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DIRECCIÓN DE CONTRALORÍA MODIFICACIÓN

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DIRECCIÓN DE CONTRALORÍA

MODIFICACIÓN

AVISO DE PRIVACIDAD CORTO

La Dirección de Contraloría del Consejo de la Judicatura del Estado de Jalisco (CJJ), ubicada en calle Degollado, número 14, Zona Centro, código postal 44100, Guadalajara, Jalisco, es el responsable del uso y protección de sus datos personales, y al respecto le informa lo siguiente:

Los datos personales que usted proporcione a la Dirección de Contraloría, serán única y exclusivamente utilizados para las siguientes finalidades:

La tramitación de solicitudes de información y ejercicio de derechos ARCO; recursos de revisión; recursos de transparencia; la identificación de las partes que asisten en el desahogo de las inspecciones oculares; trámites y asuntos administrativos que competen al servidor público; que requiera el área de Dirección de Contraloría; así mismo, se pone a disposición el aviso de privacidad a los terceros de los cuales se recabe información y a su vez el servidor público titular dará a conocer a ellos dichas disposiciones.

El presente Aviso de Privacidad puede sufrir Modificaciones, cambios o actualizaciones derivadas de nuevos requerimientos legales; de nuestras propias necesidades por mejorar los procedimientos y nuestras prácticas de privacidad o por otras causas por lo que nos comprometemos a mantenerlo informado sobre los cambios que pueda sufrir el presente Aviso de Privacidad; así mismo, se pone a disposición el aviso de privacidad a los terceros de los cuales se recabe información y a su vez el servidor público titular dará a conocer a ellos dichas disposiciones, todo esto a través del portal de internet del Consejo de la Judicatura del Estado de Jalisco, en la siguiente dirección electrónica: http://cjj.gob.mx.

Casado (a) Sociedad Conyugal

Separación de BienesDivorciado (a)

Unión Libre

Soltero (a)

Viudo (a)

Correo Electrónico Institucional Correo Electrónico Alterno

CURP RFC/HOMOCLAVE

RÉGIMEN MATRIMONIALESTADO CIVIL

DOMICILIO

País donde nació: Nacionalidad:

Entidad donde nació:

Lugar donde se ubica:Domicilio Particular: calle, número exterior e interior:Localidad o Colonia: Entidad Federativa:

Código Postal:Número de Celular:

Municipio o Alcaldía:Teléfono (particular a 10 dígitos):

Municipio:

México Extranjero

Nombre (s) Segundo ApellidoDATOS GENERALES DEL DECLARANTE

Primer Apellido

DIRECCIÓN DE CONTRALORÍA.BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, PRESENTO A USTED MI DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES, CONFORME A LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS32 Y 33 DE LA LEY GENERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS, Y LEY DE RESPONSABILIDADES POLÍTICAS Y ADMINISTRATIVAS DEL ESTADO DE JALISCO.

HOJA 1 de 15

Declaración Patrimonial y de Intereses Modificación Fecha de recepción:

MesDía Año

Cuatrimestre

Cursando Finalizado Trunco

Boleta Certificado Constancia

Estatus:

BimestrePeriodosCursados:DocumentoObtenido:

Mes Semestre TrimestreCuatrimestre

Cursando Finalizado Trunco

Boleta Certificado Constancia

Estatus:

BimestrePeriodosCursados:DocumentoObtenido:

Mes Semestre Trimestre

SI ES PRIMARIA, SECUNDARIA OBACHILLERATO ESPECIFIQUE:

SI ES CARRERA TÉCNICA ESPECIFIQUE:México ExtranjeroLugar donde se ubica la institución educativa:

Entidad federativa:Institución educativa:

Municipio o alcaldía:

Institución educativa:

Número de cédula profesional:

Carrera o área de conocimiento:

México ExtranjeroLugar donde se ubica la institución educativa:

Entidad federativa:

Municipio o alcaldía:

Institución educativa:

Número de cédula profesional:

Carrera o área de conocimiento:

México ExtranjeroLugar donde se ubica la institución educativa:

Entidad federativa:

Municipio o alcaldía:

Institución educativa:

Número de cédula profesional:

Carrera o área de conocimiento:

SI ES LICENCIATURA, MAESTRÍA O DIPLOMADO ESPECIFIQUE: SI ES DOCTORADO O POSGRADO ESPECIFIQUE:

Cuatrimestre

Cursando Finalizado Trunco

Boleta Certificado Constancia

Estatus:

BimestrePeriodosCursados:DocumentoObtenido:

Mes Semestre Trimestre

Cuatrimestre

Cursando Finalizado Trunco

Boleta Certificado Constancia

Estatus:

BimestrePeriodosCursados:DocumentoObtenido:

Mes Semestre Trimestre

DATOS CURRICULARES DEL DECLARANTEESCOLARIDAD

Primaria Bachillerato LicenciaturaMaestría PosgradoSecundaria Carrera Técnica o Comercial

Diplomado Doctorado

NIVEL:

Grado máximo de estudios (marque con una X)

HOJA 2 de 15

Cuatrimestre

Cursando Finalizado Trunco

Boleta Certificado Constancia

Estatus:

BimestrePeriodosCursados:DocumentoObtenido:

Mes Semestre TrimestreCuatrimestre

Cursando Finalizado Trunco

Boleta Certificado Constancia

Estatus:

BimestrePeriodosCursados:DocumentoObtenido:

Mes Semestre Trimestre

SI ES PRIMARIA, SECUNDARIA OBACHILLERATO ESPECIFIQUE:

SI ES CARRERA TÉCNICA ESPECIFIQUE:México ExtranjeroLugar donde se ubica la institución educativa:

Entidad federativa:

Número de cédula profesional:

Carrera o área de conocimiento:

México ExtranjeroLugar donde se ubica la institución educativa:

Entidad federativa:

Municipio o alcaldía:

Institución educativa:

Número de cédula profesional:

Carrera o área de conocimiento:

México

Extranjero

Lugar donde se ubica la institución educativa:

Entidad federativa:

Municipio o alcaldía:

Institución educativa:

Número de cédula profesional:

Carrera o área de conocimiento:

SI ES LICENCIATURA, MAESTRÍA O DIPLOMADO ESPECIFIQUE: SI ES DOCTORADO O POSGRADO ESPECIFIQUE:

Cuatrimestre

Cursando Finalizado Trunco

Boleta Certificado Constancia

Estatus:

BimestrePeriodosCursados:DocumentoObtenido:

Mes Semestre Trimestre

Cuatrimestre

Cursando Finalizado Trunco

Boleta Certificado Constancia

Estatus:

BimestrePeriodosCursados:DocumentoObtenido:

Mes Semestre Trimestre

HOJA 3 de 15

DATOS CURRICULARES DEL DECLARANTEESCOLARIDAD

Cursando TruncoFinalizadoESTATUS:

SI ESTUDIÓ MÁS DE UNA ESPECIFIQUE

Institución educativa:Municipio o alcaldía:

Papi
Texto tecleado
Institución educativa:

¿ESTÁ DE ACUERDO EN HACER PÚBLICOS SUS DATOS PATRIMONIALES?

EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, PERO USTED DESEA QUE SEA PARCIALMENTE PÚBLICA,DEBERÁ SELECCIONAR LA INFORMACIÓN QUE SE EXCEPCIONE DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:

En bienes inmuebles, el valor de la contrapresentación y moneda.

En bienes muebles, el valor de la contrapresentación y moneda.

En vehículos, el valor de la contraprestación y moneda.

En adeudos , el monto original, el saldo y el monto de los pagos realizados.

En inversiones, cuentas bancarias y otro tipo de valores, el saldo.

En ingresos netos, los correspondientes a los recibidos por actividad industrial y/o comercial, financiera yotros, así como el monto total de los ingresos considerados a los antes citados.

NOSI

HOJA 4 de 15

DATOS DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)

NINGUNO

1.

2.

3.

4.

6.

7.

5.

8.

Nombre (s), primer apellido, segundo apellido

En caso de contestar afirmativamente indique la Dependencia oEntidad en la que laboró y el período.

