I bastionidella difesa naturale

Intervista a Giuseppe ChiumelloCrescere a tutti i costi?

Giorgio Bartolozzi

Pai osa.c.p.

note di cultura per il pediatra

Anno 6 N. 3 - Luglio - Settembre 2005

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SOMMARIOS O M M A R I O

A.S.C. EuropromoTel 347 7792521Fax 095 472387redazione.paidos@tiscalinet.it

Segreteria e Grafica

StampaEurografica La RoccaRiposto (CT)Tel. 095 931661 - 095 9700035info@eurograficalarocca.itQuesto periodico è distribuitogratuitamente ai pediatriReg. Tribunale di CataniaN. 27/2000 del 30/11/2000

Le vacanze non sono servite ad allontanare lafastidiosa sensazione di impotenza che spesso ac-compagna la nostra quotidianità, neanche le esila-ranti performance di tanti nostri politici di profes-sione sono riuscite a coprire l’amarezza suscitatadai drammatici resoconti di violenze di ogni generesubite da bambini indifesi in questa lunga estate.

Fare pediatria non è per noi solo curare malattiema dare ai nostri bambini delle migliori opportunitàdi vita, impegnare tutte le nostre risorse per la lorocrescita. Il nostro lavoro è un investimento per ilsingolo, ma anche per la società, un tentativo, forsevelleitario, di migliorare la qualità della nostra edella loro vita.

Ma queste idee si scontrano sempre più violen-temente con una realtà che oltraggia quotidianamen-te i più deboli.

In questi giorni ho letto un libro-inchiesta moltointeressante di Luca Leone, un giornalista che daanni collabora con l’associazione “Medici SenzaFrontiere”, dal titolo “Infanzia negata. Piccolischiavi nel pianeta globale”. Un documento scon-volgente sulla condizione infantile, che analizza intutti i suoi aspetti come il mondo degli adulti stru-mentalizzi i bambini, dal bimbo di strada, al bambinosoldato, ai bimbi – oggetto del turpe mercato dellapedofilia, ma anche il bimbo sfruttato come forzalavoro a basso costo nelle fabbriche di tante multi-nazionali. L’autore ci fornisce dei dati inquietantiche ci dimostrano come lo sfruttamento minorilenegli ultimi anni è aumentato, certamente per colpadi una criminalità sempre meglio organizzata maanche per la nostra colpevole indifferenza.

La negazione dell’infanzia è l’estrema conse-guenza di un modello di sviluppo economico fondatosul profitto, una specie di effetto collaterale in unasocietà incapace di progettare il proprio futuro.

Ma se, a priori, viene negata alla stragrandemaggioranza dei bambini l’opportunità di crescere,di diventare adulti più consapevoli, ” fare pediatria”non ha più alcuna ragione di essere così come lanostra professione rischia di non avere un dignitosofuturo. Copertina

(foto di F. La Magna)

Senzafuturo

Francesco La MagnaDirettore responsabile

Antonino GulinoDirettore

Maria LibrantiVicedirettore

Giorgio BartolozziAlberto FischerLorenzo PavoneGino Schilirò

Comitato Scientifico

Rivista Paidòs

Francesco Privitera

Responsabiledi redazione

Filippo Di FortiVito MarlettaSalvatore Spitaleri

Comitato di redazione

Angelo FazioAntonio RussoPaolo VigoGiusy GermeniaMaria Rita AllegraAngelo MilazzoGiuseppe MazzolaAntonio FicheraGiuseppe ChiumelloM.Viscardi

C.D. Ass. CulturalePaidosAlberto FischerSalvatore BonforteRosario BucchieriFilippo Di FortiAntonino GulinoMaria LibrantiLidia LuglioVito MarlettaGiuseppe MazzolaGino MianoGiuseppe PatanèFrancesco PriviteraSalvatore Spitaleri

12 Crescere a tuttii costi?

Editoriale3

15

8 Celiachia oggi...chi cerca trova

Tra esperienzaed evidenza6

Selenium un rimediodei nostri giorni

4 L'angolo diGiorgio Bartolozzi

10 La ricettamedica

15 Recensioni

14 Un pediatraal cinema

14 L'angolo dellapoesia

11 Digiamocelo

R U B R I C H E

18 K o non K?

17 Lo stupidiatra

16 L'allergonauta

19PC, internet e vi-deogames: patolo-gie e terapie

I bastionidella difesa naturale

Intervista a Giuseppe ChiumelloCrescere a tutti i costi?

Giorgio Bartolozzi

Pai osa.c.p.

note di cultura per il pediatra

Anno 6 N. 3 - Luglio - Settembre 2005

20 Pilloledi endocrinologia

22 News dalla rete

Il sito consigliatoda G. Mazzola9

di Antonino Gulino

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di

Gio

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Bar

tolo

zzi

Da tempo si eraconsapevoli che lemodalità con le

quali gli umani (“umani”per comprendere esplicita-mente donne e uomini) sidifendono dagli agenti in-fettivi sono molteplici, masostanzialmente definibilicome immunità innata eimmunità adattiva.

La immunità innata co-stituisce la prima difesanei confronti di agenti in-fettivi, è aspecifica ed agi-sce per quel breve periodo

(una-due settimane) chepermette all’immunitàadattiva di entrare infunzione.

Quest’ultima è piùspecifica per l’agenteinfettante e si caratte-rizza per una reazionedi tipo umorale (anti-corpi) ed una di tipocellulare (T e B linfociti);in altre parole l’immunitàadattiva,”si adatta” allecaratteristiche molecolariantigeniche dell’agente in-fettivo. Esiste invero an-

c h eun’immunitàadottiva (direcentissimoriconoscimentoe definizione)che si realizzain situazionidel tutto parti-colari, comeavviene nel ri-

cevente dopo un trapiantodi midollo osseo.

Già dell’immunità in-nata si conoscevano diver-si elementi, costituiti dacellule (macrofagi fissi emobili, neutrofili, celluledendritiche), dai fattoriumorali come quelli chefavoriscono la opsonizza-zione, o la lectina leganteil mannosio, ed il comple-mento.

Studi relativamente re-centi hanno messo in evi-denza un altro settoredell’immunità innata,

L'immunità innata costituisce la primadifesa nei confronti degli agentiinfettivi, ad essa segue in situazioniparticolari una immunità adattiva.

I bastionidella difesanaturale

di Giorgio Bartolozzi

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dei recettori Toll-like (Doherthy TM, Ardi-tiM: Innate immunità, Toll-like receptorsand host response to infection. Pediatr. Infect.Dis. J. 2005, 24:643-4).

La scoperta della famiglia dei recettoriToll-like (TLR) è stata giustamente conside-r a t a c o m e u n a d e l l e m a g g i o r idell’immunologia degli ultimi anni, in grado di modificare il nostro modo di considerarele malattie infettive. L’ospite può identificarei microbi in virtù del fatto che i TLR silegano alle strutture molecolari superficialidell’agente, che, per non essere espressedall’ospite, sono non-self. L’interazione tragli antigeni non-self, presenti nel patogeno(Pathogen Associated Molecular Patterns,PAMP) con TLR avverte l’organismo cheun invasore è entrato all’interno, permettendodi approntare nel più breve tempo possibileuna trasformazione cellulare e umorale ingrado di eliminare l’indesiderato agenteinfettivo. Ciò avviene anche attraverso unarapida, robusta e aspecifica cascatadell’infiammazione, che lascia tuttavia nelmistero la capacità da parte dell’ospite diriconoscere l’entità della minaccia.

Oggi sono stati identificati 12 TLR,ognuno dei quali attivato da particolari assettimolecolari presenti nella o nelle celluledell’agente estraneo. Il primo di essi venneidentificato nella Drosophila, coinvolto nelladifesa da infezioni fungine. Tutti i TLR siservono di molecole specifiche per l’attivitàligante, presenti sulla superficie cellulare:tra queste, quella di maggiore importanza èla MyD88. Essa è la chiave per la maggiorparte dei segnali dei TLR ed è attiva soprat-tutto per il fattore nucleare kB (NF-kB),essenziale per la produzione di importanti

citochine, come il tumor necrosis factor αe l’interleuchina 1. Il fattore nucleare kB,insieme ad altre chinasi controlla effettoriproinfiammatori, direttamente citotossiciper l’agente infettivo o determinanti unadifesa più intensa per il coinvolgimento dialtre cellule e citochine.

I TLR regolano l’espressione di geni esi accompagnano ad una raffica di attivitàa s s o c i a t e , c o m e l a f a g o c i t o s i ,l’opsonizzazione, la degradazione el’elaborazione di frammenti di molecole,per la presentazione e l’espressione di peptidiantimicrobici. Peptidoglicano e lipoprotidi,che sono i PAMP dei Gram+, vengono rico-nosciuti dai TLR2, e gli stessi insieme aiTLR4 assumono un ruolo importante nellarisposta dell’ospite al Mycobacterium tuber-culosis e ai liposaccaridi. I TLR riconosconoanche PAMP virali, incluso l’ac. nucleico.L’infezione delle cellule dei mammiferi daparte dei virus porta all’attivazione di unarisposta immune innata, mediata dagli inter-feroni tipo 1 (IFN-α e INF-β) e da altrecitochine che inibiscono la moltiplicazionevirale suscitando risposte citotossiche.

