleación. El objetivo serámantener la temperatura

baja,yreducirlapresiónsobrelaamalgama,ydeestemododisminuirlaemisiónde

vapordemercurio.Larestauracióndeamalgamaunavezseccionadaseeliminapor

trozos(Koralycols.,2007;StonehouseyNewman,2001).

La herramienta para la eliminación de vapor de mercurio y partículas de

amalgamadelcampooperatoriopodríaserunaspiradordealtovolumen(HVE).Un

complementomuyeficazdeHVEes lapunta"Clean‐Up"desucción,quecuentacon

un recinto en el extremo que rodea al diente que se está trabajando (IAOMT

http://iaomt.org/safe‐removal‐amalgam‐fillings/).Esnecesarioretirarlaspartículas

de amalgama siguiendo protocolos de seguridad, de acuerdo con la seguridad

ambiental. También hay que disolver el mercurio antes de descargar las aguas

residuales (NimmoWerley y cols., 1990). En nuestro procedimiento utilizamos un

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decantadordeamalgamasqueseincorporaenlabombadesuccióndelequipodental,

estopermitiríalanocontaminacióndeaguasresidualesduranteelproceso.

Los protocolos de seguridad establecen la retirada de la indumentaria del

pacienteydelosoperariosdespuésdelaeliminacióndelarestauracióndeamalgama

(IAOMT),adiferenciadenuestroestudio,donderecomendamosnoquitarelatuendo

de protección al paciente, hasta finalizada la restauración definitiva, porque de

hacerlo se pueden volatilizar partículas de mercurio al ambiente del gabinete.

Tambiénconsideramosqueparafinalizarlarestauracióndefinitiva,seríaconveniente

cambiardegabinetedental,mientrasésteesventilado,ionizadooaireado.

Porotrolado,algunosautoresrealizanelcambiodeunnuevodiquedegoma

unavez finalizadoelprocesodeeliminaciónde laamalgamadental(Cabañaycols.,

2015b), con el fin de evitar la contaminación con saliva durante el proceso de

restauración definitiva, y en otros actos operatorios este procedimiento no lo

realizan.

Elprocesodegestióndeldesechodelagomadiquecontaminada,vestimenta

de protección del paciente, guantes, etc. después de terminar el procedimiento, ha

sidoescasamenteabordadoaún.

Por otra parte, enjuaguepost‐extracción sepuedeutilizar para secuestrar el

mercurio de la saliva del paciente (NimmoWerley y cols., 1990; Colson 2012), en

nuestroprocedimientoutilizamosenjuaguesdecarbónactivo,chlorella,zeolitaentre

otrosysepasasobrelamucosadelcarrillo,pisodebocay lengua,paraasegurarel

arrastredepartículasresidualesdespuésdelproceso.(Cabaña‐Muñozycols.,2015b).

La zeolita (clinoptilolita) tiene la particularidad que al llevar carga negativa

actuaría como un imán sobre los metales pesados (mercurio), que tienen carga

positivaylosatrapadentrodesuestructuramoleculartetraédrica.

Sinembargo, sesiguecuestionando la toxicidaddelHgen las restauraciones

dentales,debidoalosescasosestudiosconcluyentessobrelosmaterialesalternativos

comolasresinasdecomposite.Estopermite justificarelusode laamalgamadental

comorestauraciónsegura(ADA,2010).Porello,existepreocupaciónenrelacióncon

el ingrediente de compuesto a base de resina llamada bisfenol A (BPA), que viene

siendoinvestigadocomoundis‐ruptorendocrino(Oleaycols.,1996).

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Otrosestudioscientíficos,sobre la toxicidadodontológicadelBPA, aseguran

quelascantidadesliberadasporlasrestauracionesconcompositeestándentrodelos

límites de seguridad a nivel toxicológico (0,05mg/Kg. peso) (Richardson, 1997)

(http://iaomt.guiadmin.com/wp‐‐‐content/uploads/article_BPA‐‐‐review.pdf)

En lo que respecta a las propiedades de los composite, éstos requierenmás

habilidad para trabajar, pero cuando se colocan correctamente, son tan duraderos

como las amalgamas dentales, de acuerdo a un reciente meta‐análisis (Heintze y

Rousson,2012).

Deacuerdoa loanteriormenteexpuesto, eldesarrollode investigaciónsobre

nuevos materiales dentales como los composite de última generación con nano‐

partículas,reduceelespaciointersticialyporlotantolacantidaddematrizorgánica

capaz de liberar metacrilatos, y así causar menor irritación a los tejidos (Ruiz de

Castañeda,2011).

