demens - kløveråsenkloverasen.no/sites/k/kloverasen.no/files/emnekurs_2016_hilde... · •mr...

11/29/2016

1

Utredning og oppfølging av ulike demenstilstander

belyst med kasuistikker

29.11.2016 1 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen

Demens

• Demens er en fellesbetegnelse på flere sykdommer

• Skyldes progredierende sykdom i hjernen der flere høyere kortikale funksjoner blir redusert

• Tilstanden progredierer


Ulike demenstyper

Demens

Alzheimer Vaskulær demens

Parkinsonistisk demens

Frontotemporal demens

Andre demenstyper

11/29/2016

2

Demens utvikling

Normal for alder

Klarer seg selv

Mild kognitiv svikt

Noen problemer

Klarer seg stort sett selv

Demens

Trenger hjelp for å klare seg

Stadier av demens

Mild: Påvirker daglige

aktiviteter

Moderat: Kan ikke klare seg uten hjelp fra

andre

Alvorlig: Nødvendig med

kontinuerlig pleie og overvåking

Felles for demenstilstandene

• Nerveceller og nevrale nettverk ødelegges

• Avleiringer av misfoldede proteiner – Beta amyloid – Fosforylert tau – Lewy legemer

• alfa synuclein

– Ubikvitin – FUS (Fused in sarcome)

• Ischemi • Celle død og atrofi

29.11.2016 Hilde Risvoll NKS Kløveråsen 6

11/29/2016

3

Funksjoner som kan svekkes

– Hukommelse

– Orienteringsevne

– Forståelse

– Regneferdighet

– Læringskapasitet

– Språk

– Dømmekraft

– Følelsesmessig kontroll

– Sosial atferd


Andre problemer ved demens

• Problem med å komme i gang med aktiviteter

• Praktiske vansker

• Psykiske plager

• Tretthet

• Vekttap

• Endret gange/vannlatingsplager


Demensutredning

• Må komme på at det kan være demens

– Pasienten selv

– Pårørende

– Hjemmtjenesten

– Arbeidsgiver

– Førerkort

– Tull med medisinene

– Innlagt sykehus med forvirring eller causa sosialis


11/29/2016

4

God demens utredning • Systematisk

• Avhengig av god anamnese, pårørende

– Systematisk ADL kartlegging

• Supplerende undersøkelser

• Utelukke andre diagnoser

• Gjenta utredningen ved behov


Verktøy i demensutredningen

– Kognitiv evaluering • Nevropsykologisk evaluering • Enkelte tester

– MR cerebri(CT caput) – Blodprøver – Spinalpunksjon – Brain SPECT/ DAT scan /PET – EEG – Nevrologisk evaluering – Somatisk evaluering – Psykiatrisk evaluering – Legemiddel gjennomgang


Røntgen diagnostikk

Spesifikk demensdiagnose

• Hippocampus atrofi

• Frontal atrofi

• Tidligere infarkt

• Ishcemi

Andre tilstander

• Hjernesvulst

• Normaltrykks-hydrocephalus

• Subduralt hematom


11/29/2016

5

Lesjoner i hvit substans


Kortikal atrofi


Temporal/hippocamus atrofi


11/29/2016

6

Blodprøver • Stoffskifteprøver • B12 • Folat • Kalsium • Generell status

– Glukose – Lever – Nyreprøver – Hb – Elektrolytter

• HIV • Syfilis • Borrelia • Gentester

– Huntington


Spinalpunksjon med demensmarkører

Total tau Phoso-tau Β-amyloid

Alzheimer - 0- -

Normal aldring 0 0 0

Depresjon 0 0 0

Parkinson sykdom 0 0 0

Lewy legeme demens

0- 0


0- 0 0-

Alkohol demens 0 0 0

Vaskulær demens 0- 0- 0-

Creutzfeldt-Jackobs sykdom

0 0


EEG


11/29/2016

7

Hvordan vi helst vil ha det • Supplerende

undersøkelser, nevropsykologisk testing, somatisk, nevrologisk og psykiatrisk undersøkelse og pårørendes opplysninger stemmer overens og gir en entydig diagnose

2+2=4


Eksempel Alzheimer

• Kvinne 70 år

• Endringer 2 års tid

• Sosial tilbaketrekning

• MMSE-NR på 17

• Hippocampus atrofi


Alzheimer demens

• Utløsende årsaker: – Arv – Hypertensjon

• Klassiske symptomer – Nedsatt nærhukommelse – Nedsatt initiativ – Sosial tilbaketrekning – Ordleting – Irritabilitet

• Biologiske markører som støtter diagnosen – MRI


11/29/2016

8

Alzheimer

• Svekket – Hukommelse – Orienteringsevne – Forståelse – Regneferdighet – Læringskapasitet – Språk – Dømmekraft – Svekket følelsesmessig kontroll – Svekket sosial atferd – Svekket motivasjon

• Bevisstheten er normal • Tilstanden progredierer


Atypisk presentasjon av Alzheimer

• Hukommelse ikke første symptom

• Frontal affeksjon:

– Adferdsproblemer

– Exekutiv dysfuksjon

• Posteriocortical atrofi:

– Visiospatiale problemer

• Afasi


Vaskulær demens • Mann 63 år

• Hjerte/kar syk

• Slagrammet

• Gangvansker

• Inkontinens

• Psykiske endringer

• Kognitive endringer


11/29/2016

9

Symptomer på vaskulær demens

• Episoder med forvirring

• Kognitive endringer

• Gangvansker

• Ballanseproblem

• Inkontinens

• Hallusinasjoner

• Vrangforestillinger ?

