definisi bppv.docx

8/10/2019 DEFINISI BPPV.docx

1/18

BENIGN PAROXYSMAL POTITIONAL VERTIGO

(BPPV)

DEFINISI BPPV

Definisi vertigo posisional adalah sensasi berputar yang disebabkan oleh

perubahan posisi kepala. Sedangkan BPPV didefinisikan sebagai gangguan yang

terjadi di telinga dalam dengan gejala vertigo posisional yang terjadi secara

berulang-ulang dengan tipikal nistagmus paroksimal 3!. Benign dan paroksimal

biasa digunakan sebagai karakteristik dari vertigo posisional. Benign pada BPPV

secara historikal merupakan bentuk dari vertigo posisional yang seharusnya tidak

menyebabkan gangguan susunan saraf pusat yang serius dan secara umum

memiliki prognosis yang baik. Sedangkan paroksimal yang dimaksud adalah onset

vertigo yang terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung cepat biasanya tidak lebih

dari satu menit. Benign Paro"ysmal Positional Vertigo memiliki beberapa istilah

atau sering juga disebut dengan benign positional vertigo vertigo paroksimal

posisional vertigo posisional benign paro"ymal nystagmus dan dapat disebut

juga paro"ymal positional nystagmus.3

EPIDEMIOLOGI

Benign Paro"ysmal Positional Vertigo #BPPV$ merupakan salah satu

gangguan %eurotologi dimana &'( pasien datang dengan keluhan pusing. Pada

populasi umum prevalensi BPPV yaitu antara && sampai )* per &++.+++

#prevalensi ,*($.&,!)Dari kunjungan !) miliar orang ke rumah sakit dan klinik

di nited State dengan keluhan pusing didapatkan prevalensi &'( - *,( pasien

didiagnosis BPPV. Dari segi onset BPPV biasanya diderita pada usia !+-'+ tahun.

Proporsi antara anita lebih besar dibandingkan dengan laki-laki yaitu ,, / &!.

BPPV merupakan bentuk dari vertigo posisional. 3!


2/18

PATOFISIOLOGI BPPV

0natomi

Pada bagian labirint membranosa vestibuler mengandung 3 canal semisircular

yaitu / canal anterior posterior dan horisontal. 1anal-canal ini berfungsi penting

untuk menditeksi perubahan posisi kepala. 2abirint juga mengandung , struktur

otholith utricle dan saccule yang akan menditeksi accelerasi linear termasuk

mendeteksi gravitasi. 1upula yang merupakan sensor gerakan dari kanal

semisircular dan hal ini diaktivasi oleh defleksi yang disebabkan oleh aliran

endolymph.

ambar &. 4embranous labyrinth

4akula yang terletak pada utrikulus diduga mengandung partikel kalsium yang

menyebabkan BPPV. Partikel tersebut mengandung kristal kalsium karbonat

#otoconia$ yang tertanam di dalam matriks gelatinosa pada sterosilia dari sel sel

rambut project. 5ristal kalsium karbonat ini memiliki sifat dua kali lebih padat

dibandingkan dengan endolimfe sehingga mudah berespon pada gravitasi dan

pergerakan aseleratif lainnya. 4embran otoconia yang mengandung massa kristal


3/18


4/18

sehingga menyebabkan vertigo. 0rah dari nistagmus ditentukan oleh eksitasi saraf

ampula pada kanal yang terkena oleh sambungan langsung dengan otot

ektraokular. Setiap kanal yang terkena kanalitiasis memiliki karakteristik

nistagmus tersendiri. 5analitiasis mengacu pada partikel kalsium yang bergerak

bebas dalam kanal semisirkular. Sedangkan kupulolitiasis mengacu pada kondisi

yang lebih jarang dimana partikel kalsium melekat pada kupula itu sendiri.'

5onsep 7calcium jam8 pernah diusulkan untuk menunjukkan partikel kalsium

yang kadang dapat bergerak tetapi kadang terjebak dalam kanal.&

0lasan terlepasnya kristal kalsium dari makula belum dipahami dengan

pasti. Debris kalsium dapat pecah karena trauma atau infeksi virus tapi pada

banyak keadaan dapat terjadi tanpa trauma atau penyakit yang diketahui. 4ungkin

ada kaitannya dengan perubahan protein dan matriks gelatin dari membran otolith

yang berkaitan dengan usia. Pasien dengan BPPV diketahui lebih banyak terkena

osteopenia dan osteoporosis daripada kelompok kontrol dan mereka dengan

BPPV berulang cenderung memiliki skor densitas tulang yang terendah.

