DECOMPRESSION DU FACIALDECOMPRESSION DU FACIAL

( ( 22 ee -3 -3 ee PORTION PORTION))

I- DEFINITION-GENERALITESI- DEFINITION-GENERALITESII-RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUEII-RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

11--AnatomiqueAnatomique   22--PhysiologiquePhysiologique

III-INDICATIONSIII-INDICATIONS  IV- TECHNIQUE CHIRURGICALEIV- TECHNIQUE CHIRURGICALE

11--AnesthAnesthéésiesie 22--PrPrééparaion du maladeparaion du malade

33--InstrumentationInstrumentation 44--Technique proprement dite: Voie Technique proprement dite: Voie

transmastoidiennetransmastoidienne AccAccèèss à à travers les plans mous travers les plans mous  

TrTréépanationpanation Tympanotomie postTympanotomie postéérieurerieure

Exposition du canal facialExposition du canal facial   Temps nerveuxTemps nerveux

FermetureFermeture V-INCIDENTS OPERATOIRESV-INCIDENTS OPERATOIRESVI- SOINS POST-OPERATOIRSVI- SOINS POST-OPERATOIRS   

VII-Variantes:VII-Variantes: Voie trans m Voie trans mééatiqueatique

I- DEFINITION-GENERALITESI- DEFINITION-GENERALITES::

Consiste Consiste àà d déégager le canal facial gager le canal facial dans le trajet intra temporal sur dans le trajet intra temporal sur environ la environ la ½½ de sa circonf de sa circonféérence et rence et àà ouvrir sa gaine grâce ouvrir sa gaine grâce àà une incision une incision longitudinalelongitudinale..

Cette manCette manœœuvre suffit dans la plupart uvre suffit dans la plupart des cas lorsqu'il ne s'agit qu'une des cas lorsqu'il ne s'agit qu'une neuropraxieneuropraxie . .

II-RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE:II-RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE:

AnatomiqueAnatomique  ::-Le canal facial ou aqueduc de -Le canal facial ou aqueduc de Fallope contient la partie intra Fallope contient la partie intra ppéétreuse du nerf.treuse du nerf.--Trajet tortueux avec 5portionsTrajet tortueux avec 5portions

2e portion2e portion::

--1010 àà 12 mm de long, 12 mm de long, forme avec le plan forme avec le plan sagittal un angle de sagittal un angle de 40° et avec le plan 40° et avec le plan du canal latdu canal latééral un ral un angle de 10°angle de 10°..

--Dans son ⅓ Dans son ⅓ antantéérieur, ne forme rieur, ne forme aucun relief sur la aucun relief sur la paroi de l'attiqueparoi de l'attique..

Dans sa partie Dans sa partie moyenne: moyenne:

En ht: ampoule du En ht: ampoule du canal canal latlatééralral

En bas: fenêtre En bas: fenêtre vestibulaire vestibulaire

En dd: vestibuleEn dd: vestibule

En arr: se courbe En arr: se courbe pour former lepour former le coudecoude

CoudeCoude  ::

angle toujours >90°, angle toujours >90°, long de 2 long de 2 àà 6 mm, 6 mm, commence en commence en arriarrièère de la re de la fenêtre vestibulaire fenêtre vestibulaire et se termine et se termine àà la la pyramide.il a des pyramide.il a des rapports avecrapports avec::

--au dessus et en dehors: aditus au dessus et en dehors: aditus avec la fossa incudis et la avec la fossa incudis et la branche courte de branche courte de l'enclumel'enclume..

Le canal facial est toujours Le canal facial est toujours situsituéé en dedans et au en dedans et au dessous de l'extrdessous de l'extréémitmitéé postpostéérieure de l'apophyse rieure de l'apophyse courte courte àà une distance de 2 une distance de 2 àà 3 mm de cette extr3 mm de cette extréémitmitéé..

--En dehors: En dehors: rréécessus facialcessus facial, qui , qui sséépare le canal facial du pare le canal facial du sillon tympanique,sisillon tympanique,sièège de ge de la tympanotomie la tympanotomie postpostéérieurerieure . .

--En dedans: le canal se En dedans: le canal se rapproche de l'ampoule du rapproche de l'ampoule du canal postcanal postéérieurrieur..

3e portion3e portion::

s's'éétend de la pyramide tend de la pyramide au trou stylo au trou stylo mastomastoïïdien sur 13mmdien sur 13mm..

trajet vertical, trajet vertical, llééggèèrement convexe rement convexe en arrien arrièèrere..

chemine dans un bloc chemine dans un bloc osseux ±celluleux: osseux ±celluleux: massif du facial de massif du facial de GellGelléé..

