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Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

Donders G

Das Mikroskop in der gynäkologischen Praxis:Obsolet oder unzureichend genützt?

Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2004; 22 (1)(Ausgabe für Schweiz), 14-14

Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2004; 22 (1)(Ausgabe für Österreich), 14-23

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Thomas Staudinger - Herausgeber

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2. Auflage Jänner 2019ISBN 978-3-901299-65-078 Seiten, div. Abbildungen19.80 EUR

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22. Jahrgang, 1/2004

Das Mikroskop in dergynäkologischen Praxis:

Obsolet oder unzureichend genützt?

G. Donders

V ulvo-vaginale Erkrankungen stel-len für Frauen den häufigstenGrund für eine gynäkologischeUntersuchung dar. Andererseitssind OTC-Präparate zur Selbstbe-

handlung gute Umsatzbringer für Pharma-firmen. Eine stichhaltige Diagnose durchden Gynäkologen würde jedoch eine recht-zeitige und effiziente Behandlung ermögli-chen und Kosten sowie unerwünschte Ne-beneffekte bedingt durch inadäquate Be-handlungen und – nicht zu vergessen – un-nötige Ängste verringern.

Obwohl der Einsatz eines Mikroskops fürdie Diagnosestellung nahe liegt, wurde erinfolge von Berichten über seinen einge-schränkten diagnostischen Wert und demAufschwung labortechnischer Ergebnisse –wie Gram-Färbung oder Kulturen [1, 2] –vernachlässigt. Dieser Umstand, zusam-men mit dem Wunsch, diagnostische Ver-antwortung aus rechtlichen Gründen zuteilen, verleitete viele praktizierende Ärztedazu, in der Diagnose verstärkt auf Labor-ergebnisse zu vertrauen und darauf die Be-handlung aufzubauen.

Im folgenden sollen nun die Vor- undNachteile der Mikroskopie in der ärztlichenPraxis diskutiert werden.

Geschichtlicher Überblick

Der Einsatz der Mikroskopie geht einhermit der Entwicklung der Mikrobiologieund der Erkenntnis, daß Parasiten, Bakte-

rien und Hefen Mitverursacher an der Ent-stehung vulvo-vaginaler Erkrankungensind. Der direkte Nachweis von Trichomo-naden und Hyphen von Hefen im Ausflußwar sehr bald möglich. Die Revolutionrund um die bakterielle Flora als Ursachevaginaler Infekte begann vor mehr als hun-dert Jahren, als Albert Döderlein 1892 seineDissertation mit dem Titel „Das Scheiden-sekret“ [3] veröffentlichte. In der Verwen-dung von Nativpräparaten ohne zusätzlicheFärbung oder Fixierung war es ihm mög-lich, Laktobazillen im Scheidensekret ge-sunder Frauen sowie die Laktobazillen-arme Flora bei Frauen mit postpartalerEndometritis aufzuzeigen. Sein Nachfol-ger, K. Schröder, begann damit, diese Er-kenntnisse in einem umfassenderen klini-schen Kontext anzuwenden: die erstenLaktobacillus-Grade (LBG) wurden defi-niert [4]: Grad I entspricht dem einer „ge-sunden“ Mikroflora mit überlegenenMorphotypen variabler Größe. In Grad IIIsind die Laktobacillus-Morphotypen voll-kommen ersetzt durch andere bakterielleMorphotypen. Grad II stellt eine Zwischen-gruppe dar, mit einem teilweisen Ersatz derLaktobazillen durch andere Bakterien.

Vor kurzem verfeinerten wir diese dreiGrade und teilten Grad II (LBGII) in eineweniger schwere (LBGIIa) und eine schwe-rere (LBGIIb) Varietät (Abb. 1).

Bis in die 1950er Jahre wurde bei sym-ptomatischen Frauen mit LBGIII eine „un-spezifische Vaginitis“ diagnostiziert, da diemikrobielle Ätiologie der Laktobacillus-Defizienz zu dieser Zeit noch unbekanntwar. Dieses Problem wurde durch Gardnerund Dukes [5], einem Gynäkologen und ei-nem Mikrobiologen, gelöst, die eine neueBakteriengattung entdeckten, die sie fürdie Verursacher der bakteriellen Vaginose(BV) hielten. Zuerst waren Gardner undDukes der Meinung, ihre neu entdecktenBakterien gehörten zur Familie Haemo-philus („Haemophilus vaginalis“), balddarauf machten es die einzigartigen Eigen-schaften der Bakterien jedoch notwendig,eine neue Gattung zu definieren: Gard-nerella vaginalis. Es konnte festgestelltwerden, daß Gardnerella vaginalis Ursachefür den fauligen Geruch des Scheidenaus-flusses bei jenen Frauen war, die an BV lit-ten. Eine Infektion junger gesunder Frauenmit vaginalem Ausfluß von Frauen mit BVrief typische BV-Symptome bei 13 von 15der Probandinnen hervor; bei einer Imp-fung mit reinem G. vaginalis trat jedoch