Pengamatan ini menunjukkan baha lepasnya otokonia dapat sejalan dengan

demineralisasi tulang pada umumnya. 9etap perlu ditentukan apakah terapi

osteopenia atau osteoporosis berdampak pada kecenderungan terjadinya BPPV

berulang.&

:enis 5anal

Benign Paroxysmal Positional Vertigo dapat disebabkan baik oleh

kanalitiasis ataupun kupulolitiasis dan secara teori dapat mengenai ketiga kanalis

semisirkularis alaupun terkenanya kanal superior #anterior$ sangat jarang.

Bentuk yang paling sering adalah bentuk kanal posterior diikuti bentuk lateral.

Sedangkan bentuk kanal anterior dan bentuk polikanalikular adalah bentuk yang

paling tidak umum.&,

a.Benign Paroxysmal Positional Vertigo 9ipe 5anal Posterior

Benign Paroxysmal Positional Vertigo yang paling sering terjadi adalah tipe kanal

posterior.&,;ni tercatat pada

tidak diklasifikasikan BPPV umumnya mengacu pada BPPV bentuk kanal


5/18

posterior.& Penyebab paling sering terjadinya BPPV kanal posterior adalah

kanalitiasis.,>al ini dikarenakan debris endolimfe yang terapung bebas cenderung

jatuh ke kanal posterior disebabkan karena kanal ini adalah bagian vestibulum

yang berada pada posisi yang paling baah saat kepala pada posisi berdiri

ataupun berbaring.,

4ekanisme dimana kanalitiasis menyebabkan nistagmus dalam kanalis

semisirkularis posterior digambarkan oleh ?pley. Partikel harus berakumulasi

menjadi @massa kritis@ di bagian baah dari kanalis semisirkularis posterior.

5analit tersebut bergerak ke bagian yang paling rendah pada saat orientasi dari

kanalis semisirkularis berubah karena posisi dan gravitasi. 9arikan yang

dihasilkan harus dapat melampaui resistensi dari endolimfe pada kanalis

semisirkularis dan elastisitas dari barier kupula agar bisa menyebabkan defleksi

pada kupula. Aaktu yang dibutuhkan untuk terjadinya hal ini ditambah inersia asli

dari partikel tersebut menjelaskan periode laten yang terlihat selama manuver

Dix-Hallpike.,

b.Benign Paroxysmal Positional Vertigo 9ipe 5anal 2ateral

BPPV tipe kanal lateral adalah tipe BPPV yang paling banyak kedua.&,3 BPPV

tipe kanal lateral sembuh jauh lebih cepat dibandingkan dengan BPPV tipe kanal

posterior.,>al ini dikarenakan kanal posterior tergantung di bagian inferior dan

barier kupulanya terdapat pada ujung yang lebih pendek dan lebih rendah.,Debris

yang masuk dalam kanal posterior akan terperangkap di dalamnya., Sedangkan

kanal lateral memiliki barier kupula yang terletak di ujung atas. ,5arena itu debris

bebas yang terapung di kanal lateral akan cenderung untuk mengapung kembali ke

utrikulus sebagai akibat dari pergerakan kepala.,

5upulolitiasis memiliki peranan yang lebih besar pada BPPV tipe kanal

lateral dibandingkan tipe kanal posterior. 5arena partikel melekat pada kupula

vertigo sering kali berat dan menetap saat kepala berada dalam posisi provokatif.

5etika kepala pasien dimiringkan ke arah sisi yang terkena kupula akan

mengalami defleksi ampulofugal #inhibitory$ yang menyebabkan nistagmus

apogeotrofik. 5etika kepala dimiringkan ke arah yang berlaanan akan

menimbulkan defleksi ampulopetal #stimulatory$ menghasilkan nistagmus


6/18


7/18

&$ Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan dan

vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik.

