daim ntawv thov kev pab - oregon dhs applications home · application for services mong sc can use...

Hmong MSC 0415F (10/12), can use prior versionsApplication for Services Txuas ntxiv rau phab ntawv tom ntej

Kuv xav tau dab tsi thiaj tau kev pab?1. Muab tau ib daim ntawv thov kev pab (MSC 0415F).

Koj txais tau ib daim ntawv thov kev pab yog tias: • Luam tawm los ntawm https://apps.state.or.us/Forms/Served/mh0415F.pdf; • Hu lub hoob kas pab tib neeg hauv koj lub nroog thov lawv xa ib daim tuaj rau koj, los sis; • Mus nqa ib daim los ntawm lub hoob kas pab tib neeg hauv koj lub nroog.Yog xav paub lub hoob kas ze koj nyob qhov twg, hu Oregon SafeNet nyob ntawm 1-800-723-3638 los sis mus xyuas http://egov.oregon.gov/DHS/localoffices/localoffices.pdf.

2. Ua daim ntawv thov kev pab. • Kev zov me nyuam, Txoj Kev Zov Me Nyuam Thaum Ua Hauj Lwm (Employment Related Day

Care, ERDC): Rau tej yim neeg uas tau nyiaj tsawg tsawg; yog xav paub ntxiv cia li mus xyuas chaw website no: http://cms.oregon.gov/dhs/children/Pages/childcare/index.aspx Yog xav ua ntawv thov, ua phab ntawv 1 – 4. Nyeem phab ntawv 15 – 18 thiab xees npe rau phab ntawv 18.

• Kev pab muas noj, Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP): Pab yus yuav zaub mov noj. Yog xav ua ntawv thov, ua phab ntawv 1 – 6. Nyeem phab ntawv 15 – 18 thiab xees npe rau phab ntawv 18. Koj xa tau phab ntawv 1 thiab 2 kom thiaj pib txoj kev thov kev pab.

• Kev pab them nqi kho mob: Rau tej tus neeg los sis tej yim neeg uas tau nyiaj tsawg tsawg uas ua raws li tej kev cai qhia seb puas tsim nyog tau kev pab them nqi kho mob.

• Kev pab nyiaj ntsuab, Temporary Assistance for Needy Families (TANF): Rau tej yim neeg uas muaj me nyuam uas tau nyiaj tsawg kawg nkaus, los sis cov uas xeeb tub yuav yug me nyuam tsis ntev no.

• Yog xav ua ntaub ntawv thov kev pab them nqi kho mob los sis kev pab nyiaj ntsuab, ua tag nrho daim ntawv thov kev pab no.

3. Xa daim ntawv thov kev pab rov qab tuaj. Koj xa tau hauv ntawv, xa duab fax los sis nqa daim ntawv thov kev pab mus rau lub hoob kas pab tib neeg hauv koj lub nroog. (Koj ua tau ib daim luam uas sau hnub tim rau koj tau khaws cia hauv koj cov ntaub ntawv.)

4. Teem caij mus xam phaj nrog ib tug neeg khiav hauj lwm (caseworker). Thaum xam phaj ntawd tej zaum peb yuav nrog koj tshab xyuas koj daim ntawv thov kev pab. Tseem ceeb heev kom koj tuaj thaum lub sij hawm uas koj teem caij tuaj xam phaj. Yog koj xav rov teem caij rau lwm lub sij hawm, thov qhia rau peb paub. Tsis tas yuav xam phaj cov neeg uas xav tau kev pab them nqi kho mob.

5. Xov xwm rau tib neeg uas thov kev pab them nqi kho mob: • Tej zaum muaj ib lub Koom Haum Saib Xyuas Kev Pab (Coordinated Care Organization, CCO) nyob

hauv koj koog zej zog (saib lo lus nug 14 thiab 15 hauv phab 10 nyob ntawm daim ntawv thov no).

Daim Ntawv Thov Kev Pab

SM

Hmong MSC 0415F (10/12), can use prior versions

• Cov CCO yog cov kws kho mob, kws kho sab paj hlwb, cov tsev kho mob thiab lwm tus neeg kuaj mob. Lawv sib koom tes pab tu neeg mob hauv Oregon Pawg Kho Mob thiab Healthy Kids.

Nyeem ntawv ntxiv txog cov CCO nyob hauv www.health.oregon.gov.

Yog tias kuv xav tau kev pab muas noj tas sim ntawd yuav ua li cas?Tej zaum peb yuav muab tau kev pab muas noj hauv xya hnub yog tias koj tsim nyog tau kev pab. Kom thiaj tsim nyog, yuav tsum muaj li ib qho nram qab no: • Koj tau nyiaj tsawg tshaj $150 tauj ib hlis thiab koj muaj nyiaj ntsuab thiab nyiaj hauv lub tsev ceev

nyiaj tsawg tshaj $100. • Koj tau nyiaj ib hlis, muaj nyiaj ntsuab thiab nyiaj hauv lub tsev ceev nyiaj uas tsawg tshaj tag nrho koj

cov nqi tsev thiab nqi fai fab rau ib hlis. • Koj yog neeg uas yos mus ua liaj ua teb los sis pab neeg sau qoob loo thiab koj muaj nyiaj tsawg

tsawg xwb.Koj yuav tsum muaj ntawv puaj pheej qhia tias koj yog leej twg.

Kuv yuav tau nqa dab tsi tuaj thaum tuaj xam phaj?Koj yuav tau nqa cov no tuaj:

1. Koj daim ntawv qhia npe;2. Ntawv puav pheej txog koj kev khwv nyiaj, nqi xaub tsev thiab nqi them tsev;3. Tus naj npawb xo sau los sis cov ntawv xo sau rau txhua tus neeg hauv koj tsev uas xav tau

kev pab;4. Ntawv puav pheej uas qhia tias koj muaj cai nyob teb chaws no los sis ntawv ua pej xeem txog cov

neeg uas xav tau kev pab.Thov qhia peb paub yog tias koj xav tau kev pab nrhiav cov ntaub ntawv no thiab peb mam li pab koj.

Yog tias kuv tsim nyog tau kev pab ces yuav pib muab kev pab thaum twg?• Kev pab nyiaj ntsuab yuav pib hnub uas peb tau cov ntaub ntawv uas pab peb txiav txim seb koj

puas tsim nyog tau kev pab. • Kev pab muas noj feem ntau pib hnub uas peb txais daim ntawv thov kev pab. Yuav muab kev

pab npaum li cas kuj nyob rau ntawm hnub ntawd thiab.• Kev pab them nqi kho mob yuav pib nyob ntawm seb koj tsim nyog tau kev pab li cas thiab hnub

uas peb txais koj daim ntawv thov kev pab. Koj kuj muaj cai thov kev pab them cov nqi kho mob rau yav tas los lawm thiab.

• Kev pab tu me nyuam pib thawj hnub hauv lub hlis uas koj thov kev pab yog tias koj tsim nyog tau kev pab thiab.

Cov naj npawb Xo Sau (Social Security Number - SSN) thiab kev ua pej xeemYog tias koj tab tom thov kev pab rau lwm tus neeg, thiab tsis yog rau koj tus kheej, peb tsis tas paub koj tus naj npawb SSN los sis seb koj puas ua pej xeem. Tej zaum cov neeg uas tsis yog pej xeem Amelikas tseem yuav tsim nyog tau ib txhia kev pab thiab. Yog tias koj yeej tsis muaj ib tug naj npawb xo sau SSN, ces tej zaum lwm tus neeg hauv koj tsev neeg uas muaj ib tug naj npawb SSN txais tau kev pab. Phab ntawv 16 qhia seb vim li cas Lub Rooj Tsav Xwm uas Pab Tib Neeg (Department of Human Services - DHS) thiab Oregon Pawg Saib Xyuas Kev Noj Qab Nyob Zoo (Oregon Health Authority - OHA) khaws tau txhua tus naj npawb SSN thiab yuav siv cov SSN rau dab tsi.

Yeej muab tau daim ntawv no yog tias yus thov kom ua lwm yam rau cov neeg uas xiam hoob khab los sis ua lwm yam lus uas tsis yog lus As Kiv rau tib neeg uas tsis tshua txawj lus As Kiv. Yog xav thov kom tau daim ntawv no ua lwm yam los sis lwm yam lus, hu lub hoob kas hauv koj lub nroog los sis 711 rau TTY. Yog xav tau ib daim ntawv uas qhia txog cov hoob kas hauv koj lub nroog thov saib hauv www.oregon.gov/DHS/localoffices/index.shtml.

Hmong MSC 0415F (10/12), can use prior versions1

Program: Branch: Case number: Worker ID: Receptionist ID:Case name: Agency use only:

Thov nug yog tias koj xav tau kev pab ua daim ntawv no.Qhia peb txog koj

Tag nrho koj lub npe (lub xeem, npe, tsiaj ntawv rau lub npe nrab) Lub xeem ua ntej yuav txiv (los sis lwm lub npe uas koj tau siv dua)

Kev Pab Xo Sau (Social Security) Naj npawb xov tooj Naj npawb xov tooj tseg xov

Chaw nyob rau lub tsev Nroog Xeev Naj npawb cheeb tsam (Zip)

Chaw nyob rau kev xa ntawv (yog tias sib txawv) Nroog Xeev Naj npawb cheeb tsam (Zip)1. Kuv tab tom thov kev pab: c Tu me nyuam c Kev pab vim yus tus khub ntaus yus c Muas noj c Them nqi kho mob c Nyiaj ntsuab rau tej yim neeg2. Koj puas yuav nyob twj ywm hauv Oregon? c Nyob c Tsis nyob3. Puas tau muaj leej twg uas koj thov kev pab rau uas tau txais kev pab los

ntawm lwm lub xeev hauv 30 hnub tas los lawm? c Tau c Tsis tauYog tias tau, nyob qhov twg? Txais rau hnub twg:

4. Puas tau muaj leej twg uas koj xav tso lus thov kev pab los sis txais kev pab rau koj? c Tau c Tsis tau5. Feem ntau koj puas yuav zaub mov thiab nrog txhua tus neeg hauv koj tsev noj mov ua ke? c Tau c Tsis tau

Yog tias tsis tau, leej twg yuav lawv cov zaub mov rau lawv tus kheej xwb? Koj puas xav tau kev pab tam sim no?