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keine BV auf. Somit stand fest, daß – ob-wohl G. vaginalis in großen Mengen vorzu-finden war – es bei fast allen Frauen mit BVnicht der Verursacher war. In der Folgewurden andere Organismen in der Schei-denflüssigkeit entdeckt, die den fauligenGeruch erklärten, wie die anaeroben Bac-teroides sp, peptostreptococci und andere.Später wurden Mykoplasmen, vor allem dasMycoplasma hominis und Mobiluncus-Spezies, vermehrt in der BV-Flora festge-stellt [6].

Da die meisten dieser Bakterien in derMikroskopie nicht zu erkennen sind, wur-den viele Versuche unternommen, die Dia-gnose in mikrobiologischer Terminologieabzufassen: die quantitative Bakteriologie

boomte und versuchte, Symptome mit ei-ner Vielzahl verschiedener Bakterien zu er-klären [7]. In weiterer Folge konnten durchdie Verwendung der Gas-Flüssigkeits-Chro-matographie bakterielle Produkte – flüchti-ge kurzkettige Kohlenstoffe wie Laktate,Succinate und Triethylamine – entdecktwerden. Eine BV konnte jetzt mittels derchemischen Eigenschaften der beteiligtenanaeroben Bakterien diagnostiziert werden:eine Succinat/Laktat-Ratio von 4 oder mehrläßt auf eine BV schließen [8].

Wie erwartet, galt die bakterielle Vagi-nose als so schwierig zu diagnostizieren,daß sich nur sehr wenige Ärzte dazu in derLage sahen. Darüber hinaus war die klini-sche Diagnose nach Amsel et al., wonach

1: Oben: Laktobacillus-Grad I, links: ohne Zytolyse von Epithelzellen; rechts: mit Zytolyse von Epithelzel-len. Reine Epithelnuclei sind sichtbar. Mitte: Laktobacillus-Grad II: links: LBGIIa: Laktobazillen herrschenvor, sind aber vermischt mit anderen Bakterien; rechts: LBGIIb: Laktobazillen noch immer vorhanden,vermehrtes Auftreten anderer Bakterien. Unten: LBGIII: links: Kokken-Flora (AV); rechts: BV-Flora.

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drei der vier beschriebenen Kriterien – (1)homogener flüssiger Ausfluß; (2) pH-Wertüber 4,5; (3) Auftreten von Haftzellen in fri-schem Nativpräparat; (4) fischig übelrie-chend nach Beigabe von KOH [9] – festge-stellt werden müssen, veraltet, da heutzu-tage die evidenzbasierte Medizin eine dezi-dierte, einheitliche und nachvollziehbareDiagnose erfordert. Spiegel [10] und späterNugent [11] diagnostizierten eine bakteri-elle Vaginose mittels Gram-Färbung undtransferierten somit die Diagnose eines ge-wöhnlichen klinischen und meist harmlo-sen Zustandes in das Labor. In der Folgewurde die Überlegenheit dieser Methode indiversen Publikationen aufgezeigt [12].Auch in der Diagnose von Candida sindKulturen und PCR viel genauer als dieMikroskopie, bei Trichomonas wird PCRebenso vermehrt eingesetzt und verdrängtsomit die Mikroskopie als diagnostischesWerkzeug [13]. Daraus resultierend wer-den Medizinstudenten heute selbst an gro-ßen Universitäten kaum mehr in derMikroskopie geschult, als ob diese Fähig-keiten nicht mehr nötig wären. Warumalso soll nun eine „prähistorische“ Technikinnerhalb der modernen Gynäkologie nochverteidigt werden?

Ist ein Mehr in der Diagnose derbakteriellen Vaginose und abnor-malen Scheidenflora automatischbesser?

