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Page 1: Décimo Aniversario de la CONAMED 3 - gob.mx · Dr. Fernando Cano Valle, ... Dra. María de la Luz García Alonso Lic. ... La historia nos lleva al 3 de junio de 1996, día en que
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1Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

Con

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Con

ten

tsDécimo Aniversario de la CONAMED 3DR. CARLOS TENA TAMAYO

Declaratoria inaugural del Simposio por el Décimo Aniversario de la CONAMED 6DR. ENRIQUE RUELAS BARAJAS

Palabras durante la Ceremonia del Décimo Aniversario de la CONAMED 8DRA. ZINNIA CORDERO VARGAS

Protección de Datos Clínicos 10DON JESÚS RUBÍ NAVARRETE

La Autonomía del Paciente 16DR. FRANCISCO J. LEÓN CORREA

Sobre el Acto MédicoDR. MAURICIO BESIO ROLLERO 20

Impacto de la CONAMED en el Gremio Médico 26DR. JAIME LOZANO ALCÁZAR

Caso CONAMED 30

Noticias CONAMED 36

CONAMED 10th Anniversary 3DR. CARLOS TENA TAMAYO

Inaugural Speech 10th Anniversary 6DR. ENRIQUE RUELAS BARAJAS

Speech during 10th Anniversary Symposio 8DRA. ZINNIA CORDERO VARGAS

Clinical Data Protection 10DON JESÚS RUBÍ NAVARRETE

Patient Autonomy 16DR. FRANCISCO J. LEÓN CORREA

Thought’s About Medical Act 20DR. MAURICIO BESIO ROLLERO

Impact of CONAMED in Physician’s 26DR. JAIME LOZANO ALCÁZAR

CONAMED Case 30

CONAMED News 36

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2 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de laSecretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez,México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7032. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: [email protected]ágina web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 11, núm. 8, octubre-diciembre de 2006. Distribucióngratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo.Impresión: Talleres Gráficos de México, Canal del Norte 80, Col. Felipe Pescador, C. P. 06280. Tiraje: 8,000 ejemplares.Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificadode Licitud de Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General de Administración. Reserva dederechos al uso exclusivo del título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículos firmados son responsabilidaddel autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente sonendosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.

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EditorDr. Carlos Tena Tamayo

Editor adjuntoDr. Jorge Sánchez González

Consejo editorialDr. Gabriel Manuell Lee

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Lic. Octavio Casa Madrid MataDr. Renaldo Guzmán GarcíaDr. Salvador Casares Queralt

Lic. José Luis Ibarra Gil

Comité editorialDr. Fernando Cano Valle,

Ministro José Ramón Cossío Díaz,Dr. Alejandro Cravioto Quintana,Dr. Ángel Porfirio Cervantes Pérez,Dra. Juliana González Valenzuela,Dr. Humberto Hurtado Andrade,

Sr. Alberto Langoni Cirese,Dra. Luz Elena Gutiérrez de Velazco,

Dr. Jaime Lozano Alcazar,Dr. Osvaldo Romo Pizarro,Dr. Carlos Sánchez Basurto,

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Mgdo. Jorge Rodríguez y Rodríguez,Dr. Norberto Treviño García Manzo,

Dr. Diego Valadés RíosDr. Armando Vargas Domínguez.

Procedimiento editorialDr. Luis Ernesto Hernández Gamboa

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Lic. Araceli Zaldivar Abad

Diseño y producciónL. D. G. Mónica Sánchez Blanco

Consejo de la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico

Antrop. Raquel Bialik de ShkurovichDr. Fernando Bernal Sahagún

Dr. Gabriel Cortés GalloDra. María de la Luz García Alonso

Lic. Antonio López de SilanesMtro. Gonzalo Moctezuma Barragán

Dr. Vicente Quirarte CastañedaDr. Guillermo Soberón Acevedo

Dr. Misael Uribe EsquivelDr. Rodolfo Darío Vázquez Cardozo

Portada:Fotografía de la moneda conmemorativa del 10º Aniversario de la CONAMED. En el anversoel logotipo conmemorativo. En el reverso el rostro de Imhotep “El que llega en paz”. Una de laspersonas notables de Egipto que fue divinizada, nacido hacia el año de 2,700 a. C. Era médicoy arquitecto, alcanzó el rango de dios por sus propios méritos, primer médico conocido de lahumanidad. En el Reino Nuevo fue venerado como patrón de los escribas; también fue identi-ficado con Negertum, hijo de Ptah. Ya en el periodo tardío, cuando la capital se trasladó a Saís,fue plenamente deificado, haciéndole hijo de Ptah y Nut o Sejmet. También se le asoció a Thoty llegó a ser patrono de la sabiduría y la medicina. Los griegos lo identificaron con Asclepios. Suculto estaba centrado en Menfis. También en Tebas era muy popular. En el periodo ptolemaicose le levantó un pequeño templo en Filé y otro en Deir el-Medina, de Ptolomeo IV, donde fueadorado junto con Hathor, Maat y Amenhotep, hijo de Hapu.

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3Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

Editorial

En este año 2006 estamos conmemorando los diez añosde historia de nuestra Institución, pero también diez añosde arbitraje médico en nuestro país. Conmemorar no sig-nifica única, ni necesariamente, celebrar, significa, sobretodo, hacer memoria, hacer balance de nuestra trayectoria;significa explicar y diagnosticar el presente, y también tenerideas y proyectos para el futuro.

En la CONAMED consideramos que la relación médico-paciente se basa en la confianza que existe entre ellos, y enla actitud solidaria que se establece en el momento en queel médico ayuda a recuperar la salud del enfermo, perotambién en la solidaridad que se manifiesta cuando éstepermite el desarrollo profesional del médico que lo asiste,ambos se necesitan solidariamente para continuar su cami-no en la búsqueda permanente de la felicidad como sereshumanos, sin embargo, en ocasiones, en algún momentode la relación, algo ocurre, frecuentemente malos entendi-dos, y esa relación de confianza se rompe y la solidaridadentre ambos deja de darse. Es allí, en ese momento quequienes trabajamos en las Comisiones de Arbitraje Médicoparticipamos, con la finalidad de tratar de reestablecer laconfianza y la solidaridad perdidas en la relación entre mé-dico y paciente.

Por eso la misión de la CONAMED se inscribe como “pro-piciar relaciones sanas entre los profesionales de la salud ysus pacientes” y es pues, una institución con sentido huma-nista, que tiene basado su quehacer en principios bioéticos,y que actúa bajo normas morales claramente definidas paraimpartir justicia a través del proceso arbitral médico.

La historia nos lleva al 3 de junio de 1996, día en que sepublicó en el Diario Oficial de la Federación el decreto decreación de la CONAMED, ese día el Dr. Juan Ramón de laFuente, Secretario de Salud en ese momento, hizo la pre-sentación de la Comisión ante los medios masivos de comu-nicación, destacando: “ Lo que el Estado pretende con lacreación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico esfortalecer la alianza médico paciente en el contexto de unpleno Estado de Derecho y el apego a los principios éticos

Dr. Carlos Tena Tamayo.*

de la profesión médica; y no dejar que se debilite por losintereses mercantilista, la politización innecesaria o lo quees peor aún, las modas y las tendencias de otros países quetanto han encarecido a la medicina y tan poco han contri-buido a mejorar su calidad”. En 2001, el Secretario JulioFrenk comprometió a la CONAMED para “consolidar el arbi-traje médico, a título de cultura nacional a fin de garantizara la ciudadanía instituciones sensibles y eficientes, que re-suelvan sus demandas, mejorando la percepción y confian-za en las instituciones de salud”.

Diez años de vida de la Comisión significan el esfuerzocompartido para alcanzar una visión. Representa la conti-nuidad de un proyecto que tuvo vicisitudes para su estable-cimiento, pues hace diez años se vivían los resabios delpaternalismo en la atención a la salud, en la prestación delos servicios y en la administración de justicia. Por eso algu-nos suponían y sin razón, que se trataba de un nuevo apa-rato meramente burocrático y cuasi inquisitorial, dirigido alpersonal de salud; en tanto que, otro sector, suponía tratar-se de un organismo clasista y protector de un gremio; per-dían de vista que la atención a la salud no puede ser presade maniqueísmos, como tampoco de quimeras de escrito-rio, sin embargo, el tiempo dio la oportunidad de compro-bar su beneficio para la sociedad.

Quiero destacar que hemos identificado, que para mejo-rar la calidad de nuestro trabajo, es importante reconocer yadoptar los conocimientos, experiencias, ideas o principiosprofesionales que han sido exitosos en otras latitudes, peroen pocas ocasiones se tiene la oportunidad de contribuircon ideas originales para beneficio de la sociedad. Quienesaportaron ideas, conocimientos o experiencias para crear laCONAMED, visualizaron desde la frontera de lo posible, lade lo deseable y plantearon un esquema para lograr el ob-jetivo trazado; ese esquema hoy es un modelo exitoso queya se exporta a otros países. Los ideólogos del arbitrajemédico, tal vez permanecerán al margen del reconocimien-to público, pero siempre experimentarán la satisfacción dehaber entregado a la sociedad y al gremio médico un me-

Décimo Aniversariode la CONAMED

(Discurso conmemorativo)

*Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.

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canismo eficiente y confiable para resolver las diferenciasque surgen en la relación médico-paciente y fortalecer larelación entre ellos.

De suma importancia resulta el lograr que las ideas valio-sas se aterricen y se lleven a la práctica, por eso fue de grantrascendencia que el equipo formado para aplicar las herra-mientas para lograr la conciliación y el arbitraje médico, hayasido de personas comprometidas, que supieron encontrar-le significado a su nueva función y por lo tanto realizaronun trabajo de calidad. La CONAMED tuvo para instalarsetodo el apoyo del gobierno federal para contar con equi-po, personal e instalaciones dignas acordes a la importan-cia de su misión. Hoy continúan laborando con nosotrostreinta y cuatro compañeros, que iniciaron el trabajo de laCONAMED. Ellos han realizado un trabajo que todos valo-ramos y que seguramente les llena de orgullo.

La CONAMED, desde el momento de su creación, hatenido como principales objetivos solucionar las controver-sias que surgen entre los usuarios de los servicios de aten-ción médica y los profesionales de la salud, así como elevarla calidad de los servicios médicos. A pesar de haber sidocreada como órgano desconcentrado de la Secretaría deSalud, se le dotó de plena autonomía técnica para que ac-tuara en consecuencia con sus atribuciones. Esta autono-mía ha sido permanentemente respetada por quienes hanestado al frente de la Secretaría de Salud.

Cabe destacar que se consideró importante que laCONAMED contara con un Consejo integrado por perso-nalidades de la sociedad civil, que participaran de manerahonorífica, con nombramiento del Presidente de la Repúbli-ca, para establecer las políticas generales y evaluar el de-sempeño de la gestión institucional. Aprovecho para externarmi reconocimiento y agradecimiento a todos los consejerosque nos han ofrecido su valioso apoyo.

En el primer informe anual de actividades, el Dr. HéctorFernández Varela Mejía, primer Comisionado Nacional, men-cionaba que “La CONAMED se gestó con la paciencia querequiere la instrumentación de mecanismos inéditos para lasolución de desavenencias; y se alumbró con la firme con-vicción de que su quehacer coadyuvará a elevar la calidadde los servicios médicos que se otorgan en nuestro país”.

Objetivos principales del quehacer institucional.

En el transcurso de la actual administración federal delPresidente Fox, nos comprometimos a darle continuidad altrabajo realizado, porque no podíamos dar un paso atrás,sino al contrario, teníamos que seguir perfeccionando eltrabajo emprendido; debíamos consolidar lo que tenía pocomenos de cinco años de iniciado. Para lograrlo decidimosmantener el pensamiento, de que siempre se pueden ha-cer mejor las cosas. Con el fin de tener una metodologíaque nos permitiera mejorar continuamente, buscamos lacertificación ISO-9000 de calidad en todos los procesos dela Comisión, lo cual logramos en el primer año, un año

después se recibió el premio INTRAGOB 2002, con lo quese demostró que existe un equipo comprometido con lainnovación y la calidad que se manifiesta en el cumplimien-to de los estándares de servicio que tenemos establecidos.

Los alcances y logros de la CONAMED son identificadospor todos nosotros, comparto algunos con ustedes:

Al realizar una comparación de 2005 con el año 2000podemos identificar un incremento de 13.6% de casos aten-didos, sobretodo por un incremento de 50% de asesorías es-pecializadas, las cuales, al otorgarse por un médico y unabogado, han logrado aclarar la situación en duda, evitandoasí la presentación formal de una queja, por lo que éstas handisminuido en un 16%.Todo esto con una alta satisfacción delos usuarios, ya que más del 97% de ellos han calificadoel trato, la imparcialidad y los tiempos como buenos o exce-lentes.

Cabe destacar que un indicador importante es el de efi-cacia del proceso arbitral, es decir, el porcentaje de casosresueltos por un convenio de conciliación o un laudo, unavez ingresados al proceso arbitral, este indicador pasó de53% a 62%. Es muy satisfactorio demostrar que cuandohay buena fe y confianza en la Institución es posible lograrque las partes lleguen a acuerdos satisfactorios.

De los principales resultados que podemos destacar esque el porcentaje de casos de mala práctica, encontradodurante el proceso arbitral o en los dictámenes emitidos, hadisminuido de manera importante, en el 2000 era de alre-dedor de 61%, en 2005 fue de 27%.

Las patologías que más problemas presentaron fueronlas relacionadas con traumatología y ortopedia, gine-coobstetricia y cirugía general. En el ámbito privado fue laodontología.

También hemos podido identificar una mejor elabora-ción de historias clínicas y la obtención de carta de consen-timiento bajo información con más frecuencia. Sin embargo,todavía hay que mejorar en este aspecto.

Es importante señalar que tomando en cuenta el númerode egresos hospitalarios por institución. El número de quejaspor cada diez mil egresos, ha mostrado un descenso en todaslas instituciones de salud y en la medicina privada. Sin embar-go, tenemos la certeza de que aún falta difusión de la alterna-tiva que tiene el ciudadano de acudir a la CONAMED cuandono tiene certeza de la calidad de la atención recibida.

Uno de nuestros compromisos fue contribuir para preve-nir el conflicto entre médicos y pacientes, por eso, conla participación del gremio médico y la sociedad se consen-suaron los derechos de los pacientes pero también los delos médicos, los odontólogos y las enfermeras, mismos quese han difundido para que se respeten y se exija su respeto,con el fin de propiciar relaciones sanas entre profesionalesde la salud y sus pacientes, tal y como lo dice nuestra mi-sión institucional. Con un propósito similar, durante estosaños, se analizaron los errores médicos y junto con profe-sionales de la salud prestigiados de las Sociedades Naciona-les de médicos, Academias, Consejos de Especialidades e

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5Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

Instituciones de Salud se han emitido recomendaciones paramejorar la calidad de la atención médica para disminuir loseventos adversos prevenibles. También hemos elaboradorecomendaciones generales dirigidas a los pacientes paramejorar la relación con su médico, durante el proceso deconsulta.

La Comisión emitió recomendaciones dirigidas a la auto-ridad de salud para la prevención de infecciones hospitala-rias en cuidados intensivos neonatales, sobre el trato médicoa pacientes Testigos de Jehová, y un guía para la mujerembarazada con el fin de que porte información de suembarazo para una mejor atención del parto. También demanera sistemática se enviaron recomendaciones a las insti-tuciones de salud a efecto de atender las deficiencias iden-tificadas desde la CONAMED, recibiendo informaciónpuntual de las mejoras emprendidas.

Hemos trabajado con el IFAI con el propósito de estable-cer criterios para el acceso al expediente clínico por partedel paciente, sin causarle más dudas. Seguimos analizandocon cuidado las experiencias de otros países.

Durante estos años se ha insistido con las Escuelas y Facul-tades de Medicina sobre la importancia de establecer Cáte-dras para enseñar las herramientas de la comunicaciónhumana a los estudiantes de medicina, ya que hemos encon-trado que la mala comunicación es la principal causa dedemandas. La CONAMED contribuyó con el apoyo de com-pañeros de este Instituto en la edición de un libro sobre lacomunicación humana en la relación médico-paciente. Conla Facultad de Medicina de la UNAM se está trabajando paraestablecer los criterios que permitan que las nuevas genera-ciones tengan una mejor comunicación con sus pacientes.

Por otra parte, quiero mencionar que hemos mantenidola publicación de la Revista CONAMED, rediseñamos el sis-tema de atención de quejas y ahora nuestros usuarios pue-den consultar, vía Internet, el estado que guarda su caso enel proceso arbitral.

Se actualizaron las bases de colaboración que laCONAMED, desde el inicio, estableció con el IMSS y el ISSSTE,gracias a las cuales, aceptan participar en el proceso arbitralcuando el derechohabiente presenta su queja en laCONAMED. Agradezco a los directores generales y perso-nal que les apoya, de ambas instituciones, la disposiciónpara participar en el esclarecimiento de los hechos reclama-dos ante la Comisión.

En 1997 se creó la primera comisión estatal con la asesoríade la CONAMED, a la fecha faltan por crearse las de Chihuahua,Sonora, Durango e Hidalgo, y creadas sin realizar aun funcio-nes, están las de Baja California Sur, Zacatecas y QuintanaRoo. Los casos del Distrito Federal los atiende la CONAMED yen el resto de los 24 estados ya están en operación comisio-nes estatales de arbitraje médico, 14 creadas por decreto delejecutivo estatal y 10 por ley del congreso del estado.

Creamos el Consejo Mexicano de Arbitraje Médico, en elque participan los titulares de las comisiones estatales de

arbitraje médico, con ellos trabajamos con el “Modelo Mexi-cano de Arbitraje Médico” para mantener homologado elproceso arbitral en el país. En el seno del Consejo se com-parten experiencias y se discuten lineamientos generalespara su implantación con el fin de mejorar el servicio que seofrece a la sociedad.

Consideramos que cuando los profesionales de la saludactúan con seguridad , basados en lo dispuesto por la cien-cia médica, la ética y las disposiciones legales, con plenorespeto a los derechos de sus pacientes, en un entornodonde sus derechos se respetan y manteniendo una buenacomunicación, están realizando una medicina que hemosdenominado “asertiva”, que se aleja de la medicina “defen-siva” que impide una buena relación médico-paciente, queno es ética, representa costos elevados, y además es inne-cesaria y condenada cuando se identifica durante el proce-so arbitral. Cuando el médico sabe que en caso deinconformidad su actuación será evaluada a la luz de laciencia médica por sus propios pares, no tendrá la tenta-ción de actuar con excesos para cuidarse o protegerse deuna demanda, sino lo hará con el único deseo de ayudar asu paciente. Es por ello que hemos presentado el modelode arbitraje médico en otros países de Latinoamérica, paraque se considere su adopción y con ello contribuya a evitaruna relación litigiosa y a contener la práctica de la medicinadefensiva.

El futuro que le avizora a la CONAMED es el de trabajarcon autonomía plena, con el conocimiento de toda la so-ciedad y el fortalecimiento necesario para que sea centrode investigación y formador de arbitradores en México yAmérica Latina. Tener la visión clara es tener un rumbo, locual permite seguir caminando con la seguridad y certezade que se está perfeccionando un modelo que pretendeestablecer un sistema nacional de arbitraje médico.

Agradezco a todas y todos los que han tenido confianzaen la CONAMED y han contribuido para el logro de susobjetivos, pero sobre todo reconozco la disposición de losmédicos mexicanos y de los pacientes o sus representantespara aceptar que, con la verdad, se resuelvan los conflictos.Hoy es un ejemplo de que los mexicanos tenemos esta ca-pacidad, y que, por lo tanto, vale la pena apostarle a que esposible incrementar la confianza entre unos y otros y adop-tar mecanismos que nos alejen del pleito, de la confronta-ción al permitir dirimir nuestras diferencias a través deldiálogo o con la confianza depositada en un tercero impar-cial, objetivo e institucional.

Finalizo con las palabras del Maestro Ignacio Chávez yque en la CONAMED insistimos en ello todos los días, éldecía: “Clínica fue la medicina al nacer y clínica será siem-pre. De otro modo no sería medicina. Porque la medicinaclínica es eso, medicina clínica. Lo demás puede ser ciencia,pero sin clínica no es medicina. La consulta médica no sig-nifica sólo el deseo de acabar con la molestia orgánica, sinosegar el temor escondido, la angustia inconfesable”.

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6 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

Declaratoria inauguraldel Simposio por elDécimo Aniversario

de la CONAMED

A lo largo de 10 años, la CONAMED se ha consolidado comouna pieza fundamental del sistema nacional de salud paraimpulsar la calidad de la atención médica. En los últimos 6años y reconociendo los esfuerzos que se habían hechodesde muchos años atrás en todas las instituciones públicasy en muchas privadas a favor de la calidad, se lanzó unaestrategia nacional denominada “La Cruzada Nacional porla Calidad de los Servicios de Salud”, se trataba no de inven-tar, por supuesto, no de partir de cero. Se trataba de recu-perar todos esos esfuerzos, de articularlos, orientarlos,impulsarlos y contribuir a que fuesen dando cada vez ma-yores frutos. Ese ha sido el esfuerzo de la cruzada a lo largode estos seis años. Se empezó a medir de manera sistemáti-ca en todo el sistema la calidad de la atención a través deindicadores diseñados ex profeso. Se impulsaron procesosde mejora, de los cuales, hay ya evidencia en más de seis-cientas unidades del país. Se establecieron reconocimientosa esos logros a través de los Premios Nacionales de Calidad.En marzo de este año, por primera vez en la misma cere-monia se hizo entrega del Premio Nacional de Calidad delIMSS que había iniciado desde la administración anterior, elPremio Nacional de Calidad del ISSSTE, el Premio Nacionalde Calidad de la Secretaría de Salud y el Premio Nacional deCalidad de Hospitales Privados. Todos ellos calificados concriterios comunes. Una pieza fundamental ha sido la incor-poración de la ciudadanía para validar o no los resultadosde la cruzada, así más de 2000 organizaciones de la socie-dad civil se han sumado de manera voluntaria para avalarlo que se hace a favor de la calidad, pero más que avalarpara retroalimentar y estimular cuando así se considera con-veniente a quienes están haciendo un esfuerzo para dar losmejores servicios posibles.

Dr. Enrique Ruelas Barajas.*

Este es el marco en el que la CONAMED adquiere unpapel estratégico. En efecto, la Comisión fundada 10 añosatrás para ese momento, cuatro años atrás, tenía ya un pa-pel bien definido en el marco del Sistema Nacional de Sa-lud. La conciliación y el arbitraje surgieron como unainnovación necesaria, como un acto de responsabilidad enese momento de la Secretaría de Salud Federal y fue cum-pliendo cabalmente con su misión, en estos últimos años.

