BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keadaan demam sejak zaman Hippocrates sudah diketahui sebagai

penanda penyakit. Galileo pada abad pertengahan menciptakan alat pengukur

suhu dan Santorio di Padua melaksanakan aplikasi pertama penemuan alat ini di

lingkungan klinis. Tiga abad kemudian baru untuk pertama kali, Traube

memperlihatkan sebuah kurve suhu secara menyeluruh yang dibuat di sebuah

klinik di Leipzig. Penggunaan kurve suhu semakin meluas setelah

dipublikasikannya pendapat Wunderlich pada tahun 1868, dimana beliau

mengatakan bahwa dengan semakin banyak pengalaman dalam memakai alat

pengukur suhu ini semakin bertambah keyakinannya mengenai manfaat

pengukuran tersebut.

Demam pada anak merupakan salah satu masalah yang masih relevan

untuk para praktisi pediatri. Demam merupakan tanda adanya kenaikan set-point

di hipotalamus akibat infeksi atau adanya ketidakseimbangan antara produksi dan

pengeluaran panas. Sebaliknya tidak semua anak yang terkena infeksi akan

menunjukkan gejala demam, semakin muda umurnya, semakin tidak jelas

gambaran klinisnya. Tindakan pada anak dengan demam diawali dengan

pertimbangan apakah ada kegawatan, apa penyebabnya dan apakah demam perlu

segera diturunkan. Agar tindakan tersebut tepat dan terarah, diperlukan suatu

pengelompokan / klasifikasi pasien agar dapat digunakan suatu algoritma umum.

Pada tiap kelompok tetap ada kriteria kegawatan, kriteria jenis infeksi yang

mengarah kepada tindakan yang diambil, terutama perawatan dan pemberian

antibiotic secara empirik. Tindakan yang dilaksanakan sebaiknya bukan tindakan

yang sifatnya sesaat, tetapi merupakan tindakan yang berkesinambungan, sampai

pasien lepas dari masalahnya. Keputusan untuk dirawat harus dilanjutkan dengan

pemeriksaan laboratorium dan pemberian antibiotik empirik. Tindakan lanjutan

akan disesuaikan dengan hasil pemeriksaan penunjang, respons pasien terhadap

pengobatan sampai masalahnya selesai dengan tuntas.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi Demam

Definisi demam adalah keadaan suhu tubuh di atas suhu normal, yaitu

suhu tubuh di atas 38º Celsius. Suhu tubuh adalah suhu visera, hati, otak, yang

dapat diukur lewat oral, rektal, dan aksila. Cara pengukuran suhu menentukan

tinggi rendahnya suhu tubuh. Pengukuran suhu melalui mulut dilakukan dengan

mengambil suhu pada mulut (mengulum termometer dilakukan pada anak yang

sudah kooperatif ), hasilnya hampir sama dengan suhu dubur, namun bisa lebih

rendah bila frekuensi napas cepat. Pengukuran suhu melalui dubur (rektal)

dilakukan pada anak di bawah 2 tahun. Termometer masuk ke dalam dubur

sedalam 2-3 cm dan kedua pantat dikatupkan, pengukuran dilakukan selama 3

menit. Suhu yang terukur adalah suhu tubuh yang mendekati suhu yang

sesungguhnya (core temperature). Dikatakan demam bila suhu di atas 380C. 2

Pengukuran suhu melalui ketiak (axilar) hanya dapat dilakukan pada anak

besar mempunyai daerah aksila cukup lebar, pada anak kecil ketiaknya sempit

sehingga terpengaruh suhu luar. Pastikan puncak ujung termometer tepat pada

tengah aksila dan pengukuran dilakukan selama 5 menit. Hasil pengukuran aksila

akan lebih rendah 0,5-1,00C dibandingkan dengan hasil pengukuran melalui

dubur. Pengukuran suhu dengan cara meraba kulit, daerah yang diraba adalah

daerah yang pembuluh darahnya banyak seperti di daerah pipi, dahi, tengkuk.

Meskipun cara ini kurang akurat (tergantung kondisi tangan ibu), namun perabaan

ibu cukup bisa dipercaya dan digunakan sebagai tanda demam pada program

MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit ).2

2.2 Etiologi Demam

Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkan demam, terdapat dua jenis

pirogen yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar

tubuh dan berkemampuan untuk merangsang IL-1, sedangkan pirogen endogen

berasal dari dalam tubuh dan mempunyai kemampuan untuk merangsang demam

2

dengan mempengaruhi pusat pengaturan suhu di hipotalamus. Interleukin-1,

tumor necrosis factor (TNF), dan interferon (INF) adalah pirogen endogen. 1

Pirogen endogen antara lain ialah sitokin yaitu molekul yang merupakan

bagian dari sistem imun innate. Pirogen tersebut diproduksi oleh sel fagosit dan

menyebabkan peningkatan pada pusat pengaturan suhu di hipotalamus. Pirogen

endogen mayor antara lain; interleukin-1 (α dan β), interleukin-6, dan tumor

nekrosis faktor-α. Pirogen endogen minor antara lain; interleukin-8, tumor

nekrosis faktor-β, protein inflamatorik makrofag, dan interferon. Sitokin tersebut

dilepaskan ke sirkulasi sistemik, dimana substansi tersebut akan bermigrasi ke

organ sirkumventrikular dari otak melalui absorpsi berbantuan melalui sawar

darah otak. Sitokin tersebut akan berikatan dengan reseptor endotelial pada

pembuluh darah, atau berinteraksi dengan sel mikroglia lokal. Ketika sitokin

tersebut telah berikatan, jalur asam arakidonat kemudian diaktifkan, yang pada

akhirnya menyebabkan perubahan pada regulasi termostat hipotalamus.

Pirogen eksogen yang diketahui antara lain komponen dari dinding sel

bakteri. Suatu protein imunologis yang disebut lipopolysaccharide-binding

protein (LBP) berikatan dengan reseptor CD-14 dari makrofag. Hasil ikatan

tersebut akan menyebabkan pelepasan berbagai sitokin endogen, seperti

interleukin-1, interleukin-6, dan tumor nekrosis faktor. Dengan kata lain, faktor

pirogen eksogen tersebut akan merangsang pengeluaran pirogen endogen, yang

kemudian pada akhirnya merangsang jalur asam arakidonat.

