DDAATTAA SSHHEEEETT FFOORRMM 11--11--1100 DDSS

 O F F I C E   O F   S T U D E N T  A S S I G NM E N T ,   5 6 2 5  D I L L A R D  D R I V E ,   C A R Y ,  NC   2 7 5 1 8

 

REGISTERING SCHOOL__________________________________________ SCHOOL #__________ FOR OFFICE USE ONLY (SOLO PARA USO OFICIAL) ENTRY DATE _ _ ENTRY CODE: E1 E2 R2 R3 R5 R6 NCWISE ID#/MF TEACHER TRACK APELLIDO LEGAL DEL (DE LA) ESTUDIANTE_______________________________________________________ GRADO________ PRIMER NOMBRE LEGAL_______________________________SEGUNDO NOMBRE LEGAL_____________________________ SEXO (marque una): M F ORIGEN ÉTNICO (marque una): Hispano/Latino No Hispano/Latino RAZA (Marque Todas Las Que Apliquen): India Americana O Nativa de Alaska Asiática Negra o Africana Americana Nativa de Hawái o Otra De Las Islas del Pacifico Blanca ¿Su hijo(a) tiene PROGRAMAS ESPECIALES (PEI)? SÍ NO ¿o un Plan 504? SÍ NO ¿Su hijo(a) recibe servicios de ESL? SÍ NO ¿o de Título Uno? SÍ NO DIRECCIÓN_________________________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Código Postal FECHA DE NACIMIENTO ______ - ______ - ______ NÚMERO DE TELÉFONO DE LA CASA (____) ________________________ mm dd aaaa ¿CON QUIÉN VIVE EL (LA) ESTUDIANTE?: (marque una) Madre solamente Padre solamente Padre y Madre Tutor Legal Otro_______________ PADRE/PADRASTRO ______________________________________ NÚMERO DE CELULAR (____)__________________________ LUGAR DE EMPLEO_______________________________________ NÚMERO DE TRABAJO (____)__________________________ CORREO ELECTRÓNICO_______________________________________________________________________________________ MADRE/MADRASTRA______________________________________ NÚMERO DE CELULAR (____)__________________________ LUGAR DE EMPLEO_______________________________________ NÚMERO DE TRABAJO (____)__________________________ CORREO ELECTRÓNICO_______________________________________________________________________________________ TUTOR LEGAL ___________________________________________ NÚMERO DE CELULAR (____)__________________________ LUGAR DE EMPLEO_______________________________________ NÚMERO DE TRABAJO (____)__________________________ CORREO ELECTRÓNICO______________________________________________________________________________________ DIRECCIÓN POSTAL (SI ES DIFERENTE) ________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Código Postal ************************************************************************************************** ¿Ha estado su hijo(a) matriculado alguna vez en las Escuelas Públicas del Condado de Wake? SÍ NO ¿Cuál escuela?____________________________________________________ Fechas:___________________________________ ¿Ha estado su hijo(a) matriculado alguna vez en una escuela en Carolina del Norte? SÍ NO ¿Cuál escuela?____________________________________________________ Fechas:___________________________________ Última escuela a la que asistió: ________________________________________________ Fechas: _________________________ Dirección de la escuela anterior: _______________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Código Postal Tipo de escuela que asistió el año pasado: Pública Privada Chárter Casa Hermano(s) o hermana(s) que asisten a WCPSS___________________________________________________________________ Hermano(s) o hermana(s) que no son de edad escolar______________________________________________________________ ************************************************************************************************************* Información medica en caso de emergencia - Escriba cualquier condición física especial o rara, convulsiones, alergias severas, etc. – cualquier condición física para la cual la escuela le da cuidados especiales: ____________________________________________________________________________________________________________ Nombre del doctor: __________________________________________________ # de teléfono: (____)________________________ Nombre de la persona que se debe contactar en caso de emergencia: ____________________________________________________ Relación con el (la) estudiante__________________________________________# de teléfono: (____)________________________

MV1

La intención de este cuestionario es tratar el Acto McKinney-Vento 32. U.S. C. 11431 et. seq. Las respuestas a estas preguntas sobre la residencia ayudan en determinar los servicios que un estudiante puede tener el derecho de recibir. Esta no es una lista exhaustiva. Otros factores pueden ser

involucrados que no están incluidos pero pueden reunir los requisitos para el status estudiantil para McKinney-Vento.

