del dicho al hecho.pdf

Organizaciones de la Instancia Nacional de SaludAyuntamiento de TudelaAyuntamiento de TudelaAyuntamiento de Zizur MayorAyuntamiento de Zizur MayorAyuntamiento de Zizur MayorAyuntamiento de Zizur Mayor

Comisin Europea

CORDAID

Medicus MundiNavarra

Gobierno de Navarra

Cooperacin Navarraal Desarrollo

Fundacin ICO

Ayuntamientode Zizur Mayor

Ayuntamiento de Zizur MayorAyuntamiento de Zizur Mayor

Ayuntamiento de Tudela

Ayuntamiento de Tudela

Clnica MaxeaOrganizacin de la

Instancia Nacional de Salud

Asociacin IDEIOrganizacin de la

Instancia Nacional de Salud

DEL DICHO AL HECHOLos avances un primer nivel de atencin en salud incluyente

Han elaborado este documentoJuan Carlos Verdugo UrrejolaLucrecia Hernndez MackLidia Cristina MoralesVelia Oliva HerreraCarmen Alicia ArriagaCsar Snchez

Elaboracin de portada

Fotos de portada

Diagramacin e impresin

Primera edicinGuatemala, 2008

Para ms informacin sobre el Proyecto de Implementacin del Modelo Incluyente en Salud, comunicarse a:

Medicus Mundi Navarra Guatemala-3 Avenida 03-74 Zona Principal, sobre la Calle RealSan Lucas, Sacatepquez, GuatemalaTelefax: (502) 7830 8557 Correo electrnico: [email protected]

Personal que ha trabajado en el Proyecto de Implementacin del Modelo Incluyente en Salud

Equipo de Conduccin enSan Lucas, Sacatepquez Juan Carlos Verdugo Urrejola Lidia Cristina Morales Jorge Prez Anabella Prez Consuegra Paola Sac Karina Siguil Lucrecia Hernndez Mack Reyna Roca Carmen Alicia Arriaga Velia Oliva Herrera Carolina Sac Cesar Snchez Meredith Fort Jos Luis Albizu Aura Marina Yoc Yadira Villaseor Francisco Zamora Jos Miranda Edgar Morales

Proyecto piloto deBoca Costa de Solol Mario Aurelio Rivera Gmez Mara Teresa Puac Baquiax Juan Poz Sop Venancia Dionicio Velsquez Silvia Mara Garca Sajbn Erasmo Guzmn Ordez Miguel Ixquiactap Guarchiac Jaime Guzmn Aj Lacn Julia Elizabeth Castaeda Gordillo Antonio Tzaput Tziqun Tomas Chitic Guarchiac Diego Chox Ixtos Marta Brgida Cotiy Cuc Pablo Cuc Tzoc Domingo Guarchaj Cuc Juana Guarchaj Tambriz Mara Simona Ixquiactap Chox Manuela Lpez Chovn Francisco Sac Guarchaj Diego Tzaput Mas Pascual Tzep Garca Juana Liduvina Choc Chox Catarina Ixtos Tambriz Pascual Mas Carac Hingrid Adela Sohom Tambriz Juan Giraldo Xocol Ajpacaja Francisco Guarchaj Tzoc Miguel Tzep Tepaz Mario Alejandro Cern Valds Fulgencio Castaeda Cacoj Juan Carillo Xocol Jacinto de Paz Guzaro Sheila Ann McShane y el personal de

la Clnica Maxea (Organizacin de la Instancia Nacional de Salud)

Proyecto piloto deSan Juan Ostuncalco Manuela Leticia Hernndez Jos Abel Gmez romero Olga Estela Len Morales Blanca Azucena Racancoj Meja Micaela Len Meza Giovanny Rubn Miranda Garca Marco Tulio Reyes Eleazar David Garca Gmez Yolanda Faustina Ortega Daz Cristina Fuentes Fuentes Elizabeth Meza Lpez Jovita Morales Edgar Lisandro Vail Daz Simn Romero Vsquez Joaquina Vicente Vicente Domitila Lpez Ana Hercilia Laparra Chan Manuel Antonio Prez Lagarma Odilia Len Morales Silverio Santos Daz Mara Concepcin Romero Lpez David Israel Clemente Lpez Mirtala Cristina Lpez Ramos Mara Elena Lpez Mndez Santiago Morales Carreto Evelyn Karina Snchez Chuvac Lucia Fernanda Nimatuj Pisquiy Cristina Magdalena Gmez Jurez Luis Alberto Prieto Blanco Moiss Rosales Tahay Iris Adal Champet William Isaac Ocaa Janeth Ikeda y el personal de la

Asociacin IDEI (Organizacin de la Instancia Nacional de Salud)

Aura Pisquiy y el personal de la Asociacin PIES de Occidente (Organizacin de la Instancia Nacional de Salud).

Contrapartes en el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Nivel local Silvia Rodrguez y el equipo tcnico del Distrito de Salud de Guineales Juan Carlos Gonzlez y el equipo tcnico del Distrito de Salud de Xejuyup Oliver Martnez y Georgina Monzn, y el equipo tcnico de la Direccin del rea de Salud de Solol Sandra De Len y el equipo tcnico del Distrito de Salud de San Juan Ostuncalco Diego Antonio Manrique y el equipo tcnico de la Direccin del rea de Salud de Quetzaltenango

Nivel central Ninette Sigu y Lucrecia Galindo, Departamento de Formacin de la Direccin General de Recursos Humanos Cristina Maldonado y Silvia Arbizu, Unidad de Provisin de Servicios del Primer Nivel de Atencin

A las comunidades del proyecto piloto de la Boca Costa de Solol:

Chuituj, Pacanal I A, Pacanal I B, Pacanal II, Pasac, Pasaquijuyup

Chicorral, Chuinimajuyub, Paquib, Tzamabaj, Chuiatzam, Pal, Patzaj,

San Miguelito, Chuicom, Patzit Centro, Patzit Ixtahuacn, Patzit Nahual Costa,

Panguiney y Paraje Xecuchn.

A las comunidades del proyecto piloto de San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango:

Las Barrancas Centro, 15 de Agosto,Las Granadillas, Los Agustines,

Nueva Jerusaln, Agua Blanca Centro, Kanaq de los Olivos, Las Canoas,

Las Pacayas, Los Vailes, Chanshenel,El Tizate Centro, Los Delgado,

Los Marroquines, Los Mndez,Los Prez, Vista Hermosa,

Cruz de Ajpop, Cruz de Kanaq,Edn Chiquito, Los Cipreses,

Los Escobares, Los Gonzles yNueva Concepcin Centro.

En esta caminata colectiva construimos aspiraciones y realidades para una Guatemala ms justa y saludable.

ndice de contenidos

Listado de siglas y abreviaturas............................................................................................................... 1

Presentacin ........................................................................................................................................... 3

I. Bases conceptuales y perspectivas del Modelo Incluyente en Salud ............................................... 5A. Conceptos para la salud-enfermedad, el primer nivel de atencin y los niveles de anlisis accin............... 5B. Derecho a la Salud..................................................................................................................................... 7

1. Universalidad y gratuidad ..................................................................................................................... 82. Cobertura y acceso garantizados........................................................................................................... 83. Integralidad y calidad............................................................................................................................ 84. Articulacin y coordinacin con grupos comunitarios............................................................................ 95. Participacin y auditora social.............................................................................................................. 96. Reconocimiento del rol rector y de regulacin del MSPAS....................................................................10

C. La interculturalidad en el MIS: una perspectiva para la equidad y la igualdad, en la diversidad..................101. Conocimiento y comprensin de otros modelos de salud.....................................................................122. Atencin intercultural individual ..........................................................................................................133. Atencin intercultural familiar y del conjunto sociocultural..................................................................144. Interculturalidad en la relacin comunitaria.........................................................................................145. Organizacin de cuidadores y terapeutas maya-populares, e intercambio horizontal de conocimientos y

prcticas de salud................................................................................................................................146. Referencia-contrarreferencia...............................................................................................................15

D. La perspectiva de gnero del MIS: una perspectiva feminista, histrica y relacional ..................................151. Caracterizacin de gnero ...................................................................................................................172. Atencin integral a mujeres y hombres................................................................................................173. Atencin integral a la familia, con perspectiva de gnero .....................................................................194. Participacin compartida de hombres y mujeres en el cuidado de salud familiar ..................................195. Sistema de informacin y vigilancia de la salud basada en gnero ........................................................19

E. Las perspectivas en el clima y funcionamiento organizacional...................................................................201. El personal como sujeto y portador de derechos..................................................................................202. Personal local y conformacin de equipos mixtos.................................................................................203. Normas de gnero e interculturalidad..................................................................................................214. Formacin permanente del personal ...................................................................................................225. El fortalecimiento de las perspectivas en la planificacin......................................................................22

II. La estrategia programtica operativa: la comunidad, la familia y el individuo .............................. 24A. Programa Individual de Atencin en Salud (PIAS)......................................................................................26

1. Tcticas operativas del PIAS.................................................................................................................262. Normas y protocolos de atencin del PIAS ...........................................................................................273. Instrumentos de registro del PIAS ........................................................................................................28

B. Programa Familiar de Atencin en Salud (PFAS)........................................................................................291. Tcticas operativas del PFAS ................................................................................................................292. Manuales y guas del PFAS ...................................................................................................................313. Instrumentos de registro del PFAS .......................................................................................................32

C. Programa Comunitario de Salud (PCOS)....................................................................................................331. Tcticas operativas del PCOS................................................................................................................342. Registro de las actividades comunitarias ..............................................................................................37

III. Estructura y organizacin del Modelo Incluyente en Salud: articulando los mbitos institucionales y comunitarios.................................................................................................................................. 40