Vi sono molte prove che dimostranocome la mutazione nei TLR possa contribuiread aumentare la suscettibilità verso alcuneinfezioni o a determinare eventi differentinel decorso di una malattia. A esempio, lamutazione nel gene TLR4 si associa a unaiporesponsività ai lipopolisaccaridi inalati.Questo polimorfismo può essere associatoa gravi infezioni batteriche e sepsi dagram-, inclusa la meningococcemia. Studirecenti suggeriscono una forte associazionetra mutazione di TLR4 e rischio di gravimalattie da virus respiratorio sinciziale.

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Tra esperienzaed evidenza

Dario, continua ad aver febbreelevata ed è sofferente. Nei primigiorni di febbre le indagini avevanoevidenziato, oltre ad un marcatoaumento dei leucociti, la presenzadi leucocituria.

Analizzando alcuni segmenti di questa storiatroviamo l’occasione per formulare un altroquesito strutturato: in un lattante con febbreelevata ed in assenza di un apparente focolaio,quale probabilità avremmo nel trovarci di frontead una seria infezione delle vie urinarie? Edavremmo un comportamento non corretto sefaces s imo r i co r so immed ia t amen te

all’antibiotico?Nelle lineeguida dell’AAP del 1999, (The

diagnosis, treatment, and evaluation of the initialurinary tract infection in febrile infants andyoung children. Pediatrics,1999) è segnalatacome forza di evidenza elevata, alla voce dia-gnosi, la necessità di considerare come UTIuna febbre elevata in bambini tra i 2 mesi ed i2 anni, laddove la stessa febbre non è altrimentimotivata. A tal proposito si ricordi che il tassod’incidenza globale delle IVU in età pediatricaè dell’8% nelle femmine e del 2% nei maschi eche più del 75% dei bambini al di sotto dei 5anni con IVU febbrile hanno una pielonefrite,

Ogni storia clinicaha tante sfaccet-tature che inse-gnano semprequalcosa

di Alberto Fischer

Test

Peso specificoProteineGlucosioSangue

Nitriti

Leucociti(esterasileucocitaria)

Intervallo valoriminimi1000-103015-30 mg/dl75-125 mg/dl0,015-0,062 mg/dldi hb0,06-0,1 mg/dl

6-15 leucociti pcm

Commento

Proteinuria moderata dà valori più elevati.Urine alcaline possono dare risultati positivi.Il test è specifico per il glucosio.Test sensibile anche per Hb e mioglobina. Test falsamentepositivo con contaminanti (ipoclorito) o per ossidasi microbiche.Si basa sulla conversione del nitrato a nitrito da parte di gram+Il test evidenzia le esterasi presenti nei leucociti.

La sensibilità è ridotta in urine con alto peso specifico,elevata concentrazione di glucosio, o in presenza di cefalexina,cefalotina, tetracicline.

Tabella 1: Componenti e significato strisce reattive per urine

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con residuo scar nel 30-50% dei casi.Oggi abbiamo la possibilità di formulare con

un certo grado di certezza la diagnosi di UTIavvalendoci di strisce reattive per l’urina, anchepresso il nostro studio.

Queste strisce reattive sono in grado di fornirealcune importanti informazioni (tab.1), di cuifondamentalmente tre sono utili al nostro obiet-tivo: nitriti, esterasi leucocitaria e batteriuria. Perpoter evidenziare la presenza di batteri è neces-sario fare una urinocoltura o avere un microscopioche possa, su urine emesse da poco e concentrate,evidenziare in modo aspecifico la presenza dibatteriuria. Non avendo queste possibilità cer-chiamo di sfruttare al meglio gli altri due parametriche ci offrono le strisce reattive. Ma per aver unaindicazione corretta bisogna anche conoscere ilgrado di specificità e sensibilità dei due test.Ricordiamo che la sensibilità di un test è il gradodi attendibilità di un test negativo, ovvero sia lasensibilità ci permette di escludere la malattiaquando il test è negativo. Più alta è la sensibilitàmeno probabilità abbiamo di falsi negativi. Vice-versa, più alta è la specificità meno probabilitàabbiamo di avere falsi positivi.

Nella tab.2 vegono espressi i risultati di un

lavoro di Gorelick su Pediatrics del 1999. Dallatabella si evince come singolarmente presi sia ladeterminazione dei nitriti urinari che della esterasileucocitaria hanno una discreta sensibilità (però50% se si considerano i nitriti da soli) e specificità(98% per nitriti e 83% per esterasi).

La sola batteriuria ha una alta sensibilità e

specificità che supera il 100% se associata allapositività dei nitriti e dell’esterasi. Ne consegueche il rapporto di verosimiglianza si eleva sevengono considerati due o più parametri, anzichéuno solo. La valutazione del Rv (Rapporto diverosimiglianza) permette di rafforzarel’attendibilità diagnostica dei singoli test. Ma perquesto rimandiamo al bell’ articolo di Miceli Soposu Area Pediatrica, 5, 2004. Qui desideriamosolo sottolineare che in assenza di un microscopioche ci permetta di evidenziare una batteriuria, lacoesistenza di valori alti di nitriti ed esterasi leu-cocitaria (chi non ha nel proprio studio striscereattive per l’urina oltre ad un buon otoscopio!)ci permetterebbe già di porre diagnosi di infezioneurinaria e di attuare una terapia antibiotica, anchequando non abbiamo ancora i r isultat idell’urinocoltura. (pielonefrite).

La stessa linea-guida, di cui abbiamo accennato,dà indicazioni sul tipo di antibiotico da usare esul tempo di durata della terapia. La terapia vainiziata subito per via parenterale se ci sono si-tuazioni di difficoltà alla somministrazione oraleo se ci si trovi davanti uno stato settico (forzadell’evidenza basata su consensus). In tutti glialtri casi può essere iniziata per via orale consi-

derando come farmaci di prima scelta quellicontenenti sulfamidici, dimostratisi più ef-ficaci dei derivati penicillinici (forzadell’evidenza elevata), con un trattamentonon inferiore ai 7-14 gg (f.e.=elevata), e conun ulteriore trattamento profilattico prima dieseguire indagini per immagini (f.e=buona).Qualora si decida o si è obbligati ad utilizzarela via parenterale la linea guida consiglia diricorrere a cefalosporine di II o III genera-zione.

pielonefrite (febbre alta senza alcun segno dilocalizzazione) impone una parziale confermaattraverso la determinazione contemporanea deinitriti ed esterasi leucocitaria, con immediatoinizio di terapia antibiotica ancor prima di avereil risultato di una urinocoltura, correttamenteeseguita.

Per un criterio o test è la probabilità di risultare positivo per unsoggetto malato. Esclude quindi dalla malattia chi risulta negativoal test.Probabilità di risultare negativo al test in esame chi non ha lamalattia.IC 95%: intervallo che ha una probabilità di 0,95 di contenere ilvalore sconosciuto presente in una popolazione a partire da uncampione in esame.La probabilità per un soggetto di essere affetto da malattiaquando il risultato del test o dello screening è positivo.La probabilità per un soggetto di non avere la malattia quandoil risultato del test o screening è negativo.

Tab.3: Glossario EBMSensibilità

Specificità

Intervallo di confidenza

Valore predittivo positivo

Valore predittivo negativo

ParametroNiELNI o ELNI + ELBatteriuria

Sens (%)5084887293

Spec (%)9883939698

RV+254,912,61846,5

RV-0,510,190,240,290,07

Tab.2: Accuratezza diagnostica di alcuni test perl’esame chimico-fisico delle urine (Gorelick, 1999)

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Continua l'analisi dello scenario cli-nico della malattia celiaca.

Le manifestazioni dermatologiche dellam.c. vengono riportate nella tabella 4: tra esse,la dermatite erpetiforme (d.e.) costituisce certa-mente la patologia più frequente. Il quadro clinicoè caratterizzato dalla presenza di elementi erite-mato-papulo-pomfoidi, marcatamente prurigi-nosi, localizzati soprattutto alla cute delle ginoc-chia, delle spalle, dei gomiti e più raramente delvolto. A livello delle papille dermiche è possibiledimostrare, con l’immunofluorescenza, la pre-senza di depositi di IgA granulari. Si riteneva inpassato che la d.e. fosse una patologia presentesoltanto in associazione alla m.c., mentre si ritienepiù correttamente, oggi, che essa costituisca unavera e propria manifestazione cutanea della m.c.,patogeneticamente immuno-mediata, e presente,secondo alcune casistiche, fino al 25 % dei sog-getti celiaci. Entrambe le condizioni appaionofortemente HLA correlate (soprattutto HLA DQ2)ed etiologicamente collegate alla transglutami-nasi tessutale, che si ritiene sia l’autoantigenepredominante sia a livello intestinale che cutaneo.Le manifestazioni cutanee regrediscono general-mente con la sola dieta aglutinata. Oltre alla d.e.,anche altre patologie di interesse dermatologicoappaiono di frequente riscontro nei soggetti ce-liaci: aumentata è infatti la prevalenza di mani-festazioni atopiche (soprattutto nei casi di celia-chia silente), di vitiligo e di alopecia areata(facilmente regredibile con la dieta senza glutine).Sono stati riportati, raramente, anche casi dieritema nodoso, mentre, allo stato attuale, sembrauna assoluta coincidenza l’associazione tra laceliachia e la psoriasi.

