Prolapso de órganos pélvicos Dra Salas

Definición“Descenso de las estructuras genitales y/o elementos relacionados por debajo del nivel que normalmente ocupan”

1 de cada 10 mujeres presentará disfunción del piso pélvico tan severa que requerirá cirugía. 3 de cada 10 mujeres operada por prolapso, requerirá re-operarse.

El soporte pélvico normal se obtiene de la interacción compleja entre los músculos del piso pélvico, inserciones de tejido conjuntivo y la pelvis ósea, (músculo elevador del ano y fascia endo-pélvica).

En una mujer sana con un músculo elevador del ano con tono normal y una vagina con profundidad adecuada se espera que la parte superior de la vagina, cuando la mujer está de pie, se mantenga de forma horizontal. Al haber aumentos de presión intra-abdominal, la vagina se comprime contra el elevador del ano, y se “sostiene”.

Al perder tono el músculo elevador del ano, la vagina se inclina, se ensancha el hiato genital y se predispone al prolapso de las vísceras pélvicas. Al inicio las inserciones aponeuróticas se someten a tensión, se estiran y son vencidas.

Niveles de soporte vaginal (DeLancey)

La vagina es un tubo cilíndrico fibromuscular, aplanado con tres niveles de soporte (DeLancey, 1992). Nivel I: Suspende la parte proximal de la vagina. Nivel II: Une la parte intermedia de la vagina con el arco tendinoso de la fascia

pélvica. Nivel III: Fusión de la parte distal de la vagina con las estructuras adyacentes.

Interconectados mediante una red de tejido conjuntivo, aporta estabilidad y soporte y permite la movilidad, expansión y contracción de las vísceras. Las estructuras involucradas son las siguientes: Nivel I: Ligamentos cardinales y uterosacros. Nivel II: Fascia pubo-cervical y el tabique recto-vaginal. Nivel III: El cuerpo perineal, ligamentos pubouretrales y el diafragma

urogenital.

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GENERALIDADES

Esta es una patología multifactorial. Dentro de los factores de riesgo podemos mencionar: Embarazo Parto vaginal Menopausia

Envejecimiento de los tejidos Hipoestrogenismo

Aumento crónico de la presión intra-abdominal Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Estreñimiento Obesidad

Traumatismo del piso pélvico, asociados sobre todo a parto vaginal (se cree que es en la segunda parte de la labor de parto).

Factores genéticos Raza Trastornos del tejido conjuntivo

Histerectomía Espina bífida

Riesgos Obstétricos

El parto

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Existen 2 teorías:

Distensión (Nichols and

Randall)

Asociado a estiramiento o

cambios atróficos.

Clínicamente ausencia de rugosidades.

Adelgazamiento en la parte central de la

fascia.

Teoría de los defectos

específicos (Richarson)

Ruptura de algún punto de la fascia

Defecto Central

Defectos Paravaginales

Defectos Transversos

FISIOPATOLOGIA

FACTORES DE RIESGO

El parto (o el mismo embarazo, no se sabe bien) aumenta la propensión de una mujer al desarrollo de POP. POSST (Pelvic Organ Support Study) el aumento en la paridad se vinculó con el avance del prolapso. El riesgo aumenta 1,2 veces con cada parto vaginal.+

Dentro de los factores asociados se han mencionado: Macrosomía Segunda etapa de trabajo de parto prolongada Episiotomía Laceración del esfínter anal Analgesia epidural Uso de fórceps Estimulación de trabajo de parto con oxitocinaTodos estas son cuestiones que se han propuesto que podrían predisponer a que la pte sufra de una prolapso urogenital en el futuro, sin embargo a ciencia cierta no se tiene aún muy claro; lo más probable es que todos estos puntos influyan.