A. Organizacin y funcionamiento institucional del Modelo Incluyente en Salud...........................................401. Los Equipos Comunitarios de Salud (ECOS)...........................................................................................40

2. El Equipo de Apoyo de Primer Nivel de Atencin en Salud (EAPAS).......................................................423. El Equipo de Conduccin (ECON)..........................................................................................................44

B. Actores y organizaciones comunitarias .....................................................................................................45C. El sistema de referencia y contrarreferencia en el Modelo Incluyente en Salud.........................................47

IV. El modelo de gestin institucional: procesos relevantes para el funcionamiento del Modelo Incluyente en Salud ....................................................................................................................... 48

A. Conduccin ..............................................................................................................................................48B. Planificacin.............................................................................................................................................49C. Gestin del personal institucional.............................................................................................................50

1. Administracin del personal ................................................................................................................502. Formacin y capacitacin permanentes ...............................................................................................51

D. Los procesos de control: evaluacin, supervisin y monitoreo en el MIS ...................................................52E. La vigilancia sociocultural de la salud........................................................................................................54F. El sistema de informacin del MIS ............................................................................................................55

1. Procesamiento automatizado de informacin......................................................................................552. Procesamiento manual de informacin................................................................................................563. Indicadores del Modelo Incluyente en Salud ........................................................................................57

V. La implementacin del Modelo Incluyente en Salud: los proyectos piloto y la relacin con el MSPAS ........................................................................................................................................... 60

A. Caractersticas de los proyectos piloto......................................................................................................61B. La relacin institucional con el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social...........................................63

VI. Resultados y valoraciones del MIS en los proyectos piloto............................................................ 64A. Derecho a la salud....................................................................................................................................65

1. Limpieza de tanques de agua ..............................................................................................................652. Apoyo a la gestin de proyectos comunitarios .....................................................................................663. Vacuna BCG y OPV3 en menores de un ao..........................................................................................674. Atencin clnica a los diferentes ciclos de vida......................................................................................675. Atencin a emergencias.......................................................................................................................686. Familias en las que uno(a) o ms de sus integrantes ha recibido atencin en los pilotajes.....................697. Atencin equitativa en diferentes comunidades...................................................................................708. Familias que han recibido una visita integral al ao..............................................................................719. Organizacin de las Comisiones de Plan de Emergencia Comunitaria (COPEC) ......................................72

B. Perspectiva de gnero..............................................................................................................................721. Atencin a mujeres por motivos no reproductivos ...............................................................................732. La atencin integral a hombres mayores de 10 aos ............................................................................743. Planes de emergencia familiar con hombres convencidos ....................................................................74

C. Perspectiva intercultural ..........................................................................................................................751. Impresiones clnicas de enfermedades maya populares .......................................................................752. Referencias de pacientes con impresin clnica maya popular a terapeutas mayas...............................763. Vigilancia de enfermedades maya populares........................................................................................77

D. Prioridades nacionales: atencin materna-infantil ....................................................................................781. Controles generales de nias y nios menores de 1 ao y de 1 a menores de 5 aos ............................782. Controles prenatales y de puerperio ....................................................................................................793. Controles prenatales a embarazadas en 9 mes ...................................................................................794. Planes de emergencia familiar .............................................................................................................80

E. Avances hacia el impacto en la salud ........................................................................................................811. Reduccin de riesgos familiares ...........................................................................................................812. Mortalidad por diarrea ........................................................................................................................823. Muerte materna..................................................................................................................................83

F. Modificacin de la demanda en el segundo nivel de atencin...................................................................83

VII. Elementos clave del Modelo Incluyente en Salud.......................................................................... 84A. La innovacin terica y una prctica diferente..........................................................................................84

1. Sntesis conceptual y coherencia operativa ..........................................................................................842. Las perspectivas del derecho a la salud, la interculturalidad y el gnero como principios para la accin84

B. La integracin programtica operativa frente al enfoque individual del ciclo de vida.................................84C. La organizacin y administracin del personal ..........................................................................................85

1. Trabajo en equipo y polifuncionalismo.................................................................................................852. El primer nivel de atencin a cargo de personal tcnico local y asalariado, los(as) ASC..........................853. El acompaamiento en el trabajo, el papel del EAPAS ..........................................................................85

D. La articulacin institucional-comunitaria ..................................................................................................861. Las perspectivas y la pertinencia en la relacin comunitaria .................................................................862. La induccin, la devolucin de la informacin y la permanente comunicacin con las comunidades .....86

E. La inversin en infraestructura especifica para el primer nivel de atencin ...............................................87F. La vigilancia sociocultural de la salud........................................................................................................87G. El sistema de informacin gil en el primer nivel de atencin ...................................................................87H. El modelo incluyente de salud como un camino a seguir...........................................................................87

VIII. Una proyeccin a futuro del Modelo Incluyente en Salud ............................................................. 89A. La factibilidad y viabilidad tcnica del MIS ................................................................................................89B. La factibilidad y viabilidad legal del MIS ....................................................................................................89C. El MIS dentro de la estructura del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) .......................90D. Un cambio de enfoque en la gestin y formacin del personal..................................................................91E. El costo del Modelo Incluyente en Salud y el debate por el financiamiento de la salud..............................91

IX. La bsqueda de una nueva salud pblica....................................................................................... 94

Fuentes consultadas.............................................................................................................................. 96

ndice de figuras

Figura 1. Caracterizacin general del primer nivel de atencin en salud................................................................... 5Figura 2. Niveles de anlisis y accin del Modelo Incluyente en Salud...................................................................... 6Figura 3. Perspectivas del Modelo Incluyente en Salud...........................................................................................22Figura 4. Programas y subprogramas del Modelo Incluyente en Salud ....................................................................24Figura 5. Integralidad de la atencin en el diseo programtico del Modelo Incluyente en Salud, segn tipos de

atencin, intervenciones y enfoques epidemiolgicos...............................................................................38Figura 6. Ordenamiento de la poblacin y territorio por sectores ...........................................................................40Figura 7. Personal del Modelo Incluyente en Salud, por equipos de trabajo y niveles funcionales ...........................44Figura 8. Organizacin del primer nivel de atencin................................................................................................46

ndice de tablas

Tabla 1. Elementos de la perspectiva de gnero en la Gua de monitoreo y supervisin de la consulta....................18Tabla 2. Tcticas operativas del Programa Individual de Atencin en Salud (PIAS)...................................................26Tabla 3. Tcticas operativas del Programa Familiar de Atencin en Salud (PFAS).....................................................29Tabla 4. Tipos de riesgos detectados en la Visita Familiar Integral (VIF)...................................................................31Tabla 5. Tcticas operativas del Programa Comunitario de Salud (PCOS).................................................................34Tabla 6. Rotacin polifuncional de los(as) Agentes de Salud Comunitaria................................................................41Tabla 7. Criterios y componentes para la carga laboral ...........................................................................................41Tabla 8. Conformacin y funciones del Equipo de Apoyo de Primer Nivel de Atencin en Salud (EAPAS).................42

Tabla 9. Sistema de referencia y contrarreferencia del Modelo Incluyente en Salud (MIS) ......................................47Tabla 10. Actividades de planificacin en la implementacin del Modelo Incluyente en Salud.................................49Tabla 11. Elementos para la evaluacin del desempeo de los(as) ASC en los programas de atencin del Modelo

Incluyente en Salud................................................................................................................................53Tabla 12. Actividades de vigilancia sociocultural de la salud del Modelo Incluyente en Salud ..................................54Tabla 13. Principales instrumentos y reportes del sistema de informacin automatizado del Modelo Incluyente en

Salud .....................................................................................................................................................55Tabla 14. Indicadores utilizados en el Modelo Incluyente en Salud .........................................................................58Tabla 15. Caractersticas generales de los proyectos piloto, para implementacin del Modelo Incluyente en Salud.61Tabla 16. Conformacin de Equipos Comunitarios de Salud (ECOS) y poblacin asignada por sector .......................62Tabla 17. Limpieza de tanques de agua, por sector.................................................................................................65Tabla 18. Apoyo a la gestin de proyectos comunitarios, por comunidad ...............................................................66Tabla 19. Coberturas de vacunacin (%) para BCG y OPV3......................................................................................67Tabla 20. Porcentaje de poblacin atendida (cobertura) en el sector 1 y resto de sectores ....................................70Tabla 21. Porcentaje de poblacin atendida (cobertura) en el sector D y resto de sectores.....................................71Tabla 22. Hombres convencidos en Planes de Emergencia Familiar.........................................................................75Tabla 23. Referencias a terapeutas maya-populares...............................................................................................77Tabla 24. Cobertura alcanzada (%) en indicadores seleccionados, segn meta UAT.................................................78Tabla 25. Cobertura alcanzada (%) en indicadores seleccionados, segn meta UAT.................................................79Tabla 26. Planes de emergencia familiar establecidos para embarazadas en noveno mes .......................................80Tabla 27. Contribuciones del Modelo Incluyente en Salud al logro de los Objetivos y Metas del Milenio .................90Tabla 28. Niveles de organizacin del Modelo Incluyente en Salud y su adaptacin a la estructura organizativa del

