Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim
TRANSCRIPT
§¸nh gi¸ bÖnh nh©n
rèi lo¹n nhÞp tim
TS.BS.Trần văn Đồng
Viện tim mạch Việt nam
C©u hái thø nhất:
Cã triÖu chøng kh«ng?Cã ngÊt kh«ng?
C¸c triÖu chøng
Håi hộp đ¸nh trống ngực
MÖt mái
Cho¸ng v¸ng
§au ngùc
Khã thë
Tho¸ng ngÊt
NgÊt
C©u hái thø 2:
NhÞp tim nhanh hay chËm ?
NhÞp tim ®Òuhay kh«ng ®Òu ?
C©u hái thø 3:
Cã bÖnh tim thùc tæn kh«ng?
C©u hái thø 4?
®Ó ®¸nh gi¸ RLNT
TiÒn sö, bÖnh sö vµ kh¸m l©m sµng
Ghi ®iÖn t©m ®å lóc nghØ
Siªu ©m tim
Ghi ®iÖn t©m ®å lóc nghØ
Điện tâm đồ lúc nghỉ
Có thể giúp chẩn đoán
Các rối loạn nhịp xoang
Các rối loạn nhịp trên thất
Các rối loạn nhịp thất
Các RLDT nhĩ - thất
Hội chúng WPW
Hội chứng nút xoang bệnh lý
Hội chứng QT dài
Hội chứng Brugada
Pacemaker
§¸nh gi¸ ban ®Çu bÖnh nh©n nghi ngê cã RLN nhanh
TS cã håi hép ®¸nh trèng ngùc
§T§ 12 C§ (NhÞp xoang)
TiÒn kÝch thÝch
Nghi ngê AVRT§¸nh gi¸ kiÓu RLNT
B»ng bÖnh sö
TiÒn sö cã ngÊt?
Theo dâi
Håi hép ®¸nh trèng
ngùc ®Òu kÐo dµiHåi hép ®¸nh trèng
ngùc kh«ng ®Òu
Nghi ngê RN, NN nhÜ nhiÒu
æ, CN cã DT N-Tthay ®æiChuyÓn tíi c¸c BS chuyªn
Sau vÒ RLNT
Cã
Cã
Kh«ng
Không
Chẩn đoán các loại nhịp nhanh QRS hẹp
Nhịp nhanh QRS hẹp
QRS < 120ms
Nhịp nhanh đều không?
Thấy P không? RN, nhịp nhanh nhĩ, Flutter
nhĩ có DT N-T thay đổi
TS nhĩ >thất?
CN, Nhanh nhĩ Phân tích khoảng RP
Ngắn – RP<PR Dài ( RP>PR
RP<70ms RP>70msNhịp nhanh nhĩ
AVNRT không điển hình
NNVLNNTNNVLNT, NNVLNNT
Nhịp nhanh nhĩ
Có Không
Có
Không
Có Không
Chẩn đoán các loại nhịp nhanh QRS rộng (>120ms)
DT N-T là 1:1 ?
Hình dạng QRS trước tim
Blốc NP hoặc
NT điển hình:
NNTT
CD trước tim:
Đồng hướng
Không có kiểu R/S
Khởi đầu R tớiđáy S >100ms
Nhịp nhanh thất
Kiểu BNP:
qR,Rs, Rr” ở V1
Trục +90- (-90độ)
Nhịp nhanh thất
Kiểu BNT:
Rở V1 > 30ms
R tới đáy S ở V1 >60ms
qR hoặc qS ở V6
Nhịp nhanh thất
Nhịp nhanh QRS rộng
(>120ms)
Đều hay không đều
ĐềuKhông đều
Rung nhĩ
Cuồng nhĩ,nhanh nhĩcó mức
dẫn truyền thay đổi và:
- Blốc nhánh
- DT xuôi qua đường phụ
QRS giống lúc nhịp xoang?
Nếu có:
- SVT và BLN
- AVRT chiều ngược
Có hoặc không rõKhông
TS thất>nhĩ TS nhĩ >thất
Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh nhĩ
Cuồng nhĩ
Chẩn đoán nhịp chậm
Nhịp chậm
Nhịp chậm xoang
P>QRS Blốc
Có sóng P N-T
không dẫn QRS Cấp II
Có thấy sóng P?
