Delirium

Dr Albert Selva O’CallaghanServicio de Medicina InternaHospital General Vall d´HebronBarcelona. España

Sevilla, 21 de Octubre 2005Grupo de Trabajo Edad AvanzadaSEMI

Definición

Entidad Clínica Caracterizada por la Presencia de Alteraciones Fluctuantes de la Atención, Conciencia y Cognición que se Manifiesta

Preferentemente en Individuos de Edad Avanzada (DSMIV)

Magnitud del Problema

Prevalencia Hospitalaria

14-56%

Mortalidad hospitalaria

25-33%

Consecuencias1. Mortalidad y

morbilidad2. Deterioro funcional3. Incremento de la

estancia hospitalaria4. Aumento del gasto

sanitario5. Mayor traslado a

CSS6. Más sobrecarga de

cuidadores14.663 artículos en Pub Med

Importancia del Delirium en Pacientes Ancianos

# Elevada prevalencia en series publicadas (15-50%)

# Repercusión sobre el pronóstico vital y funcional

# Relación con el envejecimiento y la demencia

# Reversibilidad “teórica” del delirium

# Forma de presentación de numerosas enfermedades

Premature Death Associated With Deliriumat 1-Year Follow-upDouglas L. Leslie, PhD; Ying Zhang, MD, MPH; Theodore R Holford, PhD; Sidney T. Bogardus, MD;Linda S. Leo-Summers, MPH; Sharon K. Inouye, MD, MPH.Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662.

Los pacientes con Delirium no solo se mueren más,

sino que se mueren antes

Diagnóstico-DSM-IV (R)

A.A. Alteración de la concienciaAlteración de la concienciaB.B. Cambio en las funciones cognoscitivasCambio en las funciones cognoscitivasC.C. Presentación aguda y curso fluctuantePresentación aguda y curso fluctuante

Enfermedad médicaEnfermedad médicaIntoxicación de sustancias Intoxicación de sustancias Abstinencia de sustanciasAbstinencia de sustanciasPlurietiológicoPlurietiológicoInespecíficoInespecífico

ETIOLOGÍA

D DRUGSE EYES, EARSL LOW OXIGEN STATES (IAM, AVC)I INFECTIONR RETENTION URINA OR STOOLI ICTALU UNDERHYDRATION, UNDERNUTRITIONM METABOLICS SUBDURAL HEMATOMA

CONFUSION ASSESSMENT METHOD

1.- Inicio agudo y curso fluctuante

2.- Inatención

3.- Pensamiento desorganizado

4.- Alteración del nivel de conciencia

Sharon K Inouye. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. A New Method for Detection of Delirium.Ann Intern Med 1993;113:941-8.

The Four “I” of Delirium

Intermittent impairment of cognition

Inattention

Incoherent thought

Impaired consciousness

…only takes two “I” to see delirium…

…the “I” may see what the minddoes not know…

Crausman RS. The Four “I” of Delirium.J Am Geriatr Soc 2004;52:645

Manifestaciones Clínicas

Inicio agudo y curso fluctuante

Agitación psicomotriz

Somnolencia, alteración del nivel de conciencia

Desorientación temporo/espacial

Alucinaciones visuales

Síndrome crepuscular o del “anochecer”

Tipos de Delirium

Delirium hiperactivo (21%) caídas más frecuentes

Delirium hipoactivo (29%) pacientes más graves/

peor pronóstico

estancias más largas

úlceras por presión

Delirium mixto (hiperactivo-hipoactivo)

O’Keefe ST. Clinical significance of delirium subtypes in older patients.Age Ageing 1999;28:115-119.

Delirium Subsindrómico

Estudio de cohortes; 164 pacientes que no cumplían criterios de DSMIII-R

Tres grupos DSS prevalente (2 de 4) al ingreso DSS incidentes (1 ó más, durante el ingreso) No DSS ni Delirium

Mayor estancia hospitalaria, deterioro funcional y cognitivo, mortalidad y evolución -12 m- a delirium

Cole M et al. The Prognostic Significance of Subsyndromal Delirium in Elderly Medical InpatientsJ Am Geriatr Soc 2003;51:754-760.

Spanish version of the Delirium Rating Scale-Revised-98:Reliability and validity

Francina Fonseca, Antonio Bulbena, Rosa Navarrete, Núria Aragay, Mercè Capo,Antonio Lobo, Paula T. Trzepacz

Journal of Psychosomatic Research. 2005;59:147-151

PUNTUACION DE GRAVEDAD: PUNTUACIÓN TOTAL: ______

Ítem de gravedad Puntuación Información adicional

Ciclo sueño-vigilia 0 1 2 3 siestas sólo alteración nocturna inversión noche-día

Alteraciones de la percepción 0 1 2 3 Tipo sensorial de ilusión o alucinación: auditiva visual olfatoria táctilForma de la ilusión o alucinación: simple compleja

Delirios 0 1 2 3 Tipo de delirio: persecución grandiosidad somáticoForma: poco sistematizado estructurado

Labilidad afectiva 0 1 2 3 Tipo: ira ansiedad tristeza-disforia hipertimia irritabilidad

Lenguaje 0 1 2 3 Intubado, mutismo, etc.

Curso del pensamiento 0 1 2 3 Intubado, mutismo, etc.

