definiţia insuficienţei cardiace

5/14/2018 Defini ia insuficien ei cardiace - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/definitia-insuficientei-cardiace 1/36

• Pacientii cu ICA dezvolta frecvent ICC

• Pacientii cu ICC se decompenseaza acutfrecvent



―Un răspuns clinic indreptat impotrivatratamentului IC în sine, nu estesuficient pentru diagnostic, dar este de

ajutor atunci când diagnosticul ramaneneclar, după investigaţii adecvate dediagnosticare‖



―Majoritatea pacientilor cu IC prezintadovezi de disfunctie atat sistolica cat sidiastolică in repaus sau la efort.

Pacienţii cu IC diastolica au simptomeşi/sau semne de IC precum si o FVESpastrata > 45-50%. IC cu FVES pastrata

este prezenta la jumătate din pacienţiicu IC.‖



Definiţia insuficienţei cardiace

• Simptome tipice de insuficienţa cardiaca (respiraţie dificila în repaus sau în timpul exerciţiului, fatigabilitate,oboseala, umflarea gleznelor

• Semne tipice de insuficienţa cardiaca (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revarsat pleural, presiune venoasa jugulara crescuta, edeme periferice, hepatomegalie)

• Dovada obiectiva de anomalie a cordului în repaus, structurala saufuncţionala

(cardiomegalie, zgomot trei, sufluri cardiace, anomalii aleecocardiogramei, concentraţie crescuta a peptidului natriuretic)



Manifestări clinice obişnuite ale insuficienţeicardiace

Caracteristici clinicedominante

Simptome Semne

Edeme/congestie periferica Dispnee Oboseală, fatigabilitate Anorexie

Edeme periferice Presiune venoasă jugulară

crescută Edem pulmonarHepatomegalie, ascită Supraîncărcare de fluide

(congestie) Caşexie

Edem pulmonar Dispnee severă în repaus Raluri pulmonare, revărsatTahicardie, tahipnee

Şoc cardiogen (sindrom de debitscăzut)

Confuzie Slăbiciune Periferierece

Perfuzie periferică scăzutăTAs<90 mmHg Anurie sauoligurie

Tensiune arteriala crescută(insuficienţa cardiacă hiper-

tensivă)

Dispnee De obicei TA crescută,hipertrofie VS, şi FEprezervată

Insuficienţă cardiaca dreapta Dispnee Fatigabilitate

Dovada disfuncţiei VD PVJcrescută, edeme periferice,hepatomegalie, congestie

intestinală



Clasificarea insuficienţei cardiace

Nou aparuta Prima prezentare Acută sau cu debutlent

Tranzitorie Recurentă sau episodică Cronica Persistentă

Stabilă, agravată sau decompensată



Clasificarea insuficienţei cardiace după anomaliile structurale (ACC/AHA),sau după simptome legate de capacitatea funcţională (NYHA1)

Stadii ACC/AHA de insuficienţă cardiacă Clasificarea funcţională NYHA

Stadii ale insuficienţei cardiace bazate pe structura şi

afectarea muşchiului cardiac

Severitate bazată pe simptome şi activitate fizică

Stadiul A La risc înalt pentru dezvoltarea insuficienţei cardiace.Fără anomalie structurală sau funcţională identificată; fără semne sau simptome

Clasa IFără limitare a activităţii fizice. Activitatea fizică obişnuită nu produce oboseală, palpitaţii sau dispnee

Stadiul BBoală cardiacă structurală dezvoltată care este strânslegată de posibilitatea apariţiei insuficienţei cardiace,dar fără semne sau simptome

Clasa IIUşoară limitare a activităţii fizice. Confortabil înrepaus, dar activitatea fizică obşnuită produceoboseală, palpitaţii, dispnee

Stadiul CInsuficienţa cardiacă simptomatică asociată cu boalăcardiacă structurală subiacentă

Clasa IIILimitare marcată a activităţii fizice. Confortabil înrepaus, dar o activitate mai mică decât cea obişnuităproduce oboseală, palpitaţii, dispnee