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social .......................................................................................90

ndice de grficas

Grfica 1. Total de consultas* brindadas por grupo de edad...................................................................................68Grfica 2. Proporcin de atencin a emergencias, por grupo de edad.....................................................................69Grfica 3. Porcentaje de familias donde al menos un(a) integrante recibi atencin del MIS...................................70Grfica 4. Porcentaje de familias que han recibido visita integral en el ao.............................................................72Grfica 5. Proporcin de consultas a mujeres mayores de 15 aos, por motivos no reproductivos..........................73Grfica 6. Porcentaje de consultas a hombres mayores de 10 aos.........................................................................74Grafica 7. Porcentaje de consultas con impresin clnica de enfermedad maya-popular.........................................76Grfica 8. Porcentaje de enfermedad maya popular en relacin al total de consultas desagregado por tipo de

enfermedad...........................................................................................................................................77Grfica 9. Controles prenatales a embarazadas en 9o mes, por ASC y Mdico(a) ....................................................80Grfica 10. Riesgos seleccionados, detectados en visita familiar integral.................................................................81Grfica 11. Riesgos seleccionados, detectados en visita familiar integral.................................................................82Grfica 12. Mortalidad por diarrea en poblacin menor de cinco aos ...................................................................83

1Listado de siglas y abreviaturas

AED Academia para el Desarrollo Educativo (siglas en ingls)AEC Auxiliar de Enfermera ComunitariaAECI Agencia Espaola de Cooperacin InternacionalAIEPI Atencin Integral de Enfermedades Prevalentes de la InfanciaAIP Atencin InterprogramticaASC Agente de Salud ComunitariaASECSA Asociacin de Servicios Comunitarios de SaludASIS Anlisis de Situacin de SaludBC Boca Costa (de Solol)BCG Vacuna antituberculosa (Bacilo Calmette-Gurin)BRES Balance, Requisicin y Envo de Suministros CCP Conduccin y Coordinacin ProgramticaCIE Clasificacin Internacional de EnfermedadesCOCODES Consejo Comunitario de DesarrolloCOMUDES Consejo Municipal de DesarrolloCOPEC Comisin de Plan de Emergencia ComunitariaCORDAID Organizacin Catlica de Cooperacin para el Desarrollo (siglas en ingls)CSC Casa de Salud ComunitariaDAS Direccin del rea de SaludDCA Desnutricin Crnica del AdultoEAPAS Equipo de Apoyo de Primer Nivel de Atencin en SaludECHO Departamento de Ayuda Humanitaria de la Comisin Europea (siglas en ingls)ECON Equipo de ConduccinECOS Equipo Comunitario de SaludFIS Fondo de Inversin SocialFUR Fecha de ltima reglaIDEI Asociacin de Investigacin, Desarrollo y Educacin IntegralINS Instancia Nacional de SaludITS Infecciones de Transmisin SexualMEF Mujer en Edad FrtilMIS Modelo Incluyente en SaludMSPAS Ministerio de Salud Pblica y Asistencia SocialOPV Vacuna Oral contra la Poliomielitis (siglas en ingls)OPS Organizacin Panamericana de la SaludOMS Organizacin Mundial de la SaludPCOS Programa Comunitario de SaludPEC Plan de Emergencia ComunitariaPEC mspas Programa de Extensin de CoberturaPEF Plan de Emergencia FamiliarPF Planificacin FamiliarPFAS Programa Familiar de Atencin en SaludPIAS Programa Individual de Atencin en SaludPOA Plan Operativo AnualRN Recin NacidoSAPIA Salud para los Pueblos Indgenas de AmricaSIAS Sistema Integral de Atencin en SaludSIGSA Reporte del Sistema de Informacin Gerencial de SaludSJO San Juan OstuncalcoSOSEP Secretara de Obras Sociales de la Esposa del Presidente

2SPR Vacuna contra el sarampin, la parotiditis y la rubeolaSRO Sales de Rehidratacin OralTB TuberculosisTDA Vacuna Doble adultos (antittanica + antidiftrica)TMP Terapeuta Maya-PopularUAT Unidad de Asistencia Tcnica (del Programa de Extensin de Cobertura)UPS-1 Unidad de Provisin de Servicios de Primer Nivel del MSPASUSAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (siglas en ingls)USD Dlares de Estados Unidos de Amrica (siglas en ingls)VBG Violencia Basada en GneroVFI Visita Familiar IntegralVIF Violencia Intrafamiliar

3Presentacin

En febrero de 2002, se llev a cabo la publicacin del documento Hacia un primer nivel de atencin en salud incluyente bases y lineamientos-1, en la cual se perfila conceptual y operativamente lo que ahora se conoce como Modelo Incluyente en Salud (MIS)2. Esta publicacin fue uno de los productos de una investigacin-propuesta que dur dos aos, realizada por la Instancia Nacional de Salud3 (INS) con el objetivo de aportar a la transformacin del sistema de salud de Guatemala desde el primer nivel de atencin, por ser ste la base del sistema pblico de salud.

La propuesta Hacia un primer nivel de atencin se fundamenta en tres perspectivas, un concepto incluyente y multidimensional de la salud-enfermedad, la categora de reproduccin social, los niveles de anlisis-accin y una redefinicin de qu es el primer nivel de atencin. El marco conceptual de esta propuesta se logra desarrollar operativamente a travs de tres programas (por nivel de anlisis-accin), subprogramas por ciclos de vida, los componentes de personal y su organizacin, entre otros.

Con la intencin de validar en la prctica el MIS, se inicia el trabajo de implementacin con el sostn financiero deCaja de Madrid, el Gobierno de Navarra, el Ayuntamiento de Elche y CORDAID para las fases iniciales. Posteriormente, el consorcio Medicus Mundi Navarra-CORDAID obtiene financiamiento para el proyecto con la Comisin Europea y el Gobierno de Navarra. La implementacin empieza en el 2003, en dos proyectos piloto: uno ubicado en los Distritos de Xejuyup y Guineales de la Boca Costa de Solol, y el otro en el Distrito de San Juan Ostuncalco, Quetzaltenango. Ambos pilotajes se trabajan a travs de organizaciones locales; en el caso de Boca Costa Solol ha sido la Clnica Maxea, y en San Juan Ostuncalco inicialmente se cont con la Asociacin PIES de Occidente y posteriormente con la Asociacin IDEI. Todas las organizaciones locales pertenecen a la INS.

Al igual que en su formulacin, la implementacin del MIS ha tenido el propsito de aportar al sistema de salud, incidiendo especficamente en el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS). Con ste, la relacin ha sido constante desde el 2001 hasta la fecha, tanto con el nivel central como con los niveles operativos, y a lo largo de diferentes administraciones.

La implementacin del MIS ha sido un proceso paulatino que ha pasado por las siguientes etapas: seleccin de las organizaciones locales, seleccin del territorio y de la poblacin, induccin comunitaria, seleccin y formacin del personal, la construccin de las Casas de Salud Comunitarias (CSC), el censo y el croquis, la implementacin escalonada de los programas, la vigilancia sociocultural de la salud y el sistema de informacin. En el ao 2007 fue aprobada la extensin del proyecto de implementacin por parte de la Comisin Europea, que permite seguir trabajando el MIS en los pilotajes hasta mediados del ao 2011.

Con la puesta en prctica del MIS se observan ya procesos concretos que contribuyen a la mejora de las condiciones de salud de la poblacin con las que se trabajan. Debido a esto se ha generado el inters y el apoyo de organizaciones locales e internacionales, y el MSPAS ha reconocido su aporte a la poltica pblica para el primer nivel de atencin institucional. Con cinco aos de experiencia, la contribucin de esta propuesta va ms all de la prestacin de servicios, ya que se han llevado a cabo esfuerzos de investigacin, formacin de personal en salud, informacin y anlisis sobre el sistema de salud en su conjunto.

Las bases conceptuales y la propuesta original del Modelo Incluyente en Salud puede encontrarse con detalle en la publicacin Hacia un primer nivel de atencin. En este documento se desea compartir cmo se ha logrado llevar

1 Verdugo, JC et al. (2002) Hacia un primer nivel de atencin en salud incluyente. Guatemala: Instancia Nacional de Salud, Medicus Mundi Navarra, Gobierno de Navarra, Friedrich Ebert Stiftung. 196p.2 El MIS se propone como modelo de atencin para el primer nivel de atencin en salud. Un modelo de atencin debe entenderse como el marco conceptual y la definicin de polticas, sistemas procesos e instrumentos que, operando coherentemente, garantizan la atencin a la persona, la familia y la comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud (reales, percibidas o no por la poblacin).3 La Instancia Nacional de Salud (INS) es una coalicin poltica de organizaciones no gubernamentales, grupos comunitarios, trabajadores(as) y pastorales de salud. Para el ao en que se public la propuesta de primer nivel de atencin, la INS estaba conformada por 30 organizaciones.

4a la prctica dicha propuesta. Se trata entonces de presentar el estado actual del MIS, mostrando sus principales resultados y las lecciones aprendidas surgidas de las dos experiencias piloto, a travs de una lectura crtica sobre los alcances y limitaciones en relacin con la propuesta original. Se espera que los contenidos de este documento aporten a una mayor reflexin y anlisis sobre el primer nivel de atencin en salud, y como un camino que conduzca al fortalecimiento del sistema pblico de salud de Guatemala.

5I. Bases conceptuales y perspectivas del Modelo Incluyente en Salud

En la propuesta Hacia un primer nivel de atencin en donde se delinea el Modelo Incluyente en Salud (MIS), los lineamientos operativos se plantean desde una fuerte base conceptual. De esta forma, se han enfrentado desafos interesantes en los esfuerzos por llevar el MIS de la teora a la prctica. Como resultado, an hay aspectos que pueden mejorar, pero tambin hay avances y acciones concretas en la atencin y la gestin del MIS que merecen compartirse.

A. Conceptos para la salud-enfermedad, el primer nivel de atencin y los niveles de anlisis accin

Desde el MIS, la salud-enfermedad se comprende como un proceso multidimensional, colectivo y con carcter histrico social. En la medida que se conocen los procesos productivos, de consumo y socioculturales de un conjunto sociocultural, en esa medida tambin se comprenden el perfil y las prcticas de salud de ese conjunto.

