demencias neurodegenerativas 1 final

DEMENCIAS

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS.

Dr. Julio Sergio Urrutia GuerreroMedicina Interna y GeriatrìaHospital Español de Mèxico.

GENERALIDADES:HISTORICIDAD, IMPACTO Y DEMOGRAFIA

Demencia

Demencia: Es el síndrome clínico caracterizado por la alteración

de las funciones cognoscitivas y emocionales, la cual es adquirida y tiene una base orgánica, suele ser lo bastante grave para interferir con las actividades de la vida diaria y la calidad de vida en cuyo curso la conciencia se preserva.

Demens, dementatus: Fuera de la mente de uno, locura.

Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

Demencia

Historia:

Titus Lucrecius: en el siglo I a.C en su poema se encuentra la palabra latina demencia.

Celsus: en el siglo I a.C. Utilizó el término con un contexto médico.

Alberca R. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias, 15 mayo 2006, pag.23-35

Demencia

Historia:

Ciceron: (106-43) a. C en su ensayo “De senectute” defendió que la pérdida de la memoria en la vejez es consecuencia de una enfermedad cerebral ajena a la propia senectud.

Areteo de Capadocia: un siglo después hablo de la demencia senil.

Alberca R. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 15 mayo 2006, pag.23-35

MEMORIA

Capacidad mental que posibilita a un sujeto registrar, conservar y evocar experiencias, (ideas, imágenes, acontecimientos, sentimientos, etc.)

Tipos de Memoria

Inmediata – segundos después Reciente – días después Pasada – detalles de la niñez Semántica – características de objetos Procedimiento – tocar el piano.

Envejecimiento

Disminuye : Eficiencia de la memoria reciente Velocidad del proceso mental y de recuperación de

datos Capacidad de hacer varias cosas a la vez.

Igual: memoria inmediata, semántica y procedimiento. Aumenta: memoria del pasado, sabiduría.

Es decir los cambios no afectan la función del individuo, puede seguir funcionando independientemente, aunque le cueste mas trabajo.

Cambios cognitivos Normales

Envejecimiento

Afectan la función. Depresión: el paciente pierde el ánimo, el

interés, la atención, concentración, y podría parecer un problema mayor.

Demencia: muerte neuronal que genera la pérdida de función. Enfermedad de Alzheimer 60 – 70% Enf. Cerebrovascular Enf. Cuerpos de Lewy Enf. Fronto temporal que afecta comportamiento y

personalidad Otras

cambios cognitivos Anormales

DEFINICIÓN DE DEMENCIADesorden cognitivo crónico del cerebro que se caracteriza por:

a. Alteraciones en la memoriab. Alteraciones en pensamiento

abstractoc. Disturbios en los proceso de

juiciod. Cambios en la personalidad

los cuales interfieren con las actividades del diario vivir, así como con las

actividades sociales y ocupacionales de los individuos que la padecen

FACTORES ETIOLÓGICOS DE DEMENCIA Diversas condiciones o enfermedades del cerebro que ocasionan daño a

las neuronas tales como:

CONDICIONES INFECCIOSASAIDSNeurosífilisEncefalitis

TRAUMASAccidentes AutomovilísticosDeportes como boxeoCaídas

DESORDENES CARDIO-VASCULARESCVA HemorrágicosEmbolias CerebralesMI/ CHF

AGENTES TÓXICOSInsecticidas/ VenenosIntoxicaciones con Metales/ gasesMedicamentosAlcohol/ Drogas

FACTORES ETIOLÓGICOS DE DEMENCIA Diversas condiciones o enfermedades del cerebro que ocasionan daño a

las neuronas tales como:

ENFERMEDADES DEGENERATIVASParkinsonAlzheimerEnfermedad de PickEnfermedad de Creutzfeldt-JakobHuntington ChoreaEsclerosis Múltiple

DESORDENES AUTO-INMUNESLupus EritematosoVasculitis

PRESION INTRACRANEAL ELEVADAHidrocefaliaTumoresHematomas

¿QUIÉN FUE ALZHEIMER?

Alois Alzheimer (1864-1915)

Hospital Psiquiátrico Frankfurt.

“El psiquiatra del microscopio”

1906 da a conocer las lesiones características.

1910 Psiquiatra Kraepelin la denomina Enfermedad de Alzheimer.

http://www.me.gov.ar/efeme/alzheimer/alzheimer.jpg

PRIMER PACIENTE EN QUIEN FUE DIAGNOSTICADA LA

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Auguste D.1901 ingresa a la clínica

Fallece 8 Abril, 1906

Resultado de la autopsia.

http://www.medicinainformacion.com/rudimentos_1.htm

Fotografía de Auguste D., fechada en noviembre de 1902, un año después de su ingreso en el hospital.

¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER?

Enfermedad neurodegenerativa progresiva que se caracteriza por una serie de rasgos clinicos y

patologicos relativamente variables.

• Alteraciones Cognitivas

•Alteraciones Funcionales

•Alteraciones Psicologicas

REGIONES AFECTADAS POR EL MAL DE ALZHEIMER

http://www.cnsforum.com/content/pictures/imagebank/hirespng/hrl_Neuro_path_ACH_AD.png

FISIOPATOLOGIA:TEORIAS Y RETORICAS DE UN FENÒMENO

COMPLEJO.