La m.c. non diagnosticata può determinareanche disturbi puberali, anomalie della fertilitàe patologie ostetriche, riportate nella tabella 5.Numerose segnalazioni della letteratura mettonoin correlazione m.c. e pubertà o menarca ritardatied anche, nelle età succes-sive, amenorree secondariee precoce menopausa. Nelsesso maschile sono statiriscontrati ridotti livelli didiidrotestosterone ed au-mentati valori di ormoneluteinizzante, inquadrabili in

una complessa condizione di resistenza agli an-drogeni. Nell’ambito della gravidanza le donnecon m.c. tardivamente diagnosticata possonopresentare una più elevata incidenza di abortispontanei, una ridotta crescita fetale e partorisco-no frequentemente neonati con basso peso allanascita. L’introduzione della dieta senza glutine,dimostrata dalla normalizzazione della mucosaduodenale, sembra ridurre la prevalenza degliaborti spontanei e migliorare le condizioni dicrescita fetale intrauterina. La patogenesi di talicondizioni è poco chiara: secondo alcuni Autorivi potrebbe essere nella m.c. non diagnosticataun selettivo malassorbimento di micronutrientiessenziali per il metabolismo degli ormoni ses-suali, mentre secondo altri Autori potrebberogenerarsi autoanticorpi diretti contro alcuni or-moni o contro organi bersaglio, critici per losviluppo della pubertà.

Un grande numero di patologie neurologichee/o psichiatriche viene sempre più spesso asso-ciato alla m.c., sebbene rimanga poco chiaro seesse siano direttamente o indirettamente correlatealla ingestione del glutine. L’ipotesi di un rapportodiretto di causalità tra ingestione del glutine etali sindromi è estremamente eccitante, in quantola sola dieta senza glutine potrebbe ipoteticamentecostituire un fondamentale trattamento specifico.La patogenesi delle patologie neurologiche incorso di m.c. rimane, però, ad oggi poco chiara:in alcuni casi è possibile evocare alterazioniimmunologiche (presenza di anticorpi antigan-gliosidi nelle neuropatie periferiche, forte asso-ciazione HLA tra m.c. ed atassia cerebellare spo-radica), mentre in altri casi viene attribuitaimportanza patogenetica alle carenze legate almalassorbimento (acido folico, vit. B 1, vit. B12, nicotinamide, vit. D, vit. E...). La positivarisposta osservata talora con l’eliminazione delglutine dalla dieta (neuropatie periferiche, pato-logie demielinizzanti) e il riscontro di compli-canze neurologiche anche in soggetti celiaci ben

trattati rendono ancora più complessoil corretto inquadramento patogenetico.Le principali complicanze neurologichedella m.c. sono riportate nella tabella 6.

La più comune manifestazioneneurologica è l’atassia cerebellare:in una recente casistica è stata

Celiachia oggi...chi cerca trova(Parte seconda)

di Antonio Fichera

· Dermatite Erpetiforme· Dermatite Atopica· Alopecia Areata· Vitiligo· Eritema Nodoso

Tabella 4

riscontrata sensi-bilità al glutine inquasi il 12 % dis o g g e t t i c o natassia cerebellaresporad ica . Lasindrome è carat-

terizzata da andatura atassica, disartria, atassiadegli arti, spesso nistagmo, e meno frequente-mente da ridotta sensibilità profonda e neuropatiaperiferica. La frequente associazione con glistessi aplotipi HLA della m.c. dimostra non soloche celiachia ed atassia fanno parte della stessaentità nosologica, ma supporta anche l’ipotesi,in tali casi, di una possibile degenerazione cere-bellare a patogenesi immunologica. La correla-zione tra le due patologie è così forte che viene proposto da alcuni Autori la nuova definizionenosologica di “ gluten ataxia “.

La sindrome m. c. con epilessia e calcifica-zioni cerebrali, più volte riportata in letteratura,rimane una complicanza più rara dell’atassia econsiste in una angiomatosi della pia madre,simile a quella della sindrome di Sturge-Weber.Dal punto di vista patogenetico potrebbe essereconseguenza di un deficit cronico di acido folicoo di un disordine autoimmune HLA correlato. Iltrattamento prevede la dieta senza glutine e far-maci antiepilettici. Alcuni Autori hanno recente-mente riscontrato in alcuni bambini celiaci lapresenza di lesioni focali della sostanza bianca,che sembrano essere il risultato di una vasculiteinfiammatoria demielinizzante. La sintomatolo-gia può essere caratterizzata di volta in volta daconvulsioni febbrili o non febbrili, atassia mode-rata, ipotonia muscolare e ritardo motorio.

Tale quadro clinico potrebbe essere determi-nato o aggravato dalle alterazioni della perfusionecerebrale, che sono state recentemente documen-

tate in alcuni casidi m.c.

Le neuropatieperiferiche costi-tuiscono un’altracondizione fre-quentemente ri-portata nella m.c.,soprattutto nella forma latente e, a differenza dialtri quadri clinici, sembrano migliorare con ladieta senza glutine.

Alcuni studi recenti suggeriscono inoltre cheanche alcuni disordini neurologici “ minori “(cefalea cronica, ritardi di sviluppo, disturbi dellamemoria o dell’apprendimento, ipotonia, corea,ADHD) possano essere correlati con la m. c., mastudi prospettici sono ancora in corso per definirela risposta clinica con la dieta aglutinata. Anchealcuni sintomi psichici (soprattutto schizofrenia,depressione ed ansietà) sarebbero riconducibilitalvolta alla m.c., soprattutto latente, e sarebberoconseguenza di alterazioni immunologiche odella ridotta sintesi di neurotrasmettitori legataal malassorbimento. La m.c. dovrebbe, quindi,essere presa in considerazione, secondo alcuniAutori, anche nei pazienti con disordini psichia-trici che non rispondono alle terapie tradizionali,soprattutto perchè in alcuni casi l’introduzionedella dieta senza glutine ha comportato un mi-glioramento clinico.

Da quanto sinteticamente riportato appareevidente che la m.c. è ormai un caleidoscopioclinico probabilmente unico in medicina. Unamigliore sua conoscenza consentirà certamenteun maggiore numero di diagnosi precoci e per-tanto una riduzione delle patologie maligne (so-prattutto linfomi t-cell), riscontrate in alcuni casidi m. c., non diagnosticata o tardivamente rico-nosciuta.

· Puberta’ Ritardata· Menarca Ritardato· Amenorree Secondarie· Menopausa Precoce· Aborti Spontanei· Ridotta Crescita Fetale

Tabella 5 Tabella 6· Atassia Cerebellare· Epilessia E Calcificazioni· Lesioni Sostanza Bianca· Neuropatie Periferiche· Neuropatie Minori· Depressione – Ansieta’· Schizofrenia

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http:// Il sito consigliato da Giuseppe Mazzola

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La ricetta medicadi Paolo Vigo

a maggior parte dei farmaci in com-mercio richiede una prescrizione medicaper poter essere acquistata. Sebbenemolti di questi siano dispensati dal

S.S.N. l’utilità ultima della ricetta non è elargiregratuitamente i farmaci a chi ne ha bisognobensì tutelare la salute del paziente facendo inmodo che sia il medico a consigliare e prescri-vere un farmaco. Da ciò si intuisce l’importanzadi tale certificazione. Infatti la ricetta medicaè un documento sottoscritto e datato dal Medicoalla cui presentazione è subordinata la venditadel farmaco stesso. Per tale motivo la prescri-zione medica è protetta contro la falsità qualescrittura privata ed assume rilevanza di attopubblico in regime di S.S.N.

Esistono diversi tipi di ricette ma, per quelche ci riguarda più da vicino, fondamentalmentesono di tre tipi: ricette ripetibili, mutuabili enon ripetibili. Le prime sono le classiche pre-scrizioni compilate su ricettario personale,devono contenere data, firma, nome, cognomee domicilio del medico. La validità di tale ricettaè limitata a tre mesi dalla data della redazione,salvo diversa indicazione del medico, e puòessere usata per non più di cinque volte.L’indicazione di un numero di confezioni supe-riori all’unità esclude la ripetibilità della ricetta.Le seconde sono le classiche ricette del S.S.N.e devono contenere nome e cognome del pa-ziente, la data della prescrizione, firma, nome,cognome e domicilio del medico. Sono validetrenta giorni a partire dalla data di prescrizionee possono contenere un massimo di due farmaciad eccezione degli antibiotici monodose la cuiprescrizione massima è di sei confezioni.

e ricette non ripetibili sono, invece,compilate su ricettario personale, devonocontenere il nome e cognome del pa-ziente o le sole iniziali nei casi previsti

dalla legge (trattamento anti HIV), la data dellaprescrizione, la firma, nome, cognome e domi-cilio del medico. Hanno una validità di trentagiorni escluso quello della sua redazione evengono trattenute dal farmacista al momentodella dispensazione del farmaco.

Diverse sono le implicazioni medico-legalirelative alla compilazione di una prescrizionemedica di qualsivoglia natura. Infatti, la ricettamedica è l’atto scritto con il quale un sanitarioprescrive al paziente uno o più medicamenti.E’ un documento con i caratteri di scritturaprivata che implica una responsabilità del sani-tario che l’ha compilata ma, ai fini penali, loprotegge dalla violazione dell’art. 485 C.P.:

falsità in scrittura privata. Ciò è anche un de-terrente per coloro che falsificano la firma delmedico compilando una ricetta in modo erroneo,con non giustificate prescrizioni di veleni o,come spesso capita, di sostanze stupefacenti.

