daju slede e preporuke za kontrolu arterijske hipertenzije u praksi

Download daju slede e preporuke za kontrolu arterijske hipertenzije u praksi

Post on 30-Dec-2016

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 2013 Practice guidelines for the management ofarterial hypertension of the European Society

    ofHypertension (ESH) and the European Society ofCardiology (ESC)

    ESH/ESCTask Force for theManagement of ArterialHypertension

    2013 Evropsko Udru!enje za hipertenziju (ESH)i Evropsko kardiolo"ko Udru!enje (ESC)

    daju slede#e preporuke za kontroluarterijske hipertenzije u praksi

    Srpski prevod

    Januar 2014.

  • Prevod: Dragan Lovi, Clinic for Internal Disease Intermedica, Ni, SerbiaIzdava: Udruenje za hipertenziju Srbije / Serbian Society of Hypertension

  • 1. UVOD

    1.1 Principi

    Preporuke koje su 2013.g. dali EvropskoUdru!enje za hipertenzi ju i Evropskokardiolo#ko Udru!enje (ESH/ESC) i dalje sepridr!avaju fundamentalnih principa koji suinspirisale preporuke iz 2003. i iz 2007. godi-ne, odnosno preporuke se zasnivaju na is-pravno sprovedenim klini%kim ispitivanjimakoja su prepoznata na osnovu pregledaopse!ne referentne literature; kao vrhunskipriori tet uzimaju se u obzir podaci izrandomizovanih, kontrolisanih ispitivanja ipodaci dobijeni meta-analizama, ali se nezanemaruju ni rezultati opservacionih idrugih odgovaraju$ih studija nau%nog ranga;nivo nau%nih dokaza i snaga preporuka segradiraju da bi se lekari lak#e upozorili na onepreporuke koje se zasnivaju vi#e na mi#lje-njima stru%njaka, nego na dokazima (Tabele1 i 2). Kada se sve ovo primereno razjasni,izbegavamo da se preporuke sagledaju kaopreskriptivni instrument koji prednost dajesprovo"enju ispitivanja u kojima preovla"ujeli%no mi#ljenje, a manjkaju dokazi.

    O v a s k r a $e n a v e r z i j a p r e p o r u k aESH/ESC namenjena je lekarima u praksikojima su %esto potrebne pojednostavljeneinformacije. Me"utim, kad god neki lekar!eli da zna odakle poti%u podaci na kojima sepreporuke baziraju, upu$uje se na sveobu-hvatnu ekstenzivnu verziju preporukaESH/ESC koje sadr!e odgovaraju$e litera-turne podatke. Me"utim, ove preporuke neumanjuju li%nu odgovornost zdravstvenihradnika da donesu odgovaraju$u odluku ukonkretnim okolnostima za svakog pojedi-nog pacijenta.

    1.2 Novi aspekti

    Budu$i da imamo novih dokaza onekolicini dijagnosti%kih i terapijskihaspekata hipertenzije, ove preporuke serazlikuju od preporuka donetih 2007.

    godine u nekoliko ta%aka.

    1. Ponovo se nagla#ava potreba za inte-grisanjem krvnog pritiska (KP),faktora kardiovaskularnog rizika,asimptomatskog o#te$enja organa, iklini%kih komplikacija kada se proce-njuje ukupni kardiovaskularni rizik.

    2. A!uriranje prognosti%kog zna%ajamerenja KP van ordinacije lekara(merenje ambulatornog pritiska, imerenje KP kod ku$e), hipertenzijekoja se pojavljuje zbog samog pri-sustva lekara (&zbog belog mantila( ), imaskirne hipertenzije.

    3. Uvo"enje terapije antihipertenzivnimlekovima samo kod pacijenata kojiimaju vrednosti SKP ili DKP najma-nje 140 odnosno 90 mmHg, nezavis-no od nivoa ukupnog kardiovaskular-nog rizka.

    4. Ujedna%ena ciljna vrednost SKP(

  • Da bi se lak#e utvrdila prognoza, ukupnikardiovaskularni rizik treba strati' kovati unekoliko kategorija (nizak, umeren, visok iveoma visok rizik koji se pominje u 10-godi#njem riziku od kardiovaskularne smrti),na osnovu kategorije KP, faktora kardiovas-kularnog rizika, asimptomatskog o#te$enjaorgana i prisustva dijabetesa, i simptomatskekardiovaskularne bolesti, odnosno hro-ni%nog oboljenja bubrega (HOB), kako jesa!eto prikazano na Slici 1.