Otra estrategia básica, sería mantener el aire limpio en la zona operatoria

desdepartículasgeneradasporlaeliminacióndelasamalgamasquesedispersanen

elmedio ambiente.Más allá de la apertura de la ventana, otras estrategias para la

eliminación demercurio incluyen ultrafiltración y generadores de iones negativos,

ademásdefuerzadevacíobásicaparaeliminarelairedesdeelcampooperatorioen

elgabinetedental(Dent‐AirVac,ELFoust,Smart‐AirSolutions,yTact‐Aire).

La toxicidad por mercurio puede ser agravada por la posible interacción

galvánicaentremetalespesadosdebidoalaliberacióndeionesmetálicosenlaboca

(Unalan y cols., 2009; Karam y Rinchuse 2011). Por otro lado, el aumento de

tratamientosdeortodonciamultidisciplinarenpacientesadultosconmicroimplantes

hanmejoradolastécnicasestéticasyfuncionales(Parkycols.,2004).Duranteestos

tratamientos odontológicos multidisciplinares, los protocolos de seguridad para la

eliminación de amalgama dental no siempre se aplican en pacientes (Salomone y

cols.,2013;Colson,2012;Cabaña‐Muñozycols.,2015b).

Portodoloexpuesto,consideramosqueseríanecesarioelconocimientodelos

efectos de losmateriales empleados, quemediante las aportaciones tecnológicas y

avances en los métodos de medición, pudieran orientarnos a una mejor práctica

clínica. Este conocimiento permitiría un nexo de unión entre la actualización de la

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ciencia básica y la clínica diaria, motivando una actitud precautoria en temas tan

controvertidoscomoelabordado.

El principio de precaución se aplica cuando la evidencia científica es

insuficiente,noconcluyenteoinciertaylaevaluacióncientíficapreliminarindicaque

hay motivos razonables para temer los efectos potencialmente peligrosos para el

medioambiente,lasaludhumanayanimalquepuedanserincompatiblesconelalto

niveldeprotecciónelegidopor laUE.Esteprincipioseguidopor dentistas, podría

prevenir la toxicidad de metales pesados en pacientes, equipo de trabajo y evitar

riesgos ambientales irreversibles. Todos los esfuerzos destinados a reducir la

exposiciónalmercuriodurantelaeliminacióndeamalgamasseríannecesarios.

Realmente, un reducidoporcentajede clínicasdentalesutilizano aplican los

protocolos de seguridad. Dentro de los que aplican un protocolo, ninguno de ellos

contempla la utilización de filtros nasales en la actualidad, aunque fueron

mencionadosparaotrasutilidadescomohumificadores,vehiculizadoresdefármacos,

filtrospararetenerpartículasdepolen,polución,alérgenosentreotrasutilidades.

Nuestroprotocoloincluyealgunoscambiosdondesedestacalautilizaciónde

filtros nasales de carbón activo para la protección del paciente a la exposición de

vapordemercuriodurantelaeliminacióndelaamalgamadental.

Muchos estudios avalan la protección ocupacional conHg, como también se

handescritométodos yprotocolosbiendefinidospara extraerde forma segura las

amalgamas dentales, protegiendo al paciente, a los dentistas y auxiliares, como al

medio ambiente. Sin embargo, a pesar de las anteriores técnicas de protección, las

actuales investigaciones en biomateriales y los efectos adversos que provocan, aún

existe controversia sobre la toxicidad del mercurio en los estamentos políticos y

asociacionesodontológicas.

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7CONCLUSIONES

SerechazanlasHipótesisNulasdelObjetivoI

La diferencia en la consistencia física de la dieta administrada durante el

crecimientoinfluyesignificativamenteenlosvaloresbiomecánicosobtenidosporel

PIT(Torquemáximodeinserción)durantelacolocacióndelosMicroimplantes.

ExisteunaumentoestadísticamentesignificativodelporcentajedeBIC(Bone‐

to‐ImplantContact);Superficietotaldecontactohueso‐implanteydelPRT(Torque

máximo de remoción) en los perros alimentados con dieta blanda (SD) en

comparaciones con los alimentados con la dieta dura, respectivamente (HD). La

diferencia en la consistencia física de la dieta durante la masticación influye

significativamenteenlaestabilidaddelosMicroimplantes.

