deniz evcik
TRANSCRIPT
Yaşlılarda Osteoporoz ve D Vitamini
Prof. Dr. Deniz EVCİK
Ankara Güven Hastanesi
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
2
Osteoporoz
• Düşük kemik kütlesi ve kemik dokusu
mikromimarisinin bozulması sonucu kemik
kırılganlığının ve kırık ihtimalinin artması ile
karakterize sistemik bir iskelet hastalığıdır.
3
• Osteoporoz Sınıflaması
Yaş : Jüvenil,
Adult,
Senil
Lokalizasyon: Genel, Bölgesel
Tutulan kemik: Trabeküler, Kortikal
Etyoloji : Primer, Sekonder
4
• Sağlıklı Kemik;
• Kemik yıkımı (rezorbsiyonu) ve kemik yapımının
( formasyon) dengeli olmasıdır.
• Kemik yıkımı arttığında , yerine konan kemik
miktarı azaldığında kemik kaybı olur ve
osteoporoz gelişir.
• Esas olarak osteoporoz gelişimine neden olan
osteoklastların aktivitesidir.
Osteoklastlar kemik yıkan hücrelerdir.
Osteoblastlar kemik yapan hücrelerdir.
5
• Trabeküler kemiğin ¼ her yıl yeniden yapılır.
• Yeniden yapılanma biriminde
• Kemik yıkımı 10-13 gün
• Kemik yapımı ise üç ay sürer.
6
OP risk faktörleriYapısal genetik faktörler Yaş,genetik faktörler,düşük
vücut ağırlığı,beyaz ırk,düşük kemik kütlesi,kadın cinsiyet,maternal geçmiş,erken menapoz
Yaşam biçimi ve/veya beslenme Fiziksel aktivite, alkol ve sigara kullanımı, kalsiyum ve D vitamininden fakir diyet, hormonal faktörler, laktoz intoleransı
İlaç kullanımı Glukokortikoidler, heparin, antikonvülzanlar
Düşme için risk faktörleri Denge ve normal yürümenin bozulması,kas zayıflığı, kognitif bozukluklar, sedatif kullanımı
Bazı hastalıklar RA, osteogenezis imperfekta, kronik respiratuar hastalıklar, neoplastik hastalıklar, tirotoksikoz, hemoglobinopatiler, gastrointestinal ve hepatik hastalıklar, renal yetmezlik
7
• Osteoporoz gelişiminde ana
mekanizmalar
8
Genetik
• Çeşitli ırklar ve etnik gruplar arasında osteoporotik fraktürlerin insidansı büyük ölçüde değişmektedir.
• Spesifik genlerin kemik kitlesini, kemik döngüsünü ve kemik kaybını belirleyebileceği düşünülmektedir.
9
Beslenme
• Diyetteki değişikliklerle yaşlılarda kemik kayıp
hızını azaltılabilir. Bunun için ;
• Kalsiyum alımının arttırılması (süt-süt ürünleri)
• Vit D alımının arttırılması (Bağsaklardan
Kalsiyum emilimi artar).
10
Egzersiz
• Mekanik strese bağlı osteoblastları stimüle
etmesi ve yeni kemik oluşumunu hızlandırması
11
Hormonlar
Östrojen yetersizliği , osteoklastların sayılarını arttırır,ömürlerini uzatır,aktivitelerini arttırır ve kemik rezorpsiyonunda artışa neden olur.
12
• Yine östrojen eksikliğinde ;
• PTH (Kemikten kalsiyumu ayırır) salınımı ve
aktivitesi artar.
• Kalsitonin (kemiğe kalsiyum yerleştirir) salınımı
azalır.
13
Sekonder osteoporozEndokrin nedenler Hipogonadizm
Over agenezisiHipertroidiCushing hastalığıDM
Gastrointestinal Subtotal gastrektomiMalabsorbsiyonKronik obstrüktif sarılıkAğır malnütrisyonPrimer biliyer siroz
Bağ dokusu hastalıkları RAEhler danlos sendromuOsteogenezis imperfektaHomosistinüriMarfan sendromu
Diyet Kalsiyumdan fakir,proteinden zengin diyet
Malign hastalıklar Multipler myelomSistemik mastositozLösemiYaygın karsinom
İlaçlar HeparinGlukokortikoidlerAntikonvülsanlarMetotreksat
İmmobilizasyon Diğer Alkolizm
KOAHSkorbüt
14
Senil Osteoporoz
• 70 yaş üzerinde ise %85-90 olarak
bildirilmektedir (3K/8E).
