demëncia com corpos de lewy
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1
Demência com Corpos de Lewy
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Demência com 2 Corpos de Lewy
Doenças Neurodegenerativas
Envolvimento de anormalidades no metabolismo proteico
70% de todas as demências em idosos apresentam anormalidade de 3 proteínas: b-amilóide, a-sinucleína e tau
90% de todas as demências degenerativas
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Demência com 3 Corpos de Lewy
Anormalidades no metabolismo protéico Proteína b-amilóide
Doença de Alzheimer
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Demência com 4 Corpos de Lewy
Anormalidades no metabolismo protéico Proteína tau hiperfosforilada:
Degeneração lobar frontotemporal
Paralisia supranuclear progressiva
Degeneração corticobasal
Doença de Alzheimer
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Demência com 5 Corpos de Lewy
Anormalidades no metabolismo protéico a-sinucleína
Demência por Corpos de Lewy Doença de Parkinson
Atrofia Multi-sistêmica (Síndrome de Shy-Drager,
degeneração estriatonigral, atrofia olivopontocerebelar) -inclusões citoplasmáticas
gliais Neurodegeneração com acúmulo de ferro cerebral
(Síndrome de Hallervorden-Spatz) Doença de Alzheimer
Inclusões citoplasmáticas gliais
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Demência com 6 Corpos de Lewy
Sinucleinopatias
a-sinucleína é o principal componente dos corpos de Lewy
Manutenção da integridade da transmissão de vesículas e transporte de substâncias do corpo celular às sinapses
Neurônios dopaminérgicos são seletivamente vulneráveis aos efeitos tóxicos do acúmulo desta proteína
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Demência com 7 Corpos de Lewy
a-sinucleína Sinucleínas
Proteínas cerebrais formando uma família: a, b e g - sinucleína
O gene da a- sinucleína está no cromossomo 4, b no cromossomo 5 e g no cromossomo 10
As sinucleínas variam de 127 a 140 aminoácidos e suas seqüências são 55 a 62% idênticas
a-sinucleína - gene aproximadamente de 112 kb
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Demência com 8 Corpos de Lewy
Protofibrilas eoligômeros (a,b)
Protofibrilas coalescem em fibrilas (c,d)
Fibrilas podem agregar em inclusões (e,f)
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Demência com 9 Corpos de Lewy
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Demência com 10 Corpos de Lewy
Corpos de Lewy • HE Imunoperoxidase • Ac para ubiquitina
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Demência com 11 Corpos de Lewy
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Demência com 12 Corpos de Lewy
Alfa sinucleína
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Demência com 13 Corpos de Lewy
Corpos de Lewy
e neuritos Nature Reviews Neuroscience 2, 492-501 (July 2001)
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Demência com 14 Corpos de Lewy
Corpos de Lewy Doença de Parkinson
Substância negra, locus ceruleus, nucleus
basalis
Demência por corpos de Lewy Núcleos pigmentados do mesencéfalo e tronco
Núcleo dorsal eferente do vago
Núcleos do prosencéfalo basal
Regiões corticais límbicas (amígdala, córtices entorrinal e anterior do cíngulo)
Giro temporal inferior
Ínsula
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Demência com 15 Corpos de Lewy
Diagnóstico Clínico da DCL Doença de Parkinson com demência
Demência com corpos de Lewy
Relação temporal - regra 1 ano
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Demência com 16 Corpos de Lewy
DP com demência e DCL Ambas - denervação colinérgica e redução na atividade da colina acetil-transferase (ChAT) cortical; preservação dos receptores muscarínicos corticais
pós-sinápticos (córtex temporal)
Redução também nos gânglios da base e na via pedunculopontina que se projeta para o tálamo
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Demência com 17 Corpos de Lewy
DP com demência e DCL
Atenção
Memória
Apatia
Disfunção visuoespacial
Flutuação da cognição
Delírios
Alucinações
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Demência com 18 Corpos de Lewy
Doença de Parkinson e demência
Revisão de 27 estudos - 4336 pacientes com DP - prevalência de 40% (Cummings et al.)
