DENVER II

Pendahuluan Perkembangan anak menggambarkan peningkatan

kematangan fungsi individu Harus dipantau secara berkala Bayi/anak resiko tinggi perlu mendapat prioritas :

prematur, BBLR, riwayat asfiksia, hiperbilirubin, infeksi intrapartum, ibu DM, gemelli, dll.

Denver II : salah satu alat skrining mengetahui sedini mungkin penyimpangan perkembangan yg terjadi pd anak sejak lahir sp umur 6 tahun

Tujuan umum : mampu melakukan skrining perkembangan dg cara Denver II scr mandiri

Tujuan khusus : *menjelaskan pengertian skrining perkembangan *mendemonstrasikan menyiapkan skrining pkmb. *mendemonstrasikan langkah-langkah tes pkmb (perkembangan) scr berurutan *dpt menginterprestasikan hasil tes pkmb *membuat kesimpulan hasil tes perkembangan *menjelaskan tindak lanjut pd anak dg msl pkmb.

Langkah persiapan Tempat : tenang, bersih. Sediakan meja tulis-kursi dan

matras Perlengakapan : gulungan benang wool merah

(diameter 10 cm), kismis, kerincingan dg gagang yg kescil, 10 buah kubus berwarna dg ukuran 2,5 cm x 2,5 cm, botol kaca kecil dg diameter lubang 1,5 cm, bel kecil, bola tenis, pinsil merah, boneka kecil dh botol susu, cangkir plastik dg gagang/ pegangan, kertas kosong

Langkah persiapan ( lanj.) Formulir Denver II

Deteksi dini penyimpangan perkembangan anak umur < 6 tahun, berisi 125 gugus tugas yang disusun dalam formulir menjadi 4 sektor menjaring fungsi berikut :

1. personal sosial : penyesuaian diri dengan masyarakat dan perhatian terhadap kebutuhan perorangan

2. fine motor adaptive ( adaptif-motorik halus ) : koordinasi mata tangan, memainkan, menggunakan benda-benda kecil

3. language ( bahasa) : mendengar, mengerti menggunakan bahasa

4. Gross motorik ( motorik kasar) : duduk, jalan, melompat, dan gerakan umum otot besar ( kekuatan sumbu badan )

Skala umur tertera pada bag. atas formulir yg terbagi dari umur dalam bulan dan tahun sejak lahir sp berusia 6 tahun

Setiap ruang antara td umur mewakili 1 bulan, sp anak umur 24 bulan. Kemudian mewakili 3 bulan, sp anak berusia 6 tahun

Pada setiap tugas perkembangan yg berjumlah 125, terdapat batas kemampuan perkembangan yaitu 25%;50% dan 90% dari populasi anak lulus pd tugas perkembangan tsb.

6 9 12 15 __________________________________ 25% 50% 75% 90% berjalan dg baik 25% populasi anak sdh dpt berjalan dengan baik pd usia 11 bl 50% pd usia 12 1/3 bulan Pd ujung sebelah kiri dari daerah hitam menunjukkan bhw 75%

populasi sdh dpt berjalan dg baik pd usia 13 ½ bulan Padsa ujung kanan dari daerah hitam menunjukkan 90% populasi

anak sdh dpt berjalan dg baik pd usia 15 bulan kurang

Pada bbrp tugas perkembangan tdp huruf dan angka pd ujung kotak sbl kiri :

R ( report) = L (laporan) : tugas perkembangan tsb dpt lulus berdasar laporan ortu/pengasuh. Tetapi apabila memungkinkan maka penilai dpt memperhatikan apa yg bisa dilakukan anak

Angka kecil menunjukkan tugas yg harus diker-jakan sesuai dg nomer yg ada di balik formulir

_R_______________ _1_______________

Langkah pelaksanaan

Sapa ortu/pengasuh dan anak dg ramah Jelaskan tujuan dilakukan tes, ini bukan tes IQ Buat komunikasi dg anak Hitung umur anak dan buat garis umur