1. Thov teb cov lus nug rau koj thiab leej twg uas koj tab tom thov txais kev pab thiab.a) Puas tau muaj leej twg uas khwv tau nyiaj li $150 los sis ntau tshaj ntawd tauj ib hlis? c Tau c Tsis taub) Puas tau muaj leej twg uas muaj nyiaj ntsuab npaum li $100 los sis ntau

tshaj ntawd, los yog hauv cov av khauj ceev nyiaj los sis sau tshev? c Tau c Tsis tauc) Koj cov nqi xaub tsev thiab nqi fai fab rau ib hlis puas ntau tshaj cov nyiaj uas koj

khwv tau hauv ib hlis, cov nyiaj ntsuab thiab nyiaj hauv koj lub tsev ceev nyiaj? c Tau c Tsis taud) Puas tau muaj ib tug uas yos teb chaws ua liaj ua teb los sis pab neeg sau qoob loo? c Tau c Tsis tau

Yog tias tau, puas tau muaj ib tug uas muaj nyiaj ntsuab, nyiaj sau tshev los sis ceev cia npaum li $100 los sis ntau tshaj ntawd? c Tau c Tsis tauKoj puas yuav tau nyiaj li $25 los sis ntau tshaj ntawd hauv 10 hnub tom ntej? c Tau c Tsis tau

2. Koj puas xav tau ib qho chaw nyob? c Tau c Tsis tau3. Koj puas tau muaj ib daim ntawv muab koj ntiab tawm los sis txeeb koj lub tsev rov qab? c Tau c Tsis tau4. Koj puas tau muaj los sis xav tias yuav muaj ib daim ntawv uas qhia tias lawv yuav tua koj qhov fai fab? c Tau c Tsis tau5. Rau kev pab nyiaj ntsuab, koj puas tau xav nrog leej twg tham txog koj tej kev txhawj txog koj cov

me nyuam? (Ib yam thab plaub, muaj teeb meem tom tsev kawm ntawv, xav tau kev kho mob los sis nrhiav neeg zov me nyuam.) c Tau c Tsis tau

6. Koj puas tau xav tawm ntawm ib qho chaw uas muaj neeg ntaus koj los sis ib qho chaw uas muaj tau xwm txheej? c Tau c Tsis tau

7. Koj tus khub puas tau ua rau koj ntshai vim nws hem, qw rau koj los sis ntaus koj los sis koj cov me nyuam? c Tau c Tsis tau

Date of request:

Alternate format?

What format? AT Braille CD LP OP

Appointment date/time:

c Yes c No

Filing date:

Interpreter?

What language?

MA notice c c Yes c No

Expedited service? c Yes c NoAgency Use Only:


1. Qhia peb txog cov neeg uas nyob hauv koj lub tsevThov ua qhov nram qab no rau txhua tus neeg hauv koj lub tsev. Sau hnub uas yuav yug me nyuam yog tias koj twb xeeb ib plab me nyuam lawm. Koj muaj cai xaiv kom tsis txhob qhia koj yog haiv neeg thiab hom neeg dab tsi. Nws tsis pauv seb koj puas tsim nyog txais kev pab. Cov xov xwm no pab peb ua raws li Txoj Kev Cai VI ntawm Txoj Kev Cai Lis Choj xyoo 1964.

Thov teb cov lus nram qab no rau cov uas xav tau tej kev pab no. Khij lub npov rau tej kev pab uas koj tab tom thov rau tus neeg no.

Tag nrho koj lub npe (lub xeem, npe, tsiaj ntawv rau lub npe nrab) Yus tus kheej Hnub yug (hli/hnub/xyoo) Sib txheeb li cas (niam, tub)Txiv neej/Poj niam: c Txiv neej c Poj niam Puas muaj poj niam/txiv: c Sib yuav c Nyob yus ib leeg c Ua poj ntsuam c Sib nrauj c Sib yuav, tiam sis tsis nyob ua keHaiv neeg: c Neeg Mev/Latino c Tsis yog Neeg Mev/LatinoHom neeg twg: c Neeg Esxias c Dawbc Neeg Tuaj Hawaii/Koog Pov Txwv hauv Dej Hiav Txwv Pacific c Amelikas Khab/Tuaj Alaska Tuajc Dub los sis Amelikas Dub

Khij nram qab rau tej kev pab rau tus neeg no.c Tsis muaj c Muas noj c Kev pab tu me nyuam c Cov nqi kho mob c Nyiaj ntsuab c Kev pab vim yus tus khub ntaus yusRau kev pab muas noj thiab nyiaj ntsuab, tus neeg no puas tau muaj ntawv txib kom muab ntes? c Tau c Tsis tau

Naj npawb Xo Sau: Yog pej xeem ntawm Amelikas? c Yog c Tsis yog, Yog nws tsis yog thiab tus neeg no muaj ib tug naj npawb rau neeg uas Tsis Yog Pej Xeem, sau rau nram qab no: Yug qhov twg? (Nroog/xeev los sis teb chaws)Kawm hoob twg tiav tas?

Tag nrho koj lub npe (lub xeem, npe, tsiaj ntawv rau lub npe nrab) Hnub yug (hli/hnub/xyoo) Sib txheeb li cas (niam, tub)Txiv neej/Poj niam: c Txiv neej c Poj niam Puas muaj poj niam/txiv: c Sib yuav c Nyob yus ib leeg c Ua poj ntsuam c Sib nrauj c Sib yuav, tiam sis tsis nyob ua keHaiv neeg: c Neeg Mev/Latino c Tsis yog Neeg Mev/LatinoHom neeg twg: c Neeg Esxias c Dawbc Neeg Tuaj Hawaii/Koog Pov Txwv hauv Dej Hiav Txwv Pacific c Amelikas Khab/Tuaj Alaska Tuajc Dub los sis Amelikas Dub



Yog koj xav tau chaw ntxiv, saib phab ntawv tom ntej.2. Leej twg hauv koj tsev puas tau xeeb tub tas sim no? c Tau c Tsis tau

Yog tias tau, yog leej twg? ____________________________ Yuav los so hnub twg: ____________3. Sau ntawv txog txhua tus neeg uas xav tau kev pab thiab yog ib tug tub kawm high school, tsev kawm

ntawv qib siab, kawm ua hauj lwm los sis lwm yam li no.Tus tub kawm ntawv 1 Tus tub kawm ntawv 2

Tus tub kawm ntawv lub npeLub tsev kawm ntawv/tsev kawm hauj lwm lub npeYog tub kawm ntawv zoo li cas c Kawm high school c Daim GED

c Kawm tau tiav c Kawm hauj lwm c Qib siab (Undergraduate)

c Kawm high school c Daim GED c Kawm tau tiav c Kawm hauj lwm c Qib siab (Undergraduate)

Nqi zog rau kev kawm ntawv (credit)Tus tub kawm ntawv kawm lub caij twg tas los lawm, lub caij tas lawm los sis ob lub tib si?

c Lub caij tas lawm c Lub caij tas sim no c Ob lub tib si

c Lub caij tas lawm c Lub caij tas sim no c Ob lub tib si

Thov kom tau los sis twb txais kev pab nyiaj lawm?

c Tab tom thov c Tab tom txais c Tab tom thov c Tab tom txais

4. Tus neeg uas thov xees npe tag nrho Hnub tim

Kom thiaj ua koj daim ntawv thov kev pab muas noj tiav tas, ua phab ntawv 3 – 6.

OR0142612

Sticky Note

Line this up with the line below. Repeat on the next two pages.

OR0142612

Sticky Note

Line up with the line above. Please repeat on the next two pages.


Chaw ntxiv piav txog lwm cov neeg uas nrog koj nyobThov ua qhov nram qab no rau txhua tus neeg hauv koj lub tsev. Sau hnub uas yuav yug me nyuam yog tias koj twb xeeb ib plab me nyuam lawm. Koj muaj cai xaiv kom tsis txhob qhia koj yog haiv neeg thiab hom neeg dab tsi. Nws tsis pauv seb koj puas tsim nyog txais kev pab. Cov xov xwm no pab peb ua raws li Txoj Kev Cai VI ntawm Txoj Kev Cai Lis Choj xyoo 1964.


Tag nrho koj lub npe (lub xeem, npe, tsiaj ntawv rau lub npe nrab)

Hnub yug (hli/hnub/xyoo) Sib txheeb li cas (niam, tub)Txiv neej/Poj niam: c Txiv neej c Poj niam Puas muaj poj niam/txiv: c Sib yuav c Nyob yus ib leeg c Ua poj ntsuam c Sib nrauj c Sib yuav, tiam sis tsis nyob ua keHaiv neeg: c Neeg Mev/Latino c Tsis yog Neeg Mev/LatinoHom neeg twg: c Neeg Esxias c Dawbc Neeg Tuaj Hawaii/Koog Pov Txwv hauv Dej Hiav Txwv Pacific c Amelikas Khab/Tuaj Alaska Tuajc Dub los sis Amelikas Dub











* Yog koj xav tau chaw ntxiv, saib sab nraum daim ntawv no.

OR0142612

Sticky Note


OR0142612

Sticky Note



Chaw ntxiv piav txog lwm cov neeg uas nrog koj nyobThov ua qhov nram qab no rau txhua tus neeg hauv koj lub tsev. Sau hnub uas yuav yug me nyuam yog tias koj twb xeeb ib plab me nyuam lawm. Koj muaj cai xaiv kom tsis txhob qhia koj yog haiv neeg thiab hom neeg dab tsi. Nws tsis pauv seb koj puas tsim nyog txais kev pab. Cov xov xwm no pab peb ua raws li Txoj Kev Cai VI ntawm Txoj Kev Cai Lis Choj xyoo 1964.