El informe que ha presentado el Comisionado es elo-cuente, la Comisión ha ampliado el espectro, no solamenteconciliación y arbitraje sino también impulso franco a la ca-lidad a través de otras acciones adicionales. La elaboraciónde recomendaciones para los médicos clínicos, la realiza-ción de análisis que ha permitido identificar dónde hay quehacer mayores esfuerzos y por supuesto, la publicación delas Cartas de los Derechos de Médicos, de Odontólogos yEnfermeras pero de manera fundamental, la Carta de losDerechos de los Pacientes. Todo ello con la colaboración delos interesados, en el caso de los pacientes, con la participa-ción activa de muchas organizaciones de la sociedad civil.Éste habla del liderazgo que ha asumido la CONAMED ci-mentada en un origen sólido, en una idea clara y en unavisión de largo plazo que se va haciendo realidad cada vezmás.

La Comisión, no hay duda, tiene muy claro y así ha sidodesde el principio que su enfoque es justo en el acto médi-co, en ese momento de la verdad, dirían algunos, en don-de confluyen el pensamiento científico, la destreza técnicay la capacidad de relación humana entre seres que requie-ren una enorme atención y un enorme cuidado y por quéno, de un enorme cariño. A 10 años de la CONAMED, pues,se consolida como una pieza estratégica de los esfuerzos

*Subsecretario de Innovación y Calidad.

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7Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

para mejorar la calidad de los servicios de salud en nuestropaís y es por ello que en nombre del Secretario Julio FrenkMora quiero expresar nuestro más cumplido reconocimien-to a la iniciativa que tuvo en su momento el Secretario deSalud Juan Ramón de la Fuente y al liderazgo que impulsóla creación de esta Comisión en la persona del Doctor HéctorFernández Varela. Quiero expresar también, a nombre delSecretario Frenk y del propio, nuestro reconocimiento a lagestión del Doctor Carlos Tena Tamayo que recogió la esta-feta y ha sabido conducirla no solamente con una enormehonestidad y compromiso, sino con un importante y tras-cendente liderazgo, a su equipo de colaboradores más cer-canos y nuestro reconocimiento a todo el personal de laCONAMED, nuestro reconocimiento también a quienes enlos Estados se han ido sumando a este esfuerzo, a los Comi-sionados Estatales y a todos sus equipos de trabajo quehacen que esta Comisión Nacional, y ahora las ComisionesEstatales sean organizaciones ejemplares donde, como de-cía, confluyen médicos, pacientes y sociedad en su conjun-to en beneficio de un México mejor.

Quiero pues felicitarlos a todos y les pido que se pongande pie para, con la representación del Secretario Julio FrenkMora, declarar formalmente inaugurado este Simposio Con-memorativo del Décimo Aniversario de la CONAMED, mu-chas felicidades a la Comisión y muchas felicidades a quieneshacen que la Comisión cumpla con esa misión trascenden-te, muchas felicidades.

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8 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

Palabras durantela Ceremonia del

Décimo Aniversariode la CONAMED

Es un honor poder dirigir a ustedes unas palabras en lainauguración de un evento tan especial como lo es la cele-bración del Décimo Aniversario de la Comisión Nacional deArbitraje Médico, CONAMED, instancia cuyo ejemplo detransparencia, justicia, equidad y trabajo en equipo, permi-te que gobiernos con visión objetiva y clara en la defensade los derechos de las personas usuarias de los servicios desalud, implementen o adapten la experiencia exitosa delmodelo de atención de la queja médica de la CONAMED.

Ha inspirado además a aquellos que nos hemos dado ala tarea de defender estos derechos desde la trinchera deinstancias creadas específicamente para garantizar la defensadel derecho constitucional a la protección de la salud.

Costa Rica se distingue por una extensa trayectoria de-mocrática, ha desarrollado instituciones para garantizar lavoluntad de las mayorías, la libertad de expresión, los dere-chos de la ciudadanía y de grupos especiales, como lo es lapoblación discapacitada, la niñez y la adolescencia, la po-blación adulta mayor, y en general ha promovido y resguar-dado los derechos humanos con el fin de lograr consolidarformas civilizadas de convivencia y desarrollo.

De esta forma, el Ministerio de Salud tiene una enormeresponsabilidad en abrir espacios que permitan a los diver-sos actores sociales que inciden en el mejoramiento de lasalud, dirimir sus diferencias, dialogar y lograr nuevas con-diciones para garantizar el derecho a la protección de lasalud, como un derecho humano fundamental.

En el año 2002, nace como una necesidad sentida en elámbito del sector salud y del sector social, la Auditoría Ge-neral de Servicios de Salud, en el marco jurídico de la ley8239 “derechos y deberes de las personas usuarios de losservicios de salud públicos y privados”, para que como ór-gano de desconcentración máxima del Ministerio de Salud,brinde la protección de los derechos y deberes de estas per-sonas, en todo el territorio nacional.

Desde el año 2004 se iniciaron los trabajos técnicos Méxi-co-Costa Rica y gracias al apoyo de la Organización Pana-

Dra. Zinnia Cordero Vargas.*

mericana de la Salud se llevaron a cabo talleres con la par-ticipación de los funcionarios de la Auditoría General deServicios de Salud, sobre alternativas de resolución de con-flictos y la calidad de los servicios de salud, con el aporte deexpertos de la CONAMED, de México, además de juristasconnotados en derecho sanitario y médicos salubristas delIstmo Centroamericano, se ha establecido una relación fir-me y estratégica, para que con la debida capacitación, losfuncionarios de la Auditoría General de Servicios de Saludestén en la capacidad de aplicar mecanismos de resoluciónalterna de conflictos (como lo es el modelo mexicano) yconvertir a nuestra institución en el primer centro autoriza-do y especializado en materia de salud en Centroamérica,fuertemente asociado a los valores que en manos de exper-tos, como es el caso de la CONAMED, se destaque por loslogros en la promoción de este modelo.

A partir del 2005 a la fecha, México a través de laCONAMED puso en marcha el proyecto Modelo de Arbitra-je Médico en el marco del Programa Mesoamericano deCooperación Técnica México-SICA conforme a los acuerdosemanados de la Declaración de Los Tuxtlas suscrito en Ma-nagua Nicaragua por todos los presidentes de los paísescentroamericanos.

Señores y señoras, a pesar de las dificultades de recur-sos, quedó demostrado que se hace camino al andar; es asícomo del brazo de la CONAMED, los países centroamerica-nos reconocemos las bondades que representa la propues-ta de México.

De esta manera, en la última reunión que se llevó a caboen mi País, a principios de este año, todos los representan-tes de los países del Istmo Centroamericano asumimos elcompromiso de retomar el Modelo Mexicano como referen-te en materia de atención de las quejas médicas.

Es así que conforme a nuestras características propias,tenemos que: Belice dará atención a la queja médica deacuerdo a la estructura y recurso humano disponible; Pana-má considera que sus marcos jurídico e institucional permi-

* Directora de la Auditoría General de Servicios deSalud. Ministerio de Salud. República de Costa Rica.

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ten la aplicación de este modelo; Guatemala se ha nutridode esta filosofía de atención de la inconformidad o quejamédica y ya elaboró el anteproyecto de creación de unainstancia que a nivel nacional brinde atención al usuariocon este esquema; El Salvador vive una fuerte reorganiza-ción en el sector salud, incluída la modificación del Códigode Salud, y contempla en su Plan Nacional, las modificacio-nes necesarias para instalar espacios que contenga la aten-ción de inconformidades; entre tanto, Honduras analiza suordenamiento jurídico para la probable implementación deeste modelo.

En Costa Rica hemos dado ya los pasos necesarios paraaplicarlo formalmente. El pasado 5 de abril, se firmó en SanJosé, el primer convenio de cooperación, entre México yCosta Rica, con la signatura de ambos Ministros de Salud ylos Titulares de CONAMED y la Auditoría General, con elcompromiso de promover y perfeccionar al arbitraje médi-co como vía de resolución alterna de inconformidades en larelación médico paciente, antes que el litigio.

De igual manera, el norte de nuestra brújula se dirige alrescate de valores, a mejorar la calidad de los servicios desalud y tal como el resto del Istmo, hemos compartido unaactitud dispuesta al cambio, a mejorar la comunicación yante todo, retomar una actitud humanista que embriaguede satisfacción a todas aquellas personas que utilizan losservicios de salud, porque la Comisión Nacional de Arbitra-je Médico de México, nos ha convencido con su experien-cia de diez años, no sólo que es factible, sino que esindispensable para que los cambios en actitud de prestadoresy usuarios de servicios de salud permitan reforzar la pazsocial de nuestros pueblos.

Muchas gracias México por permitirnos avanzar de lamano con su experiencia y sabiduría. Los mejores deseospara el éxito de este simposio y felicidades CONAMED, ensu Décimo Aniversario.

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Protección de DatosClínicos1

Clinical Data Protection

Quiero en primer lugar felicitar a la CONAMED, y sumarme a lacelebración de su Décimo Aniversario, agradecer la invitaciónque me han cursado y abordar con todos ustedes un aspectotan importante como es el tratamiento de los datos relaciona-dos con la información clínica.

La estructura del presente trabajo contiene, primeramente,una referencia a la perspectiva española en relación con estamateria que incluye dos aspectos. Por una parte, la regulaciónde la materia, que es compleja porque se interrelacionan dosnormativas distintas. De un lado, la normativa de protección dedatos personales que es una exigencia necesaria en cualquierEstado miembro de la Unión Europea y, por otra parte, la norma-tiva sectorial sanitaria que se refiere específicamente a la historiaclínica. Además, comentaré al hilo de la exposición algunos ca-sos concretos que se han suscitado sobre esta materia en la ex-periencia práctica de la Agencia Española de Protección de Datosque es el órgano administrativo independiente que tiene la obli-gación y la facultad de aplicar estas normas.

También haré una breve referencia a un documento de tra-bajo provisional, que está pendiente de aprobación, elabora-do en el marco de la Red Iberoamericana de Protección deDatos y que se refiere específicamente a esta materia. Y, final-mente, plantearé una reflexión sobre los puntos de conexiónnormativa en relación con la regulación del tratamiento de datosde la historia clínica que pueden existir entre la normativa eu-ropea y la de los Estados Unidos de México.

Por lo que se refiere al régimen jurídico del tratamiento dedatos de la historia clínica, haré referencia a las normas másimportantes. La primera es un convenio internacional, el Con-venio 108 del Consejo de Europa relativo al tratamiento dedatos personales con previsiones específicas respecto del trata-miento de datos de salud. La segunda norma es una DirectivaComunitaria; la 95/46/CE del Parlamento Europeo y del Con-sejo de 24 de octubre de 1995, relativa a la protección de laspersonas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos per-sonales y a la libre circulación de estos datos que ha exigidoque en todos los países de la Unión Europea exista un sistemaarmonizado en materia de protección de datos personales demanera que sean posibles los flujos transfronterizos de datosentre todos los estados miembros con un régimen de garan-tías homogéneos y, de este modo, no haya obstáculos al desa-

Don Jesús Rubí Navarrete.*

rrollo del mercado interior. Son dos normas que quiero desta-car específicamente porque posteriormente, en el último pun-to de mi intervención, volveré a hacer referencia a ellas. Latercera norma es la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciem-bre, de Protección de Datos Personales (LOPD) donde se esta-blece el sistema de garantías y de derechos en materia deprotección de datos con un tratamiento específico respecto delos datos de salud. Dentro de esos derechos se reconoce elderecho al acceso y también los de rectificación y cancelación,que han planteado dudas y situaciones conflictivas en el ámbi-to de la historia clínica. La última norma es una regulaciónsectorial; es la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regulalos derechos de autonomía del paciente y contiene , también,una regulación detallada sobre el tratamiento de la informa-ción clínica y su protección.

Los datos de la historia clínica son una modalidad, quizás lamás importante, de los datos de salud. Los datos de salud, enla normativa a la que he hecho referencia se consideran datossensibles o datos especialmente protegidos y como tales tie-nen un régimen de garantías más reforzado que el que tieneel tratamiento de cualquier otra información personal. Existenotros datos especialmente protegidos como son las creenciasreligiosas, el origen racial, la ideología, o la afiliación sindical.Pero entre los datos especialmente protegidos el que quizá, enla práctica, ha planteado más conflictos es el tratamiento delos datos de salud.

En relación con el tratamiento de los datos de salud, la pri-mera cuestión que se ha planteado es la de qué debemos en-tender por datos de salud . De los datos de salud se trataconstantemente: hay referencias al derecho a la salud en lasconstituciones, en las regulaciones sanitarias y en los conve-nios internacionales pero no se define qué es un dato de saludo hasta dónde llega el concepto de datos de salud. Esta es unacuestión extraordinariamente relevante porque según se ten-ga una interpretación expansiva o restrictiva de lo que son datosde salud, todo el sistema de garantías que acompaña al trata-miento de esos datos será, a su vez, más amplio o más reduci-do. Por otra parte, la cuestión tiene también importancia porqueque exista un criterio expansivo o restrictivo en la considera-ción de los datos de salud afecta a las limitaciones que se esta-blezcan a ese régimen de garantías. Si se adopta una postura

*Adjunto al Director de la Agencia Española de Protección de Datos,Madrid, España.

1Conferencia Magistral dictada durante el Décimo Aniversario CONAMED

Palabras clave: datos clínicos, confidencialidad, autonomía, pertenencia,resguardo.Key words; Clinical data, confidentiality, autonomy, ownership,protection.

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expansiva resultará que las limitaciones deberán interpretarserestrictivamente y si se adopta una postura restrictiva resultaráque esas limitaciones al régimen de garantías se podrán inter-pretar extensivamente.

En nuestra experiencia hemos tenido un problema concretoen un procedimiento por infracción de la ley en el cual se plan-teaba si la referencia a datos de discapacidad o a grados deminusvalía debía o no considerarse como un dato de salud aefectos de la adopción de medidas específicas de seguridad denivel alto. Ello dió lugar a que la Agencia Española de Protecciónde Datos adoptara una resolución que abordaba esta materia.En ella se toma como referencia la Carta de la OrganizaciónMundial de la Salud en la que se considera que la salud es elestado completo de bienestar físico y mental de la persona y nosólo la ausencia de enfermedades; es decir, es un concepto ex-pansivo. En el mismo sentido, La Memoria explicativa del Conve-nio 108 al que antes he hecho referencia considera datos desalud todas las informaciones pertenecientes a la salud pasada,presente y futura, física o mental de un individuo, pudiendo tra-tarse de informaciones sobre un individuo de buena salud, en-fermo o fallecido y también comprende informaciones relativasal abuso de alcohol y al consumo de drogas.

A su vez, uno de los órganos de este Convenio como es elComité de Ministros, en el año 1997 hizo una recomendaciónespecífica sobre datos médicos en la cual se pone de manifies-to un criterio expansivo respecto del concepto de datos desalud. En ella, con una perspectiva de anticipación muy impor-tante, se afirma rotundamente algo que en ocasiones ahora sediscute, cómo que las informaciones genéticas son datos desalud. Asimismo, en la jurisprudencia europea se ha planteadoesta cuestión. Citaré una sentencia muy significativa del Tribu-nal de Justicia de las Comunidades Europeas del año 2003, elasunto Lindqvist, en la cual se le plantea al Tribunal si una infor-mación incorporada en una página web sobre una lesión enun pie y una situación de baja laboral asociada a esa lesión, eso no un dato de salud. El Tribunal opta por un criterio expansivoen el sentido de que esa mera referencia constituye un dato per-sonal relativo a la salud en el sentido del artículo 8 de la Directiva95/46/CE. Por tanto, en el ámbito europeo y, en particular, enEspaña, se puede concluir que el concepto de dato de salud esun concepto amplio y expansivo; que la interpretación en casode duda tiene que seguir esa orientación amplia y que cualquierlimitación que se establezca respecto al tratamiento de los datosde salud, al acceso a los datos de salud o cualquier limitación alos derechos de las personas en esa materia, puede ser legítimapero deberá interpretarse restrictivamente.

Los datos de salud son datos especialmente protegidos lo quedetermina que tengan unas garantías específicas. La primera deellas es la que afecta a la legitimización para poder tratar o acce-der al uso de la información relacionada con la salud. En el ámbi-to de la normativa comunitaria, las dos causas principales quehabilitan el tratamiento de los datos de salud son el consenti-miento explícito del afectado y el hecho de que, por motivos deinterés general, una norma con rango suficiente establezca laposibilidad de poder acceder, tratar o utilizar aquellos datos.

En lo que se refiere a los datos de salud que constan en lahistoria clínica, la Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente

contiene una definición de la información clínica y de la histo-ria clínica. Se define la información clínica como todo dato,cualquiera que sea su forma, clase o tipo que permite adquiriro ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud deuna persona o sobre la forma de preservarla, cuidarla, mejorar-la o recuperarla. Por tanto, en esta definición se mantiene uncriterio expansivo, que trata de comprender un abanico muyamplio de informaciones relacionadas con la atención al pa-ciente. La misma Ley define la historia clínica como el conjuntode documentos que contienen los datos, valoraciones e infor-maciones de cualquier índole -de nuevo este concepto abiertoy expansivo, -sobre la situación y evolución clínica de un pa-ciente a lo largo del proceso asistencial. En la Ley de Autono-mía del Paciente esta definición se complementa a lo largo delarticulado con elementos adicionales porque en otros artículosse aclara que en la historia deberá constar la identificación delos médicos y de los profesionales que intervienen en la asis-tencia del paciente, que la documentación clínica debe estarordenada y seguir un criterio secuencial y que debe respondera un principio de máxima integración, por lo menos a nivel decentro. A esta última cuestión se hará referencia en un momentoposterior puesto que vivimos en estos momentos una polémicamuy intensa sobre la posibilidad de digitalizar y centralizar lashistorias clínicas o de permitir accesos remotos a las informacio-nes clínicas que constan en otras administraciones sanitarias.

La Ley contempla, además, un contenido mínimo de lashistorias clínicas. Esta regulación del contenido mínimo de lashistorias clínicas me parece particularmente relevante y creoque es una manifestación de la asunción de responsabilidadespor parte de los poderes públicos. Los poderes públicos al de-limitar este contenido mínimo de la historia clínica han permiti-do resolver, al menos parcialmente, un aspecto: todo aquelloque sea el contenido mínimo de la historia clínica no se podráconsiderar que forma parte de anotaciones o referencias sub-jetivas de los profesionales sanitarios; es un contenido mínimode naturaleza objetiva sobre la información que la integra, a laque siempre se tendrá que permitir el acceso a los interesados.

La Ley también regula la finalidad de la historia clínica. Lafinalidad y el principio de finalidad en la normativa de protec-ción de datos son claves porque delimitan el ámbito en el cualestá legitimado el acceso y el tratamiento de la información;sólo se podrán tratar los datos para aquellas finalidades deter-minadas para las que la norma o el consentimiento informadode los pacientes permitan esa utilización. Por tanto, es un ejeconductor muy relevante a la hora de analizar cualquier pro-blema relacionado con el tratamiento de datos en general y,en particular, con el tratamiento de los datos de la informaciónclínica. La ley delimita o señala un fin principal de la historiaclínica que es facilitar la asistencia sanitaria al considerar la his-toria clínica como un instrumento destinado a garantizar esaadecuada asistencia. De ello se derivan una serie de obligacio-nes para el paciente y para los profesionales sanitarios. Para elpaciente porque la Ley le impone la obligación de facilitar in-formación y de contribuir a su obtención, en particular, cuan-do puedan estar afectados intereses públicos relevantes. Y, paralos profesionales sanitarios porque reitera lo que es y debe serla buena práctica como es el incorporar a la historia clínica

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toda aquella información veraz y actualizada sobre el estadode salud del paciente.

Junto a esta finalidad principal, la ley reconoce otras posibi-lidades de uso y acceso de la historia clínica por razones deinterés general, como son los fines epidemiológicos, de saludpública, de docencia e investigación, de inspección, evalua-ción, acreditación y planificación de la calidad de la asistenciasanitaria y de administración y gestión sanitaria -aunque aquíquiero hacer una referencia particular porque la Ley tiene laprevención de que, en lo que se refiere al acceso por parte delas propias unidades de administración y gestión sanitaria, eseacceso será un acceso limitado a aquello que esté vinculado asus funciones-. También está habilitado el tratamiento y el ac-ceso a los datos para investigaciones judiciales.

En lo que se refiere al acceso a la historia clínica hay quemantener un criterio prudente y realizar un análisis sistemáticode dos normas complementarias: la Ley Orgánica de Protec-ción de Datos, que recoge una serie de principios generalessobre el derecho de acceso y sobre otros derechos como losde rectificación y cancelación y la Ley de Autonomía del Pa-ciente que, en ocasiones, supone una modulación o una adap-tación a peculiaridades específicas relacionadas con el ámbitosanitario.

La LOPD recoge la estructura básica de estos derechos engeneral y, en particular, del derecho de acceso. Se reconoce elderecho y se establece que son derechos personalísimos; esdecir que sólo podrían en principio, ser ejercidos por su titular.(Una de las modulaciones de la Ley de Autonomía del Pacientees que se reconoce, en el caso de la información clínica, dere-cho de acceso a terceros que son distintos del paciente).

La LOPD establece también una prioridad en el ejercicio delderecho por parte del paciente y en la selección de las moda-lidades de acceso; es el paciente el que ejercita su derecho y elque decide cómo lo va a ejercitar. Existen casos en la experien-cia práctica de ejercicio del derecho de acceso a la informaciónclínica en la cual se ha contestado adecuadamente, en princi-pio, a la persona que ejerce su derecho, manifestándole quedebe acudir al centro sanitario para obtener información. Ennuestro sistema legal, ésta es sólo una posibilidad pues la reglageneral es que el paciente es quien tiene derecho a elegir cuáles la opción que selecciona para el acceso a la informaciónclínica, aunque a veces el tomar esta decisión puede suponerpara él, algunas consecuencias.

La normativa de protección de datos prevé que pueda ele-gir la visualización en pantalla, escrito, copia o fotocopia remi-tida por correo, telecopia o cualquier otro procedimientoadecuado a la configuración o implantación del fichero que leofrezca el responsable de este fichero.