( 1 tahun :12 bl, 1 bl : 30 hr, 1 minggu : 7 hr) Bila lahir prematur ( dlm hal ini yg disebut aterm adalah 40

minggu), koreksi faktor prematuritas. Untuk anak yg lahir lebih 2 minggu sbl perkiraan dan anak berumur< 2 th, maka harus dilakukan koreksi

Latihan Tarik garis umur ke bawah dan cantumkan tgl pemeriksaan pd

ujung atas garis umur Lakukan tugas perkembangan untuk setiap sektor perkembangan

dimulai dari sektor yg paling mudah dan dimulai dg tugas perkembangan yg terletak di seb kiri grs umur, dan dilanjutkan sampai ke kanan grs umur: pada setiap sektor lakukan min 3 tugas perkembangan yg paling dekat seb kiri serta tiap tugas perk.yg ditembus grs umur

Bila anak tidak mampu melakukan salah satu uji coba pd langkah 1 lanjutkan ke seb kiri pd sektor yg sama sp anak lulus 3 tugas

Jika telah lulus pd tugas 1, lanjutkan ke kanan grs umur sp anak gagal pd 3 tugas selanjutnya

Latihan ( lanjutan

Pemberian skor penilaian : P : pass /lulus F : fail / gagal No : no oppurtinity : tidak ada kesempatan

( hanya pada kotak dg tanda R) R : refusal / anak menolak untuk melakukan

uji coba

Interpretasi penilaian individual : 1. lebih / advance : bila P lewat seb kanan grs umur 2. normal a. Bila F atau R pd seb kanan grs umur

b. Bila anak P atau F atau R pd tugas antara persen 25 dan 75

3. caution/ peringatan : bila F atau R dimana grs umur terletak pada atau antara persen 75 – 90

4. delayed/keterlambatan : bila F atau R melakukan uji coba yg terletak lengkap di seb.kiri grs umur

5. no oppurtunity / tidak ada kesempatan : pd tugas perkembangan yg berdasar laporan (R), ortu melaporkan bhw anaknya tak ada kesempatan utk melakukan tugas tsb. Ini tidak dimasukkan dlm mengambil kesimpulan

Tes perilaku

Selama tes perkembangan, amati perilaku anak. Apakah ada perilaku khas, bandingkan dengan anak lainnya. Bila ada perilaku yg khas tanyakan pd ortu/pengasuh, apakah perilaku tsb merupakan perilaku sehari-hari yg dimiliki anak tsb. Bila tes perkembangan dilakukan sewaktu anak sakit, merasa lapar dll, dpt memberikan perilaku yg mnghambat tes perkembangan

Tes perilaku : khusus, patuh, tertarik sekeliling, ketakutan, lama perhatian

Langkah mengambil kesimpulan Normal : bila tidak ada keterlambatan dan atau paling

banyak caution. Lakukan ulangan pada kontrol berikutnya.

Suspect / suspek : bila didapatka >/= 2 caution dan/atau >/= 1 keterlambatan. Lakukan uji ulang dlm 1 – minggu untuk menghilangkan faktor sesaat spt takut, sakit, kelelahan

Untestable/ tidak dapat diuji : bila ada skor menolak pd >/= 1 uji coba terletak seb kiri grs umur atau menolak pd > 1 uji coba yg ditembus grs umur pd daerah 75-90%. Lakukan uji ulang dalam 1 – 2 minggu

Tindak lanjut

Skrining perkembangan : A. Suspek / curiga ada gangguan B. Normal

Jika A evaluasi utk diagnostik masalah perkembangan intervensi dini

Jika B monitoring / stimulasi

Penutup Beri pujian pada orang tua/ pengasuh atas kesedi-

annya membawa anak untuk dilakukan tes perkembangan

Beri penjelasan mengenai hasil tes perkembangan kapan harus kembali, anjuran di rumah dan apabila ada anjuran tindak lanjut