Mối tương quan giữa sóng P và QRS Phức bộ QRS có đều?
1:1Phân ly hoàn toàn
Tần số P>R
Blốc N-T hoàn toàn RN chậm
Ngừng xoang,
Blốc xoang nhĩ
Có nhịp thoát
không đều
Ngừng xoang
Blốc XN
Nhịp thoát đều
RN+BAV III
Có Không
Những thăm dò đặc biệt
Holter điện tâm đồ
Nghiệm pháp gắng sức
Biến thiên nhịp tim
Những thay đổi vi điện thế sóng T
Trung bình tín hiệu điện tâm đồ
Nghiệm pháp bàn nghiêng
Thăm dò điện sinh lý tim
Holter điện tâm đồ
Các chỉ định chính của Holter ĐTĐ
Đánh giá các triệu chứng có thể liên quan tới các
RLNT
Đánh giá nguy cơ ở các BN không có các triệu
chứng RLNT
Đánh giá hiệu quả của điều trị RLNT
Theo dõi và đánh giá chức năng của máy tạo
nhịp tim và ICD
Chỉ định để đánh giá các triệu chứng có thể liên quan tới các RLNT
Loại I:
- BN có ngất, thoáng ngất không rõ nguyên nhân
- BN có hồi hộp đánh trống ngực không rõ nguyên nhân
Loại IIa
- Các BN có loạn tri giác, hồi hộp đánh trống ngực có thể
do các RLNT gây ra
- BN có nhịp nhanh xoang nhưng không thấy nguyên
nhân
Loại IIb
- BN có cơn khó thở, mệt mỏi hoặc rối loạn tri giác
Chỉ định Holter để đánh giá nguy cơ ở
các BN không có các triệu chứng RLNT
Loại I
Không có
Loại IIa
- Những BN sau NMCT có RL chức năng thất trái
- Những BN bị suy tim ứ trệ
- Những BN bị bệnh cơ tim phì đại
- Loại IIb
- Theo dõi bệnh nhân có bệnh nút xoang hoặc bệnh hệ thống dẫn truyền
- BN có HC QT dài hoặc tiền kích thích có triệu chứng
Chỉ định Holter để đánh giá hiệu quả của can thiệp điều trị RLNT
Loại I
- Đánh giá đáp ứng của thuốc chống RLNT
- Đánh giá các triệu chứng ở BN có máy TN / ICD
- Đánh giá máy TNT / ICD để lập chương trình
Loại IIa
- Để đánh giá RLNT do điều trị RLNT
- Để đánh giá hiệu quả và sự an toàn của việc điều trị thuốc bổ xung ở Bn có máy TNT hoặc ICD
Loại IIb
- Để đánh giá tái phát RLNT ở BN điều trị RLNT
- Đánh giá kết quả khống chế TS thất trong RN
- Để đánh giá các máy TNT hoặc ICD ngay sau cấy
Nghiệm pháp gắng sức
Đáp ứng sinh lý của gắng sức
Của hệ thống Adenylyl cyclase/AMPc
Của hệ thống Inositol phospholipid
& protein kinase C Vào lại
Calcium trong TB Tính tự động
Dòng ionic qua màng TB HĐ Nảy cò
Khử cực tâm trương
Giai đoạn trơ của các tổ chức cơ tim
Các RLN thất do gắng sức gây ra:
1. RLN thất do thiếu máu
2. Các RLN thất không do thiếu máu:
- Nhịp nhanh thất đáp ứng với Verapamil
- Nhịp nhanh thất không đáp ứng với Verapamil
- Nhịp nhanh thất nhiều dạng
- Rung thất
Nghiệm pháp gắng sức
Rối loạn nhịp thất do gắng sức gây ra
Rối loạn nhịp chậm do gắng sức gây ra
Nghiệm pháp bàn nghiêng
Khuyến cáo chỉ định của nghiệm pháp bàn nghiêng
Loại I
- Đánh giá ngất tái phát nghi ngờ do trung gian TK
- Đánh giá ngất không rõ nguyên nhân
- Để đánh giá thêm những bệnh nhân ngất kết hợp với rối
loạn nhịp chậm nhưng nguyên nhân ngất qua trung gian
thần kinh có thể ảnh hưởng tới điều trị
Loại II
- Phân biệt ngất qua trung gian thần kinh với động kinh
