dengue actualizacion
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ACTUALIZACIÓN EN DENGUE
Dr. Gilberto González AquinoMedicina Interna.www.medicinainterna.com.mx
Dengue.
“Es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y a menudo con evolución clinica y con resultados impredecibles.”
Dengue Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. World Health Organization (WHO)/ Tropical Desease Research (TDR). 2009
Dengue.
Su clasificación según la gravedad tiene un gran potencial para uso práctico de los médicos tratantes, para decidir donde y cuan intensivamente debe observarse y tratar al paciente.
Dengue Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. World Health Organization (WHO)/ Tropical Desease Research (TDR). 2009
Dengue.
Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica.
El espectro clínico incluye formas clínicas severas y no severas
Dengue.
Tras el periodo de incubación (4-7 dias) la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases:
Fase febril. Fase Crítica. Fase de Recuperación.
Fase Febril.
Usualmente dura 2-7 días. Debe monitorearse por la defervescencia y
los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la progresión a la fase crítica
La defervescencia ocurre tras días 3 - 7 de fiebre
La temperatura desciende a 37.5 o C o menos ypermanece en esos niveles
Fase Crítica.
Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar:
Aquellos que mejoran tras la defervescenciatienen dengue sin signos de alarma
Aquellos que empeoran van a manifestar signosde alarma: dengue con signos de alarma
Fase Crítica – Signos de Alarma. Los signos de alarma son el resultado de
un aumento significativo de la permeabilidad capilar.
Signos de alarma• Dolor abdominal espontáneo o a la palpación• Vómitos persistentes• Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable
• Sangrado de mucosas• Letargia; irrritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Aumento del Hto junto
con una caída rápida del recuento de
plaquetas
Fase Crítica – Signos de Alarma Puede evolucionar a Dengue severo con:
Escape severo de plasma que lleva al Shock (SCD) +/- Distress respiratorio
Sangrado severo y/o Daño severo de órganos.
El periodo de fuga plasmática clínicamente severa usualmente ocurre de 24 a 48 hrs.
Fase de Convalecencia.
Reabsorción gradual de fluidos del espacio extravascular (24-48 hrs).
Aumenta la sensación de bienestar, se estabiliza lahemodinamia y mejora la diuresis.
Puede aparecer el clásico rash, “islas blancas enun mar rojo”, con prurito a veces intenso.
El hematocrito se estabiliza o disminuye por efectode la reabsorción de líquidos.
El recuento celular se estabiliza.
Días de enfermedad
Temperatura
Eventosclínicos potenciales
Cambioslaboratoriales
Serología y virología
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Clasificación?
Clasificación?
Clasificación?
Clasificación?
Clasificación.
Dengue Clásico. Dengue con Manifestaciones
hemorrágicas. Dengue Hemorrágico. Síndrome de Choque por Dengue (SCHD).
Clasificación.
Fiebre por Dengue. Fiebre Hemorrágica por Dengue. Síndrome de Choque por Dengue (SCHD).
Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition. Geneva : World Health Organization. 1997.Manejo del Dengue no grave y Dengue grave. México. Secretaria de Salud. 2008
DENGUE NO GRAVE
Con signosde alarma
DENGUE GRAVE
Sin signosde alarma 1.Extravasación del plasma
2.Hemorragia grave3.Daño severo de órgano/s
Clasificación.
Dengue Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. World Health Organization (WHO)/ Tropical Desease Research (TDR). 2009
Dengue Probable.
Viven / viajó a áreas endémicas de dengue Fiebre y 2 de los siguientes criterios:
Nausea, vómitosRash.Mialgias y artralgias.Torniquete positivo.Leucopenia.Cualquier signo de alarma.
Dengue confirmado por laboratorio (importante cuando no hay signos de extravasación de plasma)
Signos de alarma.
Dolor abdominal intenso o abdomen doloroso a la palpación.
Vómitos persistentes, Acumulación clínica de líquidos. Sangrado de mucosas. Letargia, agitación. Hepatomegalia >2 cm. Laboratorio: aumento de hto concurrente con
rápida disminución del número de plaquetas.
Requiere estricta observación e intervención médica).
Criterios para Dengue grave.
Evidencia de extravasación de plasma como:Hematocrito elevado o aumento progresivo
del mismo;Derrame pleural o ascitis;Compromiso circulatorio o choque
(taquicardia, extremidades frías y húmedas, llenado capilar mayor de 3 segundos, pulso débil o indetectable, reducción de la presión de pulso o, en el choque tardío, presión arterial no registrable.
Criterios para Dengue grave.
Sangrado significativo. Nivel alterado de conciencia (letargo o
agitación, coma, convulsiones). Compromiso gastrointestinal importante
(vomito persistente, dolor abdominal intenso o creciente, ictericia).
Deterioro orgánico serio (insuficiencia hepática aguda, insuficiencia renal aguda, encefalopatía o encefalitis, cardiomiopatía) u otras manifestaciones inusuales..