� Bakterienkulturen und RNA-Detektion

Aufgrund verbesserter Techniken war esmöglich, Gardnerella vaginalis, Mykoplas-men und anaerobe Bakterien zu isolierenund somit war eindeutig, daß die diagnosti-sche Zukunft in der qualitativen und quan-titativen Beschreibung der mikrobiellenZusammensetzung der Vagina liegen wür-de. Eine Vielzahl an Versuchen, Bakterienin vaginalen Spülungen zu quantifizieren,führte zwar zu komplizierten Theorien,jedoch zu keinem brauchbaren diagno-stisch-klinischen Werkzeug. Die Sensitivi-tät von Gardnerella vaginalis-Kulturen z. B.ist so groß, daß sie bei 70–80 % der Frauenfestgestellt werden können, wobei die Hälf-te dieser Frauen keinerlei Anzeichen oderSymptome einer BV zeigen [1]. Kürzlichentwickelte PCR-Techniken zur Entdek-kung genomischer RNA oder für struktu-relle Proteine kodierender RNA sind er-staunlich sensitiv bei der Feststellung ge-ringer Mengen an Mikroorganismen, sodaß

man sich fragen muß, was ein positives Er-gebnis aussagt.

Da bei den meisten Frauen kleine Men-gen potentieller pathogener Bakterien undHefen ohne Symptomatik vorkommen,kann man den Wert hochspezifischer Me-thoden, selbst die kleinsten Mengen dieserMikroorganismen festzustellen, in Fragestellen. Eine Beschreibung der Scheiden-flora, die direkt auf die klinische Situationschließen läßt, wäre diesen noch immervorzuziehen. Dazu erscheinen Nativpräpa-rat, nach den Originalkriterien von Schrö-der aus dem Jahr 1913 [3] und Amsel 1968[9], Gram-Färbung 1991 [10, 11] und sogarPAP-Abstriche 1995 [14] passender.

� Gram-Färbung

Die meisten Studien, die Nativpräparat mitGram-Färbung vergleichen, favorisierenletzteres als die Methode mit der höherenSensitivität in der BV-Diagnose. Allerdingsweisen diese Studien einige Schwachstel-len auf. Eine ist das Fehlen eines Gold-standards, mit dem diese Tests verglichenwerden könnten. Kulturen von Gardnerellavaginalis sind nicht sinnvoll, da bis zu 50 %der gesunden Frauen geringe Mengen inder Vagina aufweisen, ohne Anzeichen vonBV zu zeigen. Die klinische Diagnose nachAmsel ist ebenso suboptimal, da zumindestzwei der Kriterien sehr unspezifisch sind:(1) homogener Ausfluß und (2) erhöhterpH-Wert. Beide können alles – von voll-kommen normaler bis zur vollkommenzerstörten Flora oder sogar eine „pelvicinflammatory disease“ – bedeuten. Ebensotritt bei BV nicht immer ein fischiger Ge-ruch auf, selbst nicht nach KOH-Applika-tion.

Um den Umstand noch zu verkomplizie-ren, stellt BV, wie sie heute diagnostiziertwird, einen sehr verwirrenden und hetero-genen Zustand dar. So haben beispielsweiseFrauen, die an BV leiden, ein ganz unter-schiedliches Risikoprofil während derSchwangerschaft, abhängig von einer Co-Infektion mit M. hominis, Bakteroidenoder beiden [15]. Einige Frauen sind im-mun gegen G. vaginalis, da sie G. vaginalis-spezifische IgA produzieren [16], währendbei anderen vaginale Bakterien Neuro-aminidase und Spaltungsenzyme produzie-ren, die diesen Schutzmechanismus auf-halten [16, 17]. Solange all diese Unter-schiede im Mikroskop allein nicht diagno-stiziert werden können, scheinen andere

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Marker, wie das Vorkommen von kleinen vi-brierenden stäbchenförmigen Mobiluncus,keinerlei pathologische Bedeutung zu ha-ben. Selbst wenn eine BV korrekt diagnosti-ziert wird, läßt sich deren Pathogenitätoder Symptome nicht vorhersagen.

� Die „Übergangs-Flora“

Ein Nugent-Score über 7 bei Gram-Fär-bung geht einher mit BV und wird heute alsGoldstandard zur Diagnose der BV in denmeisten klinischen Versuchen akzeptiert.Verglichen mit dieser Methode gilt dasNativpräparat als weniger sensitiv, dennochgibt es einige Bedenken. Zum einen exi-stiert bei einer fortlaufenden Skala von 1–10kein Konsens darüber, wofür die Zwischen-gruppe mit einem Score von 5–6 steht.Wäre Nugent ein ideales Bewertungssy-stem für BV, mit einem Score von 1–4 alsnormal und ≥ 7 als völlig ausgebildete BV,sollte ein Score von 5–6 als Übergangssta-dium anzusehen sein, was es in Wirklich-keit jedoch nicht ist. Dieser Status sugge-riert einen Wendepunkt vom normalen Zu-stand zur BV oder auf der anderen Seite vonBV zum Normalzustand. Tatsächlich wer-den die meisten Frauen mit einer soge-nannten mittleren BV nach Nugent wedereine BV haben, noch werden sie zum Nor-malzustand zurückkehren, sie befinden sich