En algunos casos en que se ha planteado la situación cita-da, el centro sanitario ofrece la posibilidad de acudir al mismoporque estima más adecuado que se persone en el centro sa-nitario y acceda a la información, pero el paciente quiere quese le remita una copia por correo. En la resolución de este tipode casos, el criterio que se ha sostenido es que la Ley reconoceese derecho preferente al paciente pero, en la medida en quese le ha ofrecido una opción alternativa que también garantizasu derecho y que es más segura, los riesgos sobre la seguridad

en el envío de la documentación correrán por cuenta del pa-ciente que ha optado por esa modalidad en el ejercicio de suderecho y no de parte del centro sanitario. La LOPD tambiénestablece los plazos para atender el ejercicio del derecho deacceso, que es de un mes para analizar la petición y resolver y10 días adicionales para hacer efectivo el ejercicio del derecho.

Por su parte la Ley de Autonomía del Paciente completa laregulación del derecho de acceso. La Ley considera que formaparte del contenido propio del derecho constitucional a la sa-lud el acceso a la información clínica; es decir, desde el puntode vista jurídico, aunque no existiera el derecho de acceso enla normativa de protección de datos, en la medida en que laLey de Autonomía del Paciente resalta que ese derecho de ac-ceso forma parte integrante de un derecho constitucionalmentereconocido como es el derecho a la salud, deberían existirmodalidades de acceso a la información clínica. La Ley permiteel acceso de forma directa o por representación, reconoce ex-presamente que se tiene derecho a obtener copia de los da-tos; es decir, que no basta con la mera exhibición de lainformación salvo que el paciente admita dicha solución. Elpaciente tiene derecho de acceso al contenido mínimo de lahistoria clínica y también a los datos adicionales. No tiene dere-cho a disponer de la documentación original y sí a obtenercopias de las pruebas y de los informes.

Este derecho de acceso del paciente tiene, no obstante, algu-nas limitaciones que están reconocidas en la misma norma. Enprimer lugar, el derecho de acceso está limitado respecto de aque-llas informaciones que puedan suponer perjuicio para terceros,cuyos datos constan en la propia historia clínica en interés delpropio paciente. En segundo lugar, la Ley reconoce la posibili-dad de ejercer un derecho de reserva de los profesionales a susanotaciones subjetivas, derecho que precisa algunas aclaracio-nes. Es un derecho reconocido normativamente; es decir, si lanorma no lo reconociera, el derecho de acceso del paciente ten-dría efectividad de una manera absoluta y no habría posibilidadde oponer el derecho de reserva a las anotaciones subjetivas.Esto es así porque el dato de salud es un dato especialmenteprotegido, de forma que cualquier limitación al régimen de ga-rantías de estos datos debe interpretarse restrictivamente.

Por otra parte, el derecho de reserva es un derecho de losprofesionales que intervienen en la elaboración y en la integra-ción de la información clínica, no de los centros sanitarios. Sehan planteado en la práctica de la Agencia Española de Pro-tección de Datos casos en los cuales el paciente ejerce el dere-cho de acceso y el centro sanitario contesta dentro de plazomotivando que la ley reconoce el derecho a la reserva de lasanotaciones subjetivas, y no facilita la información. En esos casosse ha solicitado la tutela de la Agencia Española de Protecciónde Datos cuyas resoluciones reconocen el derecho a la reser-va, a las anotaciones subjetivas pero como derecho del profe-sional sanitario y no del centro o de la entidad, por lo que seacuerda que, o bien, se facilite la información, o bien se acredi-te que es el profesional el que ha ejercido el derecho de reser-va a sus anotaciones subjetivas. En este ámbito se estáextendiendo en la práctica el que haya formatos protoco-larizados o estándares dentro de los centros sanitarios en loscuales se distinguen diversos apartados de forma que haya

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una mayor claridad para poder distinguir qué tipo de informa-ción tiene que ser considerada como información objetiva ydónde tienen que recogerse, en su caso, las anotaciones sub-jetivas, en la medida en que se generalicen esos protocolos,para lo cual pueden ser muy útiles instrumentos de auto-regu-lación, probablemente se conseguirán soluciones más equili-bradas. Quizá en esa auto-regulación puedan tener un papelimportante Instituciones como la CONAMED, también, el IFAI.

Otra modalidad de acceso a la historia clínica que, lógica-mente, se reconoce es la de los profesionales que realicen eldiagnóstico y el tratamiento del paciente; acceso que se legiti-ma por una finalidad específica: garantizar la adecuada asis-tencia sanitaria. Sin embargo, basta con ser un profesionalsanitario para acceder a la historia clínica. Se han producidocasos en la experiencia de la Agencia Española de Protecciónde Datos en el que un profesional sanitario de un complejomaterno-infantil solicita un acceso a información clínica de unpaciente que resulta ser su cuñado y utiliza esa informaciónpara facilitarla a su hermana con el fin de que la aporte a unproceso de divorcio. Esta situación dio lugar a una declaraciónde infracción de esta normativa y a la exigencia de responsabili-dades al profesional. Sin llegar a esos extremos es preciso teneren cuenta, conforme a una regla de proporcionalidad, que elacceso de los profesionales tiene que responder a la finalidad degarantizar la adecuada asistencia o a otras finalidades previstaspor razones de interés público como las anteriormente citadas.

En cuanto a las modalidades de acceso, la Ley de Autono-mía del Paciente establece que el acceso debe realizarse ga-rantizando, como regla general, el anonimato, es decir,disociando la información personal de la información clínicaque consta en la historia clínica. En la experiencia práctica losprincipales problemas que se nos ha suscitado ha sido el deanalizar hasta qué punto el anonimato o la disociación de da-tos es reversible o irreversible. No basta en muchas ocasiones,con limitarse a omitir el nombre de una persona o a sustituir elnombre de una persona con unas iniciales o, en su caso, utilizarun código alfanumérico si después existe la posibilidad dentrodel sistema de documentación sanitaria de ese centro, de quecualquiera pueda volver a asociarla a la persona sin dificultad.

Esta regla general tiene una excepción específicamente pre-vista: la investigación judicial. Pero podría haber otras deriva-das de otras legitimaciones, como el acceso a la historia clínica,por ejemplo, en el ámbito de la epidemiología, pues evidente-mente si es necesario detectar qué persona o qué grupo depersonas concretas han podido ser el origen de un fenómenoepidemiológico, habrá que permitir que se rompa la regla ge-neral de garantizar el anonimato.

En relación a los fallecidos, la Ley de Autonomía del Pacien-te reconoce el derecho de acceso a las personas vinculadaspor razones familiares o de hecho con respeto al principio definalidad y al de proporcionalidad. Al principio de finalidadporque podrán acceder siempre que esa información puedaser relevante para prevenir un riesgo para la propia salud delque accede. Con arreglo al principio de proporcionalidad por-que sólo se accederá a los datos que sean pertinentes para eseriesgo a la salud que habilita y legitima el acceso. En todo caso,es un acceso sujeto a limitaciones porque no podrá realizarse

cuando el paciente lo haya prohibido expresamente, se gene-ren perjuicios a terceros o se ejerza el derecho de reserva a lasanotaciones subjetivas.

Hasta este momento se ha expuesto la doctrina y los prece-dentes de la Agencia española de protección de datos y de lalegislación europea y española. Sin embargo, en este puntoformularé una reflexión adicional de carácter estrictamentepersonal. La Ley de Autonomía del Paciente regula el derechoa la información en distintos lugares. A mi juicio, en esta nor-ma hay dos bloques de derechos; unos que se refieren estricta-mente a la autonomía del paciente y otros que tienen unarelación más directa con la protección de datos personales. Elderecho a la información asistencial creo que es un derechoque forma parte de esos derechos de la autonomía del pacien-te ¿Por qué? Porque es el derecho a obtener información paraque el paciente pueda tomar decisiones sobre su procesoasistencial; para que pueda tomar la decisión de no quererrecibir información o la de si se somete o no a una determina-da prueba para que conozca los riesgos que asume, etc; perono es, en mi opinión, un aspecto directamente relacionadocon la protección de datos, como sí sucede con el derecho deacceso a la información clínica. Aquel conjunto de derechoscomplementan las normas de protección de datos pero no sonestrictamente derechos propios de esta regulación, salvo qui-zás en algunos aspectos puntuales, por ejemplo, en el hechode que cuando se facilita información, se haga constar en lahistoria clínica. A través de la constancia en la historia clínica sípodría haber una conexión con la normativa de protección dedatos personales. Pero la tutela de los derechos de informaciónasistencial o de otros derechos propios de autonomía del pacien-te, como son todo el sistema de decisiones que articulan esaautonomía, creo que no son tanto temas de protección de datossino que más bien deben ser tutelados por las propias adminis-traciones sanitarias.

Junto al derecho de acceso, la normativa de protección dedatos reconoce otros derechos, como son los de rectificación ycancelación respecto de los cuales se han planteado conflictosen relación con la información clínica.

Sobre el derecho de rectificación reseñaré dos supuestosconcretos. Una persona que plantea, a través de un procedi-miento de tutela de derechos tramitado en la Agencia Españo-la de Protección de Datos, que una información que consta ensu historia clínica tiene que rectificarse porque dispone de unsegundo diagnóstico y debe prevalecer el diagnóstico que haemitido el segundo profesional sanitario. En esos casos, comoregla general, la Agencia ha desestimado la tutela del derechoporque creo que no corresponde a nuestra función hacer esasvaloraciones que son propias de profesionales sanitarios, porlo que habrá que acudir, en su caso, a un contraste realizadopor esos profesionales.

También se han planteado supuestos relacionados normal-mente con la obtención o el reconocimiento de prestacionesde la seguridad social. Se pretende que se rectifique la infor-mación clínica para solicitar una invalidez u otra prestación paracuya obtención la información que figura supone un obstácu-lo, por lo que se exige su rectificación adjuntando una segun-da opinión.

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Estas tutelas de derechos también se han desestimado en lamedida en que hay procedimientos específicos a través de tri-bunales médicos especializados que son los que tienen queevaluar en qué medida se deben reconocer unas u otras pres-taciones del sistema de la seguridad social.

Por lo que se refiere al derecho de cancelación se han susci-tado casos en los cuales se ha solicitado la cancelación de da-tos que figuran en la historia clínica. Se pretende que no consteuna información porque puede ser perjudicial en el ámbitolaboral, el ámbito profesional, en el ámbito de la imagen, etc.En estos casos las resoluciones de la Agencia Española de Pro-tección de Datos siempre han confirmado la denegación delderecho y la cancelación porque en la propia Ley de Autono-mía del Paciente hay obligaciones específicas de conservaciónde la información clínica. La conservación y custodia de la in-formación clínica está reglada por razones de interés públicopuesto que no sólo responde a intereses particulares sino aotros intereses generales. Por ello la Ley establece que deberáconservarse la información durante el tiempo necesario pararealizar la asistencia sanitaria o para otras necesidades comolas epidemiológicas, de investigación u organización y funcio-namiento del sistema nacional de salud. Si bien existen normasautonómicas en algunas regiones españolas que han amplia-do este plazo mínimo a periodos mucho más extensos, comopuede ser el de treinta años, la Ley establece un periodo míni-mo de conservación de cinco años.

El sistema de protección de datos de la historia clínica secompleta con dos principios de protección de datos muy im-portantes, como son los de seguridad y de secreto. El principiode seguridad responde a dos objetivos. El primero es el demantener la integridad de la información para que ésta puedaser recuperada. Hemos tenido casos en los cuales un incendioen centros de documentación clínica, ante la ausencia de me-didas de seguridad como son las copias de respaldo, ha des-truido información clínica que no puede recuperarse porque alas personas no se les puede volver a poner en las mismassituaciones o en los mismos estados de salud que han tenido alo largo del tiempo.

El principio de seguridad pretende, en primer lugar, conse-guir la integridad y la posibilidad de recuperar la informaciónclínica y en segundo lugar, evitar accesos no autorizados a lainformación. Para ello se exigen medidas de seguridad que impi-dan tales accesos o permitan auditar si se han producido. Todasestas medidas de seguridad están reguladas en un Real Decretoque aprueba el Reglamento de Medidas de Seguridad con va-rios niveles que, en el caso de que afecten a los datos de salud y,por Medidas de Seguridad es accesible a través la página web dela Agencia Española de Protección de Datos (www.agpd.es).

La última garantía complementaria de protección de la in-formación clínica es el deber de secreto que ha existido históri-camente en el ámbito de las profesiones sanitarias.

Una cuestión adicional que se plantea cada vez con más in-tensidad en relación con el sistema de protección de la historiaclínica es el de la centralización y el acceso remoto a la misma.

En efecto, se está produciendo una importantísima polémi-ca sobre en qué medida las administraciones sanitarias tienenlegitimación para realizar procesos de digitalización y de cen-

tralización de la información clínica sin el consentimiento depacientes, ni de los profesionales sanitarios. Esta cuestión hadado lugar a múltiples reclamaciones por parte de profesiona-les de la salud y también por parte de los propios pacientes.Desde el punto de vista de las administraciones sanitarias, se se-ñala que la digitalización de la historia clínica tiene ventajas: esmás segura, permite un acceso centralizado y completo a la in-formación, evita la reiteración de pruebas, puede reducir costosen la medida en que se evita esa reiteración de pruebas, etc. Sonrazones de interés desde el punto de vista de la administraciónsanitaria, aunque exceden de la competencia específica de laAgencia; pero lo que sí es competencia de la Agencia es analizarsi es necesario o no el consentimiento del profesional o el delpropio paciente para realizar estos procesos de integración.

La conclusión ha sido que en la normativa española no esnecesario. Es una decisión de auto-organización que puedenllevar a cabo las propias administraciones sanitarias, siempre ycuando se respeten las restantes garantías de protección dedatos y, muy particularmente, un régimen muy riguroso demedidas de seguridad.

En nuestro sistema legal existe una habilitación específicaen la Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacio-nal de Salud que regula el sistema de información sanitaria delsistema nacional de salud y también el intercambio de infor-mación y las exigencias de seguridad en las redes de comuni-cación de dicho sistema (deben realizarse con procedimientosde firma electrónica y firma electrónica avanzada).

En otros casos se ha optado, no tanto por crear una basenacional de datos de salud sino, por permitir accesos remotosa las distintas bases de datos de las distintas administracionessanitarias. Esto puede ser frecuente en estados federales comoes el caso de México o en estados con un régimen autonómi-co muy desarrollado, como es el caso de España en el cual laprestación del servicio público de salud corresponde a las Co-munidades Autónomas.

A este respecto, debe considerarse que el acceso a la infor-mación clínica, es una manifestación del derecho a la asisten-cia sanitaria en régimen de movilidad. Si no se permitiera eseacceso remoto a la información clínica cuando una persona sedesplaza a otro Estado, o a otra Comunidad Autónoma, no seestaría garantizando el derecho a la salud que está reconocidoconstitucionalmente. Por eso la Ley de Calidad y Cohesión per-mite que pueda haber accesos remotos siempre que respondaa las finalidades de permitir al interesado y a los profesionalesque participen en la asistencia el acceso a la historia clínica,con limitación a los datos estrictamente necesarios para garan-tizar la calidad de la misma manteniendo la confidencialidad eintegridad de la información.

En este ámbito está promoviéndose como herramienta apro-piada para los procesos de acceso remoto y de reconocimien-to del derecho a las prestaciones sanitarias la denominada tarjetasanitaria individual (TSI).

La TSI, habilitada en la Ley de Cohesión y Calidad del Siste-ma Nacional de Salud, es un documento que emiten las admi-nistraciones sanitarias con tres finalidades. La primera, es elreconocimiento a su titular del derecho a la asistencia sanitariaen distintas modalidades de prestaciones -no sólo asistencia

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sanitaria sino, por ejemplo, la prestación farmacéutica u otras-. En segundo lugar, el conseguir una identificación unívoca einequívoca del paciente que tiene derecho a esas prestacionesy, en tercer lugar y como consecuencia de esta identificaciónunívoca, el tener garantías de que cuando hay accesos remo-tos a la historia clínica la persona está siendo objeto de aten-ción por parte de profesionales sanitarios.

Junto a estas finalidades se ha suscitado la posibilidad deincorporar a la TSI un chip en el que conste información clíni-ca. El criterio que ha mantenido la Agencia Española de Pro-tección de Datos es que en tal caso sería necesaria unahabilitación legal específica que regulara qué información serecoge, para qué finalidad y quién podría tener acceso a ella.

Como se señaló anteriormente, a continuación se hará muybrevemente referencia a dos aspectos complementarios. El pri-mero de ellos se refiere al documento de la Red Iberoamerica-na de Protección de Datos que ha estado elaborando un grupode trabajo específico en Santa Cruz de la Sierra (Bolivia), enmayo de este año.

La Red Iberoamericana de Protección de Datos se crea en laDeclaración de La Antigua, en el año 2003, como un foro abier-to para potenciar experiencias y colaborar en materia de pro-tección de datos personales. Recibió en noviembre de 2003, elrespaldo de la XIII Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado yde Gobierno en cuya Declaración de Santa Cruz de la Sierra sereconoce expresamente el derecho fundamental a la protec-ción de datos y se reconoce la labor de la Red Iberoamericanade Protección de Datos. Este reconocimiento se ha reiteradoen la última Conferencia Mundial de protección de datos cele-brada en Suiza en 2005. En ella están representados en estemomento instituciones de 17 países iberoamericanos.

En el IV Encuentro Iberoamericano de Protección de Datosque se celebró en la Ciudad de México y se clausuró enHuixquilucan en noviembre del año pasado, uno de los pane-les estuvo relacionado con el tratamiento de datos de la saludy su régimen de garantías y, particularmente, la cuestión delacceso a los datos de la información clínica.

Las conclusiones se recogieron en la Declaración de Méxicomandándose a un grupo de trabajo para que elaborara undocumento específico más desarrollado sobre el tratamientode datos de la historia clínica. Este documento es el que, aúnen borrador, es el que se ha elaborado en Santa Cruz de laSierra y está pendiente de aprobación para el V Encuentro quese celebrará en Brasil en el año 2006.

En el documento, que aún no está disponible, todos losprincipios que se han tratado, se generalizan y se adaptan aun entorno más amplio como es el iberoamericano. En lo quese refiere al concepto de datos de salud, se ratifica un criterioamplio y expansivo basado en una referencia específica al acuer-do de integración de la Organización Panamericana de la Sa-lud a la Organización Mundial de la Salud. El documento reiterala vinculación expresa entre el derecho a la salud y el derechode acceso a la historia clínica cuya significación, desde el pun-to de vista jurídico, es la de que aún no existiendo una norma-tiva específica de protección de datos personales se podríaapoyar el derecho de acceso a la información clínica comoparte del derecho a la salud reconocido constitucionalmente o

en convenios internacionales. Contiene una referencia especí-fica respecto a la posibilidad de que el profesional sanitario, sientiende objetivamente que por razones de necesidad tera-péutica es mejor no informar a un paciente, no lo haga, dejan-do constancia en la historia clínica e informando a las personasvinculadas a él por razones familiares o de hecho. Pero señalaque cuando no se informa al paciente, éste tendría derecho aacceder a esa constancia en la historia clínica de que no se leinformó y a la información omitida. El documento aclara quedebe reconocerse ese derecho a posteriori al paciente.

La última cuestión que se tratará, es una reflexión sobre lospuntos de conexión entre la normativa europea y la normativamexicana de protección de datos. En esta conferencia se haexpuesto el sistema de garantías del tratamiento de los datosde salud y, en particular, de la historia clínica en el ámbito de lanormativa europea y española. Como antes se señaló dos delos grandes puntos de referencia básicos son el Convenio 108del Consejo de Europa y la Directiva 95/46/CE de protecciónde datos personales.

En relación a ellos creo que hay un elemento de debatebasado en el Acuerdo de Asociación Económica, concertaciónpolítica y cooperación entre la Comunidad Europea y sus Esta-dos miembros y los Estados Unidos Mexicanos. Éste es un con-venio internacional; es decir, forma parte del derecho internode este país y también forma parte del derecho europeo y debeser respetado por todos los Estados miembros de la Unión Eu-ropea que recoge algunas referencias específicas a la protec-ción de datos personales.

La primera de ellas se refiere al reconocimiento de que debegarantizarse un grado elevado de protección conforme a lasnormas adoptadas por los organismos internacionales compe-tentes y por la Comunidad Europea. Esta declaración podríaconsiderarse una pura declaración formal, una declaración deintenciones. Pero dicha declaración, en este Convenio Interna-cional, remite expresamente a las normas del Anexo que for-man parte integrante del mismo.

En el Anexo se recogen como normas específicas, las Direc-trices para la reglamentación de los archivos de datos persona-les de la Organización de las Naciones Unidas, lasRecomendaciones de la OCDE, el Convenio del Consejo deEuropa sobre Protección de Datos Personales, (Convenio 108)que tiene garantías específicas respecto del tratamiento de datosde salud y la Directiva 95/46/CE de Protección de Datos Perso-nales que tiene previsiones normativas más detalladas en ma-teria de protección de datos personales y, muy especialmente,en lo que se refiere a la legitimación y acceso a la información.Sobre la base de este reconocimiento del derecho a la protec-ción de datos y a las normas en las cuales debe ampararse elderecho a la protección de datos, el Acuerdo prevé que hayauna cooperación en materia de protección de datos para me-jorar el nivel de protección, contempla la posibilidad de asis-tencia técnica y recoge una última previsión que puede tenerinterés conexo o colateral en la medida en que se reconoce laimportancia de la sociedad de la información y de las tecnolo-gías de la sociedad de la información, las cuales, en el ámbitodel tratamiento de datos de la historia clínica, van teniendo deuna forma creciente un desarrollo importante.

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La autonomíadel paciente

Patient autonomy

Palabras clave: Autonomía, bioética, paciente, principiosbioéticos, médicos.Key words: autonomy, bioethics, patient, bioethicsprinciples, physician.

1. El principio de autonomía en Bioética.

Hay una gran variedad de concepciones y de valoracio-nes acerca del principio de autonomía y su ámbito dentrode la ética clínica, en la atención de salud. También existenmuchas publicaciones recientes que lo analizan desde lavisión jurídica dentro del Derecho sanitario. Por ejemplo,en España, se han publicado bastantes análisis jurídicos dela Ley 41/2002 sobre la Autonomía del paciente1, pero loque en este momento nos interesa es un análisis ético elprincipio de autonomía, para profundizar en lo que la filo-sofía nos puede aportar en el ámbito de la ética clínica.