C’è da dire, inoltre, che la prescrizionemedica rientra nella esclusiva responsabilitàdel medico prescrittore poiché il “suggerimentoterapeutico” fornito da un medico specialistanon ha alcun rilievo in quanto è sempre ilmedico prescrittore che si assume totalmentela responsabilità prescrittiva sia dal punto divista deontologico sia dal punto di vista dellaresponsabilità medica sotto tutti gli aspetti chelo possono riguardare. Pertanto il medico dimedicina generale o il pediatra di libera sceltache trascrive la ricetta di un medico specialistacondivide in tutto la scelta terapeutica operatae ne assume la totale responsabilità.

La ricetta medica per sua intrinseca naturaè il frutto del patrimonio scientifico e personaledel sanitario che la compila e che ne garantiscela rispondenza alle necessità della personaassistita. Per tale motivo il medico non solo perl’aspetto deontologico ma anche per una even-tuale responsabilità medico-legale, è tenuto aduna adeguata conoscenza della natura e deglieffetti dei farmaci, delle loro indicazioni, con-troindicazioni, interazioni e delle prevedibilireazioni individuali e deve adeguare le suedecisioni prescrittive a dati scientifici accreditatied alla scrupolosa osservanza del rapportorischio-beneficio. Inoltre, il ricorso a trattamentiplacebo è lecito, ma va riservato solo a soggettiche, a giudizio del medico, possono trarnevantaggio.

l medico ha il dovere di informare ilproprio paziente sugli effetti collateralie sulle controindicazioni dell’uso deifarmaci che gli sono stati prescritti.

Inoltre, la prescrizione di farmaci per indicazioninon previste dalla scheda tecnica o non ancoraautorizzate al commercio è consentita purchèla loro efficacia e tollerabilità sia scientifica-mente documentata. Però, in questi casi, ilmedico deve acquisire un consenso scritto daparte del paziente il quale deve essere preven-tivamente e debitamente informato, e si assumein ogni caso la responsabilità della cura ed ètenuto a monitorarne gli effetti.

E’ obbligo del medico, inoltre, segnalaretempestivamente alle autorità competenti lereazioni avverse eventualmente comparse du-rante un trattamento terapeutico anche se nonda lui prescritto.

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DIgIAMOCELO...e tra i lettori di Paidòs posso vantare unapiccola schiera di autentici “fans”, essa è

in gran parte formata dagli informatori scientifici,nostri preziosi collaboratori.

Generosamente ‘rapiti’ dall’ironia e dallaimpietosa autocritica con la quale sottolineoamaramente le “debolezze” della nostra cate-goria, attendono, a dir loro con ansia, ogni nuovonumero della rivista pronti a plaudire senzariserva alcuna. Ma, vittima di quella insidiosadose di ‘autolesionismo’ che deve far parte delmio carattere, eccomi pronta a mettere a duraprova i miei stessi ‘fans’, e – soprattutto, è ovvio- quelli tra loro che hanno più scarso sensodell’humor.

Premetto, senza tema di smentita, che lamaggior parte degli informatori dei farmaci ècostituita da seri professionisti che svolgonocon competenza e dedizione il loro lavoro.

E’ ovvio, peraltro, come non tutti, nellosvolgimento del proprio lavoro, incarnino ilprototipo ideale, e che quindi – digiamocelo !- anche per i collaboratori scientifici è possibilestilare una di quelle graduatorie che loro stessiamano compilare quando hanno voglia di scam-biarsi facezie e goliardiche opinioni sui mediciintervistati (il più antipatico, il più aggiornato,il più bello etc…).

Se dovessi catalogare per tipologie i piùdivertenti tra loro li classificherei, scherzosa-mente, in tre grandi gruppi: i belloni, gli sfigatied infine, i più temuti, gli scienziati.

Il Bellone, com’è facilmente comprensibile,ripone la più totale fiducia nelle sue arti diseduzione e, lungi dal tentare di descriverti ledoti di quello scatolino che ha appena poggiatosulla tua scrivania, si direbbe principalmenteintento ad imitare, con impegno, lo sguardo diClarke Gable in “Via col vento”. Egli confidacertamente sul fatto che l’impeccabile stiraturadella sua camicia, lo studiato azzardo cromaticodelle sue cravatte e la perenne abbronzatura glirendano i risultati per i quali esulterebbe ognidirettore marketing.. Piacere e sedurre (oltreche “vendere”) sono gli unici suoi imperativicategorici.

E’ ovvio che al Bellone corrisponde il suoequivalente femminile, la Bellona; altrettantofacilmente comprensibile è – però - comequest’ultima cambi rapidamente approccio sedeve intervistare una donna. Non dispongo,dunque, di particolari dettagli sui quali dilun-garmi in merito alla Bellona, riuscendo soload intuire, dal mio (non privilegiato) osservatorio,e non senza malizia, che la strategia comunicativadi lei trovi nei suoi legittimi destinatari miglioraudience e gradimento di quanto non accada –specularmente – per il Bellone. .

Veniamo adesso allo Sfigato che, per alcuniaspetti, ha caratteristiche diametralmente opposteal Bellone.

Se quest’ultimo non ha mai un capello fuoriposto, è sempre profumato ed, a giudicare dallaperfetta piega del suo abito, ti parrebbe recapitato

in ambulatorio direttamente dalla stireriaall’angolo (piuttosto che reduce di decine dichilometri in automobile), lo Sfigato è sincera-mente trasandato: il colletto delle camicie conle punte all’insù, gli abiti - chissà perché – maidella giusta misura ed immancabilmente un po’sgualciti; perfino la faccia è vagamente stropic-ciata, e di profumo…. neanche una goccia! Nonè tanto – però - l’aspetto esteriore che fa delloSfigato uno Sfigato (non sempre l’abito fa ilmonaco): piuttosto il suo modo supplichevolee, come tale, vagamente ‘ricattatorio’ di condurrel’incontro (lui è sempre il primo della listaquando l’azienda minaccia licenziamenti…),l’apparente noncuranza nel punteggiare ildiscorso di tristi note personali (un divorzioin corso, 3-4 figli da mantenere, la più terribiledelle ex mogli etc..). Ci vuol poco che nonti mostri la fotografia delle “creature” chelo aspettano a casa come uccellini al nidoe, se non scoprissi che dietro tutto questopiangersi addosso c’è il più quotato degliinformatori della tua zona quanto a sti-pendio e provvigioni, avresti già, oltre cheil farmaco ‘nella penna’, anche la manoal portafoglio.

Ed, infine,il pericolo numero uno, lo“tsunami” di ogni sala d’attesa, l’incubolatente di ogni lunedì mattina: lo Scienziato.

Non c’è modo di fermarlo (e credo diaverle provate tutte), poiché lo Scienziatonon ha un lavoro da svolgere, maun’irrinunciabile missione da compiere:ti deve istruire! Il postulato, ovviamente,è che tu non abbia la minima nozione dinulla, come se anni di studio e svariati tentativiautonomi di aggiornamento ti fossero scivolatiaddosso; solo lui, dunque, può pazientemente(e con tenacia) instillare qualche goccia di saperenel vuoto pneumatico della tua mente. Cosaimporta che tu lo conosca da 20 anni, ad infor-mare sempre per la stessa azienda e per lo stessofarmaco? Prevedibile, quanto inesorabile, ti simetterà di fronte, calzando la sua nota espressioneprofessionale, ed aprendo per l’ennesima voltail solito ed, oramai, nauseante depliant informa-tivo, ti ‘filastroccherà’ la ben nota lezione: stessotono suadente, stesso entusiasmo di sempre.Guardare altrove mentre lui blatera, provare ariassumere per lui o, peggio ancora, interrom-perlo per tentare una scorciatoia, si rivelanomanovre pericolose, che insinuandogli il dubbiodi mancata esaustività, possono indurlo allaletale ripetizione “alla moviola” della lezioncinagià avviata.

Il solo valido consiglio che l’esperienza miha saputo dare: come per le calamità naturali,restarsene buoni buoni e zitti zitti. Ad aspettareche passi…

Sdi Maria Libranti

Agli informatoriamici

Approfittando della proverbiale grandedisponibilità del prof. Giuseppe Chiumello,insigne endocrinologo pediatra dell’Uni-versità di Milano, gli abbiamo posto alcunedomande sulle nuove indicazioni terapeu-tiche del GH nei bambini.

Dott. Privitera: Prof. Chiumello ci sononovità sull’uso terapeutico del GH?

Prof. Chiumello: Poche sono le novità ri-guardo al GH e quella sicuramente più interes-sante è il trattamento dei nati piccoli per l’etàgestazionale (SGA). Alla luce delle attuali co-noscenze, circa l’80% di questi bambini presen-ta un recupero nella crescita (catch-up growth)che in genere avviene nei primi due-tre anni divita, con un massimo nei primi sei mesi, con-sentendo al bambino di raggiungere una staturadefinitiva che rientra nei limiti della norma ocomunque corrispondente al target genetico.Solo una piccola percentuale di SGA recupereràpiù tardivamente, comunque entro il 5°- 6° annodi vita, mentre si stima che il 10-20% non pre-senterà il catch-up growth condizionando lapresenza di iposomia sia nell’infanzia che inetà adulta.

