Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

32
§¸nh gi¸ bÖnh nh©n rèi lo¹n nhÞp tim TS.BS.Trần văn Đồng Vin tim mch Vit nam

Upload: youngunoistalented1995

Post on 09-Jan-2017

43 views

Category:

Health & Medicine


8 download

TRANSCRIPT

Page 1: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

§¸nh gi¸ bÖnh nh©n

rèi lo¹n nhÞp tim

TS.BS.Trần văn Đồng

Viện tim mạch Việt nam

Page 2: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

C©u hái thø nhất:

Cã triÖu chøng kh«ng?Cã ngÊt kh«ng?

Page 3: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

C¸c triÖu chøng

Håi hộp đ¸nh trống ngực

MÖt mái

Cho¸ng v¸ng

§au ngùc

Khã thë

Tho¸ng ngÊt

NgÊt

Page 4: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

C©u hái thø 2:

NhÞp tim nhanh hay chËm ?

Page 5: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

NhÞp tim ®Òuhay kh«ng ®Òu ?

C©u hái thø 3:

Page 6: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Cã bÖnh tim thùc tæn kh«ng?

C©u hái thø 4?

Page 7: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

®Ó ®¸nh gi¸ RLNT

TiÒn sö, bÖnh sö vµ kh¸m l©m sµng

Ghi ®iÖn t©m ®å lóc nghØ

Siªu ©m tim

Page 8: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Ghi ®iÖn t©m ®å lóc nghØ

Page 9: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Điện tâm đồ lúc nghỉ

Có thể giúp chẩn đoán

Các rối loạn nhịp xoang

Các rối loạn nhịp trên thất

Các rối loạn nhịp thất

Các RLDT nhĩ - thất

Hội chúng WPW

Hội chứng nút xoang bệnh lý

Hội chứng QT dài

Hội chứng Brugada

Pacemaker

Page 10: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

§¸nh gi¸ ban ®Çu bÖnh nh©n nghi ngê cã RLN nhanh

TS cã håi hép ®¸nh trèng ngùc

§T§ 12 C§ (NhÞp xoang)

TiÒn kÝch thÝch

Nghi ngê AVRT§¸nh gi¸ kiÓu RLNT

B»ng bÖnh sö

TiÒn sö cã ngÊt?

Theo dâi

Håi hép ®¸nh trèng

ngùc ®Òu kÐo dµiHåi hép ®¸nh trèng

ngùc kh«ng ®Òu

Nghi ngê RN, NN nhÜ nhiÒu

æ, CN cã DT N-Tthay ®æiChuyÓn tíi c¸c BS chuyªn

Sau vÒ RLNT

Kh«ng

Không

Page 11: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Chẩn đoán các loại nhịp nhanh QRS hẹp

Nhịp nhanh QRS hẹp

QRS < 120ms

Nhịp nhanh đều không?

Thấy P không? RN, nhịp nhanh nhĩ, Flutter

nhĩ có DT N-T thay đổi

TS nhĩ >thất?

CN, Nhanh nhĩ Phân tích khoảng RP

Ngắn – RP<PR Dài ( RP>PR

RP<70ms RP>70msNhịp nhanh nhĩ

AVNRT không điển hình

NNVLNNTNNVLNT, NNVLNNT

Nhịp nhanh nhĩ

Có Không

Không

Có Không

Page 12: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Chẩn đoán các loại nhịp nhanh QRS rộng (>120ms)

DT N-T là 1:1 ?

Hình dạng QRS trước tim

Blốc NP hoặc

NT điển hình:

NNTT

CD trước tim:

Đồng hướng

Không có kiểu R/S

Khởi đầu R tớiđáy S >100ms

Nhịp nhanh thất

Kiểu BNP:

qR,Rs, Rr” ở V1

Trục +90- (-90độ)

Nhịp nhanh thất

Kiểu BNT:

Rở V1 > 30ms

R tới đáy S ở V1 >60ms

qR hoặc qS ở V6

Nhịp nhanh thất

Nhịp nhanh QRS rộng

(>120ms)

Đều hay không đều

ĐềuKhông đều

Rung nhĩ

Cuồng nhĩ,nhanh nhĩcó mức

dẫn truyền thay đổi và:

- Blốc nhánh

- DT xuôi qua đường phụ

QRS giống lúc nhịp xoang?

Nếu có:

- SVT và BLN

- AVRT chiều ngược

Có hoặc không rõKhông

TS thất>nhĩ TS nhĩ >thất

Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh nhĩ

Cuồng nhĩ

Page 13: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Chẩn đoán nhịp chậm

Nhịp chậm

Nhịp chậm xoang

P>QRS Blốc

Có sóng P N-T

không dẫn QRS Cấp II

Có thấy sóng P?