* Yog koj xav tau chaw ntxiv, thov ua ntawv luam los sis thov kom tau daim MSC 0415X.

OR0142612

Sticky Note


OR0142612

Sticky Note



Qhia peb txog cov neeg hauv koj tsev txoj kev khwv nyiaj txiagThov teb cov lus nug rau koj thiab leej twg uas koj tab tom thov txais kev pab thiab.

1. Leej twg puas tau muaj nyiaj los sis xav tias yuav txais ib co nyiaj? c Tau c Tsis tauYog tias tau, thov koj teb ob lo lus nug 2 thiab 3. Peb yuav xav tau ntawv puav pheej txog kev khwv nyiaj. Rau kev pab muas noj, nyiaj ntsuab thaib kev tu me nyuam, peb yuav xav tau ntawv puav pheej txog kev khwv nyiaj rau 30 hnub tas los lawm. Rau kev pab them nqi kho mob, thov xa ib daim luam txog daim tshev rau hauj lwm zaum tas los lawm los sis ib daim tw tshev hauj lwm hauv 30 hnub tas los lawm rau txhua txoj hauj lwm uas koj sau tseg ntawm no.

2a. Nyiaj ntawm hauj lwm. Thov qhia peb txog cov nyiaj xuab moos, nyiaj hauj lwm thiab lwm yam nyiaj uas koj tau rau lub hli no vim yus ua hauj lwm.

Peb yuav tsum paub txog cov nyiaj uas koj twb txais lawm los sis cov uas ib tug neeg twg hauv koj tsev uas txheeb ze los sis koj cov me nyuam uas yuav tau lub hlis no (kuj hais txog cov me nyuam uas yuav yug). Siv qhov nyiaj ua ntej se (tag nrho muaj npaum li cas ua ntej them se thiab lov lwm qhov nyiaj tawm).Puas tau muaj leej twg hauv koj tsev uas tau nyiaj vim lawv ua hauj lwm? c Tau c Tsis tauYog tias tau, thov kom ua phab ntawv no.Kev khwv nyiaj txiag ua yus li tsev lag luam yog thaum koj tau nyiaj vim koj ua hauj lwm, tiam sis tsis muaj ib lub tsev hauj lwm uas ntiav koj uas muab ib daim tshev hauj lwm rau koj thiab txiav se ntawm koj. Tej zaum koj muaj ib lub tsev lag luam uas muaj nws ib qho av khauj tom lub tsev ceev nyiaj, los sis tej zaum koj lam ua tej yam hauj lwm rau tib neeg es lawv muab nyiaj ntsuab them koj.Puas tau muaj leej twg hauv koj tsev uas ua lawv ib lub tsev lag luam? c Tau c Tsis tauYog tias tau, ntxiv cov nyiaj ntawd nram qab no. Koj puas tau muaj tej nqi uas koj them rau tsev lag luam no? c Tau c Tsis tau

Kev khwv tau nyiaj Txoj Hauj Lwm Thib 1 Txoj Hauj Lwm Thib 2 Txoj Hauj Lwm Thib 3Tus neeg twg ua hauj lwm:Tsev hauj lwm lub npe:Tsev hauj lwm tus xov tooj:Tau nyiaj xuab moos npaum li cas: $ $ $Pes tsawg xuab moos (tauj ib lim piam):Tau nyiaj hov ntau (txhua lub lim piam, hli):Lub hlis no khwv tau nyiaj npaum li cas: $ $ $Lub hlis tas los no khwv tau nyiaj npaum li cas: $ $ $*Yog tias kev khwv nyiaj nyuam qhuav pauv los sis yuav pauv, qhia peb paub yog vim li cas:

Tus nqi tshiab: $ $ $Yuav pauv rau hnub twg:

2b. Puas tau muaj leej twg uas tau poob hauj lwm, tsum hauj lwm los sis txiav cov xuab moos ua hauj lwm hauv 30 hnub tas los lawm? c Tau c Tsis tauYog tias tau, yog leej twg? Hnub uas poob/pauv hauj lwm? Vim li cas thiaj poob hauj lwm? Hnub kawg uas tau nyiaj hauj lwm:

Agencyuse only

Program: Branch: Case number: Worker ID:Case name:


3. Thov sau ntawv qhia txog cov nyiaj uas yus tau tiam sis tsis yog vim yus ua hauj lwm.Puas tau muaj leej twg hauv koj tsev uas tau nyiaj los ntawm lwm qhov chaw uas tsis yog vim lawv ua hauj lwm? c Tau c Tsis tau

Yog tias tau, qhia peb txog cov nyiaj uas khwv tau lub hli no rau leej twg hauv koj tsev uas txheeb ze rau koj los sis koj cov me nyuam (kuj hais txog cov me nyuam uas yuav yug).► Koj yuav tsum xa ntawv puav pheej tuaj Qhia peb txog cov nyiaj, kuj hais txog: • nyiajxaubtsevuasthemraukoj• nyiajqivuasthemrovqabraukoj• TANF(TemporaryAssistancefor

Needy Families)• nyiajtsegthaumlaus• nyiajpabvimuatubrog• Lwmyam:

• nyiajxiamhoobkhab• nyiajtxhawbpabmenyuamlossistuskhub• nyiajthemneegsaibxyuaslossisniamtxiv

uas yuav me nyuam los tu• XoSautejkevpab• NyiajLaus(SupplementalSecurityIncome,SSI)

• nyiajdividendlossisnyiajpajvim tso peev

• nyiajvimraugmobtomhaujlwm• nyiajthemraucovneegkhab• nyiajpoobhaujlwm• nyiajkawmntawv(zoo li nyiaj

pab kev kawm ntawv)

Nyiaj uas yus tsis yog khwv tau 1 2 3Tus neeg twg tau cov nyiaj:Tau qhov twg/hom twg:Xav tias tseem yuav tau ntxiv: c Tau c Tsis tau c Tau c Tsis tau c Tau c Tsis tau

Tau pes tsawg: $ $ $Txais nyiaj no hov ntau (txhua lub lim piam, hli)Lub hlis no tau nyiaj uas tsis yog khwv tau ntau npaum li cas: $ $ $Lub hlis tas los no tau nyiaj uas tsis yog khwv tau ntau npaum li cas: $ $ $

Qhia peb txog koj tsev neeg tej nqiCov nqi rau kev tu me nyuam

1. Puas tau muaj leej twg uas them nqi zov me nyuam los sis kev tu ib tug neeg laus uas xiam hoob khab? c Tau c Tsis tau

Yog tias tau, leej twg them? $ tauj ib hlis.2. Yog tias koj tau kev pab them nqi tu me nyuam, koj puas them lwm cov nqi

tu me nyuam ntxiv rau koj qhov nyiaj copay? c Tau c Tsis tauYog tias tau, sau seb them pes tsawg txhua lub hli. $ tauj ib hlis.

3. Rau kev tu me nyuam, thov sau tej xov xwm seb koj ua hauj lwm thaum pes tsawg moos thiab qhia txog cov neeg uas zov me nyuam rau koj.

Feem ntau ua hauj lwm thaum twg: Thaum sawv ntxov / tsaus ntuj Mus txog sawv ntxov / tsaus ntujFeem ntau ua hauj tej hnub twg: c Hnub Mon. c Hnub Tue. c Hnub Wed. c Hnub Thu. c Hnub Fri. c Hnub Sat. c Hnub Sun.Lwm lub sij hawm (Piav seb yog li cas):

Tus neeg zov me nyuam lub npe: Naj npawb xov tooj:Lwm tus neeg zov me nyuam: Naj npawb xov tooj:

4. Rau kev tu me nyuam no, koj cov me nyuam puas tau txhaj tshuaj tiv thaiv kab mob (txhaj koob tshuaj) raws caij raws nyoog? c Tau c Tsis tau

Yog tias tsis tau, tiv tauj koj tus kws kho mob los sis lub rooj tsav xwm saib xyuas kev noj qab nyob zoo hauv koj lub nroog yog xav paub ntxiv. Koj yuav tsum ua raws li lub xeev tej kev cai hais txog kev txhaj tshuaj tiv thaiv kab mob yog koj yuav tau kev pab tu me nyuam.


Yog koj tsuas thov kev pab tu me nyuam, thov mus tom ntej rau phab ntawv 15,nyeem phab ntawv 15-18 thiab xees npe rau phab ntawv 18.

Yog tias thov kev pab muas noj, nyiaj ntsuab los sis kev pab them nqi kho mob, cia li ua ntxiv mus.

Tej nqi tsev5. Koj los sis leej twg hauv koj tsev puas tau them tej nqi tsev? c Tau c Tsis tau

Yog tias tau, thov ua qhov nram qab no.c Nqi xaub tsev c Nqi yuav tsev Tag nrho tus nqi xaub/yuav tsev yog li cas?

Koj them npaum li cas ntawm tus nqi no?

Isalas kub hnyiab/xwm txheej, yog tias yog lwm tus nqi:

Se tsub rau tsev, yog tias yog lwm tus nqi:

$ tauj c Ib lim piam c Ib hlis c Ib xyoos



Tus neeg los sis tsev lag luam uas koj them nqi xaub tsev/nqi yuav tsev rau:

Peb tiv tauj puas tau tus neeg/tsev lag luam no? c Tau c Tsis tau Yog tias tau, lawv tus xov tooj yog:

6. Koj puas tau xav tias koj yuav them tib tug nqi tsev ntawd lub hlis tom ntej no? c Tau c Tsis tau7. Koj puas tau txais kev pab them cov nqi tsev? c Tau c Tsis tau

Yog tias tau, thov ua qhov nram qab no.