Il deficit staturale potrebbe peggiorare poi-ché i dismaturi presentano pubertà anticipatao pubertà a rapida evoluzione condizionandoun’accelerazione dell’età ossea. I bambini SGAoltre a presentare problematiche relative all’ac-crescimento, sono predisposti in età adolescen-ziale/adulta a sviluppare alterazioni metabolichenote come “Sindrome Metabolica” (ridotta tol-

leranza glucidica, diabete non insulino-dipendente, ipertensione arteriosa, dislipidemie,obesità), malattie cardiovascolari e disturbipsicologici quali deficit dell’attenzione.

Il motivo per il quale circa il 10-20 % diquesti bambini non presenta la crescita di recu-pero non è ancora noto, probabilmente la causaè multifattoriale. Infatti, dal punto di vista en-docrinologico, questi bambini spesso non evi-denziano deficit secretivi dell’ormone dellacrescita ai test ormonali, presentando addiritturavalori elevati di GH associati a livelli di IGF-1 ai limiti inferiori della norma facendo supporreun’eventuale resistenza periferica al GH, insen-sibilità a GH o resistenza periferica/ post recet-toriale alle IGF-1 o presenza di un deficit neu-rosecretorio.

P.: Come mai in assenza di evidenze di di-sturbi ormonali di GH se ne sta proponendol’uso terapeutico in questi soggetti?

C.:Nonostante tuttora non siano chiare lacause della bassa statura, si è iniziato negli anni’70 l’approccio terapeutico con ormone dellacrescita. Negli ultimi anni si è cercato di razio-

nalizzare il trattamento ormonale, identificandodei criteri per l’inizio della terapia con GH:

a) peso e/o lunghezza alla nascita inferiori a –2 SDS

b) età di inizio della terapia > 4 annic) altezza all’inizio del trattamento inferiore

a –2,5 SDSd) velocità di crescita < 50° percentile (indi-

cando l’assenza del recupero).Dai numerosi studi in letteratura si è dimo-

strato che, a fronte di una non sempre chiaraevidenza di deficit ormonale, questi bambinipresentano un beneficio dal trattamento conGH. Il dosaggio proposto negli SGA è lieve-mente superiore a quanto abitualmente vieneconsigliato dei deficit di ormoni della crescita.La risposta alla terapia con GH risulta estrema-mente variabile.

P.: Ci sono dei fattori che possono ridurrequesta variabilità nella risposta alla terapiacon GH negli SGA?

C.: Fattori predittivi per una buona rispostarisulterebbero la dose, l’età di inizio terapia(tanto più precoce è l’inizio del trattamento,

tanto migliore è la risposta accrescitiva), l’al-tezza all’inizio della terapia rispetto al targetgenetico (minore è il deficit staturale rispettoal target, migliore è la risposta). L’epianalisidella risposta terapeutica confermerebbe chel’uso dell’ormone somatotropo sarebbe in gradodi normalizzare la statura definitiva. Il tratta-mento con GH consentirebbe un aumento pro-porzionato dei segmenti corporei determinandouna crescita armonica, aumento della massamuscolare con diminuzione della massa grassa,riduzione dei livelli di colesterolo totale e LDL,diminuzione degli indici di rischio cardiovasco-lari, apparentemente assenza di interferenzecon la maturazione ossea e lo sviluppo puberale.

P.: Chi fa questo tipo di terapia ha bisognodi controlli particolari?

C.: Essendo questi bambini appartenenti aduna popolazione a rischio di malattie metabo-liche e poiché il GH ha un effetto iperglicemiz-zante stimolando la gluconeogenesi, è racco-mandato in ques t i pazient i l ’a t tentomonitoraggio del metabolismo glucidico incorso di terapia. Risulta altresì raccomandatoun follow-up terapeutico con monitoraggio diIGF-1/IGFBP-3 sia per l’aggiustamento delladose che per un eventuale rischio oncologicotutt’ora non certo né evidenziato in questapopolazione. Utile inoltre un monitoraggio delmetabolismo lipidico, della pressione arteriosae di eventuali fattori di rischio (obesità, pubertàanticipata, disturbi del comportamento, poli-cistosi ovarica).

A breve anche in Italia, come in altri paesidella Comunità Europea ed in USA, sarà au-torizzato dal SSN il trattamento con GH negliSGA. Risulterà pertanto necessario che talibambini siano valutati attentamente sia primadell’inizio del trattamento che durante, perl’ottimizzazione dei risultati terapeutici e perla prevenzione/riconoscimento tempestivo dieventuali complicanze a medio-lungo terminein una popolazione già a rischio di patologiemetaboliche.

P.: Grazie prof. Chiumello per le sueesaustive risposte ed un arrivederci ad Acirealel’8 ottobre per gli incontri Paidòs.

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Nuove autoriz-zazioni riguar-

danti l’uso tera-peutico dell’ormone

somatotropo tra nonmolto arriveranno da parte delServizio Sanitario Nazionale.Ci siamo voluti pertanto prepa-rare a tale evenienza fugandodubbi e perplessità.

INTERVISTA

di Francesco Privitera

Intervista a Giuseppe Chiumello

Crescere a tutti i costi?

Nel 1964 in piena rivoltastudentesca Roald Dahl pub-blicò La fabbrica di ciocco-lato un romanzo che diven-ne ben presto un best –sellerdella letteratura per bam-

bini, oggi a distanza dioltre 60 anni Tim

Burton uno dei piùoriginali registicontemporanei ciregala una pia-cevole versionecinematografica.

In una po-verissima casadi Londra viveCharlie Bucket,un bimbo sve-glio e innocente,che sogna cometanti coetanei dien t ra re ne l la

grande e miste-riosa fabbrica di

cioccolato di WillyWonka, dove molti

anni prima aveva lavo-rato il nonno.

Un concorso gli dà lapossibilità di realizzare ilsuo sogno ed assieme ad al-tri quattro ragazzi entra nellamagica fabbrica, dove lo at-tenderanno innumerevolisorprese che gli permette-ranno di conoscere megliol’eccentrico proprietario.Charlie conquista l’affettodi Willy con la sua bontà elo aiuta a ritrovare il padre,tanto odiato da bambino, esoprattutto l’amore che solola famiglia può dare.

Una storia semplice, dol-

ce come la cioccolata,dietro cui si nascondeun’aspra satira verso unasocietà che ha persol’innocenza, incapace disognare, di amare, dicercare ancora l’Isola chenon c’è. Willy Wonka,un magnifico John Depp,rinuncia al suo volontarioesilio perché il piccolo Char-lie gli ha fatto rimpiangereuna fanciullezza dimentica-ta, rimossa, rifiutata comela gioia di un cioccolatinoche un autoritario genitoregli aveva sempre negato.

Ma ridurre il film ad unsemplice apologo più o me-no moralistico significa tra-dire la genialità del registache ha avuto la capacità diinventare un universo colo-rato e fantastico dove la ra-zionalità è stata sostituitadall’immaginazione, ilgrigio della nostra so-cietà è spazzato via dauna cascata di colori,dove i buoni sonobuoni ed i cattivi sonocattivi, in una mani-chea separazione dovenon c’è spazio per lamediazione, per il po-litically correct.

I rimandi a Chagall,ma anche a Magrittesono numerosi, comeperaltro non potevamancare l’atmosferavagamente gotica cheaccompagna i ricordidi Willy Wanka, ren-dendo il film ancora

più godibile. Ma ancora piùdivertenti sono le citazionicinematografiche, come lairriverente trasformazionedel monolite di “2001 –Odissea nello spazio” in unabarretta di cioccolata, cheforse spiegherebbe megliol’interesse dei primati chegirano attorno ad essa.

Un film in conclusioneche divertirà i nostri bam-bini, ma che non annoieràcertamente gli adulti chehanno ancora voglia di so-gnare di fronte al grandeschermo.

IllusioneL’angolo della poesia

di Antonino Gulinodi Antonino Gulino

Un pediatra al cinema

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di Maria Rita Allegra

Sul fondale cristallinoDanza l’albero maestro, eSegna il tempo nel vento.Lo sguardo muoveOra a destra e poi a mancaE il sogno è inezia del vero,e il vero è sognonel cammino della vita.Illusione!...

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La recente produzione diletteratura per ragazzi, perbambini in particolare, pren-de spesso in considerazioneil tema del rispetto della di-versità a tutti i livelli: diver-sità di cultura, di etnia, dicomportamenti, di capacitàe di tutte quelle condizioniin cui si tende inevitabilmen-te ad emarginare il “diverso”nell’incapacità di accettarlocosì com’è.

Mondadori si inseriscein questo filone con la edizio-ne italiana di quest’albo illu-strato, “Qualcos’altro”,scritto da Kathryn Cave e il-lustrato da Chris Riddell.Qualcos’altro è un personag-gio bizzarro, evidentementetratteggiato con caratteri par-ticolari e atipici, con atteg-giamenti e modi di fare nonconformi alla collettività incui vive, nonostante i ripetutitentativi, goffi e inefficienti,di adeguarsi e di essere accet-tato. L’isolamento in cui vivelo porta ad essere a sua voltasospettoso persino nei con-fronti di altri “qualcos’altro”diversi da lui, fino a quandonon comprende che anche daparte sua, l’accettazione e lacondivisione sono l’unicomezzo per vivere in comuni-tà, aprendosi a tutte le possi-bilità di comunicazione.

Qualcos’altro è l’extra-comunitario, l’emarginato,il povero in una società di ric-chi o viceversa, il disadattatofisico e tanto altro ancora.