Mối tương quan giữa sóng P và QRS Phức bộ QRS có đều?

1:1Phân ly hoàn toàn

Tần số P>R

Blốc N-T hoàn toàn RN chậm

Ngừng xoang,

Blốc xoang nhĩ

Có nhịp thoát

không đều

Ngừng xoang

Blốc XN

Nhịp thoát đều

RN+BAV III

Có Không

Page 14: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Những thăm dò đặc biệt

Holter điện tâm đồ

Nghiệm pháp gắng sức

Biến thiên nhịp tim

Những thay đổi vi điện thế sóng T

Trung bình tín hiệu điện tâm đồ

Nghiệm pháp bàn nghiêng

Thăm dò điện sinh lý tim

Page 15: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Holter điện tâm đồ

Các chỉ định chính của Holter ĐTĐ

Đánh giá các triệu chứng có thể liên quan tới các

RLNT

Đánh giá nguy cơ ở các BN không có các triệu

chứng RLNT

Đánh giá hiệu quả của điều trị RLNT

Theo dõi và đánh giá chức năng của máy tạo

nhịp tim và ICD

Page 16: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Chỉ định để đánh giá các triệu chứng có thể liên quan tới các RLNT

Loại I:

- BN có ngất, thoáng ngất không rõ nguyên nhân

- BN có hồi hộp đánh trống ngực không rõ nguyên nhân

Loại IIa

- Các BN có loạn tri giác, hồi hộp đánh trống ngực có thể

do các RLNT gây ra

- BN có nhịp nhanh xoang nhưng không thấy nguyên

nhân

Loại IIb

- BN có cơn khó thở, mệt mỏi hoặc rối loạn tri giác

Page 17: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Chỉ định Holter để đánh giá nguy cơ ở

các BN không có các triệu chứng RLNT

Loại I

Không có

Loại IIa

- Những BN sau NMCT có RL chức năng thất trái

- Những BN bị suy tim ứ trệ

- Những BN bị bệnh cơ tim phì đại

- Loại IIb

- Theo dõi bệnh nhân có bệnh nút xoang hoặc bệnh hệ thống dẫn truyền

- BN có HC QT dài hoặc tiền kích thích có triệu chứng

Page 18: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Chỉ định Holter để đánh giá hiệu quả của can thiệp điều trị RLNT

Loại I

- Đánh giá đáp ứng của thuốc chống RLNT

- Đánh giá các triệu chứng ở BN có máy TN / ICD

- Đánh giá máy TNT / ICD để lập chương trình

Loại IIa

- Để đánh giá RLNT do điều trị RLNT

- Để đánh giá hiệu quả và sự an toàn của việc điều trị thuốc bổ xung ở Bn có máy TNT hoặc ICD

Loại IIb

- Để đánh giá tái phát RLNT ở BN điều trị RLNT

- Đánh giá kết quả khống chế TS thất trong RN

- Để đánh giá các máy TNT hoặc ICD ngay sau cấy

Page 19: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Nghiệm pháp gắng sức

Đáp ứng sinh lý của gắng sức

Của hệ thống Adenylyl cyclase/AMPc

Của hệ thống Inositol phospholipid

& protein kinase C Vào lại

Calcium trong TB Tính tự động

Dòng ionic qua màng TB HĐ Nảy cò

Khử cực tâm trương

Giai đoạn trơ của các tổ chức cơ tim

Page 20: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Các RLN thất do gắng sức gây ra:

1. RLN thất do thiếu máu

2. Các RLN thất không do thiếu máu:

- Nhịp nhanh thất đáp ứng với Verapamil

- Nhịp nhanh thất không đáp ứng với Verapamil

- Nhịp nhanh thất nhiều dạng

- Rung thất

Nghiệm pháp gắng sức

Page 21: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Rối loạn nhịp thất do gắng sức gây ra

Page 22: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Rối loạn nhịp chậm do gắng sức gây ra

Page 23: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Nghiệm pháp bàn nghiêng