--En avant: croise la partie En avant: croise la partie postpostéérieure du cadre rieure du cadre tympanal, au dessus de la tympanal, au dessus de la fenêtre cochlfenêtre cochlééaire.le sillon aire.le sillon tympanique est tympanique est àà 3 mm du 3 mm du canal canal àà ce niveau ce niveau..

--Au dessus da croisement: Au dessus da croisement: rréépond pond àà la paroi la paroi postpostéérieure de la caisse, rieure de la caisse, en rapport avec la en rapport avec la pyramide, le muscle de pyramide, le muscle de l'l'éétriertrier et la et la fossette prfossette préé pyramidalepyramidale..

--Au dessous du Au dessous du croisement: paroi croisement: paroi postpostéérieure du CAErieure du CAE..

--En dedans:fosse En dedans:fosse jugulairejugulaire

--En arr: en ht: antreEn arr: en ht: antre

en bas: traen bas: traîînnéée e inter sinuso faciale inter sinuso faciale sséépare le canal facial pare le canal facial de la coque du sinus de la coque du sinus latlatééralral

- -la crête digastrique: la crête digastrique: relief osseux intra relief osseux intra mastomastoïïdien. son dien. son extrextréémitmitéé ant antéérieur rieur situe le trou stylo situe le trou stylo mastomastoïïdien qui est dien qui est l'orifice terminal du l'orifice terminal du canal facial, sur la canal facial, sur la face exocrânienne du face exocrânienne du rocher en arrirocher en arrièère et en re et en dehors de l'apophyse dehors de l'apophyse stylostyloïïdede..

PHYSIOLOGIQUEPHYSIOLOGIQUE::Le nerf facial est un nerf mixte assurant 4 fonctionsLe nerf facial est un nerf mixte assurant 4 fonctions

Fonction motriceFonction motrice  : M.peaucier du cou et de la tête: M.peaucier du cou et de la tête

M.stylo hyoM.stylo hyoïïdien et ventre postdien et ventre post

du digastriquedu digastrique

M.de l'M.de l'éétriertrier

Fonction sensitive: zone de Ramsay HuntFonction sensitive: zone de Ramsay Hunt

Fonction sensorielleFonction sensorielle  :gustative pour les ⅔ ant de la :gustative pour les ⅔ ant de la languelangue

Fonction vFonction vééggéétative: stative: séécrcréétoire pour glandes toire pour glandes lacrymales,muqueuse nasale, lacrymales,muqueuse nasale, glande sous mandibulaire glande sous mandibulaire et sublingualeet sublinguale..

III-INDICATIONSIII-INDICATIONS  ::--La PF au cours d'un acte chirurgical otologique:La PF au cours d'un acte chirurgical otologique:sisi elle elle

se manifeste en 3-4jrs; il s'agit d'une inflammation, se manifeste en 3-4jrs; il s'agit d'une inflammation, hhéémorragie ou d'une compression du pansement. On morragie ou d'une compression du pansement. On commence par dcommence par déécomprimer en enlevant les mcomprimer en enlevant les mèèches ches placplacéées dans la cavites dans la cavitéé op opéératoire, traitement mratoire, traitement méédical. dical. Si pas d'amSi pas d'améélioration au bout de 3-4 semaines, la lioration au bout de 3-4 semaines, la ddéécompression chirurgicale est indiqucompression chirurgicale est indiquééee..

--La PF due La PF due àà une fracture du rocher: une fracture du rocher: si elle se manifeste si elle se manifeste 33àà8 jrs apr8 jrs aprèès le traumatisme, il s'agit d'une rs le traumatisme, il s'agit d'une rééaction action oedoedéémateuse et ischmateuse et ischéémique ou une inflammation mique ou une inflammation secondaire ou d'une hsecondaire ou d'une héémorragie provenant du trait morragie provenant du trait de fracturede fracture . .

--Paralysie de Bell:Paralysie de Bell: ou PF ou PF àà frigorie, due frigorie, due àà une atteinte une atteinte ischischéémique ou virale du nerf, qui ne rmique ou virale du nerf, qui ne réégresse pas gresse pas apraprèès 3 s 3 àà 4 semaine de traitement bien conduit 4 semaine de traitement bien conduit . .