En el caso de habitar en el domicilio del declarante, indique calle, número exterior e interior,localidad o colonia, municipio o alcadía, código postal, entidad federativa y país.

CiudadanoExtranjero

CURP

Si SiNoSi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

No

Si No

No

¿Se ha desempeñado enla Administración Pública?

¿Es dependiente económico?

Parentesco

¿Habita en eldomicilio deldeclarante?

HOJA 5 de 15

SI NO

Día Mes Año

Dependencia o entidad

Lugar donde se ubica:

Localidad o Colonia

Entidad Federativa

Teléfono de oficina (a 10 dígitos)

MARCA LA(S) FUNCIÓN(ES) PRINCIPAL(ES) QUE REALIZA SEGÚN EL SIGUIENTE CATÁLOGO:

Extensión

Municipio o alcaldía Código postal

México Extranjero Si la respuesta es Extranjero, anota el PAÍS,

Calle, número exterior e interior (de ser el caso), oficina o piso.

Área de adscripción

NIVEL DEL ENCARGO

ESTADO O PROVINCIA Y CIUDAD

FECHA DE LA TOMA DEPOSESIÓN DEL ENCARGO

Si la respuesta es negativa, anota elEstá contratado (a) por honorarios

Nombre del empleo, cargo o comisión

DATOS DEL ENCARGO ACTUAL

Interventorías,

Funciones de Inspección,

Calificación o determinación para la expedición de licencias,permisos o concesiones,

Atención directa al público,

Administración de bienes materiales, Labor de supervisión, Funciones de vigilancia,

Licitación y adjudicación de contratos de bienes y servicios,

Otro. Especifique la función,

Manejo de recursos humanos,

Investigación de delitos,

Cuerpo de seguridad,

Auditorias,

Áreas técnicas,

Manejo de recursos financieros,

HOJA 6 de 15

SUBTOTAL I $

HOJA 7 de 15

SIN

CENTAVOS

II. 1 Por actividad industrial y/o comercial (Deduce impuestos) Especifica nombre o razón social y tipo de negocio

II. OTROS INGRESOS ANUALES NETOS DEL DECLARANTE (SUMA DEL II. 1 AL II. 4)

I. REMUNERACIÓN ANUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO (DESPUÉS DE IMPUESTOS)(Por concepto de sueldos, honorarios, compensaciones, bonos, aguinaldos y otras prestaciones)

SUBTOTAL II $

SUMA DEL SUBTOTAL I Y SUBTOTAL II $

$

SUMA DE A Y B $

$

$

$

$

II. 2 Por actividad financiera (Rendimientos de contratos bancarios o de valores) (Deduce impuestos)

II. 3 Por servicios profesionales, participación de consejos, consultorías o asesorías Especifica el tipo de servicio y contratante (Deduce impuestos)

II. 4 Otros (Arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones, etc.) Especifica (Deduce impuestos)

A. INGRESO ANUAL NETO DEL DECLARANTE

B. INGRESO ANUAL NETO DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (DEDUCE IMPUESTOS) ESPECIFICA

C. TOTAL DE INGRESOS ANUALES NETO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

INGRESOS ANUALES NETOS DEL DECLARANTE,CÓNYUGE, CONCUBINA OCONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS, ENTRE EL 31 DE

DICIEMBRE DEL AÑO INMEDIATO ANTERIOR.

Si No

alSi la respuesta es afirmativa indica el período del

¿TE DESEMPEÑASTE COMO SERVIDOR PÚBLICO OBLIGADO A PRESENTAR DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR?

Día Mes Año Día Mes Año

NINGUNO

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)

*En caso de seleccionar en Forma de Adquisición “crédito”, y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

En las columnas anote el número que corresponda

Si eligió OBRA deberá especificar los datosde la operación:

-Inversión de la obra-Fecha de la obra

Si eligió VENTA deberá especificar los datosde la venta:

-Forma de la venta-Valor de la venta-Fecha de la venta

TIPO DEOPERACIÓN

1. Incorporación2. Obra3. Venta4. Sin cambio

VALOR DEL INMUEBLECONFORME A SENTENCIA,

ESCRITURAPÚBLICA O CONTRATO

(No actualizar a valor presente)

SIN CENTAVOS

$

$

$

$

$

$

$

$

TIPO DEMONEDA

(ESPECIFICA)

FECHA DEADQUISICIÓNdd/mm/aaaa

DATOS DEL REGISTROPÚBLICO DE LA PROPIEDAD:

FOLIO REAL U OTRO DATO QUEPERMITA LA IDENTIFICACIÓN

DEL MISMO

UBICACIÓN DEL INMUEBLE

Especifica lugar donde se ubica(México/Extranjero), calle, número extrerior e

interior, localidad o colonia, entidad federativa,municipio o alcaldía, código postal.