MACROSCÓPICOS

HALLAZGOS PATOLÓGICOS

http://www.atanay.com/images/news/Cerebro%20humano.jpg

MACROSCÓPICOS

http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/CNSHTML/CNS178.html

Atrofia cerebral, más notoria a nivel del lóbulo frontal y temporal.


MACROSCÓPICOS

http://www.alzheimers.org/unraveling_espanol/images/high-res/preclinicial.jpghttp://www.alzwa.org/ArticlesOnLine/Research/Normal%20Brain.jpg

MACROSCÓPICOS


La atrofia de la corteza es compensada con la dilatación, que genera la hidrocefalia ex vacuo.


MICROSCÓPICAMENTE


Tinción con Plata

Tinción con Rojo Congo


MICROSCÓPICAMENTE

http://project.lse.ualberta.ca/pathology/

Inmunofluorescencia

http://project.lse.ualberta.ca/pathology/

Microscópicamente


Tinción con H.E.

Formacion de las placas amiloideas

NEUROQUÍMICOS

Acetilcolina

Somatostatina

Vasopresina

Sustancia P

Pérdida de neuronas del núcleo basal de Meynert.

Genéticos

Deposito de proteína amiloide

Neuroquímico

FISIOPATOLOGÍA

Factores implicados

FACTORES DE RIESGO

• Hijos de Madres Añosas • Traumas

• Edad > de 65

• Síndrome de Down y otros desordenes genéticos

• Historial Familar

• Condiciones Cardiovasculares

• Diabetes

5% causa hereditaria porque la mitad de los niños de un padre afectado desarrolla la enfermedad, alzheimer familiar o de aparición precoz, la enfermedad es temprana de 30 a 50 años, se saben los 3 genes que causan la aparición, pero el otro 95% de la enfermedad empieza después de los 65 años

DISMINUYE EL RIESGO

Actividad física y mental. Reserva cognitiva. Dieta consumo de pescado, frutas

legumbres y antioxidantes. Red social.

ALTERACIONES EN 4 LOCUS

PPA

CROMOSOMA 21

PS1 PS2CROMOSOMA

14 CROMOSOMA 1

EA FAMILIAR DE APARICIÓN PRECOZ

EA FAMILIAR

APOLIPOPROTEÍNA E

CROMOSOMA 19

SUCEPTIBILIDAD

SINDROME DE DOWN

FACTORES GENETICOS

http://perso.wanadoo.fr/alzheimer.lille/APP/APPmutations.html

EA: Tipo Genètico 1, Cromosoma 21.

Prevalence of APOE genotypes in Alzheimer’s disease (AD) and controls.

Genotype: Controls AD

E2/E2 1.3% 0%

E2/E3 12.5% 3.4%

E2/E4 4.9% 4.3%

E3/E3 59.9% 38.2%

E3/E4 20.7% 41.2%

E4/E4 0.7% 12.9%

EA: Tipo Genètico 2

EA: Tipos Genèticos 3 y 4

Relacionados a Presenilinas 1 y 2 respectivamente.

Responsables de acùmulo de amiloide en el espacio intersticial cerebral.

Locus cromosoma 1 y 14.

From Sleegers et al. (2010) Trends in Genetics, 26, 84-94, p. 87

Alzheimers Disease

http://www.ambion.com/tools/pathway/pathway.php?pathway=Alzheimer's%20Disease%20Pathway

LA NOVEDAD: El PAPEL DE LA VASCULATURA CEREBRAL

ESTADIAJE CLÌNICO: CONCATENANDO LO BÀSICO CON LO CLÌNICO.

Cascada fisiopatológica del Alzheimer: oportunidades de tratamiento

Inicio

Progresión

Síntomas

DCL Leve Moderada.

Severa

Enfermedad de Alzheimer

Acúmulo de Aβ

Efectos sutiles en la función sináptica Placas

Patología neurofibrilar

Reacción inflamatoria

Cambios de plasticidad

Activación astrocitaria

Estrés oxidativo Disfunción sináptica

Alteración de neurotransmisores: sistemas colinérgicos- serotoninérgicos- glutamatérgicos

Pérdida neuronal

Nordberg A (2003). Alzheimer Disease and Related Disorders. Research Advances: 499

TEMPRANAS

INTERMEDIAS

TARDIAS

MANIFESTACIONES CLÍNICA

Evolución:Etapa I:

a. Defectos de memoriab. Dificultad para aprender cosas nuevasc. Deliriumd. Desorientación espacial

Etapa IIe. Apraxiaf. Afasiag. Cambios incipientes en los estudios de gabineteh. Dependencia para actividades instrumentadas

Alberca R. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 15 mayo 2006, pag.23-35Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873

DemenciaEnfermedad de Alzheimer

Evolución:

Etapa IIIa. Deterioro intelectual global graveb. Daño motorc. Pérdida de control de esfínteresd. Dependencia para actividades básicas de la vida diaria.



