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Sang et coagulation, bilan d ’hémostase, principes des tt anticoagulants et surveillance

Dr O.BIZEAU CHR ORLEANS

Définitions:

l ’hémostase:

=désigne l ’ensemble des mécanismes qui assurent la prévention des saignements spontanés et l ’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire.

= maintien du sang à l ’état liquide

= maintien de la masse sanguine (occlusion des brèches vasculaires)

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Les syndromes hémorragiques= défaillance de l ’hémostase

Les thromboses= hémostase aberrante, « en excès »

le facteur déclenchant= la rupture vasculaire

Intervention de plusieurs « acteurs »

- la paroi vasculaire- des facteurs de coagulation- les cellules sanguines (plaquettes surtout++)- les agents de la fibrinolyse, la plasmine

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Plusieurs étapes :

- l ’hémostase primaire: dure 3 à 5 min: se forme un agrégat deplaquettes.

- l ’hémostase secondaire: de 5 à 10 min: consolidationdu caillot de fibrine (insoluble).

- la fibrinolyse: en 48 à 72h, dissolution du caillot : retour à une circulation sanguine normale

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Régulation complexe de ces étapes:

=permet un équilibre entre coagulation et fibrinolyse

En pathologie :

-hémorragies si défaut de coagulation et/ou hyperfibrinolyse

-thromboses si excès de coagulation et/ou hypofibrinolyse

L’intérêt de connaître la physiologie de l ’hémostase= c ’estl ’étude- des maladies hémorragiques acquises ou congénitales- des maladies thrombo-emboliques- de beaucoup de pathologies (choc septique, athérosclérose…)

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HEMOSTASE PRIMAIRE

= le temps vasculaire et plaquettaire

= formation d ’un agrégat de plaquettes ou thrombus blanc

-suffisante pour stopper une hémorragie des petits vaisseaux-nécessaire (freine), mais insuffisante pour les gros vx.

Ce thrombus est fragile

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Quels acteurs interviennent dans L ’H primaire?

Essentiellement

- le vaisseau

- les plaquettes sanguines

- 2 facteurs plasmatiques (facteur WILLEBRAND, fibrinogène)

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Déroulement de l ’hémostase primaire

A) un temps vasculaire

= vasoconstriction immédiate réflexe (petits vaisseaux)ralentit le flux sanguin

B) un temps plaquettaire

1) adhésion des plaquettes

= sur la paroi vasculaire, rôle essentiel du facteur WILLEBRAND: entraîne l ’activation des plaquettes

2) agrégation des plaquettes= formation du thrombus blanc

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Comment s ’explore l ’hémostase I ?

A)un test fondamental= le temps de saignement (TS)++

= le temps nécessaire à l ’arrêt du saignement provoqué par une petite coupure (lésion des petits vx superficiels)

= test global, seul test in vivo

B)Technique standardisée, personnel entraîné pour résultat fiable

1)Classiquement= la méthode d ’IVY++

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3 points de piqûre à l ’avant bras(microlances Becton-Dickinson)Nle= 1à 4 min

2)Dispositifs à usage unique++ : plus sensibles,mieux standardisés

= techniques IVY- incision (SIMPLATE, SURGICUT...)Nle= 2 à 8 min

3)Interrogatoire ++

- enquête médicamenteuse (prise d ’aspirine, corticoïdes…)-maladies associées-hémorragies...

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C) Interprétation d ’un allongement du TS

= vérifier par un 2ième test= contrôle de numération des plaquettes

- 1) Anomalie des plaquettes : en nombre (thrombopénie), en qualité (thrombopathie)Comptage sur sang total, avec l ’hémogramme;prélèvement veineux sur EDTA; toute thrombopénie : vérifiée surlame.