Nombre del estudiante Niño Niña

Apellido Nombre

Escuela Actual

Fecha de nacimiento / / Edad NCWISE #

Mes / Día / Año 1) ¿Es su dirección actual un acuerdo de convivencia provisional?

Si (complete lo demás de esta forma) No ( PARE de llenar esta forma)

2) ¿Este acuerdo de convivencia provisional se debe a una pérdida de vivienda, privación económico o otra razón similar? Si No

3) ¿Dónde está viviendo el estudiante en este momento? (Favor de marcar una caja).

En un motel En un refugio Mudando de lugar a lugar

Esperando colocación en un hogar adoptivo

Con mas de una familia en una casa o departamento

Con un padre o tutor en la residencia de un amigo o pariente

En un lugar no designado para alojamiento ordinario para dormir, tales como un coche, un parque o un campamento

4) ¿Con quién está viviendo el estudiante? (Favor de marcar una caja).

Un Padre o Tutor Legal Dos Padres Un Padre y Otro Adulto

Un Familiar que no es padre o tutor legal Un Adulto que no es padre o tutor legal

Solo sin un adulto Amigo Solo

Ultima escuela donde asistó

Nombre de los Padres o Tutores Legales

Dirrecíon

Fecha: Teléfono: Nombre de M_V Liason:

Firma del Coordinador del Caso de DSS

Firma de los Padre o Tutores Legales

Falsificando documentos o entregando documentos falsos es un delito bajo Sección 37.10 del Código Penal. Una persona que matricula un niño usando documentos falsos tiene la responsabilidad para los pagos de inscripción o otros costos. TEC Sec. 25.002(3)(d).

L a s E s c u e l a s P ú b l i c a s d e l C o n d a d o d e W a k e : E s t a t u s E s t u d i a n t i l M c K i n n e y - V e n t o

Sistema de Escuelas Públicas del Condado Wake Inglés como segundo idioma (ESL) Formulario No. 3037

Wake

Escuelas públicas del Condado Wake, NC

Revisado, junio de 2009

Inscrito en el Plantel Escolar Enviado al Centro de Inscripción Internacional (CIE) (por favor complete el cuadro que se presenta a continuación )

ENCUESTA SOBRE EL IDIOMA QUE SE HABLA EN CASA

Alumno: _____________________________________________________________________________ Apellido Primer nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento: ______________Escuela: _____________________Grado escolar: _________ Las políticas federales y del Estado de Carolina del Norte requieren que las escuelas determinen el idioma o idiomas que se hablan en casa por cada alumno. Se solicita su cooperación para ayudarnos a cumplir este importante requisito legal.

Por favor responda las siguientes preguntas:

1. ¿Qué idioma utiliza su hijo/hija con más frecuencia para comunicarse? __________________

2. ¿En qué idioma le habla con mayor frecuencia a su hijo/hija? __________________________

3. ¿Qué idioma aprendió su hijo/hija cuando empezó a hablar? ____________________

Si la respuesta a cualquiera de las preguntas anteriores es un idioma distinto al inglés, su hijo puede ser evaluado en la Prueba de Colocación WIDA ACCESS (W-APT) para determinar su nivel de dominio del inglés. Con base en los resultados, su hijo puede ser identificado como un Estudiante con un dominio limitado del idioma inglés (LEP) y puede calificar para los servicios ESL. Todos los alumnos LEP identificados serán evaluados anualmente.

4. País de nacimiento del alumno: __________________ País

5. Ingreso inicial del alumno a una escuela. en los EE.UU.: ____________________ Mes/Día/Año

Este formulario debe estar en el expediente acumulativo del alumno *Por favor entregue una copia al contacto LEP si se indica un idioma distinto al inglés en cualquier pregunta 1-3 o si se

menciona un país distinto a los EE.UU. en la pregunta 4.