Khuyến cáo chỉ định của nghiệm pháp bàn nghiêng

Loại I

- Đánh giá ngất tái phát nghi ngờ do trung gian TK

- Đánh giá ngất không rõ nguyên nhân

- Để đánh giá thêm những bệnh nhân ngất kết hợp với rối

loạn nhịp chậm nhưng nguyên nhân ngất qua trung gian

thần kinh có thể ảnh hưởng tới điều trị

Loại II

- Phân biệt ngất qua trung gian thần kinh với động kinh

- Đánh giá ngất do gắng sức gây ra khi không có bệnh tim

thực tổn

- Đánh giá hiệu quả của điều trị ngất

Page 24: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Phân loại đáp ứng bất thường

với nghiệm pháp bàn nghiêng

Thể ức chế tim: chủ yếu là nhịp chậm: nhịp

chậm xoang, nhịp bộ nối, vô tâm thu

Thể ức chế mạch: Hạ huyết áp rõ rệt mà không

có nhịp tim chậm

Thể hỗn hợp: Ức chế tim + ức chế mạch: Hạ

huyết áp + nhịp chậm

Page 25: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Biến thiên nhịp tim

Ứng dụng lâm sàng của biến thiên tần số tim:

Sàng lọc nguy cơ chết đột ngột do tim và các

biến cố RLNT sau NMCT cấp

Dự báo nguy cơ RLNT ở BN suy tim và bệnh

cơ tim

Biến thiên tần số tim ở BN bị nhịp nhanh thất

và các rối loạn nhịp nhĩ

Phát hiện và xác định bệnh thần kinh tự động ở

BN tiểu đường

Page 26: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Những thay đổi vi điện thế sóng T

Là một phương pháp không xâm để phát hiện

Bn có nguy cơ cao bị nhịp nhanh thất bền bỉ và

chết đột ngột

Các bệnh nhân đang làm EP để gây VT/VF

Các BN sau NMCT

Các BN suy tim ứ trệ

Các BN bị bệnh cơ tim phì đại

Các bệnh nhân nghi ngờ bị tác dụng gây

RLNT của các thuốc tim mạch

Page 27: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Trung bình tín hiệu điện tâm đồ

Trung bình tín hiệu ĐTĐ là phương pháp phân tích ĐTĐ bề

mặt bằng máy vi tính để phát hiện các BN có nguy cơ cao bị

nhịp nhanh thất

Trung bình tín hiệu ĐTĐ có giá trị trong:

Sàng lọc nguy cơ xuất hiện nhịp nhanh thất bền bỉ và chết

đột ngột ở BN sau NMCT

Phát hiện BN bị bệnh tim thiếu máu cục bộ và ngất chưa rõ

nguyên nhân có thể có nhịp nhanh thất bề bỉ

Trung bình tín hiệu ĐTĐ có thể có giá trị nhưng cần có

bằng chứng ủng hộ thêm:

Sàng lọc nguy cơ xuất hiện nhịp nhanh thất ở BN bị bệnh cơ

tim không do thiếu máu

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị NNT

Page 28: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Trung bình tín hiệu ĐTĐ có triển vọng

- Đánh giá tác động gây RLNT của thuốc điều trị

NNT

- Đánh giá kết quả can thiệp thuốc, cơ học, phẫu

thuật để phục hồi sự lưu thông mạch vành

Trung bình tín hiệu ĐTĐ không chỉ định trong:

- BN bị bệnh tim thiếu máu cục bộ và nhịp nhanh

thất đã được chứng minh.

- Sàng lọc nguy cơ xuất hiện NNT ở BN không có

triệu chứng và không có bệnh tim thực tổn

Trung bình tín hiệu điện tâm đồ

Page 29: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Đánh giá, chẩn đoán các rối loạn nhịp

Các rối loạn nhịp chậm

Các rối loạn nhịp nhanh

Đánh giá kết quả điều trị rối loạn nhịp tim

Điều trị thuốc

Điều trị bằng triệt đốt qua catheter

Đánh giá các triệu chứng gợi ý RLNT

Ngất

Hồi hộp đánh trống ngực

Ngừng tim

Đánh giá nguy cơ bị nhịp nhanh thất

Thăm dò điện sinh lý tim

Page 30: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Thăm dò điện sinh lý tim

Đánh giá

Chức năng nút xoang

Chức năng nhĩ

Chức năng nút nhĩ thất

Chức năng hệ His-Purkinje

Chức năng thất

Chức năng đường DT bất thường

Điều trị

Điều trị RLNT bằng triệt đốt qua catheter

Đánh giá kết quả điều trị

Page 31: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Kết luận

Cần thăm khám và đánh giá toàn diện

bệnh nhân có RLNT

Các thăm dò không xâm có thể cho nhiều

thông tim hữu ích.

Thăm dò điện sinh lý những thông tin gúp

chẩn đoán chính xác và điều trị các

Page 32: Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Dr Michel Mirowski

(1923-1990)

Xin cảm ơn