Berdasarkan kaitan pirogen dengan produk mikroba, maka dapat dibagi

menjadi dua kelompok besar, yaitu pirogen mikrobial dan non-mikrobial, pirogen-

pirogen tersebut antara lain :

1. Pirogen Mikrobial

Bakteri Gram-Negatif

Pirogenitas bakteri gram negatif (misalnya E.coli dan Salmonela)

disebabkan adanya heat-stable factor yaitu endotoksin, suatu pirogen

eksogen yang pertama kali ditemukan. Komponen aktif endotoksin berupa

lapisan luar bakteri yaitu lipopolisakarida. Endotoksin menyebabkan

peningkatan suhu yang progresif tergantung dari dosis (dose-related).

3

Endotoksin gram negatif tidak selalu merangsang terjadinya demam; pada

bayi dan anak yang lebih kecil, infeksi gram negatif sering memberikan

manifestasi hipotermia.1

Bakteri Gram-Positif

Pirogen utama bakteri gram positif (misalnya Stafilokokus) adalah

peptidoglikan dinding sel. Per unit berat, endotoksin lebih aktif daripada

peptidoglikan. Hal ini menerangkan perbedaan prognosis lebih buruk

berhubungan dengan infeksi bakteri gram negatif. Mekanisme yang

bertanggung jawab terjadinya demam yang disebabkan infeksi

Pneumokokus diduga proses imunologik. Penyakit yang melibatkan

produksi eksotoksin oleh basil gram positif pada umumnya demam yang

ditimbulkan tidak begitu tinggi dibandingkan dengan gram positif

piogenik atau bakteri gram negatif lainnya.1

Virus

Telah diketahui secara klinis bahwa virus menyebabkan demam.

Pada tahun 1958, dibuktikan adanya pirogen yang beredar dalam serum

kelinci yang mengalami demam setelah disuntikkan virus influenza.

Mekanisme virus memproduksi demam antara lain dengan cara melakukan

invasi langsung ke dalam makrofag, reaksi imunologis terhadap komponen

virus termasuk diantaranya pembentukan antibodi, induksi oleh interferon

dan nekrosis sel akibat virus.

Jamur

Produk jamur baik mati maupun hidup memproduksi pirogen

eksogen yang akan merangsang terjadinya demam. Demam pada

umumnya timbul ketika mikroba berada dalam peredaran darah. Anak

yang menderita penyakit keganasan (misalnya leukemia) disertai demam

yang berhubungan dengan neutropenia mempunyai resiko tinggi untuk

terserang infeksi jamur invasif.

2. Pirogen Non-Mikrobial

4

Fagositosis

Fagositosis antigen non-mikrobial kemungkinan sangat

bertanggung jawab untuk terjadinya demam dalam proses transfusi darah

dan anemia hemolitik imun. (immune haemolytic anemia).

Kompleks Antigen-antibodi

Demam yang disebabkan oleh reaksi hipersensitifitas dapat timbul

baik sebagai akibat reaksi antigen terhadap antibodi yang beredar, yang

tersensitisasi (immune fever) atau oleh antigen yang diaktivasi sel-T untuk

memproduksi limfokin, yang sebaliknya akan merangsang monosit dan

makrofag untuk melepas IL-1. Contoh demam yang disebabkan dimediasi

oleh reaksi imunologis diantaranya lupus eritematosus sistemik, dan reaksi

obat yang berat. Demam yang berhubungan dengan hipersensitif terhadap

penisilin lebih mungkin disebabkan oleh akibat interaksi kompleks

antigen-antibodi dengan leukosit dibandingkan dengan pelepasan IL-1.1

Steroid

Steroid tertentu bersifat pirogenik bagi manusia. Ethiocholanolon

dan metabolik androgen diketahui sebagai perangsang pelepasan IL-1.

Ethiocolanolon memproduksi demam hanya bila disuntikkan

intramuskular (bukan intravena), maka diduga demam tersebut diakibatkan

oleh pelepasan IL-1 oleh jaringan subkutis pada tempat suntikan. Steroid

ini diduga bertanggung jawab terhadap terjadinya demam pada pasien

dengan sindrom adrenogenital dan demam yang tidak diketahui

penyebabnya (fever of unknown origin). 1

2.3 Patofisiologi Demam

Peningkatan suhu dalam tubuh (demam) dapat terjadi akibat beberapa hal

yaitu:3

Tabel 1. Beberapa Zat yang dapat Menimbulkan Efek Termoregulasi di SSP3

Hipertermik Hipotermik

5

Asetilkolin

Angiotensin II

CCK

Dopamin

Estrogen

MSH

Neurotensin

Norepinefrin

Peptida opiod

Somatostatin

CRH

GABA

Peptida Opiod

Progesteron

Prostaglandin

Serotonin

TRH

1. ketika suhu set point meningkat misalnya saat infeksi yang merupakan

penyebab utama demam

2. ketika terjadi produksi panas metabolik misalnya pada hipertiroid

3. ketika asupan panas lingkungan melebihi kemampuan pelepasan panas

misalnya pada hiperpireksia maligna akibat anestesia, ruang kerja industri

yang sangat panas, dan sauna

4. ketika ada gangguan pelepasan panas misalnya dysplasia ektodermal

5. kombinasi dari beberapa faktor. 3

Pada kondisi tertentu, peningkatan suhu tubuh di atas rerata fisiologis justru

membaw a manfaat adaptif. Misalnya, saat terjadi infeksi, demam merupakan

respons yang dibutuhkan untuk memfasilitasi penyembuhan melalui peningkatan

kerja sistem imun dan menghambat replikasi mikro-organisme. Oleh karena itu,

secara ilmiah, demam dapat disebut sebagai respons homeostatik. Pada kondisi

tersebut, endotoksin dan sitokin proinflamasi berinteraksi dengan reseptor tertentu

di sel endotelial vaskular dan/atau subendotelial mikroglia dan terjadilah aktivasi