• Personlighetsforandring aggressivitet



• Endret personlighet • Manglende interesse for arbeid, aktiviteter og sosiale

relasjoner • Eksekutiv dysfunksjon • Manglende hemninger • Lett distraherbar • Tap av innsikt • Tap av empati • Perseverasjoner • Dårlig hygiene • Endret spisevane • Hukommelsestap, desorientering


Kjernekriterier adferdsvariant

• Langsom debut

• Tidig påvirkning av sosiale relasjoner

• Tidig personlighetsendring

• Tidig emosjonell avfatning

• Tidig tap av innsikt


11/29/2016

10

Utredning

• Å tenke at dette er demens

• FBI

• Nevropsykologisk test

– Tap av reguleringsfunksjoner

• MRI

• SPECT


MRI/SPECT




Adferdsvariant Primær progressiv

afasi

Ikke flytende Semantisk

FTD med motornevronsykdom


11/29/2016

11

Oppfølging av demens

• Bør kalle inn pasient sammen med pårørende minimum hver 6 måned


Tiltak ved demens • Informasjon

– Individuelt

– Grupper

• Pårørendeskole

• Demensskole

• Møteplass for mestring

• Møteplass for ungdom

• Familieleir for barn


Informere om hva pasienten selv kan gjøre

• Fysisk aktivitet

• Sosialt liv

• Kost

• Hjernetrim


11/29/2016

12

Aktivisering

• Tilrettelagt jobb (gamle jobb)

• Frivillig arbeid

• Forening/likemannsarbeid

• Fysak

• Dagsenter

• Bruke tidligere nettverk

– Kirka


Hjelp til ADL

• Medikamenter

• Kosttilskudd ?

• Vasking av hus

• Vasking av tøy

• Håndtere økonomi

• Spise tilstrekkelig

• Personlig hygiene

• Tannhygiene


Demensmedisiner • Acetylkolinesterasehemmere

• Donepezil:Aricept • Rivastigmin:Exelon • Galantamin: Reminyl

• NMDA reseptor antagonist • Memantin: Ebixa

• Moderat effekt • Noe økte bivirkninger

• På blå resept for Alzheimer • Indikasjon Parkinson sykdom med demens


11/29/2016

13

Medikamenter

• Fjerne medikamenter som kan være skadelige

• Benzodiazepiner

• Antikolinerge medikamenter

• Smertestillende

• Behandle tilleggsproblem

• Psykiske problem


Spesielt for Frontotemoral demens

• Ingen medikamentell behandling tilgjengelig • SSRI for oppførsel • Adferds tiltak

– Rutiner er bra – Personen tåler kanskje ikke så mange valg

• Avlastning • Undervisning av pårørende og helsepersonell • Spørre

– Oss på Kløveråsen – Villa Eneberg


Spesielle problemstillinger

• Mine og dine barn

• Økonomiske interesser

• Ulik forståelse i familien

• Mishandling

• Lurt av «elskere»

• Lurt av selgere

• Ubeboelig hus

• Tvangsavliving av kjæledyr eller husdyr


11/29/2016

14

Pårørendes situasjon

• Pårørende har økt belastning • Psykiater Ingun Ulstein doktorgradsarbeid 200

pårørende – 50 % stressrelaterte emosjonelle plager – 25% depresjon

• Alkoholmisbruk

• Ikke glem at barn også er pårørende


Andre relevante temaer (dekkes senere)

• Demensteam

• Førerkort

• Vergemål

• Behandling av psykiske symptom

• Behandling av atferdsproblem

• Medikamentgjennomgang

• Paragraf 4a i Pasient og brukerrettighets loven


Problemer i utredningen

• Helsepersonell glemmer å tenke demens • Ung pasient

• Pasient med mye psykisk bagasje

• Veltalende pasient

• Over eller under-kommunikasjon av symptomer • Personen selv

• Pårørende

• Problemer med testing

• Problemer med supplerende undersøkelse


11/29/2016

15

Underkommunikasjon av symptomer

• Mann 62 år

• MR cerebri har vist markant generell atrofi

• Problemene hadde vart i 7,5 år da arbeidsgiver grep tak i dette


Huntington sykdom

• Demens – Ikke innsikt

– Problem med tempo/effektivitet

– Problem med multitasking

• Psykiske symptomer – Angst

– Depresjon

– 7 % begår selvmord

• Chorea – Kan også affisere larynks, pharynks og diafragma


Huntington sykdom

• Huntington foreningen:200-250 pasienter i Norge

• Andre kilder sier 350

• Skyldes trinukleotid repeat på gen som koder for proteinet Huntingtin

• Autosomal dominant: full penetrans ved >38 repetisjoner


11/29/2016

16

Hvorfor underkommuniserer pasient

• Bevisst

– Redsel for konsekvensene

• Ubevisst

– Tap av innsikt

– Varierer etter type

• Frontotemporal demens ca 0%

• Alzheimer 23-75% – Alder

– Alvorlighetsgrad av sykdom


Hvorfor underkommuniserer pårørende?