Agitación motora 0 1 2 3 En contención Tipo de contención:

Retardo psicomotor 0 1 2 3 En contención Tipo de contención:

Orientación 0 1 2 3 Fecha:Lugar:Persona:

Atención 0 1 2 3

Memoria a corto plazo 0 1 2 3 Número de ensayos hasta memorizar los ítems Capaz de recordar con ayuda

Memoria a largo plazo 0 1 2 3 Señalar si es capaz de recordar con ayuda

Capacidad visoespacial 0 1 2 3 Señalar si es incapaz de utilizar las manos

Ítem diagnóstico Puntuación Información adicional

Forma de inicio de los síntomas

0 1 2 3 Señalar si los síntomas pueden pertenecer a otra psicopatología

Fluctuación de la severidad de los síntomas

0 1 2 Señalar si hay síntomas que sólo aparecen durante la noche

Patología médica 0 1 2 Enfermedades implicadas:

Envejecimiento

Demencia

Delirium

Macdonald AJD. Delirium and Dementia; Are They Distinct?J Am Geriatr Soc 1996;44:1001-2.

DSS

Delirium Superimposed on Dementia in aCommunity-Dwelling Managed Care Population:

A 3-Year Retrospective Study of Occurrence,Costs, and Utilization

Donna M. Fick, Ann M. Kolanowski, Jennifer L. Walter, and Sharon K. Inouye

J Gerontol. 2005;60:748-53

Delirium y Demencia

Frecuente: 13% de los pacientes con demencia

Prevención potencial

Mal conocido (etiopatogenia)

Mayor coste económico que pacientes con demencia, delirium o grupo control

Factores favorecedores de la aparición de cuadro confusional agudo en pacientesmayores de 84 años con fractura de fémur

Francesc Formiga, Elsienda Marcos, Claudia Olmedo, Josep María Ramon,Alfonso López-Soto y Ramón Pujol

Med Clin (Barc).2005;124:535-7.

Delirium en pacientes ancianoshospitalizados

Francisco Guillén Llera

Med Clin (Barc).2005;124:538-40

Riesgo de Delirium

Factores predisponentes

1. Alteración de la agudeza visual (tarjeta Jaeger 20/70) [1 p]

2. Enfermedad grave (APACHE II < 16) [1 p]

3. Deterioro cognitivo (MME < 24, 6 meses) [1 p]

4. Deshidratación (urea/creatinina > 18) [1 p]

RIESGO BAJO (0 p)

RIESGO INTERMEDIO (1-2 p)

RIESGO ALTO (3-4 p)

Factores precipitantes

1. 3 ó más fármacos [1 p]

2. Yatrogenia [1 p]

3. Catéter urinario [1 p]

4. Contención física [1 p]

5. Malnutrición, < 3 gr./L albúmina [1 p]

RIESGO BAJO (0 p)

RIESGO INTERMEDIO (1-2 p)

RIESGO ALTO (3-4 p)

Importancia de la Prevención

Estrategia Multifactorial 825 p (>70 a) prospectivo y aleatorizado

(1 unidad de intervención/2 salas estándar) intervención sobre 6 factores de riesgo

inmovilidad deshidratación deterioro cognitivo alteración sensorial (vista/oído) higiene/deprivación del sueño

Inouye SK et al. A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients.N Engl J Med 1999;340:669-76.

Intervención Grupo Control Significación Estadística

Delirium 9,9% 15% OR 0,6; IC 95%, 0,39 a 0,92

Duración (d) 105 161 p=0,02

Nº episodios 62 90 p=0,03

Gravedad (0 a 7) 3,85 3,52 p=0,25

Recurrencia 31% 26,6% p=0,62

A Multifactorial Intervention to Reduce Prevalence of Deliriumand Shorten Hospital Length of Stay

Bruce J. Naughton, MD, Susan Saltzman, ND, Fadi Ramadan, MD, Noshi Chadha, MDRoger Priore, ScD, and Joseph M. Mylotte

J Am Geriatr Soc. 2005:53;18-23

An educational intervention can preventdelirium on acute medical wards

Naji Tabet, Sheila Hudson, Vanessa Sweeney, Justin Sauer, Catherine Bryant,Alistair Macdonald, Robert Howard

Age and Ageing 2005;34:152-6.

Prevención

Educación sanitaria a médicos y enfermeras (estudio de casos y controles)

Conferencia de 1 h Guías de práctica clínica Seguimiento de los casos

Reduce el nº de casos incidentesAumenta el reconocimiento de delirium

Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patientsat Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study

Kees J. Kalisvaart MD, Jos F.M. de Jonge, PhD, Marja J. Bogaards, PharmD,Ralph Vreeswijk, RN, MSc, Toine C.G. Egberts, PhD, Bart J. Burger, MD, PhD,Piet Eikelenboom, MD, PhD, and Willem A. van Gool, MD, PhD

J Am Geriatr Soc. 2005;53:1658-66.

Randomizado, doble ciego y controlado

1,5 mg haloperidol vs placebo

No reduce la incidencia (CAM), pero si la severidad (DRS), duración y estancia hospitalaria

Neural Mechanisms of Delirium:Current Hypotheses and Evolving Concepts

Jonathan M. Flacker and Lewis A. Lipsitz

J Gerontol. 1999; 54:B239-B246

ETIOPATOGENIA

Metabolismo oxidativo

Envejecimiento

Neurotransmisores

Citocinas

INVESTIGACIÓN

DIFICULTADES

Problemas éticos

Dificultad en pruebas de imagen

Síndrome complejo

Naturaleza fluctuante

Extrapolación de estudios con animales

NECESIDADES

Epidemiológicos

Prevención

Tratamiento

Marcador biológico simple

Fisiopatología

PREVALENCIA

DEFINICIÓN, CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CAMDRS-98

FACTORES DE RIESGO

PREVENCIÓN

CONSECUENCIAS

Investigación

TRATAMIENTO

A Half-Century of Delirium Research:Time to Close the Gap

Joseph Francis, MD, PhD

J Am Geriatr Soc. 1995;43:585-6