Das pedobarographische Korrelat der Tibialis-posterior-Dysfunktion – Versuch einer Klassifikation

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  • Fu & Sprunggelenk 6 (2008) 3036

    ORIGINALARBEIT

    Das pedobarogTibialis-posteriKlassikation

    sur

    , Pa

    Fuch

    er 20

    KEY WORDSAdult aquired

    tendon dysfunction;

    Summary

    ing the peak pressures only was undertaken in another group of 66 patients withposterior tibial tendon dysfunction. The load shift in the metatarsal region appears

    ARTICLE IN PRESS

    www.elsevier.de/fusprudoi:10.1016/j.fuspru.2008.01.002

    Korrespondierender Autor. Tel.: 089/5525110; Fax: 089/55251155.E-Mail: J.Hamel@t-online.de (J. Hamel).Tendon rupture

    SCHLUSSELWORTERPlantareDruckverteilung;Pedobarographie;Sehnenruptur;Tibialis posteriorDysfunktion

    to be suited to describe the functional disorder caused by posterior tibial tendondysfunction in human gait.

    ZusammenfassungAn einer Gruppe von 31 Patienten mit operativ bestatigter Tibialis posterior Dys-funktion wurde eine Analyse der praoperativ durchgefuhrten dynamischen Pe-dobarographie vorgenommen. Die Ergebnisse wurden mit einem vorliegendenNormalkollektiv verglichen.Der load shift mit progredienter Entlastung der lateralen Mittelfukopfchen-Regionund zunehmender Lastzunahme im Bereich des ersten Strahles konnte als krank-heitstypisches Phanomen identiziert werden. An einer zweiten Gruppe (66 Patien-ten mit operativ bestatigter Tibialis posterior Dysfunktion) wurde eine Typisierungdes Merkmales load shift anhand der Maximaldruck-Bilder vorgenommen. DiesesMerkmal erscheint geeignet, die gangdynamischen Veranderungen dieses Krank-heitsbildes zu erfassen.atfoot deformity;Plantar pressuredistribution;Posterior tibial

    Dynamic plantar pressure distribution was analyzed in 31 patients with posteriortibial tendon dysfunction in comparison to normal individuals. Forces and peakpressures were reduced in the lateral forefoot region while the loading of the medialray was markedly enhanced (load shift). A classication of this phenomenon regard-Plantar presdysfunction

    Johannes Hamel

    Zentrum fur Orthopadische

    Eingegangen am 21. Novembraphische Korrelat deror-Dysfunktion Versuch einer

    e analysis in posterior tibial tendon

    nos Bouliopoulos, Michael Olos

    irurgie (Dr. Kinast/Prof. Hamel) Schutzenstrae 5, D-80335 Munchen, Germany

    07; akzeptiert am 10. Dezember 2007

  • dieser Regionen einwirkende Maximalkraft sowie

    ARTICLE IN PRESS

    Das pedobarographische Korrelat der Tibialis-posterior-Dysfunktion 31Einleitung

    Die Tibialis-posterior-Dysfunktion ist eine hau-ge, atiologisch noch nicht vollstandig geklarte,schwere Erkrankung der Unterschenkel-Fu-Regi-on, bei der eine progrediente Schadigung der Tibia-lis-posterior-Sehne eine fortschreitende Funktions-storung hervorruft, die wiederum in den meistenFallen eine zunehmende Planovalgus-Deformierungnach sich zieht. Das Problem der Erfassung desSchweregrades dieser verschiedenen Aspekte desKrankheitsbildes ist bisher nur teilweise gelost.Die Dokumentation der Sehnen-Pathologie ist