    3. DIJAGNOSTI! KA PROCENA

    Inicijalna procena pacijenta sa hiperten-zijom treba da potvrdi dijagnozu hiper-tenzije; otkrije uzroke sekundarne hiperten-zije; i proceni kardiovaskularni rizik, o#te$e-nje organa i prate$a klini%ka stanja. Ovoiziskuje merenje KP, uzimanje medicinskeanamneze i porodi%ne anamneze, ' zikalnipregled, laboratorijske analize i dodatne di-jagnosti%ke testove. Neka od ovih ispitivanjapotrebna su za sve pacijente, a neka samo uodre"enim grupama bolesnika.

    Tabela 1. Klase preporuka

    Klasepreporuka De"nicija Preporuene fraze

    Dokazi i/ili opte prihvaena saglasnost da je data terapijaili procedura korisna, i delotvorna

    Klasa IPreporuuje se/indikovano je

    Kontradiktorni dokazi i/ili razlike u miljenjima o korisnosti/e"kasnostidate terapije ili procedure.Odmeravanje dokaza/miljenja govori u pravcu koristi/e"kasnosti.Korist/e"kasnost je slabije potvrena dokazima/ miljenjima.

    Klasa II

    Klasa II aKlasa II b

    Treba uzeti u obzirMoe se uzeti u obzir.

    Postoje dokazi i usvojeni stav da data terapija ili proceduranije korisna/delotvorna, a da u nekim sluajevima moe i da kodi.

    Klasa IIINe preporuuje se

    Tabela 3. De'nicije i klasi'kacije nivoa krvnog pritiska (mmHg)merenog u ordinaciji

    Kategorija SKP DKP

    Optimalni < 120 i 180 i/ili >110

    Izolovana sistolna hipertenzija >140 i < 90

    Kategorija krvnog pritiska (KP) de"nie se kao najvii nivo KP bilo da je tosistolni krvni pritisak (SKP) ili dijastolni krvni pritisak (DKP). Izolovanusistolnu hipertenziju treba gradirati kao 1, 2 ili 3 u skladu sa vrednostimaSKP u navedenim rasponima.

    Tabela 2. Nivoi dokaza

    Podaci izvedeni iz brojnih randomizovanih klinikih ispitivanja ili meta-analizaNivo dokaza A

    Podaci izvedeni iz pojedinanog randomizovanog klinikog ispitivanja ili velikih ne-randomizovanih studijaNivo dokaza B

    Konsenzus miljenja strunjaka i/ili male studije, retrospektivne studije, registriNivo dokaza C

    3.1 Merenje krvnog pritiska

    3.1.1 Merenje krvnog pritiskau ordinaciji i izvan nje

    Iako konvencionalna merenja KP uordinaciji ostaju 'zlatni standard' za skrining,dijagnozu i kontrolu hipertenzije, op#te jeprihva$eno da i merenje KP izvan ordinacijedaje va!ne dodatne informacije.

    U ovom trenutku, KP se vi#e ne mo!eodre"ivati kori#$enjem !ivinog manometra umnogim ) mada ne u svim ) evropskim ze-mljama. Umesto njih, koriste se auskultato-rni ili oscilometrijski poluautomatski s' go-manometri, ali ovi aparati bi trebalo da seba!dare u skladu sa standardizovanim proto-kolima i njihovu ta%nost treba periodi%nokontrolisati. Tabela 4 daje uputstva zaispravno merenje KP u ordinaciji, a Tabela 5navodi klini%ke indikacije za merenje KPizvan ordinacije, odnosno kod ku$e i ambula-tornim uslovima tokom 24 %asa.

    Vrednost KP izmerena u ordinaciji jeobi%no ve$a od one koja se meri ambulatornoi kod ku$e, a razlika je sve ve$a kako i vred-nost KP izmerena u ordinaciji raste. Grani-%ne vrednosti za de' niciju hipertenzije po

    rezultatima merenja KP kod ku$e i u pokretu,date su naTabeli 6.