SerechazanlasHipótesisNulasdelObjetivoIIPacientes portadoras de amalgamas dentales durante al menos 10 años

(media: 15 años) muestran niveles incrementados de actividad estadísticamente

significativos de la SuperóxidoDismutasa‐1 (SOD‐1) y un aumento significativo de

Glutatiónreducido(GSH),comoposiblesbiomarcadoresdeexposicióncrónicaaéstos

metalespesadosenportadorasdeamalgamasdentales.

Pacientes portadoras de amalgamas dentales durante al menos 10 años

(media:15años)muestrannivelesincrementadosdeciertosmetalespesadosenpelo

(mercurio(Hg),Aluminio(Al),Plata(Ag)yBario(Ba)ydeloligoelementoZinc(Zn)

encomparaciónalasmujerescontroles(sinimplantesysinempastes).

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Losnivelesdemetalespesadosenpelonoseincrementansiexisteunmayor

número de empastes en boca, ya que no existen diferencias significativas entre las

portadorasdecuatroomásamalgamasdentales.

Existe una correlación positiva entre la actividad SOD‐1 y los niveles de

mercurio en pelo, así como entre los niveles de GlutatiónReducido (GSH) y los de

Aluminio(Al)enpelomedidoporespectrometríademasasICP‐MS.

En relación a la revisión bibliográfica sobre los protocolos de protección

durantelaeliminacióndeamalgamasencontramosunagransimilitudenlospasosy

secuenciasdetratamiento.

Unreducidoporcentajedeclínicasdentalesutilizanoaplicanlosprotocolosde

seguridad.Dentrode losqueaplican losprotocolos,ningúnprotocolo contempla la

utilizacióndefiltrosnasalesenlaactualidad.

AplicandoelPrincipiodePrecaución,elusodeprotocolossegurosdurantela

eliminación de amalgamas dentales en pacientes odontológicos, podría reducir en

granmedidaelniveldeexposiciónametalespesados,graciasalusodefiltrosnasales

decarbónactivo,quepodríanretenerelvapordemercurioemitido.

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9.1FIGURASFigura1Variedaddemicroimplantes.Abso‐AnchorDentos®............21Figura2Métododecolocación(Self‐tappingAuto‐Roscantes)............22Figura3Métododecolocación(Self‐drilling(Auto‐Perforante)............22Figura4MétodoAbierto ............26Figura5MétodoCerrado ............26Figura6AnclajeDirecto ............28 Figura7AnclajeIndirecto ............28Figura8ClasificaciónÓsea ............31Figura9Conodecorte/relleno ............44Figura10TeoríadelMecanostato ............45Figura11Sistemasantioxidanteendógenosenlacélula ............75 Figura12FuentesAntropogénicasdelMercurio ............79 Figura13GrupoDietaDura(HD)GrupoDietaBlanda(SD ............94Figura14Materialeinstrumentalquirúrgico ............96Figura15TomaderegistrodelPIT ............98Figura16Resultadosdemetalestóxicosyoligoelementosenpelo. ............105Figura17Protocolodeextraccióndeamalgama. ............110Figura18Colocacióndeldique,gafasyfiltronasaldecarbónactivo ............111Figura19ActooperatoriodelaAmalgamadental. ............112Figura20IncrementodelPITTotal ............118 Figura21Efectos(SD)‐(HD)enelPITMaxilar ............119 Figura22EfectosPIT(HD)sobreMaxilaryMandíbula ............120

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Figura23EfectoPIT(SD)sobreMaxilaryMandíbula ............121 Figura24PRTMandibular(SD)‐(HD) ............122 Figura25PRTladoderecho(SD)‐(HD)............123 Figura26AnálisisBICTotal(SD)‐(HD) ............125 Figura27BICRightMaxilaryMandibular(SD)‐(HD) ............127 Figura28MicroimplanteGrupodeDietaBlanda ............128Figura29MicroimplanteGrupoDietaDura ............129Figura30MercurioTotal ............130Figura31Nivelesincrementadosdealuminio(Al) ............131

Figura32Nivelesincrementadosdeplata(Ag) ............132 Figura33Nivelesincrementadosdebario(Ba) ............133 Figura34NivelesincrementadosdelaactividadSOD‐1 ............136 Figura35NivelesincrementadosdeGlutatiónreducido(GSH) ............137 Figura36Nivelesincrementadosdezinc(Zn) ............1389.2TABLASTabla1PorcentajedelBICTotal ............126Tabla2Ausenciadecambiossignificativosenmetalespesados ............134