,$ Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa sehingga ketika

posisi terlentang kepala ekstensi ke belakang 3++-*++ penderita diminta tetap

membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul.

3$ 5epala diputar menengok ke kanan *!+#kalau kanalis semisirkularis posterior

yang terlibat$. ;ni akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak

kalau ia memang sedang berada di kanalis semisirkularis posterior.

*$ Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita penderita

direbahkan sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa.

!$ Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo posisi tersebut

dipertahankan selama &+-&! detik.

)$ 5omponen cepat nistagmus harusnya up-bet #ke arah dahi$ dan ipsilateral.

'$ 5embalikan ke posisi duduk nistagmus bisa terlihat dalam arah yang

berlaanan dan penderita mengeluhkan kamar berputar kearah berlaanan.


8/18

b. 9es kalori

9es kalori ini dianjurkan oleh Di" dan >allpike. Pada cara ini dipakai , macam

air dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 3++1 sedangkan suhu air panas

adalah **+1. Volume air yang dialirkan ke dalam liang telinga masing-masing

,!+ ml dalam aktu *+ detik. Setelah air dialirkan dicatat lama nistagmus yang

timbul. Setelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin diperiksa telinga kanan

dengan air dingin juga. 5emudian telinga kiri dialirkan air panas lalu telinga

dalam. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan #telinga kiri atau kanan atau air dingin

atau air panas$ pasien diistirahatkan selama ! menit #untuk menghilangkan

pusingnya$.*

c. 9es Supine Roll

:ika pasien memiliki riayat yang sesuai dengan BPPV dan hasil tes Dix-Hallpike

negatif dokter harus melakukan supine roll test untuk memeriksa ada tidaknya

BPPV kanal lateral. BPPV kanal lateral atau disebut juga BPPV kanal horisontal

adalah BPPV terbanyak kedua. Pasien yang memiliki riayat yang sesuai dengan

BPPV yakni adanya vertigo yang diakibatkan perubahan posisi kepala tetapi

tidak memenuhi kriteria diagnosis BPPV kanal posterior harus diperiksa ada

tidaknya BPPV kanal lateral.3

Dokter harus menginformasikan pada pasien baha manuver ini bersifat

provokatif dan dapat menyebabkan pasien mengalami pusing yang berat selama

beberapa saat.3 9es ini dilakukan dengan memposisikan pasien dalam posisi

supinasi atau berbaring terlentang dengan kepala pada posisi netral diikuti dengan