Stadiul DBoală structurală cardiacă avansată şi simptomemarcate de insuficienţă cardiacă în repaus în ciudaterapiei medicale maximale

Clasa IV Incapabil să desfăşoare orice activitate fizică fără discomfort. Simptome în repaus. Dacă se desfăşoară orice activitate fizică, discomfortul creşte



Cauze obişnuite de insuficienţă cardiacă datorată afectării muşchiului

cardiac (boli miocardice)

Boala cardiaca ischemica Multe manifestari

Hipertensiune Adesea asociata cu hipertrofie de ventricul stâng

şi fracţie de ejecţie prezervată Cardiomiopatii Familiale/genetice sau non-familiale/non-

genetice (incluzând dobândite ex miocardite) Hipertrofică (CMH), dilatativă(CMD), restrictiv

ă(CMR), aritmogenă de ventricul drept(CAVD), neclasificate

Droguri α-blocante, antagonişti de calciu, antiaritmice,

agenţi citotoxici

Toxine Alcool, medicaţie, cocaină, urme de elemente(mercur, cobalt, arsenic)

Endocrine Diabet zaharat, hipo/hipertiroidism, sindromCushing, insuficienţa adrenală, exces dehormon de creştere, feocromocitom

Nutritional Deficienţă de tiamină, selenium, carnitină.Obezitate, caşexie

Infiltrative Sarcoidoză, amiloidoză, hemocromatoză, boală deţesut conjunctiv

Altele Boala Chagas, infecţia HIV, cardiomiopatiaperipartum, insuficienţa renală terminală



Aspecte cheie ale istoricului clinic la pacienţii cuinsuficienţă cardiacă

Simptome Dificultate în respiraţie Fatigabilitate Angină,palpitaţii, sincopă

(Ortopnee,dispnee,paroxisticanocturna) (oboseala,extenuare)

Evenimente

cardiovasculare

Boală cardiacă ischemică Infarctmiocardic Intervenţional

Alte chirurgii

Stroke sau boală vasculară periferică Boală

sau disfuncţie valvulară

Tromboliza PCI

CABG

Profilul de risc Istoric familial, fumat,hiperlipidemie, hiper-

tensiune, diabet

Răspuns la tratamentulcurent sau anterior



Clasificari ale severitatii insuficientei cardiace in contextulinfarctului miocardic acut

Clasificare KILLIP Clasificare FORRESTER

Creata sa ofere o estimare clinica a severitatii afectariicirculatiei in tratamentul infarctului miocardic acut

Creata sa descrie statusul clinic sihemodinamic in infactul miocardicacut

Stadiul I -fara insuficienta cardiaca-fara semne clinice de decompensare cardiaca

1. Perfuzie si presiune capilarapulmonara blocata normala (PCB-estimare a presiunii din atriul stang)

Stadiul II -Insuficienta cardiaca- criteriile diagnostice include raluri, galop Z3 sihipertensiune venoasa pulmonara- congestie pulmonara cu raluri umede in

jumatatea inferioara a campurilor pulmonare

2. Perfuzie slaba si PCBscazuta(hipovolemie)

3. Perfuzie aproape normala siPCB crescuta (edem pulmonar)

Stadiul III -Insuficienta cardiaca severa- edem pulmonar franc cu raluri pe toata

suprafata campurilor pulmonare

4. Perfuzie scazuta si PCB crescuta(soc cardiogen)

Stadiul IV -Soc cardiogen-Semnele includ hipotensiune (TAS<90 mmHg)si evidenta de vasoconstrictie periferica, cum arfi oliguria, cianoza si transpiratia



Diagnosticul IC prin peptidele natriuretice la pacientii faratratament si cu simptome sugestive de IC