____________________________________ _____/_____/_____ Firma del padre/tutor Fecha Número de contacto del padre _________________________________________________

Office Use Only (Para uso exclusivo de la oficina)

CIE Appointment Date: ________________________________ Appointment Time: _____________________________ Date HLS Faxed to CIE: _______________________________ Staff Member Assisting Parent (please print): ___________________________________ Position: ___________________________ Signature of Staff Member Assisting Parent: __________________________________________ Date: ________________________ Signature of IEC Staff Member Receiving Fax: ________________________________________ Date: ________________________

  

Formulario de Observación de Padres para Kindergarten

Bienvenidos al Kindergarten en el Sistema de Escuelas Públicas del Condado de Wake. Es importante que conozcamos a cada niño y a su familia. Es usted que conoce mejor a su hijo(a). Al compartir su perspicacia y expectativas, nos ayudará en planear un programa que satisface las necesidades de su hijo(a). Por favor escriba cualquier comentario que podría ayudarnos en crear una experiencia gratificante para su hijo(a) durante este año en kindergarten. Gracias por su tiempo en completar este formulario.

Nombre _________________________________________________ Fecha de nacimiento ___________________

El niño/la niña vive con ____________________________________________________________________________

Relación con el niño/la niña ________________________________________________________________________

Otras personas en la casa __________________________________________________________________________

Hermanos (nombre y edad) _________________________________________________________________________

Hermanas (nombre y edad) _________________________________________________________________________

¿Su hijo(a) ha asistido a un programa preescolar o a una guardería?

Nombre(s) de escuela(s) ______________________________________________________________________

¿Por cuánto tiempo? 6 meses 1 año 2 años Más

¿Su hijo(a) ha recibido servicios de intervención temprana? (ej.- terapia, terapia del habla o de lenguaje, intervención educacional, etc.) ___ Sí ___ No

De ser así, por favor explique: ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

¿Cada cuanto lee usted a su hijo(a)? Diariamente 2-3 veces por semana

Una vez por semana Una vez por mes

Historia de Salud General

Por favor haga una lista de problemas de salud que ha observado usted o su doctor: (ej.- asma, dolores de estómago, ataques convulsivas, se orina en la cama, pesadillas, etc.)__________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Alergias a comida__________________________________________________________________________________

Historia General Sí No Comentarios ¿El embarazo del niño/de la niña fue a término?

¿El niño/la niña toma medicinas actualmente?

De ser así, ¿qué medicina? ¿Para qué?

¿Su hijo(a) ha tenido heridas, enfermedades, o hospitalizaciones graves?

De ser así, por favor explique.

  ¿Su hijo(a) ha tenido algún trauma o estrés en la familia? (ej.- traslado de residencia, separación, divorcio, fallecimiento en la familia.)

¿Tiene usted inquietudes sobre el desarrollo de su hijo(a)? (social, de lenguaje, motriz, académico, etc.)

Desarrollo de lenguaje/alfabetismo

Sí No Comentarios

¿Su hijo(a) expresa sus ideas claramente?

¿Su hijo(a) entiende los cuentos que le lee?

¿Su hijo(a) intenta leer libros de memoria?

Desarrollo personal/social Sí No Comentarios ¿Su hijo(a) juega bien con a lo menos un otro niño?

¿Su hijo(a) hace la esfuerza de resolver problemas antes de pedir ayuda?

¿Su hijo muestra consideración para usar materiales o artículos de manera segura y apropiada?

¿Su hijo(a) llora con frecuencia?

¿Su hijo se separa fácilmente de sus padres?

¿Su hijo(a) continua con actividades sin atención y apoyo constante?

¿Su hijo(a) acepta los límites establecidos por adultos?

Por favor, díganos lo que usted quiere que sepamos sobre su hijo(a).

Por favor díganos lo que usted quiere que su hijo(a) obtenga de este año en kindergarten.

Formulario de Solicitud Paternal para Negar Acceso

Usted tiene la opción de negar el acceso individual de su hijo(a) al Internet y/ o prohibir que obtenga una Cuenta de Correo Electrónico del Sistema de las Escuelas Públicas del Condado de Wake. Para negar el acceso a uno o ambos servicios, favor de completar la siguiente forma, firme, ponga la fecha y devuélvala a la escuela de su hijo(a). Los padres o representante legal serán notificado cuando la escuela reciba el formulario firmado.

Nombre del Alumno

Grado

Escuela Nombre del Padre o Representante Legal

Dirección Teléfono

� He leído las Normas/Políticas de Uso Aceptable del Sistema de las Escuelas Públicas del Condado de Wake y por la presente niego el acceso a mi hijo(a) del uso del Internet.

