datos personales alumno - valencia de don … · como responsable del menor, cuyo nombre figura en...

HOJA DE INSCRIPCIÓN SUMMER SCHOOL VDJ 2018

683 408 850 [email protected]

Le informamos que los datos personales recogidos en esta ficha son incorporados a un fichero, propiedad del Summer School VDJ. CIF R-2800046-A, que son confidenciales y su uso está estrictamente relacionado con la actividad en la que se inscribe. Real Decreto 1720/2007 de 21 de diciembre.

DATOS PERSONALES ALUMNO NOMBRE APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO DNI DIRECCION CODIGO POSTAL POBLACION TELEFONO DE CASA CORREO ELECTRONICO

DATOS FAMILIARES NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE MOVIL PADRE EMAIL PADRE NOMBRE Y APELLIDOS DEL MADRE MOVIL MADRE EMAIL MADRE PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE NO LOCALIZAR A LOS PADRES NOMBRE RELACION TELEFONO

AUTORIZACIÓN DE IMÁGENES

SÍ NO

Autorizo al Summer School, a tomar imágenes de mi hija/o durante las actividades realizadas en el campamento 2018 y a su posible utilización en carteles, folletos o en la web del programa.




FICHA MÉDICA N.º S. SOCIAL Grupo Sanguíneo Altura Peso (Adjuntar fotocopia de la tarjeta sanitaria) ¿Presenta enfermedad que requiera tratamiento permanente? Sí No (En caso afirmativo, adjuntar informe médico) HISTORIAL MÉDICO ¿Está al corriente del calendario de vacunación? Si No ¿Se le conoce alergia a algún medicamento? Si No Es propenso a... Mareos Si No Dolor de tripa Si No

Asma Si No Hemorragias nasales Si No

Dolor de cabeza Si No Estreñimiento Si No

Fiebre Si No Enuresis nocturna Si No

¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? ¿Tiene algún problema físico, psíquico o de coordinación que le impida realizar alguna de las actividades del campamento? Correr, nadar, subir en altitud... Sí hay alguna otra información que el equipo de monitores deba conocer por favor, indíquela aquí. Trastornos de conducta, miedos... Por favor en caso de que hay cualquier otro tipo de información que deba conocer un médico, indíquela aquí En caso de emergencia, y si no ha sido posible la localización de los padres ni persona de contacto, autorizo al personal sanitario competente a tomar las medidas que considere oportunas. Si autorizo No autorizo




FICHA ALIMNETARIA ¿Se le conoce alergia a algún alimento? ¿Hay algún alimento que no consume? ¿Hay algún alimento que si consume y desagrada especialmente?

AUTORIZACIÓN A TRASLADOS EN VEHICULO En caso de necesidad, como evacuación, traslado a centro médico o traslado a lugar de realización de actividades fuera de campamento base.

Si autorizo No autorizo

A que mi hijo/a sea trasladado en el vehículo del campamento u otros vehículos de apoyo que allí se encuentren. Siempre que el conductor tenga los permisos necesarios para ello. El vehículo cuente con los sistemas de retención infantil apropiados para mi hijo/a. Que son: (marcar la opción correcta) Grupo II de 15 a 25 kg. elevador con respaldo y cinturón de seguridad del vehículo Grupo III de 22 a 36 kg y más de 135 cm de altura. Elevador sin respaldo y cinturón de seguridad Cinturón de seguridad del vehículo. Yo con DNI como responsable del menor, cuyo nombre figura en el apartado “Datos personales” DECLARO que no he omitido ni falseado información, referente a mi hijo/a en la ficha de inscripción y médica. AUTORIZO a la dirección del campamento y al equipo de monitores a modificar la programación si por causas meteorológicas u otras causas lo consideran necesario. FECHA Y FIRMA

datos personales alumno - valencia de don … · como responsable del menor, cuyo nombre figura en...

Documents