rotasi kepala =+ derajat dengan cepat ke satu sisi dan dokter mengamati mata


9/18

pasien untuk memeriksa ada tidaknya nistagmus.3Setelah nistagmus mereda #atau

jika tidak ada nistagmus$ kepala kembali menghadap ke atas dalam posisi

supinasi. Setelah nistagmus lain mereda kepala kemudian diputarC dimiringkan =+

derajat ke sisi yang berlaanan dan mata pasien diamati lagi untuk memeriksa

ada tidaknya nistagmus.3

KRITERIA DIAGNOSIS BPPV

Diagnosis BPPV dapat ditegakkan berdasarkan riayat dan pemeriksaan

fisik.&Pasien biasanya melaporkan episode berputar ditimbulkan oleh gerakan-

gerakan tertentu seperti berbaring atau bangun tidur berguling di tempat tidur

melihat ke atas atau meluruskan badan setelah membungkuk.3?pisode vertigo

berlangsung &+ sampai 3+ detik dan tidak disertai dengan gejala tambahan selain

mual pada beberapa pasien. &*

Beberapa pasien yang rentan terhadap mabuk #motion sickness$ mungkin

merasa mual dan pusing selama berjam-jam setelah serangan vertigo tetapi

kebanyakan pasien merasa baik-baik saja di antara episode vertigo.&3:ika pasien

melaporkan episode vertigo spontan atau vertigo yang berlangsung lebih dari &

atau , menit atau jika episode vertigo tidak pernah terjadi di tempat tidur atau

dengan perubahan posisi kepala maka kita harus mempertanyakan diagnosis dari

BPPV.&

&. Diagnosis BPPV 9ipe 5anal Posterior

Dokter dapat mendiagnosis BPPV tipe kanal posterior ketika nistagmus posisional

paroksismal dapat diprovokasi dengan manuver Dix-Hallpike. 4anuver ini

dilakukan dengan memeriksa pasien dari posisi berdiri ke posisi berbaring

#hanging position$ dengan kepala di posisikan *! derajat terhadap satu sisi dan

leher diekstensikan ,+ derajat. 4anuver Dix-Hallpike menghasilkan torsional

upbeating nystagmus yang terkait dalam durasi dengan vertigo subjektif yang

dialami pasien dan hanya terjadi setelah memposisikan Dix-Hallpike pada sisi

yang terkena. Diagnosis presumtif dapat dibuat dengan riayat saja tapi

nistagmus posisional paroksismal menegaskan diagnosisnya.&


10/18

%istagmus yang dihasilkan oleh manuver Dix-Hallpike pada BPPV kanal

posterior secara tipikal menunjukkan , karakteristik diagnosis yang penting.

Pertama ada periode latensi antara selesainya manuver dan onset vertigo rotasi

subjektif dan nistagmus objektif. Periode latensi untuk onset nistagmus dengan

manuver ini tidak spesifik pada literatur tapi berkisar antara ! sampai ,+ detik

alaupun dapat juga berlangsung selama & menit pada kasus yang jarang. ang

kedua vertigo subjektif yang diprovokasi dan nistagmus meningkat dan

kemudian mereda dalam periode )+ detik sejak onset nistagmus.3&!

9abel &. 5riteria Diagnosis untuk BPPV

5omponen nistagmus yang diprovokasi oleh manuver Dix-Hallpike

menunjukkan karakteristik campuran gerakan torsional dan vertikal #sering

disebut upbeating-torsional$. Dalam sekejap nistagmus biasanya mulai secara

lembat meningkat dalam hal intensitas dan kemudian berkurang dalam hal

intensitas ketika ia menghilang. ;ni disebut sebagai crescendo-decrescendo

nystagmus. %istagmus sekali lagi sering terlihat setelah pasien kembali ke posisi

kepala tegak dan selama bangun tetapi arah nystagmus mungkin terbalik.


11/18

5arakteristik lain dari nistagmus pada BPPV kanal posterior adalah nistagmusnya

dapat mengalami kelelahan #fatigue$ yakni berkurangnya keparahan nistagmus

ketika manuver tersebut diulang-ulang. 9etapi karakteristik ini tidak termasuk

kriteria diagnosis.3

,. Diagnosis BPPV 9ipe 5anal 2ateral

BPPV tipe kanal lateral #horisontal$ terkadang dapat ditimbulkan oleh Dix-

Hallpike manuver.,%amun cara yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis

BPPV horisontal adalah dengan supine roll test atausupine head turn maneuer

#Pagnini-!c"lure maneuer$.,3 Dua temuan nistagmus yang potensial dapat

terjadi pada manuver ini menunjukkan dua tipe dari BPPV kanal lateral.3

a. 9ipe eotrofik. Pada tipe ini rotasi ke sisi patologis menyebabkan nistagmus

horisontal yang bergerak #beating$ ke arah telinga paling baah. 5etika pasien

dimiringkan ke sisi lain sisi yang sehat timbul nistagmus horisontal yang tidak

begitu kuat tetapi kembali bergerak ke arah telinga paling baah.3

b. 9ipe 0pogeotrofik. Pada kasus yang lebih jarang supine roll test menghasilkan

nistagmus yang bergerak ke arah telinga yang paling atas. 5etika kepala

dimiringkan ke sisi yang berlaanan nistagmus akan kembali bergerak ke sisi

telinga paling atas.3

Pada kedua tipe BPPV kanal lateral telinga yang terkena diperkirakan

adalah telinga dimana sisi rotasi menghasilkan nistagmus yang paling kuat.&3Di

antara kedua tipe dari BPPV kanal lateral tipe geotrofik adalah tipe yang paling

banyak.3

3. Diagnosis BPPV 9ipe 5anal 0nterior dan 9ipe Polikanalikular

Benign Paro"ysmal Positional Vertigo tipe kanal anterior berkaitan dengan

paro"ysmal donbeating nystagmus kadang-kadang dengan komponen torsi

minor mengikuti posisi Di"->allpike. Bentuk ini mungkin ditemui saat mengobati

bentuk lain dari BPPV. Benign Paro"ysmal Positional Vertigo kanal anterior

kronis atau persisten jarang. Dari semua tipe BPPV BPPV kanal anterior


12/18

tampaknya tipe yang paling sering sembuh secara spontan. Diagnosisnya harus

dipertimbangkan dengan hati-hati karena donbeating positional nystagmus yang

berhubungan dengan lesi batang otak atau cerebellar dapat menghasilkan pola

yang sama.&

Benign Paro"ysmal Positional Vertigo tipe polikanalikular jarang tetapi

menunjukkan baha dua atau lebih kanal secara bersamaan terkena pada aktu

yang sama. 5eadaan yang paling umum adalah BPPV kanal posterior

dikombinasikan dengan BPPV kanal horisontal. %istagmus ini bagaimanapun juga

tetap akan terus mengikuti pola BPPV kanal tunggal meskipun pengobatan

mungkin harus dilakukan secara bertahap dalam beberapa kasus.&

*. 4embedakan dengan Penyebab Sentral

Benign Paroxysmal Positional Vertigo yang khas biasanya mudah dikenali

seperti di atas dan merespon terhadap pengobatan. Bentuk-bentuk vertigo

posisional yang paling sering menyebabkan kebingungan adalah mereka dengan

do#nbeating nystagmus atau mereka dengan nistagmus yang tidak benar-benar

ditimbulkan oleh manuver posisi tetapi tetap terlihat saat pasien berada pada

posisi kepala menggantung. 9abel dibaah menguraikan beberapa fitur yang

mungkin membantu membedakan vertigo sentral dari vertigo perifer. Sebagai

aturan umum jika nistagmus tidak khas atau jika gagal merespon terhadap terapi

posisi penyebab sentral harus dipertimbangkan.&

9abel ,. Perbedaan antara Vertigo Posisi Perifer dengan Sentral


13/18

TATA LAKSANA BPPV

&. %on-Earmakologi

Benign Paro"ysmal Positional Vertigo dikatakan adalah suatu penyakit yang

ringan dan dapat sembuh secara spontan dalam beberapa bulan. %amun telah

banyak penelitian yang membuktikan dengan pemberian terapi dengan manuver

reposisi partikelC Particle Fepositioning 4aneuver #PF4$ dapat secara efektif

menghilangkan vertigo pada BPPV meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi

risiko jatuh pada pasien. 5eefektifan dari manuver-manuver yang ada bervariasi

mulai dari '+(-&++(. Beberapa efek samping dari melakukan manuver seperti

mual muntah vertigo dan nistagmus dapat terjadi hal ini terjadi karena adanya

debris otolitith yang tersumbat saat berpindah ke segmen yang lebih sempit

misalnya saat berpindah dari ampula ke kanal bifurcasio. Setelah melakukan

manuver hendaknya pasien tetap berada pada posisi duduk minimal &+ menit

untuk menghindari risiko jatuh.!

9ujuan dari manuver yang dilakukan adalah untuk mengembalikan partikel

ke posisi aalnya yaitu pada makula utrikulus. 0da lima manuver yang dapat

dilakukan tergantung dari varian BPPV nya.!

a. 4anuver ?pley


14/18

4anuver ?pley adalah yang paling sering digunakan pada kanal vertikal.

Pasien diminta untuk menolehkan kepala ke sisi yang sakit sebesar *!+ lalu

pasien berbaring dengan kepala tergantung dan dipertahankan &-, menit. 2alu

kepala ditolehkan =++ ke sisi sebaliknya dan posisi supinasi berubah menjadi

lateral dekubitus dan dipertahan 3+-)+ detik. Setelah itu pasien mengistirahatkan

dagu pada pundaknya dan kembali ke posisi duduk secara perlahan.!

ambar ! 4anuver ?pley

b. 4anuver Semont

4anuver ini diindikasikan untuk pengobatan cupulolithiasis kanan

posterior. :ika kanal posterior terkena pasien diminta duduk tegak lalu kepala

dimiringkan *!+ke sisi yang sehat lalu secara cepat bergerak ke posisi berbaring

dan dipertahankan selama &-3 menit. 0da nistagmus dan vertigo dapat diobservasi.