Leej twg them Them rau leej twg Them npaum li cas

$$

8. Yog tias koj sau tias koj khwv tsis tau nyiaj li, koj ua li cas thiaj them tau koj cov nqi tsev?

Nqi fai fab9. Koj puas tau them nqi fai fab/nqi roj rau koj lub tsev? c Tau c Tsis tau

a) Tus nqi fai fab/nqi roj puas nyob hauv tus nqi xaub/yuav tsev? c Tau c Tsis tau10. Koj them lwm cov nqi fai fab dab tsi?

c Dej/dej liam sij c Khib nyiab c Fai fab c Roj c Xov tooj c Lwm yam:

Tsev hais plaub txib kom them cov nqi txhawb pab me nyuam dab tsi11. Leej twg hauv koj tsev puas tau raug txib kom them nyiaj txhawb pab me

nyuam rau ib tug neeg sab nraum koj tsev? c Tau c Tsis tauYog tias tau, thov ua qhov nram qab no.

Leej twg them cov nyiaj txhawb pab no Rau tus me nyuam twg Them npaum li cas

$


c FUA c LUA c IUA c TUA c COSAgencyuse only

Cov nqi kho mob12. Puas tau muaj leej twg uas muaj tej nqi kho mob tas sim no los sis rau

peb lub hlis tas los lawm? c Tau c Tsis tau13. Puas tau muaj leej twg uas koj tab tom thov kev pab uas muaj 60 xyoo

rov saum uas muaj kev xiam hoob khab SSI/SSD? c Tau c Tsis tauYog tias tau, sau qhia txog cov nqi kho mob uas koj tau them, kuj hais txog nyiaj isalas duav nqi kho mob.

Tus neeg twg them cov nqi kho mob no Them npaum li cas$ tauj ib hlis

Qhia peb txog koj tsev neeg tej nyiaj txiag1. Koj los yog leej twg uas koj thov kev pab rau puas tau muaj los sis ua npe rau

ib yam dab tsi nram qab no? c Tau c Tsis taua) Cov av khauj sau tshev, ceev nyiaj, credit union, IRA, 401K c Tau c Tsis taub) Cov stock, bond, av khauj money market, CD, nyiaj txiag trust c Tau c Tsis tauc) Nyiaj ntsuab hauv tsev los sis lwm yam: Yog tias tau ib yam twg saum toj no, thov ua qhov nram qab no.

Hom twg Lub npe/lub tsev ceev nyiaj nyob qhov twg

Tas sim no muaj nqi npaum li cas

Yog leej twg li

2. Puas tau muaj leej twg uas tab tom yuav, los sis ua tswv tsev, rau tej vaj tsev, thaj av los sis tej tsev uas koj tsis nyob hauv? c Tau c Tsis tau

3. Leej twg puas tau muaj ib yam khoom uas muaj nqi? (piv xam hais tias: tsheb, tsheb thauj khoom, nkoj, thiab ntxiv) c Tau c Tsis tau

Yog tias koj tsuas thov kev pab muas noj thiab kev tu me nyuam,mus tom ntej rau phab ntawv 15, nyeem phab ntawv 15 – 18 thiab xees npe rau phab ntawv 18.

Yog tias thov kev pab nyiaj ntsuab los sis kev pab them nqi kho mob, cia li ua ntxiv mus.


Qhia peb txog cov niam txiv uas tsis nyob hauv koj lub tsevTseem ceeb – Thaum thov kev pab, koj thiaj tso lus rau peb qhia tseeb tias leej twg yog niam txiv (tus me nyuam leej txiv tiag lub npe) thiab sim uas kom tus niam txiv uas tsis nyob hauv koj tsev los pab muab kev duav nqi kho mob, nyiaj ntsuab pab them nqi kho mob thiab nyiaj txhawb pab tu me nyuam tsuas yog koj xav tias nws yuav ua rau koj los sis tus me nyuam ntawd raug mob.1. Yog tias muaj leej twg hauv koj tsev xeeb me nyuam, leej txiv puas nyob hauv koj lub tsev? c Tau c Tsis tau2. Cov me nyuam niam los sis txiv puas nyob sab nraum tus me nyuam ntawd lub tsev? c Nyob c Tsis nyob

Yog tias nyob, ces thov sau tus niam los sis txiv npe txawm yog tus me nyuam twb tsis tau yug los. Thiab sau koj niam thiab txiv npe yog tias koj muaj 18 xyoo rov hauv thiab tsis nrog lawv nyob lawm. Thov sau ntau npaum li koj sau tau.

a) Niam los sis txiv thib 1 uas tsis nyobLub npe (npe, tsiaj ntawv rau npe nrab, lub xeem): Nov yog kuv tus: c me nyuam c me nyuam tshiab

c tus txiv/poj niam los sis tus txiv/poj niam uas nrauj lawm c tus khub los sis tus khub uas nrauj lawm c lwm yam:

Txiv neej/Poj niam: c Poj niam c Txiv neej

Hnub yug: (hli, hnub tim, xyoo):Naj npawb Xo Sau (yog koj paub tus naj npawb no):

Chaw nyob: Nroog: Xeev: Naj npawb cheeb tsam (Zip):

Xov Tooj: Hnub uas tus niam los sis txiv no tsum tsis nrog tus me nyuam nyob lawm (hli, hnub tim, xyoo):

Tus niam los sis txiv no siv pes tsawg xuab moos tauj ib lim piam nrog tus me nyuam no:Ntawm tej xuab moos no nws siv pes tsawg xuab moos nrog tus me nyuam hauv tsev:

Sau tus niam los sis txiv no cov me nyuam tej npe uas koj tau sau ntawv txog hauv daim ntawv thov kev pab no.

Yog tias nov yog leej txiv uas khiav lawm, puas tau qhia tseeb raws li txoj kev cai hais tias nws yog leej txiv tiag? c Tau c Tsis tau c Kuv tsis paubTus me nyuam los sis cov me nyuam no yuav puas tau isalas duav nqi kho mob los ntawm tus niam los sis txiv no? c Tau c Tsis tau c Kuv tsis paubKoj puas xav tias tus niam los sis txiv no yuav ua rau koj los sis tus me nyuam no raug mob yog tias peb sim qhia tseeb hais nws yog niam txiv los sis yuav isalas duav nqi kho mob los ntawm nws? c Xav c Tsis xavb) Niam los sis txiv thib 2 uas tsis nyobLub npe (npe, tsiaj ntawv rau npe nrab, lub xeem): Nov yog kuv tus: c me nyuam c me nyuam tshiab

c tus txiv/poj niam los sis tus txiv/poj niam uas nrauj lawm c tus khub los sis tus khub uas nrauj lawm c lwm yam:

Txiv neej/Poj niam: c Poj niam c Txiv neej

Hnub yug: (hli, hnub tim, xyoo):Naj npawb Xo Sau (yog koj paub tus naj npawb no):

Chaw nyob: Nroog: Xeev: Naj npawb cheeb tsam (Zip):

Xov Tooj: Hnub uas tus niam los sis txiv no tsum tsis nrog tus me nyuam nyob lawm (hli, hnub tim, xyoo):

Tus niam los sis txiv no siv pes tsawg xuab moos tauj ib lim piam nrog tus me nyuam no:Ntawm tej xuab moos no nws siv pes tsawg xuab moos nrog tus me nyuam hauv tsev:

Sau tus niam los sis txiv no cov me nyuam tej npe uas koj tau sau ntawv txog hauv daim ntawv thov kev pab no.

Yog tias nov yog leej txiv uas khiav lawm, puas tau qhia tseeb raws li txoj kev cai hais tias nws yog leej txiv tiag? c Tau c Tsis tau c Kuv tsis paubTus me nyuam los sis cov me nyuam no yuav puas tau isalas duav nqi kho mob los ntawm tus niam los sis txiv no? c Tau c Tsis tau c Kuv tsis paubKoj puas xav tias tus niam los sis txiv no yuav ua rau koj los sis tus me nyuam no raug mob yog tias peb sim qhia tseeb hais nws yog niam txiv los sis yuav isalas duav nqi kho mob los ntawm nws? c Xav c Tsis xav

*Thov ua ntawv luam txog daim ntawv no yog tias muaj lwm tus niam los sis txiv.


Qhia peb txog cov neeg hauv koj tsev kev ua hauj lwm/kev xiam hoob khab1. Puas tau muaj leej twg uas muaj mob uas txawj ua rau lawv tas sim neej los

sis yuav xiam hoob khab yog tias tsis muab kho los sis yuav ua rau lawv xiam tes taw los sis xiam hoob khab tas li? c Tau c Tsis tau

Yog tias tau, yog leej twg? ________________________________________________________2. Leej twg puas tau xiam hoob khab li cas nws thiaj ua tsis tau lawv txoj hauj

lwm qub los sis tsis muaj cuab kav tu lawv cov me nyuam? c Tau c Tsis tauYog tias tau, yog leej twg? ________________________________________________________

3. Puas tau muaj ib tug neeg laus (19 xyoo rov saum) uas koj tab tom thov kev pab no uas puas paj hlwb los sis xiam hoob khab los sis mob raum? c Tau c Tsis tauYog tias tau, ua nram qab no.

Lub npe: Qhia peb txog tus neeg no txoj kev xiam hoob khab los sis tus mob.

Txoj kev xiam hoob khab puas tau kav ntev tshaj 1 xyoos? c Tau c Tsis tauTxoj kev xiam hoob khab puas yuav kav ntev tshaj 1 xyoos? c Tau c Tsis tauYog koj tau thov nyiaj xiam hoob khab los ntawm lub koom haum Social Security Administration (SSA) vim xiam hoob khab li no, qhia peb:Hnub uas koj ua ntawv thov (hli, xyoo)

Koj tau txais koj tsab ntawv uas qhia tias txiav txim li cas thaum twg (hli, xyoo)

Koj daim ntawv thov no raug: c Pom zoo c Tsis pom zoo

Yog lawv tsis pom zoo rau koj daim ntawv thov, koj puas tau thov lawv rov qab tshab xyuas dua? c Tau c Tsis tau Yog tias tau, koj thov kev tshab xyuas rau thaum twg (hli, xyoo): ______________________________________________________________________________Txoj kev xiam hoob khab puas tau loj hlob tuaj txij thaum tsis pom zoo muab kev pab rau koj? c Tau c Tsis tau Yog tias tau, kev xiam hoob khab pib loj hlob tuaj thaum twg? (hli/xyoo):__________________ Qhia peb seb nws loj hlob tuaj li cas:

Puas tau muaj ib yam mob tshiab txij thaum tsis pom zoo muab kev pab rau koj? c Tau c Tsis tau Yog tias tau, tau pib thaum twg? (hli/xyoo): _____________________ Qhia peb txog tus mob tshiab:

*Thov ua ntawv luam txog daim ntawv no rau lwm cov neeg ntxiv.4. Koj los sis ib tug neeg twg uas koj tab tom thov keb pab rau puas tau txais kev pab Temporary

Assistance for Needy Families (TANF) thaum ua ib tug neeg laus hauv ib lub xeev twg txij thaum xyoo 1996? Sau ntawv txog tej lub hli uas koj ua niam txiv thaum tseem hluas thiab tus neeg twg hauv koj tsev neeg tau kev pab TANF. Tsis txhob suav cov hli uas koj tau txais TANF thaum koj tseem tsis tau yog neeg laus. c Tau c Tsis tau Yog tias tau, thov ua qhov nram qab no.