EN CASO DE ELEGIR “OTRO”ESPECIFICAR LA RELACIÓN DELCESIONARIO, DEL AUTOR DE LA

HERENCIA, PERMUTA, RIFA,SORTEO O DEL VENDEDOR O

ENAJENANTE CON EL TITULAR.

SE ELIGIÓ OBRAINDICAR SI SETRATA DE

1. Ampliación2 Construcción3. Remodelación

SUPERFICIE O INDIVISO

Terrenom2.

Construcciónm2.

TIPO DE BIEN

1. Edificio2. Palco3. Casa4. Departamento5. Local6. Terreno7. Bodega8. Granja9. Rancho 10.Terreno rústico

FORMA DEADQUISICIÓN

1. Cesión2. Contrato3. Crédito*4. Donación5. Herencia6. Permuta7. Rifa o sorteo8. Traspaso

TITULAR

1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y Cónyuge4. Dependientes5. Concubina o Concubinario6. Declarante en copropiedad7. Cónyuge en copropiedad8. %

1.Cónyuge2.Concubina o Concubinario3.Padre4. Madre5. Abuelo (a)6. Bisabuelo (a)

7. Tatarabuelo (a)8. Hijo (a)9. Nieto (a)10. Bisnieto (a)11. Tataranieto (a)12. Hermano (a)13. Medio hermano (a)

14. Tío (a)15. Primo (a)16. Sobrino (a)17. Suegro (a)18. Cuñado (a)19. Concuño (a)20. Adoptado (a)

21. Adoptante22. Otro (especifique)

RELACIÓN DEL CESIONARIO DELAUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, O ENAJENACIÓN, CON EL TITULARINDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LADONACIÓN O DEL AUTOR DE LA

HERENCIA, PERMUTA, RIFA, SORTEO ODEL VENDEDOR O ENAJENANTE CON EL

TITULAR Y LLENAR LOS DOS RUBROSSIGUIENTES / RFC

(Para efectos de posible conflicto de interés)

HOJA 8 de 15

1.Cónyuge2.Concubina o Concubinario3.Padre4. Madre5. Abuelo (a)

6. Bisabuelo (a)7. Tatarabuelo (a)8. Hijo (a)9. Nieto (a)10. Bisnieto (a)11. Tataranieto (a)

12. Hermano (a)13. Medio hermano (a)14. Tío (a)15. Primo (a)16. Sobrino (a)17. Suegro (a)

18. Cuñado (a)19. Concuño (a)20. Adoptado (a)21. Adoptante22. Otro (especifique)

NINGUNO

$

$

$

$

$

$

$

RELACIÓN DEL CESIONARIO, DELAUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA

HERENCIA, CON EL TITULAR

VEHÍCULOS AUTOMOTORES, AERONAVES Y EMBARCACIONES DELDECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTE(SITUACIÓN ACTUAL)

En las columnas anote el número que corresponda

$

*En caso de seleccionar en Forma de Adquisición “crédito”, y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

TIPO DEOPERACIÓN

1. Incorporación2. Siniestro3. Venta4. Sin cambio

AÑO, MARCA, TIPO,MODELO Y NÚMERO

DE SERIE

¿DÓNDE SEENCUENTRA

REGISTRADO?ENTIDADFEDERATIVA(SI ES EN MÉXICOINDIQUE EL ESTADO,SI ES EN EL EXTRANJEROINDIQUE EL PAÍS)

MÉXICO EXTRAJNERO

1. Cesión2. Contrato3. Crédito*4. Donación5. Herencia6. Permuta7. Rifa o sorteo8. Traspaso

FORMA DE ADQUISICIÓN

INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CESIONARIO, DELAUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA CONEL TITULAR Y LLENAR LOS DOS RUBROS SIGUIENTES / RFC.