• 80’li yaşlara gelindiğinde kemik kütlesinde
%30’a varan azalma,
• Kortikal ve trabeküler kırık,
• Ensık el bileği, kalça,vertebra kırıkları
15
16
• Senil osteoporoz (Tip 2) • Yaş arttıkça Ca emilim yetersizliği
sonucu sekonder hiperparatiroidi oluşur.• Yaşlanma ile barsakta 1,25OH vit D
etkisine direnç ,• Vit D reseptörlerinde sayıca azalma,• Serum 25 OH vit D düzeyi normal
sınırlarda da olsa özellikle 65 yaş üstü olgularda serum 1,25 OH 2 vit D düzeyleri düşüklük,
17
• Sonuçta ;• Ca emilim yetersizliğinin gelişmesi sekonder
hiperparatiroidiye yol açar
• Artan PTH kemik döngüsünü artırır,
• Yapım da azalmış olduğu için artan kemik döngüsü kemik kaybına yol açar.
18
Tip2 OP
YAŞLANMA
Kemik yapımı (hc düzeyinde)
1,25 OH D etkisine Barsakta direnç
1,25 OH D1 alfa hidroksilaz aktivitesi
1,25 (OH)2 D yapımı
Kalsiyum emilimi
Sekonder hiperparatiroidi
KEMİK KAYBI ARTIŞI
19
Tanı
20
Dual enerji X ray absorbsiyometri(DXA)
• En sık kullanılan teknik. Altın standart.
• 2-5 dkda uygulanır.• Lumbal bölge, femur, tüm vücut• Duyarlılık oranı yüksek
21
Kemik Mineral ölçümü
• 65 y ve üzeri kadınlar• 70y ve üzeri erkekler• Kırılganlık kırığı olan erişkinler
22
DSÖ kriterleri
• Normal: T skoru -1 standart
• Osteopeni: T skoru -1 ve -2.5
• Osteoporoz: T skoru genç yetişkin ortalamasına
göre -2.5 altı olan kmd değerleri
• Ciddi osteoporoz: T skoru -2.5 standart
deviasyonun altında olan kmd değerleri, bir veya
daha fazla osteoporotik fraktür mevcudiyeti.
23
24
25
Osteoporoz ve klinik
• Ağrı: Akut ve kronik ağrı• Deformite: Torasik kifoz artışı,
gibbozite,sakral ve lomber lordozun azalması, progressif boy kısalması vertebra kırıklarının sayısına paraleldir.
• Kırık: Atravmatik kırık
26
• Fizik Muayene;
• Postür, Kas iskelet sistemi değerlendirmesi
• Düşmenin değerlendirimesi
• Denge-koordinasyon
• Kognitif fonksiyonlar
• Lab; Yapım /yıkım ,PTH, D Vitamin
düzeyleri,rutinler
• Omurga grafileri
27
Tedavi
• Farmakolojik tedaviler• Non-farmakolojik tedaviler
28
Non-farmakolojik tedaviler
• Fizik tedavi uygulamaları • Egzersiz programları• Düşmelerin engellenmesi
29
Fizik Tedavi uygulamaları
• Hot pack-cold pack uygulamaları• TENS..vb analjezik akımlar• Elektrik stimülasyonu…...• Teyping
30
Egzersiz
• Germe egzersizleri• Kuvvetlendirme egzersizleri• Denge ve koordinasyon egzersizleri• Düşük yoğunluklu aerobik egzersizler• Egzersiz programları mutlaka bireysel
olarak hazırlanmalıdır.
31
Farmakolojik tedavi
• Bifosfonatlar
( alendronat,risedronat,ibandronat, zolendronat)
• Teriparatid
• Stronsiyum ranelat
• Denosumab
• D vitamin ve Kalsiyum*
32
Vertebral Non-vertebral Femur
Alendronat A A A
Risedronat A A A
İbandronat A A
Zolendronat A A A
Strontium ranelat
A A A
Teriparatid A A
Denosumab A A A
33
• Yan etkiler açısından dikkat• Gastrointestinal sistem,• Uzun süreli kullanımda kırık riski?
34
Senil osteoporoz tedavisi• Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımı
gözönüne alınmalıdır.• Tedaviye uyum oranı yaşlı hastalarda
düşük,• Yaşlılar için ilaçların kırık riski üzerine
etkinliğinin kanıta dayalı tıpta veri yetersiz
35
Kalsiyum
• Yeterli Kalsiyum (Ca) alımı, yaşa bağlı kemik kaybı ve osteoporotik kırıkları önleme stratejileri arasında en basit ve en ucuz olanıdır.
• 50 yaş üzeri kadın ve erkeklerde günlük 1200mgr/gün Ca ihtiyacı vardır.
• Bu miktarın yaklaşık yarısının doğal kaynaklardan alınması, önerilmektedir.
36
• Ca ve D vitaminin yetersiz alımı azalmış Ca emilimi ve
sekonder hiperparatiroidi ile bunu takip eden kemik
kaybı ile sonuçlanır.