NO doy permiso para abrir una cuenta a mi hijo(a) y certifico que la información contenida en este formulario es correcta. Firma de Padre o Representante Legal

Fecha

� He leído las Normas/Políticas de Uso Aceptable del Sistema de las Escuelas Públicas del Condado de Wake y por la presente solicito negar una Cuenta de Correo Electrónico del Sistema de Escuelas Públicas del Condado de Wake para mi hijo(a).

NO doy permiso para abrir una cuenta para mi hijo(a) y certifico que la información contenida en este formulario es correcta.

Firma del Padre o Representante Legal

Fecha

WEB S I T E :  WWW .WC P S S . N E T  

Revised: August 29, 2011

TECHNOLOGY SERVICES 110  CORNING  ROAD  

CARY ,  NORTH  CAROL INA  27518  

S I T I O  WEB :  WWW .WC P S S . N E T  

Actualizado el 24 de agosto de 2011

Divulgación del nombre y fotografías e imágenes de video del estudiante Este formulario describe los usos potenciales que podría hacer el Sistema de Escuelas Públicas del Condado de Wake (WCPSS) de las fotografías e imágenes de video de los estudiantes, y le permite otorgar o denegar autorización a WCPSS para divulgar la imagen de su hijo en presentaciones o publicaciones. Este formulario también les permite a padres o tutores elegir que se identifique o no a su hijo por el nombre en los sitios web de la escuela o del distrito. Los nombres de los estudiantes se divulgarán excepto que el padre o tutor se haya contactado con la escuela o haya solicitado de forma expresa que no se comparta la "información personal" de su hijo. Sin embargo, el distrito no publica directamente los nombres de los estudiantes en Internet a menos que cuente con la autorización del padre o tutor. El WCPSS utiliza medios internos y externos para destacar la experiencia de K-12 de diversas formas, incluido el uso de fotografías y videos de los estudiantes. Por ejemplo, las imágenes de los estudiantes pueden publicarse o mostrarse en materiales impresos (como folletos y boletines), videos, sitios web de la escuela e información sobre eventos y actividades escolares que se comparten con organizaciones externas y medios de comunicación. Los padres tienen dos opciones para otorgar o denegar consentimiento:

• Los padres pueden no autorizar que se muestre o publique la imagen de su hijo. Debe seleccionar esta opción si no desea que las fotografías de su hijo se utilicen en sitios web de WCPSS o de escuelas individuales, en publicaciones de WCPSS o de las escuelas, ni en divulgaciones a organizaciones externas (como la Asociación de padres y maestros, o PTA, y clubes de aficionados) o en los medios.

• Los padres también pueden otorgar permiso para que las imágenes de su hijo se publiquen o muestren en materiales impresos, videos o medios digitales. Al seleccionar esta opción, las fotografías y el nombre de su hijo pueden aparecer en publicaciones de WCPSS o de las escuelas, en los sitios web de WCPSS o de las escuelas individuales, en divulgaciones a organizaciones externas (como la Asociación de padres y maestros, o PTA, y clubes de aficionados) o en los medios.

Complete este formulario y pida a su hijo que lo devuelva a la oficina de la escuela. Este formulario de consentimiento permanecerá en vigencia durante el curso de K-12 de su hijo con el Sistema de Escuelas Públicas del Condado de Wake o hasta que un padre o tutor o estudiante elegible complete y firme un nuevo formulario. Nombre completo del estudiante en letra de imprenta: Divulgación de FOTOGRAFÍAS/VIDEO:

No autorizo el uso de la imagen de mi hijo en presentaciones, publicaciones o divulgaciones a organizaciones externas.

Autorizo el uso de la imagen de mi hijo en materiales impresos, videos o medios digitales. Comprendo que WCPSS puede utilizar o divulgar la imagen de mi hijo sin ninguna notificación adicional y que el nombre de mi hijo puede aparecer junto con su fotografía.

Divulgación del NOMBRE: Autorizo a que mi hijo sea identificado por su nombre en los sitios web de la escuela o del distrito.