Examinare clinica, ECG, radiografietoracica, ecocardiografie

Peptide natriuretice

BNP<100pg/mlNT-proBNP<400pg/ml

BNP=100-400 pg/mlNT-proBNP=400-2000 pg/ml

BNP>400 pg/mlNT-proBNP.2000 pg/ml

IC cronica imprbabila Diagnostic incert IC cronica probabila



Evaluari diagnostice care sustin prezenta IC

Evaluare Diagnosticul insuficientei cardiace

Sustine daca prezent Se opune daca normal sau absent

Simptome compatibile ++ ++

Semne compatibile ++ +

Disfunctie cardiaca la ecocardiografie +++ +++

Raspuns al simptomelor sau semnelor la terapie +++ ++

ECG

normal ++

anormal ++ +

disritmie +++ +

Laborator

BNP/NT-proBNP crescute +++ +

BNP/NT-proBNP scazute sau normale + +++

Hiponatriemie + +

Disfunctie renala + +

Crestere usoara a troponinei + +

Radiografie toracica

Congestie pulmonara +++ +

Capacitate de exercitiu redusa +++ ++

Teste pulmonare functionale anormale + +

Hemodinamica anormala in repaus +++ ++



Modificari ECG in IC

Anomalie Cauze Implicatii clinice

Tahicardie sinusala IC decompensata, anemie, febra,hipertiroidism

-evaluare clinica-investigatii de laborator

Bradicardie sinusala Alfa-blocada, digoxin,antiaritmice,hipotiroidism, boala de nodsinusal

-evaluarea terapiei medicamentoase-investigatii de laborator

Tahicardie atriala/ Flutter/ Fibrilatie Hipertiroidism, infectie, boala valvei mitrale,IC decompensata, infarct

Incetinirea conducerii AV, conversiemedicala, electroconversie, ablatie cucateterul, anticoagulare

Aritmie ventriculara Ischemie, infarct, cardiomiopatie,micardita,hipokaliemie, hipomagneziemie, supradojazdigitalic

-investigatii de laborator-teste de effort, studii de perfuzie, angiografiecoronariana, test electrofiziologic, ICD

Ischemie/ infarct Boala cardiaca ischemica Eco, Tn, angiografie coronariana,revascularizare

Unda Q Infarct, cardiomiopatie hipertrofica, BRS,preexcitatie

Eco, angiografie coronariana

Hipertrofie de VS HTA, boala valvei aortice,CMH Eco/Doppler

Bloc AV Infarct, toxicitate medicamentoasa,micardita,sarcoidoza, boala Lyme

Evaluarea terapiei medicamentoase,pacemaker, boala sistemica

Microvoltaj Obezitate, emfizem, revarsat pericardioc,amiloidoza Eco, radiografie pulmonare

Durata QRS>120 ms si morfologie de tipBRS

Dissincronie electrica si mecanica Eco, CRT-P, CRT-D



Modificari ale radiografiei toracice in IC


Cardiomegalie VS, VD, atrii dilatate, revarsatpericardic

Eco/Dopple

Hipertrofie ventriculara Hipertensiune, stenoza aortica, CMH Eco/Doppler

Aspect pulmonar normal Congestie pulmonara improbabila Reconsidera diagnosticul (dacanetratat), boala pulmonara gravaimprobabila

Congestie venoasa pulmonara Presiune de umplere a VS crescuta IC stg confirmata

Edem interstitial Presiune de umplere a VS crescuta IC stg confirmata

Revarsat pleural Presiune de umplere crescuta, ICprobabila daca bilateral, infectiepulmonara, chirurgie sau revarsatmalign

Daca abundent a se avea in vadereetiologia non-cardiaca, centrediagnostice sau terapeutice

Linii Kerley B Presiune limfatica crescuta Stenoza mitrala sau IC cronica

Campuri pulmonare

hipertransparente

Emfizem sau embolism pulmonar CT spiral, spirometrie, Eco

Infectie pulmonara Pneumonia poate fi secundaracongestiei pulmonare

Trateaza atat infectia cat si IC

Infiltrat pulmonar Boala sistemica Plan diagnostic



Modificari ale testelor de laborator in IC


Creatinina serica crescuta (>150) Boala renala, IECA/BRA, blocada aldosteronica -Calcularea RFG-a se avea in vedere reducerea IECA/BRA sau adozei de aldosteron