in einem „Zwischenzustand“, was jedochnicht bedeutet, daß sie keine wichtigePathologie repräsentieren. Tatsächlichstimmten fast alle Studien, die die Bedeu-tung der BV und der Zwischengruppe alsseparate Kategorie untersuchten, darinüberein, daß diese Zwischengruppe zu ei-nem anderen und gewöhnlich ernsterenKomplikationsbereich gehört (z. B. fürFehlgeburten im mittleren Schwanger-schaftsdrittel) als die „klassische“ voll ent-wickelte BV [18–20].

Innerhalb eines großen internationalenProjektes wurde die Übereinstimmung zwi-schen den Auswertungen von normalen,BV-Objektträgern und sogenannten schlechtdifferenzierbaren Objektträgern untersuchtund festgestellt, ob die Diagnose BV mittelsEinsatz eines Phasenkontrast-Nativpräpa-rat-Mikroskops mit der Nugent-Klassifizie-rung anhand der Gram-Färbung überein-stimmt. Es wurde festgestellt, daß dasNativpräparat selbst nach einer späterenRehydratation ebenso exakte Ergebnissebrachte wie die Gram-Färbung [21]. Zuunterschiedlichsten Meinungen kam es, alsdie schlecht differenzierbaren Objektträgeruntersucht wurden: einige Wissenschafter la-sen sie nicht und sonderten sie als „unlesbar“oder „unklassifizierbar“ aus; andere klassifi-zierten sie als partielle BV, während wiederandere vorschlugen, Teile von ihnen in einervollkommen anderen Kategorie zu klassifi-zieren: der aeroben Vaginitis (siehe unten).

In einer anderen Studie wurde die Interob-server-Konkordanz eines Nativpräparatesdurch 6 unabhängige europäische Speziali-sten auf dem Gebiet vaginaler Erkrankun-gen getestet [22]. Ein exzellenter kappa-In-dex wurde in der Diagnose der BV und LBGerreicht, die die gute Interobserver-Über-einstimmung reflektierte, zumindest unterVerwendung eines Phasenkontrastmikro-skops.

Abschließend kann festgestellt werden,daß eine intermediäre abnorme Flora nichtin dem Maß auf eine Behandlung reagiertwie eine partielle BV. Selbst eine voll ent-wickelte BV (Nugent > 7) reagiert nicht im-mer auf wiederholte Gaben von Metroni-dazol, da ca. 15 % der Fälle unverändertblieben, was den Schluß nahe legt, daß essich um eine andere Krankheit handelt[23]. Also können partielle BV und andereabnorme Zustände in der Zwischengruppeauftreten. „Partielle BV“ ist nach unsererDefinition ein vorübergehender Zustand

2: Bilder unter dem Phasenkontrastmikroskop mit400facher Vergrößerung von Scheidenausfluß vonPatientinnen mit BV. Oben: LBGIIb mit partiellerBV; unten: LBGIII mit voll ausgebildeter BV.

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zwischen normaler Flora und voll entwik-kelter BV, wie Abbildung 2 zeigt. Es ist of-fensichtlich, daß eine Mischflora vorliegt,ausschlaggebend für eine abnorme Floraist eine anaerobe Gardnerella-Morphotyp-ähnliche Mikroflora. Im voll entwickeltenBild der BV ist eine granuläre Flora omni-präsent und bedeckt die Epithelzellen, dieHaftzellen genannt werden (Abb. 2 unten).Dieser Zustand sollte nicht mit anderenStadien intermediärer oder abnormer Flo-ra, wie z. B. der aeroben Vaginitis (AV), ver-wechselt werden.

Der augenscheinlichste Grund für eineNichtübereinstimmung innerhalb der mei-sten Studien scheint nicht am Mangel derdiagnostischen Stärke eines Mikroskops zuliegen, sondern vielmehr in der Verwen-dung verschiedener Definitionen darüber,was untersucht werden sollte. Weist einePatientin keine Milchsäurebakterien auf,jedoch andere die Flora nachahmendeHaftzellen sowie einen erhöhten vaginalenpH-Wert, bedeutet dies nicht unbedingt,daß sie an BV leidet. Es könnte auch bedeu-ten, daß ein anderer, ähnlicher Zustandübersehen wurde.