    mithilfe der Sonographie [5,8] und des MRTmoglich; eine Quantizierung der Fehlstellung ge-lingt mittels der Rontgenstellungsdiagnostik [4].Die Erfassung der Funktionsstorung ist durch klini-sche Muskelkraft-Testung und klinische Funktions-tests (z. B. Single-heel-rise-Test) orientierendmoglich; fur die relevanten gangdynamischen Aus-wirkungen sind bisher jedoch noch keine einfacherfabaren objektiven Parameter zur Quantizie-rung beschrieben. Im Rahmen der vorgestellten Ar-beit sollen die pedobarographischen Verande-rungen in Abhangigkeit vom Schweregrad derTibialis-posterior-Dysfunktion naher untersuchtwerden. Speziell soll die Frage beantwortet wer-den, inwieweit die Pedobarographie im klinischenAlltag und mit einfachen Mitteln zur Klassizierungdes Krankheitsbildes und moglicherweise zu einerVerfeinerung der immer noch gebrauchlichen, aberauerst groben klinischen Einteilung in die Stadien Ibis III nach Johnson und Strom [6] beitragen kann.

    Material und Methode

    Von 2001 bis 2007 wurden vom Erstautor (JH) 95Falle von klinisch, sonographisch und in den meis-ten Fallen kernspintomographisch bestatigter Tibia-lis-posterior-Dysfunktion operativ behandelt. In 66Fallen lag eine verwertbare praoperative standar-disiert aufgenommene Pedobarographie mit Auf-zeichnung der Maximaldruckwerte vor, in einemTeil davon die kompletten pedobarographischenDatensatze. Es wurde mit der EMED-Druckmess-plattform (vier Sensoren pro cm2) der Firma Novel,Munchen untersucht.In einer Vorstudie (Gruppe 1) wurden 31 dieser

    Falle der klinischen Stadien I bis III nach Johnsonund Strohm mit kompletten pedobarographischenDatensatzen genauer analysiert. Aus jeweils dreiMessungen wurden die gemittelten dynamischenMaximaldruckbilder verwendet. Das Stadium II wur-de nach klinischen Gesichtspunkten untergliedertin Falle mit leichter (IIa) und schwerer Deformitat(IIb). Im Stadium IIb lag insbesondere zumeist einezeitliche Parameter naher analysiert.Diese Gruppe wurde mit einem bereits vorlie-

    genden altersgemischten Normalkollektiv (Dr. med.Christian Wyss, Kantonsspital Aarau, Schweiz) vonschmerzfreien Probanden ohne vorangegangeneFuoperationen (n=512) verglichen (Alter 27 bis82 Jahre, Mittelwert 53,6 Jahre 714,7 Jahre).Aufgrund der in der Vorstudie gewonnenen Er-

    kenntnisse wurden 66 (Gruppe 2) auswertbarepraoperative Aufzeichnungen der Maximaldruck-werte aus unterschiedlichen klinischen Stadien Ibis IV unter Verwendung eines Maximaldruck-Index,der die Belastungsrelation von lateralem und me-dialem Mittelfukopfchen-Bereich widerspiegelt,typisiert und mit dem klinischen Stadium vergli-chen. Die Typisierung erfolgte in folgender einfachzu handhabender Weise: Der Vorfu wird in Hoheder Metatarsal-Kopfchen in drei Sektoren einge-teilt, die von medial nach lateral 30% (Zone A), 50%(Zone B) und 20% (Zone C) der Mittelfubreite desFuabdruckes umfassen. Hierdurch soll naherungs-weise die Belastungsache der Metatarsal-Kopf-chen I, II bis IV bzw. V reprasentiert sein. Es wurdeder jeweilig hochste Spitzendruckwert der Zone Amit dem der Zone C ins Verhaltnis gesetzt. Untereinem Verhaltnis von 3:1 wurde ein Typ I (Normal-typ) angenommen. Dieser Grenzwert wurde will-kurlich gebildet; bei fugesunden Probanden liegtdas Verhaltnis im Mittel etwa bei 1,3:1, wie Abbil-dung 3 erkennen lat. Bei einem Verhaltnis zwi-schen 3:1 und 6:1 (Typ II) wurde dies als leichterload shift gewertet, zwischen 6:1 und 9:1 (Typ III)als mittelgradiger und uber 9:1 (Typ IV) als schwe-rer load shift. Wenn zusatzlich noch eine Minder-belastung der Zone B in der Weise vorlag, da derhochste gemessene Spitzendruckwert in Zone A ge-genuber dem in Zone B gemessenen ein Verhaltnisvon uber 3:1 aufwies, wurde ein Typ V als Maxi-malbefund des load shiftes mit weitgehender Entlas-tung der Mittelfukopfchen II bis V festgestellt.