Nos encontramos con la afirmación de una autonomíaradical en bastantes autores, especialmente en el ámbitoanglosajón. Se afirma la autonomía como una posesión delindividuo que decide con independencia absoluta sobre símismo, conforme a lo escrito por Stuart Mill: “Ningún hom-bre puede, en buena lid, ser obligado a actuar o a abste-nerse de hacerlo, porque de esa actuación o abstenciónhaya de derivarse un bien para él, porque ello le ha dehacer más dichoso, o porque, en opinión de los demás,hacerlo sea prudente o justo. Éstas son buenas razones paradiscutir con él, para convencerle o para suplicarle, pero nopara obligarle o causarle daño alguno si obra de modo di-ferente a nuestros deseos. Para que esta coacción fuesejustificable, sería necesario que la conducta de este hombretuviese por objeto el perjuicio de otro. Para aquello que nole atañe más que a él, su independencia es, de hecho, ab-soluta. Sobre sí mismo, sobre su cuerpo y su espíritu, el indi-viduo es soberano” 2

Pero en la práctica nos enfrentamos muchas veces a pa-cientes no competentes o con la competencia disminuida,

Dr. Francisco J. León Correa.*

que hacen difícil la aplicación inmediata del principio deStuart Mill, aunque estuviéramos de acuerdo con él, de for-ma que debemos ir a decisiones subrogadas, cada vez másalejadas de esa “soberanía individual”. También, en el ámbi-to latinoamericano, la familia cumple un papel importanteen las decisiones clínicas y en el consentimiento informado,frente al individualismo más extremo. Y asimismo, frente aesa independencia del paciente que decide, muchas vecesvemos situaciones de desigualdad de recursos, injusticiasen el acceso igualitario a los cuidados de salud, grandesdiferencias entre la medicina pública y la privada, y fuertesdesigualdades entre pacientes muy bien informados y pa-cientes con una muy baja educación sanitaria.

Son diferentes las valoraciones que los propios pacientesmuestran acerca de la importancia del ejercicio de la auto-nomía en las decisiones de salud. Vemos usuarios del siste-ma privado que defienden cada vez más sus derechos, ypacientes que se encuentran a gusto en el paternalismo y alos que incomoda la libertad de opción que ofrece el médi-co. Aunque sólo sea una pequeña muestra, en dos investi-gaciones que hemos dirigido efectuadas por alumnos deMedicina en dos hospitales de Santiago de Chile, los resul-tados han sido reveladores3. En un hospital privado, lospacientes que estaban descontentos con la atención recibi-da sobre todo porque habían recibido poca informacióneran alrededor del 30%, mientras que en un hospital públi-co, en una zona urbana de menos recursos económicos, elporcentaje de pacientes descontentos no llegaba al 10%.En el primer hospital existen numerosos protocolos de con-sentimiento informado, mientras en el segundo, son pocosaún los consentimientos detallados para patologías o inter-venciones concretas.

Por esto, a la hora de legislar sobre los derechos de lospacientes, debemos atender al modelo imperante en cadauno de los países y conocerlo a fondo, para poder despuésconseguir una transformación efectiva. No deseamos elmodelo paternalista ya obsoleto, pero estamos en cada país

*Profesor Adjunto Asociado del Centro de Bioética,Facultad de Medicina. Universidad Católica de Chile.

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definiendo qué tipo de modelo queremos, y no siempre laaplicación de modelos importados sin más es lo mejor. Co-existen en nuestros países, de hecho, dos modelos, el de lasalud privada y el de la salud pública. Pero no podemosmantener la idea de que la privada sería el ámbito del pa-ciente que desea ser autónomo, mientras la pública queda–de hecho, no en los teóricos derechos- como el ámbito dela beneficencia y la justicia. Este planteamiento sería radical-mente injusto.

La autonomía es un concepto introducido por Kant en laética 4. Etimológicamente significa la capacidad de darse auno mismo las leyes. En la Ética Kantiana el término auto-nomía, tiene un sentido formal, lo que significa que las nor-mas morales le vienen impuestas al ser humano por su propiarazón y no por ninguna instancia externa a él. En bioéticatiene un sentido mas concreto y se identifica con la capaci-dad de tomar decisiones y de gestionar el propio cuerpo ypor lo tanto la vida y la muerte de los seres humanos. Esteconcepto se nutre de diversas disciplinas que se interesanpor el respeto del ser humano, de sus derechos y de sudignidad. 5

La autonomía es una expresión de la dignidad de la per-sona humana, de todos los seres humanos.6 El problemaactual que algunos autores norteamericanos tratan de re-solver es equilibrar en el análisis bioético los principios deautonomía con los de justicia y beneficencia, en un sistemaque ha privilegiado de modo unilateral la autonomía delpaciente. Se busca ahora una “beneficencia no paternalista”que pueda sustentar un sistema de salud más humanizado,y una medicina que no esté simplemente a la defensivaantes los derechos cada vez más exigentes de los pacientes.En un reciente libro Alfred Tauber, médico y filósofo estudiacómo el principio de autonomía del paciente -vivamentereivindicado en la sociedad contemporánea- se debe arti-cular con la beneficencia (no paternalista) y la responsabili-dad. “La beneficencia y la responsabilidad son principiosmorales no sólo compatibles con la autonomía del pacien-te, sino estrechamente atados a ella” afirma el autor .7

2. Ética y enfermedad.

La ética tiene dos caras, la que apunta al bien que anhe-lamos realizar y que llamamos felicidad, y la que nos mues-tra el deber o la norma que debemos cumplir. En Aristótelesy las éticas teleológicas, la atracción por el bien, y el ideal defelicidad nos llevan a obrar con la ayuda de las virtudes. EnKant, y las éticas deontológicas, descubrimos en nosotrosmismos los imperativos universales que norman nuestroactuar. La ética se vive en plenitud cuando se articulan lasdos caras, teleológica y deontológica.

Por esto, analizaré la relación de la ética con la enferme-dad desde la propuesta de “intención ética” que hace PaulRicoeur, y que define así: “anhelo de vida realizada –y,comotal, feliz-, con y para los otros, en instituciones justas”.8

El sujeto moral, en todo el análisis, no es solamente elpaciente sino también el médico.

2.1. Primer nivel ético: anhelo de una vida realizada.

Lo primero es “Desear eficazmente una vida lograda”. Laética es ese deseo, antes que una mera normativa. Desea-mos ser felices, disfrutar de una vida que vale la pena servivida, lograda, realizada, en un proyecto de autorreali-zación. La libertad está en la raíz del deseo: es el mediopara lograr la felicidad. El enfermo, el paciente, debe aúnen su situación explorar sus potencialidades y no renunciara ese deseo; y el médico tampoco.

Acorde con ese deseo está la estima de sí mismo, psicoló-gica (autoestima) y moral: la autoconfianza, que no sólo esconstatar nuestras capacidades sino tener una conciencialúcida de las propias limitaciones. Todos somos sujetos dedignidad, e iguales, y así Ricoeur comenta que “la estimade sí es moral cuando no es ególatra, reconoce a los otroscomo sujetos de autoestima dignos”.

Todos ejercemos nuestra libertad en el horizonte de unavida buena que pretendemos realizar, en el horizonte quenos dan los ideales. La vida moral pretende llevar a plenitudnuestras potencialidades y proyectos de vida. Por eso, laenfermedad se nos presenta como una limitación fuerte denuestra libertad, en un primer momento. El enfermo, to-dos, debemos reescribir bastantes veces en nuestra vida esoshorizontes e ideales, aunque los mantengamos como fines.Todos tenemos limitaciones, y cuando enfermamos, se nospresentan de modo más fuerte. Y todos las enfrentamoscon la ayuda de los demás, no solos. El enfermo, con ayu-da del médico y de todos los profesionales que le atienden.

Pero, ¿qué es una vida plena, lograda, realizada? Pode-mos contestar que es una vida que alcanza unos niveles deexcelencia externos al sujeto: el genio científico, el rico empre-sario, el médico exitoso, el deportista de élite, realizan plena-mente su vida, en ese aspecto de su actividad, que no quieredecir por eso que sea realizada en todo, vida familiar, afectos,ideales, etc. En los enfermos, este nivel de excelencia externapuede estar muy afectado, con una plenitud a medias.

Pero quizás una contestación más plena, desde un senti-do propiamente moral, sería que una vida realizada es aque-lla en la que hay concordancia entre lo que acabamoshaciendo y siendo y los ideales que nos marcamos desdelas potencialidades que tenemos, incluyendo las persona-les y las que nos aportan los demás, las potenciales socialesexigibles desde la justicia para todos. Esta sería una vidalograda con niveles de excelencia internos, y a estaautorrealización estamos todos llamados, también los en-fermos y los médicos.

Visto así, la autonomía sería “la cara deontológica de laestima de sí que se concreta en un horizonte de realiza-ción”. Se hace pasar al deseo de felicidad por la criba de lanorma. No sólo es un mero deseo, porque también debe

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tenerse presente la ley, pero tampoco hay una negaciónde la estima de sí, porque la ley que debemos obedecer nosla damos a nosotros mismos, guiados por la universalidadrazonable de la misma. Planteada así, la autonomía:- Está centrada, por un lado, en el sujeto, permite hablar

de deberes para consigo mismo, no sólo hacia los de-más, de modo que pudiéramos realizar con nosotros loque queramos. Estamos un poco distantes del sobera-no en sí mismo de Stuart Mill.

- Pero por otro lado, se da siempre en una perspectivarelacional: debemos siempre considerar al otro comosujeto, con estima de sí, con autonomía.

Todos estamos convocados a vivir nuestra vida con unaautonomía desde la que nos hacemos cargo de nosotrosmismos, con responsabilidad. Todos los sujetos éticos sonsujetos con responsabilidad que deben decidir por criteriosadecuados y hacerse cargo de las consecuencias de los pro-pios actos. Lo contrario sería una expresión de paternalismoque inferioriza, que no reconoce plenamente la dignidaddel otro.

2.2. Segundo nivel ético: autonomía con y para losotros. Articular Beneficencia y Autonomía.

Nuestros proyectos de realización, autónomos, no sonestrictamente individuales, o por precisar mejor, individua-listas. La apertura a los otros es precisamente lo que nosconstruye moralmente y posibilita la realización personal.La acogida equilibrada del otro, la solicitud, la compasión,el respeto y el reconocimiento del otro son fundamentalesen nuestra propia construcción moral. Tanto el pacientecomo el médico deberían tenerlo en cuenta.

Es importante en la relación clínica el respeto a la auto-nomía de la persona a la que se dirige la acción benefacto-ra. Entre otras consecuencias, podemos mencionar éstas:- No se puede hacer el bien sin contar todo lo que se

pueda con aquel a quien se le hace ese bien. En la basede toda relación humana está el respeto a la dignidad,a quien es persona con dignidad.

- El paternalismo, la decisión efectiva por parte del bene-factor sobre lo que es bueno para el beneficiario, sóloestá justificado si responde a carencias reales de auto-nomía en éste, si se expresa sólo en el ámbito de esascarencias y en proporción a las mismas, y si se ejercecon la intención prioritaria de que pueda superarlas enla medida de lo posible.

- La beneficencia debe prolongarse todo lo posible enautonomía, y ser sustitutiva de ésta sólo en lo inevita-ble.

- En aquellos ámbitos en los que las personas tienen sufi-ciente capacidad, tienen derecho al respeto a su auto-

nomía, frente a cualquier paternalismo, aunque después,desde ella, les toca discernir lo que es su bien y tenerlopresente en su relación con el benefactor (el médico),esa es su responsabilidad.

- Por lo tanto, en la decisión del paciente responsable, esla autonomía la que debe abrirse lúcida y libremente ala beneficencia.

- Dentro de la responsabilidad, en la construcción de unavida lograda desde su autonomía, puede estar en mu-chas ocasiones para el enfermo el pedir ciertas ayudasdel médico y de los demás profesionales de la salud.Autonomía no se identifica, en nadie, con autosuficien-cia en sentido duro, aunque sí con la gestión de laspropias insuficiencias.

- La acción benefactora no sólo debe respetar la autono-mía, debe acogerla, debe transformarse desde las de-mandas del beneficiario, que son en este sentido unfactor de discernimiento para el médico.

2.3. Tercer nivel ético: Articular autonomía, benefi-cencia y justicia.

El médico está ligado al paciente por un contratoprofesiona y en el marco de una institución. Es, por tanto,el médico un agente que interviene en lo que denomina-mos con Paul Ricoeur el tercer nivel de la intención ética, elde la justicia. Pero a la vez, debe establecer relacionespersonalizadas con los pacientes que atiende, y por eso suactuación se mueve en el segundo nivel ético del “con ypara los otros”. No puede ignorar la justicia, pero debe ac-tuar con beneficencia, desde una ética de las virtudes queayude al otro a conseguir una vida lograda, en la mayormedida posible.

No podemos olvidar que muchos de los problemas enética clínica no hacen referencia exclusivamente a la rela-ción médico-paciente individual, sino que están en lo quepodemos denominar problemas éticos institucionales, situa-ciones dadas por las instituciones, la política de salud, y losrecursos disponibles, que están en la base de muchas de lasquejas y demandas de los usuarios de nuestros hospitales.Es necesario pasar de una ética clínica a una bioética social,donde analicemos también la ética de las políticas de salud,de la gerencia de las instituciones de salud, de la distribu-ción de recursos, de las condiciones laborales de los profe-sionales de la salud, etc.9

Por tanto, debemos construir también desde el principiode justicia, base de los principios de autonomía y benefi-cencia. Aquí es donde deben unirse la Bioética y el DerechoSanitario, pues ambos buscan el mismo fin: la atención desalud justa y, donde sea posible, una relación interpersonalque lleve a una vida lograda al paciente y al médico.

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Referencias bibliográficas:

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2.- De Lorenzo y Montero R. Derechos y obligaciones de los pacientes. Colex; 2003, 168 páginas.

3.- Rodríguez López P. La autonomía del paciente, información, consentimiento y documentación clínica. Dilex, Madrid:2004. Pp 256.

4.- VV. A. A., Autonomía del paciente, información e historia clínica. Thomson-Civitas, Madrid: 2004.

5.- Stuart Mill J. Sobre la libertad.

6.- Ortega C, Palma C, Rojas MJ, Rojas A, Saavedra R. Apreciación de pacientes hospitalizados sobre la atención entrega-da en el Hospital Dipreca.

7.- Parr. Percepción de la relación médico-paciente en los usuarios del Hospital de Talagante. Universidad Diego Porta-les, Santiago de Chile, 2005. X Jornadas Argentinas y Latinoamericanas de Bioética, Mar del Plata, 2005.

8.- Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (Barc) 2001; 117: 18-23.

9.- Vélez Jaramillo P. Revisión sobre la autonomía del paciente. Trabajo de Diplomado en Bioética, presentado en laUniversidad Católica de Chile, 2006. En proceso de publicación.

10.- León Correa F. Dignidad humana, libertad y bioética. Rev. Cuadernos de Bioética, España, nº 12, 4ª 1992, Pp. 5-22.

11.- Tauber AI. Patient Autonomy and the Ethics of Responsibility. Editorial: MIT Press. Massachusetts, 2005,.

12.- Ricoeur P. Soi Même Comme un Autre. Editions du Seuil. París, 1990.

13.- León FJ. La Bioética: de la ética clínica a una bioética social. Rev. CONAMED 2004; 9 (1):5-7

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Sobre el acto médico

Thought’s about medical act

Palabras clave: Acto médico, ética médica, filosofía, princi-pios bioéticos, medicina.Key words: Medical act, medical ethic, philosophy,bioethical principles, medicine.

I.- Introducción.

La creciente complejidad de la organización social haimpuesto, a cada uno de sus miembros, exigencias que mu-chas veces van más allá de las pretensiones iniciales de par-ticipación en las diferentes instancias de la sociedad. Es asícomo, independientemente de la actividad que hemos es-cogido o a la cual las circunstancias de la vida nos han situa-do, debemos hacernos cargo de demandas que muchasveces nos hacen cuestionar si nos corresponde o no res-ponder a ellas.

El desempeño de las profesiones llamadas liberales fre-cuentemente son un ejemplo de dicha dificultad; ¿le co-rresponde al profesor en cuanto profesor ser inspectordisciplinario del colegio? o ¿le compete al abogado en cuan-to abogado la actividad administrativa de una empresa?.Una primera respuesta podría ser fácil; a todo el mundo sele encomienda ejercer no uno sino numerosos roles; así, atodo profesional le corresponde realizar funciones que es-capan del ámbito estrictamente de su competencia. Todos,por ejemplo, de alguna manera administramos recursos odebemos tratar con personal a nuestro cargo, lo que no essólo inevitable sino que es considerado parte importantede nuestra labor profesional.

El problema se presenta cuando por iniciativa personal,por petición o por demanda de tipo laboral, nos vemosenfrentados a una actividad profesional en la cual percibi-mos que entramos en algún tipo de conflicto con los intere-ses primarios de nuestra profesión.

Dr. Mauricio Besio Rollero.*

La situación del médico a este respecto es emblemática.La sociedad no sólo necesita médicos que se dediquen aprevenir y sanar enfermedades, sino que parece necesitar amédicos que solucionen diversos problemas en los cuales laprevención y curación de enfermedades tienen poca o nin-guna relación. De esta manera, es ya habitual ver a médi-cos desempeñando labores diversas y quizás no por esomenos importantes para nuestra organización social, comola investigación científica o los peritajes para compañías deseguros.

Existen numerosas y variadas labores que son ejercidaspor médicos, en las cuales el único factor común es el re-quisito de poseer tanto el conocimiento como también laautoridad validada por el título de médico cirujano. Sin pre-tender mencionarlas todas podemos reconocer las siguien-tes:

• Investigación clínica o con sujetos humanos.• Contralorías médicas de clínicas y hospitales.• Contralorías médicas en Institutos de Salud Previsionales.• Evaluación de riesgo en Compañías de Seguros.• Peritajes médicos judiciales.• Evaluaciones médicas para obtención de licencias de

conducir.• Asesorías a empresas farmacéuticas o de equipamiento

e insumos clínicos.

Existen además otras acciones que realizan los médicos,donde es aun más difícil distinguir si están destinadas o noa sanar o prevenir alguna enfermedad. Son aquellas queson realizadas directa y materialmente sobre una personapero buscando un objetivo distinto. Por tratarse de unamateria que requiere de un conocimiento o destreza quesólo estos profesionales poseen, son realizados por ellos.

*Profesor Adjunto Depto. Obstetricia y GinecologíaCentro de Bioética. Pontificia Universidad Católica de Chile.

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Parece necesario hacer una reflexión acerca de las accio-nes médicas; preguntarnos si todas las acciones que losmédicos realizan son las que les corresponde hacer con lamisma exigencia ética, es decir si existen acciones que unmédico debe siempre efectuar por corresponderle propia-mente; si existen otras que el médico pudiera o no pudierarealizar, dependiendo de las condiciones que sería adecuadoestablecer; y si, por último, existen acciones que un médicosimplemente no debiera realizar bajo ninguna circunstancia.

II.- La Naturaleza de la medicina.

Cuando se habla de medicina, espontáneamente todossabemos que nos referimos al tratamiento de las enferme-dades. Incluso cuando se rastrean los orígenes de esta acti-vidad se buscan evidencias en las antiguas tumbas de señalesen los restos corporales que muestren signos de intentos decuración. Así se describen piernas fracturadas que fueronalineadas, reducciones de luxaciones, heridas tratadas satis-factoriamente, etc. Siempre se ha entendido al médico comoel poseedor de un cuerpo de conocimientos teórico y prác-tico, que puede ser usado para tratar al enfermo.1

Sin embargo, la naturaleza del problema al cual estamosabocados, es decir, la constatación que muchas veces losmédicos se involucran en acciones que podrían no corres-ponderles, nos obliga al esfuerzo de precisar en primer lu-gar a qué tipo de conocimiento pertenece la medicina. Ensegundo lugar, cuál es el objeto propio de este saber. Entercer lugar, cuáles son las actividades que le correspondendirectamente a los médicos y, por último, cuáles podríanrealizar sólo bajo ciertas condiciones y aquellas que no de-bieran realizar nunca.

Es importante, para el establecimiento del estatutoepistemológico de la medicina como actividad, la distinciónentre cinco tipos de saberes 2 que según Aristóteles sonmodos de estar en la verdad:

Primero, el especulativo, que se dirige a conocer las cau-sas de los procesos naturales, propio de la ciencia (episteme),cuyo objeto es lo necesario del ser, por lo que busca unconocimiento verdadero de las cosas. Segundo, la téchné,arte, técnica, oficio o profesión, que se distingue de la ante-rior por su orientación práctica; aquí su fin es la producciónde un objeto o un efecto, no ya la obtención de un conoci-miento. Sabiendo el porqué hacer las cosas de esa manera,comporta un sistema de reglas y categorías con una baseteórica sólida. Como señala Platón “Examina las causas delo que realiza y es capaz de dar explicaciones”. Tercero, Laempeiría o experiencia, que también es un conocimientopráctico, pero no es capaz de dar razones o explicaciones

de él, como el arte culinario según el mismo Platón.3 Encuarto lugar la phrónesis o prudencia que se refiere a laacción en cuanto acción, al actuar bien, propio del hombrevirtuoso. Por último, la sophía o sabiduría, que consideralos objetos desde lo que les es más propio, desde el ser ydesde sus causas y principios. Su objeto es la causa y princi-pios de todas las ciencias particulares: el ente en cuanto taly no el ente de determinada índole como el ente en cuantomóvil (física) o en cuanto animado (biología).

Determinemos ahora a cuál de estos saberes pertenecela medicina para establecer su correcto estatuto. Sin dudael objeto de la medicina no es la obtención de un conoci-miento apodíctico, vemos que no es una actividad especu-lativa o teórica, ni va en la línea de lo que tiene que sernecesariamente, sino en lo que podría ser de una u otramanera, luego no es sophía (filosofía), ni tampoco episteme(ciencia). Su actividad es práctica (poiesis). Busca un efectoexterno al que la ejerce y tiene una finalidad concreta. Tam-bién se opone a la casualidad porque tiene límites y esenseñable, luego no es sólo empeiría (experiencia). Porotra parte, su objeto no es intrínseco al agente, su objetono es la acción misma que hace bueno al hombre (praxis),por lo tanto tampoco es phrónesis (prudencia) “recta ratioagibilum”4.

La medicina es entonces una téchné (arte, técnica) y desu constitución como tal se preocuparon los médicos grie-gos desde Alcmeón de Crotona y especialmente los de laescuela de Cos, de cuya evidencia nos hablan los escritoshipocráticos.