La implementacin del MIS tambin se ha orientado por el concepto que tiene del primer nivel de atencin, el cual se concibe como la articulacin de los conocimientos y prcticas en salud, tanto del mbito institucional como del comunitario (ver Figura 1). Estos mbitos se complementan en la curacin-rehabilitacin-prevencin y la promocin de la salud se dirige a la transformacin de las condicionantes y determinantes de salud.

Figura 1. Caracterizacin general del primer nivel de atencin en salud

mbito institucional

mbito comunitario

Articulacin

Conocimientos y prcticas

Curacin Rehabilitacin

Prevencin

Promocin: transformacin de

condicionantes-determinantes

Proceso salud-enfermedad

Primer nivel de atencinSistema de salud

Contexto nacional

LECCIONES APRENDIDAS

Necesidad de desarrollar pensamiento estratgico y propio en el mbito del sector salud

El MIS es una propuesta dentro del sector salud que parte de premisas estratgicas relacionadas con el desarrollo de la poltica, el sistema y los modelos de atencin en salud de Guatemala. Es vital desarrollar un pensamiento basado en conceptos alternativos y constructivos de la realidad nacional, para el desarrollo de prospectivas sanitarias propias, que superen la poltica coyuntural o las tendencias dominantes que no se adecuan a las necesidades de la poblacin.

6El primer nivel de atencin es slo una parte de un sistema de salud que involucra a otros niveles de atencin (segn su complejidad y capacidad de resolucin) y a otros actores importantes. Ahora bien, si se reconoce que sobre el primer nivel debe recaer la mayor carga de atencin en salud, entonces su transformacin y mejora puede generar cambios positivos sobre el segundo y tercer niveles de atencin, y sobre el sistema de salud en su conjunto.

Para poder llevar a cabo la articulacin institucional-comunitaria y para implementar una atencin integral en salud, el MIS ha identificado al individuo, la familia y la comunidad como los niveles de anlisis y accin (ver Figura 2). Es decir que en estos niveles es posible conocer y explicar la realidad social, al mismo tiempo que permite llevar a cabo intervenciones efectivas que mejoran la situacin de salud de la poblacin.

Figura 2. Niveles de anlisis y accin del Modelo Incluyente en Salud

IndividuoFami

liaCom

unidad


La importancia de la transdisciplina y la priorizacin del avance estratgico de aspectos esenciales del MIS

No hubiera sido posible avanzar en las perspectivas del MIS, as como en los aspectos innovadores de salud pblica, si no se hubiera contado con un equipo de profesionales vinculados a diferentes disciplinas en el campo de la salud. Adicionalmente, ha sido de crucial importancia comprender que una perspectiva no es ms importante que otra y que no todas las personas en los distintos equipos de trabajo tienen el mismo nivel de comprensin o entendimiento de la interculturalidad, el gnero, la integralidad en la atencin, etc. La posicin moderada, buscando el avance estratgico y armnico en cada uno de los temas, ha sido la clave del xito para hacer viables los diferentes elementos que integran el MIS.

7Adems de la conceptualizacin del proceso salud-enfermedad, del primer nivel de atencin y los niveles de anlisis accin, existen tres perspectivas fundamentales que han orientado el diseo y la implementacin del MIS:

El derecho a la salud La interculturalidad La perspectiva de gnero

Para desarrollar las perspectivas ha sido necesario un proceso de apropiacin por parte del personal de salud. Esto, en conjunto con otras acciones, normas, instrumentos e indicadores, ha permitido que las perspectivas se desarrollen y reflejen en la atencin, la vigilancia sociocultural de la salud y el sistema de informacin.

B. Derecho a la Salud

La perspectiva del derecho a la salud se entiende como el derecho a la atencin en salud e implica dos elementos fundamentales: la ciudadana social y la obligatoriedad del Estado de garantizar el cumplimiento y goce de este derecho. El primer elemento se refiere al papel activo que debe jugar la poblacin en las decisiones sobre polticas de salud y se traduce en la promocin de la organizacin, el empoderamiento, las capacidades de gestin, auditora social y la participacin activa de las comunidades. Los servicios institucionales cumplen una funcin de apoyo a estos procesos.

Respecto al segundo elemento, para que el Estado pueda ser garante del derecho a la salud, se requiere de una institucionalidad estatal slida que asuma la atencin de la salud como el cumplimiento efectivo de un derecho de toda la poblacin. De ah que el MIS se haya pensado como una propuesta a ser implementada desde la institucionalidad y para el fortalecimiento del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS).

En el MIS, la operativizacin del derecho a la salud se expresa en la atencin continua, permanente, intra y extramuros, en los niveles individual, familiar y comunitario con los elementos y caractersticas que se presentan a continuacin.


Del pensamiento acadmico a lo prctico en las tres perspectivas: el derecho a la salud, la interculturalidad y el gnero

Los avances conceptuales en las tres perspectivas del MIS en el mbito acadmico son de gran importancia. No obstante, la aplicacin de estas perspectivas requiere cierto sentido de practicidad que lleva a concretarlas puntualmente en herramientas tales como protocolos, guas de trabajo, instrumentos de supervisin, indicadores y normas de clima organizacional. Esta concrecin puntual pocas veces abarca todas las dimensiones del pensamiento complejo que la origin, pero es una forma progresiva de viabilizarlo dentro del personal y la poblacin, formando parte de un paulatino y creciente aprendizaje.


La construccin social del derecho a la salud

La percepcin adecuada, el significado profundo y la vivencia a plenitud de la relacin humana basada en el derecho a la salud, es desconocida por parte del personal sanitario y la poblacin, dados los dficit histricos de la salud pblica del pas. El derecho a la salud es un proceso social e ideolgico que debe ser construido en la medida que se verifica en la prctica. Para ello, las condiciones laborales, el clima organizacional y las acciones sanitarias deben tener como eje al trabajador y a la poblacin como portadores de derechos. En un primer momento, la accin decidida por el cumplimiento del derecho a la salud puede se confundida con paternalismo por parte del personal y vista con desconfianza o mal interpretada por parte de la poblacin.

81. Universalidad y gratuidad

La atencin se provee en base a ciclos de vida, no se limita a la poblacin materno-infantil y se promueve la atencin a grupos de poblacin que consultan menos a los servicios de salud como los hombres y las personas adultas mayores. No existe ningn gasto de bolsillo ni se solicitan donaciones para la entrega de la atencin o de medicamentos y se atiende tanto a la poblacin del territorio asignado como a la que proviene de lugares aledaos.

2. Cobertura y acceso garantizados

La conformacin de los equipos y la asignacin de recursos (infraestructura, medios para la movilizacin, insumos y equipo) se han adecuado en base a criterios varios: poblacin, dispersin geogrfica, caractersticas topogrficas, clima, vas de comunicacin; esto favorece la cobertura de toda la poblacin y la atencin continua. A travs de las visitas familiares se garantiza que anualmente cada familia tenga, como mnimo, un contacto con la atencin brindada por el MIS. El personal de salud es local, comparte las lgicas socioculturales de la poblacin y brinda la atencin en el idioma local, logrando la disminucin de los problemas de acceso y mejorando la calidad.

En el caso de las comunidades dispersas o de difcil acceso, se organizan atenciones interprogramticas para poder

llevar la atencin hasta ellas. Para el monitoreo de la cobertura y del uso de los servicios se han construido indicadores y metas sobre la poblacin que ha recibido consulta clnica y las familias que han sido visitadas de manera integral.

3. Integralidad y calidad

Se llevan a cabo acciones de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin, a travs de los tres programas operativos: individual, familiar y comunitario. La atencin a las personas se provee en base a los ciclos de vida y el perfil local de morbilidad (incluyendo problemas de salud maya-populares). Mientras que la atencin a las familias se realiza en base a sus condiciones de vida y riesgos. Existe un fuerte trabajo con las comunidades, mediante la articulacin con sus grupos y organizaciones existentes.

Son los mismos equipos de trabajo quienes realizan las actividades de atencin clnica, visitas familiares y trabajo con grupos comunitarios. Esto le provee al personal un mayor conocimiento y comprensin sobre la poblacin con la que trabajan.

De acuerdo a la complejidad del problema atendido, se llevan a cabo referencias a otros niveles o modelos de atencin locales y se da seguimiento a las contrarreferencias.

Existe un fuerte proceso de monitoreo, supervisin formativa y formacin permanente del personal, que impulsa y favorece el cumplimiento de las normas de atencin y vigilancia establecidas por el MSPAS, as como de las normas propias del MIS.


La atencin en el idioma local a partir de lgicas socioculturales compartidas

La atencin en el idioma local es indispensable para lograr mnimos de calidad y pertinencia cultural, especialmente en aspectos preventivos y de promocin de la salud. El nivel de comprensin del idioma espaol en comunidades indgenas es limitado, por lo que se convierte en una fuerte barrera para el acceso de la poblacin a los servicios. El personal de salud local se comunica mejor y se siente ms seguro hablando en su propio idioma, y ello posibilita adems un mayor y mejor entendimiento con la poblacin a partir de la expresin de lgicas socioculturales compartidas.

94. Articulacin y coordinacin con grupos comunitarios

Se ha trabajado con diversos grupos comunitarios, en especial con los Consejos Comunitarios de Desarrollo (COCODES), las(os) terapeutas maya-populares y las comadronas. Asimismo se han organizado y se encuentran funcionando las Comisiones y los Planes de Emergencia Comunitaria (COPEC y PEC). Se ha logrado construir relaciones de confianza para apoyar procesos de gestin de los grupos comunitarios, as como para realizar acciones que cumplan con objetivos sanitarios.

