DELO Z ODVISNIKOM V DELO Z ODVISNIKOM V CENTRU IN V CENTRU IN V

AMBULANTI DRUŽINSKE AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINEMEDICINE

Nataša Kern, ZD Kranj, CPZOD KranjNataša Kern, ZD Kranj, CPZOD Kranj

Asist. Rade Iljaž, ZD BrežiceAsist. Rade Iljaž, ZD Brežice

ODVISNOST OD NEDOVOLJENIH ODVISNOST OD NEDOVOLJENIH DROG JEDROG JE

KRONIČNA KRONIČNA RECIDIVIRAJOČA RECIDIVIRAJOČA BOLEZENBOLEZEN

MKB : F 11 – F 19MKB : F 11 – F 19

Odvisnost od nedovoljenih drog jeOdvisnost od nedovoljenih drog je

KRONIČNA BOLEZEN:KRONIČNA BOLEZEN:- 1/3 bolnikov: bolezen se z ustreznim 1/3 bolnikov: bolezen se z ustreznim

zdravljenjem in spremljanjem “zazdravizdravljenjem in spremljanjem “zazdravi- 1/3 bolnikov: obdobja “zazdravitve” z 1/3 bolnikov: obdobja “zazdravitve” z

občasnimi izbruhi bolezniobčasnimi izbruhi bolezni- 1/3 bolnikov:slaba prognoza s komplikacijami 1/3 bolnikov:slaba prognoza s komplikacijami

in prezgodnjo smrtjoin prezgodnjo smrtjo

RAZVOJ MREŽE CENTROVRAZVOJ MREŽE CENTROV

l. 1994 uradno potrjena doktrina zdravljenja l. 1994 uradno potrjena doktrina zdravljenja odvisnosti od nedovoljenih drog- odvisnosti od nedovoljenih drog- ZDRAVSTVENI SVETZDRAVSTVENI SVET

Aprila 1995 začetek delovanja Centrov za Aprila 1995 začetek delovanja Centrov za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od nedovoljenih drog ( CPZOD)nedovoljenih drog ( CPZOD)

Jan. 1995 ustanovitev hospitalnega odd.Jan. 1995 ustanovitev hospitalnega odd.

v okviru Psihiatrične klinike Lj.v okviru Psihiatrične klinike Lj.

ŠTEVILO ODVISNIKOV V ŠTEVILO ODVISNIKOV V CENTRIHCENTRIH

leto št.v substitucij.programu št.vseh obravnavanih odvisnikov

1995 530 5301998 1034 25992000 1348 25402004 2128 3469

Osnovni pogoj za vstop v Center jeOsnovni pogoj za vstop v Center je

UREJENO OSNOVNO ZDRAVSTVENO UREJENO OSNOVNO ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJEZAVAROVANJE

Napotnica ni potrebna, vstop je prostovoljenNapotnica ni potrebna, vstop je prostovoljen Temeljna naloga Centrov je zmanjševanje Temeljna naloga Centrov je zmanjševanje

škode – “harm reduction”škode – “harm reduction”

DEJAVNOSTI CENTROVDEJAVNOSTI CENTROV

ambulantna detoksikacijaambulantna detoksikacija substitucijski programi :substitucijski programi :

- metadon- metadon

- buprenorfin - buprenorfin

- dolgodelujoči morfin- dolgodelujoči morfin individualna, skupinska obravnava individualna, skupinska obravnava

odvisnikov, svojcev odvisnikov, svojcev Preventivno delo v lokalnih skupnostihPreventivno delo v lokalnih skupnostih

testiranje na HBV, HCV, HIVtestiranje na HBV, HCV, HIV cepljenje proti HBVcepljenje proti HBV priprava na bolnišnično zdravljenje in na vstop priprava na bolnišnično zdravljenje in na vstop

v terapevtske skupnosti (v terapevtske skupnosti (Projekt človek, Projekt človek, komune…( komune…( www.uradzadroge.gov.siwww.uradzadroge.gov.si ) )

konzultacija za zdravstvene, socialne in druge konzultacija za zdravstvene, socialne in druge službeslužbe

TIMSKO DELOTIMSKO DELO

Člani tima: zdravnik splošne oz. druž.med.Člani tima: zdravnik splošne oz. druž.med.

psihiaterpsihiater

psihologpsiholog

medicinska sestramedicinska sestra

socialni delavec socialni delavec

PREDNOSTI SUBSTITUCIJSKE PREDNOSTI SUBSTITUCIJSKE TERAPIJETERAPIJE

Manjša uporaba nedovoljenih drog Manjše tveganje okužbe z virusi

hepatitisa,HIV Preprečevanje drugih zdrav. težav,smrtnosti Zmanjševanje kriminalnih dejanj

