. Anexo 01

DECLARACIN JURADA DE SALUD Las personas que visitan o realizarn trabajos restringidos o Temporales en las operaciones, deben ser conscientes de las limitaciones de acceso a centros hospitalarios, por lo que se requiere que estn en buen estado de salud fsica y mental a fin de evitar cualquier inconveniente. Debe tenerse en cuenta esos aspectos, tanto por su conveniencia personal, como por la posibilidad de que los Visitantes o Temporales puedan introducir enfermedades infectas contagiosas, que puedan afectar a los trabajadores de nuestra zona de operaciones y a la poblacin local. Por lo tanto, le solicitamos se sirva abstenerse de viajar, si en los ltimos 7 das ha estado enfermo o ha tenido contacto con pacientes que hayan tenido las siguientes enfermedades: rubola, sarampin, paperas, varicela tos convulsiva. Nota: Si usted toma algn medicamento en forma regular, declrelo y asegrese de llevarlo consigo en cantidad suficiente. Declaracin Jurada de Salud

SI NO

1. Sufre actualmente de alguna infeccin?

2. Ha presentado en los 30 das previos alguna de las siguientes condiciones:

Diabetes mellitus descompensada y/o usa insulina

Infarto de miocardio, arritmia, angina inestable

Hemorragia digestiva

Ha recibido medicamentos inmunosupresores, antineoplsicos, psiquitricos, antituberculosos

3. En relacin a damas: Est usted gestando?

4 Conoce las patologas con contraindicaciones absolutas para ascenso a grandes altitudes, segn DS 055-2010-EM?

5 Tiene fobia a volar, permanecer en ambientes cerrados, aislados y oscuros?

6 Conoce su grupo sanguneo? Indique

Declaro estar de acuerdo con las condiciones establecidas por Minera Yanacocha en el presente documento y no encontrarme afectado por ninguno de los supuestos, que de acuerdo a las mismas, impediran que viaje. Asimismo, declaro que estoy en buen estado de salud y que no tengo contraindicacin mdica alguna para viajar por va area, para lo cual adjunto el correspondiente certificado mdico. Eximo de responsabilidad a Minera Yanacocha por cualquier dao o lesin que se pueda generar a mi salud como consecuencia del indicado viaje, o por omisin de informacin sobre mi estado de salud. Declaro mi completa disposicin a sujetarme a lo que disponga Minera Yanacocha, en funcin a lo declarado en el presente documento. Nombre: ____________________________________ Edad:_________ DNI / Pasaporte: ____________________________________ Firma: ____________________________________ Fecha y Hora ____________________________________

Anexo 03

EXONERACION DE RESPONSABILIDAD

Yo........., de... aos de edad,

VISITANTE o TEMPORAL, perteneciente a la Empresa / Institucin

................................, identificado con DNI. N

...., declaro haber sido debida y ampliamente Informado/a, de los riesgos a mi salud

que se pudiesen presentar durante mi visita o permanencia en las instalaciones de Minera Yanacocha.

Asimismo eximo de cualquier responsabilidad legal a Minera Yanacocha, de lo que pueda derivar de mi

viaje a su rea de operaciones

. Firma

Nombres y Apellidos

Lugar y fecha: .