8/18/2019 Data Inspeksi Sanitasi Ksm

1/14

DATA INSPEKSI PENGGUNAAN AIR BERSIH

WILAYAH PUSKESMAS PATILANGGIO

DESA :

BULAN/TAHUN :

NO NAMA KK JENIS SARANA MS

Catatan :

 Jenis sarana iisi en!an : "# SGL $#KU/HU

%# SPT/SUMUR BOR PMA

'#PDAM (#TIDAK MEMILIKI

 JUMLAH KKPENGGUNA

 JUMLAH JIWA

PENGGUN

A

8/18/2019 Data Inspeksi Sanitasi Ksm

2/14

 TMS KET

8/18/2019 Data Inspeksi Sanitasi Ksm

3/14

DATA INSPEKSI PENGGUNAAN AIR BERSIH

WILAYAH PUSKESMAS PATILANGGIO

DESA :

BULAN/TAHUN :

NO NAMA KK MS

Catatan :

 Jenis Sarana iisi en!an : "#MCK $# Ce)*+,%# Le-er An!sa Tia. M

'# P+en!sen!an

 JENISSARANA

 JUMLAH KKPENGGUNA

 JUMLAH JIWAPENGGUNA

8/18/2019 Data Inspeksi Sanitasi Ksm

4/14

 

 TMS KET

  !  )i+i.i

8/18/2019 Data Inspeksi Sanitasi Ksm

5/14

LAPORAN BULANAN KADER KESEHATAN PROGRAM SANITASI

DESA :

DUSUN :

BULAN/TAHUN :

NO NAMA KK  

RUMAH AIR BERSIH JAMBAN

   P   E   R   M

   A   N   E   N

   S   E   M   I   P   E   R   M   A   N   E   N

   D   A   R   U   R   A   T

   J   M   L

   J   I   W   A

   J   L   H

   K   K

   M

   S

   T   M

   S

   S   G   L

   S   P   T

   P   D

   A   M

   M   I   L   I   K   S

   E   N   D   I   R   I

   N   U   M   P   A   N   G

   M

   S

   T   M

   S

   M   C   K

   L   E   H   E   R

   A   N   G   S   A

   P   L   E   N   G   S

   E   N   G   A   N

   C   E   M   P

   L   U   N   G

   M   I   L   I   K   S

   E   N   D   I   R   I

   N   U   M   P   A   N   G

   M

   S

   T   M

   S

8/18/2019 Data Inspeksi Sanitasi Ksm

6/14

SPAL SAMPAH

   T   I   D   A   K   M   E   M   I   L   I   K   I

   M

   S

   T   M   S

   P   E   R   M

   A   N   E   N

   N   O   N   P   E

   R   M   A   N   E   N

   T   I   D   A   K   M   E   M   I   L   I   K   I

   M

   S

   T   M   S

8/18/2019 Data Inspeksi Sanitasi Ksm

7/14

DATA TTU/TPM

NO JENIS TTU/TPM DIPERIKSA JUMLAH YANG MS

" Mesi

% Kant0r

' Se.0+a-

$ R,)a- Ma.an

& Gi+in!an Pai

( De*0t isi ,+an!

1 Kantin

2 Pasar

 JUMLAH SARANA

 YANG TERDA3TAR

8/18/2019 Data Inspeksi Sanitasi Ksm

8/14

 JUMLAH YANG TMS

8/18/2019 Data Inspeksi Sanitasi Ksm

9/14

DAFTAR PENERIMAAN KAPORIT

DESA :

BULAN :

 TAHUN :

NO NAMA ALAMAT TANDA

"

"

%

' '

$

& &

(

1 1

2

4 4

"5

"" ""

"%

"' "'

"$

"& "&

"(

"1 "1

"2

"4 "4

%5

%" %"

%%

%' %'

%$

%& %&

%(

%1 %1

%2

%4 %4

'5

'" '"

'%

'' ''

'$

'& '&

Pati+an!!i06 %5"(

P# Sanitasi

KASMAWATI,AMKL

19800728 201001 2 002

8/18/2019 Data Inspeksi Sanitasi Ksm

10/14

DAFTAR PENERIMAAN BUBUK ABATE

DESA :

BULAN :

 TAHUN :NO NAMA ALAMAT TANDA

" "

%

' '

$

& &

(

1 1

2

4 4

"5

"" ""

"%

"' "'

"$"& "&

"(

"1 "1

"2

"4 "4

%5

%" %"

%%

%' %'

%$

%& %&

%(

%1 %1

%2

%4 %4

'5

'" '"

'%

'' ''

'$

'& '&

Pati+an!!i06 %5"(

P# Sanitasi

8/18/2019 Data Inspeksi Sanitasi Ksm

11/14

KASMAWATI,AMKL

19800728 201001 2 002

8/18/2019 Data Inspeksi Sanitasi Ksm

12/14

  ANGAN

%

$

(

2

"5

"%

"$

"(

"2

%5

%%

%$

%(

%2

'5

'%

'$

8/18/2019 Data Inspeksi Sanitasi Ksm

13/14

  ANGAN

%

$

(

2

"5

"%

"$

"(

"2

%5

%%

%$

%(

%2

'5

'%

'$

8/18/2019 Data Inspeksi Sanitasi Ksm

14/14