1

Den bevisstløse pasient

Endret eller nedsatt bevissthet

akuttmedisinsk undersøkelse – triage – tiltak

Avdelingsoverlege, PhD, Anne-Cathrine Braarud, Prehospitalt senter, Akuttklinikken

Oslo universitetssykehus

Takk til overlege Antje Reichenbach for hjelp!

22

Agenda

• Mål for dagen

• Epidemiologi

• Hva er bevissthet – koma– Patofysiologi og årsaker

• Undersøkelse

• Tiltak

• Øvelser søndag

3

Mål for dagen

I en legevaktsetting med begrensede midler– Kunne undersøke og avklare om det er kritisk– Hvis det er kritisk

• akutt intervenere for å redde liv eller funksjon

•Bli tryggere selv når man tror noen holder på å dø (mestrinsstrategier)

3

44

Epidemiologi

• 5% av henvisninger til legevakt/mottak

• Menn = kvinner

• >35% av pasienter er over 75 år

5

Symptomer

• Endret bevissthet• Bevisstløs• Kramper• Lammelser• Annet

– Lukt– Funn på stedet– Opplysninger– ………………..

5

66

våkenbevisst

søvnkomabevisstløs

77

våkenbevisst

komabevisstløs

apati ↔ somnolens ↔ sopor ↔ koma

↔bevart

dukkehode-fenomen

manglende pupille-

reaksjon↔

88

Dukkehode-test

99

Glasgow Coma Scale

Øyeåpning4 Spontan 3 På kommando 2 Ved smerte 1 Ingen

Verbal respons5 Orientert 4 Forvirret 3 Enkelte ord 2 Uforståelig 1 Ingen

Motorisk respons6 Målrettet bevegelse 5 Lokaliserer smerte 4 Tilbaketrekning 3 Fleksjon 2 Ekstensjon 1 Ingen

1010

Hvor ligger bevisstheten?

• ARAS (ascending reticular activating substance)

1111

Assosierte begreper

• Hjernedød• Vegetativ tilstand• Delir• Katatoni• Mutisme• Locked-in-syndrom• Neglekt• Encefalopati

1212

Krampeanfall

• Krampeanfall sier ikke noe om alvorlighet av sykdom

• Synkopekortvarig bevissthetstap

• Epileptisk anfalllengre postiktale bevissthetspåvirkning

• Psykogene anfall• Kramper som uspesifikt symptom på

sykdom/ skade

13

Årsaker

1414

Hyppige årsak• Hjerneslag• Hjertestans• Hypertensiv encefalopati• Basilaristrombolyse• Sinusvenetrombolyse• Sepsis • Bakteriell meningitt• Synkope• Epileptisk anfall• Traume • Hypoglykemi• Hepatisk encefalopati• Hyponatremi• Hypofosfatemi • Hypothyreose• Alkohol-/narkotikamisbruk• Wernicke encefalopati• CO2-intoksikasjon

Sjeldne årsak• Subaraknoidalblødning• Encefalitt• Hjerneabsess • Hjernetumor• Hypernatremi• Hypo-/hyperkalsemi • Hypo-/hypermagnesemi• Porfyri• Mitokondriesykdom• Thyreotoksikose • Brannskade• Hypo-/hypertermi• Katatoni• Locked-in-syndrom

ifølge BMJ-BestPractice

1515

1616

1717

1818

1919

1. Vaskulær årsak«Hjerneslag»

• Iskemi • Blødning

– Intracerebralt– Subaraknoidalt

• +/- Epileptisk anfall• Blødning gir trykkøkning• Iskemi gir ødem over tid

• Fokale eller globale symptomer

2020

2. Traume

• Bevissthetstap/endring– Hjernerystelse– Hjernekontusion– Subdural / epidural

blødning”talk and die”

– Intracerebral blødning

• +/- Epileptisk anfall

• Utfall?