La medicina se estableció como un arte, separándoseprimero de la superstición y de la religión y luego tambiénde la filosofía5, constituyendo un saber con su propio méto-do6, donde la investigación y la enseñanza del conocimien-to adquirido dieron fe de su estatuto de saber poíetico, perocapaz de dar razón de su actividad. La medicina es enton-ces una téchné, su finalidad es la obtención de un efecto yde un conocimiento pero de tipo práctico: ¿cómo alcanzarese efecto de la manera más eficiente en la diversidad delos casos individuales? No busca un conocimiento especu-lativo propio de la filosofía y de las ciencias particulares, peroasí como todas las artes, la medicina se sirve de los demássaberes para alcanzar su propia finalidad, así como la inge-niería utiliza el conocimiento de la ciencia matemática, laagronomía de la botánica, el arte de la navegación de laastronomía o la carpintería de la geometría.

1. The Cambridge Illustrated History of Medicine. Cambridge UniversityPress. 1996

2. “Por naturaleza tienen todos los hombres deseo de saber”. Aristóteles,Metafísica, 980 a 21

3. Cf. Gorgias 501a.4. De las virtudes. T. de A. a 6, Colección de Filosofía, Universidad de los

Andes, 1997.5. Sobre la medicina antigua. Tratados hipocráticos.6 “Lo que digo es que no se puede rechazar la medicina antigua como

inexistente o que no ha investigado correctamente, por no ser exactaen todas sus modalidades. Más bien creo que, por lo muy cerca quepudo llegar de la verdad partiendo de una gran ignorancia, son dig-nos de admiración sus descubrimientos, alcanzados por el camino co-rrecto y no por azar”. Sobre la medicina antigua 12, Tratadoshipocráticos. Editorial Gredos.

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Sin embargo, la medicina no solamente necesita de al-gunas ciencias particulares como la biología, la anatomía ola fisiología, sino que también requiere del aporte de losotros saberes. Así la experiencia del médico, representadaen aquel “ojo clínico” que reconocemos en algunos galenos- capaces de un diagnóstico o de la implementación de al-guna terapia sin que ellos mismos puedan dar las razonesque los fundamentan- atestigua que de alguna manera esesaber práctico es arma importante.

Así también la prudencia como virtud, entendida éstacomo aquella disposición que perfecciona al intelecto en laelección del mejor medio para alcanzar el fin propuesto yque junto a las demás virtudes morales, hacen que ciertosmédicos sean dignos de ejemplo y de referencia para otros,es determinante para el actuar exitoso del médico 7.

Por último, siendo el objeto material de la actividad mé-dica el hombre y su compleja realidad, necesita de una pers-pectiva que logre la aprehensión esencial del ser humano,para así poder comprender los límites y exigencias éticas enel actuar del médico. Esa aproximación es el aporte de lafilosofía a la actividad de este arte.

La medicina requiere entonces para su adecuado funcio-nar de todos los saberes, pero es un arte, una téchné consu método propio. Tiene una finalidad externa al agente ybusca un efecto que pretende obtener dando razón de losmedios que utiliza. Investiga para obtener un conocimientopráctico que le sirva para alcanzar de mejor manera el efec-to que busca y es capaz de enseñar y trasmitir conocimien-tos y destrezas a otros que se inician en la actividad.

III.- El Objeto y los límites de la medicina.

Una vez precisado a qué tipo de saber pertenece la me-dicina, es necesario determinar cuál es su objeto, es decircuál es la finalidad que le da su sentido y que la constituyecomo un saber y actividad particular, distinguiéndola de losdemás saberes de su género.

Sin duda que el objeto material de la medicina es el hom-bre; el hombre completo, el hombre como viviente racio-nal, el homo sapiens, el hombre como substancia, sujetode cambios accidentales desde su aparición en el ser hastasu muerte o corrupción.

El objeto formal que especifica y distingue a la medicinade las demás artes o técnicas (téchné) referidas al hombre,es como en todas ellas un bien que de alguna manera loperfecciona. El bien buscado por la medicina es la salud,entendida como una perfección entitativa que le correspon-de naturalmente al hombre y que éste, por alguna razón,

no la posee, ya por haberla perdido o por no haberla poseí-do nunca.

Se dirige entonces la medicina al hombre carente de aquelequilibrio somático o somático-psicológico que percibimoscomo salud, buscando, mediante la combinación del cono-cimiento especulativo de las causas de los procesos natura-les, la observación y la experiencia clínica, más la prudencianecesaria, que le confieren su sello característico, reestableceraquel equilibrio conocido y percibido como salud.

El hombre como objeto material y la salud a reestablecercomo bien particular de él, constituyen a la medicina comoactividad práctica, pero no sólo la constituyen como tal sinoque también configuran los límites de dicha actividad. Enefecto, el establecimiento de la medicina como un arte,permite a mi modo de ver distinguir dos hechos de vitalimportancia para el acto médico:

En primer lugar, que todo arte o técnica cuyo objeto esel hombre, puede por la naturaleza de su metodología,buscar sólo un bien particular de él. Difícilmente puede pre-tender alcanzar el bien total que le corresponde. En segun-do lugar, que los límites de su actividad están dados por lacapacidad que el avance del arte le permite y por el recono-cimiento que ese bien particular buscado no es todo el bienque merece la persona. Su actividad luego, se detiene nosólo debido a que su método no logra alcanzar lo buscado,sino que también por la aceptación que el seguir actuandopuede ir en contra del bien total del individuo, fin último alque debieran aspirar todas las actividades humanas.

Los límites de la medicina están dados primariamenteentonces, por el objeto formal que la constituye como artey sólo circunstancialmente por las dificultades técnicas o lafalta de conocimiento teórico de las ciencias que la apoyano del conocimiento de su mismo arte. La primera limitantees fundamental; el bien buscado por su actividad no puedecontraponerse con el bien total del individuo. El médicodebe poseer alguna idea de cuál es ese bien que finaliza alhombre, sin esa noción aunque sea confusa, erraría dema-siadas veces insistiendo tercamente en reestablecer un meroequilibrio fisiológico, en un hombre anhelante de un bienmás allá de ese equilibrio somático. Justamente es lo confu-so de esa idea de bien total lo que explica el dilema éticodel médico; muchas veces no sabe si la aplicación eficaz desu arte es todo lo bueno que merece ese hombre.

La segunda limitante, aquella referida a los medios, co-nocimientos y herramientas que el sanador posee en unmomento determinado y cuya insuficiencia le impide mu-chas veces alcanzar la salud a sus pacientes, tiene un carác-ter temporal. Lo limita sólo aquí y ahora, pero a la vez loestimula para seguir investigando y desarrollando su arte.Es una barrera que lo desafía, que lo impulsa a vencerla. Laprimera limitante en cambio, le marca y delimita su actuar,le dice No todo lo que puedes hacer te corresponde a ti,acepta que sólo eres un médico, te corresponde solamentela salud de tu paciente y siempre y cuando no vaya en de-trimento de su perfección.

7. La Prudencia es una virtud intermedia entre las puramente intelectua-les y las morales; se distingue de las demás virtudes intelectuales ymorales y también se distingue del arte, aún perteneciendo éste alentendimiento práctico, porque el fin de la prudencia es intrínseco, yel de aquél extrínseco. De las virtudes T.

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IV.- El acto médico.

Una vez establecida la naturaleza de la medicina, preci-sado su objeto y determinando sus límites, es preciso avan-zar y reflexionar sobre la actividad del médico que le es máspropia, es decir lo que le corresponde hacer o realizar.

El médico hace medicina, su quehacer consiste en reali-zar acciones cuyo destino es producir salud en su paciente.Se ha concebido al acto médico de diversas maneras: Elacto médico, como el tiempo que dedica el sanador a com-partir con su paciente. Si bien es cierto que el tiempo que lebrinda a su paciente, así como la adecuada disposiciónpara atenderlo son indispensables para que el galeno cum-pla su cometido, no corresponden ellos al acto médico pro-piamente tal, sino que son herramientas para que su actosea más perfecto.

Otra forma de entender el acto médico lo podemos veren una corriente utilitarista de la medicina, conocida como“Medical Decision Making” 8 que ha tomado fuerza recien-temente y que entiende el acto médico sólo como una re-comendación acerca de cuál curso de acción es más útil,para que sea quien sea el que decida, lo haga mejor infor-mado. Pero el acto médico no es sólo una recomendación,es una decisión. Es cierto que mientras más informada yparticipativa sea la decisión mejor será ésta, pero no es lomismo recomendar una laparotomía que decidir practicar-la. El acto médico es un acto electivo, es una decisión quecompromete personalmente al clínico que la realiza.

Si pensamos en la actividad de un médico, veremos quetodo su movimiento converge siempre a un momento críti-co e ineludible, donde se actualiza y justifica la razón de suexistencia como requerido y prestador de ayuda. Sin eseinstante, su labor sería vana y el anhelo del paciente frustra-do. En algún momento la voluntad del clínico se inclinahacia un curso de acción. En algún momento después quesu razón ha considerado el conocimiento teórico de su arte,ha evaluado las preferencias, temores y particulares circuns-tancias de su paciente, elige lo que resolvió como mejor entérminos de salud para él.

Esa elección que puede ser tan sencilla como el solicitarun examen de sangre o indicar un analgésico, constituyeesencialmente al acto médico.

Acto médico es entonces, aquel acto electivo realizadopor un profesional cuyo campo de responsabilidad es pri-maria e irrenunciablemente la salud del paciente a su car-go. Busca como fin la prevención de la enfermedad o larecuperación de la salud, considerada ésta como un bienparticular del hombre. Siendo sus únicas limitantes aquellascircunstanciales propias del estado del arte y aquellas dadaspor el reconocimiento que ese bien sólo es particular y quea veces puede contrariar el bien total y pleno del individuohumano.

V.- Acto médico y acto del médico.

“Por lo demás, no deliberamos, en general, sobre el finque nos proponemos, sino más bien sobre los medios quedeben conducirnos a él. Así, el médico no delibera parasaber si debe curar a sus enfermos...”9.

Esta sentencia de Aristóteles señala que el médico frentea su paciente actúa necesariamente buscando su curación.Si deliberara sobre ello, es decir si considerara curarlo o nocurarlo, significaría que no es propiamente un médico oque aún no posee aquellas destrezas intelectuales yoperativas a manera de hábitos, que lo perfeccionan de talmanera, que las decisiones en pos de la curación de supaciente le brotan con espontaneidad, rapidez y seguridad.

El médico a través de su formación va adquiriendo lasvirtudes intelectuales, morales y operativas que le permitenbuscar el objeto de su arte como si fuera una tendencianatural, así, el buscar la sanación está en él incorporadocomo una segunda naturaleza.

Parece sin embargo necesario distinguir estos actos mé-dicos, definidos por su objeto que es la búsqueda de lasalud, de aquellos otros actos realizados por médicos y queno corresponden exactamente a su labor primaria o que seoponen radicalmente a intentar la salud de sus pacientes.

Veamos en primer lugar, cuáles de los actos realizadospor médicos no son actos médicos.

1. Actos que los médicos no deben nunca realizar.

Desde los inicios de la medicina y más bien desde que lamedicina se constituyó como una disciplina independientecon objeto y metodología propia, el médico ha estado ex-puesto a aplicar sus conocimientos para fines ajenos a suprofesión y es por ello que ya en el siglo IV a. de C. en eljuramento hipocrático además de resaltar la intención cura-tiva del acto médico, expresamente se advierte sobre noaplicar este arte para causar la muerte.10

La búsqueda de la salud de sus enfermos, señala al mé-dico el valor que la vida humana posee. El deseo que todoser humano tiene de vivir lo más plenamente posible, indi-ca que primero se desea mantener la vida y luego vivirlaperfectamente. El médico reconoce que sin vida no haysalud posible y que al sanar consigue primero vida y luegovida más perfecta. Es ésto tan claro, que el médico inteli-gente logra captar que debe sus cuidados con mayor dedi-cación a aquellos seres humanos que no son capaces de

8. De A. Universidad de los Andes, comentario al a. 6.

9 “No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal, ni harésemejante sugerencia. Igualmente tampoco proporcionaré a mujer al-guna un pesario abortivo.” Juramento, Tratados Hipocráticos. Edito-rial Gredos.

10 “ La vida es breve; la ciencia, extensa; la ocasión, fugaz; la experiencia,insegura; el juicio, difícil. Es preciso no sólo disponerse a hacer lodebido uno mismo, sino además (que colaboren) el enfermo, los quele asisten y las circunstancias externas”. Aforismos 1, sección primera.Tratados Hipocráticos. Editorial Gredos.

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solicitar ayuda por ser muy pequeños o por estar impedi-dos de hacerlo, de allí el mayor respeto que le debe al hom-bre, en sus primeras etapas de desarrollo, en las últimashoras de su existencia y en aquellos con algún daño aunincurable que le impida el ejercicio de sus facultades máspropias.

El médico nunca debe realizar un acto que directamenteprovoque la muerte de alguien a su cuidado. El respeto a lavida inocente, valor universalmente reconocido como prin-cipio y que demasiadas veces se vulnera con el resquicio dedespojar la calidad de ser humano en algunos o invocandopresuntos derechos de mayor jerarquía en otros casos, tie-ne especial importancia en la labor médica ya que cuestaimaginarse alguna otra profesión en la cual la vida de unapersona dependa tanto de alguna decisión tomada por otra.

Pero no sólo debe abstenerse de cualquier acción quebusque la muerte de la persona a su cuidado. El reconoci-miento de aquella plenitud a la cual todos aspiramos al vi-vir, nos remite necesariamente a que la vida humana es másque la sola vida. Aquella intimidad propia de un ser dotadode razón, voluntad y por ende de libertad, señala al médicoque su paciente posee la dignidad propia de los seres queson un fin en sí mismos y no son para algo o para alguien.El clínico entonces, debe velar por el debido respeto queesa especial dignidad merece y debe abstenerse tambiénde cualquier acto que atente contra la integridad física, psi-cológica o espiritual de su paciente.

Hay actos entonces que el médico podría realizar, tienelos conocimientos para ello y muchas veces es requeridopor la sociedad para hacerlos; pero violentan radicalmentelo que un acto médico es, unas veces porque tienden direc-tamente a destruir lo que le corresponde al médico prote-ger y otras porque atentan contra la dignidad que constituyea su paciente como persona. Son actos que un verdaderomédico no debe nunca efectuar. Más aun y hablando conestrictez si las realiza es porque no es un médico.

2. Actos realizados a pacientes sin ser propiamenteactos médicos.

Es frecuente en la práctica clínica que pacientes solicitena su médico ciertas acciones que no están directamenterelacionadas con su salud. A veces esa discrepancia es evi-dente y otras veces es difícil discernir si están destinadas a laprevención u obtención de su sanidad. Situaciones comolas terapias para bajar de peso o las indicaciones hormona-les después de la menopausia pueden servir de ejemplopara exponer el dilema.

La dificultad es de origen doble; por un lado debemosreconocer que es difícil determinar qué es eso que conoce-mos como salud. Si consideramos como enfermedad sóloaquellos cuadros clínicos con alguna alteración orgánica,corremos el riesgo de reducir a la enfermedad y por endeal hombre sólo a sus componentes biológicos, dejando a

un lado toda la vivencia de la enfermedad, incluyendo laspatologías psicosomáticas y muchas de las enfermedadespsiquiátricas; pero si incluimos en el concepto de enferme-dad todas las dolencias posibles, tenemos la dificultad de ladefinición de salud de la OMS, con la cual difícilmente en-contramos a alguien sano. La segunda dificultad es queexisten ciertas solicitudes a los médicos que sólo ellos estáncapacitados para resolver, porque son acciones que parallevarlas a cabo sin causar un gran daño, se requiere deconocimientos y destrezas que a veces sólo estos profesio-nales poseen.

Quisiera poner como otros paradigmas de estas situacio-nes, aquellas acciones conocidas como cirugías estéticas yotras conocidas como de anticoncepción o de esterilizaciónquirúrgica. En ambos casos el médico se enfrenta a unasolicitud, en la cual lo buscado o intentado no es claramen-te la salud del paciente, sino que en el primer caso un em-bellecimiento o “rejuvenecimiento” y en el segundo elpostergar temporalmente o definitivamente la procreación.

Estrictamente hablando, al médico no le correspondeninguno de esos fines. No es la finalidad de la medicina labelleza estética ni mantener la juventud de sus pacientes,como tampoco es evitar los embarazos. Más aun, muchasveces el cirujano debe sacrificar algo de la belleza corporalde su paciente al practicar una cirugía y sí es una acciónmédica el corregir alguna causa que impida un embarazoen las parejas infértiles.

Si evaluamos cómo actúa un médico con una adecuadaformación ética y con un adecuado conocimiento de su cam-po de responsabilidad, vemos que sólo puede considerar ac-ceder a estas solicitudes cuando, en su deliberación, identificaque efectivamente su acción en ese caso particular corregiráalgún defecto que está verdaderamente causando un proble-ma de salud o que lo prevendrá sin un mayor riesgo. En casocontrario no está faltando a su deber como médico al negar-se a realizarla, especialmente cuando exista la posibilidad decausar él mismo un daño (primun non nocere).

El médico en conocimiento de su campo de responsabi-lidad, esto es de lo que le corresponde primaria e irrenuncia-blemente, si siente la necesidad de ayudar a sus pacientesen alguna otra esfera que no sea la salud propiamente tal,sólo podría realizar esas acciones cuando exista una expre-sa solicitud de su parte y cuando dichos actos no represen-ten ningún riesgo significativo para ellos. En ningún casosin embargo, podrá el médico sentirse presionado a reali-zarlas y podrá siempre negarse a ello sin que se considereesto una falta, sino por el contrario una decisión acordecon la ética médica.

3. Actos que requieren de un médico y no son actosmédicos.

Es una realidad que los médicos realizan una serie deactividades para las cuales es indispensable el conocimien-

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to que estos profesionales poseen. La mayoría de estas ta-reas son necesarias para el adecuado funcionamiento delas instituciones que una sociedad requiere. Es así, por ejem-plo, que el sistema judicial demanda que sean médicos losque realicen los peritajes destinados a resolver los casos delesiones o de muertes con sospechas de homicidio, o lasinstituciones de salud previsional y empresas de seguros tam-bién necesitan de sus servicios para pericias en el otorga-miento de licencias o, seguros de vida.

Si analizamos cual es el papel que los médicos desempe-ñan en estas situaciones, vemos que su labor es peculiar;en estos casos ellos ya no representan los intereses de saludde los usuarios. Los médicos asignados a estos roles velanpor los intereses de otras entidades como el sistema judicialo las empresas aseguradoras y sin embargo no puedendejar de ser médicos.

Pareciera que la sociedad necesitara de dos tipos de profe-sionales; médicos dedicados a la atención de pacientes y otrosprofesionales con la misma formación que no fuesen médi-cos, pero con sus mismos conocimientos, para ejercer esasotras funciones que la sociedad requiere. Como eso es im-practicable, para resolver esta dificultad me parece acertadoque el médico que realice funciones que posibiliten estos dile-mas deba ejercerlas teniendo presente tres consideraciones:

Antes que nada, la sensibilidad necesaria para tener con-ciencia que está en una situación de conflicto de intereses.

En segundo lugar, tener suficientemente claro cuál es surol primario y no renunciar jamás a él. Por muy necesariasque sean para la sociedad esas funciones, nunca debepriorizar otros intereses en desmedro de la salud de las per-sonas a su cuidado.

Por último, cuando el rol que ejerce no guarda relaciónalguna con la búsqueda de la salud, debe informar clara-mente al sujeto al inicio de la interacción cuál es su verda-dera función, para que así la persona al frente de él sepaclaramente que el interés de ese médico en ese momentono es su salud.

VI.- Conclusión.

Es frecuente que los médicos se enfrenten a un conflictode intereses respecto al objeto de su actuar. Muchas veces,por iniciativa propia o por demandas de la sociedad, sonrequeridos para realizar acciones que colisionan con lo quese entiende por un acto médico.

El acto médico es una acción precedida de una delibera-ción racional, que considera el conocimiento médico, la si-tuación particular del paciente, sus deseos y aspiraciones yculmina en una decisión que le presenta a su paciente. Porlo tanto como toda decisión es un acto personalísimo queva formando el carácter del médico.

Es también cierto que existen concepciones éticas que alhipertrofiar el principio de autonomía, pretenden que el

acto médico se convierta sólo en una acción técnica al ser-vicio de la solicitud de un usuario informado, privándolo deaquella intencionalidad del médico que busca un cierto bienpara su paciente, que es el objeto de su profesión. El riesgoestá a la vista, cada vez los médicos están siendo más pre-sionados para realizar actos que violentan lo que es máspropio de su actividad, incluyendo atentar contra la vida yla integridad física, psicológica o espiritual de aquellos quemerecen su cuidado. Más grave aun, lo enseñan como de-seable en algunas escuelas de medicina.

Es indispensable que reaccionemos. El sólo hecho que elmédico se encuentre en un conflicto de intereses no tienenada de ilegítimo, pero sí se requiere que sea capaz de resol-verlo adecuadamente. Para ello se necesita de toda una for-mación médica. Es preciso que desde los primeros años de laenseñanza de esta profesión se enseñen aquellos saberes,destrezas y actitudes para que el que se inicia en esta activi-dad, libremente las vaya adquiriendo e incorporando a lamanera de los hábitos: primero la ciencia, pero adquirida amodo de virtud intelectual, no como un conocimiento que seva superando por su mismo avance, sino como una actitudcientífica, que lo disponga siempre al conocimiento cierto dela realidad que le compete. Segundo, antropología, aquellarama de la filosofía indispensable para escudriñar más allá delo que perciben los sentidos, más allá de todo el conocimien-to pesquisable por el método experimental, que le permita almédico aprehender al hombre-paciente en toda su compleji-dad y además, distinguir el objeto de su actividad e identifi-car aquel bien total del hombre sin el cual toda decisión médicasería errática. Tercero, la prudencia, aquella virtud de la deci-sión, aquella virtud del acto médico propiamente tal, que vis-lumbrando el sentido del hombre y conociendo el fin de lamedicina, elige los medios adecuados para ir en su busca.Prudencia que se adquiere observando al maestro que deci-de una y otra vez a los pies de la cama del enfermo o en laprivacidad del consultorio.11

De todo eso requiere un médico bien formado, para quenunca realice acciones que van en contra de todo aquelloque debe proteger. Para que, requerido en situaciones deconflicto, sepa con prontitud resolver y actuar de acuerdo a loque le corresponde primariamente. Para que, ejerciendo legí-timas funciones ajenas a su fin propio, informe adecuadamentea la persona enfrente de él que ahora no está actuando comosu médico o que existen otros intereses que están primando.Por último, para tomar adecuadamente aquellas decisionesque sí corresponden a un verdadero acto médico.