    Ergebnisse

    A Gruppe 1 (Vorstudie)

    Das plantare Druckverteilungsmuster zeigte sichin Bezug auf viele Parameter innerhalb derdeutliche supinatorische Fehlstellungs-Komponentedes Mittel-Vorfu-Komplexes gegenuber dem Ruck-fu bereits vor. Zur Problematik der klinischenKlassizierung, auch der Abgrenzung der Stadien IIund III siehe unten. Es wurden die Druckmaximaund nach Einteilung des Pedogramms in 9 Fu-Regionen anhand einer Schablone die im Bereich

  • TPD-Gruppe uneinheitlich. Es konnten jedoch eini-ge Charakteristika herausgearbeitet werden. Sonimmt z. B. die Kontaktzeit mit zunehmendemSchweregrad zu, die doppelgipige Kurve der Bo-denreaktionskraft zeigt eine deutlich geringereEinsenkung bei Tibialis posterior Dysfunktion imVergleich mit Fugesunden, hinweisgebend fur ei-nen weniger dynamischen Gang. Zum Teil waren diebeobachteten Phanomene in den einzelnen Stadiengegenlaug; z. B. zeigte sich der Maximaldruck imBereich der Grozehe bei der Tibialis-posterior-Dysfunktion im Vergleich mit dem Normalkollektiverhoht, auer im Stadium III (Abb. 3). Diese Befun-de sollen im Rahmen dieser Untersuchung nichtnaher analysiert werden.Die statistisch deutlichste Veranderung betraf

    das Belastungsverhalten im Bereich der Mittel-

    beeinussenden Groen wie etwa Korpergewicht,Schrittgeschwindigkeit oder Lebensalter erubrigt.

    B Gruppe 2

    Die in der Vorstudie statistisch gewonnenen Er-kenntnisse zum load shift wurden an einer groerenPatientengruppe uberpruft: Anhand von 66 aus-wertbaren praoperativen Aufzeichnungen der Ma-ximaldruckwerte wurde in den verschiedenenklinischen Stadien eine Zuordnung zum Schwere-grad des load-shiftes (Typ I bis V) vorgenommen(Tabelle 1). Abbildung 4 zeigt ein Pedobarogrammbei mittelgradigem, Abbildung 5 bei schwerstemload shift.Hierbei wurden zwei Patientengruppen innerhalb

    ARTICLE IN PRESS

    he

    La

    ionell

    J. Hamel et al.32fukopfchen. Hier zeigten sich sowohl die Kraft(Abb. 1) in den einzelnen Regionen als auch dieMaximaldruckwerte (Abb. 2) in der Gruppe der Pa-tienten mit Tibialis-posterior-Dysfunktion hoch-signikant im Sinne eines

    load-shiftes

    gegenuberden Normal-Probanden verandert.Die im Bereich der lateralen Vorfu-Abschnitte

    gemessenen Maximaldruckwerte nahmen mit kli-nisch hoheren Krankheitsstadien ab, wahrend dieWerte insbesondere unter dem Metatarsale-I-Kopf-chen stark anstiegen (Abb. 3). Zur Vereinfachungfur diese praxisorientierte Betrachtung wurden imweiteren die Maximaldruckwerte herangezogen, dahierdurch eine sektorielle Zuordnung von Pedo-barogramm und anatomischer Furegion erleichtertwird. Die deutlichsten, stadienabhangig gemesse-nen Veranderungen zeigte der aus der Relation derunter dem Mittelfukopfchen I und V gemessenenMaximaldruckwerte gewonnene Index.Durch diese einfache, praxisorientierte Form der

    semiquantitativen Typisierung wurde eine Einbe-ziehung anderer, die pedobarographischen Befunde