Caracterización Clínica de Pacientes con Dengue
Murillo-Llanes J, Soto-Valenzuela H, Flores-Flores P, Peranza-Garay F. Caracterización clínica y epidemiológica del dengue. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45(5): 485-491.
n 209 45 138 207
Fiebre 95.2 100 99.3 96.1
Cefalea 94.7 70.5 91.3 95.2
Dolor retroocular
73.4 44.4 62.3 73.4
Artralgias 90.9 71.1 88.2 91.8
Mialgias 93.7 71.1 82.6 94.2
Torniquete 63
Rash 19.2 17.7 37.7 19.3
Vómitos 47.1 46.7 29 47.3
Diarrea 21.6 31.1 9.4
Fotofobia 32.6 18.8
Tos 19.7 9.4
Dolor abdominal
25.3 67.5 31.9 24.6
Hepatoesplenomegalia
17.7 0.7
Arboleda M, Campuzano M, Restrepo BN, Cartagena G. Caracterización clínica de los casos de dengue hospitalizados en la E.S.E Hospital “Antonio Roldán Betancur”, Apartadó, Antuioquía, Colombia, 2000. Biomedica 2006; 26:286-94.
n 209 45 138 207
Fiebre 95.2 100 99.3 96.1
Cefalea 94.7 70.5 91.3 95.2
Dolor retroocular
73.4 44.4 62.3 73.4
Artralgias 90.9 71.1 88.2 91.8
Mialgias 93.7 71.1 82.6 94.2
Torniquete 63
Rash 19.2 17.7 37.7 19.3
Vómitos 47.1 46.7 29 47.3
Diarrea 21.6 31.1 9.4
Fotofobia 32.6 18.8
Tos 19.7 9.4
Dolor abdominal
25.3 67.5 31.9 24.6
Hepatoesplenomegalia
17.7 0.7
n 209 45 138 207
Fiebre 95.2 100 99.3 96.1
Cefalea 94.7 70.5 91.3 95.2
Dolor retroocular
73.4 44.4 62.3 73.4
Artralgias 90.9 71.1 88.2 91.8
Mialgias 93.7 71.1 82.6 94.2
Torniquete 63
Rash 19.2 17.7 37.7 19.3
Vómitos 47.1 46.7 29 47.3
Diarrea 21.6 31.1 9.4
Fotofobia 32.6 18.8
Tos 19.7 9.4
Dolor abdominal
25.3 67.5 31.9 24.6
Hepatoesplenomegalia
17.7 0.7
Cabrera D, Cedillo R. Características clínicas del dengue en Yucatán. ¿se cumplen los criterios de clsificación de la Oranizacion Mundial de ls Salud. Enf Infecciosas y icrobiologìa. Vol 30, num 1, enero-marzo 2010..
n 209 45 138 207
Fiebre 95.2 100 99.3 96.1
Cefalea 94.7 70.5 91.3 95.2
Dolor retroocular
73.4 44.4 62.3 73.4
Artralgias 90.9 71.1 88.2 91.8
Mialgias 93.7 71.1 82.6 94.2
Torniquete 63
Rash 19.2 17.7 37.7 19.3
Vómitos 47.1 46.7 29 47.3
Diarrea 21.6 31.1 9.4
Fotofobia 32.6 18.8
Tos 19.7 9.4
Dolor abdominal
25.3 67.5 31.9 24.6
Hepatoesplenomegalia
17.7 0.7
Ramírez-Zepeda MG, Velasco-Mondragón HE, Ramos C, Peñuelas J, Madariaga-Ceceña MA, Murillo-Llanes J, y otros. Caracterización clínica y epidemiológica de los casos de dengue: experiencia del Hospital General de Culiacán Sinaloa.Rev Panam Salud Pública 25(1), 2009.
Abordaje de Pacientes Con Dengue.
Historia Clínica
Fecha de inicio de la fiebre o enfermedad. Cantidad de Ingesta de fluidos. Búsqueda de signos de alarma. Diarrea. Cambios en el estado de conciencia:
irritabilidad, somnolencia, letargia, lipotimias, mareos, convulsiones y vértigo.
Diuresis (frecuencia, volumen, hora de ultima micción).
Historia Clínica.
Presencia de casos de dengue en la familia, comunidad o viajes a zonas endémicas.
Condiciones coexistentes: lactantes, ancianos, obesidad, asma, DM, HAS, etc.
Considerar diagnóstico diferencial para leptospira, tifus, malaria, fiebre amarilla, tifoidea, seroconversión por VIH, etc.
Exámen Físico.
Evaluar estado mental y escala de Glasgow. Evaluar estado de hidratación. Evaluar estado hemodinámico. Evaluar presencia de taquipnea/resp. Acidótica/
derrame pleural. Evaluar presencia de dolor abdominal/
hepatomegalia/ ascitis. Examinar por rash y manifestaciones
hemorrágicas. Test de torniquete (repetir si el anterior fue
negativo o si no hay signos de sangrado).
Laboratorio.
Biometría hemática completa. Prueba diagnóstica de Dengue.
Son necesarias para confirmar el diagnóstico.
No son necesarias para el manejo del paciente excepto en casos de pacientes con manifestaciones inusuales.
Laboratorio.
ALT/AST Los niveles de aminotransferasas se
incrementan en conjunto con la severidad del Dengue.
