DECOMPRESSION DU FACIAL

( 2 e -3 e PORTION)

I- DEFINITION-GENERALITESII-RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE 1-Anatomique  2-PhysiologiqueIII-INDICATIONS IV- TECHNIQUE CHIRURGICALE 1-Anesthésie 2-Préparaion du malade 3-Instrumentation 4-Technique proprement dite: Voie transmastoidienne Accès à travers les plans mous  Trépanation Tympanotomie postérieure Exposition du canal facial  Temps nerveux Fermeture V-INCIDENTS OPERATOIRESVI- SOINS POST-OPERATOIRS  VII-Variantes: Voie trans méatique

I- DEFINITION-GENERALITES: La paralysie faciale complète constitue une disgrâce insupportable et

s’accompagne d’importants troubles fonctionnels. Le nerf facial doit être réparé chaque fois que cela est techniquement possible

Le traitement de la paralysie faciale est avant tout étiologique : suture ou greffe nerveuse. Lorsque ce traitement n’est pas envisageable, il faut toujours avoir recours au traitement

Consiste à dégager le canal facial dans le trajet intra temporal sur

environ la ½ de sa circonférence et à ouvrir sa gaine grâce à une incision longitudinale.

Cette manœuvre suffit dans la plupart des cas lorsqu'il ne s'agit qu'une neuropraxie.

Coude : angle toujours >90°, long de 2 à 6 mm, commence en

arrière de la fenêtre vestibulaire et se termine à la pyramide.Il a des rapports avec:

-au dessus et en dehors: aditus avec la fossa incudis et la branche courte de l'enclume.

Le canal facial est toujours situé en dedans et au dessous de l'extrémité postérieure de l'apophyse courte à une distance de 2 à 3 mm de cette extrémité.

-En dehors: récessus facial, qui sépare le canal facial du sillon tympanique,siège de la tympanotomie postérieure.

-En dedans: le canal se rapproche de l'ampoule du canal postérieur.

3e portion: s'étend de la pyramide au trou stylo mastoïdien sur 13mm. trajet vertical, légèrement convexe en arrière. chemine dans un bloc osseux ±celluleux: massif du facial de Gellé.-En avant: croise la partie postérieure du cadre tympanal, au dessus

de la fenêtre cochléaire.le sillon tympanique est à 3 mm du canal à ce niveau.

-Au dessus da croisement: répond à la paroi postérieure de la caisse, en rapport avec la pyramide, le muscle de l'étrier et la fossette pré pyramidale.

-Au dessous du croisement: paroi postérieure du CAE.-En dedans: fosse jugulaire -En arrière: -en haut: antre-en bas: traînée inter sinuso faciale sépare le canal facial de la

coque du sinus latéral

- la crête digastrique: relief osseux intra mastoïdien. son extrémité antérieure situe le trou stylo mastoïdien qui est l'orifice terminal du canal facial, sur la face exocrânienne du rocher en arrière et en dehors de l'apophyse styloïde.

PHYSIOLOGIQUE:Le nerf facial est un nerf mixte assurant 4 fonctions Fonction motrice : M.peaucier du cou et de la tête M.stylo hyoïdien et ventre post du digastrique M.de l'étrierFonction sensitive: zone de Ramsay HuntFonction sensorielle :gustative pour les ⅔ ant de la langue

Fonction végétative: sécrétoire pour glandes

lacrymales,muqueuse nasale, glande sous mandibulaire et sublinguale.

III-INDICATIONS :-La PF au cours d'un acte chirurgical otologique:si elle se manifeste

en 3-4jrs; il s'agit d'une inflammation, hémorragie ou d'une compression du pansement. On commence par décomprimer en enlevant les mèches placées dans la cavité opératoire, traitement médical. Si pas d'amélioration au bout de 3-4 semaines, la décompression chirurgicale est indiquée.

-La PF due à une fracture du rocher: si elle se manifeste 3à8 jrs après le traumatisme, il s'agit d'une réaction oedémateuse et ischémique ou une inflammation secondaire ou d'une hémorragie provenant du trait de fracture.

-Paralysie de Bell: ou PF à frigorie, due à une atteinte ischémique ou virale du nerf, qui ne régresse pas après 3 à 4 semaine de traitement bien conduit.