(Para efectos de posible conflicto de interés)

EN CASO DE ELEGIR“OTRO” ESPECIFICAR

LA RELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL

AUTOR DE LA DONACIÓNO DEL AUTOR DE LAHERENCIA CON EL

TITULAR.

VALOR DEL VEHÍCULO ALMOMENTO DE LA

ADQUISICIÓN

SIN CENTAVOS

TIPO DEMONEDA

(ESPECIFICA)

FECHA DEADQUISICIÓNdd/mm/aaaa

Si eligió VENTA deberá especificar los datosde la venta:

-Forma de la venta-Valor de la venta-Fecha de la venta

Si eligió SINIESTROdeberá especificar losdatos de la operación:

-Tipo de siniestro-Aseguradora-Fecha del siniestro-Valor de la operación

TITULAR1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y Cónyuge4. Dependientes5. Concubina o Concubinario6. Declarante en copropiedad7. Cónyuge en copropiedad

HOJA 9 de 15

NINGUNO

-Forma de venta-En caso de cesión, donación o herencia proporcionar

nombre o razón social del nuevo propietario-Fecha de la venta

- Valor de venta

Si eligió VENTA deberá especificar los datos de la operación:

TIPO DEOPERACIÓN1. Incorporación2. Venta3. Sin cambio

VALOR DEL BIEN

SIN CENTAVOS

$

$

$

$

$

$

$

$

$

TIPO DEMONEDA

(ESPECIFICA)

FECHA DEADQUISICIÓNdd/mm/aaaa

EN CASO DE ELEGIR “OTRO”ESPECIFICAR LA RELACIÓN DELCESIONARIO, DEL AUTOR DE LADONACIÓN O DEL AUTOR DE LA

HERENCIA.

DESCRIPCIÓNDEL BIEN

(MARCA, MODELO, AÑO Y SERIE(

TIPO DE BIEN1. Joyas2. Obras de arte3. Menaje de casa(muebles y accesorios decasa)4. Colecciónes5. Semovientes6. Ninguno de losanteriores (especifica enobservaciones y aclaraciones)

FORMA DEADQUISICIÓN1. Cesión2. Contrato3. Crédito*4. Donación5. Herencia6. Permuta7. Rifa o sorteo8. Traspaso

1.Cónyuge2.Concubina o Concubinario3.Padre4. Madre5. Abuelo (a)6. Bisabuelo (a)

7. Tatarabuelo (a)8. Hijo (a)9. Nieto (a)10. Bisnieto (a)11. Tataranieto (a)12. Hermano (a)13. Medio hermano (a)

14. Tío (a)15. Primo (a)16. Sobrino (a)17. Suegro (a)18. Cuñado (a)19. Concuño (a)20. Adoptado (a)

21. Adoptante22. Otro (especifique)

RELACIÓN DEL CESIONARIO, DELAUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA

HERENCIA, CON EL TITULAR

BIENES MUEBLES (SITUACIÓN ACTUAL) BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

*En caso de seleccionar en Forma de Adquisición “crédito”, y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

En las columnas anote el número que corresponda

TITULAR1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y Cónyuge4. Dependientes

5. Concubina o Concubinario6. Declarante en copropiedad7. Cónyuge en copropiedad

HOJA 10 de 15

INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIALDEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA

HERENCIA, PERMUTA, RIFA, SORTEO ODEL VENDEDOR O ENAJENANTE CON EL

TITULAR Y LLENAR LOS DOS RUBROS SIGUIENTES / RFC

(Para efectos de posible conflicto de interés)

* Nombre / RFC

NINGUNO

INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES(SITUACIÓN ACTUAL)INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

En las columnas anote el número que corresponda

TIPO DEOPERACIÓN1. Incorporación2. Venta3. Saldo4. Sin cambio

Especifica

Especifica

Especifica

Especifica

Especifica

Especifica

Especifica

Especifica

$

$

$

$

$

$

$

$

TIPO DEMONEDA

(ESPECIFICAR)