Pospeševanje psihosocialne, zdrav. rehabilitacije

Zmanjševanje škode

METADONMETADON

Sintetična snov Sintetična snov V Sloveniji registriran kot Metadon v obliki V Sloveniji registriran kot Metadon v obliki

raztopine (raztopine (1ml = 10mg1ml = 10mg) oz. Heptanon v obliki ) oz. Heptanon v obliki raztopine (raztopine (1ml = 10 mg1ml = 10 mg),ampul in tablet ),ampul in tablet

( 1 tbl. = ( 1 tbl. = 5mg5mg)) Za zdravljenje odvisnosti se naroča le preko Za zdravljenje odvisnosti se naroča le preko

naročilnic v CPZOD, ne na zdravniški receptnaročilnic v CPZOD, ne na zdravniški recept Učinek se pojavi v roku ene ure, max. v 4-8 Učinek se pojavi v roku ene ure, max. v 4-8

urah in traja 24 ururah in traja 24 ur

OBLIKE NADOMESTNEGA OBLIKE NADOMESTNEGA METADON. ZDRAVLJENJAMETADON. ZDRAVLJENJA

VzdrževanjeVzdrževanje, ki traja več mesecev ali let;, ki traja več mesecev ali let;

Cilj: -prenehanje jemanja drogCilj: -prenehanje jemanja drog

-zmanjšanje škode zaradi uživanja -zmanjšanje škode zaradi uživanja

drogdrog DetoksikacijaDetoksikacija, ki traja dneve ali tedne,ko se , ki traja dneve ali tedne,ko se

metadon uporablja v zmanjšanem odmerku metadon uporablja v zmanjšanem odmerku za lajšanje abstinenčnih težav ob prenehanju za lajšanje abstinenčnih težav ob prenehanju jemanja droge.jemanja droge.

BUPRENORFINBUPRENORFIN

Polsintetična opioidna snovPolsintetična opioidna snov V Sloveniji registriran kot SUBUTEX v obliki V Sloveniji registriran kot SUBUTEX v obliki

podjezičnih tablet po 0,4 mg ; 2 mg;podjezičnih tablet po 0,4 mg ; 2 mg;

8 mg8 mg

Nizka stopnja odvisnosti pri dolgotrajni Nizka stopnja odvisnosti pri dolgotrajni uporabi,ne pride do razvoja tolerance,relativno uporabi,ne pride do razvoja tolerance,relativno varen pri prevelikem odmerjanju varen pri prevelikem odmerjanju

Za detoksikacijo ali vzdrževalno zdravljenjeZa detoksikacijo ali vzdrževalno zdravljenje

DOLGODELUJOČI MORFINDOLGODELUJOČI MORFIN

V Sloveniji registriran kot Substitol v obliki V Sloveniji registriran kot Substitol v obliki kapsul po 120 mg in 200 mgkapsul po 120 mg in 200 mg

Način vnosa: peroralno 1x/danNačin vnosa: peroralno 1x/dan Prednosti : boljše počutje, stabilizacija Prednosti : boljše počutje, stabilizacija

telesne teže, manjša potreba po jemanju telesne teže, manjša potreba po jemanju opioidov in BZOopioidov in BZO

Povprečni dnevni odmerek:300-600 mgPovprečni dnevni odmerek:300-600 mg

URINSKI TESTIURINSKI TESTI

Pomemben diagnostični in terapevtski Pomemben diagnostični in terapevtski pripomoček pripomoček

Diagnostični pomen in tolmačenje le s strani Diagnostični pomen in tolmačenje le s strani zdravstvenega delavca in v kontekstu zdravstvenega delavca in v kontekstu anamnestičnih podatkovanamnestičnih podatkov

Pregled urina dovoljen samo ob privolitvi Pregled urina dovoljen samo ob privolitvi pacientapacienta

Odvzem pod nadzorom, izvid v nekaj min.Odvzem pod nadzorom, izvid v nekaj min.

URINSKI TESTIURINSKI TESTI

Droga čas,po katerem je izvid še poz.Droga čas,po katerem je izvid še poz.