La elevación de AST o ALT no discriminan entre Dengue Grave o No Grave.
Lee L, Gan V, Lee V, Tan A, Sin-Leo Y, Lye D.Clinical relevance and discriminatory Value of elevated liver aminotransferase levels for dengue severity. PLoS Negl Trop Dis 6(6): e1676 2012.
Pruebas Diagnósticas.
NS1: Primeros 3-4 días, detecta viremia. IgM: Incrementa a partir del 6º dia. IgG: Incrementa a partir del 10º día.
Dengue: Respuesta Inmune.
Diagnóstico, evaluación de la fase y gravedad.
1. Es dengue?2. Que fase del Dengue?3. Hay signos de alarma?4. Cual es el estado hemodinámico y de
hidratación? Esta en choque?5. El paciente requiere hospitalización?
Manejo Clínico.
Notificación Obligatoria. Toma de estudios (NS1, IgM) Dependiendo de las manifestaciones
clínicas y circunstancias puede:Enviarse a su casa (Grupo A)Hospitalizarse (Grupo B)Requiere tratamiento de Urgencia y
remisión de emergencia (Grupo C).
Grupo A.
Toleran via oral. Orinan. No hay signos de alarma. No están en el dia de descenso de fiebre. No hay condición clínica asociada ni riesgo social. Debe evaluarse diariamente. Hemograma al menos cada 48 hrs. Vigilar 24-48 hrs posterior a descenso de fiebre. Buscar Signos de alarma durante el descenso de
fiebre.
Grupo B.
Signos de Alarma. Enfermedades o condiciones
concomitantes. Riesgo social.
Dengue con Signos de Alarma.
Hemograma completo. Cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora. Vigilancia estricta de SV. Evaluar cada hora. Diuresis menor a 1 ml/kg/hora: Repetir carga
1-2 veces mas. Diuresis igual o mayor a 1 ml/kg/hora: reducir
goteo a 5-7 ml/kg/hora para las próximas 2-4 horas y continuar reduciendolo progresivamente.
Dengue con Signos de Alarma.
Reevaluar estado clínico y hematocrito. Si hay deterioro manejarlo como Choque.
Tratamiento del Choque.
Cristaloides 20 ml/kg (15-30 min)
Disminuir 10 ml/kg (1-2 hrs)
Disminuir a 5-7 ml/kg (6 hrs)
De acuerdo a estado de hidratación
Hto
Hto
Choque
Signos de Choque
Signos de Choque
Signos de mal pronóstico.
Choque Profundo. Choque recurrente. Insuficiencia respiratoria. Leucocitosis en ausencia de infección
bacteriana secundaria. Mal manejo inicial. Afectación importante del hígado, corazón
u otro órgano.Isturiz R, Gubler D, Brea del Castillo J. Dengue and dengue hemorrhagic fever in latin america and the caribean. Infect Dis Clinics North Am, 2000. 14:121-140.
Tratamiento.
NO tranfusiones innecesarias. NO concentrados plaquetarios. NO aspirina ni AINEs. NO gammaglobulinas. NO esteroides. NO antibióticos.
Concentrados Plaquetarios.
NO circulan. NO incrementa el número. NO alcanza el objetivo de prevenir
hemorragias. NO previene trombocitopenia.
Lye, D, Lee V, Sun Y, Sin-Leo Y. Lack of Efficacy of profilactic platelet transfusion for severe trhombocytopenia in adults with acute uncomplicated dengue infection. Clin Infect Dis 2009;48:1262‐1265.
Concentrados Plaquetarios.
“este estudio demuestra que la transfusión profiláctica de plaquetas en ausencia de hemorragia no previene de forma significativa la hemorragia posterior…”
Kurukularatne C, Dimatatac F, Teo D, Lye D, Sion-Leo Y. when less is more: Can we abandon prophilactic platelet transfusion in Dnegue fever?. Ann Acad Med Singapore 2011;40:539-45.
Transfusión profiláctica
confiere riesgos añadidos a los pacientes a través de los eventos adversos:
Aloinmunización , Refractariedad plaquetaria, Reacciones alérgicas, Infecciones bacterianas y virales Lesión pulmonar aguda y Hemólisis, etc.
Kurukularatne C, Dimatatac F, Teo D, Lye D, Sion-Leo Y. when less is more: Can we abandon prophilactic platelet transfusion in Dnegue fever?. Ann Acad Med Singapore 2011;40:539-45.
Criterios de Alta.
Afebril por 24-48 hrs. Mejoría del estado clínico (bienestar
general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no distress respiratorio.
Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos)
Hematocrito estable sin fluidos intravenosos.
Concluyendo.
No tener mortalidad por Dengue o reducirla al mínimo depende principalmente de la calidad de la atención médica y del acceso oportuno de la población a atención.
Hasta que el Dengue se convierta en una verdadera prioridad para los países , su prevención y control no se hará realidad.
El control del Dengue requiere: Voluntad política para el control del
vector. Amplia participación de la comunidad y de
todas las sectores de la sociedad. Sistemas de Vigilancia Activos. Planes de contingencia de las
enfermedades.