cycloocxygenase (Cox) untuk memproduksi PGE2 (Gambar 1 dan 2). 3

6

Gambar 1. Mekanisme Pengaturan Suhu Tubuh3

Meski jarang terjadi, demam juga dapat terjadi akibat pirogen endogen

endotoksemia, demam steroid (etioklonalon), dan alergi. Demam alergi

diperantarai oleh limfosit yang terangsang lalu melepaskan limfokin yang

menyebabkan leukosit PMN menginduksi produksi pirogen endogen. Pirogen

endogen juga dapat diproduksi oleh beberapa sel tumor. Penelitian yang dilakukan

pada pasien leukemia granulositik menunjukkan bahwa sel monositik juga

memproduksi pirogen endogen. 3

7

Selain menyebabkan demam, endotoksin juga secara otomatis

mengaktifkan respons antidemam sehingga suhu tubuh tidak meningkat

berlebihan. Dilakukan dengan menstimulasi sumbu hipotalamus-hipofi sis-

adrenal. Aktivasi sumbu ini mengurangi respons terhadap sitokin yang

dikemukakan di atas. 3

Gambar 2 : Patofisiologi Demam pada infeksi

Proses pengendalian peningkatan suhu tubuh ini juga dilakukan oleh MSH

di susunan syaraf pusat. Tetapi MSH hanya bekerja jika sitokin sudah diaktivasi

(MSH tidak prurya efek mengatur suhu tubuh dalam kedaan tidak demam). 3

2.4 Pengukuran Suhu Tubuh

8

Pengukuran suhu tubuh sebetulnya ditujukan unutk mengukur suhu inti

tubuh. Nilai suhu tubuh sangat dipengaruhi metabolism tubuh dan aliran darah,

serta hasil pengukuran akan berbeda sesuai dengan tempat pengukuran. Secara

umum organ yang mendekati ke arah permukaan tubuh mempunyai suhu tubuh

lebih rendah dibanding organ yang lebih dalam.1

Beberapa pengukuran suhu tubuh menurut tempat pengukuran adalah

sebagai berikut : 1

1. Arteri Pulmonalis

Suhu tubuh yang paling dianggap paling mendekati suhu yang

terukur oleh thermostat di hipotalamus adalah suhu darah arteri

pulmonalis, tetapi pengukuran tersebut merupakan cara invasive,

menggunakan kateter arteri pulmonal sehingga hanya sesuai digunakan

untuk perawatan intensif atau pasien bedah tertentu.1

2. Esofagus

Suhu esophagus dianggap suhu yang mendekati suhu inti karena

dekat dengan arteri yang membawa darah dari jantung ke otak, dan lebih

tidak invasive dibandingkan dengan pengukuran suhu arteri pulmonalis.

Namun suhu esophagus tidak sama di sepanjang esophagus. Pada

esophagus bagian atas dipengaruhi udara trakeal sedangkan bagian 1/3

bawah parallel dengan suhu aliran darah arteri pulmonalis.1

3. Kandung kemih

Kandung kemih merupakan tempat lain yang digunakan untuk

pengukuran suhu tubuh, karena diasumsikan bahwa urin merupakan hasil

filtrasi darah yang ekivalen dengan 20% curah jantung dan merefleksikan

suhu rata-rata aliran darah yang melalui ginjal pada satuan waktu tertentu.

Namun tingkat keakuratan pengukuran suhu sangat tergantung dari jumlah

urin yang keluar. 1

9

4. Rektal

Suhu rektal dianggap sebagai baku emas dalam pengukuran suhu

karena bersifat praktis dan akuran dalam estimasi rutin suhu tubuh. Namun

demikian ditemukan beberapa kelemahan. Benzinger dkk, mengatakan

pada rectum tidak ditemukan sistem termoregulasi. Suhu rectal lebih tinggi

dibandingkan tempat lain (arteri pulmonalis), hal ini mungkin akibat

aktivitas metabolik bakteri feses. 1

5. Oral

Pengukuran oral lebih disukai karena kemudahan dalam teknik

pengukurannya, demikian juga dengan responsnya terhadap perubahan

suhu inti tubuh. Suhu sublingual cukup relevan secara klinis karena arteri

utamanya merupakan cabang arteri carotid ekterna dan mempunyai respon

yang cepat terhadap perubahan suhu ini. Beberapa kelemahannya yaitu :

Memerlukan kerjasama yang baik dengan pasien sehingga tidak

dapat dilakukan pada anak kecil, penderita dengan intubasi, dan

lain-lain.

Sangat dipengaruhi suhu makanan/minuman dan merokok

Pengaruh takipnea terhadap suhu oral masih kontroversi1

6. Aksila

Pengukuran suhu aksila relative mudah bagi pemeriksa, nyaman

bagi pasien, dan mempunyai risiko yang paling kecil untuk penyebaran

penyakit. Kelemahan pengukuran suhu aksila terletak pada sensitivitasnya

yang rendah dan mempunyai variasi suhu yang tinggi dan sangat

dipengaruhi suhu lingkungan. Rekomendasi American Academy of

Pediatrics (AAP) untuk pengukuran suhu pada neonates adalah suhu

aksila karena risiko perforasi rectal bila menggunakan termometer rectal.

Selain itu penelitian Mayfield dan Buntain seperi yang dikutip Mackowiak

10

mendapatkan pengukuran suhu aksila pada neonates mempunyai hasil

yang akurat dan berkolerasi baik dengan pengukuran suhu rectal.

Sedangkan untuk anak yang lebih besar atau dewasa hal ini tidak berlaku

karena perbedaan nilai suhu yang cukup besar dibandingkan suhu rectal. 1

7. Membran Timpani

Teoritis membrane timpani merupakan tempat yang ideal untuk

pengukuran suhu inti karena terdapat arteri yang berhubungan dengan

pusat termoregulasi. Termometer membrane timpani saat ini menggunakan

metode Infrared radiation emitted detectors (IRED). Menurut penelitian

Chamberlain, Terndrup, dan Childs metode ini cukup akurat dalam

mengestimasi suhu inti. Walaupun dari segi kenyamanan cukup baik,

pengukuran suhu membrane timpani hingga saat ini jarang dipergunakan

karena variasi nilai suhu yang berkorelasi dengan suhu oral atau rectal

cukup besar.1

2.5 Nilai Suhu Tubuh Normal

Persepsi mengenai suhu tubuh normal tampaknya dimulai oleh Carl

Wunderlich yang menerbitkan buku clinical thermometer pada tahun 1868.

Namun diktum Wunderlich mengenai suhu tubuh normal tampaknya berbeda

dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh dokter-dokter masa kini.