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9.3ABREVIATURAS

ADA:AsociaciónDentalAmericana

Al:Aluminio

ATP:Adenosíntrifosfato

BCP:Porcentajedeintegraciónoratiodecontactoóseo

BIC:Contactohueso–implante

Bis‐DMA:dimetacrilatodebisfenolA

Bis‐GMA:bisfenolA‐metacrilatodeglicidilo

BMPs:Proteínasmorfogenéticasóseas

Ba:Bario

CAT:Catalasa

CCRSM:ComitéCientíficodelosRiesgosSanitariosyMedioambientales

CCSC:ComitéCientíficosobreSeguridaddelosConsumidores

CED:ConsejodeDentistaseuropeos

COE:ColegiooficialdeOdontólogosyestomatólogosdeEspaña

Cu:Cobre

ECDC:CentroEuropeoparalaenfermedadprevenciónycontroldelasEnfermedades

ECHA:AgenciaEuropeadeSustanciasyPreparadosQuímicos

EDAR:PlantadeTratamientodeResiduosdeAgua

EPA:AgenciadeProtecciónAmbientaldeEE.UU.

EUSES:SistemadelaUniónEuropeaparalaEvaluacióndeSustancias

FDA:FoodandDrugAdministration

FDI:Federacióndentalinternacional

G6PDH:Glucosa‐6fosfatodeshidrogenada

GPx:Glutatiónperoxidasa

GRd:Glutatiónreductasa

GSH:Glutatiónreducido

GSSG:Glutatiónoxidado

GST:GlutatiónS‐transferasa

H2O2:Peróxidodehidrógeno

Hg:Mercurio

HO:Radicalhidroxilo

IAOMT:Academiainternacionaldetoxicologíaymedioambiente

IAOMT:InternationalAcademyofOralMedicineandToxicology

IL‐2:Interleuquina2

IL‐6:Interleuquina6

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IMERC:EstadosMiembrosdelInterestatalMercurioEducaciónyReduccióndelaCámarade

CompensaciónUSA

INC:ComitédeNegociaciónIntergubernamental

MI:Microimplante

MIs:Microimplantes

NO•:Óxidonítrico

O2•:Aniónsuperóxido

OH:Radicalhidroxilo

OMS:OrganizaciónMundialdelaSalud

PEC:Concentraciónambientalprevista

PIT:Torquemáximodeinserción

Ag:Plata

PNUMA:ConsejodeAdministracióndelProgramadelasNacionesUnidasparaelMedioAmbiente

PRT:Torquemáximoderemoción

RNS:ReactivasdeNitrógeno

ROS:Especiereactivadeoxigeno

Sn:Estaño

ST:Self‐tapping

SOD:SuperóxidoDismutasa

UE:UniónEuropea

USEPA:USEnvironmentalProtectionAgency

USA:EstadosUnidos

Zn:Zinc

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9.4GLOSARIO

Aenor:Agenciaespañoladenormalizacióndemateriales.

Anclajeconmicroimplantes:Resistenciaquesoportaunmicroimplanteanteunafuerzaortodóncica.

Anclajedentario:Eslaresistenciaaunmovimientodentalnodeseadoporelortodoncista.

Anclaje óseoo esquelético: Resistencia que ofrece el hueso a unmovimiento dental no deseado y

suponeunsoportepararealizarelmovimientodentalbuscado.

Bioacumulación:Eltérminohacereferenciaalaacumulaciónneta,conelpasodeltiempo,demetales

[uotrassustanciaspersistentes]enunorganismoapartirdefuentestantobióticas(otrosorganismos)

comoabióticas(suelo,aireyagua).

Biocompatibilidad: Propiedad de un material o sustancia de poder implantado en un ser vivo,

generalmenteenelserhumano,sinproducirleefectosindeseables.

Biocompatible:Queescompatibleconelorganismohumano.Eselmaterialquepuedeserutilizadoen

algúnimplanteoprótesis.

Biomagnificación: Tendencia de algunos productos químicos a acumularse a lo largo de la cadena

trófica, exhibiendo concentraciones sucesivamente mayores al ascender el nivel trófico. La

concentración del producto en el organismo consumidor esmayor que la concentración delmismo

productoenelorganismoconsumido.

Biomarcadores:Biomarcadoromarcadorbiológicoesaquellasustanciautilizadacomoindicadorde

un estado biológico. Debe poder medirse objetivamente y ser evaluado como un indicador de un

procesobiológiconormal,estadopatogénicooderespuestaauntratamientofarmacológico.