IV- TECHNIQUE CHIRURGICALEIV- TECHNIQUE CHIRURGICALE11--AnesthAnesthéésie:sie: malade sous AG + IOT malade sous AG + IOT

22--PrPrééparaion du maladeparaion du malade:: --ddéécubitus dorsal, tête inclincubitus dorsal, tête inclinéée du cote du cotéé oppos opposéé en en

llééggèère extensionre extension--mise en place des champs opmise en place des champs opéératoiresratoires

33--InstrumentationInstrumentation:: --bistouri classique lame 11-15-23 et bistouri classique lame 11-15-23 et éélectriquelectrique

--pinces hpinces héémostatiques, dmostatiques, déécolleur colleur àà sous muqueuse, sous muqueuse, rugine, ciseaux chirurgicaux , porte aiguillesrugine, ciseaux chirurgicaux , porte aiguilles

--pinces pinces àà diss dissééquer, quer, éécarteurs auto statiquescarteurs auto statiques--piece piece àà main droit et courbe main droit et courbe--fraises d'acier et diamantfraises d'acier et diamantééeses

44--Technique proprement diteTechnique proprement dite::

Voie transmastoidienneVoie transmastoidienne

c'est la mc'est la mééthode de choix.elle donne un thode de choix.elle donne un jour excellent sur la 3e portion, le jour excellent sur la 3e portion, le coude du facial et un jour acceptable coude du facial et un jour acceptable sur la 2e portion avec conservation sur la 2e portion avec conservation intintéégrale du CAE et du tympangrale du CAE et du tympan

AccAccèèss à à travers les plans mous travers les plans mous  ::

- -incision rincision réétro tro auriculaire dans le auriculaire dans le sillon, depuis la sillon, depuis la partie la plus partie la plus antantéérieure et rieure et supsupéérieure du sillon rieure du sillon jusqu'jusqu'àà la pointe de la pointe de la mastola mastoïïdede..

- -ddéécollement du collement du pavillon du plan pavillon du plan musculo musculo aponaponéévrotique vrotique jusqu'au niveau du jusqu'au niveau du conduit qui n'est conduit qui n'est pas incispas inciséé..

- -Confection d'un Confection d'un lambeau plambeau péériostriostéé àà charnicharnièère re antantéérieurerieure

- -rugination de la rugination de la mastomastoïïdede..

- -mise en place des mise en place des éécarteurs et carteurs et exposition de la exposition de la zone mastozone mastoïïdienne dienne

àà tr tréépanpanééee..

TrTréépanationpanation::

--elle se fait elle se fait àà la fraise la fraise éélectrique sur un lectrique sur un triangle mastotriangle mastoïïdien qui dien qui est limitest limitéé par par : :

En avant: bord ant de la En avant: bord ant de la masto mastoïïde et de et paroi post du paroi post du

CAECAE En ht: linEn ht: linééa temporalisa temporalis En arr: l'insertion des En arr: l'insertion des

muscles de la muscles de la nuquenuque

--fraisage jusqu'fraisage jusqu'àà l'ouverture de l'antre l'ouverture de l'antre..

--Cette trCette tréépanation doit respecter le panation doit respecter le sinus sigmosinus sigmoïïde dont sa coque est de dont sa coque est situsituéée e àà 2-2,5 cm du bord post du 2-2,5 cm du bord post du CAE, mais cette distance est CAE, mais cette distance est variablevariable..

--Puis le fraisage se Puis le fraisage se fait en avant et en fait en avant et en haut en suivant le haut en suivant le bord supbord supéérieure de rieure de CAECAE..

--Une fois l'aditus Une fois l'aditus ouvert; on voit ouvert; on voit apparaapparaîître le 1e tre le 1e reprepèère qui est le C S re qui est le C S C latC latééralral..

--On On éélargie l'aditus en largie l'aditus en haut et avant vers haut et avant vers l'attique tous en l'attique tous en respectant le conduit respectant le conduit externe osseux. -externe osseux. -lorsque le fraisage est lorsque le fraisage est terminterminéé, on voit , on voit apparaapparaîître tre àà l'entr l'entréée e de l'attique la courte de l'attique la courte apophyse de apophyse de l'enclumel'enclume . .

tympanotomie posttympanotomie postéérieurerieure c'est l'ouverture de la c'est l'ouverture de la caisse du tympan au caisse du tympan au ddéépens du recessus pens du recessus facialfacial..

On ouvre la caisse du On ouvre la caisse du tympan en arritympan en arrièère de re de l'enclume. Cette l'enclume. Cette trtréépanation conduit panation conduit dans le recessus facial dans le recessus facial que l'on que l'on éélargie vers le largie vers le basbas..

exposition du canal facialexposition du canal facial  ::

Le nerf visible en arriLe nerf visible en arrièère de re de l'l'éétrier est suivi vers le bas, trier est suivi vers le bas, la fraise d'acier enlla fraise d'acier enlèève le ve le plus gros du massif plus gros du massif osseux jusqu'au niveau du osseux jusqu'au niveau du canal facial qui apparacanal facial qui apparaîît t sous forme d'une petite sous forme d'une petite surface blanchâtre qu'on surface blanchâtre qu'on suit de haut en bas vers le suit de haut en bas vers le trou stylo mastotrou stylo mastoïïdiendien..