Anemie(B:<13g/dl, F:<12g/dl) IC cronica, hemodilutie, pierdere sau utilizaredeficitara a fierului, insuficienta renala, boalacronica

-plan diagnostic-a se avea in vedere tratamentul

Hiponatriemie(<135mmol/l) IC cr, hemodilutie, eliberare AVP, diuretice A se avea in vedere restrictia de apa, reducereadozajului de diuretice, ultrafiltrare, antagonist devasopresina

Hipernatriemie(>150mmol/l) Hiperglicemiedeshidratare

-evaluarea aportului de apa-plan diagnostic

Hipokaliemia(<3.5mmol/l) Diuretice, hiperaldosteronism secundar -risc de aritmie-a se avea in vedere supliment de potasiu,IECA/BRA, blocante de aldosteron

Hiperkaliemia(>5.5mmol/l) insuficienta renala, supliment de potasiu,blocante de SRAA

-Stop tratament care economisestepotasiu(IECA/BRA, blocante de aldosteron)-evaluarea functiei renale si pH-risc de bradicardie

Hiperglicemie (>6.5mmol/l) D.Z., rezistenta la insulina -eval hidratarii-trat intolerantei la glucoza

Hiperuricemie (>500) Trat diuretic, guta, malignitate -allopurinol-reducerea dozei diuretice

BNP>400pg/mlNT-proBNP>2000pg/ml

Stres parietal ventricular crescut -IC probabila-indicatie de Eco-a se avea in vedere trat



Modificari ale testelor de laborator in IC


BNP<100pg/ml

NT-proBNP<400pg/dl

Stres parietal normal -reevaluare diagnostic

-IC improbabila in lipsa trat

Albumina crescuta(>45g/l) deshidratare, mielom rehidratare

Albumina scazuta (<30g/l) Nutritie deficitara, pierdere renala Plan diagnostic

Crestere de transaminaze Disfunctie hepaticaInsuficienta cardiaca dreaptaToxicitate medicamentoasa

-plan diagnostic-congestie hepatica-reconsiderarea terapiei

Troponine crescute Necroza miocitara, ischemie prelungita, ICsevera, miocardita, sepsis, insuficientarenala, embolie pulmonara

-evaluarea gradului de crestere (crestereusoara in IC severa)-angiografie coronariana-evaluare pentru revascularizare

Teste tiroidiene anormale Hiper/hipotiroidismAmiodarona

Tratarea disfunctiei tiroidiene

Sumar de urina Proteinurie, glucozurie, bacteriemie -plan diagnostic-se exclude infectia

INR>2.5 Supradozaj anticoagulant

Congestie hepatica

-evaluarea dozajului anticoagulant

-aprecierea functiei hepatice-aprecierea dozei anticoagulante

PCR>10mg/l, Leucocitoza neutrofilica Infectie, inflamatie Plan diagnostic



Modificari ecocardiografice in IC

Modificare Nomale Implicatii clinice

FEVS Redusa (<45-50%) Disfunctie sistolica

Functia VS, globala si regionala Akinezie, hipokinezie, diskinezie -infarct micardic/ischemie-cardiomiopatie, miocardita

Diametrul tele-diastolic Crescut (>45 mm) -supreincarcare volemica-IC probabila

Diametrul tele-sistolic Crescut (>45 mm) -supreincarcare volemica-IC probabila

Fractia de scurtare Redusa (<25%) Disfunctie sistolica

Dimensiunea atriului Stang Crescuta (>40 mm) -presiuni de umplere crescute

-disfunctie de valva mitrala-fibrilatie atriala

Grosimea vantriculului stang Hipertrofie (>11-12 mm) Hipertensiune, stenoza aortica, cardiomiopatie hipertrofica

Structura si functia valvulara Stenoza sau regurgitare valvulara(in special stenoza aortica si

insuficienta mitrala)

-poate fi cauza primara de IC sau o poate complicatie-aprecierea gradientului si a fractieie de regurgitare