    0100200300400500600700

    Ferse

    Later

    ale Fe

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    Gra

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    t [N

    ]

    Abbildung 1. Verhalten der Maximalkraft in den 9 Fureglicher klinischer Stadien im Vergleich zu 512 Probanden (hen bei 31 Patienten (dunkle Balken) mit TPD unterschied-e Balken).der Gruppe 2 identiziert, die fast ausschlielichhoheren klinischen Stadien angehorten, aber dieo.g. Kriterien eines load-shiftes nicht aufwiesen. Eshandelte sich einerseits um pedobarographischeBefunde, die keinerlei Taillierung im Bereich derFulangswolbung mehr erkennen lieen, so daAreale des medialen tarsometatarsalen Ubergangesmit in die Lastubertragung einbezogen wurden(Abb. 6). Diese Befunde wurden als pedobarogra-phischer Typ VI gewertet; sie spiegeln einen bereitsvollstandigen Kollaps des medialen tarsometatar-salen Uberganges wider. Andereseits handelte essich um pedobarographische Befunde, in denen einSpitzendruck von mindestens 350 kPa im Bereichder Metatarsalkopfchen nicht erreicht wurde(Abb. 7). Diese Befunde wurden einem Typ VII zu-geordnet. Moglicherweise entsprechen sie einerkompensatorischen (z. B. schmerzbedingten) Min-derbelastung des gesamten Vorfues bei Patientenmit hohem aktuellem Schmerzniveau.Die Verteilung der pedobarographisch ermittel-

    ten Typen in Relation zu den klinischen Stadien zu

    MFK1

    MFK2

    MFK3

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    teral-

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    Kontrollgruppe TPD

  • ARTICLE IN PRESS

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    Das pedobarographische Korrelat der Tibialis-posterior-Dysfunktion 330100200300400500600700800900

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    Abbildung 2. Verhalten des aufgezeichneten Maximaldruder Problematik der Zuordnung siehe in der Diskus-sion zeigt Tabelle 1. Im klinischen Stadium I ohnewesentliche Deformitat war ein load shift nach deroben getroffenen Denition pedobarographisch nurin einem Fall in leichter Form nachzuweisen. Imfruhen Stadium II (IIa) wurde dieser in einzelnenFallen auch in ausgepragter Form beobachtet,wahrend das spate Stadium II (II b) uberwiegendeine schwere Form des load shiftes erkennen lie(Stadien IV und V). Im klinischen Stadium III wurdepedobarographisch regelhaft eine schwere Funkt-ionsstorung beobachtet. Die Typen VI und VIIbezeichnen die oben beschriebenen Sonderfalle,in denen eine erhebliche Lastaufnahme im Bereich

    schiedlicher klinischer Stadien (dunkle Balken) mit TPD im V

    0

    100

    200

    300

    400

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    Abbildung 3. Verhalten der aufgezeichneten Maximaldruck31 Patienten mit TPD der Stadien I, IIa, IIb und III (s. Text) im VDiagramm ist der aus den Spitzendrucken im Bereich des MetaKopfchens gemessenen dargestellt. Die Stadien-AbhangigkeitMFK1

    MFK2

    MFK3

    MFK4

    MFK5

    MFK1

    /MFK

    5

    es innerhalb der 9 Furegionen bei 31 Patienten unter-Kontrollgruppe TPD des medialen tarsometatarsalen Uberganges vorlag(Typ VI) oder der Ballenbereich insgesamt nur ge-ring belastet wurde (Typ VII). Diese pedobarogra-phischen Befunde wurden fast ausschlielich beihoheren klinischen Stadien (II b und III) beobachtet.