� Die aerobe Vaginitis (AV)

Im Rahmen von Untersuchungen an der Flo-ra wurde eine weitere Entität vaginal-infek-tiöser Morbidität definiert: die aerobe Vagi-nitis (AV) [24]. Die Diagnose basiert alleinauf Nativpräparat-Mikroskopie und ist indieser Hinsicht vergleichbar mit der Gram-Färbung der BV nach Nugent, die ebenfallsausschließlich auf Mikroskopie basiert(Tab. 1). Die Laktobazillen-Einteilung istBasis eines zusammengesetzten Scores miteiner der folgenden vier Variablen: (1) pro-portionale Anzahl an Leukozyten; (2) Vor-kommen „toxischer“ Leukozyten; (3) Vor-kommen parabasaler Epithelzellen und (4)

Typus der Backgroundflora. In dieser Klassifi-kation wird demnach auch die Immun-reaktion des Wirtes zur Diagnose herangezo-gen (Abb. 3). Parabasale Zellen gelten alsAnzeichen einer Entzündung, wie sie bei un-komplizierter BV gewöhnlich nicht festge-stellt wird, sondern ausschließlich in schwe-ren Fällen von AV, etwa bei einer desquama-tiven, entzündlichen Vaginitis [25, 26].

Die Backgroundflora wurde dem Score 0zugeteilt, sofern sie unauffällig war oderZelldebris und nackte Nuclei aufgelöster Epi-thelzellen (Zytolyse) enthielt, dem Score 1,wenn die Laktobazillen-Morphotypen sehrrauh waren oder kleinen Bakterien (andereals die Laktobazillen) ähnelten und Score 2,wenn Kokken oder Kokken-Ketten festge-stellt wurden. Ein zusammengesetzter Scorevon 1–4 bedeutet Normalzustand, 5–6 mittle-re AV und ein Score von > 6 (bis max. 10)schwere AV. In der Praxis wird bei einemScore von 8–10 von desquamativer, entzünd-licher Vaginitis gesprochen.

Die Verwendung dieser AV-Kriterien machtes möglich, die Flora auf eine detailliertereArt und Weise zu beschreiben und nicht-definierte Kategorien zu vermeiden. Diebakterielle Flora ist demnach Laktobacil-lus-Typ-vorherrschend (normal) oder ab-normal. Tritt eine Abnormalität auf, kanndie Flora durch eine anaerobe Überwuche-rung (bakterielle Vaginose) oder durch aero-be Mikroorganismen, wie z. B. Escherichiacoli, Gruppe-B-Streptokokken, Enterokok-ken etc. (aerobe Vaginitis), gestört seinbzw. eine Mischform dieser beiden darstel-len (abnorme Mischflora).

� Laktobazillen-Untersuchung im Nativ-präparat

Da die Behandlung beider Zustände voll-kommen unterschiedlich ist (so spricht

Tabelle 1: Kriterien einer Diagnose von aerober Vaginitis (AV) im Mikroskop (400fache Vergrößerung, Phasenkontrast-mikroskop) nach [24]. LBG I: zahlreiche pleiomorphe Laktobazillen, keine anderen Bakterien; IIa: Mischflora, Laktobacilli vor-herrschend; IIb: Mischflora, Verhältnis an Laktobazillen stark abnehmend infolge der angestiegenen Zahl anderer Bakterien; III:Starke Verminderung oder keine Laktobazillen weger Überzahl anderer Bakterien. hpf: high power field (400fache Vergröße-rung). Ein zusammengesetzter AV-Score von < 3 geht einher mit „keinen Anzeichen einer aeroben Vaginitis“ (AV), 3–4 „leichteAV“, 5–6 mäßige AV, > 6 „schwere AV“. Die letzte Gruppe geht einher mit der Entität „desquamative atrophe Vaginitis [25, 26].