Tus neeg Xeev Txais TANF rau pes tsawg hli

8

Incapacity? c Yes c NoUC disqualification? c Yes c NoPWE? c Yes c No Presumptive referral?Agencyuse only c Yes c No

OR0142612

Sticky Note

Italicized all parenthesis except for acronyms


Qhia peb txog koj tsev neeg qhov isalas duav nqi kho mobThov teb cov lus nug nram qab no rau txhua tus hauv koj tsev (uas txheeb koj los sis koj cov me nyuam):1. Puas tau muaj leej twg uas muaj 19 xyoo rov saum uas muaj isalas duav nqi

kho mob tas sim no, los sis lawv puas tau muaj hauv rau lub hlis tas los no? c Tau c Tsis tauYog tias tau, yog leej twg? ___________________________________________________________

2. Puas tau muaj leej twg uas muaj 18 xyoo rov hauv uas muaj isalas duav nqi kho mob tas sim no, los sis lawv puas tau muaj hauv ob lub hlis tas los nos? c Tau c Tsis tau

Yog tias tau, yog leej twg? ___________________________________________________________3. Puas tau muaj leej twg uas txais kev pab them nqi kho mob los ntawm lwm lub xeev

los sis lub xeev lwm lub koom haum, zoo li Kev Pab Me Nyuam (Child Welfare), lub hlis no los sis lub hlis tas los lawm? c Tau c Tsis tau

Yog tias tau, yog leej twg? ___________________________________________________________

4. Puas tau muaj leej twg uas tau kev pab duav nqi kho mob los ntawm COBRA hauv ob lub hlis tas los no?

c Tau c Tsis tauYog tias tau, yog leej twg?

5. Puas tau muaj leej twg uas poob lawv txoj kev pab duav nqi vim niam txiv tau poob hauj lwm, raug txiav xuab moos los sis txais tsis tau los ntawm lawv lub tsev hauj lwm lawm?

c Tau c Tsis tauYog tias tau, yog leej twg?

6. Puas muaj leej twg uas tau kev duav hauv ob lub hlis tas los lawm dhau los ntawm Oregon Medical Insurance Pool (OMIP), Family Medical Insurance Pool (FMIP), los sis Family Health Insurance Assistance Program (FHIAP)? c Tau c Tsis tauYog tias tau, yog leej twg?

7. Puas muaj leej twg uas tau kev duav hauv ob lub hlis tas los lawm dhau los ntawm Kaiser Permanente Child Health Insurance los sis Kaiser Transition Program?c Tau c Tsis tauYog tias tau, yog leej twg?

Yog tias koj teb hais tias tau rau cov lus nug 1-7 saum toj no, thov qhia peb seb qhov isalas yuav tas rau hnub twg los sis tau tas thaum twg: _______________________________________________________Thov ua ntawv luam rau ob saib daim ntawv isalas rau qhov uas duav koj tas sim no los sis rau txoj kev duav uas tas hauv ob lub hlis tas los lawm.

8. Puas tau muaj leej twg uas thov kev pab them nqi kho mob uas muaj cuab kav yuav isalas duav nqi kho mob Ios sis txais isalas los ntawm ib lub tsev hauj lwm? c Tau c Tsis tau

9. Puas tau muaj leej twg uas ua tub rog, tau mus ntaus rog los sis tus poj niam tus txiv/cov me nyuam tau ua dua? c Tau c Tsis tau

10. Puas tau muaj leej twg uas tsim nyog tau Medicare (kev pab duav nqi kho mob los ntawm Nyiaj Laus (Social Security)? c Tau c Tsis tau

11. Puas tau muaj leej twg uas thov nyiaj vim raug mob rau yav tas los lawm, tas sim no los sis rau yav tom ntej? c Tau c Tsis tau

12. Puas tau muaj leej twg uas nrhiav pom hais tias nws Mob Raum Uas Ua Rau lub Raum Tsis Khiav Lawm (End Stage Renal Disease - ESRD) los sis ib sij mus lim ntshav los sis puas muaj leej twg uas tau pauv raum hauv 36 lub hlis tas los no? c Tau c Tsis tau

Yog tias tau, yog leej twg? __________________________________________________________13. Sau txog leej twg uas yog neeg Alaska los sis ib tug neeg uas tseem fwv pom zoo hais tias yog neeg

Amelikas Khab. Sau txog leej twg uas tau txais kev pab los ntawm Neeg Khab Tej Kev Pab Kho Mob tas sim no los sis tsim nyog txais tau. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________


14. Kev xaiv ib pawg kho mob. Tej zaum muaj ib lub Koom Haum Saib Xyuas Kev Pab (Coordinated Care Organization), los sis CCO nyob hauv koj koog zej zog. Cov CCO yog cov kws kho mob, kws kho sab paj hlwb, cov tsev kho mob thiab lwm tus neeg kuaj mob. Lawv sib koom tes pab tu neeg mob hauv Oregon Pawg Kho mob thiab Healthy Kids. Nyeem ntawv ntxiv txog cov CCO nyob hauv www.health.oregon.gov.Peb yaum kom koj xaiv ib ib pawg CCO thiab ib pawg kho hniav los sis ib pawg kho mob thiab ib pawg kho hniav. Yog koj tsis xaiv, ces tej zaum peb yuav xaiv rau koj. Ua ntej koj xaiv, tej zaum koj yuav xav nug koj tus kws kho mob thiab kws kho hniav seb lawv txais yam twg. Nyeem daim ntawv uas qhia txog tej pawg nyob hauv www.oregon.gov/dhs/healthplan. Sau qhia seb yam thib ib thiab ob rau cov CCO thiab pawg kho hniav uas koj xav tau los sis pawg kho mob thiab pawg kho hniav nram qab no. Tej thaum yam thib ib uas koj xaiv twb puv lawm. Nyob ntawm seb koj cov me nyuam tsim nyog koom pawg twg, tej zaum peb yuav xa ib tsab ntawv rau koj uas hais kom koj xaiv lwm pawg kho mob.

CCO - Xaiv yam thib 1 CCO - Xaiv yam thib 2

Pawg Kho Hniav - Xaiv yam thib 1 Pawg Kho Hniav - Xaiv yam thib 2

LOS SISPawg Kho Hniav - Xaiv yam thib 1 Pawg Kho Hniav - Xaiv yam thib 2

Pawg Kho Hniav - Xaiv yam thib 1 Pawg Kho Hniav - Xaiv yam thib 2

15. Neeg Amelikas Khab thiab Neeg Alaska uas xav tso npe rau hauv tej pawg. Neeg Amelikas Khab, Neeg Alaska thiab cov neeg uas txais tau kev kho mob los ntawm Neeg Khab tej Kev Pab Kho Mob muaj cai xaiv kom tso npe hauv ib pawg Coordinated Care Organization (CCO) los sis pawg saib xyuas kev kho mob. Koj kuj muaj cai xaiv los tso npe hauv ib pawg kho hniav thiab/los sis pawg kho sab paj hlwb nkaus xwb. Yog koj twb ua npe hauv ib pawg CCO los sis ib pawg saib xyuas kev kho mob, koj tseem txais tau kev pab los ntawm Neeg Khab Qhov Chaw Kho Mob, qhov chaw pab Urban Indian Program los sis dhau ntawm Pawg Neeg Khab lub Tsev Kuaj Mob.• Yog tias koj yog Neeg Amelikas Khab los sis Neeg Alaska thiab koj xaiv los koom tej pawg no, siv cov

npov saum toj no los sau qhia seb koj xaiv pawg twg. • Yog tias koj yog Neeg Amelikas Khab los sis Neeg Alaska thiab koj tsis xaiv los koom tej pawg no, siv

tej kab ntawv nram qab no. Sau qhia seb leej twg tsis xav tso npe hauv ib pawg kho mob, pawg kho hniav, pawg kho sab paj hlwb los sis pawg Coordinated Care Organization:

Cov neeg nram qab no tsis xav tso npe hauv ib Pawg Kho Mob: Tej npe _________________________________________________________________________

Cov neeg nram qab no tsis xav tso npe hauv ib Pawg Kho Hniav: Tej npe _________________________________________________________________________

Cov neeg nram qab no tsis xav tso npe hauv ib Pawg Kho Sab Paj Hlwb: Tej npe _________________________________________________________________________

Cov neeg nram qab no tsis xav tso npe hauv ib pawg Coordinated Care Organization: Tej npe _________________________________________________________________________

Yog koj tsis tso npe hauv ib pawg, koj yuav tau kev duav los ntawm ib daim npav uas cia koj txais kev pab los ntawm Neeg Khab tej Kev Pab Kho Mob, Neeg Khab ib lub Tsev Kuaj Mob thiab lwm cov neeg kuaj mob hauv koj cheeb tsam. Koj qhia tau tus neeg pab koj khiav hauj lwm thaum twg los tau yog koj txiav txim tias koj xav tso npe rau hauv ib pawg.