Keterbatasan penelitian Wunderlich adalah dalam hal analisis data karena saat itu

tekhnologi komputer belum ada sehingga tidak dapat menganalisis hingga fraksi

yang kecil. Prinsip analisis statistik belum dipakai, sebagai contoh Wunderlich

tidak dapat mengemukakan proses seleksi data. Selain itu observasi Wunderlich

memakai thermometer yang berbeda, pada saat itu thermometer yang dipakai

kurang akurat.1

Dalam Protokol Kaiser Permanente Appointment and Advice Call Center

tahun 2000 demam untuk anak, didefenisikan sebagai berikut : temperature rektal

diatas 380C, aksila diatas 37,50C, dan diatas 38,20C pada pengukuran membrane

11

timpani. Sedangkan demam tinggi adalah bila suhu diatas 39,5 dan hiperpireksia

bila suhu >41,10C.1

Penelitian Mackowiak mengenai analisis deskriptif 700 data observasi

suhu oral dari 148 subjek laki-laki dan perempuan sehat didapatkan kisaran

35,60C (960F) hingga 38,20C(100,80F), secara keseluruhan didapatkan nilai rata-

rata sebesar 36,80±0,40C (98,20±0,70F) dengan nilai tengah 36,80C (98,20F). 1

Nilai rata-rata suhu bervariasi secara diurnal dengan mencapai nadir pada

pukul 06.00 pagi dan puncaknya pada pukul 04.00-06.00 sore. Suhu maksimum

(sesuai persentil 99) terendah dan tertinggi bervariasi dari 37,20C (98,90F) pada

pukul 06.00 pagi hingga 37,70C (99,90F) dari 04.00 sore. Perbandingan suhu

inisial dibandingkan suhu pada jam yang sama hari berikutnya didapatkan tidak

ada perbedaan yang signifikan. Bila dikorelasikan antara umur dan suhu tidak ada

perbedaan yang signifikan dalam kisaran umur yang diteliti (18-40 tahun). 1

Berdasarkan jenis kelamin, rata-rata suhu oral perempuan lebih tinggi dari

pada laki-laki (36,90C (98,40F) vs 36,70C (98,10F), namun rata-rata variasi diurnal

pada laki-laki lebih tinggi (0,560C (1,000F) vs 0,540C (0,970F). 1

Penelitian pada anak menunjukan bahwa suhu normal tertinggi adalah

37,90C (100,20F), suhu tertinggi dan terendah bervariasi tergantung waktu, suhu

terendah biasanya pada jam 06.00 pagi dan tertinggi jam 06.00 sore. Oleh karena

itu, pengajaran tradisional yang menyatakan bahwa suhu tubuh normal adalah

370C terlalu restriktif. Disisi lain bila ditemukan suhu sama atau diatas 380C hal

tersebut dikategorikan sebagai demam. 1

Canadian Pediatric Society (CPS) memberikan rekomendasi mengenai

suhu tubuh normal pada anak dengan berbagai cara pengukuran seperti yang dapat

dilihat pada tabel dibawah ini : 1

Tabel 2. Suhu Normal Menurut Metode Pengukuran1

Motode Pengukuran Suhu Normal

Rektal

Membran Timpani

26,6 - 380C

35,8 - 380C

(97,9-100,40F)

(96,4-100,40F)

12

Oral

Aksila

35,5 -37,50C

34,7 -37,30C

(95,9-99,50F)

(94,5-99,10F)

2.6 Jenis dan Tipe Demam

1. Demam kontinyu

Demam dengan variasi diurnal diantara 1,0-1,50F (0,55-0,820C). Dalam

kelompok ini, demam meliputi penyakit pneumonia tipe lobar, infeksi kuman

Gram-negatif, riketsia, demam tifoid, gangguan sistem saraf pusat, tularemia,

dan malaria falciparum.1

2. Demam intermiten

Demam yang peningkatan suhunya terjadi pada waktu tertentu dan

kemudian kembali ke suhu normal, kemudian meningkat kembali. Siklus

tersebut berulang-ulang hingga akhirnya demam teratasi, dengan variasi suhu

diurnal > 1º C. Contoh penyakitnya antara lain; demam tifoid, malaria,

septikemia, kala-azar, pyaemia. Ada beberapa subtipe dari demam intermiten,

yaitu :

a) Demam quotidian

Demam dengan periodisitas siklus setiap 24 jam, khas pada malaria

falciparum dan demam tifoid

13

b) Demam tertian

Demam dengan periodisitas siklus setiap 48 jam, khas pada malaria tertiana

(Plasmodium vivax)

c) Demam quartan

Demam dengan periodisitas siklus setiap 72 jam, khas pada malaria

kuartana (Plasmodium malariae)

14

3. Demam remiten

Demam terus menerus, terkadang turun namun tidak pernah mencapai

suhu normal, fluktuasi suhu yang terjadi lebih dari 10 C. Contoh penyakitnya

antara lain; infeksi virus, demam tifoid fase awal, endokarditis infektif, infeksi

tuberkulosis paru.

4. Demam berjenjang (step ladder fever)

15

Demam yang naik secara perlahan setiap harinya, kemudian bertahan suhu

selama beberapa hari, hingga akhirnya turun mencapai suhu normal

kembali. Contohnya pada demam tifoid

5. Demam bifasik (pelana kuda/ saddleback)

Demam yang tinggi dalam beberapa hari kemudian disusul oleh penurunan

suhu, kurang lebih satu sampai dua hari, kemudian timbul demam tinggi

kembali. Tipe ini didapatkan pada beberapa penyakit, seperti demam dengue,

yellow fever, Colorado tick fever, Rit valley fever, dan infeksi virus seperti;

influenza, poliomielitis, dan koriomeningitis limfositik.1

6. Demam intermiten hepatic (demam Charcot),

Dengan episode dema yang sporadis, terdapat penurunan temperature

yang jelas dan kekambuhan demam. Hal ini adalah pola yang sering terjadi dan

dapat dipercayai pada kolangitis, biasanya terkait dengan kolelitiasis, ikterik,

leukositosis, dan adanya tanda-tanda toksik.1

16

7. Demam Pel-Ebstein atau undulasi

Suatu jenis demam yang spesifik pada penyakit limfoma hodgkin, dimana

terjadi peningkatan suhu selama satu minggu dan turun pada minggu

berikutnya, dan seperti itu seterusnya. Demam tipe ini ditemukan juga pada

kasus penyakit kolesistitis bruselosis, dan pielonefritis kronik.