-aprecierea consecintelor hemodinamice-a se avea in vedere chirurgia

Profilul fluxului diastolic mitral Anomalii ale pattern-ului de

umplere diastolic precoce si tardiv

Indica disfunctie diastolica si sugereaza mecanismul

Velocitatea maxima de regurgitaretricuspidiana

Crescuta (>3 m/s) -presiune sistolica in VD crescuta-suspectarea hipertensiunii pulmonare

Pericard Revarsat, hemopericard, ingrosare A se avea in vedere tamponada, uremie, malignitate, boalasistemica, pericardita acuta sau cronica, pericardita constrictiva

Integrala velocitate-timp in tractulde ejectie aortic

Redusa (<15 cm) Volum bataie scazut

VCI Dilatata, flux retrograd -presiune atriala dreapta crescuta

-disfunctie AD-congestie hepatica



Indicatori ecocardiografici Doppler si umplerea ventriculara

Indicator Doppler Pattern Consecinta

Raportul undelor E/A Restrictiv (>2, timp de decelerarescurt <115-150 ms)

-presiuni de umplere crescuta-supraincarcare de volum

Relaxare intarziata (<1) -presiuni de umplere normale-complianta scazuta

Normal (>1) Neconcludent deoarece poate fi pseudo-normal

E/Ea Crescut (>15)Redus (<8)Intermediar (8-15)

Presiuni de umplere mari Presiuni deumplere scazute Neconcludent

Durata (A mitral — Apulm)

>30 ms Presiuni de umplere normale

<30 ms Presiuni de umplere mari

Unda S pulmonara >unda D Presiuni de umplere scazute

Vp <45 cm/s Relaxare întârziata

E/Vp >2,5<2

Presiuni de umplere mari Presiuni deumplere scazute

Manevra Valsalva Schimbarea pattern-ului de umplerepseudo normal în anormal

Demascarea presiunii crescute deumplere în contextul disfuncţieisistolice şi diastolice



• Prezenta semnelor sau simptomelor in ICC

• Functia sistolica a VS normala sau usor alterata (FEVS>45-50%)

• Dovezi de disfunctie diastolica (relaxare a VS anormala saurigiditate diastolica)



Conditii asociate cu prognosticul sever in IC

Demografice Clinice Electrofiziologice

Functionale/de efort

Laborator Imagistica

Varsta avansata hipotensiune TahicardieUnde Q

Capacitate redusa,consum maxim VO2max redus

Crestere marcata aBNP/Nt-pro BNP

FEVS scazuta

Etilogie ischemicaMoarte subitaresuscitata

Clasa functionalaNYHA III-IV Istoric de spitalizaripentru IC

ORS largHVS Aritmii ventricularecomplexe

HiponatremieCrestrea TnCresterea biomarkerilor,activareneurohormonala

Disfunctie renala Raluri pulmonare Alternanta undei T Cresterea pantei VE/VCO2

Cresterea biliribinei Anemie

Index cardiac scazut

Diabet Stenoza aortica Respiratie periodica Cresterea aciduluiuric

Presiuni de umplere VS crescute

Anemie Scaderea IMC Pattern resumplere mitrala,HTP

Complianta redusa Tahicardie Reducerea variabilitatii FCFiA

Distanta mica latedtul de mers-6 min

Crestereacreatininei/BUN

Cresterea volumelor VS

BPCO Tulburari derespiratie in somn

Alterarea functiei VD

Depresie

Subiecte esentiale in educatia pacientului si comportamente adecvate de autoingrijire



Subiecte esentiale in educatia pacientului si comportamente adecvate de autoingrijire

Subiecte educationale Tehnici si comportamente de autoingrijire

Definitia si etiologia ICSimptome si semne de IC

-intelegerea cauzei de IC si de ce apar simptomele-monitorizarea si cunoasterea semnelor si simptomelor-inregistrarea zilnica a G si recunoasterea cresterii rapide a G-cunoasterea modului si momentului notificarii furnizorului de servicii medicale-utilizarea unui tratament diuretic flexibil atunci cand este necesar

Tratament farmacologic -intelegerea indicatiilor, dozelor si efectelor medicamentelor-recunoasterea efectelor sec. comune fiecarui medicament prescris