5. Participacin y auditora social

Se han elaborado mensajes clave sobre el derecho a la salud que se comunican en las actividades comunitarias, visitas familiares y consultas clnicas. Desde el inicio de la ejecucin del MIS, se ha consultado e informado a la poblacin de forma constante. Como ejemplos pueden mencionarse la devolucin del primer censo y lnea basal, y las actividades peridicas para la discusin de la sala situacional de salud. Estas actividades facilitan la auditora social por parte de las Comisiones de Plan de Emergencia Comunitaria (COPEC), los Consejos Comunitarios de Desarrollo Social (COCODES), los terapeutas maya-populares, comadronas y otros grupos comunitarios.


La integralidad y la horizontalidad de la atencin

La integralidad y la horizontalidad de la atencin es uno de los esfuerzos de aprendizaje ms importantes dentro del MIS. En el contexto nacional suele darse el ttulo de atencin integral a las intervenciones focalizadas, parciales y verticales en salud pblica. En el MIS se han registrado avances en la atencin integral a personas, familias y comunidades, a partir de un esmerado esfuerzo centrado en el desarrollo de acciones horizontales, la creacin de guas de trabajo integrales, la combinacin de tcticas operativas diversas y el impulso de procesos de supervisin y acompaamiento en el campo.

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6. Reconocimiento del rol rector y de regulacin del MSPAS

El trabajo de los pilotajes se hace en base a lineamientos y normas de atencin del MSPAS. Se participa en los sistemas ministeriales de informacin y vigilancia, generndose y entregndose informes y reportes peridicos (P.ej. SIGSA, Memorias Anuales de Vigilancia Epidemiolgica) a los Distritos de Salud. Adems, se participa en los Consejos Tcnicos y reuniones de stos.

C. La interculturalidad en el MIS: una perspectiva para la equidad y la igualdad, en la diversidad

La poblacin tiene una conformacin social y cultural heterognea, con una variedad de comportamientos y acciones regidas por significados, smbolos y concepciones distintas, en permanente interrelacin y cambio. Esto genera una serie de lgicas socioculturales diversas que pueden observarse en las personas, familias y comunidades, y que se expresan en diferentes conocimientos y formas de comprender, vivir y tratar la salud-enfermedad.

Si bien la interculturalidad involucra el aspecto multitnico de la poblacin, es necesario comprender que existen otras variables que pueden construir lgicas socioculturales distintas como la religin, la ocupacin, educacin o formacin, migracin, estrato socioeconmico y condiciones materiales, entre otras. A medida que estos elementos se identifican y comprenden, tambin es posible explicar los diferentes perfiles de salud-enfermedad de los grupos socioculturales, as como sus conceptos y prcticas distintas.


Diferenciar el inters pblico de los variados intereses comunitarios

Existen intereses comunitarios diversos que se traducen en variadas organizaciones y autoridades locales. Las formas de constitucin del poder local no estn exentas de conflictos y luchas entre lderes y grupos que, si bien accionan por determinados intereses, no necesariamente son representativos del inters pblico de las comunidades en su conjunto. Ello puede afectar diferentes aspectos del trabajo de salud en el primer nivel de atencin, en el cual la articulacin con el mbito comunitario es clave. Durante la implementacin del MIS, un ejemplo en el cual se registr tensin comunitaria fue el proceso de construccin de infraestructura sanitaria (Casas de Salud Comunitaria), y la posterior provisin del servicio, como se explica a continuacin:

Fue difcil lograr un aporte por igual de todos los comits, organizaciones o consejos comunitarios en la construccin de una infraestructura que les iba a brindar beneficios a todos. Ello debido a los ciclos de vida de las organizaciones, su madurez, capacidad de recursos, tipos de liderazgo y relacin histrica entre las comunidades. La desigualdad en el aporte se tradujo en limitantes a la hora de acceder a la atencin en salud debido a tensiones entre los mismos grupos u organizaciones comunitarias; o bien, a la misma auto exclusin de alguna comunidad por no haber aportado a la construccin de la casa de salud comunitaria.

En el momento en que existe un aporte comunitario, se puede dar la situacin que los lderes, autoridades locales, organizaciones y grupos comunitarios se sientan con la autoridad de limitar el acceso a la atencin que se brinda en las CSC a otras personas, motivados por conflictos religiosos, territoriales, polticos partidarios, entre otros.

Por su parte, las comunidades pueden sentirse motivadas al cobro por servicios en el afn de lograr fondos que les permitan sufragar determinados gastos. Esto desde la perspectiva de la salud pblica, en el caso guatemalteco, no sera coherente con el derecho a la salud y establece obstculos econmicos a la atencin dado los niveles de pobreza y extrema pobreza de la poblacin.

En la medida que haya posibilidades de inversin, es recomendable modular el aporte comunitario (donacin de terreno, mano de obra, aporte de materiales de construccin, etc.), de una manera que minimice las tensiones y posibles limitaciones de acceso, derivadas por situaciones como las ya descritas.

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Como se dijo anteriormente, el MIS concibe el primer nivel de atencin como la articulacin del mbito institucional con el mbito comunitario. Es precisamente en este ltimo en donde se observan las acciones de salud que llevan a cabo las personas, las familias y las redes comunitarias, a partir de sus propias lgicas socioculturales. El modelo de autoatencin explica cmo las primeras acciones para atender un problema de salud se realizan a nivel de los hogares y redes. Dependiendo del problema de salud, se buscar dentro del modelo de salud propio de la cultura, la intervencin de terapeutas que son parte de las redes cercanas; pero tambin se integrarn conocimientos y prcticas provenientes de modelos de salud diferentes. Las acciones en salud de la poblacin deben tomarse en cuenta para el aprendizaje y el enriquecimiento del trabajo institucional.

La perspectiva de interculturalidad del MIS reconoce la diversidad sociocultural y la existencia de varias concepciones y prcticas en salud, haciendo nfasis en la promocin de procesos de interaccin positiva que conduzcan a relaciones de confianza, reconocimiento mutuo, aprendizaje e intercambio, cooperacin y convivencia entre modelos diferentes de salud. Se trata entonces de generar relaciones horizontales (no de subordinacin) entre las personas, terapeutas y grupos culturales con conocimientos, concepciones y prcticas en salud distintas.

El intercambio entre modelos resulta enriquecedor pues se aportan conocimientos y prcticas teraputicas efectivas. Adems, la identificacin de otros problemas de salud (no visibles en el modelo biomdico) permite alcanzar objetivos de salud pblica facilitando la adecuacin de la atencin y mejorando la eficacia. Un ejemplo de esto en la implementacin del MIS es la identificacin de personas con hechizo o mal hecho, a travs del rumor; los casos detectados han dado cuenta de personas con problemas crnicos o enfermedades graves asociadas (tuberculosis, preclampsia) que han podido ser tratadas y tener como resultado vidas salvadas. La perspectiva de interculturalidad aporta al carcter incluyente del MIS, pues se logran atender problemas no visibilizados por el modelo biomdico predominante pero que afectan la salud de las personas.

En la ejecucin del MIS la perspectiva intercultural se ha logrado a travs de la estrategia de la Coordinacin en paralelo. A continuacin se enumeran acciones concretas que se han realizado a partir de la perspectiva y la estrategia.

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1. Conocimiento y comprensin de otros modelos de salud

Un elemento que ha permitido el acercamiento a otros modelos de salud es que el personal ha sido seleccionado de las mismas comunidades o de la regin. Esto, adems de facilitar la atencin en el idioma local, propicia una mejor comunicacin y entendimiento a partir de referentes culturales comunes.

Para entender cmo se explican las personas los problemas de salud (sus modelos explicativos), en la consulta clnica se pregunta y registra el autodiagnstico y el camino del enfermo, es decir que se indaga sobre las acciones que se han realizado para resolver el problema, y si previamente se ha consultado a terapeutas maya-populares o a otros servicios. Estos pasos son insumos para la comprensin, el diagnstico, la negociacin del tratamiento y el intercambio educacional con pertinencia cultural, en la consulta.

La bsqueda de los modelos explicativos tambin se realiza cuando se investigan las muertes ocurridas, en donde se averigua y registra la causa que a criterio de la familia- provoc la muerte, la ruta de atencin previa al fallecimiento, y las enfermedades maya-populares que pueden estar asociadas a la causa de defuncin.


La interculturalidad como perspectiva universal

La interculturalidad es una perspectiva dialgica, de reconocimiento del otro, aplicable a todas las sociedades y pueblos, pues todas las persona somos portadoras de cultura. Los servicios de salud en cualquier sociedad deben de tomar en consideracin el contexto cultural donde se desarrollan, si es que aspiran a tener aceptacin por parte de la poblacin y ser efectivos en sus metas. En la prctica cuando se habla de interculturalidad hay al menos tres tendencias errneas en su interpretacin: La interculturalidad es aplicable slo a contextos de poblacin indgena, en consecuencia no es posible

desarrollarla en contextos como el oriente u otros donde predomina la poblacin mestiza o ladina en el pas. La interculturalidad slo hace referencia a las costumbres, tradiciones, recursos, terapeutas y cosmogonas

mayas, como si estos fueran puros, sin transacciones con elementos culturales diferentes a los propios. Un ejemplo de ello, es cuando se aplica la epidemiologa sociocultural slo a las enfermedades maya-populares como el ojeado, el susto, el empacho, entre otras; o bien cuando se hace referencia a la medicina maya, solamente con base en la informacin brindada por el terapeuta especializado - curandero(a), chayero, sacerdote o sacerdotisa maya y no se considera la percepcin y formas de afrontamiento de la enfermedad por parte de la poblacin (personas y familias).