En esta parte es importante recalcar ciertas cosas que NO deben hacerse tales como:

Parto programado con fórceps para acortar la segunda etapa de labor de parto Episiotomía programada, por falta de evidencia de beneficio y el daño potencial. El realizar o no una episiotomía es

algo que debe valorarse en el momento en que el bebe corona la cabeza. Laceración del esfínter anal, incontinencia anal posparto y dolor posparto

Cesárea programada

Conociendo estos factores de riesgo, surge la duda de si deberíamos hacerle cesárea a todas las ptes para prevenir un prolapso; la respuesta es obviamente NO. Como cualquier operación, la cesárea tiene sus riesgos y del 100% de mujeres que tienen partos, se estima que solo

un 11% requerirá someterse a una operación por incontinencia o prolapso, a lo largo de toda su vida. Sometería a muchas mujeres a una intervención potencialmente peligrosa, sin obtener beneficio alguno Se requieren más estudios y deben individualizarse las recomendaciones para la cesárea programada, lo que se

debería tener son guías de cuales pacientes deben tener cesárea por el riesgo de tener prolapso.

Edad

Estudio POSST demostró aumento del 100% de riesgo por cada década de vida. Envejecimiento es un proceso complejo que involucra:

Envejecimiento fisiológico y procesos degenerativos, hipoestrogenismo, enfermedades asociadas. Además, conforme la paciente envejece, va teniendo más comorbilidades.

Enfermedades del tejido conjuntivo

Mayor probabilidad de desarrollar POP. 33% de las pacientes con Síndrome de Marfan desarrollan POP. 75% de las pacientes con Síndrome de Ehlers-Danlos desarrollan POP. Predisposición genética:

Riesgo relativo: 3,2 Madre RR 2,4 Hermana

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Raza

Mujeres de raza negra y asiática tienen el menor riesgo. Hispanoamericanas y caucásicas tienen el mayor riesgo. Esto involucra diferentes aspectos tales como:

Tipo de colágeno Variaciones en la pelvis ósea

Arco púbico estrecho de la pelvis androide o antropoide que predomina en las mujeres de raza negra es la que se cree que es protectora del prolapso.

Aumento de la presión abdominal

El aumento crónico de la presión abdominal participa en la patogenia del POP. Obesidad

Factor de riesgo independiente. Estreñimiento crónico aumenta el riesgo Levantamiento repetido de objetos pesados

Estudio danés mostró mayor riesgo de someterse a Qx por prolapso con razón de probabilidad de 1,6. Tos crónica y EPOC

Probablemente el efecto sea más por el tabaco y los compuestos químicos inhalados que por la tos crónica.

ES IMPORTANTE IDENTIFICAR A LAS MUJERES CON FACTORES DE RIESGO Y TRABAJAR EN LOS FACTORES MODIFICABLES, como disminuir el peso, dejar el tabaco, evitar el estreñimiento.

Estandarización de la descripción del prolapso de órganos pélvicos

Existen varios sistemas de clasificación pero el más utilizado es el Sistema de media distancia de Baden-Walker, que se inventó desde 1972. Es sencillo pero ambiguo. Hace referencia a todos los sitios potenciales de pérdida del soporte (o sea de

aquellos que pueden prolapsar). Solamente proporciona una estimación, no una medición precisa del descenso de

los elementos que hacen prolapso en relaciones proximal o distal con el himen. Cistocele: Desplazamiento de la vejiga hacia abajo, esto es de la pared

anterior vaginal. Prolapso uterino: Descenso del útero y cuello uterino por el conducto vaginal

hacia el introito vaginal. Rectocele: Protrusión del recto hacia la luz vaginal posterior. NO es lo mismo

que prolapso rectal Enterocele: Hernia de intestino delgado que protruye hacia la luz vaginal

Sistema de media distancia de Baden-Walker para la valoración del prolapso de órgano pélvico en la exploración físicaGrado 0 Posición normal de cada sitio respectivo (o sea cero prolapso)Grado 1 La parte más protruida se encuentra entre fondo de saco posterior y el

himen (a mitad de la distancia al himen)Grado 2 Descenso hasta el himen

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DESCRIPCIÓN Y CLASIFICACIÓN

Grado 3 Descenso a la mitad de la distancia después del himenGrado 4 Máximo descenso posible a cada sitio ( útero completamente evertido)