Modificarea factorilor de risc -intelegerea importantei renuntarii la fumat-monitorizarea TA la hipertensivi-mentinerea unui control glicemic bun la diabetici-evitarea obezitatii

Recomandari privind dieta -restrictia de sodiu atunci cand este prescrisa-evitarea aportului lichidian excesiv

-apor modest de alcool-monitorizarea si prevenirea malnutritiei

Recomandari privind efortul -asigurarea in legatura cu activitatea fizica-intelegerea beneficiilor efortului-efectuuarea de antrenament fizic regulat

Activitatea sexuala -asigurarea in legutura cu activitatea sexuala si discutarea problemelor cu personalul specializat-intelegerea problemelor sexuale specifice si diferite strategii de rezolvare

Imunizarea -imunizarea impotriva infectiilor precum gripa si boala pneumococica

Tulburari de somn si respiratorii -cunoasterea masurilor preventive precum scaderea in G a obezilor, incetarea fumatului siabsitinenta la alcool-cunoasterea optiunilor terapeutice atunci cand aceste a exista

Complianta -intelegerea importantei respectarii recomandarilor terapeutice si mentinerea motivatiei de aurmari planul terapeutic

Aspecte psiho-sociale -cunoasterea faptului ca simptomele depresive si disfunctia cognitiva sunt comune la pacientii cu ICsi importanta suportului social-cunoasterea optiunilor terapeutice atunci cand acestea exista

Prognostic -cunoasterea factorilor prognostici importanti si luarea unor decizii realiste-suport psiho-social daca este necesar



Obiectivele tratamentului in IC

1. Prognosticul -reducerea mortalitatii

2. Morbiditatea -ameliorarea simptomelor si semnelor-imbunatatirea calitatii vietii-reducerea edemelor si a retentiei de lichide-creste capacitatea de effort-reducerea fatigabilitatii si a dispeneei-reducerea spitalizarilor-asigurarea ingrijirii in stadiul final

3. Preventie -aparitia leziunilor miocardice-progresia leziunilor miocardice-remodelarea miocardica-recurenta simptomelor si retentiei de lichide-spitalizarea



IC simptomatica + FE scazuta

Diuretic + IECA (sau BRA)Creesterea dozei pana la stabilizare clinica

β - blocant

Semnele sisimptomelepersista?da

Asociaza antagonist dealdosteron sau BRA

Persistasimptomele?

da

nu

nu

QRS >120 ms

Se consideraCRT-P sau

CRT-D

Se considera:digoxin,

hidralazina/nitrat,LVAD, transplant

FEVS<35%

Se consideraICD

Fara indicatii detratament ulterior

Identificarea

comorbiditatilor sifactorilor precipitanti

Non-CV -anemie -boli pulmonare -disfunctie renala -difunctii t iroidiene -diabet.

CV-ischemie/BCI-hipertensiune-disfunctii valvulare -disfunctie diastolica -fibrilatie atriala -aritmii ventriculare -bradicardie

da nuda

nu



IECA

• IECA sunt recomandati tuturor pacientilor simptomatici cu IC si cuFEVS <=40%

• Tratamentul cu IECA imbunatateste functia VS, imbunatatestestarea generala a pacientului, reduce numarul spitalizarilor cauzatede agravarea IC si creste supravietuirea

• La pacientii spitalizati tratamentul trebuie initiat inaintea externarii

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A



Blocanti de receptori de angiotensina (ARB)

• ARB sunt recomandati la toti pacientii cu IC si FEVS <=40% care:

-raman simptomatici sub tratament cu IECA si beta-blocanti cu toate caradiografia este normala

-sunt o alternativa pentru pacientii care nu tolereaza IECA

• Exceptie sunt cazurile in care pacientii sunt tratati cu antagonisti de aldosteron

• Tratamentul cu un ARB imbunatateste functia VS, starea de bine a pacientului sireduce numarul internarilor cauzate de agravarea IC


• Tratamentul reduce riscul de moarte CV

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenta B

• La pacientii internati tratamentul cu ARB trebuie initiat inainte de externare



β- blocanti

• Un β-blocant ar trebui adminstrat tuturor pacientilor cu ICsimptomatica si FEVS <=40%

• β- blocantii imbunatatesc functia ventriculara si calitatea vietiipacientului, reduce numarul internarilor cauzate de agravarea IC si

creste supravietuirea


• La pacientii spitalizati, tratamentul cu β- blocanti trebuie initiat sub

atenta supraveghere, inaintea externarii.