La interculturalidad, se enfoca nicamente en aspectos curativos o preventivos de la dimensin individual con extensiones a la familia.

Las tendencias de opinin descritas pueden considerarse limitadas ya que toda lgica sociocultural esta enriquecida y modulada por elementos culturales externos con las cuales histricamente ha tenido contacto. Asimismo, se debe considerar que el proceso salud enfermedad-atencin, an en su concepcin occidental conlleva en s mismo aspectos culturales. Por ejemplo: el anlisis de la muerte materna, la diabetes, hipertensin, debe tomar en consideracin los aspectos socioculturales involucrados no slo como riesgos sino como fortalezas para la poblacin.

Desde el punto de vista familiar y comunitario, las formas de autoatencin, organizacin y accin de los grupos comunitarios son expresin de las lgicas socioculturales de esos colectivos. Al realizar anlisis y acciones guiadas por la interculturalidad, se encontrar una red imbricada de conceptos y formas de enfrentar la enfermedad y la muerte, emanadas de la situacin de clase, la actividad econmica, las condiciones de vida, la religin, el status, los aspectos genricos, la experiencias familiares y locales, entre muchos otros, todas y todos relacionados con diferentes matrices socioculturales. En sntesis, la interculturalidad es una perspectiva universal aplicable a cualquier contexto social y toda accin humana.

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Como un avance concreto, el MIS realiz una revisin y anlisis de los autodiagnsticos registrados y se identificaron siete de las enfermedades maya-populares ms frecuentes o graves. Sobre stas, se elaboraron las normas y procedimientos para la vigilancia del ojeado, empacho, mollera cada, aire o calambre, susto, cada de matriz, hechizo o mal hecho. Estas normas y procedimientos contienen las definiciones de caso sospechoso, caso probable y caso confirmado que han resultado tiles para establecer impresiones clnicas y para realizar la vigilancia epidemiolgica de stas, por grupo etreo y sexo. Por estar relacionado a una alta letalidad, el hechizo o mal hecho es considerado una enfermedad de notificacin obligatoria y de vigilancia epidemiolgica semanal.

2. Atencin intercultural individual

Para facilitar la atencin individual con perspectiva intercultural por parte del personal del MIS, se han elaborado las Guas de abordaje de la atencin a personas mayores de 5 aos, as como las hojas gua para la atencin integral (para menores de dos meses, hombres adolescentes y adultos- y personas adultas mayores). Estas guas para la atencin de las personas incluyen las normas de atencin del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, a la vez que incorpora opciones de tratamientos naturales normados (de forma exclusiva o complementaria a los medicamentos) para ser negociados con las personas consultantes. Tambin se incluye la orientacin y consejera tomando en cuenta el autodiagnstico y las lgicas socioculturales como el desequilibrio fro-caliente; un ejemplo se muestra en el Extracto de documento 1.

Extracto de documento 1. Atencin intercultural en las Guas de abordaje de la atencin a personas mayores de 5 aos

Las guas de abordaje tienen informacin adicional de utilidad como un listado de plantas y recursos de medicina natural, las formas de uso y preparacin de las plantas medicinales, recetas con plantas medicinales, una gua rpida de los alimentos ms encontrados en la dieta de la poblacin y su relacin con el equilibrio fro-caliente.

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5Acte

Manejo interculturalPregunteObserve/ escuche

Clasifique

Impresin Clnica/CIE 10

A) Atencin con recursos de la Medicina Natural

B) Atencin con medicamentos esenciales

Oriente y aconseje D seguimiento

Malestar general, dolor del cuerpo y cabeza, secrecin nasal.

Le da a varias personas en los mismos das.

La duracin por lo general es menos de 1 semana.

No mucha calentura (No ms de 38.5C)

Posible sibilancia.

Resfriado

J00.X

Para fiebre: Si hay y no sobrepasa los 38.5 C manejarla con medios fsicos (Si los familiares aceptan) con un pao limpio empapado en agua a temperatura del ambiente o del cocimiento de Salvia sija sobre la frente y axilas. Y lquidos abundantes.

E indicar plantas medicinales en t (Ver Anexo 1) 3 vasos/da con:Efectos sudorficos: Verbena (3 ramitas/vaso), limn (1 fruto jugo/vaso), t de limn(3 hojas/vaso), caf amargo (En adultos) vaso; y otras utilizadas en la comunidad.

En caso de tos, ver la receta DE JARABE CASERO EXPECTORANTE Y DEL SUAVIZANTE (Anexo 2) o dar en t, 4 vasos al da de las plantas con efecto

Para calmar la tos:Llantn(3hojas/vaso), manzanilla(3ramitas/vaso), hierbabuena(3ramas/vaso), bugambilia (1cucharada/v)

para sacar flemas:Eucalipto (5hojas/vaso), jengibre (1 pulgada raz), ocote (3 rajitas del largo de un dedo/v)

Si existe fiebre, de medios fsicos (Si los familiares lo aceptan) Y lquidos abundantes.

De 5 a menores de 10 aos:

Acetaminofn: 10ml c/6hr. Por 3 das. (frasco de 120mg/5ml.)

En caso de sibilancia:Salbutamol 5 ml. Oral c/8 hrs. no ms de 3 das (Frasco 2 mg/5ml)

Adolescente - adulto:

Acetaminofn 500 mg. cada 6 horas hasta que no haya fiebre un mximo 3 das.

En caso de sibilancia dar Salbutamol 1 tableta de 4 mg. Oral C/8 hrs. por 3 das.

Recordar el autodiagnstico del paciente: El resfriado es una enfermedad fra que necesita ser recuperado el equilibrio del cuerpo no exponer a chiflones luego del bao, etc. oa alimentos fros frescos (Ver Anexo 3)

Ver recomendaciones generales en (Anexo 4)

Cita en 5 das.

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3. Atencin intercultural familiar y del conjunto sociocultural

Cada familia recibe anualmente una visita familiar integral, en la cual se identifican y clasifican 53 riesgos, de los cuales ocho estn relacionados a la autoatencin; por ejemplo: la desintegracin o falta de redes de apoyo, el rechazo o limitacin al intercambio educacional, rechazo a la vacunacin o problemas para la deteccin de signos de peligro. Tambin se identifican aspectos psicosociales a los cuales se da seguimiento.

Con la participacin de las familias se construyen los Planes de Emergencia Familiar (PEF), los cuales son parte importante de la autoatencin. Tambin se han impulsado las Comisiones de Plan de Emergencia Comunitaria (COPEC) y los Planes de Emergencia Comunitaria (PEC), con los cuales se identifican los recursos y personas necesarias para responder a las urgencias.

En cada sector y Casa de Salud Comunitaria4 (CSC) existe un huerto demostrativo que rescata el uso de los recursos locales en las prcticas de atencin en salud. En estos huertos se encuentran las plantas cuyo uso est normado en las guas de atencin y las que han sido mencionadas por los(as) terapeutas maya-populares en las actividades de intercambio, cuando el microclima local permite hallarlas y cultivarlas.

4. Interculturalidad en la relacin comunitaria

Se comprende que las comunidades estn determinadas por sus procesos sociohistricos y condiciones materiales propias y que son portadoras de experiencias, conocimientos y sabidura para su contexto. Reconociendo esto, el trabajo institucional del MIS supone un respeto y acoplamiento a las lgicas, dinmicas y organizaciones comunitarias existentes.

5. Organizacin de cuidadores y terapeutas maya-populares, e intercambio horizontal de conocimientos y prcticas de salud

Se llev a cabo un proceso inicial para identificar a las(os) terapeutas maya-populares y comadronas existentes en las comunidades. Posteriormente se visit a cada uno(a) de estos(as) terapeutas y comadronas para hacer una entrevista y recabar informacin personal, el tipo de trabajo que realizan, las personas que ms acuden con 4 Tal como se explica en el apartado de Organizacin y funcionamiento institucional del Modelo Incluyente de Salud, la poblacin y territorio que se cubre se divide en sectores. En cada sector de trabajo se localiza una Casa de Salud Comunitaria que es la estructura fsica en donde se ubica el Equipo Comunitario de Salud (ECOS) y en donde se realizan diferentes acciones de atencin.


La tensin entre la atencin normada y la presin de la comunidad medicalizada

La tradicin comunitaria sobre determinados tipos de terapias parece ser importante para una percepcin positiva del desempeo del trabajador de la salud. El inters permanente de la poblacin por la administracin de complejo B o la terapia con sueros intravenosos

no se hacen esperar en las comunidades. La satisfaccin de este tipo de requerimientos por parte de personas y familias es muy importante y las (los) ASC deben negociar.

La utilizacin de plantas medicinales normada por el MIS, no siempre es bien recibida por parte de la poblacin pues muchas personas prefieren las medicinas qumicas, en las cuales perciben una accin de manera ms inmediata. Por otra parte, existen grupos de mujeres, comadronas y terapeutas, con un inters manifiesto en conocer y profundizar sobre este tipo de tratamiento.

Ambas situaciones derivan del proceso de medicalizacin de la sociedad, la cual no es contradictoria con la lgica sociocultural local, sino que forma parte de los procesos de resignificacin de elementos externos culturales que son integrados a la cultura local de las personas y las familias. Para el personal del MIS es un reto negociar y lograr la satisfaccin de las personas a las que atienden dada la importancia de mantener la pertinencia intercultural.

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ellos(as), las principales dificultades en su trabajo y sus recomendaciones para la comunicacin futura con el personal institucional.