Trovare agganci reali

nella vita dei bambini a cuisottoporre la storia, è real-mente facile e utilizzare lastoria per approfondire que-sto tema delicato ma così im-portante nella formazionedei piccoli, ancora liberi dacondizionamenti sociali, èun modo indolore per acco-starli ad una realtà che spessoè più cruda di quanto sembri.

Un albo illustrato cosìprofondo va molto al di là delsemplice testo, e può diven-tare terreno di costruzioneper lunghi e complessi dialo-ghi con i bambini, attratti dal-la semplicità della storia edalla sua leggibilità, sia a li-vello di parole che di imma-gini, e nello stesso tempo in-curiositi da un tema chevivono tutti i giorni nelle va-rie situazione da affrontareanche con i coetanei.

Il testo, non a caso vinci-tore di un premio UNESCO,fa par te de l la co l lana“Leggere le figure” che piùvolte presenta albi di elevataqualità sia relativamente aitemi che come livello di ade-guatezza al sentire dei bam-bini. Da tenere sotto osserva-zione, quindi, come riservadi strumenti importanti perla crescita dei piccoli lettori,sulla scia di un aforisma chefa pensare: L’incontro ca-suale di un buon libro puòcambiare i l dest ino diun’anima (M. Prevost).

giusi germenia

recensioni Selenium un rimediodei nostri giorni

di Angelo Fazio

Il Selenio è un oligoelemen-to che si trova negli organiemopoietici nella pelle, nelcervello e nei capelli e questospiega il suo utilizzo in omeo-patia.

Il paziente che necessita diquesto rimedio presenta aste-nia nervosa dopo uno sforzointellettuale, come una letturaprolungata. Ogni sforzo men-tale diventa impossibile, inol-tre questa astenia è tanto piùmarcata quanto più fa caldo.

Deve trascrivere tutto, poi-chè è molto smemorato. An-che il linguaggio è difficoltoso,"tende a inciampare sulle pa-role".

Per tirarsi sù tende a pren-dere degli stimolanti comecaffè, thè, alcool ma dopo unbreve miglioramento questesostanze peggiorano il suo sta-to.

Comincia a soffrire di inson-nia, si addormenta presto masi risveglia sempre alla stessaora. Se dorme dopo pranzo unpò più del solito si sente peggioper tutto il pomeriggio. Puòsoffrire di mal di testa speciedopo aver bevuto vino, thèo limonata.

Può soffrire di caduta pre-matura dei capelli o dei peli.Soffre di impotenza sessuale,anche se il desiderio sessualepuò essere normale.

Non riesce a svuotare com-pletamente la vescica, spessoè affetto da atonia vescicale.

Qualcos'Altro

di Kathryn Cave e Chris RiddellEd. Mondadori, 2002 - ¤ 9,40

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Allarmismi diffusi di allergeni emergenticoinvolgono sempre più la troposfera al-lergologica, togliendo fiato a trombe d’aria,i cui squilli annunciano uragani di epitopisoffocanti. Se siano gli allergeni dei “polli”è presto dirlo, ma approfondire la questioneè doveroso.

Uno di questi è la Be-tulla, presente anche neiterreni lavici (B.aetnensis)e sempre più diffusa, comepianta ornamentale, neiterreni urbani. I suoi pol-lini, molto allergizzantivagano nell’aere da marzoa maggio e i sintomi in-generati sono: asma, rinitee congiuntivite. Può dareallergia crociata con gra-minacee, artemisia, am-brosia e lattice.

Il Cipresso la cui fio-ritura, va da dicembre adaprile, può generare rinite,congiuntivite e taloraasma. Per la concomitanza con le infezionidelle vie respiratorie, che sono tipicamenteinvernali, le pollinosi da Cupressacee sonoprobabilmente sottostimate, con un indicedi sensibilizazione che varierebbe dal 9 al21%. Può dare allergia crociata con Olivo,Graminacee e Parietaria.

Poco studiati sono il Nocciolo e le Plan-taginagee.

Il primo ha un polline triporato, con

diametro da 19-29 microdalton, che vieneemesso, in miliardi di esemplari, da gennaioad aprile. Il secondo non darebbe un' ab-bondante impollinazione, che avviene daaprile a settembre, ma le piccole dimensionie la elevata diffusione, in quanto piantaperenne, la rendono “attenzionabile”.

Le piante d’appartamento: il Ficusbenjamina, Lilium e Tulipano sarebberopure da contemplare in caso di asma pe-renne

In ultimo lo scarafaggio, che costituiscela principale causa di asma in alcuniquartieri di diverse città degli Stati Unitie che in Italia avrebbe sensibilizzato il 12%dei bambini atopici.

Anche se resta da definire se le crisiasmatiche siano generate più dalla visionedei medesimi che non dalla potenzialitàallergogenica, resta il fatto che questo datoè importante, nell’ottica di una analisi

globale del l ’hygienehypothesis.

Emergere professio-nalmente sta diventandosempre più una chimera el’ansia di prestazione am-bulatoriale, nell’ambito diuna competitività portataal cannibalismo più tru-culento, fa da contraltaretra chi testa un pannello“standard” di allergeni echi si cimenta puranco conle profilline del Madaga-scar. Ma “in medio statvirtus”.

E’ pur vero che esistonopazienti atopici, o pseudo-tali, che si affidano con

fragilità intellettiva ai tests, con l’ansiamasochistica di chi spera in un pomfetto,da poi spendere in famiglia, nella speranzadi raccogliere un’affettività perduta: immo-lare il giuramento di Ippocrate al soldo diuna fatturazione spesso in “dark” è esecra-bile.

Scritti autorevoli invitano a testare pochiallergeni, perché solo quei pochi sono re-sponsabili di allergopatie e magari per altre

di Filippo Di Forti

Allergeniemergentirampicantie rampantismivari

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a cura di FidifoLO STUPIDIATRA

In autunno si rinnovanoi guardaroba, ma come farfare “pendant” ad unatutina se il bambinoemette delle feci color“verde militare”? Le IVUrecidivano, ma se labambina ha le “urineintrattabili” le “supposteeffervescenti”risolverebbero ilproblema? Magarisomministrate “durante ipasti”?

Richiesteinterpretabili tramitel’utilizzo della teoria dellarelatività, cominciano adarrivare allo studio:telefonata alle 4 dipomeriggio inambulatorio: dottoreviene a casa a visitare ilbambino? Va benesignora, ma quando finiscolo studio.Mah come...pensavovenisse ora alle 3!!

E’ proprio vero se sipotesse andare indietronel tempo avrei sceltoun altro lavoro, pensoproprio che andrò al“consuntorio” da unopsicologo, ma ho ildubbio di trovare“una stragista” chefa il tirocinio e ciòsarebbe sconsigliabileper chi come me ha lapressione bassa “alta” ela normale “giusta”!

ovvero aneddoti di pediatri "sull’orlo di una crisi di nervi "

motivazioni che mi sfuggono per ignoranza,ma l’Allergonauta si chiede: come valutareun’eventuale polisensibilizzazionenell’ottica della prescrizione di un vaccino?O nell’ottica di una valutazione prognostica?

O della tendenza alla crossreattività? E comepotremo mai sapere se vi sono altre sensi-bilizzazioni in un paziente se non le teste-remo? Ecco, vorrei semplicemente essereconvinto su queste tematiche.

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Stavo seduto comodamente nella mia rossapoltrona ed ascoltavo attento ma scettico quantol’I.S.F. (Informatore Scientifico del Farmaco)andava dicendomi sulla vit. K nella prevenzionedell’emorragia del lattante al seno. Per me eraun’altra di quelle iniziative commerciali camuf-fata con alibi scientifici, ingolfante ancora tuttaquella produzione su integratori, vitaminici,pre e probiotici, e quant’altri prodotti dai biso-gni-indotti su cui le aziende si erano lanciatedopo una stasi nella ricerca scientifica di farmacidi più eccelsa valenza.

Ma volendo evitare di cristallizzarmi supreconcetti, vado un po’ a spulciare la letteratura,e scopro che vi sono numerosi lavorisull’argomento e due utili review su M&B eArea Pediatrica. Va bene anche il Consensusdella Società di Ematologia Neonatale che viefatto circolare per i punti-nascita e le Neonato-logie

Vero è che il Consensus nella scaladell’evidenza ebm occupa il posto più basso,ma se non c’è altro… Bisogna anche considerareche il gruppo di studio ha fatto un buon lavoropreliminare attraverso l’analisi di circa 500posti nascita e neonatologie. Cerco quindi didare una risposta al mio amletico dubbio: uti-lizzare o no la K?

E’ ormai conoscenza comune che alla nascitala vitamina K viene somministrata a tutti ineonati, e questo su raccomandazione dell’AAPsin dal 1993, onde prevenire la malattia emor-ragica del neonato. E’ stato anche osservatoche l’efficacia della prevenzione non è condi-zionata dalla modalità della somministrazione,orale o intramuscolare che sia, tanto che vi è atal proposito una difformità tra i vari Paesi cheoperano questo tipo di prevenzione.

E’ noto come particolari situa-zioni sono in grado di porre il ne-onato a rischio di malattia emor-ragica per carenza di vit. K:

a) la placenta ostacola il pas-saggio della vit. K;

b) i depositi epatici sono poveri;c) collegato al precedente sta il

fatto che la flora intestinale delbambino allattato al seno è carat-

terizzata prevalentemente da bifidobatteri chenon sono in grado di sintetizzare il menachione (o K2).