NÚMERO DE CUENTAO COTRATO

TITULAR1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y Cónyuge4. Dependientes5. Concubina o Concubinario6. Declarante en copropiedad7. Cónyuge en copropiedad

México Institucióno Razón Social Extranjero Institución

o Razón Social País donde se localiza

SALDO AL 31 DE DICIEMBREDEL AÑO INMEDIATO

ANTERIOR

SIN CENTAVOS

1. Bancaria (cuentas de ahorro, cheques, o maestra, depósitos a plazos, cuenta de nómina)2. Valores bursátiles (acciones y derivados, bonos gubernamentales, aceptaciones bancarias y papel comercial)3. Fondos de inversión (sociedades de inversión y fideicomisos)4. Organizaciones privadas (empresas, negocios, acciones y cajas de ahorro)5. Posesión de monedas y metales (centenarios, onzas troy, moneda nacional y divisas)6. Seguro de separación individualizado7. Capital8. Otros (inversiones financieras en el extranjero, seguros, capitalizables, afore, y fideicomisos), especifique en elapartado de observaciones y aclaraciones

TIPO DE INVERSIÓN

HOJA 11 de 15

* Nombre / RFC

¿DÓNDE SE LOCALIZA EL ADEUDO?

MONTO ORIGINALDEL ADEUDO

SIN CENTAVOS

TIPO DEMONEDA

(ESPECIFICAR)

TIPO DE MONEDA

(ESPECIFICAR)

PLAZO DEL ADEUDO-Vehículo (meses)

-Crédito hipotecario (años)

MONTO DELOS PAGOSREALIZADOS

SALDO INSOLUTOA LA FECHA DEL

ENCARGO QUE INICIA

SIN CENTAVOS

TIPO DEOPERACIÓN1. Incorporación2. Saldo3. Finiquito4. Sin Cambio

TIPO DE ADEUDO1. Compras a crédito2. Créditos hipotecarios (especifique el plazo por años)3. Préstamos personales4. Tarjetas de crédito5. Compras de vehículo

México

Extranjero

NÚMERO DE CUENTA O CONTRATOInstitución o razón social / RFC

Fecha de adquisicióndd/mm/aaaa

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$ $

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Especifique el plazo

Especifique el plazo

Especifique el plazo

Especifique el plazo

Especifique el plazo

Especifique el plazo

Especifique el plazo

Especifique el plazo

Especifique el plazo

Especifique el plazo

ADEUDOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

NINGUNOEn las columnas anote el número que corresponda

TITULAR1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y Cónyuge4. Dependientes

5. Concubina o Concubinario6. Declarante en copropiedad7. Cónyuge en copropiedad

HOJA 12 de 15

* Nombre / RFC

NINGUNO

DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

¿ESTÁ DE ACUERDO EN HACER PÚBLICA LA INFORMACIÓN DE SU POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS?

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

PUESTO, CARGO, COMISIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE ACTUALMENTE TENGA EL DECLARANTE, SU CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/ODEPENDIENTES ECONÓMICOS DESEMPEÑEN EN ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORÍA.

TIPO DE OPERACIÓN1. Incorporación 2. Modificación

3. Eliminar 4. Sin CambioNOMBRE DE LA ENTIDAD(EMPRESA, ASOCIACIÓN,

SINDICATO, ETC.)

RESPONSABLE DEL POSIBLECONFLICTO DE INTERÉS

1. Cónyuge 2. Dependiente3. Declarante

NATURALEZA DEL VÍNCULO1. Socio 2. Colaborador

3. Otro-EspecifiquePARTICIPACIÓN EN LA

DIRECCIÓN O ADMINISTRACIÓN

UBICACIÓN (Ciudad o Población, Entidad Federativa y País)ANTIGÜEDAD DEL VÍNCULO (Años)

NOSI

FRECUENCIA ANUAL1. 3 Ocasiones2. 4 a 7 Ocasiones3. 8 a 11 Ocasiones4. Mensualmente5. Ocasionalmente6. Otra (especifica)