2121

3. Infeksjon• Meningitt / encefalitt

– Toksiner (bakterier)– Inflammasjon

• +/- Epileptisk anfall

• Mekanismer– Cerebralt ødem– Vaskulitt– Hydrocefalus– Septisk venetrombose

22

4. Epilepsi

• Epiletisk anfall– Generalisert– Partielt– Andre

• DD: Funksjonelle kramper

22

23

Epileptisk anfall eller funksjonelle kramper (PNES)?

Psychogenic non-epileptic seizures=

Epilepsilignende anfall som antas å ha psykiske årsaker

• Har ikke hjerneorganisk ”korrelat”• Feilaktig epilepsidiagnose• Årelang medisinering med antiepileptika• Oversiktsartikkel TDnlf (2009;129,22, s 2348-51)

24

Omfang

• 10-20% av alle som henvises epilepsi senter pga terapiresistent epilepsi

• Trolig mørketall• 70-80 % kvinner• Kan ligne alle typer epilepsi (absenser -

store krampeanfall)• Årsak: vidt spekter av psykiske traumer og

konflikter => individuell behandling

25

Utløsende faktorer

• Uløselige problemer

• Stress

• Tap av arbeid/ nær person

• Kirurgiske inngrep

• Andre traumatiske opplevelser

26

Håndtering

• Pasienten skal tas like mye på alvor

• Tidlig observasjon og journalføring av bestemte symptomer hjelper nevrologene å sette riktig diagnose

• De kan få riktig hjelp og bli kvitt sine kramper

2727

5. Tumor• Epileptisk anfall

• Masseeffekt– Hodepine

2828

6. Encefalopatier

• Wernicke encefalopati• Hypertensiv krise• Elektrolyttforstyrrelser (Na, Ca, P, Mg)• Leversvikt• Nyresvikt• Hypo-/hyperthyreose• Porfyri• Mitokondriesykdom

2929

UndersøkelsePrimærundersøkelsen (akutt triage)

Sekundærundersøkelse (har litt mer tid)

Mål:

avklare og akutt intervenere for å redde liv eller funksjon

30

Primære undersøkelse

• A: airways Frie luftveier?

• B: breathing Puster?

• C: circulation Puls?

30

3131

Primærundersøkelsen (akutt triage)• Bevisst eller bevisstløs?

1. Bevisstløs: puster ikke?• Frie luftveier• Puster ikke med frie luftveier => hjertestans inntil motsatt er

bevist

Hjerte-lunge-redning

2. Bevisstløs/ endret bevissthet: puster noe• Assistere ventilasjon

3. Bevisstløs/ endret bevissthet: puster tilstrekkelig• Hva er tilstrekkelig ventilasjon?

Deretter begynne tenke årsak

3232

Primærundersøkelsen (akutt triage)• Glascow coma scale

– hva reagerer pasienten på og hvordan reagerer pasienten

• Pustemønster – frekvens• Puls / kapillærfylde / hud• BT• (Surstoffmetning)• Blodsukker• Pupillestørrelse• Vurdere 113

Nå har du tid til å tenke på sykehistorien

3333

Anamnese

• Hva skjedde rett før bevissthetsendringen? (må grave litt....)

• Tidligere sykdommer• Tidsforløp (akutt, gravis økende, fluktuerende…)• Fokale utfall (syn, tale, rykninger, pareser)• Medisiner• Alkohol/narkotika• Forhold som tilsier intoksikasjon

3434

Sekundærundersøkelse

• Temperatur følt eller målt? – Obs øretemp. og begrensinger!– Temp. mål akutt bare hvis det endrer din

håndtering av pasienten

• Hud og slimhinner– farge, utslett, tegn til skade, blødninger,

tungebitt

• Meningisme (”cerebralt irritert”)• Cor, pulm, abdomen

3535

”Akutt Nevrologisk” undersøkelse legevakt

• GSC• Pupiller• F Facialisparese: smile/ vise tenner –

assymetri?• A Armparese: løft pas’s arm 90° sittende

eller 45° liggende og be pasienten holde i 5 sekunder => drifter/ faller?