A partir de la informacin recolectada se elabor un directorio que caracteriza a los(as) terapeutas maya-populares y comadronas, que facilita su ubicacin y especialidad. Dentro de las especialidades encontradas se pueden mencionar: sacerdote o sacerdotisa maya, comadrona, partero, curandero(a), curandero(a) de nios y nias, curandera de matriz cada, curandera de problemas de la mujer, huesero(a) y sobadora. Existen algunas(os) terapeutas y comadronas que ejercen varias especialidades. Para completar y mantener actualizada esta informacin, se realizan nuevas entrevistas cada ao.

El MIS ha impulsado la estrategia Casa de Salud Comunitaria amiga de la comadrona y los terapeutas maya-populares. Esta estrategia supone ofrecer atencin clnica integral a terapeutas y comadronas, as como realizar reuniones de intercambio entre ellos(as) y el personal institucional. Se llevan a cabo reuniones mensuales con las comadronas, actividades trimestrales con las(os) terapeutas maya-populares (incluyendo a las comadronas)5 de cada sector de pilotaje, y una actividad anual con todas(os) las(os) terapeutas del pilotaje. Como parte de estas actividades se hace una presentacin y discusin de la sala situacional de salud, se comparten los problemas que han atendido los(as) terapeutas y comadronas6, y en especial con las comadronas se ha logrado la presentacin y anlisis de casos materno-infantiles.

6. Referencia-contrarreferencia

Las referencias y contrarreferencias con los terapeutas maya-populares y las comadronas son posibles al establecerse una relacin con ellos, y contando con las definiciones de caso de las enfermedades maya-populares. De esta manera todas aquellas enfermedades maya-populares probables o sospechosas son referidas a las(os) terapeutas maya-populares, para su confirmacin y manejo, segn su especialidad. Los casos de enfermedad maya-popular solo pueden ser confirmados por los(as) terapeutas.

Para facilitar la referencia de enfermedades maya-populares hacia las(os) terapeutas, en el MIS se ha elaborado un instrumento de registro que fue validado con las(os) terapeutas maya-populares. Este es un instrumento muy grfico, en donde el personal de salud marca la imagen de la enfermedad maya-popular por la cual se est refiriendo. Estas imgenes facilitan su interpretacin por parte de los(as) terapeutas no alfabetos(as) que reciben las referencias.

Las(os) terapeutas maya-populares y comadronas tambin realizan referencias hacia el personal institucional, pero raras veces stas se hacen por escrito, debido a los niveles de muy baja escolaridad y analfabetismo existentes. Es frecuente que las referencias se lleven a cabo personalmente, cuando los(as) terapeutas o comadronas acompaan a la persona a la consulta institucional.

D. La perspectiva de gnero del MIS: una perspectiva feminista, histrica y relacional

La perspectiva de gnero no es un concepto unvoco, por lo que es necesario exponer cmo se concibe y traduce en el MIS. El Modelo Incluyente en Salud se aleja del enfoque de gnero predominante al considerar que ha sidoparcial o asptico, ya que a pesar de identificar asimetras en las condiciones materiales y sociales de las mujeres, se limita a proponer el acceso de stas a algunos recursos y servicios sin cuestionar ni proponerse transformar las relaciones de poder desiguales entre hombres y mujeres.

5 Aunque con las comadronas el MIS realiza un trabajo especfico, se considera a las comadronas como parte de la red de terapeutas maya-populares de las comunidades.6 Se est desarrollando un instrumento visual para que los(as) terapeutas maya-populares y comadronas puedan registrar aquellos casos o problemas de salud que atienden.

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Desde el MIS se comprende que las relaciones de gnero desiguales se construyen socialmente en base al simple hecho biolgico de haber nacido hombre o mujer. Dentro de los condicionantes histricos y sociales que ms han influido en reproducir la desigualdad, se sealan:

La divisin sexual del trabajo que asigna a las mujeres la responsabilidad exclusiva o mayor en el trabajo domstico y el cuidado de los hijos e hijas, y establece que el trabajo productivo y de provisin corresponde a los hombres; dando un mayor valor a ste por ser el que aporta el dinero (monetiza).

La hegemona de la ideologa y la cultura patriarcal, que considera que la mujer por naturaleza es inferior, por lo que es vlido asignarle un lugar secundario y subordinado en la sociedad, sujeta a la autoridad del hombre.

La clase y la etnia, pues aunque las mujeres de distintas clases socioeconmicas y etnias comparten en menor o mayor medida- las posiciones de desigualdad de gnero, ser mujer se vive y expresa de diferente forma, dependiendo de la situacin econmica, la pertenencia tnica y otras variables socioculturales.

La atencin a la salud con el enfoque de gnero predominante, ha sido insuficiente para el desarrollo de programas integrales, pues suele hacerse a travs de la mirada biomdica, con nfasis en las mujeres como grupo social discriminado y especficamente sobre el rol reproductivo de las mujeres. Con este enfoque no se ha logrado vincular las condiciones sociales de las mujeres con su salud, pero adems se invisibilizan las necesidades de salud de los hombres, an cuando este grupo recibe muy poca atencin.

Tomando en cuenta lo anterior, y para lograr superar los enfoques parciales, el MIS parte de un marco terico con tres premisas bsicas para la construccin de su perspectiva de gnero que se explican a continuacin.

Asume una perspectiva de gnero feminista. Parte del reconocimiento de un sistema de poder patriarcal, fundamentado en las relaciones desiguales de poder entre hombres y mujeres, y busca la transformacin de dichas relaciones. Por ello se plantea y promueve el reconocimiento y respeto de los derechos especficos de las mujeres, como acciones afirmativas dirigidas a eliminar desigualdades.

Plantea la historizacin de las relaciones de gnero. La perspectiva de gnero debe analizar y tomar en cuenta las diferencias socioculturales con relacin al patriarcado, para evitar caer en las visiones etnocntricas o en los esencialismos culturales. Estos ltimos elementos implican que el gnero debe ser relativizado y contextualizado en otros marcos culturales, teniendo el cuidado de no caer en la justificacin de desigualdades en aras de la tradicin cultural7.

Aborda el gnero como una perspectiva relacional. El gnero permite entender y transformar el sistema social de relaciones entre hombres y mujeres, y no solamente la condicin social de las mujeres. El gnero influye en la salud de los hombres y de las mujeres, desde la esfera cultural que condiciona comportamientos, significados, mandatos y relaciones entre ambos sexos. Para el caso de las mujeres las desventajas y consecuencias son evidentes, no as para los hombres. Si bien el modelo de masculinidaddominante supone ciertas ventajas o privilegios sociales, tambin puede traducirse en un alto costo para la salud de los hombres como la mortalidad y morbilidad por violencia, alcoholismo, conductas sexuales de riesgo, entre otros.

A partir de estas tres premisas, esta perspectiva facilita la identificacin de desigualdades y el desarrollo de acciones concretas orientadas a la eliminacin de estas desigualdades. En trminos operativos, las acciones de salud se dirigen a atender las necesidades de salud especficas de hombres y mujeres, al mismo tiempo que se propone transformar las relaciones entre gneros que producen desigualdad y discriminacin. En la implementacin del MIS, la perspectiva de gnero se refleja en varios elementos:

7 Sin dejar de reconocer las desigualdades de gnero, la perspectiva debe adecuarse y enriquecerse con las caractersticas socioculturales de la poblacin con la que se trabaja, y no imponerse desde una lgica occidental o ladina dominante.

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1. Caracterizacin de gnero

Para poder historizar las relaciones entre hombres y mujeres en la poblacin de los dos proyectos piloto, se llev a cabo un estudio de caracterizacin de gnero en dos comunidades de cada pilotaje (cuatro comunidades en total). Con esta caracterizacin se identificaron las desigualdades en seis aspectos que fueron consistentes en las cuatro comunidades: carga laboral, toma de decisiones, descanso y recreacin, participacin comunitaria, mandatos de gnero y violencia de gnero. Esta caracterizacin investig cules son los principales riesgos y enfermedades que padecen los hombres y las mujeres, as como las ideas y temores ms comunes que tienen sobre la planificacin familiar (PF) y la educacin.

Los hallazgos principales fueron devueltos y compartidos con las comunidades en las que se llev a cabo la investigacin. La informacin y anlisis de este estudio fueron insumos valiosos para identificar y abordar temas prioritarios en actividades grupales de informacin y comunicacin, para la formacin permanente del personal de salud, as como para la mejora general y adecuacin de los programas del MIS al contexto.

2. Atencin integral a mujeres y hombres

El MIS brinda atencin integral tanto a mujeres como a hombres. Debido a que ellos consultan menos, se realiza la promocin sistemtica de la atencin para los hombres, tanto en las consultas clnicas, las visitas familiares y a travs de los grupos comunitarios. Las Casas de Salud Comunitaria cuentan con material visual que ofrece la atencin a hombres, adultos mayores, jvenes y mujeres no embarazadas, y tambin hay material de apoyo con perspectiva de gnero para la consejera.

Para la atencin de las mujeres se consideran los aspectos reproductivos y los no reproductivos, y en las consultas se pregunta acerca de la salud de las mujeres, cuando stas acompaan a un(a) usuario(a). Las guas de abordaje utilizadas para orientar las consultas contienen un apartado sobre enfermedades ms comunes de la mujer, en donde se incluyen aspectos adicionales al tema reproductivo como la cefalea y problemas osteomusculares (ver ejemplo en el Extracto de documento 2).

Extracto de documento 2. Atencin a problemas no reproductivos en mujeres en las Guas de abordaje de la atencin a personas mayores de 5 aos

GRUPO 4: ENFERMEDADES MS COMUNES DE LA MUJERPASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

ActeManejo intercultural

Si el manejo indicado lo permite, pregunte al paciente por su disposicin y eleccin de tratamiento:

Pregunte Observe/ escuche

Clasifique

Impresin Clnica

CIE 10A) Atencin con recursos de laMedicina Natural y Alternativa

B) Atencin con medicamentos esenciales

Orientey

aconseje

D seguimiento

Dolor de cabeza sin causa relacionada.