TIPO DE COLABORACIÓN O APORTE1. Cuotas2. Servicios Profesionales3. Participación Voluntaria4. Participación Remunerada5. Otros Aportes (especifica)

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

TIPO DE PERSONA JURÍDICA1. Instituciones de Derecho Público2. Sociedades o Asociaciones de Derecho Privado3. Fundación4. Asociación Gremial5. Sindicato o Federación de Organizaciones de Trabajadores6. Junta de Vecinos u otra Organización Comunitaria7. Iglesia o Entidad Religiosa Otra (especifique)

HOJA 13 de 15

TIPO DE OPERACIÓN1. Incorporación 2. Modificación

3. Eliminar 4. Sin Cambio

NOMBRE DE LA EMPRESA,SOCIEDAD O PERSONA FÍSICA

FECHA DE CONSTITUCIÓN DELA SOCIEDAD (EN SU CASO)

dd/mm/aaaa

SECTOR OINDUSTRIA

(EN SU CASO)

INICIO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO

INSCRIPCIÓN EN EL REGISTROPÚBLICO U OTRO DATO QUEPERMITA SU IDENTIFICACIÓN

(EN SU CASO)

RESPONSABLE DEL POSIBLECONFLICTO DE INTERÉS

1. Cónyuge 2. Dependiente3. Declarante

UBICACIÓN(Ciudad o Población,

Entidad Federativa y País)

ANTIGÜEDAD DE LAPARTICIPACIÓN OCONVENIO (AÑOS)

TIPO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO(Porcentaje de participación en el capital,partes sociales, trabajo u otra) Especificar

TIPO DE SOCIEDAD EN LA QUE SE PARTICIPA OCON LA QUE SE CONTRATA (EN SU CASO)

1. Sociedad Anónima2. Sociedad Civil3. Asociación Civil4. Otra (Especifique)

POSIBLES CONFLICTOS DE INTERESES POR PARTICIPACIONES ECONÓMICAS O FINANCIERAS DEL DECLARANTE, SU CÓNYUGE, CONCUBINA OCONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS.

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

NINGUNO

DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

Antes del Servicio Público

Durante el Servicio Público

HOJA 14 de 15

OBSERVACIONES Y ACLARACIONES

Deberás usar este espacio para aclarar o ampliar la información sobre cualquier asunto referido a su patrimonio, así como cualquiersugerencia o comentario sobre el formato.

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, REITERO QUE LA INFORMACIÓN VERTIDA EN ESTA DECLARACIÓN ES VERAZ, DE CONFORMIDADCON LOS ARTÍCULOS 32 Y 33 DE LA LEY GENERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS.

FECHA DE ELABORACIÓN

LUGAR

PROTESTO LO NECESARIO

FIRMA DEL DECLARANTEDÍA MES AÑO

HOJA 15 de 15

COPIA PARA EL SERVIDOR PÚBLICOACUSE DE PRESENTACIÓN, REVISIÓN Y VALIDACIÓN DE DECLARACIÓN

DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES EJERCICIO 20202

LUGAR:

Nombre y firma del servidor público declarante. Sello, folio, nombre y firma del receptor autorizado.

Nota: Este acuse será válido únicamente cuando tenga el sello y la firma del responsable de la Dirección de Contraloría.

La Dirección de Contraloría del Consejo de la Judicatura del Estado de Jalisco, recibió por parte del servidor público obligado, la declaración patrimonial y de intereses en tiempo y forma.

FECHA: DE 2021

LUGAR:

Nombre y firma del servidor público declarante. Sello, folio, nombre y firma del receptor autorizado.

Nota: Este acuse será válido únicamente cuando tenga el sello y la firma del responsable de la Dirección de Contraloría.

La Dirección de Contraloría del Consejo de la Judicatura del Estado de Jalisco, recibió por parte del servidor público obligado, la declaración patrimonial y de intereses en tiempo y forma.

FECHA: DE 2021

COPIA PARA LA DIRECCIÓN DE CONTRALORÍAACUSE DE PRESENTACIÓN, REVISIÓN Y VALIDACIÓN DE DECLARACIÓN

DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES EJERCICIO 20202