No autorizo que mi hijo sea identificado por su nombre en los sitios web de la escuela o del distrito. _________________________/_______________________________ __________________ (Nombre impreso / Firma) del Padre/Tutor (o estudiante mayor a 18 años) Fecha

Los anuarios y las fotografías de clase se administran por separado; si no desea que su hijo aparezca en las fotografías de la clase o en el anuario, comuníquese directamente con la escuela.

  

Verificación de Custodia del (la) Menor

Solamente los padres o tutores legales pueden inscribir a un estudiante para la escuela. Es necesario que usted provea una licencia de conducir u otra forma de identificación con foto.

Nombre del (la) Estudiante ________________________________ (Por favor use letra de molde) Fecha ______________ Yo, ______________________________ soy el (la): (Escriba su nombre en letra de molde)

(Por favor, marque una) ___ Padre ___ Madre ___ Tutor Legal (Es necesario que usted presente los papeles de la custodia a la escuela.) …del (la) estudiante nombrado arriba. ¿Hay cuestiones de custodia con respecto a este estudiante de que la escuela debe tomar nota? Sí ___ No ___ (Por favor, marque una) ¿Hay documentos de custodia con respecto a este estudiante que ya fueron presentados a la escuela? Sí ___ No ___ (Por favor, marque una) Atención: La escuela pide una copia de los papeles de custodia (si es aplicable) para asegurar que la escuela contacta la persona que tiene la custodia legal del (la) estudiante sobre asuntos escolares. Agradecemos su cooperación en este asunto.

Firma de la persona que completó este formulario:__________________________

PPS-2K Rev. 1/11 NORTH CAROLINA KINDERGARTEN HEALTH ASSESSMENT REPORT

(Approved by North Carolina Department of Public Instruction and Department of Health and Human Services)

Por favor, escriba claramente - Vea al dorso la información adicional requerida. Por favor, presente el formulario completado a la escuela de su niño/niña.

Nombre del niño/niña (Apellido) (Primer) (Segundo)

Dirección: Ciudad: Estado: Código postal:

Nombre del padre o tutor legal: Teléfono:Si No

¿Tiene alguna preocupación sobre la salud, peso, desarrollo o conducta de su niño?

desarrollo o conducta? (Por favor, explíquelo en la sección de comentarios)¿Sufre algún miembro de su familia alguna enfermedad que ha afectado su salud, peso,

Comentarios:

Consentimiento de los padres: Estoy de acuerdo con que el proveedor de atención médica y el personal de la escuela de mi niño conversen sobre la información de este formulario y permita que el Departamento de Salud y Servicios Humanos recolecten y analicen la información de este formulario para entender mejor las necesidades de salud de los niños en Carolina del Norte. Firma: _______________________________________ Fecha: _________

Recommendations to School Personnel Based on Health Assessment No Recommendations, Concerns or Needs

Allergy

Type of allergic reaction: Anaphylaxis Local reaction Response required: Epinephrine Auto-injector Other: None

Developmental Concerns Identified (See comments below) Child needs referral to school support team for further evaluation.

Special Diet Guidance:

Health-Related Recommendations to Enhance School Performance For example: sitting near the front of classroom, special equipment needs. Please specify: School Health Forms Attached School Medication Authorization Form Diabetes Care Plan Asthma Action Plan Health Care Plan(s) List Condition

Was this assessment completed in the child's regular health care provider's office? yes no If no , please provide a copy to the child's parent to give to the child's regular health care provider.

Health Care Professional's Certification I certify that the information on this form is accurate and complete to the best of my knowledge. Provider's Name: Provider's Signature:_______________________________ Date: _________ Practice/Clinic Name:Practice/Clinic Address:

-Front-Practice Phone: Fax:

Provider Stamp Here

¿Ha tenido su niño una consulta de salud con un médico en los últimos 12 meses?¿Ha tenido su niño una evaluación dental en los últimos 12 meses?

Medication Child takes medicine for specific health conditions: List medication(s): 1. 3.

2. 4.

PA

RE

NT

CO

MP

LET

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EA

LTH

CA

RE

PR

OV

IDE

R C

OM

PLE

TE

Medication must be given and/or available at school

Food: Insect: Medicine: Other:

Practice/Clinic City, State & Zip:

Personal Data *Please bring your child's shot records with you to this visit *

Requesting School Follow Up

- Attach a copy of the immunization record.