Tej ntaub ntawv qhia txog kev pab nyiaj ntsuab thiab kev pab them nqi kho mobNyiaj ntsuab rau tej yim neeg uas kuj hu ua Temporary Assistance for Needy Families los sis TANF. TANF yog kom pab ib tse neeg txais tau tej kev pab uas lawv yuav tsum muaj zoo li zaub mov noj, khaub ncaws hnav, tsev nyob thiab them nqi fai fab.

Yog koj tab tom thov kev pab nyiaj ntsuab rau tej yim neeg nrog rau kev pab them nqi kho mob“Tsub” nqi rauKom tsim nyog tau kev pab luam, koj yuav tsum cia Oregon Health Authority (OHA) los sis lub Rooj Tsav Xwm Saib Xyuas Kev Pab Tib Neeg (DHS) txais tej nyiaj txiag uas koj tau los sis lwm cov neeg tau los sis tej uas lawv muaj cai txais los ntawm: • Tej tsev isalas uas duav nqi kho mob; • Lwm tus neeg los sis lwm qhov chaw uas lav ris los sis tej zaum yuav tsum lav ris tej nqi uas OHA

los sis DHS tau them vim raug mob lawm. Yog koj los sis tus uas txais kev pab tsub txim rau lwm tus neeg vim raug mob lawm, zoo li ua tsheb sib nrau, thov saib phab ntawv 14, “Lub xeev txoj cai kom ntaus nqi rau tej nqi kho mob.”

Thaum xees npe rau daim ntawv no, koj yeem lus hais tias koj yuav “tsub nqi” rau OHA thiab DHS kom lawv tau tej cai rau tej nyiaj rau leej twg uas tau koj tej kev pab luam. Nov hais txog koj tus kheej thiab lwm tus neeg hauv koj tsev neeg (kuj hais txog ib tug me nyuam uas yug los tom ntej thiab).Thaum xees npe rau daim ntawv no, koj yeem lus hais tias koj yuav pab DHS thiab OHA nrhiav kom tau thiab txais tej nyiaj no. Muaj tej ciaj ciam uas qhia seb DHS thiab OHA txeeb tau nyiaj npaum li cas. Lawv txeeb tsis tau ntau tshaj tus nqi uas lawv them pab koj thiab koj tsev neeg lawm.Koj kuj yeem lus hais tias cov kws kho mob, tej tsev kho mob, tsev hauj lwm thiab tseem fwv cov koom haum muaj cai faib cov ntaub ntawv kho mob rau tej tsev isalas. Nov hais txog tej ntaub ntawv uas qhia txog koj thiab lwm cov neeg hauv koj tsev neeg uas tab tom txais kev pab them nqi kho mob. Yuav ua li no kom pab them tej nqi xwb.

Yog koj tab tom thov kev pab nyiaj ntsuab rau tej yim neeg:Tej yam uas tsim nyog koj paub txog “kev muab kev txhawb pab”

“Txhawb pab” txhais tau tias cov nyiaj uas koj thiab koj cov me nyuam tau, zoo li nyiaj tu tus poj niam los sis tu cov me nyuam.Thaum koj tau kev pab nyiaj ntsuab, koj tab tom “muab” txoj cai rau lub xeev kom lawv khaws tau cov nyiaj txhawb pab uas koj los sis leej twg hauv koj tsev neeg tau los ntawm lwm tus neeg. Yuav siv cov nyiaj mus them lub xeev rov qab vim koj tau cov nyiaj lawm.LUS QHIA: Nov tsis qhia txog ib lub caij twg uas koj tau nyiaj los ntawm JOBS Plus, lub Xeev Family Pre-SSI/SSDI Program (SFPSS), qhov Post-TANF Program los sis thaum koj yog ib tse neeg uas muaj ob tug niam txiv.Nov txhais tau tias thaum koj tab tom txais kev pab nyiaj ntsuab:Lub xeev yuav khaws me ntsis nyiaj ntawm cov nyiaj txhawb pab (rau tej nqi tas sim no thiab rau yav tas los lawm) uas koj thiab cov neeg hauv koj tsev neeg tau lawm. Lub xeev yuav tsis khaws tag nrho koj cov nyiaj txhawb pab cia. Lub xeev yuav xa $50 daus las ntawm cov nyiaj txhawb pab me nyuam tauj ib tug me nyuam tauj ib hlis rau koj mus txog $200 rau ib tse neeg tauj ib hlis. Lub xeev yuav tsis suav cov nyiaj ua nyiaj khwv tau thaum xyuas seb koj tsim nyog txais npaum li cas thiab tej kev pab zoo li cas.LUS QHIA: Yog koj ua ntawv thov kev pab nyiaj ntsuab los sis koj nyob hauv SFPSS los sis JOBS Plus los sis koj yog ib tse neeg uas muaj ob tug niam txiv, feem ntau lub xeev yuav tsis khaws koj cov nyiaj txhawb pab me nyuam cia. Thaum xyuas seb koj tsim nyog txais npaum li cas thiab tej kev pab zoo li cas, $50 (tauj ib tug me nyuam tauj ib hlis mus txog $200 rau ib tse neeg tauj ib hlis) ntawm cov nyiaj txhawb pab me nyuam yuav tsis muab suav ua koj cov nyiaj uas khwv tau rau ib hlis.


Thaum koj tawm ntawm kev pab nyiaj ntsuab: • Tej nyiaj txhawb pab yuav mus rau koj; • Tej nqi uas tshuav rau yav tas los lawm thaum koj tseem tau kev pab nyiaj ntsuab lub xeev yuav

muab khaws cia; • Tej nqi uas tshuav rau yav tas los lawm thaum koj tsis tau kev pab nyiaj ntsuab lub xeev yuav mus

ncaj qha rau koj.Koom Tes nrog Kev Txhawb Pab Me Nyuam

Thaum koj tseem txais kev pab nyiaj ntsuab, koj yuav tau nrog lub xeev lub Koom Haum Txhawb Pab Me Nyuam sib koom tes.Tseem ceeb: Koj tsis tas koom tes nrog kev txhawb pab me nyuam yog koj xav tias ua li ntawd yuav ua rau koj los sis koj cov me nyuam raug mob. Koom tes nrog kev txhawb pab me nyuam txhais tau hais tias: • Pab nrhiav kom tau koj tus me nyuam lwm tus niam los sis txiv (tsuas yog koj xav tias ua li ntawd

yuav ua rau koj los sis koj cov me nyuam raug mob); • Qhia tseeb tias tus me nyuam leej txiv yog leej twg (qhia tseb tias niam txiv yog leej twg); • Ua ntawv txib kom txhawb pab.

Yog koj tab tom thov kev pab them nqi kho mob:Oregon Pawg Kho Mob (Oregon Health Plan - OHP)

Oregon Pawg Kho Mob (OHP) yog lub xeev qhov kev pab them nqi kho mob rau neeg laus uas tsis tshua muaj nyiaj. OHP muaj kev kho mob, kev kho hniav, thiab kho sab paj hlwb thiab kev quav tshuaj phem.Txoj kev duav nyob ntawm seb koj tsim nyog tau kev pab li cas. Piv xam hais tias: • Tej zaum koj yuav tsum them nyiaj txhua lub hli (tus nqi) rau koj uas OHP duav koj. • Tej zaum koj yuav tau them me ntsis nyiaj copay rau ib txhia kev pab uas koj tau.Yog xav paub ntxiv txog OHP, mus xyuas www.oregon.gov/DHS/ healthplan.

Healthy KidsHealthy Kids yog ib qho kev pab rau Oregon cov me nyuam thiab cov tub ntxhais hluas mus txog 19 xyoos. Nws muaj kev kho mob, kev kho hniav, kev kho qhov muag, tshuaj uas kws kho mob sau, kho sab paj hlwb thiab kev quav tshuaj phem. Tej yim neeg uas tau nyiaj tsim tsawv txais tau kev pab tsis tas them nqi los sis them nyiaj tsawg xwb.Nyob ntawm seb koj khwv tau nyiaj npaum li cas, tej zaum koj tsev neeg yuav tsim nyog tau Healthy Kids ua ib qho nram qab no: • Tsis them ib tug nqi dhau los ntawm OHP Plus; • Them nyiaj tsawg, isalas uas yus yuav los ntawm Healthy KidsConnect; • Kev pab them nqi, thaum lub xeev pab koj them qhov isalas uas koj tsev hauj lwm muab.Yog xav paub ntxiv txog Healthy Kids, mus xyuas www.oregonhealthykids.govThaum koj tau DHS los sis OHA tej kev pab kho mob, OHA yuav them koj tej nqi kho mob rau tej kev pab uas peb duav. Lub sij hawm no, koj yuav tsum cia DHS txais tej nyiaj uas koj tau los ntawm lwm lub tsev isalas duav nqi kho mob los sis vim raug mob. Saib phab ntawv 11, “Tsub nqi rau” yog xav paub ntxiv. Yog koj los sis tus uas txais kev pab tsub txim rau lwm tus neeg vim raug mob lawm, zoo li ua tsheb sib nrau thov saib phab ntawv 14, “Lub xeev txoj cai kom ntaus nqi rau tej nqi kho mob.”

Kev pab txais lwm txoj kev pab duav nqi kho mobKoj yuav tau koom tes nrog DHS thiab OHA kom sim yuav kev pab duav nqi kho mob los sis nyiaj pab them nqi kho mob los ntawm lwm qhov chaw. Nov txhais tau tias:

Rau koj tus kheej: Koj yuav tsum sim yuav tej yam zoo li no:


• Isalas duav nqi kho mob los ntawm koj tsev hauj lwm (tej zaum DHS thiab OHA yuav muaj cuab kav pab koj them qhov);

• Tej nqi them isalas vim hais tias raug mob; • Kev pab duav nqi kho mob los ntawm lub Rooj Tsav Xwm rau Tub Rog.Rau koj cov me nyuam: Yog tias lwm tus niam txiv tsis nrog koj nyob, tej zaum koj yuav tau koom tes nrog lub xeev lub Koom Haum Txhawb Pab Me Nyuam sib koom tes kom tau kev duav nqi kho mob thiab nyiaj txhawb pab them nqi kho me nyuam.