11 “La vida es breve; la vida extensa; la ocasión, fugaz; la experiencia,insegura; el juicio, difícil. Es preciso no sólo disponerse ha hacer lodebido uno mismo, sino además (que colaboren) el enfermo, los quele asisten y las circunstancias externas” Aforismos 1, sección primera.Tratados hipocráticos. Editorial Gredos.

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Palabras clave: CONAMED, error médico, medios alternosde resolución de conflictos, gremio médico, demandas.

Key words: CONAMED, medical error, alternativedispute resolution, medical union, legal suits.

Marco de referencia.

En la década de 1850 a 1860 se iniciaron en los EstadosUnidos de Norteamérica las demandas por mala prácticamédica1, durante un siglo se mantuvieron en un perfil bajo,pero desde la segunda mitad del siglo XX su frecuencia au-mentó en forma exponencial en ese País y se extendió aotras naciones, provocando alarma a la comunidad médi-ca; como simple ejemplo se puede citar que en la GranBretaña entre 1980 y 1999 las demandas a los médicos sehabían multiplicado por trece2. México, desde luego, no hasido ajeno a este fenómeno social.

En la relación médico-paciente desde tiempos muy re-motos han influido no solo la percepción del paciente mis-mo, sino también las ideas de los familiares y otras personas;ya Maimónides en el siglo XII lo decía en su conocida “Ora-ción del Médico”, que dirigía a Yahvé: “…Haz que mis en-fermos tengan confianza en mí y en mi arte y que sigan misconsejos y prescripciones; aleja de sus lechos a los charlata-nes; al ejército de parientes con sus mil consejos y a losvigilantes que siempre lo saben todo, es una casta peligro-sa que hace fracasar, por vanidad, las mejores intencio-nes…”.

El formidable avance que ha tenido el acceso a la infor-mación desde el siglo XX y lo que va del actual, ha hechoque los individuos de la sociedad sean cada vez más de-mandantes, apoyándose en los conocimientos adquiridosya sea en su educación formal o por los medios masivos decomunicación; el problema radica en que la informaciónque reciben los ajenos a la profesión, se siembra en un te-rreno que carece de las bases científicas y médicas adecua-das y hace que adopten posiciones carentes de objetividad,

Impacto de la CONAMEDen el Gremio Médico

Impact of CONAMEDin physician’s

Dr. Jaime Lozano Alcázar.*

a menudo producidas por informaciones tendenciosas, queno se aprecian de manera crítica y se consideran irrefuta-bles.

El aumento del caudal cognitivo de la población generalno es, naturalmente, la única causa que fomenta la culturade la demanda al médico; otro aspecto muy importante esel alto costo de la medicina actual debido al incremento enla intervención de la tecnología en los procesos diagnósti-cos y terapéuticos, la rápida obsolescencia de las máquinasy los gastos que esto implica. Es paradójico que la medicinay cirugía actuales pongan al servicio y disposición de la hu-manidad resultados muy superiores a los que nunca antesse habían logrado, pero esos recursos sean accesibles sóloa un número limitado de pacientes por sus altos costos. Si elpaciente tiene la percepción, aunque sea falsa de que hasido víctima de abuso económico, por parte del hospital y/o el médico, se sentirá inclinado a demandar ante cualquierevento adverso. Ciertamente en nuestros sistemas de Segu-ridad y Protección Social el paciente no ve menoscabado supatrimonio por la atención de su salud, pero el pacientepercibe que las instituciones se encuentran a menudo satu-radas, se suele diferir la atención, se llega a despersonalizarla relación médico-paciente y se incurre fácilmente en unacomunicación limitada carente de calidez; todos estos sontambién estímulos para entablar demandas.

Una fuente más en la producción de demandas, es elinterés económico de litigantes carentes de ética que pro-mueven y avivan la controversia.

La actitud de demandar al médico, se basa a menudo enla idea totalmente falsa de considerar como un error médi-co cualquier evento desagradable resultante del manejo quese ha hecho al paciente. Ésto es especialmente aplicable enlos procedimientos quirúrgicos.

Suele perderse de vista que, en la mayor parte de loscasos, el médico actúa con la mejor intención, procurandoapegarse al deber de cuidado; cumple con sus obligacio-nes de medios y de seguridad; es bien conocido que, por la

*Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía, Año 2004.

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naturaleza misma del acto médico, en general no se le pue-de exigir la obligación de resultados (salvo en ciertos proce-dimientos); aplica los principios éticos de autonomía,beneficencia, no maleficencia y justicia; ejerce con atingenciasu libertad prescriptiva y espera que el paciente, con su con-sentimiento válidamente informado, corresponda con fide-lidad, disciplina y responsabilidad al ejercer, lo que se hallamado, su derecho de libertad terapéutica3-5.

En especial al aplicar las nuevas tecnologías y los proce-dimientos de vanguardia, el médico, ahora más que nuncaantes, a la luz de la ética, debe juzgar sabiamente entre loque se puede y se debe hacer, lo que atinadamente se de-signa como medicina asertiva.

Lo que da significado y trascendencia al acto médico esel amor que lleva implícito, pues busca la restauración de lasalud, suprema manifestación del más acendrado humanis-mo. Como decía Don Ignacio Chávez es - debe ser - el en-cuentro entre conciencia y confianza. Es obvio que es unhecho de la mayor relevancia. En contra de la terminologíaactualmente en uso, a mí me parece que se le deshumanizay degrada al referirse al acto médico como la simple rela-ción entre un usuario y un prestador de servicios, estos tér-minos indefectiblemente me recuerdan los servicios deelectricidad o de telefonía.

Para la comunidad médica, sus líderes de opinión y losorganismos formadores, es preocupante la proliferación delas demandas por mala práctica, tanto las justas como lasinjustas. Las primeras preocupan por que ponen en eviden-cia que el médico en cuestión tiene una mala preparacióno ha descuidado la actualización de conocimientos y la ad-quisición de destrezas obrando entonces con impericia; ose ha apartado del ideal de la profesión faltando al deberde cuidado e incurriendo en negligencia o, lo que es mu-cho más malo, porque ha obrado con dolo. Es una obviedaddecir que preocupan especialmente las demandas infunda-das, por injustas. Toda demanda –especialmente las injus-tas - va a ser lesiva para el médico y su familia, le causará undaño moral, pues afecta su prestigio, su autoestima, su pa-trimonio y su estabilidad emocional.

Las controversias suscitadas entre pacientes y médicosno encuentran el mejor ámbito para resolverse en el senode los tribunales del fuero común, integrados por profesio-nales del derecho, expertos en su área, pero sin conoci-mientos fundados acerca de las circunstancias científicas yprácticas que concurren en el acto médico y las innumera-bles eventualidades que pueden suceder aún con la máscuidadosa ejecución.

Por otro lado, es un hecho de todos conocido la comúnignorancia en aspectos legales en los individuos ajenos a laabogacía, como es el caso de la generalidad de los médicos.

Era pues saludable que se contara en nuestro país con unorganismo autónomo e independiente del ámbito de los tri-bunales civiles y penales, que presentara una vía alterna a lasolución de los conflictos entre el médico y el paciente.

La Comisión Nacional de Arbitraje Médico, al reunir es-pecialistas de la Medicina y del Derecho, conjunta conoci-mientos de ambas disciplinas para brindar una atenciónmédico-jurídica integral que atiende a las necesidades y ex-pectativas de la sociedad.

Gestación de la CONAMED.

Hace poco más de 10 años, cuando se filtró la noticia dela próxima creación de un organismo para dirimir las con-troversias surgidas del acto médico, cundió la desconfianzasuponiendo que podría adoptar medidas persecutorias ha-cia el gremio, que, además, ya se sentía acosado por lasdemandas mismas y acotado en su ejercicio profesional porprescripciones legales a menudo obsoletas o inadecuadas,contenidas en numerosas leyes que incluyen, entre otras, laConstitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, laLey General de Salud, la Ley Federal del Trabajo, la Ley Fe-deral de Responsabilidades de los Servidores Públicos, Le-yes Reglamentarias y Reglamentos de esas leyes, el CódigoCivil, el Código Penal, el Código de Procedimientos Civiles,numerosas Normas Oficiales Mexicanas y Normas Técnicas,así como los acuerdos del Consejo de Salubridad General yde la Secretaría de Salud 6,7.

Nacimiento de la CONAMED.

Desde que se constituyó la CONAMED tuve el privilegiode ser propuesto, tanto por la Academia Mexicana de Ciru-gía como por el Consejo Mexicano de Oftalmología, paraser asesor externo en mi especialidad, labor que sigo des-empeñando eventualmente. Así que puede decirse que lavi nacer y he seguido muy de cerca y con especial interés eldesempeño que ha mostrado.

Durante sus primeros años, la opinión en general delmédico siguió siendo negativa con respecto a la Comisión,era frecuente escuchar que habitualmente se daba la razóna los pacientes y que se inducía al médico a sosegar al pa-ciente dándole compensaciones económicas o aceptandollanamente sus pretensiones. Sin embargo, en la mismaépoca no faltaban artículos periodísticos y comentarios pú-blicos que acusaban a la Comisión de lo opuesto, de favori-tismo por el médico, decían que solamente servía paraprotegerlo y solapar su mala práctica. Creo que esta per-cepción bipolar dejaba ver ya la vocación de justicia impar-cial que desde su origen tuvo la Comisión. Ésta fundamentasu actuación, en primer lugar, en el principio de la media-ción, entendida como la participación de un tercero queguía para solucionar la controversia, si no se logra la ave-nencia, en pasos sucesivos recurre a la conciliación, al arbi-traje y al laudo, apoyándose en las opiniones de médicosespecialistas expertos que, como asesores externos, con elmayor escrúpulo, hacen un análisis individual de lo sucedi-do al paciente, tomando en cuenta el margen de contin-

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gencia admisible en cada caso particular , teniendo siem-pre como parámetro la lex artis médica y sin perder de vistalas obligaciones del médico y, también, las del paciente; larelación de circunstancias de modo, tiempo y lugar, así comola relación causal 8.

Desarrollo de la CONAMED.

El tiempo fue disipando las dudas, la transparencia en lasfunciones y en la divulgación de procedimientos y resulta-dos de las resoluciones de la CONAMED y de las Comisio-nes Estatales de Arbitraje Médico conforme se han creadoéstas, llevan al crecimiento sostenido y ostensible en la acep-tación, tanto entre médicos como pacientes. Ahora el con-senso general entre los médicos es de confianza en laComisión y en su eficacia, se le considera la mejor opciónpara la resolución de conflictos. Afortunadamente este con-cepto ha permeado también en la sociedad llegando a lospacientes mismos y sus familiares, gracias a cuidadosas ydiscretas campañas publicitarias que ha emprendido la mis-ma Comisión y que han sido determinantes para este fin.

Madurez de la CONAMED.

Hoy en día la Comisión es una institución fortalecida,sólida, debidamente acreditada, cada vez más activa en laresolución de los conflictos que atañen a su función, seencuentra en una madurez llena de vigor y con elevadasmiras que abarcan también la prevención de las causas deconflictos en la relación médico-paciente.

Entre sus diversas modalidades de impacto se puedencitar su insistencia en la evidente importancia de la adecua-da comunicación médico-paciente, lo que ha llevado a in-cluir este rubro en los programas de enseñanza médica.Otro acierto más ha sido la decidida difusión del conceptode la verdadera dimensión del consentimiento válidamenteinformado en los actos médicos trascendentes, pues estaherramienta de trabajo es el fundamento del respeto que elmédico debe a la autonomía del enfermo y sirve de basetambién a la corresponsabilidad que en la actualidad se es-pera en el binomio médico-paciente, habiendo ya queda-do atrás la medicina paternalista, la del paciente sumiso, alque sólo correspondía callar y obedecer, como antaño seestilaba. La existencia de la CONAMED ha servido tambiénpara mejorar los contenidos del expediente clínico. Así mis-mo, un hecho contundente ha sido la elaboración por con-senso y divulgación de las Cartas de los Derechos Generalesde los Pacientes, los Médicos, las Enfermeras y los Odon-tólogos. No menos importantes son los libros publicados, lapuntual aparición periódica de la Revista CONAMED y la emi-sión de recomendaciones a pacientes y personal de salud.

Además de relacionarse con agrupaciones ajenas a lamedicina y promocionarse entre ellas, la Comisión se ha

vinculado progresivamente con academias, consejos, aso-ciaciones y colegios de la profesión médica, para dar a co-nocer sus objetivos, procedimientos y proyectos con el finde conjuntar esfuerzos y apoyarse mutuamente. Por ejem-plo, al tomar en cuenta si los médicos implicados cuentancon el respectivo certificado vigente que respalda su cali-dad profesional, apoya a los consejos de especialidadesmédicas y de medicina general, contribuyendo a que médi-cos y pacientes aprecien la importancia de la certificaciónvigente y alienta a que el enfermo verifique si el médicoque lo atiende es un profesional certificado.

En los últimos años la Comisión y corporaciones médi-cas se han hermanado en proyectos que van más allá en laprevención del conflicto; entre otros, con la edición de “GuíasClínicas”, documentos no normativos que orientan al médi-co para que brinde una atención de calidad. La Comisiónen conjunto con la Academia Mexicana de Cirugía ha emi-tido en los últimos años las Guías Clínicas de: “Reflujo Gastro-esofágico”, “Rinosinusitis”, “Hiperplasia Prostática” y, con laparticipación también de la Academia Nacional de Medici-na, la “Guía Clínica para la Identificación Temprana de lasComplicaciones Tardías de la Diabetes Mellitus”.

En el Consejo de la CONAMED corresponde un sitial alpresidente de la Academia Mexicana de Cirugía. En el añode 2004, en el que ocupé ese muy honroso cargo, pudeapreciar el funcionamiento interno de la Comisión escrupu-losamente guiada por sus directivos actuales. Esta oportuni-dad vino a complementar la visión que ya tenía de laCONAMED como médico y como asesor externo; reafirmóen mí la convicción de que la Comisión, con su imparciali-dad, transparencia y eficacia ha sido un elemento muy po-sitivo para el ejercicio actual de la medicina, pues está alservicio por igual de médicos como de pacientes. Su reco-nocimiento como sede de actualización continua por la Di-visión de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicinade la UNAM y sus proyectos, como el de la formación derecursos humanos para el arbitraje médico le aseguran unmayor peso específico en el ejercicio de la medicina. El im-pacto de la Comisión en el gremio médico no se limita alámbito nacional, pues el Modelo Mexicano de ArbitrajeMédico está siendo adoptado por otras naciones.

Como signo de madurez de la Comisión y su impactoascendente en la Sociedad, cada año aumenta el númerode casos atendidos en la Comisión. Ahora se recurre cadavez menos a las instancias judiciales. A la par, las estadísticasmuestran la disminución progresiva en la proporción decasos comprobados de mala práctica.

Hago votos para que en el futuro podamos felicitarnos,porque gracias a esa labor preventiva a la que me he referi-do, entre otros factores, la mejor calidad en la atención delpaciente se refleje en la reducción progresiva de conflictosmédico-paciente y, por lo tanto, del número de quejas pre-sentadas en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

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Referencias

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2.- Lozano-Alcázar J : Propuesta de Reformas a la Legislación Civil Mexicana sobre la Contratación de Servicos Médicos.Memoria del IX Simposio Conamed. Revista CONAMED 2005; 10(1): 29-32.

3.- Casa Madrid Mata O: La atención médica y el derecho sanitario. México. Editorial Alfil.

4.- Cote-Estrada L y García Torres P. O. Eds.: La práctica médica y sus controversias jurídicas. México. E.C.M.L.A: 2002.

5.- Leonis-González J : La responsabilidad en la medicina intensiva, en Libro de texto de cuidados intensivos, tomo II,Madrid. 1991.

6.- Ramírez-Ramírez A: La responsabilidad profesional del equipo sanitario (Editorial). Revista CONAMED 9 (2), 2004: 3-7.

7.- Vargas Villanueva F. : La responsabilidad civil objetiva del médico y daño moral. Revista CONAMED 9 (2), 2004.:14-21.

8.- Fernández Varela Mejía, H.; Casa Madrid Mata O.: Marco Legal en el Ejercicio de la Medicina, en Rivero-Serrano O. yTanimoto-Weki M Eds. : El Ejercicio actual de la Medicina. Segunda Parte. UNAM: 57.

Usted puedeconsultar estapublicación en:

www.conamed.gob.mxsección profesionalesde la salud.

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Síntesis de la Queja.

Los familiares de la paciente presentaron inconformidaden contra del personal médico del hospital, pues le efectua-ron operación cesárea, posteriormente se informó que ha-bía sido reintervenida, encontrándose grave por choquehipovolémico como consecuencia de histerectomía yesplenectomía, falleciendo horas después.

Resumen clínico.

20 de julio de 2005, 9:00 horas, nota de Gineco-obste-tricia: Femenino de 35 años de edad, Gesta III Cesárea II;embarazo de 38 semanas de gestación, paridad satisfecha.Refiere movimientos fetales, no pérdidas transvaginales,afebril, sin datos de vasoespasmo. Presión arterial 110/80,peso 70.500 Kg; consciente, orientada, tranquila, sin com-promiso abdominal. Frecuencia cardiaca fetal 144 por mi-nuto, reactivo a estímulos externos, sin actividad uterina.Tacto vaginal: cérvix posterior, reblandecido, dehiscente entodo su trayecto. Extremidades sin alteraciones. Se progra-ma cesárea y salpingoclasia bilateral para el 21 de julio de2005. Cuenta con laboratorio y ultrasonido que correspon-de a edad gestacional. Se dan indicaciones ante la apari-ción de datos de alarma; cita abierta a urgencias.

21 de julio, 9:15 horas, nota preanestésica: Niegaalérgicos, transfusionales y toxicomanías; hemoglobina 11.7,hematocrito 36, plaquetas 195,000, tiempo de protrombina9.75, tiempo parcial de tromboplastina 28.3, glucosa 73,creatinina 0.6, urea 23. Exploración física: consciente, orien-tada, hidratada, cardiopulmonar sin compromiso, abdomengloboso a expensas de útero gestante; extremidades contono y fuerza conservados. ASA.- EIIB. Ayuno, soluciónHartmann 1,000 cc., para vena permeable, medicar en sala,contar con paquete globular.

21 de julio, 9:30 horas, nota de ingreso a Unidad Toco-quirúrgica: Presión arterial 110/70, frecuencia cardiaca 78por minuto, temperatura 36° C., frecuencia respiratoria 20.Asintomática, movimientos fetales perceptibles; cardiopul-monar sin compromiso, frecuencia cardiaca fetal 140 porminuto; tacto vaginal salida de tapón mucoso.

21 de julio, hoja de operaciones: Diagnóstico preopera-torio.- Embarazo de 38.1 semanas, cesárea iterativa, pari-dad satisfecha. Operación proyectada.- Cesárea tipo Kerr.

CASO CONAMEDCONAMED Case

Operación realizada.- Cesárea y oclusión tubaria bilateral.Descripción.- Previo bloqueo peridural, antisepsia y coloca-ción de campos estériles, se reseca piel con cicatriz previa;se diseca por planos; se localiza fondo uterino; se colocavalva suprapúbica; se realiza histerotomía, se calza produc-to, se liga y corta cordón umbilical; se entrega a pediatrallorando y respirando espontáneamente, peso 3,415, talla49 cm., Apgar 9/9, Silverman 00, Capurro 38 semanas degestación. Se toma borde uterino, se extrae placenta com-pleta de inserción baja, por ello se localiza sangrado en capaen la región cervical, se realiza hemostasia con buena invo-lución uterina. Se sutura por planos, se verifica hemostasia,se toma salpinge derecha se liga y corta, se realiza mismoprocedimiento en salpinge contralateral. Se sutura por pla-nos. Se da por terminado el procedimiento sin accidentes oincidentes, sangrado 1,000 cc.

21 de julio, 10:45 horas, nota postquirúrgica: Operaciónrealizada: cesárea más oclusión tubaria bilateral Pomeroy.Diagnóstico postoperatorio: puerperio quirúrgico inmedia-to más oclusión tubaria bilateral. Sangrado aproximado1,000 cc., pasa a recuperación con signos vitales enparámetros normales.

21 de julio, nota postanestésica: Monitoreo tipo I; proce-dimientos anestésicos: bloqueo peridural, bloqueo motor(++), simpático (+++) y sensitivo (+++). Mantenimiento: oxí-geno al 100% 3 litros/minuto; Efedrina 15 mg, Oxitocina20 unidades intravenosas y Fentanyl 100 mcgr.Transanestésico: se mantiene hemodinámicamente estable,después del sangrado con tendencia a hipotensión, pre-sión arterial 110/60, frecuencia cardiaca promedio 80 porminuto y saturación parcial de oxígeno de 97%. Sangradoaproximado 1,000 ml., diuresis 50 ml., balance negativo (-210 ml.) Reposición de sangrado. Termina acto quirúrgicosin incidentes, ni accidentes. Se retira catéter peridural ínte-gro. Pasa a recuperación con presión final 115/80, frecuen-cia cardiaca final 70 por minuto y Aldrete 8.

21 de julio, 11:30 horas, indicaciones médicas: Dieta lí-quida posterior a 8 horas; solución glucosada al 5% 1000cc. más 20 unidades de oxitocina para 6 horas, soluciónmixta 1000 ml, más 20 unidades de Oxitocina para 6 ho-ras, solución glucosada al 5% 1000 cc. para 8 horas. Meta-mizol ampolleta intramuscular cada 8 horas, Diclofenacoampolleta intravenosa cada 12 horas, medidas generales,vigilar sangrado transvaginal e involución uterina. Pasa a

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recuperación; hielo local en región quirúrgica; vendaje ab-dominal. 13:30 horas: Mismas indicaciones, sube quintopiso. 13:35 horas: Haemacel carga rápida. 13:45 horas:Ergonovina ampolleta intramuscular.

21 de julio, Enfermería 11:45 horas: Se recibe pacienteprocedente de quirófano, bajo efectos anestésicos con dis-creta palidez de tegumentos, mucosas orales hidratadas;apósito y vendaje compresivo. 13:30 horas, presenta náu-sea sin llegar a vómito. 13:40 presión arterial 80/40; 14:20horas, presión arterial 90/40; 14:30 horas, se entrega alsegundo turno, hipotensa con palidez de tegumentos, san-grado vaginal moderado, se mantiene con hielo local enherida quirúrgica. Presenta diaforesis. 14:35 horas, disten-sión abdominal.

