Den geriatriske pasientenPalliativ eldreomsorg, Kull 2-1

12.02.19, Festiviteten, BRKS

Gro Helen Dale, Faglig leder, lege, phd-stud.

Disposisjon

• Aldring

• Geriatrisk pasient

• «Frailty»

• Behandling

• Legemidler

• Funksjonssvikt

2

Foto: _chrisUK, flickr.com

Foto: maxpixel.net

Aldring

Organfunksjonen reduseres sakte med alderen

→ Ikke nødvendigvis sykdom, men

→ Reduksjon av de funksjonelle reservene

→ Økt tendens til å utvikle sykdom og organsvikt når noe ekstra inntreffer

3

Fysiologiske aldersforandringer

• Tap av elastisitet i en rekke organer, f.eks. hud, lunger, hjerte

• Tap av hjerneceller

• Muskel- og benvev erstattes gradvis av fett

• Kan være vanskelig å skille mellom normale

aldersforandringer og sykdom → risiko for både over- og

underdiagnostisering

4

Hjerne: https://health.mil/ (U.S. Army graphic)Lunger: By Patrick J. Lynch, medical illustrator [CC BY 2.5 https://creativecommons.org/licenses/by/2.5)] Muskler: https://pixabay.com/da/muskler-skelet-halv-krop-2277447/

Hva kjennetegner den geriatriske pasienten?

«Den geriatriske pasienten kjennetegnes ikke først og fremst av sin alder, men av helseproblemets kompleksitet»

«Den internasjonale definisjonen av geriatri vektlegger pasientens multisykelighet og atypiske symptomer, og betydningen av en helhetlig tilnærming»

T. B. Wyller. Geriatri - En medisinsk lærebok. 2. utgave (2018)

En typisk geriatrisk pasient

• Er skrøpelig

• Har flere sykdommer → krever helhetlig tilnærming

• Sykdommer har ofte en atypisk presentasjon → kan være vanskelig å diagnostisere

• Behandlingsrespons ofte forsinket

• Ofte behov for sosiale støttetiltak

• Er som oftest >65 år

6

«Frailty»

7

• «Frail» tilsvarer skrøpelig eller sårbar

på norsk

• Handler om redusert evne til å

opprettholde fysiologisk homeostase

ved belastning

• Motsatt begrep er «fit» eller robust

Fun

ksjo

nse

vne

Avhengig av hjelp

Uavhengig

Figur gjengitt fra T.B. Wyller, Geriatri En medisinsk lærebok, 2. utgave

Mild sykdom, f.eks. UVI

• Optimalisere funksjonsevne

• Øke livskvalitet

• Sikre autonomi

8

Behandling - hovedmål

• Indikasjon vs. kontraindikasjon

• Legemiddelgjennomgang

• Ikke sjelden bruker gamle legemidler

mot tilstander de faktisk ikke har

• Seponeringsforsøk er ofte indisert

• Indikasjonen for forebyggende

behandling må ofte revurderes hos de

eldste og mest sårbare 9

Behandling - Legemidler

Foto: pixabay.com

Aldersbetingede farmakodynamiske endringer

Farmakodynamikk: Legemidlenes effekt på kroppen

• De gamle får generelt en økt følsomhet for legemidler, både når det

gjelder bivirkninger og ønskede effekter → ofte et redusert dosebehov

10Figur: pixabay.com

Aldersbetingede farmakokinetiske endringer 1

Farmakokinetikk: Læren om legemidlenes omsetning i kroppen, f.eks. utskillelse

De gamle har ofte:

• ↓ kroppsvekt → behov for lavere doser

• ↓ omsetningshastighet i leveren → forsterket effekt av legemiddelet

• ↓ albuminkonsentrasjon i serum → økt fri fraksjon av legemidler →

overdosering

• ↑ fettinnhold og ↓ vanninnhold i kroppen → endret fordelingsvolum for

legemidler11

Aldersbetingede farmakokinetiske endringer 2

• Redusert nyrefunksjon

→ Forsinket eliminasjon av legemidler som utskilles via

nyrene, f.eks. ACE-hemmere, metformin, morfin

→Redusert effekt av legemidler som skal virke i nyrene

eller urinveiene, f.eks. diuretika

Flere legemidler er dessuten nyretoksiske, f.eks.

