A. Data Umum1. Nama KK:.2. Alamat:.3. Pekerjaan KK:.4. Pendidikan Terakhir:.5. Komposisi KeluargaNo.NamaL/PHub. dg KKUmur (tahun)Pendidikan terakhirAgamaPekerjaan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

6. Genogram7. Tipe Keluarga:.B. Riwayat Perkembangan KeluargaC. Pengkajian LingkunganD. Struktur KeluargaE. Fungsi KeluargaF. Stress dan Koping KeluargaG. Pemeriksaan FisikH. Harapan Keluarga Terhadap Tenaga KesehatanI. Prioritas MasalahJ. Diagnosa KeperawatanK. Rencana Intervensi KeperawatanL. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Keluarga