21 de julio, 13:00 horas, nota de evolución y pase apiso: Puerperio quirúrgico inmediato, asintomática, uresispresente, escasa salida de loquios hemáticos. Consciente,tranquila, orientada, cardiopulmonar sin compromiso, ab-domen globoso a expensas de útero en condiciones decontractilidad adecuadas, herida quirúrgica de bordes bienafrontados. Salida escasa de loquios. Laboratorio: Hemoglo-bina 7.4, hematocrito 23.5, leucocitos 8,600; plaquetas138,000.

21 de julio, hoja de operaciones: Diagnóstico preopera-torio.- Postquirúrgico inmediato, abdomen agudo, choquehipovolémico. Operación proyectada.- Laparotomía explo-radora. Diagnóstico postoperatorio.- Histerectomía totalabdominal, salpingo-oforectomía bilateral, esplenectomía.Presión arterial 80/50, se realiza asepsia abdominal y bajoanestesia general se retiran puntos de piel, se incide hastacavidad encontrando salpinge derecha con sangrado acti-vo importante, se realiza salpingo oforectomía derecha, serevisa salpinge contralateral encontrando fimbria, sangra-do activo importante, se realiza fimbrectomía, se revisahisterorrafia sin sangrado activo, sin embargo existe san-grado persistente, se revisa bazo y área hepática, la pacien-te persiste hipotensa. Hipotonía uterina a pesar de oxitócico,se aplica ergonovínico, no revierte atonía, se decidehisterectomía total abdominal, la cual se realiza sin compli-caciones aparentes. Se colocan compresas aislantes, sepinzan y cortan ligamentos redondos con seda, posterior-mente se diseca peritoneo vésico-uterino anterior y poste-rior, se pinzan y cortan infundíbulo pélvicos ambos lados,también se ligan útero-sacros, se retira pieza quirúrgica. Seperitoniza dejando Penrose hacia vagina. El Servicio de Ci-rugía se incorpora al equipo, pues a pesar de histerectomíala paciente persiste con sangrado activo, revisando hígadoy bazo, encontrando lesión esplénica en lóbulos superioresdel mismo con sangrado activo, se realiza esplenectomía,así como ligadura de vasos cortos gástricos, se corroborahemostasia sin sangrado activo, se da por terminado el even-to quirúrgico con sangrado aproximado 4,200; presiónarterial 120/80, egresa paciente intubada, directo a Cuida-dos Intensivos.

21 de julio, 18:30 horas, nota postanestésica: Postopera-da de histerectomía total abdominal más esplenectomía.Monitoreo tipo I, cardioscopio continuo. Anestesia generalbalanceada. Ingresó a quirófano de urgencia, deshidratada,tegumentos y conjuntivas pálidas (+++); disneica,taquicárdica, diaforética; presión arterial 90/50, frecuenciacardiaca 80 por minuto, canalizada, con sonda Foley a de-rivación. Campos pulmonares con entrada y salida de aire,sin fenómenos exudativos presentes; ruidos cardiacos rítmi-cos, de baja intensidad; abdomen con datos de irritaciónperitoneal; sangrado transvaginal. Se realiza intubación alprimer intento, atraumática, verificación de campospulmonares, ventilados; conexión a circuito de anestesia,sin incidentes, ni accidentes. Mantenimiento: oxígeno al100%, 3l/min, Sevoflurane a diferentes volúmenes (2.5, 2.0,1.5), Fentanyl 600 mcgr intravenosos, Vecuronio 7 mg.Otros medicamentos: Gluconato de calcio 2 gr. intravenosos;Metilprednisolona 2 gr. intravenosos, Oxitocina 20 unida-des intravenosas, Ergonovina una ampolleta intravenosa,ranitidina 50 mg. intravenosos, Metoclopramida 10 mg.intravenosos; cristaloides: Hartmann 2,500 ml., Soluciónsalina 1,600 ml, Solución mixta 1,200 ml.; Haemaccel 1,500ml., Paqueta globular 1,750 y Plasma fresco 850 ml. Ingre-sos: 9,400 ml. Egresos: 8,275. Balance negativo 325 cc,con reposición de sangrado aproximado: 3,700 ml. Diure-sis: 735. Transanestésico: hemodinámicamente inestable,presión arterial mínima 85/50; frecuencia cardiaca máxima110 y mínima 60; saturación 98%, ventilación controlada.Termina acto anestésico-quirúrgico sin accidentes ni inciden-tes. Pasa intubada a Unidad de Cuidados Intensivos, apoyoBEIN y oxígeno al 100%. Presión arterial final: 110/65, fre-cuencia cardiaca final: 72 por minuto. Gasometría: pH: 7.3,PCO2 32.9, PO2: 273.9: EB: -6.1, HCO3: 18.1.

22 de julio 2:30 horas, nota de ingreso, Unidad de Cui-dados Intensivos: Diagnósticos de ingreso. 1.- Inestabilidadhemodinámica; a.- Choque hipovolémico grado IV no co-rregido; b.- Atonía uterina; c.- Lesión esplénica. 2.- Posto-peratorio inmediato de cesárea: a.- Embarazo de termino;b.- Cesárea iterativa. 3.- Postoperada laparotomía explora-dor: a.- Salpingo-oforectomía bilateral; b) Histerectomía;c) Esplenectomía 4.- Desequilibrio ácido base; a) Acidosismetabólica compensada. 5.- Politransfundida. 6.- Trombo-citopenia. 7.- Insuficiencia respiratoria aguda; a) Edemaagudo pulmonar; b) Intubación mecánica. 8.- Insuficienciarenal aguda. Ingresa a este servicio a las 19:00 horas, aunbajo efectos anestésicos residuales, pupilas mióticashiporeflexicas, quemosis conjuntival, hipotérmia, palidez detegumentos (+++++), sonda orotraqueal permeable, apoyoventilatorio por ambú, mucosa oral seca, cuello corto, plé-tora yugular GII bilateral, ambos hemitórax con estertoressubcrepitantes bilaterales. Ruidos cardiacos rítmicos, 100latidos por minuto; herida quirúrgica afrontada, sin datosde sangrado, sin megalias, peristalsis ausente; Penrose iz-quierdo con salida de material serohemático en moderada

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cantidad, Penrose en región vaginal con escasa salida dematerial serohemático, sonda Foley escasa uresis hemática(++), edema de miembros torácicos y pélvicos, pulsos débi-les, llenado capilar 6 segundos. Trombocitopenia, datos dechoque hipovolémico, tendencia a hipotensión, hipotermia,piloerección, sin respuesta satisfactoria a volumen, se iniciamanejo con dopamina sin lograr mejoría. Se informa a fa-miliares la gravedad, se continuará tratamiento con hemo-derivados, soluciones coloides, antibioticoterapia, correcciónhemorreológica, así como corrección del desequilibrio áci-do base e hídrico. Se solicita radiografía de tórax.

22 de julio de 2005, 6:00 horas, Unidad de CuidadosIntensivos: Inestabilidad hemodinámica a pesar de tratamien-to, hipotensión arterial sin respuesta a volumen, ni a mane-jo con aminas vasoactivas, permaneció con presión arterial80/50, así como alteraciones en la perfusión renal, con ten-dencia a la anuria, sin respuesta a volumen ni diuréticos,hipotérmica desde su ingreso. Se administraron tres unida-des de plasma fresco y dos concentrados eritrocitarios, asícomo soluciones coloides, sin respuesta, presentando fallacardiaca y paro cardiaco en forma súbita, dándose manio-bras de reanimación cardio-cerebro-pulmonar, sin obtenerrespuesta satisfactoria.

Análisis del Caso.

Para el estudio del caso se estiman necesarias las siguien-tes precisiones:

En términos de la literatura especializada, entre los prin-cipales tipos y causas de lesiones del bazo se encuentran:desgarros capsulares, laceraciones del parénquima, estalli-do o maceramiento del parénquima, heridas hilares,hematomas subcapsulares.

Las lesiones esplénicas pueden ser:• Grado I. Hematoma subcapsular pequeño, no expansi-

vo, o laceración menor no sangrante.• Grado II. Hematoma grande no expansivo (10%-15%

de la superficie del bazo), o laceración con sangradoactivo que se extiende hasta el parénquima.

• Grado III. Hematoma subcapsular expansivo o roto, olaceración profunda del parénquima que no causadesvascularización de ninguna porción del bazo.

• Grado IV. Lesión muy grave, consistente en gran hema-toma intraparenquimatoso roto o laceración a través dearterias polares trabeculares que producen isquemia pordesvascularización de un segmento del órgano.

• Grado V. La forma más severa, caracterizada por la casitotal maceración del parénquima o isquemia casi totalpor laceración del hilio y avulsión de la arteria esplénicaprincipal o de sus ramas primarias.

La literatura especializada señala como indicaciones para

esplenectomía: fracturas múltiples de bazo; coagulopatía oriesgo de desarrollar coagulopatía; trauma múltiple severo;pacientes mayores de 35 años con lesiones severas; lesiónhiliar significativa. De igual forma, refiere que se puede in-tentar salvar el bazo cuando existe laceración capsular;laceraciones parenquimatosas superficiales; lesión del polosuperior o inferior que no afecta al hilio, siendo laesplenorrafia con salvamento del bazo, un procedimientoque se asocia con mínima incidencia de resangrado (alre-dedor de 1%).

Entre las indicaciones para tratamiento conservador (noquirúrgico) están reportadas en la literatura: paciente cons-ciente y libre de dolor abdominal; ausencia de otras lesio-nes abdominales y extra-abdominales; edad menor acuarenta años; estabilidad hemodinámica; no coagulopatía;tomografía que revele lesión parenquimatosa menor sinhemorragia, excepto en el espacio inmediatamente adya-cente al bazo.

La ruptura esplénica en el embarazo o en el posparto esrara, puede resultar de trauma o patología pre-existente delbazo. La bibliografía consultada señala cuatro gruposetiológicos: a) Ruptura traumática, secundaria a traumatis-mo mínimo antiguo frecuentemente olvidado; el desgarrose puede producir por acceso de tos, la ruptura aparece demanera espontánea. b) Ruptura patológica de bazo(hemangiomas, leucemia, paludismo, mononucleosis). c)Ruptura de bazo toxémico (preclampsia-eclampsia), provo-can infarto esplénico acompañado de laceración capsular.d) Ruptura de bazo aparentemente sano.

Así mismo, están reportadas como causa de lesiónabrasiva en bazo previamente congestivo las siguientes:

• Tracción excesiva o indebida con instrumento punzan-te o cortante durante la cesárea.

• Introducción de compresas en la parte superior del ab-domen para aislar el campo operatorio.

• Explorar abdomen superior en forma manual y con ex-cesiva brusquedad.

• Excesiva compresión en abdomen para expulsión delproducto.

• Remoción de coágulos sanguíneos con compresas altérmino de la cesárea.

Para que la ruptura de bazo sea catalogada como es-pontánea, debe cumplir varios requisitos: a) No anteceden-tes de traumatismo a este nivel. b) No datos de enfermedadsistémica. c) No evidencia de patología al momento de laexploración del bazo. d) Ausencia de datos macroscópicosy/o microscópicos de patología a nivel del parénquima, delos vasos y de la cápsula esplénica.

El cuadro clínico de ruptura esplénica, se asocia a síndro-

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me de dolor abdominal localizado en hipocondrio izquier-do o epigastrio, irradiado a hombro izquierdo, así comosíndrome de hemorragia interna. El cuadro evoluciona endos tiempos: agravamiento progresivo de los signos de cho-que, debido a formación de hematoma, seguido de colap-so cardiovascular brusco por ruptura y vertido intra-peritonealde colección de sangre intra-esplénica o peri-esplénica.

Si bien, diagnosticar en forma temprana la ruptura esplénicaen el posparto es difícil, debido a que otras patologías se pre-sentan con características clínicas similares (ruptura uterina,sangrado intra-peritoneal procedente de cualquier otra estruc-tura, lesión visceral, entre otras), la urgencia hemorrágica obs-tétrica constituye una situación específica, la cual imponetratamiento multidisciplinario. En el manejo es fundamentalel tratamiento rápido y efectivo del estado de choque. En laliteratura médica están reportadas pacientes con ruptura debazo postparto a quienes se les efectuó esplenectomía de ur-gencia, 95% sobrevivieron; en contraste con las que no se lesrealizó, pues falleció el 100 %.

El manejo quirúrgico referido, siempre debe ir precedidoy acompañado de tratamiento rápido y enérgico del estadode choque. La infusión de líquidos es la base fundamentaldel tratamiento de la hipovolemia con el propósito de res-taurar la presión de llenado cardiaco en forma rápida, sininducir edema pulmonar y sin comprometer la oxigenación.Los cristaloides usualmente son empleados para iniciar laresucitación, la cantidad a administrar depende de la res-puesta en cada caso. El uso de coloides como la albúmina,ha sido reportado como método eficiente y rápido de re-emplazo, el cual puede ayudar a mantener la presióncoloidosmótica. En el choque hemorrágico, la restauraciónde la capacidad de transporte de oxígeno, se logra a travésde la transfusión de sangre total o paquete globular, puesdebe mantenerse una concentración de hemoglobina ade-cuada. El soporte medicamentoso de la presión sanguínea,puede ser requerido en estados iniciales del estado de cho-que. La dopamina y la dobutamina son agentes inotrópicosutilizados con alta frecuencia.

Numerosas hemorragias graves son consecuencia deretraso en el tratamiento del estado de choque a su inicio,generándose coagulopatía tipo coagulación intravasculardiseminada. El retraso en el tratamiento origina, entre otrascosas, gran dilución de los factores de coagulación y de lasplaquetas. El pronóstico después de establecido el estadode choque, acompañado de trastornos de la coagulación,depende fundamentalmente de cinco variables: severidad,duración, causa desencadenante, disfunción pre-existentede órganos vitales, reversibilidad.

En el presente caso, la paciente sin antecedentes patoló-gicos de importancia, Gesta III, Cesárea II, fue atendida enhospital público por presentar embarazo. En efecto, notadel 20 de julio de 2005, señala que presentaba embarazode 38 semanas y paridad satisfecha, motivo por el cual seprogramó cesárea y salpingoclasia bilateral para el día si-

guiente, no observándose irregularidades por cuanto a esterubro se refiere, pues los procedimientos quirúrgicos pro-gramados, estaban justificados en términos de lo estableci-do por la lex artis gineco-obstétrica.

La paciente fue intervenida quirúrgicamente el 21 de ju-lio de 2005, realizándose los procedimientos programados,aparentemente sin complicaciones. Cabe mencionar, que sibien es cierto que en la hoja de operaciones de la cesárea,se refiere terminación del procedimiento sin accidentes oincidentes, presión arterial final 115/80, también es cierto,que se reportó sangrado de 1,000 cc. y que la evolución dela paciente fue tórpida en el postoperatorio inmediato.

La paciente fue trasladada a recuperación, donde pre-sentó tendencia a hipotensión arterial, distensión abdomi-nal, así como datos de choque hipovolémico, por ello sedecidió realizar laparotomía exploradora. En efecto, de lasnotas de enfermería se desprende que a las 13:30 horaspresentaba náusea; a las 13:40 horas hipotensión arterial(80/40); a las 13:45 horas se aplicó Ergonovina, Haemacely posteriormente se indicaron 1,000 ml. de soluciónHartmann, persistiendo presión arterial 90/40. A las 14:30horas, se entregó al segundo turno hipotensa, diaforética,con palidez de tegumentos, sangrado vaginal moderado ydistensión abdominal, motivo por el cual ingresó a quirófanode urgencia. Sin embargo, y pese a que la paciente presen-taba evolución tórpida, no se le ofreció la atención quirúrgi-ca inmediata que era necesaria.

Lo anterior, demuestra que en el postoperatorio inme-diato, existió actitud contemplativa por parte del personalmédico. En efecto, quedó demostrado que existió dilaciónen la decisión de reintervenirla quirúrgicamente, pues eraevidente que tenía datos de hipovolemia, que no cedió anteel manejo con soluciones parenterales y coloides, presen-tándose además distensión abdominal y deterioro en suestado de salud, ello agravó la situación, pues se presenta-ron datos francos de choque hipovolémico que indicabanla urgente necesidad de manejo quirúrgico. Lo anterior,demuestra mala práctica por parte del personal médico.

Sobre este rubro, se debe mencionar, que en el expedienteclínico no existen notas médicas, las cuales precisen el estadode salud de la paciente, tampoco nota preoperatoria de lalaparotomía exploradora que se efectuó, sólo una nota deevolución y pase a piso del 21 de julio a las 13:00 horas, lacual establece que la paciente se encontraba asintomática. Loanterior, confirma la actitud contemplativa por parte del per-sonal médico, pues quedó demostrado que en elpostoperatorio inmediato de la primera cirugía, no existió elseguimiento clínico que el caso ameritaba.

A mayor abundamiento, la intervención quirúrgica(cesárea y oclusión tubaria bilateral) fue efectuada por mé-dicos residentes de gineco-obstetricia, sin participación depersonal de base de dicha especialidad. Lo anterior denotaincumplimiento a la Norma Oficial Mexicana NOM-090-SSA1-1994, para la organización y funcionamiento de residen-

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cias médicas, la cual entre otras cosas, establece que losresidentes deben cumplir las disposiciones internas de launidad médica receptora de residentes de que se trate, in-formando a su inmediato superior el resultado de las accio-nes médicas que estén a su cargo, y en correspondenciacon las responsabilidades del grado académico que cursen.Así mismo, la citada norma establece, que durante su adies-tramiento clínico o quirúrgico, los médicos residentes parti-ciparán en el estudio y tratamiento de los pacientes que seles encomienden, siempre sujetos a las indicaciones y lasupervisión de los médicos adscritos a la unidad médicareceptora de residentes. Esto es un elemento más para te-ner por cierta la mal praxis, observada por el personal médi-co del hospital demandado.

La paciente fue reintervenida; en efecto, bajo anestesiageneral balanceada, se realizó laparotomía exploradora,encontrándose en ambos sitios donde se efectuó oclusióntubaria bilateral, sangrado activo importante, por lo que serealizó salpingo-oforectomía bilateral, apreciándose persis-tencia de sangrado, por ello se revisó hígado y bazo, segúnreporta la hoja de operaciones. Así mismo, la citada nota,reporta que se identificó atonía uterina refractaria a oxitocinay ergonovina, motivo por el cual se realizó histerectomíatotal abdominal; sin embargo, debido a persistencia de san-grado, se solicitó intervención del Servicio de Cirugía Gene-ral, quienes ampliaron la herida quirúrgica, revisando hígadoy bazo, encontrando lesión en polo superior de bazo, porlo cual se efectuó esplenectomía. Durante este evento qui-rúrgico se calculó sangrado 4,200 ml., se administraroncristaloides y coloides, quedando con balance negativo alfinal de la cirugía.

En ese sentido, el personal de Gineco-obstetricia que aten-dió a la paciente, incurrió en mala práctica, pues existió re-tardo en la detección de la lesión esplénica; primero seefectuó salpingo-oforectomía por sangrado activo, despuéshisterectomía por atonía uterina y sólo después de haberintentado lo anterior, se identificó la lesión esplénica, estoúltimo por parte del personal de Cirugía General. Más aun,en el expediente no se aportó evidencia alguna, la cual acre-ditara que se trató de ruptura esplénica espontánea. En efec-to, era indispensable el estudio histopatológico queconfirmara tal patología, mismo que no fue aportado. Cabereiterar, que la literatura especializada refiere que se puedehablar de ruptura espontánea en bazo, cuando se reportahistológicamente en parámetros normales, y no existe evi-dencia en la historia clínica de enfermedades locales osistémicas que lo afectaran, o bien, antecedente de trauma-tismo. En esos términos, no existen elementos, los cualesdemostraran que la paciente haya presentado ruptura es-pontánea de bazo.

En términos de las constancias aportadas al expediente,la ruptura esplénica pudo haber ocurrido durante la cesárea,o bien, durante las maniobras realizadas por el personal degineco-obstetricia en la laparotomía exploradora. Ahora bien,es evidente que en ninguno de los dos momentos quirúrgi-cos fue detectada la multicitada ruptura del bazo por elpersonal de gineco-obstetricia, esto debido al incumplimien-to de medios de diagnóstico y tratamiento en que incurrió.En la especie, la identificación de ruptura esplénica, así comosu tratamiento fue por parte del Servicio de Cirugía Gene-ral, quienes actuaron correctamente ante el estado de sa-lud de la paciente.

Ahora bien, durante la laparotomía exploradora, la pa-ciente permaneció con datos de choque hipovolémico,hipotensión arterial y disminución de la diuresis, por ello sedecidió su envío directo a Cuidados Intensivos, donde con-tinuó con inestabilidad hemodinámica, pese al tratamientoinstaurado por dicho servicio; en efecto, la nota del 22 dejulio de 2005, establece que la enferma presentaba hipo-tensión arterial, alteraciones en la perfusión renal, hipoter-mia, así como tendencia a la anuria, sin respuesta al manejo,presentando paro cardiaco en forma súbita, sin respuestasatisfactoria a maniobras de reanimación cardio-cerebro-pulmonar. Es necesario puntualizar, que el personal de Cui-dados Intensivos sí cumplió sus obligaciones de diligenciaen términos del estado de salud que guardaba la paciente,quien lamentablemente falleció, pese al tratamientoinstaurado en dicho servicio, pues evolucionó a falla orgá-nica múltiple (renal, pulmonar, cardiaca), sin respuesta almanejo.

Apreciaciones Finales.

• Durante la atención de la paciente, el personal degineco-obstetricia del hospital demandado, incurrió enmala práctica, al incumplir las obligaciones de mediosde diagnóstico y tratamiento que el caso ameritaba.

• El personal de gineco-obstetricia no detectó el proble-ma oportunamente, soslayando la gravedad de la pa-ciente y no la estudió como debía, tan es así que sólodetectaron la ruptura esplénica de manera tardía y sedió origen a choque hipovolémico, el cual ya no pudoser resuelto.

• La Institución demandada cumplió la condena estable-cida en el laudo y es responsable de continuar con elprocedimiento, en términos de sus atribuciones, antelas instancias correspondientes a fin de recuperar eldaño patrimonial causado a la institución y completarel proceso ante los hallazgos reportados.

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* Se agradece a la Dra. Carmen Dubón Peniche su participación para la presentación de casos.

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Noticias CONAMEDCONAMED News

3ª Jornada Nacional de Seguridad del Paciente.