Koom tes nrog kev txhawb pab me nyuam Thaum koj tseem txais kev pab them nqi kho mob, koj yuav tau nrog lub xeev lub Koom Haum Txhawb Pab Me Nyuam sib koom tes.LUS QHIA: Nov tsis muaj qab hau yog tias koj cov me nyuam tab tom txais kev pab los ntawm Children’s Health Insurance Program los sis tej kev pab ntawm Healthy KidsConnect.Tseem ceeb: Koj tsis tas koom tes nrog kev txhawb pab me nyuam yog koj xav tias ua li ntawd yuav ua rau koj los sis koj cov me nyuam raug mob. Koom tes nrog kev txhawb pab me nyuam txhais tau hais tias: • Pab nrhiav kom tau koj tus me nyuam lwm tus niam los sis txiv; • Qhia tseeb tias tus me nyuam leej txiv yog leej twg (qhia tseeb tias niam txiv yog leej twg); • Yuav ntawv txib kom muab kev duav nqi kho mob; • Tau ntawv txib kom muab nyiaj ntsuab coj los them koj tus me nyuam tej nqi kho mob.Yog tias koj xeeb me nyuam thiab koj tsuas xav kom lub xeev duav koj xwb, koj tsis tas koom tes nrog kev txhawb pab me nyuam.

Tej yam uas tsim nyog koj paub txog “kev muab kev txhawb pab”“Txhawb pab” txhais tau tias cov nyiaj uas koj thiab koj cov me nyuam tau, zoo li nyiaj tu tus poj niam los sis tu cov me nyuam. Muaj ntawv txib kom pab koj them koj tus me nyuam tej nqi kho mob.Thaum koj tau DHS los sis OHA kev pab them nqi kho mob rau koj tus me nyuam, koj tab tom “muab” txoj cai rau lub xeev kom lawv khaws tau cov nyiaj txhawb pab uas leej twg hauv koj tsev neeg tau los ntawm lwm tus neeg. Yuav siv cov nyiaj mus them lub xeev rov qab vim koj tus me nyuam tau kev pab lawm.Nov txhais tau tias thaum koj tau DHS los sis OHA tej kev pab kho mob:Lub xeev yuav khaws cov nyiaj pab them nqi kho mob uas tau txais lawm kom pab koj them koj tus me nyuam tej nqi kho mob. Nov hais txog tej nqi tas sim no thiab rau yav tas los lawm.

Thaum koj tus me nyuam tawm ntawm qhov kev pab them nqi kho mob: • Tej nyiaj txhawb pab yuav mus rau koj; • Tej nqi uas tshuav rau yav tas los lawm thaum koj tus me nyuam tseem tau kev pab them nqi kho

mob lub xeev yuav muab khaws cia; • Tej zaum tej nqi uas tshuav rau yav tas los lawm rau tej hli thaum koj tus me nyuam tseem tau kev

pab them nqi kho mob yuav mus ncaj qha rau koj. Yog koj muaj lwm qhov isalas:

Yog koj los sis ib tug neeg hauv koj tsev neeg muaj lwm qhov isalas duav nqi kho mob, qhia tus uas kuaj mob (tus kws kho mob, tsev kuaj mob los sis tsev kho mob) ua ntej koj txais kev pab. Lawv yuav tsum ua nqi mus rau lwm lub tsev isalas ntawd ua ntej lawv ua nqi mus rau OHA. Yog tias OHA them ib tug nqi uas lwm lub tsev isalas yuav tsum tau them, DHS thiab OHA yuav ua txhua yam kom lawv tau lawv cov nyiaj rov qab. Piv xam hais tias: • Yog tias OHA them ib tug nqi kho mob uas lwm lub tsev isalas yuav tsum tau them, DHS thiab

OHA yuav ua kom lawv tau lawv cov nyiaj rov qab ntawm lub tsev isalas. • Yog tias OHA them ib tug nqi kho mob thiab tus kws kho mob tau nyiaj los ntawm lub tsev isalas

thiab, ces DHS thiab OHA yuav ua txhua yam kom lawv tau lawv cov nyiaj rov qab.


• Yog tias OHS them ib tug nqi kho mob thiab lub tsev isalas xa ib daim tshev tuaj rau koj, DHS thiab OHA yuav ua txhua yam kom lawv tau lawv cov nyiaj rov qab los ntawm koj.

Lub xeev muaj cai tsub nqi ntawm cov nyiaj uas koj los sis lwm tus neeg tau vim raug mob lawm.Koj thiab lwm tus neeg uas txais muaj kev lav ris yuav tsum qhia tus neeg pab khiav hauj lwm rau koj hauv 10 hnub tom qab ua nqi vim koj los sis lwm tus neeg ntawd muab tsub rau lwm tus neeg uas ua rau koj los sis lwm tus neeg raug mob. Lub xeev muaj cai tsub nqi rau tej nyiaj zoo li no.

Lub xeev muaj cai yuav nyiaj rov qab ntawm koj tej qub txeeg qub teg DHS los sis OHA txeeb tau nyiaj los ntawm koj cov qub txeeg qub teg (raws li sau tseg hauv ORS 416.350) tom qab koj tuag yog tias: • Koj tau kev pab ntawm lub xeev tom qab koj muaj 55 xyoos (nov hais txog Oregon Pawg Kho

Mob tej nyiaj uas lawv them rau koj vim koj nyob hauv ib pawg kho mob los sis them nyiaj rau Coordinated Care Organization);

• Koj tau Kev Pab Luam thaum muaj hnub nyoog li cas los xij, los sis; • Koj tau lub xeev tej kev pab thaum twg los tau hauv koj lub neej, thiab thaum koj tuag koj twb

nyob rau hauv ib lub tsev tu neeg (raws li sau tseg hauv OAR 461-135-0832) rau tsawg kawg nkaus 6 lub hli.

Tej nqi no yog kom pab yuav nyiaj rov qab vim lub xeev tau pab them koj tej nqi kho mob thiab tej kev pab, thiab Kev Pab Luam. DHS los sis OHA txeeb tsis tau nyiaj ntau tshaj lawv tau them pab koj thiab koj tsev neeg.DHS los sis OHA txeeb tsis tau cov nyiaj no los ntawm koj tej qub txeeg qub teg yog hais tias cov neeg ntawm koj tsev neeg nram qab no tseem muaj sia nyob: • Koj tus poj niam/tus txiv; • Koj ib tug me nyuam uas koj yug los sis yuav los tu uas muaj 21 xyoos rov hauv (nov tsis hais

txog cov me nyuam tshiab), los sis; • Koj ib tug me nyuam uas koj yug los sis yuav los tu, txawm muaj hnub nyoog li cas los xij, uas dig

muag los sis xiam hoob khab (raws li Social Security tej kev cai hais). DHS los sis OHA txeeb tsis tau cov nyiaj no los ntawm lwm tus neeg tej qub txeeg qub teg yog hais tias cov neeg ntawm tus neeg ntawd tsev neeg tseem muaj sia nyob: • Tus neeg ntawd tus poj niam/tus txiv; • Tus neeg ntawd ib tug me nyuam uas nws yug los sis yuav los tu uas muaj 21 xyoos rov hauv

(nov tsis hais txog cov me nyuam tshiab), los sis; • Tus neeg ntawd ib tug me nyuam uas nws yug los sis yuav los tu, txawm muaj hnub nyoog li cas

los xij, uas dig muag los sis xiam hoob khab (raws li Social Security tej kev cai hais).Yog koj los sis tus neeg uas txais kev pab ntawd tuag ua ntej lawv tus poj niam los sis tus txiv, DHS thiab OHA yuav tos mus txog thaum tus poj niam los sis tus txiv ntawd tuag tso mam li txeeb cov nyiaj. Yog xav paub ntxiv, thov saib DHS daim ntawv 9093. Thov kom paub tias tej kev cai thiab kev cai coj uas hais txog kev txeeb nyiaj ntawm tej qub txeeg qub teg pauv tau thaum twg los tau tsis tas qhia ua ntej.

Tej xov xwm txog qhov kev pab TANF tej kev tsub tximYog koj txhob txwm ua ib yam nram qab no kom koj tau kev pab Temporary Assistance for Needy Families (TANF) koj yuav raug txoj kev tsub txim ntawm koj:

● Qhia tej yam tsis tseeb txog koj los sis leej twg uas koj thov kev kev pab rau; ● Zais tej xov xwm txog koj los sis leej twg uas koj thov kev kev pab rau; ● Qhia tej yam tsis tseeb seb koj nyob qhov twg.

Thawj zaug uas koj ua tej yam no koj yuav tsis txais TANF tej kev pab rau 12 lub hlis. Zaum thib ob koj yuav tsis txais TANF tej kev pab rau 24 lub hlis. Zaum thib peb koj yuav tsis txais TANF tej kev pab tas mus ib txhis li. Koj kuj yuav tau them tag nrho tej nyiaj uas koj tau ntawm TANF uas koj yeej tsis tsim nyog tau rov qab. Koj tej kev pab muas noj yuav tsis nce txawm koj tau kev pab TANF tsawg zog vim koj tau hais tej yam tsis tseeb los sis tau dag tsis qhia qhov tseeb lawm.