Na população geral (>65 anos)- PD-D - 0.2 a 0.5%
Prevalência acumulada - de 48 a 78% após 15 e 8 anos de seguimento
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Demência com 19 Corpos de Lewy
Alterações cognitivas
Atenção
Comprometimento de memória visual e verbal
Funções executivas (FV, conceituação, teste de Wisconsin)
Construção e praxia
Função visuoespacial
Linguagem - mais preservada
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Demência com 20 Corpos de Lewy
Sintomas neuropsiquiátricos
Alucinações em DP- 25%; em DPD 45 a 65%
Delírios em 17% em DP e 25 a 30% na DPD
Apatia em PDD 23 a 24%
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Demência com 21 Corpos de Lewy
Demência com Corpos de Lewy
Idade início: 50 a 80 anos, média de 75 anos
Duração média de 9 anos (1 a 20 anos)
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Demência com 22
Epidemiologia Estudo
Yamada et al, 2001 Rural • Japão
Herrera et al, 2002 Urbana • Catanduva
Stevens et al, 2002 Urbana • Londres
De Silva et al, 2003 Urbana • Sri Lanka
Haan et al, 2003 Latinos • Califórnia
Rahkonen et al, 2003 Urbana • Kuopio
Corpos de Lewy
Idade DCL/população DCL/demência %
65 1.08/1000 4/142 2.8
65 1.21/1000 2/118 1.7
65 20.27/1000 22/72 30.5
65 1.42/1000 1/28 3.6
60 0.56/1000 1/138 0.7
75 49.92/1000 30/137 22
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Demência com 23 Corpos de Lewy
McKeith et al
Mandatório
Demência Declínio cognitivo que interfere
com o funcionamento social e ocupacional
Perda maior em tarefas visuoespaciais, atencionais e funções executivas
Memória de curto prazo relativamente preservada na fase inicial
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Demência com 24 Corpos de Lewy
Características neuropsicológicas Galasko et al., 1998
Necrópsia: DCL (50) X DA (95)
Pior em habilidade visuoespacial, FV, velocidade psicomotora e pensamento abstrato
Sem diferenças: MEEM, nomeação, conhecimento semântico ou memória episódica
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Demência com 25 Corpos de Lewy
Características neuropsicológicas Connor et al. (1998)
23 DCL X 23 DA (necrópsia) - Mattis DRS
Pior para iniciação/perseveração e construção
Melhor sub-escala memória
Aarsland et al. (2003) 60 DCL (necrópsia) X 29 DA - Mattis DRS
Pior para I/P e construção
Melhor sub-escala memória
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Demência com 26 Corpos de Lewy
Hamilton et al., 2004
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Demência com 29 Corpos de Lewy
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Demência com 30 Corpos de Lewy
Critérios diagnósticos Características nucleares
Características sugestivas
Características de suporte
Comumente presentes, porém sem
especificidade
PROVÁVEL 1 ou mais característica de suporte junto a 1 ou mais característica nuclear
POSSÍVEL
Demência e 1 ou mais das características sugestivas, mesmo sem características centrais
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Demência com 31 Corpos de Lewy
Critérios diagnósticos Características nucleares
Flutuação da cognição Variando de períodos de confusão a lucidez, alteração no nível de alerta, períodos de sonolência excessiva
Relatos em até 75% dos casos 4 características principais (Ferman et al., 2004):
letargia diurna, cochilos por 2 ou mais horas, olhar para o vazio, episódios desorganizados de fala)
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Demência com 32 Corpos de Lewy
Critérios diagnósticos Características nucleares
Alucinações visuais recorrentes Envolvendo crianças, pessoas pequenas, animais,
variando de agradáveis a associação com medo intenso 50 a 75 % dos casos
Associação com:
Maior número de LB no lobo temporal anterior e inferior, amígdala, perfusão diminuída em regiões occipitais
Maior déficit de ACh cortical
Sinais parkinsonianos Espontâneos
Rigidez e bradicinesia
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Demência com 33 Corpos de Lewy
Critérios diagnósticos Características sugestivas
Desordem comportamental do sono REM
Sensibilidade a neurolépticos Aproximadamente 50% dos pacientes têm tolerância aos neurolépticos
• NÃO USAR COMO EXCLUSÃO
Imagem funcional com transportador de dopamina
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Demência com 34 Corpos de Lewy
Critérios diagnósticos Características de suporte
Quedas repetidas e síncope
Perda transitória da consciência
Disfunção autonômica grave
Delírios sistematizados
Alucinações em outras modalidades
Depressão Preservação relativa de estruturas temporais mediais na TC/RM
Captação diminuída generalizada no SPECT/PET com redução na atividade occipital Redução captação no MIB cintilografia miocárdica
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Demência com 35 Corpos de Lewy
Estadiamento da patologia da alpha-synucleinna demência com corpos de Lewy (DLB)