Setelah itu pasien pindah ke posisi berbaring di sisi yang berlaanan tanpa kembali

ke posisi duduk lagi.!


15/18

ambar ). 4anuver Semont

c. 4anuver 2empert

4anuver ini dapat digunakan pada pengobatan BPPV tipe kanal lateral. Pasien

berguling 3)++ yang dimulai dari posisi supinasi lalu pasien menolehkan kepala

=++ ke sisi yang sehat diikuti dengan membalikkan tubuh ke posisi lateral

dekubitus.2alu kepala menoleh ke baah dan tubuh mengikuti ke posisi ventral

dekubitus. Pasien kemudian menoleh lagi =++dan tubuh kembali ke posisi lateral

dekubitus lalu kembali ke posisi supinasi. 4asing-masing gerakan dipertahankan

selama &! detik untuk migrasi lambat dari partikel-partikel sebagai respon

terhadap gravitasi.!

ambar '. 4anuver 2empert

d. Eorced Prolonged Position


16/18

4anuver ini digunakan pada BPPV tipe kanal lateral. 9ujuannya adalah

untuk mempertahankan kekuatan dari posisi lateral dekubitus pada sisi telinga

yang sakit dan dipertahankan selama &, jam.!

e. Brandt-Daroff e"ercise

4anuver ini dikembangkan sebagai latihan untuk di rumah dan dapat

dilakukan sendiri oleh pasien sebagai terapi tambahan pada pasien yang tetap

simptomatik setelah manuver ?pley atau Semont. 2atihan ini juga dapat

membantu pasien menerapkan beberapa posisi sehingga dapat menjadi kebiasaan.!

ambar < Brandt-Daroff$xercise

,. Earmakologi

Penatalaksanaan dengan farmakologi untuk BPPV tidak secara rutin

dilakukan. Beberapa pengobatan hanya diberikan untuk jangka pendek untuk

gejala-gejala vertigo mual dan muntah yang berat yang dapat terjadi pada pasien

BPPV seperti setelah melakukan terapi PF4. Pengobatan untuk vertigo yang

disebut juga pengobatan suppresant vestibular yang digunakan adalah golongan

ben6odia6epine #dia6epam #dosis untuk deasa ,-&+ mg ,-* kali sehari$

clona6epam #sediaan ,mgCtab$ betahistin mesylate # sediaan ) mgCtab dosis &-,

tab 3 kali sehari$ dan antihistamine #mecli6ine #sedian &,! mg$ dipenhidramin

#sediaan ,! mg dan !+ mg tablet$. Ben6odia6epines dapat mengurangi sensasi

berputar namun dapat mengganggu kompensasi sentral pada kondisi vestibular

perifer. 0ntihistamine mempunyai efek supresif pada pusat muntah sehingga dapat


17/18

mengurangi mual dan muntah karena motion sickness. >arus diperhatikan baha

ben6odia6epine dan antihistamine dapat mengganggu kompensasi sentral pada

kerusakan vestibular sehingga penggunaannya diminimalkan.3

3. Gperasi

Gperasi dapat dilakukan pada pasien BPPV yang telah menjadi kronik dan

sangat sering mendapat serangan BPPV yang hebat bahkan setelah melakukan

manuver-manuver yang telah disebutkan di atas. Dari literatur dikatakan indikasi

untuk melakukan operasi adalah pada intractable BPPV yang biasanya

mempunyai klinis penyakit neurologi vestibular tidak seperti BPPV biasa.)

9erdapat dua pilihan intervensi dengan teknik operasi yang dapat dipilih

yaitu singular neurectomy #transeksi saraf ampula posterior$ dan oklusi kanal

posterior semisirkular. %amun lebih dipilih teknik dengan oklusi karena teknik

neurectomi mempunyai risiko kehilangan pendengaran yang tinggi.)


18/18

DAFTAR PUSTAKA

&. Eife D.9. Benign Paro"ysmal Positional Vertigo. Semin %eurol :ournal.

,++=H,=/!++-!+ead and %eck

Surgery. ,++ead and %eck Surgery.

,++'H&3)/)=3-)=

definisi bppv.docx

Documents