    Diskussion

    Es existieren zahlreiche biomechanisch und pa-thogenetisch ansetzende Studien, die die Bedeu-tung des M. tibialis posterior in der Standbeinphasedes Ganges und die Auswirkungen eines progre-dienten Funktionsverlustes auf die Fuarchitektur

    ergleich zu 512 Probanden (helle Balken).

    MFK4

    MFK5

    MFK1

    /MFK

    5

    ollgruppe

    um 1

    Stadium 2a

    Stadium 2b

    Stadium 3

    e im Bereich des medialen und lateralen Vorfues beiergleich zu 515 Probanden (helle Balken). Ganz rechts imtarsale-I-Kopfchens zu den im Bereich des Metatarsale-V-dieses Index ist deutlich erkennbar.

  • ARTICLE IN PRESS

    J. Hamel et al.34Tabelle 1. Verteilung der pedobarographischen Ty-pen (Typ I bis VII) auf die klinischen Stadien I bis IV(n=66).

    I II III IV V VI VII

    I 8 1II a 11 4 1 1 1 1II b 2 1 2 7 5 4 4III 1 5 3 2IV 2analysieren. Dagegen wurden die hervorgerufenenganganalytischen Veranderungen bisher kaum di-rekt untersucht [2]. Tien et al. [9] untersuchtenUnterschenkel-Fupraparate unter Anwendungquasi-physiologischer Sehnenspannung vor undnach Verlangerungen der lateralen Saule pedobaro-graphisch. Messungen der plantaren Druckvertei-lung, die unter Belastungs-Simulation ohneBerucksichtigung der dynamischen Effekte wichti-ger Unterschenkel-Muskeln erfolgen, erscheinenwenig aussagefahig [7]. Pedobarographische Unter-suchungen bei Tibialis-posterior-Dysfunktion im

    Abbildung 4. Deutliche Verlagerung der Mittelfu-Kopf-chen-Belastung nach medial im Sinne des load shift (TypIII) bei Tibialis-posterior-Dysfunktion Stadium II. DieLastubernahme im Bereich der mittleren Metatarsaliaist noch erhalten. Beachte auch die ausgepragte, offen-bar kompensatorische, Belastung aller Zehen.Abbildung 5. Maximalbefund des load shift (Typ V) mitweitgehender Entlastung auch der mittleren Metatarsaliaund starker Belastung des medialen Fustrahles beispatem Stadium II mit intraoperativ noch erhaltener,stark verdickter Tibialis-posterior-Sehne. Der M. tibialisposterior zeigte funktionell nur noch schwache Restakti-vitat.Vergleich zu gesunden Patienten sind den Autorennicht bekannt.Die plantare Druckverteilung in der Belastungs-

    phase des Ganges ist von verschiedenen allgemei-nen Einugroen wie z. B. Lebensalter, Korper-gewicht, individuellem Gangmuster abhangig; aberauch aktuelle Beschwerden oder Kompensations-mechanismen zur Schmerzvermeidung konnen dasplantare Druckverhalten modizieren. Daher ist esausgesprochen schwierig, den Einu des progre-dienten Funktionsausfalles des M. tibialis posteriorherauszultern und damit eine Aussage uber denSchweregrad der Funktionsstorung bei der TPDtreffen zu konnen. Die physiologische Taillierungdes Fuabdruckes, wie sie beim statisch gewonne-nen Belastungsbild als Ma fur die Fusenkungherangezogen wird, bleibt im dynamischen Pedo-barogramm oft auch noch in fortgeschrittenen Sta-dien erhalten (vgl. Abb. 5 und 9).Die Tibialis-posterior-Dysfunktion zeigt nach den

    vorgestellten Ergebnissen in dem Merkmalload-

    shift

    ein einfach zu erfassendes stadienabhangigespedobarographisches Korrelat, das zur Klassifzie-rung der Funktionsstorung bei diesem Krankheits-bild geeignet erscheint. Der hierfur relevanteParameter ist die unter den Mittelfukopfchenubertragene Kraft. Da die Vorstudie ergab, da