HEROIN 36 – 72 ur, HEROIN 36 – 72 ur, sledi tudi do 5 dnisledi tudi do 5 dni KOKAIN 6 – 8 ur ( mtb 2 – 4 dni )KOKAIN 6 – 8 ur ( mtb 2 – 4 dni )KANABIS 3 dni – 4 tedne KANABIS 3 dni – 4 tedne BZO 3 dniBZO 3 dniMETADON 3 dniMETADON 3 dniMORFIJ 48 – 72 ur MORFIJ 48 – 72 ur

NUJNA STANJA PRI NUJNA STANJA PRI UŽIVALCIH DROGUŽIVALCIH DROG

PREDOZIRANJE S HEROINOMPREDOZIRANJE S HEROINOM

Zaužitje ali vbrizganje prevelikega odmerka Zaužitje ali vbrizganje prevelikega odmerka drogedroge

Ukrepi: nalokson 0,4 mg vsaki dve minutiUkrepi: nalokson 0,4 mg vsaki dve minuti Nadzor vsaj 12 ur (krajša t ½ naloksona od Nadzor vsaj 12 ur (krajša t ½ naloksona od

opiatov) – opiatov) – dnevni hospital ali intezivna enotadnevni hospital ali intezivna enota Po stabilizaciji stanja odvisniku svetovati Po stabilizaciji stanja odvisniku svetovati

možnost nadaljnje obravnavemožnost nadaljnje obravnave

NADZOR BOLNIKANADZOR BOLNIKA

Odpustitev po 1 uri opazovanja od zadnjega Odpustitev po 1 uri opazovanja od zadnjega odmerka naloksona, če:odmerka naloksona, če:

-so brez motenj gibanja-so brez motenj gibanja -saturacija krvi s kisikom > 92%-saturacija krvi s kisikom > 92% -frekv.dihanja 10 – 20 / min.-frekv.dihanja 10 – 20 / min. -tel.temp. 35 – 37,5 st.C-tel.temp. 35 – 37,5 st.C -srčni utrip 50 – 100 / min.-srčni utrip 50 – 100 / min. -ocena po Glasgow koma skali je 15-ocena po Glasgow koma skali je 15

Ustrezna dokumentacijaUstrezna dokumentacija Opredelitev in zapis prej naštetih kriterijev v Opredelitev in zapis prej naštetih kriterijev v

kartonkarton Podpis odvisnika o zavračanju opazovanja v Podpis odvisnika o zavračanju opazovanja v

zdravstveni ustanovizdravstveni ustanovi

ABSTINENČNA KRIZAABSTINENČNA KRIZAPsevdo-urgencaPsevdo-urgenca

Življenjsko nevarna le za tiste z izrazito slabim zdravstvenim Življenjsko nevarna le za tiste z izrazito slabim zdravstvenim stanjem /podhranjeni, imunsko kompromitirani uporabniki stanjem /podhranjeni, imunsko kompromitirani uporabniki drog…/drog…/

Pojav določenih simptomov in znakov določen čas po Pojav določenih simptomov in znakov določen čas po odtegnitvi drogeodtegnitvi droge

Terapija: Terapija: Enkratni odmerek buprenorfina (4mg) ali metadona (10 mg) in Enkratni odmerek buprenorfina (4mg) ali metadona (10 mg) in

napotitev v Centernapotitev v Center NSAR (Ibuprofen 3x600), antikonvulziv (Rivotril, Clonidin)NSAR (Ibuprofen 3x600), antikonvulziv (Rivotril, Clonidin) ne dajati pomirjeval!!ne dajati pomirjeval!! ev. hipnotik ( NE MIDAZOLAM ! )ev. hipnotik ( NE MIDAZOLAM ! )

Nadaljnja obravnava v Centru (Nadaljnja obravnava v Centru (zaželen osebni kontakt z zaželen osebni kontakt z zdravnikom in dogovor)zdravnikom in dogovor)

TEŽNJA PO SAMOMORUTEŽNJA PO SAMOMORU

Ukrepi podobni kot sicer pri samomorilnem bolnikuUkrepi podobni kot sicer pri samomorilnem bolniku

Posvet in kontrole pri psihiatru Posvet in kontrole pri psihiatru

Uvedba antidepresivaUvedba antidepresiva

Po potrebi hospitalizacijaPo potrebi hospitalizacija

Recidiv & RelapsRecidiv & Relaps

RELAPSRELAPS = spodrsljaj, enkratno ali nekajkratno poseganje = spodrsljaj, enkratno ali nekajkratno poseganje

po prepovedani drogi po določenem obdobju abstinencepo prepovedani drogi po določenem obdobju abstinence

RECIDIV = ponovna odvisnost od prepovedane droge = ponovna odvisnost od prepovedane droge

Del bolezni odvisnostiDel bolezni odvisnosti

Ukrepi: podpora,motivacijski pogovori in kratke Ukrepi: podpora,motivacijski pogovori in kratke

intervencije, usmeritev k terapevtu in/ali v Centerintervencije, usmeritev k terapevtu in/ali v Center