Puede haber en el motivo de consulta o antecedente de una situacin de tensin emocional personal, familiar o comunitaria.

Nota: Puede haber o no presin arterial elevada.

Cefalea

R51

Preparar como infusin (flores ramitas) o cocimiento (raz machacada) 2 de las siguientes plantas medicinales por taza de agua:Chipilin (3 ramitas sin semillas),Granadilla (3 flores y 3 hojas),Manzanilla (3 ramitas con flores),Naranja (1 dedo de pedacito de corteza)Romero (3 ramitas),Ruda (1 ramita),T de Limn (2 hojas),Tilo (3 ramitas con flores), Valeriana (1 dedo pedacito raz).Tomar 3 tazas al da, hasta calmar el nerviosismo o tensin emocional.

El ASC puede hacer presin con el dedo pulgar y/o ndice de su mano sobre los puntos de DIGITOPRESION en la paciente: Ver grfico 1P-7: 1.5 c. p. sobre el carpo, en la parte delradio,

PC-6: 2 c. p. sobre el carpo, entre los tendones del msculo palmaris longus y msculo flexor carpi radialis,T-21: Junto al borde exterior de las cejas en la orbita.VF -14: 1 c. p. sobre el entrecejo.

Acetaminofn 500mg. Cada 6 horas por dolor.

Recomendar actividades que ayudaran a relajarse y la fortalecern fsica como espiritualmente:1) Caminar 2 a 3 veces

por semana, por 30 minutos.

2) Asistir a actividades de su iglesia (Segn sea su religin), etc.

El ASC puede ensear a hacer presin sobre los puntos de Digitopresin de paso 3.

Cita en 15 das.

Si persiste la cefalea refiera a el EAPAS PIAS (para investigar otro problema como visual o si se tiene elevada la P/A, etc.) existe una causa de tensin emocional evaluar la referencia al EAPAS PFAS hacia un apoyo o gua espiritual de acuerdo a sus creencias religiosas, etc.

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Como se ha mencionado, para la atencin de los hombres y personas adultas mayores se han elaborado unas hojas gua para brindar atencin integral, incluyendo preguntas y examen fsico para buscar los problemas ms frecuentes o relevantes por su ciclo de vida y sexo, as como consejera y orientacin.

Otra herramienta que ilustra la atencin con perspectiva de gnero es la gua para el monitoreo y supervisin de la consulta. Con este instrumento se supervisan los aspectos bsicos que deben tener las consultas clnicas, incluyendo la consejera y otras acciones por sexo y ciclo de vida. La siguiente tabla incluye los elementos ms importantes de la gua que tienen relacin con la perspectiva de gnero.

Tabla 1. Elementos de la perspectiva de gnero en la Gua de monitoreo y supervisin de la consultaAspecto de evaluacin en la consulta

Elementos que reflejan la perspectiva de gnero

Inicio de la consulta Pregunta a la persona consultante si quiere entrar solo(a) o acompaado(a)?Motivo de consulta e interrogatorio

Aunque sea el acompaante quien expone el motivo de consulta, pregunta a la persona consultante su opinin y dirige a ella(l) la mirada, en especial si es mujer, adulto(a) mayor o nio(a)?

Si la consultante es mujer en edad frtil (MEF), pregunta por fecha de ltima regla (FUR), y realiza prueba verbal de embarazo?

Autodiagnstico Reconoce los conocimientos de salud de el(la) consultante o acompaante? En especial si son mujeres, las reconoce como cuidadoras o curadoras?

Atencin del nio(a) menor de 5 aos y mujer en grupo materno:

Brinda la consejera en una forma clara y sencilla para que entienda el(la) consultante o acompaante (cuidador(a)), especialmente en tema de crecimiento y desarrollo, alimentacin (Lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de vida sin dar otros alimentos), derechos de la niez e igualdad entre nios y nias?

Motiva las mujeres a asistir a la consulta no solo cuando estn embarazadas?ATENCION AL MAYOR DE 5 AOS: Hombre, mujer

Si es MEF, brinda informacin que solicite en relacin a planificacin familiar (PF) Salud Reproductiva sin distincin de estado civil, edad, otros?

Si es hombre, brinda servicio e informacin solicitadas por infecciones de transmisin sexual (ITS) o planificacin familiar, sin distincin de estado de civil, edad, otros?

Intercambio educacional

Brinda consejera sobre alimentacin culturalmente apropiada, acorde a ciclo de vida y promueve equidad de gnero?

Utiliza materiales de educacin e informacin de apoyo con imgenes y mensajes claves, adecuados a la realidad de la comunidad y expresan equidad de gnero?

Se ha ofrecido mtodos de PF a mujeres y hombres? Se ha ofrecido consejera sobre ITS a mujeres y hombres?


La atencin a hombres

Debido al modelo de masculinidad dominante, la mayora de los hombres suelen tener dificultades para abordar su salud, careciendo de referentes institucionales para buscar ser atendidos. Aunque desde el MIS se desarrollan estrategias concretas para la atencin de salud a hombres, se han enfrentado obstculos para lograr las coberturas esperadas debido a las siguientes razones: La percepcin de los hombres que los servicios son dirigidos nicamente a nias(os) y mujeres. Los hombres sienten vergenza de esperar la consulta en medio de mujeres La dinmica laboral de los hombres no les permite fcilmente asistir a las casas de salud comunitaria.

En la actualidad, el MIS genera atencin clnica a hombres terapeutas, lderes, de la tercera edad, bsqueda activa de enfermos durante las visitas familiares integrales, trabajo de prevencin sobre el tema plaguicidas, entre otros, en el afn de ir generando otra percepcin sobre la atencin en salud por parte de los hombres.

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Motiva a los hombres a asistir a la consulta y a promover en otros hombres no aguantarse las dolencias pues ellos tambin tienen derecho a la salud?

Acompaante Si la acompaante es mujer (MEF), indaga si est embarazada? Si es afirmativo, hace control prenatal y usa una ficha aparte?

3. Atencin integral a la familia, con perspectiva de gnero

Durante las visitas a las familias se identifican riesgos diferenciados por ciclo de vida y sexo, y tambin se detectan problemas de violencia, adicciones o abuso sexual. Para todos los riesgos y problemas detectados se han definido acciones inmediatas y de seguimiento. En los casos especficos de violencia, adicciones o abuso sexual, se cuentacon hojas informativas que se entregan a la familia y se activan rutas de accin cuando alguien de la familia pide ayuda.

La participacin de hombres y mujeres es importante en la construccin de los Planes de Emergencia Familiar (PEF) que se elaboran con las familias en donde hay alguna embarazada. Se identifica y trabaja con las personas que toman decisiones para que se haga una activacin efectiva de dichos planes.

4. Participacin compartida de hombres y mujeres en el cuidado de salud familiar

En la dinmica y funcionamiento de las familias, las personas que por lo general asumen el trabajo de cuidado y atencin de la salud son las mujeres. El Modelo Incluyente en Salud reconoce a las mujeres como cuidadoras y apoya en el fortalecimiento de sus capacidades. Al mismo tiempo, promueve la participacin de los hombres en la autoatencin y el cuidado de las(os) nias(os) a travs de mensajes clave y material visual que se comparte en las Casas de Salud Comunitaria, las visitas familiares y el trabajo con grupos comunitarios

5. Sistema de informacin y vigilancia de la salud basada en gnero

Los riesgos y daos a la salud detectados se registran segn el ciclo de vida y sexo. Se cuentan con reportes para hacer el anlisis diferenciado de los datos. Esta informacin alimenta la sala fsica y situacional de salud en cada Casa de Salud Comunitaria y es til para tomar decisiones en la vigilancia de la salud.

Para el anlisis de la atencin se han construido indicadores y metas especficas sobre las consultas por motivos no reproductivos a mujeres de 15 aos y ms, as como las consultas a hombres.


La mejor estrategia de gnero e interculturalidad para la poblacin

La mejor estrategia para desarrollar una atencin en salud basada en el gnero y la interculturalidad es generar procesos de cambio en el personal de la institucin que provee el servicio. El ejemplo arrastra, por lo que normar y verificar en la prctica aspectos interculturales y de gnero de carcter conductual y actitudinal es la principal forma de proyectarse a las comunidades. Las perspectivas no slo deben plasmarse en los programas y la vigilancia en salud, sino tambin en todos los componentes del ciclo administrativo, debiendo ser orgnicas a la institucin.

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E. Las perspectivas en el clima y funcionamiento organizacional

Para el desarrollo de las perspectivas en el trabajo, ha sido fundamental que stas sean objeto de apropiacin e interiorizacin por parte del personal de salud. Esto se ha logrado a travs de la conformacin de los equipos de trabajo y el establecimiento y cumplimiento de normas que determinan el clima y el funcionamiento organizacional.

1. El personal como sujeto y portador de derechos

Un elemento considerado fundamental dentro del MIS, y en coherencia con la perspectiva, es el reconocimiento y cumplimiento de los derechos laborales. La contratacin, remuneracin y prestaciones del personal se definen en base a la regulacin y legislacin nacional. Que los(as) trabajadores(as) de salud conozcan sus derechos, facilita la incorporacin de la perspectiva del derecho a la salud en la entrega de la atencin.

2. Personal local y conformacin de equipos mixtos

En la conformacin de los equipos de salud se ha buscado la presencia de al menos una mujer cuando la mayora son hombres, o de al menos un hombre cuando predominan mujeres. Los equipos de trabajo tambin se caracterizan por su heterogeneida

del dicho al hecho.pdf

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