  • ARTICLE IN PRESS

    Das pedobarographische Korrelat der Tibialis-posterior-Dysfunktion 35auch der Parameter Maximaldruck zumindest furklinisch-praktische Belange gleichermaen geeig-net erscheint, das Phanomen des load shift zu cha-

    Abbildung 6. Bei vollstandig eingesunkener Fuwolbung(Stadium III einer Tibialis-posterior-Dysfunktion) uber-nimmt auch die Region des medialen tarsometatarsalenUberganges Last und die Taillierung des Fuabdruckes istvollig aufgehoben. Ein schwerer load shift ist im Meta-tarsalkopfchen-Bereich in diesem Fall nicht nachweisbar(Typ VI).

    Abbildung 7. Vollstandige Ruptur der Tibialis-posterior-Sehne mit aktuell hoher Belastungsschmerzhaftigkeit beimittelgradiger Deformitat. Der gesamte Ballenbereichwird nur gering belastet (33-jahriger Patient, ca. 90 kgKorpergewicht); ein load shift ist nicht nachweisbar (TypVII).rakterisieren, wurde fur die Typisierung derSpitzendruck herangezogen. Dies mindert zugleichdie bekannten methodischen Schwierigkeiten derZuordnung anatomischer Regionen zum pedobaro-graphischen Bild [3], da nur eine Einteilung in Sek-toren, nicht in Areale, erforderlich ist. Bewutwurde diese Sektoren-Zuordnung in praktikabel-einfacher Weise in nur drei Bereiche vorgenommen.Eine genauere Uberprufung der hier dargestelltenersten Ergebnisse an einer groeren Patientengrup-pe unter Zugrundelegung der ubertragenen Krafteerscheint trotzdem sinnvoll.Die weiterhin verbreitete Stadieneinteilung nach

    Johnson und Strom [6] in die Schweregrade I, II undIII, erganzt durch das Stadium IV bei Einbeziehungauch des Oberen Sprunggelenkes erscheint fur denklinischen Gebrauch vollkommen unzureichend:Das Stadium II umfat eine Gruppe von teilweiseerst beginnender Deformitat mit erhaltener Seh-nenfunktion und weitgehend normalem Belastungs-muster bis hin zu schwersten Funktionsstorungen.Die Abgrenzung zwischen den Stadien II und III istzudem unscharf; haug sind auch schwere Formeneiner Tibialis-posterior-Dysfunktion noch

    exi-

    bel

    , damit denitionsgema einem Stadium II zu-zuordnen. Manche Therapeuten beziehen dasAusma der supinatorischen Verwringung des Mit-tel-Vorfu-Komplexes als Kriterium zur Abgrenzungvon Stadium II und III mit ein [1]. Zumindest unter-liegt die Zuordnung zum Stadium II oder III in hohemMa der subjektiven Einschatzung des Untersu-chers.Tabelle 1 lat erkennen, da im klinischen Sta-

    dium II vollstandig unterschiedliche pedobarogra-phische Befunde erhoben wurden und insbesonderedieses Stadium somit einer weiteren Aufgliederungbedarf. So kann in einem noch fruhen klinischenStadium II mit noch maiger Fehlstellung bereitsein schwerster load shift (Abb. 8) beobachtet wer-den, wahrend im fortgeschrittenen Stadium II mitbereits deutlicher Deformitat (Abb. 9) dieser nochgering ausgepragt sein kann. Die Pedobarographieerscheint daher gerade im Stadium II geeignet, eineUntergliederung in Falle mit noch physiologischerLastverteilung und solche mit deutlichem load shiftzu ermoglichen.Zusammenfassend ist festzustellen, da die