8. Demam kebalikan pola demam diurnal (typhus inversus)

Demam dengan kenaikan temperatur tertinggi pada pagi hari bukan selama

senja atau di awal malam. Kadang-kadang ditemukan pada tuberkulosis milier,

salmonelosis, abses hepatik, dan endokarditis bakterial. 1

9. Reaksi Jarisch-Herxheimer

Dengan peningkatan temperatur yang sangat tajam dan eksaserbasi

manifestasi klinis, terjadi beberapa jam sesudah pemberian terapi penisilin pada

sifilis primer atau sekunder, keadaan ini pula terjadi pada leptospirosis, dan

relapsing fever, juga sesudah terapi tetrasiklin atau kloramfenikol pada

bruselosis akut.1

2.7 Demam pada Penyakit Bakteri

2.7.1 Salmonella (Demam Tifoid)

Salmonella yang hanya menginfeksi manusia, diantaranya S. typhi, S.

paratyphi A, S. paratyphi C. Kelompok ini termasuk agen yang menyebabkan

demam typhoid dan paratyphoid, yang menjadi penyebab sebagian besar serangan

salmonella. Demam typhoid memiliki masa inkubasi terpanjang, menghasilkan

suhu  badan yang tertinggi, dan memiliki angka mortalitas yang tertinggi. S. typhi

dapat diisolasi dari darah dan kadang-kadang feses dan urin penderita yang

menderita demam enteric (Jay 2000).Salmonella terdiri dari sekitar 2500 serotipe

yang hampir semuanya diketahui bersifat patogen baik pada manusia atau hewan

(Tarmudji, 2008).4

Habitat bakteri salmonella adalah di dalam alat pencernaan manusia,

hewan, dan bangsa burung. Oleh karena itu cara penularannya adalah melalui

mulut karena makan/minum bahan yang tercemar oleh keluaran alat pencernaan

penderita. Salmonella akan berkambang biak di dalam alat pencernaan penderita,

17

sehingga terjadi radang usus (enteritis). Radang usus serta penghancuran lamina

propria alat  pencernaan oleh penyusupan (proliferasi) salmonella inilah yang

menimbulkan diare, karena salmonella menghasilkan racun yang disebut

cytotoxin dan enterotoxin (Dharmojono, 2001). Salmonella mungkin terdapat

pada makanan dalam jumlah tinggi, tetapi tidak selalu menimbulkan perubahan-

perubahan. Bahan pangan asal hewan termasuk jenis makanan yang sering

terkontaminasi. 4

Salmonella di dalam tubuh host akan menginvasi mukosa usus halus,

berbiak di sel epitel dan menghasilkan toxin yang akan menyebabkan reaksi

radang dan akumulasi cairan di dalam usus. Kemampuan  salmonella untuk

menginvasi dan merusak sel berkaitan dengan diproduksinya thermostable

cytotoxic factor. Salmonella ada di dalam sel epitel akan memperbanyak diri dan

menghasilkan thermolabile enterotoxin yang secara langsung mempengaruhi

sekresi air dan elektrolit (Ray, 2001). 4

Gambar 2. Skema Patogenesis Salmonellosis

Salah satu faktor virulensi yang dimiliki Salmonella typhi adalah villi atau

fimbriae. Fimbriae merupakan protein polimer permukaan sel bakteri sebagai

mediator penting interaksi bakteri terhadap hospes dan  survive  pada lingkungan,

18

motilitas, kolonisasi serta invasi pada sel hospes Kemampuan Salmonella typhi

melewati masa transisi dari respon dinamis hospes pada saat masuk ke dalam

tubuh manusia seperti hiperosmolaritas, pH rendah (acidic stress), garam empedu,

dan respon imun lainnya, merupakan bentuk strategi bakteri untuk bertahan pada

lingkungan hospes. Peningkatan virulensi Salmonella typhi akan terjadi bila

berada  pada kondisi lingkungan oksigen rendah, osmolaritas tinggi dan pH

rendah (Kundera dkk. 2012). 4

Gejala Klinis

Salmonellosis memperlihatkan tiga sindrom yang khusus yaitu terjadinya

septikemia, radang usus akut yang kemudain menjadi radang usus kronik. Pada

kejadian akut penderita sangat depresif, demam (suhu badan antara 40,5-41,5 0C),

diare profuse, sering kali memperlihatkan aksi merejan disertai mulas yang sangat

hebat (tenesmus). Feces berbau amis dan berlendir, bersifat fibrin (fibrinous

casts), kadang-kadang mengandung kelotokan selaput membrane usus dan

terdapat gumpalan-gumpalan darah. Pada kuda, diare yang hebat cepat

menyebabkan dehidrasi dan kuda dapat mati dalam waktu 24-48 jam kemudian

(Dharmojono, 2001). 4

Salmonella typhi dapat menyebabkan demam dan gejala tifoid yang akan

berlangsung selama 3-4 minggu. Perforasi sering terjadi pada minggu ke tiga atau

keempat dari penyakitnya. Penderita yang telah sembuh dari demam tifoid,

ternyata 2-5% diantaranya masih mengandung S. typhi di dalam tubuhnya selama

1 tahun. Bahkan ada yang menetap sepanjang umur manjadi carrier kronik. Pada

carrier kronik S. typhi umumnya berada dalam kantung empedu, jarang pada

saluran kemih. Biasanya akan dikeluarkan dari tubuh melalui tinja dan air kemih

(Supardi dan Sukamto, 1999). 4

Ada tiga komponen utama dari gejala demam tifoid. Demam yang

berkepanjangan (lebih dari 7 hari), gangguan saluran pencernaan dan gangguan

susunan saraf pusat/kesadaran. Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala

menyerupai penyakit infeksi akut pada umumnya seperti demam, sakit kepala,

mual, muntah, nafsu makan menurun, sakit perut, diare atau sulit buang air

19

beberapa hari, sedangkan pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu tubuh

meningkat dan menetap. Suhu meningkat terutama sore dan malam hari. Setelah

minggu kedua maka gejala menjadi lebih jelas demam yang tinggi terus-menerus,

napas berbau tak sedap, kulit kering, rambut kering, bibir kering pecah-pecah

/terkupas, lidah ditutupi selaput putih kotor, ujung dan tepinya kemerahan dan

tremor, pembesaran hati dan limpa dan timbul rasa nyeri bila diraba, perut

kembung. Anak nampak sakit berat, disertai gangguan kesadaran dari yang ringan

letak tidur pasif, tak acuh (apatis) sampai berat (delier, koma). Demam tifoid yang

berat memberikan komplikasi perdarahan, kebocoran usus (perforasi), infeksi

selaput usus (peritonitis), renjatan,  bronkopnemoni dan kelainan di otak

(ensefalopati, meningitis). 4

Ciri-ciri Klinis Salmonellosis4

1. Gastroenteritis yang disebabkan oleh salmonella merupakan infeksi pada usus

dan terjadi lebih dari 18 jam setelah bakteri patogen itu masuk ke dalam host.