Antagonisti de aldosteron

• Adaugarea unui antagonism de aldosteron este recomandata tuturorpacientilor cu FEVS<=35%, cu simptome severe de IC, farahiperkalemie sau insuficienta renala semnificativa

• Antagonistii de aldosteron reduc numarul internarilor cauzate de

agravarea IC si cresc supravietuirea cand sunt adaugati la terapiacurenta, incluzand IECA

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta B

• In cazul acestor pacienti tratamentul cu antagonisti de aldosterontrebuie initiat inaintea externarii.



Diureticele

• Diureticele sunt recomandate pacientilor cu semne sau simptomecongestive

• Diureticele sunt responsabile de diminuarea semnelor si simptomelor

congestiei pulmonare si stazei venoase sistemice

• Diureticele determina activarea SRA si trebuie folositi alaturi de IECA/BRA.

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta B



Clasa I de medicamente recomandate pacientilorcu disfunctie sistolica simptomatica

IECA Tuturor pacientilor Nivel A

BRA Pacientilor cu intoleranta la IECA sau la cei lacare persista semnele sau simptomele si la ceicu β- blocanti

Nivel A

β- blocanti Tuturor pacientilor Nivel A

Antagonisti dealdosteron

La pacientii cu simptome severe sub IECA Nivel A

Diuretice Tutor pacientilor cu semne sau simptome de

congestie

Nivel B



Dozele celor mai folosite medicamente in ICDoza initala (mg) Doza tinta (mg)

IECA

Captopril 6.25 t.i.d. 50-100 t.i.d.

Enalapril 2.5 b.i.d. 10-20 b.i.d.

Lisinopril 2.5-5.0 o.d. 20-35 o.d.

Ramipril 2.5 o.d. 5 b.i.d.

Tradorapril 0.5 o.d. 4 o.d.

BRA

Candesartan 4 sau 8 o.d. 32 o.d.

Valsartan 40 b.i.d 160 b.i.d

Antagonisti de aldosteron

Eplerenona 25 o.d. 50 o.d.

Spironolactona 25 o.d. 25-50 o.d.

β- blocanti

Bisoprolol 1.25 o.d. 10 o.d.Carvedilol 3.125 b.i.d 25-50 b.i.d.

Metoprolol succinat 12.5/25 o.d. 200 o.d.

Nebivolol 1.25 o.d. 10 o.d.

Hidralazina-ISDN

Hidralazina-ISDN 37.5/20 t.i.d. 75/40 t.i.d



Consideratii practice in tratamentul IC cu diuretice de ansa

Probleme Actiuni sugerate

Hipokalimie /hipomagnezemie -cresterea dozei de IECA/BRA -adaugarea de antagonit de aldosteron-suplimente de potasiu

-suplimente de magneziu

Hiponatremie -restrictie de fluid-intreruperea diureticului tiazidic sau-inlocuirea cu un diuretic de ansa, daca este posibil-reducerea dozei/oprirea diureticelor de ansa daca este posibil-a se considera un antagononist de vasopresina, ex. Tolvaptan-suport inotropic i.v.-a se considera ultrafiltrarea

Hiperuricemie/guta -a se considera alopurinol-pentru guta simptomatica se foloseste colchicina ca antialgic-evitarea AINS

Hipovolemoie/deshidratare -evaluarea statusului volemic-a se considera reducerea dozajului diuretic

Raspuns insuficient sau rezistenta la diuretic -se verifica complianta si aportul de fluid-cresterea dozei de diuretic-a se considera inlocuirea furosemidului cu bumetanid sau torasemid-adaugarea antagonistului de aldosteron