Ucapkan terima kasih atas kunjungannya

Latihan :

1.Hitung umur Adi ! Tgl pemeriksaan 15 Des.04 Tgl lahir 10 Sept. 2004

2.Hitung umur Ani . Tgl pemeriksaan 12 Juni 2004. Tgl lahir 26 Des. 2003

3.Hitung umur Ali. Tgl pemeriksaan 28 Maret 2004. Tgl lahir 30 April 2001. Anak lahir dg masa gestasi 35 minggu

4. Hitung umur Ami. Tgl pemeriksaan 28 Maret 2004. Tgl lahir 30 April 2002. Anak lahir dg masa gestasi 35 minggu

Lakukan penilaian dengan formulir Denver II !

Selamat belajar

Introduction

Facial clefting is the second most common congenital deformity (after clubfoot).

Affects 1in 750 births Problems are cosmetic, dental, speech,

swallowing, hearing, facial growth, emotional Otolaryngologist holds key role on CP team

Anatomy

Hard Palate– Bones: Maxilla( Palatine Processes) +

Palatine Bones(Horizontal Lamina)– Blood Supply: Greater Palatine Artery– Nerve Supply: Anterior Palatine Nerve

Anatomy

Soft Palate– Fibromuscular shelf attached like a shelf to posterior

portion of hard palate– Tenses, elevates, contacts Passavant’s Ridge– Muscles: Tensor Veli Palatini(CNV), Levator Veli

Palatini(Primary Elevator), Musculus Uvulae, Palatoglossus, Palatopharyngeus(CN IX and X)

Embryology

Primary Palate- Triangular area of hard palate anterior to incisive foramen to point just lateral to lateral incisor teeth– Includes that portion of alveolar ridge and four incisor

teeth. Secondary Palate- Remaining hard palate and all

of soft palate

Embryology

Primary Palate– Forms during 4th to 7th week of Gestation– Two maxillary swellings merge – Two medial nasal swelling fuse– Intermaxillary Segment Forms: Labial

Component(Philtrum) Maxilla Component(Alveolus + 4 Incisors) Palatal Component(Triangular Primary Palate)

Embryology

Secondary Palate– Forms in 6th to 9th weeks of gestation– Palatal shelves change from vertical to horizontal

position and fuse– Tongue must migrate antero-inferiorly

Cleft Formation

Cleft result in a deficiency of tissue Cleft lip occurs when an epithelial bridge fails Clefts of primary palate occur anterior to incisive

foramen Clefts of secondary palate occur posterior to

incisive foramen

Cleft Formation

Secondary Palate closes 1 week later in females Cleft of lip increases liklihood of cleft of palate

because tongue gets trapped.

Unilateral Cleft Lip

Nasal floor communicates with oral cavity Maxilla on cleft side is hypoplastic Columella is displaced to normal side Nasal ala on cleft side is laterally, posteriorly, and

inferiorly displaced Lower lat on cleft side -lower, more obtuse Lip muscles insert into ala and columella

Palatal Clefts

Soft palate muscles insert on posterior margin of remaining hard palate rather than midline raphe.

Associated Dental Abnormalities– Supernumery Teeth- 20%– Dystrophic Teeth- 30%– Missing Teeth- 50%– Malocclusion- 100%

Genetics

Non-syndromic inheritance is multifactorial– Cleft Lip, With or Without Cleft Palate:

• One Parent-2%

• One Sibling- 4% Two Siblings- 9%

• One Parent + One Sibling- 15%

– Cleft Palate:• One Parent- 7%

• One Sibling- 2% Two Siblings- 1%

• One Parent + One Sibling- 17%

Genetics

Increased clefts with chromosome aberations Clefts a part of a Syndrome 15-60% of time More than 200 syndromes include clefts Cleft Palate- Apert’s, Stickler’s, Treacher Cleft Lip +/- Palate- Van der Woude’s,