Los pasados días 10 al 12 de agosto se desarrolló conéxito en la sede de la Academia Nacional de Medicina deArgentina la III Jornada Nacional de Seguridad del Pacien-te, en el marco de la V Jornada Nacional de la SociedadArgentina para la Calidad de la Atención en Salud. El tema:“Los pacientes por la seguridad del paciente”. La aperturaestuvo a cargo del Presidente de la Academia Nacional deMedicina, el Académico Dr. Vicente Gutiérrez y del Acadé-mico Dr. Alberto Agrest, Coordinador del Comité de Erroren Medicina y Calidad de Atención de la ANM, con el desa-rrollo de una sección de trabajos de investigación, presen-tación de conferencias y tres mesas redondas principales:

La 1º mesa “La voz del usuario en la Seguridad del Pa-ciente”, coordinada por la Dra. Graciela Berenstein, losexpositores: Dr. Ezequiel Holmberg (ADELCO), Sra. ClaudiaCattivera (Pacientes-online), Lic. Aurora Vilas y Abogada SoniaMay (Apostar a la Vida), la invitada extranjera Dra. IsabelCristina Chaw Ortega (Directora de Calidad de Servicios deSalud del Ministerio de Salud de Perú, y presidenta del Co-mité de Seguridad del Paciente).

La 2ª mesa: “Propuestas de Mejora en Seguridad de Pa-cientes” coordinada por el Dr. Juan Carlos O’Donnell (Fun-dación Garraham). Los expositores: Académico Dr. AlbertoAgrest (ANM), Dr Alejandro Cragno (Prof. del Área Clínicade la Universidad Nacional del Sur) y el invitado internacio-nal Acad. Dr. Jorge Manuel Sánchez González, Director Ge-neral de Difusión e Investigación de la CONAMED.

La 3ª mesa: “Pacientes por la Seguridad de los pacientes”coordinada por la Dra. Zulma Ortiz, expositora: SusanSheridan (Consumer Advancing Patient Safety - Lead of theWorld Health Organization’s Patients for Patient SafetyInitiative) (OPS-OMS), quien colabora en The Journal PatientSafety & Quality Healthcare.

Participaron de la Jornada diferentes profesionales de lasalud, abogados, y clínicos de diferentes países sudameri-

canos, el Ministro de Salud y funcionarios de diferentes Mi-nisterios de Salud de Argentina, Uruguay, Perú, Chile, Co-lombia y Costa Rica y por primera vez, representantes desociedades de pacientes y organismos dedicados a la aten-ción de los usuarios de servicios, como ADELCO, Pacientes-online, SOSTÉN y Apostar a la Vida.

“Las ONG que expusieron su mirada coinciden con no-sotros en que las principales fallas están en el sistema. Porprimera vez dentro de este ámbito académico los usuariosde los servicios de salud y/o sus representantes han partici-pado y expuesto las actividades que están desarrollandopara promover los derechos de los pacientes para mejorarla seguridad de la atención médica en América del Sur. Estono significa diluir la responsabilidad del factor humano, sinoentender que hay cuestiones estructurales que hacen que

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se privilegie la atención en vez de la prevención, explicó laDra. Zulma Ortiz”, coordinadora del evento.

En su oportunidad se comentó ampliamente y se discu-tió intensamente en la sección de preguntas y respuestasde la Mesa Redonda correspondiente, las funciones, filoso-fía y objetivos de la CONAMED, la que se consideró por losasistentes y organizadores “Una novedosa propuesta demejora en la atención de la salud”. Los organizadores delevento han consignado en sus medios de difusión: “En aquelpaís (México) funciona hace diez años un organismo des-centralizado del gobierno que atiende de forma gratuita yconfidencial los reclamos de los pacientes e investiga lasposibles irregularidades en la prestación de servicios, lo queayuda a mejorar la seguridad de los pacientes”.

“Buscaremos los conductos para que en nuestros paísesse instale una institución similar” comentaron médicos yacadémicos asistentes, una vez concluida la presentación.

En el mismo evento, el Dr. Jorge Sánchez González, enrepresentación de la CONAMED presentó 5 carteles en lasección de trabajos de investigación que fueron comenta-dos a los asistentes e investigadores, y uno más que se se-leccionó para presentación oral en la sesión plenaria. Todoslos trabajos presentados estuvieron relacionados con lasRecomendaciones para mejorar la práctica de la medicina.También se participó en una sesión de trabajo auspiciadapor la OPS/OMS y coordinada por funcionarios del organis-mo, dirigida a dar continuidad a los talleres que se han rea-lizado en Londres y San Francisco, USA, sobre la seguridadde los pacientes. El compromiso acordado es continuar tra-bajando por la seguridad de los pacientes y extender elnúmero de publicaciones relacionadas, así como el in-tercambio de información y propuestas, de ello derivó lapetición argentina y el compromiso de enviar artículos pu-blicados para incrementar su difusión, compromiso el díade hoy cumplido.

Curso Taller: La importancia de la comunicaciónen la relación médico-paciente a profesores

de la Facultad de Medicina de la UNAM.

En 2001 al analizar los currículos académicos de faculta-des y escuelas de medicina del país, disponibles en Interneto enviados por correo postal, se encontró que una propor-ción menor a 20 % de las instituciones académicas incluyencontenidos explícitos sobre ética médica, la cual se encuen-tra desvinculada de los contenidos de la normativa, queusualmente se encuentra relacionada con medicina forense,y sólo una escuela incluía una asignatura denominada co-municación, siendo ésta sobre conceptos básicos y que noincluía herramientas comunicativas para la relación médicopaciente.

Es por lo anterior que se torna ineludible realizar activi-dades docentes que propicien y estructuren el razonamien-

to ético, su vinculación jurídica, y la expresión de los mis-mos a través de su conducta en las decisiones clínicas; quepromuevan la reflexión en la práctica, que consideren alcontexto y propicien la autocrítica, mediante autorreflexióny replanteando los modelos educativos para desarrollar unapropuesta que propicie el progreso de las habilidades de lacomunicación entre los médicos en formación. Actividadesen las que se puede considerar la experiencia institucionalde la CONAMED en el análisis del fenómeno, como unaaportación a las instituciones educativas y a la sociedad engeneral.

En tal sentido y en el marco del convenio firmado en2003 con la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelasde Medicina (AMFEM), se concretó durante la AsambleaNacional de la AMFEM en noviembre de 2005 el compro-miso de trabajo conjunto que se había planteado desdemarzo de 2001, por parte de la Dirección General de Difu-sión e Investigación (DGDI), para el análisis del problemade la mala comunicación e información entre el médico ysus pacientes, evidente en el 60% de las quejas atendidaspor la CONAMED. Dicho trabajo, dirigido a participar en laconfección del perfil de competencias del egresado de me-dicina, se cristalizó en la referida asamblea, la DGDI partici-pó en el taller donde se definieron las 9 principalescompetencias del egresado de medicina, entre las que seincluye las habilidades de comunicación, conocimiento dela normativa y la ética vinculada a la praxis. De acuerdo conlo anterior, la Facultad de Medicina de la UNAM ha mante-nido un acercamiento con esta institución para promover eldesarrollo de un curso taller sobre la importancia de la co-municación en la relación médico-paciente y, mediante unproceso crítico de los modelos prevalecientes en la prácticaclínica, una autocrítica del estilo personal de comunicacióndel docente, contrastada con el de la comunicación ideal,construir, partiendo de sus conocimientos y experiencia, unprograma educativo orientado al desarrollo de dichas com-petencias en los estudiantes de medicina, en quienes se

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e impulsar su incorporación a lo largo de los primeros añosde formación de los alumnos y en las diferentes asignatu-ras, a fin de lograr que los médicos egresados con la com-petencia de comunicación apropiada. Enfocado de formaproactiva, atendiendo más a una necesidad de cambio enla educación y desarrollo de habilidades comunicativasen sus dimensiones verbal (oral o escrita) y paraverbal,adecuándolas al contexto profesional, e incluyendo lasimplicaciones de conducta con una vinculación ético-nor-mativa en las decisiones clínicas. El planteamiento anteriores tan importante que no sólo implica un cambio educacio-nal, sino que pretende una verdadera transformación so-cial a través del otorgamiento de servicios de atención a lasalud con mejor calidad, profesionalismo y humanismo.

El Taller, de acuerdo con las opiniones de los profesoresparticipantes, resultó un éxito, ya que se incentivó el traba-jo en equipo para formular propuestas educativas en la Fa-cultad de Medicina de la UNAM, la que sin duda será pioneraen México y ejemplo a seguir por otras escuelas de medici-na del país.

Para conmemorar el 10º Aniversario de CONAMED

Se efectuaron varias actividades culturales en el marcode dicha celebración, la primera fue la concerniente a laexposición histográfica de la Institución, y del personal quela conforma, evento que se sumó a la “Exposición de Cari-catura” del Dr. Jorge Muñoz y el “Concierto de Guitarra”que nos brindó el maestro Fernando Vigueras en la sala deeventos académicos y culturales de la CONAMED.

La exposición fotográfica de todos los años se realizó endos modalidades: una, mediante la proyección de transpa-rencias a cargo del Dr. Julio Martínez Barrón y su narraciónmediante la cual describía los aspectos cotidianos del traba-

pueda hacer evidente la adquisición del conocimiento,mediante conductas y actitudes en las que utilicen las he-rramientas de la comunicación médico-paciente.

A ello se conjunta la inquietud y proyectos de la Comi-sión Nacional de Arbitraje Médico de compartir con las ins-tituciones educativas la información y reflexiones derivadasdel estudio de reclamos o demandas por insatisfacción dela atención médica recibida, la cual ha sido puesta en telade juicio no sólo por el aumento en el número de las de-mandas derivadas de la atención médica, sino por el im-pacto negativo de sus efectos; los factores que subyacen ala inconformidad, la evidencia o no de mala práctica, losrelacionados con la actitud y los valores en el desempeñodel profesional, independientes de la competencia técnico-científica.

En tal virtud, se llevó a cabo durante el mes de agosto,como Centro Académico de Educación Médica Continua, yen las instalaciones de la CONAMED, el Primer Taller avala-do por la División de Estudios de Posgrado de la UNAM,donde participaron más de 40 profesores pertenecientes a10 diferentes departamentos académicos de la Facultad deMedicina, encabezados por su Secretario General. El Tallerpropició el estudio y la reflexión que culminará, con seguri-dad en la elaboración del proyecto docente sobre las herra-mientas de la comunicación en la relación médico-paciente,

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jo y su visión acerca del clima laboral imperante hasta lafecha, así como el crecimiento profesional y transformacióndel recurso humano asignado. El ánimo de los presentetranscurrió en medio de manifestaciones de nostalgia y derecuerdo agradable. En más de una ocasión escuchamoscomentarios surgidos del anecdotario, se explicaban lasimágenes y trasportaban por un momento al público es-pectador a otro espacio.

Concluida la proyección se inauguró la segunda modali-dad con la exposición fotográfica, la cual invitó a los asisten-tes a reflexionar entre caballetes e imágenes sus logros yaciertos y compartir ideas sobre futuros proyectos. Se deja-ban entre ver la curiosidad de los asistentes de saberse pro-tagonistas en las fotografías, misma que fue mutando enexpresiones de sorpresa que robaron la atención hasta almás reservado de los asistentes. La calidez y las sonrisasafloraron conforme se avanzaban en la exposición, algunosexplicaban como fue el primer día de labores; la experien-cia del concurso de pintura infantil; los actos oficiales conautoridades de la Secretaría de Salud, entre otros, lo quehacía que la charla se prolongara y se acumularan especta-dores en la parada. Muchos asistentes comentaron la visita

del Presidente Vicente Fox Quezada y cuando la CONAMEDganó el premio Intragob, la instauración para incrementarla productividad institucional de un sistema de gestión quediera certeza del trabajo y evaluaron los resultados y satis-facción de nuestros usuarios. Así como el inicio de las activi-dades académicas quincenales con el objeto dehomogenizar el conocimiento sobre la institución entre elpersonal e incrementar el acervo cultural de todo el perso-nal.

Las fotografías panorámicas de distintos años del perso-nal de la institución generaban la mayor cantidad de co-mentario, abundaban las expresiones que daban razón delas personas que permanecían y de aquellas otras que sehabían marchados a cubrir otras responsabilidades.

Las visitas a la institución de personalidades nacionales einternacionales, los distintos temas que se abordaron du-rante diez simposios CONAMED, algunos de los profesoresparticipantes con ponencias magistrales, incluso la firma deconvenios, de colaboración daban fe de la actividad y delvalor de la institución en su primera década.

Durante el acto se hicieron menciones al personal quecumplió de manera ininterrumpida diez años de servicio en

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la CONAMED, el Dr. Rafael Gûemes García a nombre de loscongratulados, ofreció unas palabras alusivas al acto quefue presidido por el Comisionado Nacional y el Represen-tante de la Organización Panamericana de la Salud en Méxi-co. Dr. Jacobo Finkelman.

Durante el Simposio que conmemoró el 10º aniversariose entregaron reconocimientos y medalla a los funcionarioscon 10 años de servicio, el Comisionado Nacional Dr. Car-los Tena realizó un recuento e informó el “estado del arte”en que se encuentra la institución así como la entrega delReconocimiento al Primer Comisionado Nacional, Dr. HéctorFernández Varela. En el mismo acto inaugural del Simpo-sio, la CONAMED recibió reconocimientos internacionales,la representante del Ministerio de Salud de Costa Rica mani-festó el reconocimiento a las bondades que representa lapropuesta de México en materia de resolución alternativa

De izquierda a derecha:Dr. Carlos Tena Tamayo,Dr. Gabriel Cortés Gallo,

Acad. Dr. Fernando Bernal Sahagún,Dr. Héctor Fernánde Varela Mejía,

Acad. Dra. Mercedes Juan,Dr. Guillermo Soberón Acevedo,

Acad. Dr. Enrique Ruelas Barajas,Dip. Dr. Ángel Córdova Villalobos,

Dr. Jacobo Finkelman,Dr. Onofre Muñoz Hernández,

Dr. Manuel Urbina Fuente,Acad. Dr. Antonio Marín,

Acad. Dr. Guillermo Ibarra Ibarra

de los conflictos derivados del acto médico, a nombre delos países involucrados en el Programa Mesoamericano deCooperación Técnica México CICA emanados de la Declara-ción de los Tuxtlas signado en Managua Nicaragua, y agra-deció a la CONAMED el compartir su experiencia acumuladaen años de trabajo. Por su parte, el Dr. Hugo Rodríguez, anombre de los médicos de Uruguay y del Sindicato Médicodel Uruguay entregó una placa que testimonia el reconoci-miento de dicha Institución Médica al apoyo recibido por laCONAMED, felicitando a la Institución en sus 10 años deexistencia, y reconociendo al Modelo Mexicano de Arbitra-je, como el que debe implementarse en el Uruguay paracontribuir a una mejor relación médico-paciente. El Subse-cretario de Salud, Dr. Enrique Ruelas Barajas, también en elmarco de sus palabras inaugurales, reconoció y felicitó a laInstitución con motivo de su 10º Aniversario.

Dr. Hugo Rodríguez,Representante de Sindicato Médico de Uruguay

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“Canto bello-bello canto”. Dentro del espacio cultural que ofreció el Simposio del Décimo Aniversario de la CONAMED,el jueves 17 de agosto, todos tuvimos la oportunidad de asistir y disfrutar de un gran evento artístico de ópera y quintetoinstrumental, concebido como un “paseo a través del bello canto,” una selección de canciones y música de la más bellaque ha creado la humanidad. Bel canto, en Italiano, significa “Canto bello”. Aunque la acepción suele usarse como simplealusión a la ópera, en estricto rigor alude a una forma de hacer ópera, privilegiando el lucimiento vocal a través de lascualidades técnicas y expresivas de los cantantes que no solamente deleita al oído, también al espíritu.

El evento transcurrió en un ambiente profesional y a la vez, sereno, cálido, cordial y emotivo, en parte por el formatocon el que se programó, ya que dentro de un escenario juvenil y moderno, se desarrolló el arte con máximo esplendor ysin la formalidad protocolaria, y además por la sana convivencia de cierre en la que de forma austera, pero cordial yfraterna, pudimos culminar felizmente las actividades conmemorativas del 10º Aniversario de la CONAMED.

Al fondo: “Grupo Canto bello-bello canto”; al centro: Dr. Carlos Tena Tamayo y Jorge Ortíz de Pinedo,productor del espectáculo

De izquierda a derecha: Claudia de Muñoz y Ramón Muñoz,Ximena Ruiz de Tena y Carlos Tena Tamayo

De izquierda a derecha: Gabriel Manuell Lee, Mónica Barrera de Manuelly Octavio Casa Madrid Mata.

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Foro: “Perspectivas y futurode las Comisiones de Arbitraje Médico”

El 31 de agosto de 2006 se celebró en la Ciudad de Puebla, el Foro denomi-nado “Perspectivas y Futuro de las Comisiones de Arbitraje Médico”, evento or-ganizado por la Comisión Estatal de Arbitraje Médico del Estado de Puebla(CESAMED), contando con la participación del Dr. Carlos Tena Tamayo, Comisio-nado Nacional de Arbitraje Médico y de los titulares de las Comisiones deCampeche, Chiapas, Guerrero, Morelos, Oaxaca, Puebla, Tabasco, Tlaxcala,Veracruz y Yucatán. El acto inaugural estuvo presidido por el Dr. Jorge GeorgeSánchez, representante personal del Lic. Mario Marín Torres, Gobernador Cons-titucional del Estado, el Dr. Carlos Tena Tamayo, el Dr. Julián Velázquez Llorente,Secretario de Salud de Tlaxcala y el Dr. Marco Antonio Casas Arellano, Titular dela CESAMED.

La ponencia inicial estuvo a cargo del Dr. Carlos Tena Tamayo, ComisionadoNacional, quien al desarrollar el tema “10 Años de Arbitraje Médico” expuso lasituación prevaleciente antes de la creación de la CONAMED, lo que hizo nece-saria la implementación de alternativas de solución de conflictos en materiamédica. Abordó lo relativo al desarrollo y consolidación del Modelo de ArbitrajeMédico, a través de la homologación en todas las Comisiones Estatales y suadopción en diversos países de Latinoamérica, así como los retos a los que debe-rá hacer frente la Comisión Nacional en el futuro.

El Dr. Manuel Ortega González, Titular de la Comisión del Estado de Oaxaca,trató lo relativo al “Posicionamiento del Arbitraje Médico”, explicando el desarro-llo que ha tenido la Comisión Estatal a partir de su creación y el esquema espe-cial que ha adoptado bajo la figura de “Organismo Público Autónomo” que le haposibilitado una total independencia orgánica, financiera y de resolución.

Bajo el tema “Rechazo al Arbitraje Médico”, el Dr. Juan Galván Sánchez, Titularde la Comisión del Estado de Morelos expuso las dificultades que ha debidoafrontar la COESAMOR a partir de su creación, así como una interesente encues-ta realizada entre usuarios y profesionales de la salud, para tener una panorámi-

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ca debidamente sustentada acerca del grado de conocimiento de la existencia,funciones y aceptación de la Comisión.

Al tratar “Las Perspectivas del Arbitraje Médico”, el Titular de la Comisión deCampeche, Dr. Octavio Arcila Rodríguez expuso la problemática generada por ladenominada “Medicina Defensiva”, así como las fortalezas y debilidades de lasComisiones de Arbitraje Médico.

El Dr. Manuel de Jesús Campa González, Titular de la Comisión de ArbitrajeMédico de Veracruz, trató lo relativo a los eventos adversos en Obstetricia, eldaño materno, el daño fetal o del recién nacido, así como las recomendacionesderivadas de este análisis, al desarrollar la ponencia “Experiencias de la Comisiónde Arbitraje Médico de Veracruz”.

En la Conferencia intitulada “Experiencias de la Comisión de Arbitraje Médicode Yucatán” el Comisionado Estatal, Dr. Edgardo Martínez Menéndez dio a co-nocer el origen y desarrollo de la Comisión de Yucatán y las principales activida-des realizadas a partir de su creación.

“La Importancia de la audiencia informativa” fue expuesta por el Dr. ArtemioLagunas Flores, Titular de la Comisión de Guerrero, explicando con amplitud losrequisitos, ventajas y aquellas conductas o situaciones que deben evitarse paraestar en condiciones de desarrollar un proceso arbitral adecuado.

“La importancia del primer minuto en la relación médico-paciente como cau-sa del conflicto médico”, fue expuesta por el Presidente de la Comisión Estatalde Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de Tlaxcala, Dr. P. Salvador Calde-rón Riveroll.

La Mesa redonda denominada “Dilemas en la Práctica Médica” fue coor-dinada por el Titular de la Comisión de Tabasco, Dr. Audomaro Gurría del Casti-llo, quien contó con la participación de algunos colaboradores de la propiaComisión y de los Dres. Rubén Victoria Victoria y Salvador Calderón Riveroll,quienes trataron temas como la dicotomía, responsabilidad médica, usurpaciónde profesión, etcétera, dando además respuesta a diversas interrogantes formu-ladas por el público asistente.

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La participación final estuvo a cargo del Dr. Marco Antonio Casas Arellano,Comisionado Estatal de Arbitraje Médico en Puebla, quien bajo la temática “Pre-sente y futuro de las Comisiones de Arbitraje Médico” expuso los retos a los quese enfrentan las Comisiones de Arbitraje Médico para su consolidación comoalternativa de solución de conflictos.

Agradecemos al Dr. Jesús Guzmán Carrera Subcomisionado Médico deCESAMED Puebla los datos aportados sobre el Foro.

Reconocimiento del Sindicato Médico del Uruguay a la CONAMED.Doctor Hugo Rodríguez*.

*Representante del Sindicato Médico del Uruguay

Muy buenos días señor Sub Secretario de Innovación y Calidad doctor Enri-que Ruelas, señor Comisionado Nacional Doctor Carlos Tena Tamayo, distingui-das Autoridades Nacionales, amigos de CONAMED, señoras y señores. Voy ahacer mi intervención muy breve, simplemente para tener la oportunidad deexpresar el agradecimiento de los médicos de mi país, de Uruguay, el agradeci-miento del Sindicato Médico de Uruguay que nuclea al 85 por ciento de losmédicos de mi país, a la CONAMED por sus 10 años de trayectoria, por su éxitoen la implementación de un Modelo de Arbitraje Médico que es ejemplo paratoda nuestra región y que los médicos uruguayos consideramos que es el mode-lo que adaptado a nuestra idiosincrasia y a nuestro ordenamiento jurídico, debe-ría ser implementado en nuestro país; de manera que, por todo lo que es sucontribución a la mejoría de la relación médico-paciente, a la mejoría de la cali-dad de la medicina en su país y en la región, le quiero hacer entrega al SeñorComisionado Nacional de un reconocimiento en nombre del Sindicato Médicodel Uruguay y en relación al Décimo Aniversario de vida de la CONAMED. Mu-chas gracias.