Cuantificación del Prolapso de Órgano Pélvico

En 1996 el International Continence Society definió un sistema de cuantificación de prolapso de órganos pélvico (POP-Q)

Brinda confiabilidad entre examinadores. Permite reportar datos del examen físico en forma estandarizada y fácil de reproducir Mediciones de sitios específicos con respecto al himen. Números negativos son: de himen para arriba; y positivos es

todo lo que protruye desde el himen Todos los puntos excepto la longitud vaginal total se miden durante la maniobra de Valsalva y deben reflejar la

protrusión máxima. Además se reportan los valores en cm. Al examinar primero vamos a medir la longitud total con la paciente en reposo y posteriormente vamos a pedirle a la paciente que haga un pujo para poder ver la protrusión máxima.

AaPared anterior(3cm proximal al meato uretral externo)

BaPared anterior(Aa hasta el fondo de saco)

CCuello uterino ocúpula vaginal(Borde más distal del cuello uterino o margen más prominente de cúpula )

ghHiato genital(Meato uretral externo hasta la línea media posterior del anillo himeneal)

pbCuerpo perineal(Margen posterior de gh hasta abertura anal )

tvlLongitud vaginalTotal (la única que medimos en reposo)

BaPared posterior(3 cm proximal al himen)

BpPared posterior(Ap hasta fondo de saco)

DFondo de saco posterior(Se omite en pacientes que no tienen útero)

Son 6 puntos, 5 en las pacientes que no tienen útero (no se mide fondo del saco posterior):

Aa y Ba: Describen pared anterior. Cuello uterino: Mide el punto de máximo descenso. Himen: Sería el punto 0, es una estructura que siempre vamos a poder ver y que no se modifica. Es himen, no

introito. Los números positivos serían del himen hacia el exterior, y los negativos serían los que se pueden ver que se mantengan en la vagina.

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Ba se ubica ingresando 3 cm dentro de la vagina. Bp es de esos 3 cm anteriormente descritos (Ba) hacia fondo de saco posterior. Hiato genital: Desde la mitad del meato uretral externo hasta la horquilla posterior. Longitud total vaginal: Única medición que se realiza en reposo.

Etapa 0 No se demuestra prolapso.Los puntos Aa, Ap, Ba y Bp están a -3 cm y el punto C o el D están entre -tvl cm y (tvl-2cm)

Etapa I No se cumplen los criterios de la etapa 0La porción más distal del prolapso es >1cm por arriba del nivel de himen.

Etapa II La parte más distal del prolapso es < o igual a 1cm proximal o distal al plano del himen.O sea, su valor de cuantificación es >-1cm, pero <+1cm

Etapa III La parte más distal del prolapso es > 1cm por debajo del plano del himen, pero no sobresale más de 2cm menos de la longitud vaginal total en cm.O sea, su valor de cuantificación es >1cm, pero <+(tvl-2) cm.

Etapa IV Eversión completa de la longitud del aparato genital inferior.La parte distal del prolapso sobresale al menos (tvl -2cm)O sea, valor de cuantificación >+(tvl-2cm)

**Todas las mediciones se deben realizar con el pujo máximo, siempre se le debe solicitar a la paciente que realice su máximo esfuerzo, y el estadiaje se da “con lo que está más afuera”.

La figura B representa una paciente sin prolapso: Pared anterior esta en -3cm y -3cm Cérvix está en -8cm (se podría esperar -6cm y aún es normal) Hiato de 2cm Longitud vaginal de 10cm (es un poco larga en realidad) Pared posterior en -3cm y -3cm Fondo de saco posterior en -10.

La paciente A presenta un prolapso: Todos sus números son positivos (positivos “afuera” / negativos “adentro”) y además vemos que no cuenta con el punto 6 por estar histerectomizada.