Si verifica de facto una carenza di vit. K,valutabile anche attraverso la determinazionedi PIVKA (protrein induced by vitamin Kdeficiency) che può condurre a due forme dimalattia emorragica. La classica o precoce, ela tardiva. La prima (classica) interessa la primasettimana di vita e si caratterizza soprattuttoper emorragie dell’apparato gastroenterico,delle vie urinarie, del cordone ombelicale. E’importante che il pediatra di famiglia sappiacogliere anche i piccoli segni di allarme, comeun gemizio costante di sangue dal cordone, oemissione di sangue dall’ano. L’incidenza diquesta forma è dello 0,25 % in assenza di alcunaprofilassi. La forma tardiva ha inveceun’incidenza diel 4,4 – 7,2% casi/100.000 natie si presenta in genere tra 2 e 12 settimane.Oltre ai distretti già considerati per la formaprecoce, questa può interessare anche il SNC,con comprensibili gravi effetti. Ovviamentesono a rischio maggiore i lattanti alimentatiesclusivamente al seno, senza alcuna implemen-tazione di vit. K (la quale viene aggiunta neipreparati formulati).

Questi dati hanno indotto molte nazioni(Olanda, Danimarca, Svizzera, Australia) apromulgare linee-guida di profilassi per la formatardiva, con lievi differenze fra i vari paesi macon forti raccomandazioni sulla loro attivazione.

Nella tabella qui sotto viene riproposto quantoconsigliato dal Consensus del Gruppo di studiodi Ematologia neonatale, linea-guida che trovaconferma nei numerosi studi scientifici analiz-zati e nelle raccomandazioni 2003 dell’AAP.

Da alcuni mesi circola perneonatologie e punti-nascitaitaliani il testo del Consensus-Conference del Gruppo di Studiodi ematologia neonatale dellaSIP sull’uso profilattico dellavitamina K

di Alberto Fischer

25 µg/die per os dal 15° giornoa 14 settimane (neonati saniallattati al seno)

25 µg/die di K per os dal 7° giornofino a 14 settimane (neonatiallattati al seno)

Vit K IM allanascita 0,5 mg

K orale allanascita 2 mg

Profilassi della malattia emorragica tardiva con Vit. K

1919

I PC, soprattutto se collegati ad internet, edi videogames hanno ormai superato di granlunga la televisione negli interessi dei ragazzi.

Ciò non sembra essere un fatto negativo.Infatti uno studio molto autorevole condotto aChicago ha dimostrato che gruppi di studentidella scuola elementare che hanno la televisionein camera conseguono un rendimento scolasticopeggiore di altri bambini coetanei in possessodi un computer con accesso ad internet. Studineozelandesi analoghi hanno dimostrato un piùbasso livello culturale in gruppi di bambini edadolescenti che fanno un grande uso della tele-visione.

Succede però sempre più frequentemente diascoltare genitori che si dichiarano impotentinei confronti di una vera e propria dipendenzadei figli dai videogiochi e da internet. In realtàci sono grandi differenze in confronto ad altreforme di dipendenze. Queste ( nuove forme didipendenza) sono caratterizzate dal grande in-vestimento di energie, di intelligenza, di dispo-nibilità all’apprendimento che il videogioco el’uso relazionale della rete comporta. I ragazzidipendenti dalla realtà virtuale sono dei “grandilavoratori”, studiano nuove tecniche, imparanoun lessico specialistico che necessita anche diuna non indifferente conoscenza dell’inglese.Alcuni di loro arrivano ad acquisire capacità ecompetenze eccellenti, ed ingaggiano sfide conaltri piccoli fenomeni, magari collegati dalleparti più lontane del globo. Il piacere che derivada questa forma di dipendenza è elevato.

Il sentimento di valore che deriva dallosviluppo di particolari competenze mette alriparo dalla frustrazione di non provare le stessesensazioni nei rapporti con il mondo reale equotidiano. Inoltre la dipendenza dalla realtàvirtuale costa poco ed è legale. Comporta svi-luppo di abilità, fa comunicare in rete con altriesperti, spesso coetanei. Per fortuna alcuni studi,con i quali mi sento di concordare per la miapersonale esperienza, hanno constatato chespesso si tratta di una dipendenza destinata adattenuarsi od a “professionalizzarsi” nel tempo.

Il ragazzo o l’adolescente spesso riscopre ilpiacere di “giocare” con la realtà e supera inparte le proprie paure nel rapporto con i coetanei“reali”, in “carne ed ossa”. La passione spessorimane, ma acquisisce caratteristiche di respon-sabilità e maturità: sono note le esperienze dimolti ex-hacker.

Risulta evidente che la “prognosi” diventapiù sfavorevole nei soggetti già affetti costitu-zionalmente da vere e proprie psicopatologie.

Un discorso diverso va fatto per i videogiochia contenuto violento, spesso non collegati conla rete. Il problema è tornato alla ribalta deimedia anche in seguito ad una campagna pro-mossa da Hillary Clinton contro la diffusionedei videogames “diseducativi”. In realtà laproblematica è ancora abbastanza controversa.Uno studio dell’American Psycological Asso-ciation ha affermato una correlazione tral’esposizione alla violenza virtuale e comporta-menti aggressivi. Ma un altro studio condottodall’Università dell’Illinois è arrivato a conclu-sioni diametralmente opposte.

Ritengo necessario ricordare anche i proble-mi rappresentati dalle le varie forme di epilessiafotosensibile. Queste possono essere scatenateesclusivamente in soggetti già affetti dalla pa-tologia epilettica, sia pure in maniera latente.Lo stimolo scatenante può essere costituitoproprio dalla permanenza davanti allo schermodel PC o della televisione, specie se concomital’impegno prolungato in particolari video-games.

Però i videogiochi si sono dimostrati anchestrumenti terapeutici per patologie psichiatriche,come le fobie. Recentemente, anche un editorialesu BMJ ha confermato la capacità di particolarirealtà virtuali di abbassare la percezione deldolore. Si sta tentando quindi l’uso di softwareprogettati ad hoc nel trattamento del dolore neibambini. Addirittura studi australiani hannodimostrato una efficacia nettamente superioredei videogiochi rispetto agli stessi farmaci anal-gesici.

Suggestive sono le esperienze positive rea-lizzate in soggetti affetti da gravi ustioni, neiquali si è riusciti a spostare la loro attenzioneverso ambienti virtuali caratterizzati da cascatedi fresche acque od addirittura da campi innevati.Studi realizzati all’Università di Washingtoncon tecniche di risonanza magnetica hannodimostrato che realtà virtuali possono ridurrel’attivazione della corteccia somatosensitiva,del talamo e di altre regioni cerebrali interessatedagli stimoli dolorosi.

Si delinea pertanto la diffusione di una verae propria “videogame therapy”, già utilizzatain pazienti pediatrici anche per favorire tratta-menti riabilitativi e per aiutare soggetti congravi disturbi dell’apprendimento.

di Angelo Milazzo

PC, internet e videogames: patologiee terapie

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Il FUTURO, PROSSIMOE NON, DELLA TERAPIADEL DIABETE DI TIPO I

Questa rubrica oggi siavvale e si onora di unacollaborazione tra le piùqualificate in ambito en-docrinologico pediatrico,e cioè quella del prof.G. Chiumello, che assiemeal suo collaboratore dott.M. Viscardi, ci ha fattopervenire una relazionesulle prospettive a breve elungo periodo nella tera-pia del diabete insulinodi-pendente. (F.Privitera)

Per oltre 80 annil’insulina esogena è statasomministrata per mezzodelle iniezioni. Sebbene isistemi per l’iniezione sia-no molto migliorati, l’ideastessa di dover ricorrerealle iniezioni rimane unproblema aperto sia per ipazienti che per gli opera-tori sanitari.

Per questo è stato salu-tato con grande speranza ilrecente annuncio di unapossibile somministrazionedell’insulina per via inala-toria.

La farmacodinamicadell’insulina inalata offreun profilo d’azione con uninizio molto rapido, simil-mente agl i analoghidell’insulina ad azione ra-pida somministrati sottocu-te. L’insulina inalatoria vie-ne perciò assunta subitoprima di ogni pasto, mentrel’insulinemia basale puòessere ricostituita con unadose di insulina ad azione

lenta (analogolento). In questomodo le iniezionisottocutanee siriducono ad una,con un decisoprogresso perquanto riguarda ilconfort dei pa-zienti e la lorostessa capacità evolontà di aderiread un modello diterapia insulinica intensiva.

Si calcola che la quotad i a s s o r b i m e n t odell’insulina inalata siadell’ordine del 10-30%.La sua biodisponibilità ètuttavia influenzata da al-cuni fattori come asma efumo. La formazione di an-ticorpi anti-insulina è piùalta con l’insulina inalabile.

Gli attuali studi pubbli-cati non riportano signifi-cativi effetti indesideratinel breve termine. Tuttaviavi è ancora qualche incer-tezza su possibili effetti alungo termine sulla struttu-ra e la funzione dei polmo-n i , i n p a r t i c o l a r enell’utilizzo in età pediatri-ca, dove comunque gli stu-di hanno fornito risultatiincoraggianti in termini dicontrollo glicometabolico(valore di emoglobina gli-cosilata, frequenza di epi-sodi ipoglicemici) con uni-co effetto collaterale nelbreve termine rappresenta-to dalla tosse secca. Si ren-

dono comunque necessaririsultati di studi di maggiordurata prima di una effetti-va applicazione nel bambi-no.