Ciri-cirinya adalah demam, sakit kepala, muntah, diare, sakit pada abdomen

(abdominal pain) yang terjadi selama 2 - 5 hari. Spesies yang paling sering

menyebabkan gastroenteritis ialah S. typhimurium. Kehilangan cairan dan

kehilangan keseimbangan elektrolit merupakan bahaya bagi anak-anak dan

orang tua.

2. Septisemia oleh Salmonella menunjukkan ciri-ciri demam, anoreksia dan

anemia. Infeksi ini terjadi dalam jangka waktu yang panjang. Lesi-lesi dapat

menyebabkan osteomielitis, pneumonia, abses pulmonari, meningitis dan

endokarditis. Spesies utama yang menyebabkan septisemia ialah S.

cholera- suis

3. Demam enterik yang paling serius adalah demam tifoid. Agen penyebabnya

adalah S. typhi. Selain itu S. paratyphi A dan B bisa menyebabkan demam

enterik tetapi tidak terlalu berbahaya dan resiko kematiannya lebih rendah.

Manusia merupakan hos tunggal untuk S. typhi, ciri-cirinya antara lain lesu,

anoreksia, sakit kepala, kemudian diikuti oleh demam. Pada waktu tersebut S.

typhi sedang menembus dinding usus dan masuk ke dalam saluran limfa.

20

Melalui saluran darah S. typhi menyebar ke bagian tubuh lain. Insidensi

kematian yaitu antara 2 - 10%; lebih 3% penderita demam tifoid menjadi

carrier kronik. 4

Menurut Cox (2000) gejala salmonellosis pada manusia dapat berupa

sindrom gastroenteritis dan penyakit sistemik. Sindrom sistemik dicirikan dengan

masa inkubasi yang panjang dengan gejalanya demam. Sedangkan sindrom

gastroenteritis muncul berkaitan dengan transmisi makanan tercemar dan biasanya

banyak terjadi di negara berkembang, dengan masa inkubasi 8  –  72 jam

Salmonellosis pada manusia yang terkenal adalah demam tifoid dan demam

paratifoid yang disebabkan oleh masing-masing bakteri S.typhi dan S. Paratyphi

A dan B, yang umumnya ditularkan melalui susu, telur dan air minum dan bahan

makanan lainnya yang tercemar oleh kaluaran hewan atau orang penderita (animal

and human carries). Keluaran ini terutama adalah keluaran dari alat pencernaan

berupa feces. 4

Dalam menjaga kesehatan masyarakat oleh karenanya perlu sekali dijalin

kerjasama yang intensif antara kesehatan masyarakat veteriner yang diawasi oleh

dokter hewan dan kesehatan masyarakat yang diawasi oleh dokter atau ahli

kesehatan masyarakat. 4

Diagnosis

Diagnosis salmonellosis didasarkan pada gejala dan tanda klinis berupa

demam, diare hebat dehidrasi dan lain-lain, kalau dilakukan pemeriksaan

laboratorium untuk menemukan dan mengidentifikasi adanya bakteri salmonella.

Pemeriksaan bahan makanan yang diberikan, air minum dan bahan lain di

sekitarnya  perlu menjadi sample untuk mencari kemungkinan adanya bakteri

salmonella. Isolasi mikroba penyebab merupakan diagnosa terbaik.4

Metode isolasi sebaiknya menggunakan cara penyuburan dan dilakukan

berulangkali, karena pengeluaran mikroba hanya sedikit dan tidak terus menerus.

S. cholerasuis diisolasi tanpa dilakukan penyuburan dengan menggunakan media

nonselektif, karena kedua media tersebut bersifat toksik bagi S. cholerasuis.

Kultur yang dibuat dari sampel feces sangat diperlukan dalam mengisolasi bakteri

21

salmonella. Membuat kultur dari sampel darah penderita yang mengalami

septicemia juga diperlukan. Berbagai uji biokimia dapat dilakukan untuk

identifikasi. (Dharmojono, 2001). 4

Uji serologis sebaiknya dilakukan pada seluruh populasi atau sewaktu

terjadi  penyakit yang bersifat akut. Respon antibodi lebih jelas pada hewan yang

menderita  bakterimia atau septicemia. Metode ini digunakan untuk mendeteksi

adanya Salmonella dengan tes aglutinasi, yakni reaksi dengan antibodi atau

mendeteksi titer antibodi penderita yang terinfeksi Salmonella. Tes aglutinasi

dapat dilakukan dengan dua cara, yakni tes aglutinasi pada gelas objek dan tes

aglutinasi dilusi tabung yang disebut juga tes Widal (Dzen, 2003). Dalam

perkembangan PCR dalam mendeteksi S. typhi, Song telah berhasil menggunakan

gen  flagellin (fliC-d) sebagai tanda infeksi S. typhi (Zhou, 2010). Pemeriksaan ini