- Đánh giá ngất do gắng sức gây ra khi không có bệnh tim
thực tổn
- Đánh giá hiệu quả của điều trị ngất
Phân loại đáp ứng bất thường
với nghiệm pháp bàn nghiêng
Thể ức chế tim: chủ yếu là nhịp chậm: nhịp
chậm xoang, nhịp bộ nối, vô tâm thu
Thể ức chế mạch: Hạ huyết áp rõ rệt mà không
có nhịp tim chậm
Thể hỗn hợp: Ức chế tim + ức chế mạch: Hạ
huyết áp + nhịp chậm
Biến thiên nhịp tim
Ứng dụng lâm sàng của biến thiên tần số tim:
Sàng lọc nguy cơ chết đột ngột do tim và các
biến cố RLNT sau NMCT cấp
Dự báo nguy cơ RLNT ở BN suy tim và bệnh
cơ tim
Biến thiên tần số tim ở BN bị nhịp nhanh thất
và các rối loạn nhịp nhĩ
Phát hiện và xác định bệnh thần kinh tự động ở
BN tiểu đường
Những thay đổi vi điện thế sóng T
Là một phương pháp không xâm để phát hiện
Bn có nguy cơ cao bị nhịp nhanh thất bền bỉ và
chết đột ngột
Các bệnh nhân đang làm EP để gây VT/VF
Các BN sau NMCT
Các BN suy tim ứ trệ
Các BN bị bệnh cơ tim phì đại
Các bệnh nhân nghi ngờ bị tác dụng gây
RLNT của các thuốc tim mạch
Trung bình tín hiệu điện tâm đồ
Trung bình tín hiệu ĐTĐ là phương pháp phân tích ĐTĐ bề
mặt bằng máy vi tính để phát hiện các BN có nguy cơ cao bị
nhịp nhanh thất
Trung bình tín hiệu ĐTĐ có giá trị trong:
Sàng lọc nguy cơ xuất hiện nhịp nhanh thất bền bỉ và chết
đột ngột ở BN sau NMCT
Phát hiện BN bị bệnh tim thiếu máu cục bộ và ngất chưa rõ
nguyên nhân có thể có nhịp nhanh thất bề bỉ
Trung bình tín hiệu ĐTĐ có thể có giá trị nhưng cần có
bằng chứng ủng hộ thêm:
Sàng lọc nguy cơ xuất hiện nhịp nhanh thất ở BN bị bệnh cơ
tim không do thiếu máu
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị NNT
Trung bình tín hiệu ĐTĐ có triển vọng
- Đánh giá tác động gây RLNT của thuốc điều trị
NNT
- Đánh giá kết quả can thiệp thuốc, cơ học, phẫu
thuật để phục hồi sự lưu thông mạch vành
Trung bình tín hiệu ĐTĐ không chỉ định trong:
- BN bị bệnh tim thiếu máu cục bộ và nhịp nhanh
thất đã được chứng minh.
- Sàng lọc nguy cơ xuất hiện NNT ở BN không có
triệu chứng và không có bệnh tim thực tổn
Trung bình tín hiệu điện tâm đồ
Đánh giá, chẩn đoán các rối loạn nhịp
Các rối loạn nhịp chậm
Các rối loạn nhịp nhanh
Đánh giá kết quả điều trị rối loạn nhịp tim
Điều trị thuốc
Điều trị bằng triệt đốt qua catheter
Đánh giá các triệu chứng gợi ý RLNT
Ngất
Hồi hộp đánh trống ngực
Ngừng tim
Đánh giá nguy cơ bị nhịp nhanh thất
Thăm dò điện sinh lý tim
Thăm dò điện sinh lý tim
Đánh giá
Chức năng nút xoang
Chức năng nhĩ
Chức năng nút nhĩ thất
Chức năng hệ His-Purkinje
Chức năng thất
Chức năng đường DT bất thường
Điều trị
Điều trị RLNT bằng triệt đốt qua catheter
Đánh giá kết quả điều trị
Kết luận
Cần thăm khám và đánh giá toàn diện
bệnh nhân có RLNT
Các thăm dò không xâm có thể cho nhiều
thông tim hữu ích.
Thăm dò điện sinh lý những thông tin gúp
chẩn đoán chính xác và điều trị các
Dr Michel Mirowski
(1923-1990)
Xin cảm ơn