DATA RESPONDENIdentitas Nama: __________________________________ Stambuk: __________________________________ Umur: _____ tahun Alamat: __________________________________ No. Hp: __________________________________ Jenis Kelamin: Laki-laki Berat Badan: ______ kg Tinggi Badan: ______ cm IMT: ______ kg/m2Riwayat Penyakit Asma: YA TIDAK Hemoptisis : YA TIDAK (Batuk Darah) Post op: YA TIDAK Penyakit lain: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

Makassar, 2014

Responden