    Lastubernahme durch die lateralen Vorfuabschnit-te neben moglichen anderen Faktoren durch dieIntegritat der Tibialis-posterior-Muskel-Sehnenein-heit gewahrleistet wird. Mit zunehmendem Funk-tionsverlust kommt es zu einem typischen load shiftim Metatarsalkopfchenbereich, dessen Ausma al-lerdings offensichtlich noch von weiteren individu-ellen Faktoren abhangt (s. Beispiele Abb. 8 und 9).In Fallen hohergradiger Deformitat oder insgesamt

  • geringer Lastubernahme im Ballenbereich ist einload shift pedobarographisch nicht immer nach-weisbar. Die vorgestellten Ergebnisse bedurfen wei-

    in the treatment of stage II posterior tibial tendoninsufciency, Foot Ankle Int. 28 (2007) 11431153.

    ARTICLE IN PRESS

    Abbildung 8. Klinisch fruhes Stadium II mit maiger De-formitat, allerdings vollstandiger Funktionsverlust des M.tibialis posterior, dessen Sehne im osteobrosen Kanalvollstandig eingebacken ist. Pedobarographisch schwers-ter load shift (Typ IV).

    Abbildung 9. Klinisch deutliche Deformitat, entspre-chend einem spaten Stadium II, mit vollstandiger Seh-nenruptur. Pedobarographisch kein load shift (Typ I).

    J. Hamel et al.36[8] D. Seybold, J. Hamel, Standardisierte sonographischeDiagnostik (13MHz) der Sehne des M. tibialis poste-rior Normalbefunde an Fugesunden, Z. Orthop.138 (2000) 269277.

    [9] T.R. Tien, B.G. Parks, G.P. Guyton, Plantar pressuresin the forefoot after lateral column lengthening:a cadaver study comparing the Evans osteotomy andcalcaneocuboid fusion, Foot Ankle Int. 26 (2005)520525.terer Bestatigung an groeren Patientenkollektiven.In ein zu erstellendes Klassikations-System derTPD konnte auch die pedobarographisch zu ermit-telnde gangdynamische Komponente mit eingehenund zu einer Differenzierung insbesondere des kli-nischen Stadiums II beitragen. Fur ganganalytisch-pedographische Untersuchungen vor und nach kon-servativer oder operativer Therapie konnen diemitgeteilten Ergebnisse zum load shift als Grund-lage herangezogen werden.Wir danken Herrn Dr. Wyss, Kantonsspital Aarau,

    fur die freundliche Uberlassung seiner pedobaro-graphischen Befunde an fugesunden Probanden.

    Literatur

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    Preliminary gait analysis results after posterior tibialtendon reconstruction: a prospective study, Foot An-kle Int. 25 (2004) 96100.

    [3] B. Greiner, J. Dohle, W. Schulze, T. Ostermann,J. Hamel, Grenzen und Moglichkeiten der visuellenZuordnung von Fudruckverteilungsmustern zu ana-tomischen Bezugspunkten des Vorfues, Ortho-padische Praxis 36 (2000) 5154.

    [4] J. Hamel, C. Kinast, Der TMT-Index zur radiologischenQuantizierung von Planovalgus-Deformitaten, FussSprungg. 4 (2006) 221226.

    [5] J. Hamel, D. Seybold, Sonographie der Tibialis-poste-rior-Sehne, Orthopade 31 (2002) 328329.

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    Das pemshydomshybaromshygramshyphimshysche Kormshyremshylat der Tibimshyalis-postemshyrior-Dysmshyfunkmshytimshyon - Vermshysuch eimshyner KlasmshysimshyfimshykamshytimshyonEinmshyleimshytungMamshytemshyrimshyal und MemshythomshydeErmshygebmshynisseA Grupmshype 1 (Vormshystumshydie)B Grupmshype 2

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