• Avhengig av at pasienten får beholde sertifikatet

• Økonomisk gevinst av at pasienten blir boende hjemme

• Store konflikter i familien

• Redsel for at pasienten skal bli sint

• Skamfølelse

• Benektning

• Pårørende er selv kognitivt svekket


Ubevisst overkommunikasjon av symptom fra pasient

• Kvinne 66 år

• Mangeårige psykiske plager

• Ikke utfall på ADL skåring gjort ved hjelp av sønn x 5

• Normal MR x flere

• Normal SPECT

• 5 nevropsykologisake tester uten progresjon på 7 år


11/29/2016

17

Dissosiasjon

• En eller flere integrerte psykiske prosesser som bevissthet, hukommelse, identitet eller orienteringsevne, blir avspaltet (dissosiert) fra resten av det psykiske apparatet, slik at personens funksjon blir forandret eller hemmet


Dissosiasjon

• Ubevisste mekanismer som aktiveres for å beskytte individet mot truende impulser, eller mot følelser som er så konfliktfylte at vedkommende ikke makter å vedstå seg dem

• Traumer i barndommen

• 1,8% av befolkningen


Symptomer ved dissosiasjon

• Anfall som ligner epilepsi

• Amnesi

• Depersonalisering

• Derealisering

• Identitetsforvirring

• Alle typer kroppslige symptomer og plager


11/29/2016

18

Hva ligger bak overkommunikasjon

• Psykiatrisk sykdom

• Ekteskapskonflikter

• Jobb konflikter

• Ønske om erstatning

• Ønske om å komme unna strafferettslig ansvar

• Ønske om oppholdstillatelse


Problem med supplerende undersøkelser

• Aktuell undersøkelser er ikke gjort

• Manglende tolking eller oppfølging av funn

• Utredningen er startet for seint – Pasient som framviser ganske klare demenstegn

– Pasienten kan allerede ha fast plass på sykehjem

• Gjerne pasient hvor pårørende ikke følger så godt opp

• Flere leger har vært inne i bildet


Tumor cerebri

• Mentale forandringer med likegyldighet og oppmerksomhetsproblemer kan skyldes større prefrontale tumores

• Prefrontal skade årsaken til inkontinens


11/29/2016

19


Nå husker hun alt


Normaltrykkshydrocephlus

• Demens

• Treghet

•Manglende interesse for omgivelsene

• Gangvansker

• Urininkontinens


11/29/2016

20

Utredning av normaltrykkshydrocephalus

• MR cerebi /CT caput

• Lumbal infusjonstest

• Tappetest


Behandling VP shunt


Etiologi

• Anslått 200 i Norge årlig

– Ideopatisk 50%

– 50 % oppstår etter hjerneblødning, hodeskader eller hjernehinnebetennelse

• Skyldes problemer med nedsatt absorpsjon av cerebrospinalvæske


11/29/2016

21

Gangvansker og inkontinens er vanlige symptom ved flere demenstilstander

Inkontinens Gangvansker

NPH vvv vvv

Vaskulær demens V(v) V(vv)

Alzheimer demens (v) (v)

Lewy legeme demens V(v) V(vv)

Frontotemporal demens vv Obs motor nevron sykdom


Tidligere psykiatrisk sykdom maskerer demenssymptomene

• Dame 46 • «vanskelig alle dager» • nevrologisk blæreskade • Likegyldig med personlig hygiene • Dårlig gange • Klappetest • Avflatet • FBI 47 • Brain SPECT nedsatt opptak temperomesialt og bifrontalt • MMSE 13 • Økt total tau på 367 ng/l


Demens debuterer med rusmisbruk/psykiske

symptomer

• Angst/depresjon ved Alzheimer demens

• Alkoholisme ved frontallapsdemens

• Hallusinasjoner ved Lewy legeme- og vaskulær demens


11/29/2016

22

Andre grunner til å overse demens

• Recall bias

– Ikke så lett å se forskjell på før og nå

– Er noe ille nå, vil det farge vår oppfatning av hvordan det har vært

• Er det en annen demensprofil enn Alzheimer er symptomene vanskeligere å gjenkjenne som kognitiv svikt både for pårørende og i noen grad også helsepersonell



Takk for oppmerksomheten !


demens - kløveråsenkloverasen.no/sites/k/kloverasen.no/files/emnekurs_2016_hilde... · •mr...

Documents