    3.1.2 Hipertenzija izazvana prisustvomlekara (belog mantila)i maskirna hipertenzija

    Izraz hipertenzija "belih mantila", ili izo-lovana hipertenzija samo u ordinaciji odnosise na stanje pri kome je KP povi#en u ordina-ciji i pri ponavljanim dolascima kod lekara, a

  • normalan kada je pacijent izvan ordinacije,bilo ambulatorno ili kada pacijent meri pri-tisak kod ku$e. I obrnuto, mo!e se desiti daKP bude normalan u ordinaciji, a abnor-malno povi#en izvan medicinskog okru!enja,i tada se ovo naziva 'maskirnom' ili 'izolova-nom ambulatornom' hipertenzijom. Tabela6 daje grani%ne vrednosti koje se koriste zaovakve slu%ajeve.

    3.1.3 Centralni krvni pritisak

    Zbog varijabilne superpozicije talasadolaznog i re* ektovanog pritiska du! arte-rijskog stabla, aortni KP (centralni KP) mo-!e da se razlikuje od brahijalnog KP. Central-ni KP se mo!e indirektno odrediti pomo$urazli%itih metoda. Uprkos rastu$eg intereso-vanja za ove metode, teku$e preporuke

    smatraju da je potrebno da se sprovedudodatna istra!ivanja pre nego #to budemomogli da preporu%imo rutinsko merenjecentralnog KP za klini%ku upotrebu.

    3.2 Medicinska anamneza

    Na Tabeli 7 navode se informacije kojetreba prikupiti u trenutku prvog postavljanjadijagnoze hipertenzije.

    3.3 Fizikalni pregled

    Fizikalni pregled ima za cilj da postavi ilipotvrdi dijagnozu hipertenzije, utvrdi tre-nutni KP, izvr#i skrining na sekundarne uzro-ke hipertenzije i detaljnije odredi globalnikardiovaskularni rizik. Procedure za merenjeKP navedene su na Tabelama 4 i 5, dok su naTabeli 8 date one informacije koje trebadobiti na ' zikalnom pregledu.

    SLIKA 1 Strati"kacija ukupnog kardiovaskularnog rizika po kategorijama u niski, umereni, visoki i veoma visoki rizik po vrednostima SKP i DKP iprisustvu faktora rizika (FR), asimptomatskog oteenja organa (OO), dijabetesa, stadijuma hroninog oboljenja bubrega (HOB) ili simptomatskekardiovaskularne bolesti (KVB). Lica sa visokim normalnim KP u ordinaciji, ali povienim KP izvan ordinacije (maskirna hipertenzija) imajukardiovaskularni rizik u rasponu hipertenzije. Lica sa visokim KP u ordinaciji, ali normalnim KP izvan ordinacije (hipertenzija zbog belog mantila),a posebno ako nema ni dijabetesa, OO, KVB ili HOB, imaju nii rizik od onih sa odranom hipertenzijom za istu vrednost KP izmerenu u ordinaciji.KP, krvni pritisak; KV, kardiovaskularni; DKP, dijastolni krvni pritisak; HT, hipertenzija; SKP, sistolni krvni pritisak.

    Ostali faktori rizika,asimptomatsko oteenje organaili bolest

    Krvni pritisak (mmHg)

    Bez faktora rizika

    1-2 faktora rizika

    >3 faktora rizika

    OO, HOB stadijum 3 ili dijabetes

    Simptomatska KVB, HOB stadijum > 4ili dijabetes sa OO/FR

    Visoki normalni SKP130-139

    ili DKP 85-89

    Gradus 1 HTSKP 140-159ili DKP 90-99

    Gradus 2 HTSKP 160-179

    ili DKP 100-109

    Gradus 3 HTSKP >180

    ili DKP >110

    Niski rizik Umereni rizik Visoki rizik

    Niski rizik Umereni rizikUmereni

    do visoki rizikVisoki rizik

    Niskido umereni rizik

    Umerenido visoki rizik

    Visoki rizik Visoki rizik

    Umerenido visoki rizik

    Visoki rizik Visoki rizikVisoki do

    veoma visoki rizik

    Veoma visoki rizik Veoma visoki rizik Veoma visoki rizik Veoma visoki rizik

    TABELA4. Merenje krvnog prit

Recommended

View more >