Nle= 150 à 400 x 10 9/lrisque hémorragique si < 30x 10 9/l

Si TS allongé et nb Nl de plaquettes, recherche de troubles des fonctions plaquettaires (test d ’agrégation)

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- 2) Maladie de Willebrand

= la plus fréquente des maladies hémorragiques congénitales1 à 3 cas pour 5000

3)Déficit en fibrinogène : exceptionnel

4) Anémie sévère (<8g/dl)

5)Anomalie du vaisseau

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L ’hémostase secondaire

Rappel : Hémostase I= le thrombus blanc : hémostase imparfaite

= assure la consolidation du caillot

3 grandes étapes :

- la génération de prothombinase

- la formation de thombine

- la formation de fibrine

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Quels éléments interviennent dans l ’ hémostase II ?

-des facteurs tissulaires et plaquettaires-des facteurs plasmatiques++

=connus à partir de déficits génétiques= définis par un nom, un No en chiffres romain (I à XIII)= valeur exprimée en % (Nle 60 à 100%)

Ex: I= fibrinogèneIX= facteur antihémophilique BVII= facteur antihémophilique A=certains facteurs ont une synthèse dépendante de la vit KEx: II,VII, IX, X,

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Comment se déroule l ’hémostase secondaire ?

A) la génération de thombine (II)

=lésion du vaisseau et libération de facteurs tissulaires,

=activation de facteurs de coagulation en cascade

B) transformation du fibrinogène en fibrine

= activation de la thombine

= permet la formation d ’un caillot de fibrine= le thombus rouge

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Comment s ’explore l ’hémostase II ?

-Tests in vitro exclusivement-Ponction veineuse au pli du coude, garrot peu serré; -1ers ml non retenus (tubes en 2ième position, remplissage correcttests à faire rapidement, dans les 2h.) Résultats en 30-40 min

- préciser les tt éventuels++

Essentiellement 3 tests++

- le taux de prothrombine(TP) avec INR (=Temps de Quick)

-le temps de céphaline activé (TCA)

- le dosage du fibrinogène, + temps de thrombine (TT)

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1) TCA++

= test global (dépend de plusieurs facteurs)

= résultats en s/témoin

= temps de coagulation d ’un plasma citraté déplaquetté,avec 1 activateur= céphaline

TCA normal= 33 s ; si > de 6 s= pathologique

=s’allonge sous héparine, non modifié par AVK

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si TCA allongé, possibilité de dosages spécifiques:

Ex

- facteurs VIII, IX, XI, XII

déficit en facteur VIII (=hémophilie A), en facteur IX(hémophilie B)

- anticoagulants circulants…

= autoanticorps dirigés contre 1 facteur de coagulation(transfusions multiples), ou 1 phase de coagulation

(maladies autoimmunes type lupus)

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2) TP

=temps de coagulation global

= taux de prothrombine

= résultats exprimés- en s /témoin (T Quick)

Nle= 70- 100%- en INR++ (=International Normalized Ratio)

-Si baisse du TP (=allongement du TQ), dosages spécifiques possibles ( facteurs II, VII, X et V)

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TP = insensible aux héparines, baisse sous AVK

3) le temps de thrombine

= explore la fibrinoformation

= toujours complété par le dosage du fibrinogène++(Nle= 2-4g/l)

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LA FIBRINOLYSE

= assure la dissolution du caillot de fibrine++

=fait intervenir des activateurs et des inhibiteurs

= un acteur principal= le plasminogène: activé s ’appelle la

plasmine: dégrade la fibrine

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=exploration selon données cliniques+ troublesd ’hémostase:

1) un test global=le test de KaulaNle= > 3h

2) tests spécifiques-dosages de plasminogène, fibrinogène, des PDF et des D dimères.

3) en pratique, souvent

-si thrombose: dosage des D dimères++

-si hémorragie (=hyperfibrinolyse): dosage du fibrinogène++

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Anomalies d ’hémostase II prédisposant aux thromboses

=risques de plébites/ embolie pulmonaire

1) déficits en régulateurs de coagulation = Déficit en antithrombine III : 3% des plébites récidivantes=déficits en protéine C, S : 6% des plébites= Résistance à la protéine C 5-10% population: impliqué dans 20% des plébites=Mutation du facteur II10% des plébites; favorisé par tabac++

2) présence d ’un anticoagulant circulant (lupus)