• Kemik kaybı kırığın güçlü bir prediktörü olduğundan,
Ca ve D vit alınması osteoporozun önlenmesinde en
yaygın kabul gören stratejilerden biri olmuştur.
• Pek çok çalışma Ca takviyesinin kemik kaybını
yavaşlatma veya durdurma üzerine etkinliğini
göstermiştir.
37
• Yapılan çalışmaların çoğunda, yaklaşık 1000 mg/gün
Ca alımının kemik yoğunluğu üzerine düşük ama
istatistiksel olarak anlamlı olumu etkilerinin olduğu
görülmüştür. Ancak kırık riski üzerine etkisi tartışmalı,
• Meta-analizlerde, tek başına veya D vit ile birlikte
verilen kalsiyumun herhangi bir relatif kırık riskini
azalttığı, bazı çalışmalarda ise tek başına Ca’un kalça
kırığı riskinini artırdığı ileri sürülmektedir.
38
Ca ve kardiyovasküler hastalık
• Yüksek serum Ca seviyeleri koroner arter plaklarında kalınlaşma ve abdominal aorta kalsifikasyonu gibi kardiyovasküler hastalıklarla ilişkilidir.
• Kardiyovasküler olay riski çoğunlukla yüksek dozda ca (1000-2000 mg) olan çalışmalarda gözlendiğinden, düşük dozlar güvenli gözükmektedir.
• Vasküler reaktivite ve aterom plağının stabilitesi üzerine etkisi,damar duvarı kalsifikasyonunu hızlandırma gibi değişikliklerden bahsedilmektedir. Sonuç artmış MI riski......
39
D Vitamin
• D vitamin düzeyleri• Normal 25-80 ng/ml• Yetmezlik 10-24 ng/ml• Ciddi yetmezlik < 10 ng/ml
40
• Kas gücü ve Iimmun fonksiyonların
güçlenmesine yardım eder.
• Antiinflamatuvar özellik gösterir.
• Ince bağırsaktan kalsiyum emilimini indükler.
• Kemik oluşumu, mineralizasyonu, büyüme ve
onarımı için gerekli olan kalsiyum ve fosfatın kan
düzeylerinin yeterli olmasını sağlar.
41
42
D vitamin eksikliğinin kemik dışı etkileri
• Kas güçsüzlüğü• Düşme riskinde artış• Kolon kanseri riskinde artış• Postmenapozal meme Ca ile ilişki?• İmmun sistem, otoimmun hastalıklar?• Nöropsikiyatrik fonksiyonlar• Mortalitede artış
43
• Uzun süreli vit D yetmezliği olanlarda bağ.
Ca ve fosfor absorbsiyonu azalır,
hipokalsemi ve sekonder hiperparatroidi
gelişir.
• Ciddi yetmezliği olanlarda osteomalazi riski
yüksektir.
44
• NOF, Amerikan Geriatri Derneği;
• Yaşlılar için düşmelerin ve kırıkların önlenmesi için
D vit minimum düzey 30 ng/mL olmalı
• Günlük alınması gereken D vit 50 yaş üstünde
800-1000 IU /gün
• Vitamin D eksikliği saptanan yetişkinler haftalık
50000 IU D vit ile 8-12 hafta tedavi edilmeli.
• Daha sonra 800IU/gün olarak devam edilmelidir.
45
Vitamin D PreparatlarıJenerik adı Kısaltma Preperat adı Etki süresi
Kolekalsiferol D3 Devit-3 damla 50 000 IU/15 ml (166.6 IU/damla)
Devit-3 ampul 300 000 IU
1-3 ay
Kalsitriol(Kronik Böbrek Hastalığında)
1,25(OH)2D3 Rocaltrol kapsül 0.25 µg-0.5 µgOsteo D kapsül 0.25 µg-0.5 µgCalcijex ampul 1 µg - 2 µg
2-5 gün
Alfakalsidiol (Kronik Karaciğer Hastalığında)
1α 25(OH)2D3 Alpha D3 kapsül 0.25 µg -1 µg One Alpha kapsül 0.25 µg – 1 µg
2-5 gün
46
• Vitamin D alımında güvenilir üst limit 4000 IU/gün
• Aşırı güneş ışığı alımıyla toksisite olmuyor.
• D vitamini toksisitesine dikat edilmeli (anoreksi,
iritabilite,kalsinosis,ritm bozuklukları,
konfüzyon..vs).
47
Sonuç • Sağlıklı bir yaşlılık için; • Osteoporozun uygun tedavisi• Yeterli kalsiyum ve D vitamin alımı • Sadece kemik sağlığı için değil, kas gücü, kanser ,
düşmelerin engellenmesi, kognitif fonksiyonlarda• Kalça kırıklarının önlenmesinin ciddi morbidite ve
mortalite açısından önem taşıdığı unutulmamalıdır.