A la fraise diamantA la fraise diamantéé, le canal , le canal doit doit èère parfaitement re parfaitement ddéégager en avant et en gager en avant et en arriarrièèrere

Par cette voie, il est Par cette voie, il est éégalement possible galement possible d'atteindre la 2e d'atteindre la 2e portion en suivant le portion en suivant le trajet du canal facial trajet du canal facial vers le haut, on vers le haut, on atteint le coude,puis atteint le coude,puis la 2e portion la 2e portion àà travers l'ouverture travers l'ouverture de la tympanotomie de la tympanotomie postpostéérieurerieure..

TEMPS NERVEUXTEMPS NERVEUX::

Consiste Consiste àà d déégager le gager le canal facial sur canal facial sur environ la environ la ½½ de sa de sa circonfcirconféérence et rence et àà ouvrir sa gaine ouvrir sa gaine grâce grâce àà une une incision incision longitudinal longitudinal àà l'aide l'aide d'un bistouri find'un bistouri fin..

La dLa déécompression compression entraentraîîne ne immimméédiatement une diatement une hernie de la masse hernie de la masse nerveuse nerveuse àà l'ext l'extéérieur rieur de l'incision, ce qui est de l'incision, ce qui est la preuve de la la preuve de la nnéécessitcessitéé de celle-ci de celle-ci..

Le nerf est recouvert Le nerf est recouvert par une membrane par une membrane protectriceprotectrice

FERMETUREFERMETURE::En 2 plans: tissu conjonctif et peauEn 2 plans: tissu conjonctif et peau..

V-INCIDENTS OPERATOIRESV-INCIDENTS OPERATOIRES:: - -Effraction de CSC latEffraction de CSC latééral ou le VII lui-ral ou le VII lui-

même:exceptionnellemême:exceptionnelle - -Ouverture du sinus latOuverture du sinus latééral: peut être trral: peut être tréés s

procident et trprocident et trèès superficiel et donc ls superficiel et donc léésséé ddèès les premiers tours de fraises les premiers tours de fraise

Ouverture des mOuverture des mééninges(mise ninges(mise àà nu de la nu de la duredure - -mmèèrere))

VI- SOINS POST-OPERATOIRVI- SOINS POST-OPERATOIR  ::

- -Traitement gTraitement géénnééral: ATB- anti ral: ATB- anti inflammatoireinflammatoire

- -Changement du pansement Changement du pansement àà J3, ablation J3, ablation du fil du fil àà

J8J8..

VII-VariantesVII-Variantes::

Voie trans mVoie trans mééatique:atique: àà travers un travers un spspééculum,culum, rrééservservéée aux mastoe aux mastoïïdes des

ééburnburnéées ou scles ou scléérotiquesrotiques . .

TechniqueTechnique::

- -Confection dConfection d’’un volet tympano mun volet tympano mééatal atal àà ll’’aide daide d’’incisions circulaires et verticales incisions circulaires et verticales dans la CAEdans la CAE::

Une incision Une incision àà 8mm du sulcus, partant de 1h 8mm du sulcus, partant de 1h jusqujusqu’à’à 6h, compl 6h, complééttéée par 2 contre e par 2 contre incisions verticales rejoignant les incisions verticales rejoignant les extrextréémitmitéés de cette 1s de cette 1ee incision au sulcus incision au sulcus lui-mêmelui-même

DDéécollement de ce lambeaucollement de ce lambeau

DDéécollement du tympan du sulcus collement du tympan du sulcus permettent ainsi lpermettent ainsi l’’accaccèès s àà l l’’intintéérieur de la rieur de la caisse du tympancaisse du tympan

Fraisage pour Fraisage pour éélargir le rebord vers le haut largir le rebord vers le haut et en arriet en arrièère, on aperre, on aperççoit alors le canal de oit alors le canal de Fallope entre les osseletsFallope entre les osselets..

--Temps nerveux ( dTemps nerveux ( déécompression)compression)..

--FermetureFermeture : :

le lambeau tympano meatal est le lambeau tympano meatal est remis en placeremis en place..

un tampon de gelfoam est placun tampon de gelfoam est placéé dans dans le conduit sur le tympanle conduit sur le tympan..

mmèèche imbibche imbibéée de d’’ATB est introduite ATB est introduite dans le conduit. Elle sera retirdans le conduit. Elle sera retiréée e

au 8au 8ee jour jour . .