Gentamicin

12

Figur: https://commons.wikimedia.org

Bivirkninger

• De fleste bivirkningene hos gamle skyldes legemidlenes

kjente effekter, f.eks. ortostatisk hypotensjon og fall av

antihypertensiva, dehydrering av diuretika

• Eldre vil ofte ikke spontant melde fra om bivirkninger

• Alvorlige og dødelig bivirkninger er relativt vanlige hos

eldre

13

Foto: pixabay.com

Interaksjoner

14

Tabell fra T.B. Wyller, Geriatri En medisinsk lærebok, 2. utgave

Symptomer hos eldre

• Akutt syke gamle kan få symptomer fra helt andre deler av kroppen

enn der den akutte sykdomsprosessen finnes, og gjerne fra de

organsystemene som er mest svekket fra før

• Symptomer hos gamle er ofte preget av funksjonstap – kan lett

mistolkes som et rent pleieproblem

15

Akutt funksjonssvikt 1

• Delirium

• Nyoppstått eller brått forverret falltendens

• Brått redusert mobilitet

• Nyoppstått eller brått forverret urininkontinens

• Dehydrering

16

Akutt funksjonssvikt 2

Alvorlighetsgraden ved akutt funksjonssvikt kan lett bli undervurdert

Viktige tiltak:

• Helsepersonell må ha gode kunnskaper om mulige årsaker til akutt

funksjonssvikt (NB! En funksjonssvikt kan ha flere, samtidige årsaker!)

• Grundig diagnostisk undersøkelse

• Få avklart hvor raskt symptomet har utviklet seg

17

• Akutt: Funksjonstap i maks 1 uke

• Subakutt: Funksjonstap utviklet

over 1 uke til 3 mdr

• Kronisk: >3 mdr

18

Inndeling funksjonssvikt

Foto: pixabay.com

Eks. på årsaker til funksjonssvikt

AKUTT

Infeksjoner

Forverring av hjertesvikt

Akutt hjerteinfarkt

Lungeemboli

Nyresvikt

Urinretensjon

Mm.

SUBAKUTT

Kreft

Hjertesvikt

Nyresvikt

Depresjon

Anemi

Dehydrering

Mm.

KRONISK

Demens

Hjertesvikt

KOLS

Depresjon

Legemiddelbivirkninger

Slagsekvele

Mm.19

Kronisk funksjonssvikt og demens

Demens er ofte en viktig del av bildet

Demens kan medføre:

• Kognitive symptomer, f.eks. glemsomhet, desorientering

• Ikke-kognitive (APSD) symptomer, f.eks. vandring, aggresjon

• Økt risiko for fall, dehydrering og underernæring

20

Oppsummering

• Aldring →↓ organfunksjon →↓ «reservekapasitet» ved akutt sykdom

• Kan være vanskelig å skille mellom normale aldersforandringer og sykdom

• Skrøpelige/sårbare eldre er mindre «motstandsdyktige» overfor

belastninger

• Effekt og omsetning av legemidler i kroppen påvirkes av aldersforandringer

• Eldre er spesielt utsatt for både bivirkninger og interaksjoner

• Symptomer hos gamle er ofte preget av funksjonssvikt21

Referanser

Bruun Wyller, T. (2018). Geriatri En medisinsk lærebok (2.). Oslo: Gyldendal Akademisk.

Chai, E., Meier, D., Morris, J., & Goldhirsch, S. (Red.). (2014). Geriatric palliative care – A practical guide for clinicians (1.). New York: Oxford University Press.

Ommundsen, N., & Heimdal, R. (2016). Akutt funksjonssvikt hos eldre. Hentet 6. februar 2019 fra https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/geriatri-akutt-funksjonssvikt-hos-eldre

Walston, J. D. (2018, 14. november). Frailty. Hentet 6. februar 2019 fra https://www.uptodate.com/

Ward, K. T., & Reuben, D. B. (2018, 19. oktober). Comprehensive geriatric assessment. Hentet 6. februar 2019 fra https://www.uptodate.com/

22