Oltre ai risultati dellaf a s e I I I d e l t r i a ldell’insulina inalabile Exu-bera (preparazione di insu-lina in polvere sottopostaad aerosol ed inalata conuna profonda inspirazione;l’inalazione di 1 mg di pol-vere di insulina è equiva-lente nel circolo sistemicoa 3 unità di insulina som-ministrata per via sottocu-tanea), è recente la richiestadi autorizzazione alla com-mercializzazione (1-2).

L’AERx della Aradigme Novo Nordisk rilascia unaerosol di insulina liquidan e l p o l m o n e p e rassorbimento (3, 4).

Un altro prodotto infase di sperimentazione èl ’ O r a l i n ( G e n e r e xB i o t e c h n o l o g yC o r p o r a t i o n ) , u n aformulazione liquida

Pillole di...endocrinologia di G.Chiumello e M.Viscardi

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aerosol di insulina cheviene assorbita dallemembrane della mucosaorofaringea (5).

L’obiettivo finale dellaterapia del diabete è ilripristino della funzionebeta-cellulare pancreatica:in ques ta d i rez ionenumerosi progressi sonostati ottenuti con i trapiantiallogenici di pancreas dacadavere.

L’utilizzo di cellule an-ziché dell’organo in totoha semplificato la procedu-ra chirurgica fino a farneun intervento di tipo ambu-latoriale con infusione dellebeta-cellule a livello dellavena porta tramite punturapercutanea ecoguidata.

Una limitazione in talsenso viene dal fatto che èancora necessario usare far-maci antirigetto per mante-nere le isole in funzionedopo il trapianto, con diver-si effetti collaterali; perquesto il trapianto di isolepancreatiche si effettua inparticolare nei casi più gra-vi di diabete e per lo più inpersone in età adulta.

I progetti di ricerca piu’recenti in tema di trapiantie terapie antirigetto vannodal tentativo di svilupparenuove isole da cellule sta-

minali o da cellule proge-nitrici del paziente stessoa quello di rieducare il si-stema immunitario a nonattaccare le cellule che pro-ducono insulina (6, 7, 8).

I National Institutesof Health statunitensihanno creato l’ImmuneTolerance Network,finanziato con 170milioni di dollari, persperimentare nuoviapprocci clinici perl’induzione di tolle-ranza immunitaria.

Per quanto riguardapiù da vicino il delicatodiscorso relativo alle cellu-le staminali embrionali,queste mostrano la capacitàdi differenziarsi, se coltiva-te, in una molteplicità dilinee cellulari. Recente-mente il gruppo spagnolodi Bernard Soria era riusci-to a curare il diabete insu-lino-dipendente indotto neitopi transgenici grazie allecellule delle isole di Lan-gerhans, derivanti dalle cel-lule staminali di embrionedi topo, osservando la com-pleta guarigione degli ani-mali di laboratorio. Tutta-via l ’uso di cel lulestaminali embrionali uma-ne oltre a considerazionietiche, deve affrontare an-che vari problemi di carat-tere legale e politico. Unasfida comunque aperta (9,10).

E’ di recente pubblica-zione su Diabetes Care (11)

un lavoro svedese re-lativo all’effetto deldiazossido sulla fun-zione beta-cellulareresidua in bambini edadolescenti con età trai 7 e 17 anni all’esordiodel diabete, sommini-strato per 3 mesi dopola diagnosi, con un

periodo di follow-up di 2anni (studio randomizzatoin doppio cieco).

Il diazossido è un mo-dulatore del canale del po-tassio ATP sensibile con

effetto inibitorio sulla se-crezione insulinica beta-cellulare.

La premessa da cuiprende spunto il lavoro èche una seppur parziale re-sidua secrezione insulinicasi associa con un migliorcontrollo glicometabolicoe può diminuire il rischiodi complicanze microva-scolari e severa ipoglicemianegli adulti con diabete ditipo 1.

Gli autori hanno osser-vato come i livelli di C-peptide basale e dopo pastoerano significativamentepiù alti ad 1 anno di follow-up e tendevano a diminuirepiù lentamente nei soggettitrattati con diazossido ri-spetto a quelli con placebo.

Il diazossido soppri-mendo parzialmente la pro-duzione endogena di insu-l ina, r i tarderebbe laremissione, prolungandotransitoriamente la residuafunzione beta cellulare.

Il più comune effettocollaterale osservato è statal’ipertricosi, meno frequen-ti edema, eosinofilia e rashcutaneo.

La transitorietà dei ri-sultati, l’elevata frequenzadegli effetti collaterali, irisultati comunque menoincoraggianti rispetto aquanto osservato nell’etàadulta sono fattori limitantiin età pediatrica.

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Per qualche...sciroppo in piùNell'Unione Europea si stima che, nonostante più del 20% della

popolazione complessiva sia rappresentata da persone di età compresatra O e 16 anni, mediamente meno del 15% dei farmaci sono statisperimentati per l’uso pediatrico

So che già altre volte Vi ho assillatocon il problema dei farmaci pediatrici off-label: oso sperare nella Vostra clemenza.

Del resto la prematura e misteriosascomparsa di un innocuo antidiarroico“di pediatrico conforto” ha riaffondato ilcoltello nella piaga aperta del nostro quo-tidiano sconforto terapeutico.

Ma ecco che l’8 settembre del 2005viene in soccorso degli assetati pediatril’approvazione da parte del ParlamentoEuropeo d i una “Proposta d iRegolamento” per incentivare le industriefarmaceutiche a sviluppare farmaci spe-cifici per la Pediatria .

Il “Regolamento” in realtà era già statoredatto circa un anno addietro ma i “tempitecnici “per l’approvazione anche a livelloEuropeo difettano.

Vediamone, in breve, qualche passo.A) Viene istituito il Comitato Pediatrico

che deve adottare e aggiornare regolarmenteun inventario delle esigenze terapeutichedella popolazione pediatrica. Tale inventario(Programma di studi pediatrici: “Indaginisui medicinali per i bambini d'Europa” -Medicines Investigation for the Children ofEurope - MICE) deve individuare i medici-nali esistenti utilizzati in pediatria ed eviden-ziare le esigenze terapeutiche dei bambini,nonché le priorità per la ricerca e lo sviluppo.

B) Poiché la po-polazione pediatrica ècostituita da una seriedi sottopopolazioni, ilpiano di indagine pe-diatrica deve specifi-care quali sottopopo-lazioni vanno studiate,i mezzi necessari e ladurata dello studio.

C) Sono previsti incentivi economici alleindustrie farmaceutiche: ai nuovi prodottipediatrici viene concesso un premio consi-stente in una proroga di sei mesi (oltre i 10anni ) de l “cer t i f ica to pro te t t ivocomplementare” (brevetto n.d.r.).

Per i farmaci “orfani” si propone di esten-dere l’esclusiva da dieci a dodici anni.

D) Per distinguere i medicinali autoriz-zati per uso pediatrico si dispone che il nomedei medicinali, a cui è stata concessaun'indicazione pediatrica in seguito ad unpiano di indagine pediatrica approvato, in-cluda la lettera “P”, in blu, all'interno di untracciato, anch'esso in blu, a forma di stella.

E) In casi di farmaci particolari si pre-annuncia la possibilità di richiedere comecondizione all'immissione in commercio,l'attuazione di un sistema di gestione deirischi e/o l'esecuzione di studi specifici dipost-commercializzazione.

Lo screeningdell’ambliopia èriconosciuto dallanostra Convenzio-

ne come “utile” prestazione extra. Ma loè davvero? Forse!

Uno studio rilasciato dalla CochraneLibrary si propone di verificare l’efficaciadegli screening della visione nel ridurre laprevalenza dell’ambliopia.

Gli AA. hanno esaminato gli ultimi trialscontrollati e controllati /randomizzati perconfrontare la prevalenza dell’ambliopianella popolazione esaminata e non esaminatasu: The Cochrane Library Issue 2, 2005,MEDLINE (1966 to May 2005 week 1) andEMBASE (1980 to 2005 week 19).

Risultati: Nonostante la grande quantitàdi lavori che si occupano degli screeningdella visione non sono stati trovati trials chesi occupano di verificare l’efficacia deglistessi confrontandoli con la popolazione noncontrollata. Si spera nel futuro!

Commento: Documenta non habemus…sed provare possumus!! (latino semi-maccheronico).

Da: The Cochrane Library, Issue 3, 2005.Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.All rights reserved.

Screening for amblyopia in childhood(Cochrane Review).

Powell C, Porooshani H, Bohorquez MC,Richardson S.

Ci vede?...o non ci vedo?

INCONTRI PAIDOS 2005

5 Novembre 2005:Allergia e dintorni

8 Ottobre 2005:La gestione del bambino con patologia cronica

Pai osa.c.p.

INFORMA

Gli incontri si terranno tutti presso la sala congressidell’Ospedale di Acireale.

N.B.: Le date e gli argomenti degli eventi possonosubire variazioni.

G. Chiumello, A. Russo, L. Pavone, A. Di Cataldo,V. Marletta, G. Patanè

G.R. Burgio, G. Schilirò, A. Fischer, F. Di Forti,F. Guglielmo, A. Gulino, G. Patanè

In fase di accreditamentoECM

N° 5 crediti ECM

10 Dicembre 2005:L'arto che soffreA. Martini, R. Garozzo, A. Ravelli, A. Fischer, V. Marletta,G. Patanè, F. Bellia, P. Barone

In fase di accreditamentoECM