AHF IUPOP

Calidad de los tejidos

APnP IMCTabaquismoOcupaciónEjercicio

Factores modificables

APP UrológicosNeurológicoEndocrinosPulmonaresDigestivosQuirúrgicosEstado hormonal

infección recurrente, enuresisECV, Parkinson, Esclerosis múltipleDM, tiroides, obesidad mórbidaEPOCCUCI, colon irritable, cáncer colorectalQx abd, vaginal, antiincontinenciaatrofia con o sin tx hormonal

AGO GPAC vía, peso RN, distocias, episiotomía,desgarros

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VALORACIÓN DE LA PACIENTE POR PROLAPSO

Sintomatología

Síntomas genitourinarios, gastrointestinales y musculo esqueléticos Rara vez causa morbilidad grave o mortalidad

Afectación de la calidad de vida El tratamiento se dirige a los síntomas

En ausencia de molestias casi nunca requiere tratamiento, cada paciente debe tomar su decisión, no es mortal pero disminuye la calidad de vida por lo molesto que resulta.

Síntomas por abultamiento Sensación o visualización de la protrusión vaginal o perineal Sensación de presión pélvica, le “pesa” la pelvis.

Síntomas urinarios IUE, IUU, polaquiuria, urgencia, retención urinaria, infección urinaria recurrente o micción disfuncional

Síntomas gastrointestinales Estreñimiento Necesidad de descompresión digital de la pared vaginal posterior par la defecación Incontinencia anal

Disfunción sexual Multifactorial: factores psicosociales, atrofia urogenital, envejecimiento y disfunción sexual masculina

Dolor pélvico y de espalda Poca evidencia sugiere relación directa Deben buscarse otro orígenes

Pacientes asintomáticas Equilibrar beneficios y riesgos

La presencia y gravedad de la sintomatología no se correlaciona con las etapas progresivas del prolapso Valor predictivo bajo entre los síntomas, intensidad y grado de prolapso en un compartimiento vaginal específico.

Siempre es importante dar expectativas realistas con respecto al alivio sintomático. Explicarle que si ella tiene dolor pélvico crónico, hay una gran probabilidad de que el dolor no sea por el prolapso y que al realizar la cirugía correctiva, este no vaya a aliviar.

Exploración física

Posición de litotomía, de pie. Vulva y periné: aquí podemos encontrar atrofia o lesiones en caso de pacientes que

también asocian incontinencia urinaria. Reflejo bulbocavernoso, reflejo perineal

Valoran la integridad de la médula sacra. Prueba de tos, se restituye el prolapso y se pone a la paciente a toser. Se debe

hacer CON TODAS las pacientes con prolapso. Toda paciente que viene con prolapso, también debemos preguntarle por

incontinencia urinaria. Maniobra de Valsalva ( pujo máximo)

¿Protrusión rebasa el himen? ¿Prolapso anterior, apical o posterior? ¿Se amplía el hiato genital con el aumento de presión intraabdominal?

A simple vista no se puede diferenciar si lo que se observa es cistocele o rectocele, se debe realizar un buen examen físico. Siempre se debe poner a pujar a la paciente, ya que puede llegar “normal” y si no puja no se le “sale” y no lo vemos. Otra maniobra

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que ayuda a examinar a la paciente es revisarla de pie, la gravedad ayuda y al pujar “se sale la pelota”. El prolapso es una alteración dinámica, responde a los efectos de la gravedad y a la presión intra-abdominal. Se agrava conforme transcurre el día o durante la actividad física. La exploración de espejo se utiliza como complemento y consiste en utilizar un espejito para poder ver mejor.

Para la exploración física, siempre debemos colocar el espéculo de primero para visualizar cérvix y e irnos a fondo de saco posterior, y con la paciente en reposo, medir la longitud vaginal total. Una vez realizado esto, ponemos a la paciente a pujar para poder ver hasta qué punto desciende el cérvix. Posteriormente, separamos el espéculo, y con la válvula nos ayudamos para valorar pared posterior y anterior por separado.En la imagen a mano derecha se observa cómo se realiza la medición con pinzas. Acá (HOMACE) no se cuenta con tantas pinzas por lo que se utilizan paletas baja lenguas rotuladas en centímetros y con eso se realiza la medición.