mengungguli kultur darah yang memakan  banyak waktu, ataupun tes Widal yang

kurang sensitif dan spesifik.4

Pencegahan dan Pengobatan

Dilihat dari aspek kilinik pengobatan terhadap penyakit salmonellosis

mungkin dapat menyembuhkan, tetapi apabila dilihat dari aspek bakteriologik,

menghilangkan bakteri yang ada dalam alat pencernaan merupakan sesuatu yang

sulit, karena bakteri sudah berada dalam sirkulasi sistem empedu dan secara

intermiten bakteri dapat berpindah kedalam lumen alat pencernaan bersama

empedu tersebut. Kondisi inilah yang menyebabkan yang pernah menderita

salmonellosis masih berbahaya, karena dalam fecesnya masih terdapat bakteri

yang mungkin sekali mencemari lingkungan dan dapat menginfeksi hewan dan

manusia, oleh karena itu masih harus tetap diwaspadai bekas penderita

salmonellosis sebagai sumber  penularan. 4

Tanggung jawab dalam mengimplementasikan ukuran jaminan keamanan

dalam rantai produksi makanan harus menjadi tanggung jawab industri, organisasi

dan pemerintah. Pada industri pakan ternak selain bertanggung jawab terhadap

kualitas pakan yang dihasilkan juga harus mampu menjamin bahwa pakan yang

dihasilkannya bebas dari salmonella. Pada kegiatan budidaya, program monitoring

22

yang intensif perlu diterapkan baik untuk breeder maupun peternak. Di rumah

potong,  pemeriksaan kesehatan secara visual dilakukan oleh petugas kesehatan

hewan, dan contoh dagingnya harus diuji jika dicurigai terkena salmonellosis

(Poeloengan, 2014). 4

Tindakan yang cepat diperlukan pada salmonellosis dalam stadium

septikemia, meskipun perlu diingat adanya kontroversi penggunaan antimikroba

pada kasus-kasus salmonellosis alat pencernaan, karena antibiotik per-oral akan

merusak mikroflora usus. Disamping itu ada bakteri salmonella yang menjadi

resisten terhadap antibiotik yang dipakai yang kemudian sangat berbahaya kalau

menulari manusia. Septikemia sebaiknya diatasi dengan antibiotik spektrum luas

yang diberikan per  parental (Dharmojono, 2001). 4

Chloramphenicol adalah antibiotik pilihan yang tepat untuk mengobati

septicemia, tetapi telah menghasilkan strain-strain yang resisten. Oleh itu uji

kepekaan antibiotik perlu dilakukan. Ampicillin dan trimethoprim

sulfamethoxazole kini digunakan. Untuk gastroenteritis, yang paling penting

dilakukan ialah  penggantian cairan dan elektrolit yang hilang. 4

2.7.2 Escherichia Coli

Definisi

Escherichia Coli pertama kali diidentifikasikan oleh dokter hewan Jerman,

Theodor Escherich dalam studinya mengenai sistem  pencernaan pada bayi

hewan. Pada 1885, beliau menggambarkan organisme ini sebagai komunitas

bakteri coli (Escherich 1885) dengan membangun segala perlengkapan

patogenitasnya di infeksi saluran  pencernaan. Nama “Bacterium Coli” sering

digunakan sampai pada tahun 1991. Ketika Castellani dan Chalames menemukan

genus Escherichia dan menyusun tipe spesies E. Coli. 5

E.coli merupakan bakteri anaerob fakultatif, dimana bakteri yang dapat

hidup tanpa oksigen secara mutlak atau dapat hidup tanpa adanya oksigen,

didalam kondisi ini bakteri tersebut aktif, yang memanfaatkan senyawa organik

sebagai media tumbuhnya. 5

23

E. coli (Escherichia coli) adalah bakteri yang biasanya hidup di usus

hewan, termasuk manusia. Bahkan, kehadiran E. coli dan jenis lain dari bakteri

dalam usus kita perlu untuk membantu tubuh manusia  berkembang dengan baik

dan tetap sehat. Ada sekitar 100 strain E. coli, sebagian besar yang bermanfaat. 5

Bakteri  Escherichia coli dapat menyebabkan terjadinya epidemik

penyakit-penyakit saluran pencernaan makanan seperti kolera, tifus, disentri, diare

dan penyakit cacing. Bibit penyakit ini berasal dari feses manusia yang menderita

penyakit-penyakit tersebut. Indikator yang menunjukkan bahwa air rumah tangga

sudah dikotori feses adalah dengan adanya Eschericha coli dalam air tersebut

karena dalam feses manusia baik dalam keadaan sakit maupun sehat terdapat

bakteri ini dalam tubuhnya.5

Bakteri Escherichia coli dapat juga menimbulkan pneumonia,

endokarditis, infeksi pada luka dan abses pada organ. Bakteri ini juga merupakan

penyebab utama meningitis pada bayi yang baru lahir dan  penyebab infeksi

tractor Urinarius (Pyelonephritis cysticis) pada manusia yang dirawat di rumah

sakit (infeksi nosokomial). Pencegahannya dilakukan melalui perawatan yang

sebaik-baiknya di rumah sakit yaitu berupa pemberian antibiotic dan tindakan

antiseptic dengan benar. 5

Morfologi Escherichia coli

Escherichia coli umumnya merupakan bakteri pathogen yang  banyak

ditemukan pada saluran pencernaan manusia sebagai flora normal. Morfologi

bakteri ini adalah kuman berbentuk batang pendek (coccobasil), gram negatif,

ukuran 0,4 –  0,7 µm x 1,4 µm, sebagian  besar gerak positif dan

beberapa strain mempunyai kapsul (Karsinah, H.M. Lucky, Suharto dan H.W.

Mardiastuti, 1994).5

Escherichia coli merupakan bakteri gram negatif yang  berbentuk basil,

ada yang individu (monobasil), saling berpasangan (diplobasil) atau berkoloni

membentuk rantai pendek (streptobasil), tidak membentuk spora maupun kapsula,

berdiameter ± 1,1 – 1,5 x 2,0 – 6,0 μm, dapat bertahan hidup di medium

24

sederhana dan memfermentasi laktosa, menghasilkan asam dan gas, kandungan

G+C DNA ialah 50-51 mol % (Jawetz dkk, 2008).

Pergerakan bakteri ini motil, dan peritrikus. Ada yang  bersifat aerobik dan

fakultatif anaerob. Escherichia coli merupakan flora normal usus, dan seringkali

menyebabkan infeksi. Kecepatan  berkembang biak bakteri ini berada pada

interval 20 menit jika faktor media, derajat keasaman, dan suhu sesuai. Selain

tersebar di banyak tempat dan kondisi, bakteri ini tahan terhadap suhu, bahkan

pada suhu ekstrim sekalipun. Suhu yang optimalnya adalah 37 oC. Oleh karena

itu, bakteri tersebut dapat hidup dalam tubuh manusia dan vertebrata lainnya

(Jawetz dkk, 2008).