ZNAMENJA, KI KAŽEJO NA ZNAMENJA, KI KAŽEJO NA MOŽNOST UŽIVANJA DROG MOŽNOST UŽIVANJA DROG

PRI MLADOSTNIKUPRI MLADOSTNIKU

Izginevanje zdravil iz domače lekarneIzginevanje zdravil iz domače lekarne

Najdba tablet, praškov, ampul, stekleničk neznanega Najdba tablet, praškov, ampul, stekleničk neznanega

izvora, praznih tub lepil, semen, papirja za zvijanje izvora, praznih tub lepil, semen, papirja za zvijanje

cigaret, injekcijskih igel, brizgalk, kosmov vate med cigaret, injekcijskih igel, brizgalk, kosmov vate med

mladostnikovimi stvarmimladostnikovimi stvarmi

Duh po kemičnih sredstvih iz mladostnikovih oblačilDuh po kemičnih sredstvih iz mladostnikovih oblačil

Vonj po zažgani vrvi, sladkem senu ali močno Vonj po zažgani vrvi, sladkem senu ali močno

aromatičnem tobakuaromatičnem tobaku

Padec uspešnosti v šoli, pogosto izostajanje od poukaPadec uspešnosti v šoli, pogosto izostajanje od pouka

Intenzivna uporaba parfumovIntenzivna uporaba parfumov

Nošenje sončnih očal ali dolgih rokavov v za to Nošenje sončnih očal ali dolgih rokavov v za to

neprimernih okoliščinahneprimernih okoliščinah

Sledovi krvi na rokavihSledovi krvi na rokavih

Mladostnikova pogosta izposoja denarjaMladostnikova pogosta izposoja denarja

Izginjanje denarja ali nakita od domaIzginjanje denarja ali nakita od doma

Izrazitejše nihanje razpoloženja brez zunanjih vzrokovIzrazitejše nihanje razpoloženja brez zunanjih vzrokov

Nedejavnost v prostem času, zmanjšano zanimanje za

hobije

Izgubljanje starih prijateljev; novi prijatelji, o katerih ne

želi govoriti

Slab spomin, motnje koncentracije

Zanemarjenost

Sprememba ritma spanja

Hitra sprememba telesne teže

Pogosti kratki telefonski klici; molk, če dvignejo telefon

starši; klicoči se ne predstavi

Primer 1Primer 1

24-letni odvisnik v amb. družinskega zdravnika24-letni odvisnik v amb. družinskega zdravnika Težave: zapletanje pri govoru, oteženo požiranje, Težave: zapletanje pri govoru, oteženo požiranje,

tremor glave, rok in nog (napadi po 5 min.)tremor glave, rok in nog (napadi po 5 min.) Sicer 2 leti odvisen od heroina, zadnjih 8 mesecev na Sicer 2 leti odvisen od heroina, zadnjih 8 mesecev na

metadonumetadonu Pove, da razen metadona ni vzel ničesarPove, da razen metadona ni vzel ničesar Dosedanje bolezni: zdravDosedanje bolezni: zdrav Alergije: zanikaAlergije: zanika Status: orientiran,rahlo upočasnjen,zapletajoč govor, Status: orientiran,rahlo upočasnjen,zapletajoč govor,

tremor jezika in rok,na rokah sledovi starih vbodovtremor jezika in rok,na rokah sledovi starih vbodov

DELOVNA DIAGNOZA ?DELOVNA DIAGNOZA ?

TERAPIJA ?TERAPIJA ?

UKREPI ?UKREPI ?

NAPOTITEV K SPECIALISTU ?NAPOTITEV K SPECIALISTU ?

Ad ORL specialist: Paresis n.facialis cent.i.oAd ORL specialist: Paresis n.facialis cent.i.o Tetanus i.o.Tetanus i.o. Ad nevrolog: Abstinenčna motnja?Ad nevrolog: Abstinenčna motnja? Ad infektolog: Abstinenčna motnja?Ad infektolog: Abstinenčna motnja? Ad CPZOD : Abstinenčna kriza pri odvisnosti Ad CPZOD : Abstinenčna kriza pri odvisnosti

od BZO od BZO

Terapija: Apaurin 1.amp.i.m.zaradi Terapija: Apaurin 1.amp.i.m.zaradi napada v času pregleda, nato Apaurin tbl. v napada v času pregleda, nato Apaurin tbl. v znižajočem odmerkuznižajočem odmerku

Primer 2Primer 2

Odvisnik v dežurni ambulanti:Odvisnik v dežurni ambulanti:

- pove, da ima krizo- pove, da ima krizo

- zahteva škatlo Apaurinov ali Tramala !- zahteva škatlo Apaurinov ali Tramala !

UKREPIUKREPI Dodatna anamneza in pregled bolnikaDodatna anamneza in pregled bolnika

( znamenja, ki kažejo na uživanje drog!)( znamenja, ki kažejo na uživanje drog!) Urinski test ?Urinski test ? Zdravila ?Zdravila ? Napotitev?Napotitev?