¿Qué pasa si la pared posterior desciende: rectocele o enterocele?El enterocele se diagnostica de forma definitiva si se observa peristalsis intestinal detrás de la pared vaginal (esto es muy difícil por las mucosas tan atróficas que presentan las pacientes, si se ve el prolapso de la pared posterior muy arriba y la parte de abajo no se mueve eso sería un enterocele).En general, el segmento apical puede implicar un enterocele y los abultamientos de la pared distal son rectoceles.Se debe colocar el dedo índice en recto y pulgar en vagina, paciente de pie, en caso de enterocele, puede palparse el intestino. Siempre se debe realizar tanto tacto vaginal como tacto rectal.

Tratamiento expectante adecuado en pacientes asintomáticas o síntomas leves. Tratamiento quirúrgico vs no quirúrgico si los síntomas son molestos o el prolapso es significativo.

Tipo y gravedad de los síntomas Edad y enfermedades concomitantes Deseo de actividad sexual o embarazo Riesgos de recurrencia

“El tratamiento siempre debe buscar el alivio sintomático, pero los beneficios terapéuticos siempre deben rebasar los riesgos”.

Tratamiento expectante Perder peso Evitar estreñimiento Rehabilitación del piso pélvico (ejercicios de Keigel)

Repetición voluntaria selectiva de contracción y relajación de músculos específicos del piso pélvico bajo un programa establecido.

Aumento de la fuerza, el tono y la coordinación muscular. 10 rutinas, 3 veces al día. Una rutina consiste en 4 ejercicios: 3 contracciones cortas de 1 segundo de duración con relajación de 1 segundo y

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TRATAMIENTO

1 contracción larga de 5-8 segundos y un descanso de 10-15 segundos (estos ejercicios están recomendados para todas las mujeres)

Tratamiento no quirúrgico

PesarioAntes se utilizaban pesarios de madera y tela entre otros. Se emplean en mujeres no elegibles para cirugía o que no desean operarse, o las que se quieren operar pero quieren aliviar los síntomas mientras se realizan los estudios.

Método diagnóstico: ¿Molestia principal mejora? Si hay riesgo de incontinencia, se utiliza de igual manera para valorar si en realidad luego de una eventual operación los síntomas disminuirán.

Hay de varios tipos: De soporte: Mecanismo de resorte, eleva la parte superior de la

vagina, se apoya en la sínfisis púbica. No debe quedar muy tenso. Ej: anillo

Espacio ocupantes: Pacientes con hiatos más grandes, produce succión entre el pesario y las paredes vaginales o al tener un diámetro mayor al del hiato genital. Ej:. Dona o Gellhorn.

Lo ideal es que se cambie una vez a la semana, se quita en la noche se lava y se vuelve a colocar en la mañana siguiente. Si la paciente no produce muchas secreciones se puede prolongar esa semana (incluso hasta un mes).El éxito depende de la capacidad de cuidar el pesario, sola o con ayuda del cuidador. En algunos casos el “morbo social” no ayuda ya que muchas señoras mayores no dejan que sus cuidadores coloquen y verifiquen el pesario. Siempre se deben dar estrógenos a las pacientes con pesarios, disminuye el riesgo de infecciones. Debe tratarse la atrofia vaginal.Se utiliza el tamaño más grande que se pueda emplear de forma cómoda. La paciente no debe percibir su presencia, cuando se coloca se debe asegurar que la paciente este cómoda: que camine, que se siente y se le debe pedir que tosa para ver si no se sale. Es probable que requiera otro tamaño conforme envejece o con los cambios de peso.