AV-Score Laktobacillus- Zahl der Vorkommen „toxischer“ Backgroundflora Verhältnis parabasalerGrade (LBG) Leukozyten Leukozyten Epithelzellen (PBC)

0 I und IIa ≤ 10/ hpf Keine oder sporadisch Unwichtig oder Zytolyse Keine oder < 1 %1 IIb > 10 /hpf und

≤ 10 / Epithelzellen ≤ 50 % Leukozyten Wenig koliforme Bakterien ≤ 10 %2 III > 10 / Epithelzellen > 50% Leukozyten Kokken oder Ketten > 10 %

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etwa die AV nicht gut auf Metronidazol an),ist eine genaue Unterscheidung unum-gänglich. Um eine genaue Diagnose zu er-zielen, ist das Heranziehen der Laktobacil-lus-Grade wichtig. Sie werden neuerdingsin 4 Stufen eingeteilt [27] (Abb. 1), was gutmit der Reaktion des Wirtes und mit derExpression der Zytokine einhergeht [28]und sind unumgänglich in der Entschei-dung darüber, ob eine bakterielle Flora alsnormal angesehen werden kann oder nicht.Im Falle einer abnormen Flora werden wei-tere Kriterien herangezogen, um zwischenBV und AV unterscheiden zu können. Dar-über hinaus erfordert es einen geschultenBlick, um andere Erreger, wie Trichomo-naden und Candida, festzustellen.

Übereinstimmung herrscht darüber, daßdie Bestimmung von LBG eher mittelsNativpräparat als durch Gram-Färbungdurchgeführt werden kann [29], da eineeindeutige graduelle Relation zwischenden LBG im Nativpräparat und der Laktat-konzentration vaginaler Spülflüssigkeit [30]existiert. Es scheint, als tendiere die Gram-Färbung zur Überbetonung des Verlustes

von Laktobazillen, was dann zur Diagnose„schwerste abnorme Laktobacillus-Flora“führt. Beim Nativpräparat trifft dies nichtzu. Da der allmähliche Verlust von Lakto-bazillen ein gewöhnliches Merkmal sowohlvon BV als auch von AV ist, liegt es auf derHand, dieses Kriterium als erstes Screen-ing-Tool einzusetzen, um eine weitere Dia-gnose herauszuarbeiten (siehe Abb. 1). Na-türlich kann es zu Überschneidungen wieauch zu Mischinfekten (Abb. 2) kommen.Wenn jedoch weder Trichomonaden nocheine Cervicitis diagnostiziert werden kön-nen und die Diagnose unklar ist, könnenvaginale Kulturen oder PCR für die aerobeFlora (E. coli, Enterokokken, Gruppe-B-Streptokokken, Candida), G. vaginalis, T.vaginalis und Mykoplasmen sehr nützlichsein. Da abnormale Laktobacillus-Gradeauch mit Chlamydia, Gonorrhö und Syphi-lis einhergehen, sollte ein Screening be-züglich sexuell übertragener Erkrankun-gen ebenfalls in Erwägung gezogen werden[31].

Wird der progressive Verlust von Lakto-bazillen als eine Dimension angesehen (X-

3: Bilder unter dem Phasenkontrastmikroskop mit 400facher Vergrößerung von Scheidenausfluß von Pa-tientinnen mit aerober Vaginitis. Bild A zeigt eine Mikroflora ohne Laktobacillus-Morphotypen (LBGIII)und Kokken. Bild B zeigt Stäbchen-ähnliche Organismen, bei genauer Untersuchung scheinen sie jedochKokken-Ketten zu sein, ein typisches Merkmal für AV, die durch Gruppe B-Streptokokken verursacht wur-de. Bild C zeigt „toxische“ Leukozyten, gefüllt mit lysosomalen Granula. Bild D zeigt eine typische AV-Floraund veranschaulicht parabasale Zellen.

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Achse) und das graduelle Redox-Potential(aerob-anaerob) als Y-Achse, ist es tatsäch-lich möglich, alle unterschiedlichen patho-genen Zustände der vaginalen Flora zu be-stimmen (Abb. 4). Auf anaerober Seite wirdsich eine normale Flora graduell in einepartielle BV mit einem geringen Anteil ananaerober Flora entwickeln, jedoch nichtgenug, um das Vorkommen von Haftzellensowie in weiterer Folge eine voll entwickel-te BV zu verursachen. Auf der aeroben Seitekann sich eine normale Flora zu einer mä-ßigen AV bis hin zur schweren AV oder DIVentwickeln. Trichomonas vaginalis findetman gewöhnlich in Fällen einer abnormenLaktobazillen-Flora, sie können aber auchin einer anaerob-dominaten oder aerob-do-minanten Flora auftreten bzw. in beiden(Abb. 5).