ABORDAJE CLÌNICO: DE LA HIPÒTESIS A LA ACCIÒN.

Abordaje Diagnóstico:1. Entrevista con el paciente y pruebas psicométricas

2. Entrevista con la persona encargada del cuidado del

paciente

3. Examen físico

4. Otros procedimientos incluyen: punción lumbar,

EEG, TAC, PET, SPECT y IRM.

5. Exámenes de sangre Alberca R. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias 15 mayo 2006, pag.23-35

Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873


Hallazgos de laboratorio y gabinete:

1. Alteración de la inmunidad celular2. En líquido cefalorraquídeo:

Disminución de Ac. Homovanílico Disminución de colinesterasa y betaendorfina Proteína Tau

3. Electroencefalograma Lentificación difusa Disminución de la amplitud generalizada Actividad theta irregular Actividad delta frontal

Alberca R. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias,1998, Pág..23-35Hazzard 6ta. Ed. 2009, Pág.. 739-873



Laboratorio y Gabinete:

4. Estudios de imagen Dilatación ventricular Atrofia cerebral cortical y subcortical

5. SPECT decremento en la irrigación de las regiones temporo-parietales

6. PET: disminución del metabolismo en regiones corticales principalmente en áreas motoras , visuales y somatosensoriales.


TRATAMIENTO: MODELAJE FARMACOLÒGICO Y NO FARMACOLÒGICO.

CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDA•Incentivarlo a participar de actividades grupales, siempre supervisado, y alentar la comunicación.

•Disminuir la ansiedad mediante técnicas para incrementar el sueño, y mejorar la conducta, para ello se ha visto que sirve escuchar música relajante, la aromaterapia, y la terapia con luz brillante.

•Tener una mascota, de preferencia un perro, de alguna de las razas a elección que sirva como compañía y le sirva de estimulo constante.

•Contacto social.

SUPLEMENTOS DE VITAMINAS:

Vitamina B9 (Folato), es una vitamina que en conjunto con otras ayuda a eliminar la homocisteina (Uno de los factores de riesgo) que se encuentra en sangre. Antioxidantes: Estos reducen el daño celular eliminando radicales libres que se generan en los procesos naturales del organismo, entre estos se destaca el Ginko Biloba que se cree puede mejorar las funciones cerebrales. Vitamina E: Otro antioxidante, que tiene gran distribución a nivel cerebral y se cree retarda el daño celular.Estos si bien son suplementos vitamínicos naturales, no deben ser tomados sin el aval del medico ya que presentan interacciones con varios medicamentos. Por lo que podrían llegar a estar contraindicados.

Martin R. Farlow, MD,a Jeffrey L. Cummings, MDb

aDepartment of Neurology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis; bReed Neurological Research Center, David Geffen

School of Medicine at UCLA, Los Angeles, Calif.

Effective Pharmacologic Management of

Alzheimer’s Disease

Rivastigmina Donepezil Galantamina Memantina

Alzheimer leve-moderado

Alzheimer moderado-severo

Efectos adversos

Pueden mejorar si se administran junto con la comida

MEMANTINAinhibidor de la transmisión excitatoria glutamatérgica, al actuar sobre los receptores NMDA reactivos a este neurotransmisorindicada en el tratamiento de pacientes con demencia en estados avanzados. Puede usarse también en estados moderados de evolución. Es perfectamente posible su uso concomitante con los anticolinesterásicos. Se da a dosis de 20 mg/ día repartidos en dos tomas, recomendándose una titulación desde 5 mg/ día y con aumentos similares en períodos semanales. Es un fármaco con escasos efectos adversos, entre los que deben mencionarse la agitación y las crisis epilépticas. Puede interaccionar con algunos fármacos. No debe usarse en nefropatías relevantes, ya que su excreción es básicamente renal.

Tratamientos de primera línea

Se dividen según la severidad de la enfermedad: Leve-moderada Moderada-severa Severa

Para obtener máximos resultados Incrementar dosis lentamente hasta alcanzar el máximo

tolerable dentro de los rangos terapéuticos Si la dosis máxima con un fármaco no es suficiente se debe

de agregar otro


La memantina se puede usar como monoterapia o combinada con un inhibidor de la colinesterasa en pacientes con Alzheimer moderado. Y es el único fármaco aprobado para el Tx del Alzheimer severo

Monitoreo de los resultados (mínimo 6 meses) Mini-Mental State Examination Instrumental Activities of Daily Living Scale


Cambio de inhibidor de la colinesterasa Que el px no haya tenido buen resultado con uno no significa que

no se beneficiara de otro ChEI Indicación: falta o perdida de la eficacia, intolerancia

(desintoxicación de 2 semanas) Antes de cambiar se debe asegurar que se haya dosificado

correctamente al px

Criterios para el cambio o retiro de terapia Cuando no se observe estabilización o reducción de la tasa de deterioro

cognitivo Cuando el px se deteriora al punto en el que depende en todas las actividades

básicas dela vida diaria y ya no se puede mejorar la calidad de vida

Leve -

Mod

erado

Moderado - Severo

Severo (previamente

tratado)

GRACIAS

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