IV- TECHNIQUE CHIRURGICALE1-Anesthésie: malade sous AG + IOT 2-Préparaion du malade: -décubitus dorsal, tête inclinée du coté opposé en légère extension-mise en place des champs opératoires3-Instrumentation: -bistouri classique lame 11-15-23 et électrique-pinces hémostatiques, décolleur à sous muqueuse, rugine, ciseaux

chirurgicaux , porte aiguilles-pinces à disséquer, écarteurs auto statiques-piece à main droit et courbe-fraises d'acier et diamantées

4-Technique proprement dite:Voie transmastoidienne c'est la méthode de choix. elle donne un abord excellent sur la 3e

portion, le coude du facial et un abord acceptable sur la 2e portion avec conservation intégrale du CAE et du tympan

- incision rétro auriculaire dans le sillon, depuis la partie la plus antérieure et supérieure du sillon jusqu'à la pointe de la mastoïde.

Accès à travers les plans

mous :

- décollement du pavillon du plan musculo aponévrotique jusqu'au niveau du conduit qui n'est pas incisé.

- Confection d'un lambeau périosté à charnière antérieure

- rugination de la mastoïde.

- mise en place des écarteurs et exposition de la zone mastoïdienne à trépaner.

Trépanation:

-elle se fait à la fraise électrique sur un triangle mastoïdien qui est limité par:

En avant: bord ant de la mastoïde et paroi postérieure du CAE

En ht: linéa temporalis En arr: l'insertion des muscles de la

nuque ,-fraisage jusqu'à l'ouverture de

l'antre.-Cette trépanation doit respecter le

sinus sigmoïde dont sa coque est située à 2-2,5 cm du bord post du CAE, mais cette distance est variable.

-Puis le fraisage se fait en avant et en haut en suivant le bord supérieure de CAE.

-Une fois l'aditus ouvert; on voit apparaître le 1e repère qui est le C S C latéral.

-On élargie l'aditus en haut et avant vers l'attique tous en respectant le conduit externe osseux.

-lorsque le fraisage est terminé, on voit apparaître à l'entrée de l'attique la courte apophyse de l'enclume.

c'est l'ouverture de la caisse du tympan au dépens du recessus facial.

On ouvre la caisse du tympan en arrière de l'enclume. Cette trépanation conduit dans le recessus facial que l'on élargie vers le bas.

exposition du canal facial :

Le nerf visible en arrière de l'étrier est suivi vers le bas, la fraise d'acier enlève le plus gros du massif osseux jusqu'au niveau du canal facial qui apparaît sous forme d'une petite surface blanchâtre qu'on suit de haut en bas vers le trou stylo mastoïdien.

A la fraise diamanté, le canal doit être parfaitement dégagé en avant et en arrière

Par cette voie, il est également possible d'atteindre la 2e portion en suivant le trajet du canal facial vers le haut, on atteint le coude, puis la 2e portion à travers l'ouverture de la tympanotomie postérieure.

TEMPS NERVEUX: Consiste à dégager le canal

facial sur environ la ½ de sa circonférence et à ouvrir sa gaine grâce à une incision longitudinale à l'aide d'un bistouri fin.

La décompression entraîne immédiatement une hernie de la masse nerveuse à l'extérieur de l'incision, ce qui est la preuve de la nécessité de celle-ci.

Le nerf est recouvert par une membrane protectrice

FERMETURE:En 2 plans: tissu conjonctif et peau.

V-INCIDENTS OPERATOIRES:

- Effraction de CSC latéral ou le VII lui-même: exceptionnelle

- Ouverture du sinus latéral: peut être très procident et très superficiel et donc lésé dès les premiers tours de fraise

Ouverture des méninges(mise à nu de la dure- mère)

VI- SOINS POST-OPERATOIR : - Traitement général: ATB- anti inflammatoire- Changement du pansement à J3, ablation du fil à J8.

Voie trans méatique: à travers un spéculum, réservée aux mastoïdes éburnées

ou sclérotiques. Technique:- Confection d’un volet tympano méatal à l’aide d’incisions

circulaires et verticales dans la CAE:

VII-Variantes:

Une incision à 8mm du sulcus, partant de 1h jusqu’à 6h, complétée par 2 contre incisions verticales rejoignant les extrémités de cette 1e incision au sulcus lui-même

Décollement de ce lambeau

Décollement du tympan du sulcus permettent ainsi l’accès à l’intérieur de la caisse du tympan

Fraisage pour élargir le rebord vers le haut et en arrière, on aperçoit alors le canal de Fallope entre les osselets.

-Temps nerveux ( décompression).-Fermeture: le lambeau tympano meatal est remis en place. un tampon de gelfoam est placé dans le conduit sur le tympan.

mèche imbibée d’ATB est introduite dans le conduit. Elle sera retirée au 8e jour.