-combinarea diureticului de ansa cu tiazidic/metolazona-administrarea diureticului de ansa de 2 ori pe zi sau pe stomacul gol-a se considera administrarea i.v. pe termen scurt a diureticului de ansa

Insuficienta renala (cresterea exesiva a ureei/BUNsi/sau creatininnei)

-verificarea hipovolemiei/deshidratarii-excluderea folosirii altor agenti nefrotoxicic ex. AINS, trimetoprim-retragerea antagonistului de aldosteron-daca se folosesc concomitent diuretic deansa si diuretic tiazidic, se oprestecel tiazidic-a se considera reducerea dozei de IECA/BRA

-a se considera ultrafiltrarea



Dozele de diureticDiuretic Doza initiala (mg) Doza zilnica (mg)

Diuretice de ansa

-furosemid 20-40 40-240

-bumetamid 0.5-1 1-5

-torasemid 5-10 10-20

Tiazide

-bendroflumetiazid 2.5 2.5-10

-hidroclorotiazid 25 12.5-100

-metolazona 2.5 2.5-10

-indapamid 2.5 2.5-5

Diuretice economisitoare

de potasiu

+IECA/BRA -IECA/BRA +IECA/BRA -IECA/BRA

-spironolactona/eplerenona 12.5-25 50 50 100-200

-amilurid 2.5 5 20 40

-triamteren 25 50 100 200



Managementul HTA in IC

• La pacientii hipertensivi cu manifestari de insuficienta VS:

– TAS si TAD trebuie atent controlata cu o tinta terapeutica de<=140/90 si 130/80 mmHg la pacientii cu diabet si risc inalt

– sunt preferate antihipertensivele care au ca si mecanism deactiune antagonizarea SRAA (IECA si BRA)

• La pacientii hipertensivi cu FEVS pastrata

– este recomandat tratamentul agresiv (deseori cu multiplemedicamente care au mecanisme de actiune complementare)

– IECA/BRA trebuie considerati ca medicamente de primaintentie



Clasa I de recomandare pentru dispozitive lapacientii cu disfunctie sistolica de VS

DCI

Anterior unui stop cardiac resuscitat Nivel A

Etiologia ischemica si > 40 de zile de la IM Nivel A

Etiologie non-ischemica Nivel BTRC

Clasa NYHA III/IV si QRS>120 ms Nivel A

Pentru ameliorarea simptomelor/reducerea spitalizarii Nivel A

Pentru reducerea mortalitatii Nivel A



Mangementul pacientilor cu IC si FiA

• Recomandari generale

– factorii precipitanti si comorbiditatile trebuie identificate

– tratement IC trebuie optimizat

• Controlul ritmului

– cardioversia electrica imediata este recomandata pentru pacientii cu FS nouspsruta si ischemie miocardica, hipotensiune simptomatica sau cu simptome decongestie pulmonara sau raspuns ventricular rapid necontrolat de tratamentefarmacologice corespunzatoare

• Controlul frecventei

– digoxin singur sau in combinatie cu β-blocant este recomandat

• Prevenirea trombembolismului

– terapia antitrombotica este recomandata, in absenta contraindicatiilor– abordarea optimala trebuie sa se bazeze pe stratificarea riscului: la pacientii cu

cel mai inalta risc de AVC (AVC anterior, AIT sau embolism sistemic) terapiaantigoaculanta orala cu antagonist de vitamina K este recomandata



Mangementul HTA la pacientii cu IC

• La pacientii hipertensivi cu dovada disfunctiei de VS– TAS si TAD trebuie controlata cu atentie, cu tinte terapeutice de

<=140/90 si <=130/80 mmHg, la diabetici si pacienti cu riscinalt

– regimurile antihipertensive bazate pe antagonisti de SRAA sunt

de preferat (IECA/BRA)

• La pacientii hipertensivi cu FEVS prezervata

– tratamentul agresiv este recomandat (deseori cu multiple

medicamente cu mecanisme de actiune complementare)– IECA si/sau BRA sunt considerati agenti de prima linie

definiţia insuficienţei cardiace

Documents