Waardenberg’s

Epidemiology

Cleft Lip +/- Palate- 2 Male: 1 Female Cleft Palate - 2 Female: 1 Male Cleft Lip +/- Palate- Native Americans > Oriental

and Caucasians > Blacks Cleft Palate- Same among ethnic groups Environmental: Ethanol, Rubella virus,

thalidomide, aminopterin

Epidemiology

Increased Clefts with maternal diabetes mellitus and amniotic band syndrome

Increased Clefts with increased paternal age Cleft Lip + Palate- 50% Cleft Palate- 30% Cleft Lip- 20% Cleft Lip + Alveolus- 5%

Management

Team Approach Otolaryngologist has a pivotal role Initial Head and Neck Examination Speech Disorders Ear Disease Airway Problems Surgical Repair

Head and Neck Exam

Head- facial symmetry Otologic- auricle and canal development and

location, pneumatic otoscopy, forks Rhinoscopy- identifies clefting, septal anomalies,

masses, choanal atresia Oral Exam- cleft, dental, tongue Upper airway- phonation, cough, swallow

Speech Disorders

Errors in Articulation: Fricatives, Affricates Velopharyngeal Competence- Most important

determinant of speech quality in cleft palate patients-75% achieve competence after initial palate surgery

Incompetence- nasal emission or snort Evaluation- Direct exam , Fiberoptic Exam

Ear Disease

Cleft Lip- Incidence similar to normal pop. Cleft Palate- Almost all with ETD, CHL ETD- Due to abnormal insertion of levator veli

palatini and tensor veli palatini into posterior hard palate

ETD- Returns to normal by mid-adolescent Cleft Palate- Increased Cholesteatoma(7%)

Ear Disease

Otologic Goals For Cleft Palate Patients– Adequate hearing– Ossicular chain continuity– Adequate middle ear space– Prevent TM deterioration

Indications for Myringotomy Tubes– CHL, Persistent/Recurrent effusion, Retraction– Cleft palate: Multiple BMTs from 3mo. - 12 yrs

Airway Problems

More common in Cleft Palate patients with concomitant structural or functional anomalies.

e.g. Pierre-Robin Sequence– Micrognathia, Cleft Palate, Glossoptosis– May develop airway distress from tongue becoming

lodged in palatal defect

Surgical Repair- Cleft Lip

Lip Adhesions- – 2 weeks of age– Converts complete cleft into incomplete cleft– Serves as temporizing measure for those with feeding

problems– May interfere with definitive lip repair– Less often needed in recent years due to wider variety

of specialty feeding nipples

Surgical Repair- Cleft Lip

Cleft lip repaired at 10 weeks Rotation-advancement method- Most common in

the U.S. Nine Landmarks Rotation Flap cuts made first Advancement cuts made next Cleft side nasal ala cuts made last

Surgical Repair- Cleft Palate

Several Techniques- Trend is towards less scarring and less tension on palate

Scarring of palate may cause impaired mid-facial growth(alveolar arch collapse, midface retrusion, malocclusion)

Facial growth may be less affected if surgery is delayed until 18-24 months, but feeding, speech, socialization may suffer.

Surgical Repair- Cleft Palate

Bardach Method- Two Flap technique– Medial incisions made, which separate oral and nasal

mucosa– Lateral incisions made at junction of palate and

alveolar ridge– Elevate flaps, preserve greater palatine artery. – Detach velar muscles from posterior palate – Close in 3 layers

Non-Surgical Treatment

Dental Obturator– For high-risk patients or those that refuse surgery.– Advantage- High rate of closure– Disadvantage- Need to wear a prosthesis, and need to

modify prosthesis as child grows.

Conclusions

Cleft Lip and Palate are common congenital deformities that often affect speech, hearing, and cosmesis; and may at times lead to airway compromise.

The otolaryngologist is a key member of the cleft palate team, and is in a unique position to identify and manage many of these problems .