• S Språkvansker: ordleting eller forstår verbal instruksjon?

• T Talevansker: utydelig tale

3636

Dukkehode-test

3737

Dekortikering - decerebrering

Lesjon kranialt

Nucleus ruberMesencefalon

Lesjon kaudalt

3838

Herniering

3939

Symptomer på herniering

RespirasjonCheyne-Stokes → hyperventilering → avtagende respirasjon

BlodtrykkØkt Blodtrykk → fallende Blodtrykk

ØyeMiose → mydriasis uni-/bilateral → bortfall dukkehode og lysreaksjon

MotorikkAvverge → dekortikering → decerebrering → tonustap

4040

Tiltak

4141

Symptomatisk akuttbehandling• Vurdere intubasjon (alternativt ventilere)

– Inne i sykehus eller spesialtrenet personell (anestesi/ paramedic med spesialkompetanse)

– GCS≤8 (intoksikasjoner?)– O2-metning < 90% evt aspirasjonsfare/ dårlig

ventilasjon

• Hypoglykemi – Glucose 500 mg/ml iv, (inntil 50 ml)

4242

Symptomatisk akuttbehandling

• Kramper – Antiepileptika (Stesolid)

• Tegn på herniering – Mannitol (ikke tilgjengelig utenfor sykehus)– Hyperventilasjon (omdiskutert utenfor

sykehus grunnet farer ved ukontrollert hyperventilasjon - ikke ved hodeskade)

4343

Metabolske årsaker

• Hypoglykemi (behøver ikke ha diabetes)

• Hyperglykemi (diabetisk koma)– Lite poeng akutt å skille på ketoacidotisk og

hyperosmolalt non ketotisk i akutt fase utenfor sykehus

• Hepatisk/renalt ovs

=> Symptomatisk behandling!

4444

TemperaturFor mye / lite væskeinntak

• Hypotermi (generell)– Per i dag ikke kjent nedre grense for overlevelse ved

HLR ved hypotermi– Fare for Ventrikkelflimmer ved manipulering => ikke

drive med Temp-målinger ved livløshet med resp/sirk stans => gi HLR

• Hypertermi – Uten elektrolyttforstyrrelser

• Feber

– Med elektrolyttforstyrrelser• F.eks varme/ trening/ konkurranser

• Extacy – dans – ekstremt vanninntak

4545

Intoksikasjoner

• Illegale narkotiske stoff• Sedativa/ hypnotika• Midler med effekt på sentralnervesystemet

– Antidepressiva/ neuroleptika

• Antikolinergika• Analgetika/ antipyretika• Alkohol• Løsemidler• Carbonmonoksyd (kullos)• Cyanid

4646

Behandling av intokser

Opioider:• Naloxon iv/im: lite bivirkninger• Huske tablettutløst opioid intoks hos eldre

Benzoediazepiner• Flumazenil (Anexate) kort virketid av bolus, obs

krampefare når effekt går brått ut

BHG• Symptomatisk (resp depresjon/ kramper)

4747

Behandling av intokser

Amfetamin/ kokain• Obs plutselig bevisstløshet (cerebralt insult?)Alkohol• Veldig varierende dose-responsKullos• Kan ikke stole på surstoffmetning måleapparat!• Individuell dose-respons i forhold til målt med

fingerprobe => klinikk!!

4848

Psykogen

• Funksjonelle tilstander– Epilepsi lignende anfall– ”stupor”/ katatoni lignende

• Hyperventilasjon

4949

Anamnese og funn kan gi ledetråder

• Bevissthet (dempende/ exiterende)

• Pupille størrelse (miose/ mydriasis)

• Respirasjon (øket/ senket frekvens)

• Sirkulasjon (øket/ senket hjertefrekvens/ arrytmier)

• Tablettbokser-brett/ flasker/ stikkmerker/ brukerutstyr/ insulinutstyr/ annen emballasje

50

Kasuistikker med øvelsersøndag