¿Ha visto a su niño algún proveedor por alguna preocupación con su salud, peso, desarrollo o conducta?

Fecha de nacimiento: / / 20 (mm/dd/aaaa)

Comments:

Evaluación de Salud de Niños en edad de Asistir al Kindergarten

Personal Data

Fecha de nacimiento del niño(a): / / 20 (mm/dd/aaaa)

Origen Hispano o Latino: 1 Si 2 No

Condado de residencia:

Código postal: Escuela a la que asistirá su niño/niña: El niño/niña tiene:

1 Medicaid 2 Seguro Privado/HMO 4 Otro: Lugar donde el niño/niña recibe su atención médica:

1 Departamento de Salud 5 Otro 2 Clínica del Hospital 6 No usa un lugar en forma regular

3 Centro Comunitario de Salud

4 Médico Privado/Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) Nombre del Médico/Práctica:

Date of Health Assessment: / /The health assessment must be conducted by a physician licensed to practice medicine, a physician's assistant as defined in General Statute 90-18, a certified nurse practitioner, or a public health nurse meeting the state standards for Health Check Services.

Immunizations - Attach a copy of the immunization record. Pertinent Illnesses, Risks or Developmental Problems: (Please check all that apply)

Allergy Anemia At-Risk for Anemia Asthma Attention/Learning Bleeding DisorderCancer/Leukemia Cerebral Palsy Cystic Fibrosis Dental Conditions

Screening Results Screening Tool(s) Used: Developmental Domains: Within Normal Concern Identified Referred to Specialist

1 PEDS 1 2 3

2 ASQ

Emotional/Social Problem Solving

4 PSC

Language/Communication 5 ASQ-SE

Fine Motor Skills Gross Motor Skills

Hearing 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

Right

Left

Indicate Pass (P) or Refer (R) in each box. Refer means any failure at any frequency in either ear at >20dB.

Screening Tool Used:

1 OAE

2 Audiometry

1 Pass 2 Scheduled for re-screen due to middle ear fluid. Re-screen appt. in weeks.3 Referral to audiologist/ENT (check if yes) 4 Child has previously diagnosed hearing loss. Screening is not necessary.

Please remember that vision screening is not a substitute for a comprehensive eye examination.

1 Pass ( Acuity, Stereopsis, & Symptoms) 2 Referral to eye doctor (check if YES)

in either or both eyes, a two line difference between eyes, unable to test, failed stereopsis, or signs of disease.

3 Child has a diagnosed vision condition and has had an eye exam in the last 12 months. Screening is not necessary.

Physical Examination Weight: lbs. Height: ft. in.

Body Mass Index (BMI) - for age: 1 Underweight (< 5%ile) 2 Healthy Weight (5%ile to < 85%ile) 3 Overweight (85%ile to < 95%ile) 4 Obese ( > 95%ile)

Blood Pressure: / 1 Within Normal Range 2 > 90 th Percentile ( %ile)

HEENT Dental/Oral Lungs Cardiac Abdomen Neurological Back/ExtremitiesGenital Skin

Sexo: 1 Masculino 2 Femenino 1 Otra Que No Sea Blanca 2 Blanca 3 Negra

4 Indígeno AmericanoRaza:

6 Japonesa5 China

7 Hawaiana

PA

RE

NT

CO

MP

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EA

LTH

CA

RE

PR

OV

IDE

R C

OM

PLE

TE Lead (Hx of >10 mcg/dL) At-Risk

Kidney DisordersHearing DisordersHeart ConditionsGenetic DisordersEnuresis (Daytime) EncopresisEmotional/BehavioralDiabetes

None Other:Vision DisordersTuberculosis At-Risk for TB Speech/LanguageSickle Cell Anemia Seizures/ConvulsionsPrematurity (<32 wks. EGA)Orthopedic Conditions

Vis

ion

Hea

ring

Dev

elop

men

tal

Right Left

Far: Test Used:

Was test performed with corrective lenses? yes no

Normal Abnormal 1 2

Comments:

Comments:

-Back-

Test done

Trait

Stereopsis Pass FailRefer if worse than 20/40

Acuity

PPS-2K Rev. 1/11

3 Sin Seguro

Nombre del Dentista:

20/ 20/

8 Filipina

10 Desconocida9 Otra Asiática

Obese