Biomonitorizar:Labiomonitorizaciónenhumanosestádefinidacomolaestimacióndelaexposicióna

sustanciasquímicaspresentesenelmedioambientemediantelamedidadirectadedichassustanciaso

desusderivadosenmuestrasbiológicascomosangre,orina,pelo,etc.

Microimplante:microserefiereaundiámetromenorde1.9mmeimplanteaunobjetoextrañoquese

retieneenelcuerpohumanodurantemásdeunmes.

Osteointegración: Unión mecánica firme, directa, estable y duradera ente un hueso vivo y un

biomaterial.

Pasivación:Formacióndeunapelícularelativamenteinerte,sobrelasuperficiedeunmaterialquelo

enmascarafrentealaaccióndeagentesexternos.

Toxicidad:Eslacapacidaddecualquiersustanciaquímicadeproducirefectosperjudicialessobreun

servivo,alentrarencontactoconél.

Xenobióticos: deriva del griego xeno ('extraño') y bio ('vida'). Se aplica a los compuestos cuya

estructura química en la naturaleza es poco frecuente o inexistente debido a que son compuestos

sintetizados por el ser humano en el laboratorio. La mayoría han aparecido en el medio ambiente

durantelosúltimos200años.

Zeolita: es unmineral volcániconatural, se produceporuna reacciónquímica entre las cenizasdel

volcánylasaldelmar,formandolaszeolitasenlalavaendurecida.

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9.5PUBLICACIONESRELACIONADAS

PROYECTODEINVESTIGACIÓN

Esta tesis doctoral titulada: “ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA ESTABILIDAD DE

MICROIMPLANTESE INFLUENCIADELOSMETALESPESADOSSOBRELOSSISTEMAS

ANTIOXIDANTES (SOD‐1 Y GLUTATIÓN) EN PORTADORAS DE AMALGAMAS

DENTALES:PROTOCOLOSCONFILTROS”harecibidocolaboraciónde:

Clínica CIROM (Centro de Implantología y Rehabilitación Oral

Multidisciplinaria).

EmpresaIMPERORTHOS.L.

EmpresaDentos(Korea).

PUBLICACIONESRELACIONADASCONESTATESISDOCTORAL

1‐ Cabaña‐Muñoz ME, Parmigiani‐Izquierdo JM, Bravo‐González LA, Kyung HM, Merino JJ.

Increased Zn/Glutathione Levels andHigher Superoxide Dismutase‐1 Activity as Biomarkers of

Oxidative Stress in Women with Long‐Term Dental Amalgam Fillings: Correlation between

Mercury/Aluminium Levels (in Hair) and Antioxidant Systems in Plasma. Plos One 2015; 15;

10(6):e0126339.

2‐ Cabaña‐MuñozME,Parmigiani‐IzquierdoJM,Parmigiani‐CabañaJM,MerinoJJ.SafeRemoval

of Amalgam Fillings in Dental Clinic: Use of Synergic Nasal Filters (Active Carbon) and

Phytonaturals,IJSR.2015(4Issue3),ISSN(Online)2015;2319‐7064.

3‐ Parmigiani‐Izquierdo JM.,Cabaña‐MuñozME. “Peek. Alternativa a aleacionesmetálicas en la

boca.Odontologíasinmetal”.RevistaMaxillaris.Mayo2015.p.160‐171.

4‐ CabañaME,Tesina “Metales en ortodoncia y su relación con las amalgamas dentales”. Experto

UniversitarioenMacronutriciónyMicronutriciónAplicadalaSaludyCalidaddeVida.Universidad

deAlmería,275horaslectivas,37créditosECTS,del19dejuliodel2013al10dejunio2014.

5‐ Cabaña Muñoz ME, Parmigiani Izquierdo JM. Contribución de los microimplantes a la

Ortodoncia.En:PadrósSerratE.Basesdiagnósticas, terapéuticasyposturalesdel funcionalismo

craniofacial.TomoIII.Madrid:editorialRipano;2012.p.2088‐99.

6‐ Cabaña‐Muñoz ME, Parmigiani‐Izquierdo JM. Tesina “Ventajas de los microimplantes a la

Ortodoncia. Peek, alternativa a metales en boca”. Máster de Terapia Neural y Odontología

Neurofocal.EUISantJoandeDeu‐UniversitatdeBarcelona,2012‐2014.

7‐ CabañaME,BravoLA,ParmigianiJM.TratamientodeCIIIconMIA(anclajeconmicroimplante).

OrtodonciaClínica.2008;11(2):90‐97.

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