McKeith, et al. Neurology 2005;65:1863-1872
Corpos e neuritos > 1 CL e NL 4 CL e NL CL e NLde Lewy esparsos esparsos espalhados numerosos
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Demência com 36 Corpos de Lewy
DA
DCL
Lobotesis et al. Neurology 2001;56:643-649
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Demência com 37 Corpos de Lewy
Diagnóstico diferencial Causas não degenerativas
Toxicidade por drogas
Delirium
Doença cerebrovascular
Hidrocefalia de pressão
normal
Causas degenerativas Paralisia supranuclear progressiva
Degeneração corticobasal
Demência frontotemporal
Atrofia multissistêmica
Doença de Alzheimer
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Demência com 38 Corpos de Lewy
Tratamento Drogas anticolinesterásicas
Drogas antipsicóticas
Agentes dopaminérgicos
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Demência com 39 Corpos de Lewy
Tratamento Inibidores da acetilcolinesterase
Melhora nos sintomas cognitivos e comportamentais com donepezil, rivastigmina e galantamina
Sem piora importante dos sintomas parkinsonianos
Relato de melhora dos sintomas de alteração do sono
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Demência com 40 Corpos de Lewy
Rivastigmina • desfechos primários
Final do estudo
263 rivastigmina
147 placebo
Resultados moderados semelhantes ao tratamento para DA
Emre et al. N Engl J Med 2004;351:2509-2518
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Demência com 41 Corpos de Lewy
Norway, Sweden, UK (2005-2008) MMSE ≥ 12 Baseline /w12/w24 Primary outcome: CGCI (Clinical Global Impression of Change) Secondary outcomes:
MMSE AQT (divided attention, shift attention, processing speed) NPI DAD UPDRS motor subscale
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Demência com 42 Corpos de Lewy
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Demência com 43 Corpos de Lewy
Tratamento Antipsicóticos
Piora importante do comprometimento motor, cognitivo e disfunção autonômica em mais de 50% com neurolépticos Neurolépticos atípicos
Risperidona em baixas doses (0.5 mg/dia)
Olanzapina (2.5 a 7.5 mg/dia) - pode piorar
Clozapina • agranulocitose - evitar como primeira droga Quetiapina - melhora importante das alucinações tanto em DP e DCL. Piora motora.
Aripiprazole (agonista parcial dopaminérgico) - sem estudos
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Demência com 44 Corpos de Lewy
Tratamento Agentes dopaminérgicos
Levodopa pode melhorar em boa parcela os sinais parkinsonianos
Risco em exacerbar ou provocar psicose
Sem dados quanto aos agonistas dopaminérgicos: pramipexole, bromocriptina, pergolida, ropinirole)
Sono Clonazepam
Terapia dopaminérgica ao deitar
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Demência com 45 Corpos de Lewy
Caso clínico APM, 76 anos, italiana, escolaridade de 4 anos Há 1 ano começaram os problemas: para andar e esquecimento
7 meses: depressão
Progressivamente: não cozinhava mais -acendia 3 bocas de gás, passava ou faltava do ponto dos alimentos
Dificuldade no vestir-se, incapacidade para banho e quedas repetidas - “não tinha equilíbrio”
Há 5 meses: tratada com Prolopa® e Exelon®
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Demência com 46 Corpos de Lewy
Caso clínico Há 3 meses melhora acentuada: passou a se vestir, tomar banho, caminhar por mais ou menos 200 m.
Chora muito
Refere que ao sentar no sofá para assistir TV, vê crianças que ficam ao seu redor, às vezes sobem no seu colo - “cada criança bonita!”-às vezes vê bichinhos pequenos nas paredes
Costuma falar no início do sono
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Demência com 47 Corpos de Lewy
Caso Clínico AP
HAS: Atenolol 50 mg/dia
Frontal 0.5 mg/dia
Exelon 6,0 mg/dia
Euthyrox 100 microg/d: tireoidectomizada
Exames Alteração somente para colesterol=233; TG= 242
Função tireoideana normal, vitamina B12 normal; VDRL negativo
CT crânio: discreta redução volumétrica global
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Demência com 48 Corpos de Lewy
Caso clínico Ao exame:
paciente relata maior parte das informações
Marcha a pequenos passos, com diminuição do balanço dos braços, discreta bradicinesia, discreta roda denteada, discreto comprometimento dos reflexos posturais
MEEM = 19 OT: 3; OE: 4; MI: 3; cálculo: 1; MEV: 0; NOM: 2; REP: 1; COM: 3; LEIT: 1; DES: 0; FRASE: 1
FV animais: 5
Memória autobiográfica: OK
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Demência com 49 Corpos de Lewy
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Demência com 50 Corpos de Lewy
1 e 2 Tentativas espontâneas
3 Faço o círculo e peço para colocar os números e os ponteiros marcando 8:20
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Demência com 51 Corpos de Lewy
HD: Demência com Corpos de Lewy
Conduta: redução da dose de levodopa para ½ cp duas vezes ao dia (para diminuição das alucinações)
Aumento da dose da rivastigmina