3)anomalies de fibrinolyse

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Anomalies d ’hémostase prédisposant aux hémorragies

A) hémostase I-thrombopénies-thrombopathies-maladie de Willebrand

B) hémostase II

-déficits en facteurs VIII(= hémophilie A)-déficits en IX (= hémophilie B)

C) fibrinolyse-hyperfibrinolyse (secondaire lors de Coagulation intravasculaire disséminée)

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TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS,

PRINCIPES, SURVEILLANCE

LES HEPARINES

LES ANTIVITAMINES K (AVK)

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I) LES HEPARINES

=2 types d ’héparine

=administration exclusivement parentérale (IV, SC)

=action sur 1 inhibiteur de coagulation= l ’antithrombine III

=action anti Xa et anti IIa

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A) Héparines « non fractionnées » = héparines standard

= utilisation ancienne dans le tt des thromboses

= grosses molécules hétérogènes

=pic d ’activité en 3-4 h, 1/2 vie 60à 90 min

B) les HBPM= héparines de bas poids moléculaire

Action plus marquée sur le facteur Xa++

pic d ’activité: 3-4 h, élimination rénale.

Ex LOVENOX, INNOHEP, FRAXIPARINE...

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SURVEILLANCE DES TT PAR HEPARINE

=bilan d ’hémostase initial nécessaire+ numération des plaquettes 2 FOIS/semaine

=différente si tt curatif ou préventif, si héparine standard ou HBPM

A) héparine standard

1) tt préventifusage rare depuis HBPM

-SC; 2 injections/j, pas de surveillance biologique, hors plaquettes

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2) tt curatif

but= stopper une thrombose -SC, 3 injections/24h, plus souvent perfusion IV, en SE++

-Bolus initial 50 à 100UI/kg, puis 500UI/kg/j

-surveillance quotidienne par le TCA++, prélevé n ’importe quand

-s ’allonge de 1.5 à 3 fois le témoin

- dosage possible de l ’héparinémie: reflet de la quantité circulante

-surveillance des plaquettes++: 2 fois/semaine

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B) LES HBPM

1) tt préventif++

Très utilisées : durée de vie longue, rareté desthrombopénies, surveillance plus simple.

1à 2 injections SC/j; pas de surveillance, hors plaquettes

2) tt curatif

Posologies identiques: 100UI/kg toutes les 12h

TCA peu ou pas modifié

Intérêt du dosage de l ’activité anti Xa: comprise entre 0.5 et 1UI/ml

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Dosage réalisé à J2, entre la 3ième et la 4ième haprès l ’injection

Thrombopénies à l ’héparine

2 types:

- précoces, modérées (>100000 ): 2- 3 premiers j= bénignes poursuite possible.

-tardives: entre le 5ième et 15ième j= rares et graves= impose l ’arrêt immédiat; usage d ’ORGARAN (SCou IV)

2 à 3 injections/j selon le poids (ex 2000U x2/j, tt curatif)

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SURVEILLANCE DES TT PAR AVK

= empêchent la synthèse des facteurs vit K dépendants(II, VII, IX, X, protéine C, S)

= anticoagulants par voie orale++

=Le test essentiel = TP

variable d ’un laboratoire à l ’autre: intérêt de l ’INR, carstandardisation++

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Ex de zones thérapeutiques recommandées:

- prévention et tt de thromboses veineuses, embolies pulmonairesINR entre 2 et 3

- prothèses valvulaires mécaniques (les plus anciennes), embolies récidivantes: INR entre 3 et 4.5

Au delà= surdosage, avec risque hémorragique++

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Les relais Héparine- AVK

= nécessaires dans les 2 sens

-héparine vers AVK: Ex : après 1 épisode aigu de thrombose

- AVK vers héparine

Ex: chirurgie programmée

= toujours délicats++: risque de sous ou surdosage

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Ex Relais héparine- AVK

=équilibre des AVK souvent en 4 à 6 jours

Dose d ’entretien impossible à prévoir

-si HBPM : TP-INR tous les 2 j

-si héparine : TCA/j jusqu ’à INR stable

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