Fisiologi Escherichia Coli

 Escherichia coli adalah kuman oportunitis yang banyak ditemukan di

dalam usus besar manusia sebagai flora normal. Sifatnya unik karena dapat

menyebabkan infeksi primer pada usus misalnya diare pada anak dan

travelersdiarhea. Selama bertahun – tahun Escherichia coli dicurigai sebagai salah

satu penyebab diare yang timbul pada manusia khususnya pada anak –  anak yang

mengakibatkan kematian.

Ada dua macam enterotoksin yang diisolasi dari Eschrichia coli yaitu:

Termolabil Toksin (LT)

Seperti toksin kolera, toksin LT bekerja merangsang enzim adenil siklase

yang terdapat didalam sel epitel mukosa usus halus menyebabkan peningkatan

aktivitas enzim tersebut dan terjadinya peningkatan permeabilitas sel epitel

usus, sehingga terjadi akumulasi cairan dalam usus dan berakhir dengan diare.

Toksin LT seperti juga toksin kolera bersifat cytopathis terhadap sel tumor

adrenal dan sel ovarium Chinese hamster serta meningkatkan permeabilitas

kapiler pada test rabit skin. Kekuatan toksin LT adalah 100x lebih rendah

dbandingkan toksin kolera dalam menimbulkan diare.

25

Termostabil Toksin (ST)

Toksin ST adalah asam amino dengan berat molekul 1970 dalton,

mempunyai satu atau lebih ikatan disulfda yang penting untuk mengatur

stabilitas pH 7 dan suhu 370C.

Penyakit yang disebabkan Escherichia coli

Selain diare, penyakit – penyakit lain yang disebabkan oleh Escherichia

coli adalah :

a. infeksi saluran kemih

b.  pneumonia

c. meningitis pada bayi baru lahir

d. infeksi luka terutama luka didalam abdomen

Patogenesis

Escherichia coli adalah spesies yang paling penting dari genus Escherichia

dan merupakan flora normal yang dapat menyebabkan infeksi pada saluran

kencing, luka, bakterimia, septisemia dan meningitis serta infeksi gastrointestinal

(Gaani A, 2003). 5

Sehubungan dengan infeksi pada usus dikenal lima jenis Escherichia

coli, yaitu:

a. Enteropathogenik Escherichia coli

(EPEC) EPEC mematuhi enterosit usus

kecil, tapi menghancurkan arsitektur microvillar

normal, menginduksi melampirkan karakteristik

dan menonjolkan lesi. Derangements cytoskeletal

yang disertai dengan respon inflamasi dan

diare.EPEC menyebabkan diare pada bayi atau

anak – anak kurang dari 1 tahun dan jarang pada orang dewasa dengan gejala

berupa demam tidak tinggi, muntah, malaise dan diare.

26

b. Enterotoxigenik Escherichia coli (ETEC)

ETEC mematuhi enterosit usus kecil dan

menyebabkan diare  berair oleh sekresi labil panas (LT)

dan / atau panas-stabil (ST) enterotoksin ETEC

menyebabkan diare pada anak – anak dan dewasa di

daerah tropis dan subtropics pada Negara yang sedang

berkembang. Infeksi ETEC ditandai dengan gejala demam rendah dan tinja encer.

c. Enteroinvasive Escherichia coli (EIEC)

Menyerang sel epitel kolon, melisiskan yang

phagosome dan bergerak melalui sel dengan

nukleasi mikro aktin. Bakteri mungkin bergerak

lateral melalui epitel dengan langsung menyebar dari

sel ke sel atau mungkin keluar dan masuk kembali

membran plasma baso-lateral. EIEC menyebabkan

diare mirip dengan yang disebabkan oleh shigella , baik pada anak  –  anak

maupun orang dewasa. Tinja agak encer bahkan seperti air, mengandung nanah,

lender dan darah dengan gejala panas dan malaise. 5

d. Enterohemorrhagic Escherichia coli  (EHEC)

EHEC juga menginduksi melampirkan dan

menonjolkan diri lesi, tetapi dalam usus besar. Fitur

yang membedakan EHEC adalah  penjabaran dari

Shiga toksin (Stx), penyerapan sistemik yang

mengarah ke  berpotensi mengancam nyawa

komplikasi. EHEC dikenal sebagai  penyebab diare

hemorhagik dan colitis serta hemolytic uremic  syndrome (HUS) yang ditandai

dengan jumlah trombosit  berkurang, anemia hemolitik dan kegagalan ginjal.

Tinja encer  berair, mengandung darah dan abdomen terasa sakit, kram serta

demam rendah atau tanpa demam. 5

27

Enterohaemorragic Escherichia coli (EHEC). Escherichia coli O157:H7

merupakan tipe EHEC yang terpenting dan berbahaya terkait dengan kesehatan

masyarakat. 5

e. Enterodherant Escherichia coli (EAEC)

Menganut kecil dan besar epitel usus dalam

biofilm tebal dan menguraikan enterotoksin sekresi

dan sitotoksin. 5

EAEC menyebabkan diare dengfan cara

menempel kuat pada  permukaan mukosa usus

dengan gejala tinja encer berair, muntah, dehidrasi, dan biasanya sakit pada

abdomen.5

2.7.3 Infeksi Streptokokus

Definisi

Infeksi Streptokokus adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri Streptococcus.

Penyebabnya

Penyebabnya adalah bakteri gram positif

28

DAFTAR PUSTAKA

1. S Poorwo Soedarmo, Sumarmo,dkk. 2010. Buku Ajar Infeksi & Pediatri

Tropis Edisi Kedua. Jakarta: IDAI

2. Ismoedijanto, 2000 Demam pada Anak, http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/2-2-

6.pdf Diakses pada 7 Januari 2016

3. Pujiarto, Purnamawati Sujud. 2008. Majalah Kedokteran Indonesia, Volume :

58, Nomor : 9, Jakarta : IDI

4. Anonim, Salmonella, http://www.academia.edu/7412951/BAB_I_

PENDAHULUAN _ Salmonella Diakses pada 8 Januari 2016

5. Anonim, Escherichia coli, 2014 http://www.academia.edu/9986186/

Makalah_Escherichia_coli Diakses pada 8 Januari 2016

6.

29