Candida findet man häufiger in der aero-ben als in der normalen Laktobazillen-Flo-ra (im Diagramm links unten), sie könnenaber auch in allen anderen Sektoren des

Diagramms auftreten (Abb. 5 und 6). Aufder aeroben Seite können Candida oft ge-meinsam mit Gruppe-B-Streptokokkenwachsen, hier ist die Pathogenese zwarnoch nicht eindeutig (unpublizierte Da-ten), von anderer Seite jedoch bereits do-kumentiert [32]. In diesen Fällen normali-siert sich die abnorme Flora des Typs AVspontan als Folge einer Eradikation derCandida durch Fungizide. Infolgedessen istder Einsatz von Antibiotika nicht anzura-ten und möglicherweise sogar kontra-indiziert. Auf der anderen Seite ist bis jetztnicht klar, ob die Co-Kultivierung von GBSdas Risiko auf eine wiederkehrende Candi-da-Erkrankung verstärkt. Es bleibt zu hof-fen, daß dieser unklare Zusammenhang inweiteren Studien enträtselt wird.

Ist ein Mehr in der Diagnose derCandidiasis immer besser?

Ähnliche Hindernisse existieren auch inder Diagnose von Candida. Manchmal ist esschwer, zwischen der Bedeutung des Auf-tretens von Candida bei asymptomatischenFrauen und der Absenz jeglicher sichtbarermikroskopischer Anzeichen oder sogar nega-tiver Kulturen bei symptomatischen Frauen

5: Vaginale Infektion bei unterschiedlichen Floren-Typen

4: Generelle Übersicht der Floren-Typen

6: Bilder unter dem Phasenkontrastmikroskop in400facher Vergrößerung von Scheidenausfluß bei Pa-tientinnen mit Candida vaginitis. Oberes Bild: Candi-da in normaler bakterieller Mikroflora (LBGI). Mitte:Candida in Mikroflora ohne Lactobacillus-Morpho-typen (LBGIII) und Kokken. Dieser Typus der AV-Flo-ra verschwindet oftmals spontan nach einer Behand-lung mit Antimykotika. Unten: Candida und BV.

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abzuwägen. Giraldo et al. fanden heraus,daß während einer symptomfreien Periodebei Frauen, die an einer rezidivierendenvaginalen Candidiasis litten (RVC), mikro-skopisch ähnlichere Ergebnisse erzielt wer-den konnten als in Kulturen [33]. Interes-santerweise war die Rate an Candida, dieentweder im Mikroskop oder durch Kultu-ren gefunden wurde, fünfmal höher als inder Kontroll-Gruppe, obwohl alle Frauenin beiden Gruppen zum Zeitpunkt desSamplings asymptomatisch waren. Interes-sant war auch die Entdeckung, daß im Fal-le des Einsatzes von PCR-Techniken beideGruppen eine ähnliche Rate (30 %) anFrauen mit Candida aufwiesen. Schlußfol-gernd kann behauptet werden, daß beiFrauen mit wiederkehrender RVC-Erkran-kung Candida eher im Mikroskop festge-stellt werden können, selbst wenn die Frau-en asymptomatisch sind (Sensitivität: 67 %in der RVC-Gruppe vs. 15 % in derKontroll-Gruppe). Mittels PCR können si-gnifikant mehr Fälle von Candida-Besied-lung nachgewiesen werden, bei asympto-matischen Frauen ohne RVC-Anamnese istdie klinische Bedeutung jedoch nicht klar.

Der Feststellungsgrad von Candida ist si-cherlich vom Grad des klinischen Verdach-tes abhängig, wie wir in einer aktuellen,bislang unpublizierten Studie demonstrierthaben. Ein Screening auf Candida in ge-poolten rehydrierten Nativpräparaten wäh-rend einer pränatalen Routine-Visite zeigtelediglich eine Sensitivität von 46 % vs. Kul-turen. Wenn Frauen jedoch an der Vagi-nitis-Klinik untersucht wurden, betrug dieSensitivität unter Verwendung derselbenTechnik über 85 %, die Spezifität 96 %. DaAnzeichen und Symptome einer Candidia-sis im Normalfall nicht sehr spezifisch sind,erhöht das direkte Feedback der Patientin,einschließlich ihrer Beschwerden und desklinischen Befundes, die Wahrscheinlich-keit, eine korrekte Diagnose zu erzielen.