Para introducirlo Doblarlo con la mano dominante (lo colapsamos), separar los labios y con gel lubricante, insertarlo en dirección inferior y cefálica, contra la pared vaginal posterior. Debe lograrse apenas deslizar un dedo entre el pesario y la pared vaginal. Valorar con maniobra de valsalva. Debe lograr ponerse de pie, caminar, toser y orinar sin molestia. Lo ideal es retirarlo una vez cada semana, lavarlo con un cualquier jabón antibacterial y recolocarlo (o sea ni siquiera

debe pasar periodos sin el pesario). Revaloración en 1 o 2 semanas. La programación de las visitas subsecuentes es individualizada. En cada visita, se retira el pesario (se lava) y se inspecciona la vagina en busca de erosiones, úlceras o tejido de

granulación. En las pacientes que presenten úlceras se cuenta con 2 opciones; 1) quitarlo 2) colocar un pesario más pequeño y revalorar.

Sangrado es un signo temprano de que la paciente pueda estar haciendo una úlcera y por lo tanto se debe revisar lo antes posible.

Cambio de pesario o retiro. Tratamiento de la atrofia. No debe causar dolor pélvico. Todos tienden a atrapar secreciones y obstruir el drenaje normal pero los espacio ocupantes son los que tienden a

atrapar más secreciones por lo que se debe retirar con mayor frecuencia. Para removerlo, se introduce el dedo índice o el medio y lo tracciona. Con los pesarios tipo anillo la paciente puede tener relaciones sexuales; con los que son espacio ocupantes, a veces

estos son más grandes por lo que se le recomendaría a la paciente quitarse el pesario para la relación y luego recolocarlo.

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Tratamiento quirúrgico

Procedimientos oclusivos:

Colpocleisis de LeFort y colpocleisis completaSe debe pensar en este tratamiento en mujeres ancianas, que ya no tienen vida sexual activa o que tienen prolapsos recidivantes. Lo que se hace es ocluir completamente la vagina.

Eliminación amplia del tejido vaginal, unión de las paredes vaginales con material de sutura y cierre de la vagina Son más fáciles, requieren menos tiempo quirúrgico y ofrecen mayores índices de éxito

Procedimientos reconstructivos: Se pretende restaurar la anatomía pélvica. Acceso vaginal, abdominal o laparoscópico, se prefiere la vía vaginal.o Depende de las características de la paciente y la experiencia del cirujanoo Abdominal: falla vaginal previa, vagina corta, mayor riesgo de recurrencia como las pacientes jóvenes con prolapso

grave.o Vaginal: ofrece menor tiempo qx y regreso más rápido a las actividades cotidianas

Tratamiento quirúrgico reconstructivo:Compartimiento anterior:

Colporrafia anteriorSe diseca la mucosa, se repara la fascia endo-pélvica, y de alguna manera levantar la pared.Vértice vaginal:

Sacrocolpopexia abdominal Fijación al ligamento sacro-espinoso, suspensión de la cúpula vaginal a útero-

sacro mediante una malla.Compartimiento posterior:

Reparación de enterocele, se diseca la mucosa y se sutura el defecto. Colporrafia posterior o reparación de sitio específica Perineorrafia se agrega para recrear la anatomía normal.

Uso de malla en la cirugía pélvica reconstructivaNo se coloca malla para prolapso en primera intensión.

30% de las mujeres requieren una nueva cirugía por recurrencia Erosión de la malla: Tx estrogénico tópico y resección vaginal limitada La malla ideal tiene Macroporos y monofilamento.

**Primero se debe tratar de reconstruir la vagina mediante tejidos de la misma paciente.

El POP es una complicación uroginecológica que se presenta a cualquier edad. La edad incrementa el riesgo para POP hasta 100% por cada década. Existen factores predisponentes identificados que actúan por añadidura en cada paciente. El PARTO es un factor de riesgo potencial, existe evidencia de su efecto para aparición de POP. La cesárea electiva para prevenir POP no está justificada, sin embargo debe discutirse en mujeres con muy alto riesgo. Existe un sistema de evaluación, registro y estadificación estandarizado. La primera línea de tratamiento debe ser la conservadora. Referir pacientes con prolapso estadio II en adelante, sintomáticos, que no mejoren al tratamiento conservador.

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CONCLUSIONES