Schlußendlich ist eine große Erfahrungim Mikroskopieren von größter Wichtig-keit. Ärzte oder Krankenschwestern, die sichentweder noch in der Ausbildung befindenoder unterschiedliche Erfahrungslevels ha-ben, werten weniger optimale Ergebnisseaus (Sensitivität zwischen 35 und 60 %)[34]. Ebenso verstärken abnormale Flora(Abb. 6) und Blastospore anstelle von Pseudo-hyphen die Wahrscheinlichkeit einer fal-schen Diagnose [35]. Aus solchen Studienläßt sich nun, verzerrt durch unzureichen-de Ausbildung und fehlendes Feedback,

schließen, daß die Mikroskopie eine sinn-lose Technik in der täglichen Patienten-betreuung bei Patientinnen mit Candidia-sis darstelle. In Fällen, wo mittels Mikro-skopie keine Diagnose bei symptomatischenFrauen gestellt werden kann, sind Kulturennotwendig, um eine korrekte Behandlungzu gewährleisten, vor allem bei einemKrankheitsrückfall, wo die Anzahl der Can-dida-Keime gering ist und daher im Mikro-skop leicht übersehen werden können.

DiskussionDaß die mikroskopische Untersuchung fri-scher oder rehydrierter Scheidenflüssigkeiteine geringere Sensitivität in der Feststel-lung bakterieller Vaginose (gemäß der ver-wendeten Definition) aufweist als mittelsGram-Färbung, Kulturen und PCR, stehtaußer Frage. Ob dies bedeutet, daß in die-sem Zusammenhang die Verwendung vonMikroskopen als diagnostisches Instrumentin der Praxis weniger effektiv ist, ist jedochzu diskutieren. Erstens steht nicht die Er-mittlung asymptomatischer Keimträger imMittelpunkt (mit Ausnahme der Tricho-monaden), sondern vielmehr das Ziel, sym-ptomatischen Frauen eine adäquate Be-handlung zu ermöglichen, bevor ihre Krank-heit zu schwer wird oder bevor sie mit ei-ner Selbstbehandlung beginnen.

Die Behandlung von BV bei schwangerenFrauen ist – so konnte bewiesen werden –ineffizient [Carey, Klebanoff]. Der Einflußvon aerober Vaginitis und Übergangs-Floraist noch nicht vollständig geklärt; einigenStudien zufolge könnten sie jedoch mehrSchaden als eine voll ausgebildete anaerobeVaginose verursachen.

Außerhalb der Schwangerschaft bedarfeine BV nur dann einer Behandlung, wennsie symptomatisch ist oder bei intrauteri-nen Manipulationen. Hier kann eine BV amehesten im Nativpräparat diagnostiziertwerden. Wird ein Phasenkontrastmikro-skop verwendet, ist die Interobserver-Varia-bilität gering und die voll ausgebildete BVim Vergleich zu Gram-Färbung erfolgreichdiagnostizierbar, sofern von erfahrenenÄrzten durchgeführt. Weiters ermöglichtes das Nativpräparat, daß auch andere Zu-stände mit abnormer Vaginalflora als BVdiagnostiziert werden können, wie z. B.eine AV, die eine entzündliche Reaktion desWirtes hervorruft, ein Anzeichen, das beiBV typischerweise nicht vorkommt. AVkann darüber hinaus auch das „missing

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link“ sein, das erklärt, warum die soge-nannte intermediäre Flora im Nugent-Score bei manchen Frauen zu schwerenKomplikationen führt. Die Diagnostik derCandidiasis ist in der Mikroskopie wenigereffizient als Kulturen, bei symptomatischenFällen ist die Diagnose in Fachhänden je-doch ziemlich präzise.

Versagt die Mikroskopie, sind Kulturennotwendig, um eine korrekte Behandlungzu ermöglichen, vor allem bei rezidivie-renden Krankheitsverlauf, wo die Zahl derCandidakeime gering ist und im Mikroskopleicht übersehen werden kann.

LITERATUR

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Gilbert G. G. Donders

Geboren 1960 in Bree, Belgien. Medizinstudium an der Katholischen Universität Leuven, Belgien,Promotion 1985. 1990 Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe. 1997 Doktorat BiomedizinischeWissenschaften (Thema: Surveillance of infection during pregnancy: the boundary betweenroutine screening and symptom-driver diagnosis, Prof. J. Desmyter, Prof. B. Spitz). Seit 2003 Leiterder Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe am Algemeen Ziekenhuis Heilig Hart Tienen,Belgien.

Mitglied nationaler und internationaler Fachgesellschaften, 65 peer-reviewte Publikationen,45 davon in internationalen Journals, 2 Bücher zu den Themen „Virale Infektionen in der Schwan-gerschaft“ sowie „Genitalinfektionen bei Frauen“.

Korrespondenzadresse:

Dr. Gilbert G. G. DondersAbteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Universitätsklinik GasthuisbergHerestraat 49, B-3000 Leuven, BelgienE-mail: Gilbert.Donders@femicare.net

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