Tej xov xwm txog qhov kev pab Supplemental Nutritional Assistance Program(SNAP) tej kev tsub txim

Yog koj ua tej yam nram qab no... Yuav muab koj tej kev pab muas noj txiav... • Zaistejxovxwmlossisqhiatejyamtsistseeb • SivtejdaimElectronicBenefitsTransfer(EBT)uasyoglwm

tus neeg li • Sivtejkevpabmuasnojcojlosyuavcawvlossisluamyeeb • SibpauvlossismuagtejkevpablossistejdaimEBT

• 12lubhlisrauthawjzauguasyustxhaumkevcai • 24lubhlisrauzaumthibobuasyustxhaumkevcai • Tasmuslithaumtxhaumkevcaizaumthibpeb

• Muabtejkevpabmuasnojpauvrautejyamtshuajuaskwskho mob sau zoo li tshuaj yeeb

• 24lubhlisrauthawjzauguasyustxhaumkevcai • Tasmuslithaumtxhaumkevcaizaumthibob

• Muabtejkevpabmuasnojpauvrautejphom,muastxwvlossis hoob pob

• Tasmusli

• Muabpauv,yuav,lossismuagtejkevpabmuasnojntaunpaum $500 daus las los sis ntau tshaj ntawd

• Tasmusli

• Qhiatejyamtsistseebsebkojyogleejtwgthiabnyobqhovtwg kom koj tau kev pab muas noj ntxiv

• 10xyoorautxhuazausuaskojtxhaumkevcai

Tej zaum koj kuj yuav tau them txog li ntawm $250,000 los sis raug kaw hauv tsev loj cuj kom txog li 20 xyoo los sis ob yam tib si, yog koj ua tej yam no. Koj kuj raug tau txim ntawm tuam tseem fwv tej kev cai thiab.

Yog koj txhob txwm ua tej yam nram no... Tej zaum koj yuav...•SivtejdaimEBTuastsisyogkojli•XakojdaimEBTraulwmtusneeg•YuavlossismuajtejdaimEBTuastsisyogkojli

•Txhaumkevcailojlossismementsis•Raugnplua•Raugkawqhovtaub•Tsistsimnyogtaunyiajmuasnojrauiblubsijhawm

Tej xov xwm txog txhua yam kev pab

Peb txoj kev cai uas txwv tsis pub peb xaiv tib neeg ntsej muagLub Rooj Tsav Xwm uas Pab Tib Neeg (Department of Human Services - DHS) los sis Oregon Pawg Saib Xyuas Kev Noj Qab NyobZoo(OregonHealthAuthority-OHA)yeejtsisxaivtibneegntsejmuag.NovtxhaistauhaistiasDHS|OHAyuavpabtxhuatus neeg uas tsim nyog tau kev pab thiab yuav tsis ua txawv rau ib tug neeg twg vim yog lawv hnub nyoog, haiv neeg, xim tawv nqaij, tuaj lub teb chaws twg, poj niam los sis txiv neej, kev teev ntuj, kev coj kas moos1, xiam hoob khab los sis nyiam poj niam los sis txiv neej2. KojmuajcaiqhiakevtsistxaussiabyogtiaskojxavtiasDHSlossisOHAtauuatxawvraukojvimyogibyamdabtsisaumtojno. Yog xav qhia kev tsis txaus siab rau lub xeev, koj muaj cai hu mus rau tus Tswv Xeev Teb lub Hoob Kas nyob ntawm 1-800-442-5238 (TTY 711) los sis sau ntawv mus rau lawv lub hoob kas nyob ntawm:Governor’sAdvocacyOffice 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR 97301 Fax: 503-378-6532 Tsab Email: [email protected]

“Txoj kev cai hais tias yuav tsum saib tib neeg rau nqi kom sib txig!”TebChawsAmelikaslubRoojTsavXwmSaibXyuasKevUaLiajUaTeb(UnitedStatesDepartmentofAgriculture-USDA)thiabTebChawsAmelikasQhovChawrauKevNojQabNyobZoothiabKevPabTibNeeg(UnitedStatesHealthandHumanServices- HHS) yog ob tsev hauj lwm uas tsis xaiv tib neeg ntsej muag thaum ntiav neeg thiab muab kev pab. Muaj tej kev pab ntxiv thiab lwm yam kev pab rau tib neeg uas xiam hoob khab yog yus thov.YogxavqhiakevtsistxaussiabrauUSDAthiabHHS,thovnyeemdaimntawv“Tib Neeg Daim Qhia Kev Tsis Txaus Siab Vim Xaiv Neeg Ntsej Muag” daim (DHS 9001). Koj nrhiav tau daim ntawv no nyob hauv “Information and Referral Packet” (DHS 6609).1 CovneeguastxaisSNAPtaukevtivthaivntawmkevxaivntsejmuagvimyoglawvtxojkevntseeghaistxogkevkasmoos. 2 Qhov uas yus nyiam txiv neej los sis poj niam yog ib yam uas lub Xeev Oregon pov hwm, tiam sis tuam tseem fwv tej cai no tsis

pov hwm li.


Vim li cas peb xav tau koj tus Naj Npawb Xo SauCov naj npawb Xo Sau (SSN) – Tuam tseem fwv tej kev cai (42 USC 1320b-7(a) thiab (b), 7 USC 2011-2036, 42 CFR 435.910, 42 CFR 435.920 thiab 42 CFR 457.340(b)) thiab DHS txoj cai (OAR 461-120-0210) yuam kom leej twg uas thov kev pab nyiaj ntsuab, nyiaj muas noj los sis kev pab them nqi kho mob kom muab lawv tus SSN rau DHS thiab OHA. Txoj kev cai no tsis yog rau leej twg uas tab tom thov kev pab thaum muaj mob kam ceev dhau ntawm qhov hu ua Pej Xeem/Neeg Txawv Teb Chaws Kev Mob Kam Ceev los sis rau leej twg uas tsis thov tej kev pab no.

a. DHS thiab OHA yuav siv koj tus SSN los pab txiav txim seb koj puas tsim nyog tau tej kev pab. Yuav siv koj tus SSN los xyuas seb koj khwv tau nyiaj npaum li cas, muaj lwm yam khoom dab tsi thiab muab piv rau lwm lub xeev thiab tuam tseem fwv cov ntaub ntawv zoo li IRS, Medicaid, kev txhawb pab me nyuam, Nyiaj Laus (Social Security) thiab kev pab thaum Poob Hauj Lwm.

b. DHS thiab OHA muaj cai siv koj tus SSN coj los uas ntaub ntawv qhia txog tej lub koom haum uas pab nyiaj vim koj tau txais lawv tej kev pab lawm.

c. DHS thiab OHA muaj cai siv los sis faib koj tus SSN: ● Yog xav tau kev pab khiav tej hauj lwm rau tej kev pab uas koj thov los sis txais kev pab lawm; ● Kom ntsuam xyuas thiab muab tej yam kho kom zoo zog; ● Kom kuaj seb puas tau them tus nqi yog thiab rov qab yuav tej nyiaj uas lawv them ntau

tshaj lawm; ● Kom xyuas seb tsis muaj ib tug neeg twg uas txais kev pab hauv ob peb yim neeg.

Tej xov xwm txog koj tej cai thiab tej kev lav ris

Thaum xees npe nram qab no kuv yeem lus hais tias:• Kuv tau qhia DHS|OHA tej yam tseeb, uas thwj thiab tau qhia txhua nrho;• Kuv to taub yog tias kuv dag los sis zais tej yam xov xwm ces tej zaum kuv yuav raug txim los ntawm

lub xeev thiab tuam tseem fwv, thiab tej zaum yuav tau them cov nyiaj uas kuv txais rov qab (nov hais txog tej tus neeg uas tau kev pab them nqi kho mob thiab nyiaj ntsuab);

• DHS|OHA muaj cai tshab xyuas kuv qhov no. Tej zaum thaum ua li no lawv yuav tuaj rau kuv lub tsev;• Kuv qhia tseeb tias kuv yog ib tug pej xeem hauv Oregon;• Kuv yuav qhia txog tej kev pauv ntawm kuv lub neej uas kuv muab rau DHS los sis OHA thaum twg

DHS los sis OHA yuam kom kuv qhia;• Kuv tau qhia qhov tseeb txog kuv thiab lwm cov neeg uas kuv thov kev pab no hais los txog kev ua

pej xeem;• Kuv paub tias DHS los sis OHA yuav xyuas seb cov neeg uas thov kev pab los sis tau kev pab lawm

puas muaj cai nyob teb chaws no. Kuv paub tias tej ntaub ntawv uas DHS los sis OHA tau los ntawm Teb Chaws Amelikas lub Koom Haum Saib Xyuas Kev Ua Pej Xeem thiab Kev Tsiv Teb Chaws (USCIS) pauv tau seb leej twg txais tau kev pab. DHS|OHA yuav tsis tiv tauj mus rau USCIS rau leej twg uas tsis xav tau tej kev pab no;

• Kuv tso lus rau lawv faib kuv cov ntaub ntawv los ntawm kev txhawb pab me nyuam los ntawm Department of Justice (DOJ), Division of Child Support (DCS) es xa mus rau DHS los sis OHA;

• Cov neeg laus uas muaj 60 xyoo rov hauv hauv daim ntawv no uas thov kev pab muas noj (SNAP) yuav ua ntaub ntawv nrhiav hauj lwm hauv lub xeev qhov kev pab neeg nrhiav hauj lwm. Yog kuv ntxiv tib neeg rau qhov kev pab tom ntej no, lawv kuj yuav ua ntaub ntawv thiab;

• Yog tias kuv tsis muab ib tug naj npawb Xo Sau rau DHS los sis OHA rau ib tug neeg uas xav tau kev pab, tej zaum tus neeg ntawd yuav tsis tau kev pab no;

Thov txuas ntxiv mus rau phab ntawv 17, nyeem thiab xees npe.


• DHS yuav tsis suav tej nqi yuav tsev, kho mob, zov me nyuam thiab nyiaj txhawb pab me nyuam uas lub tsev hais plaub txib kom them thaum lawv ntsuas seb kuv tau kev pab npaum li cas yog tias kuv tsis tau qhia lawv txog tej nqi no;

• Tej zaum DHS los sis OHA yuav siv cov computer los xyuas tag nrho tej xov xwm hauv daim ntawv no. Nov hais txog muab piv rau cov ntaub ntawv ntawm lub tsev ceev nyiaj, kev khwv nyiaj thiab nyiaj poob hauj lwm;

• Kuv to taub tias DHS los sis OHA muaj cai siv los sis faib kuv tus SSN thiab tus SSN rau txhua tus neeg uas kuv thov kev pab rau, rau tej ntsiab lus hauv phab ntawv 16;

• DHS los sis OHA muaj cai faib cov xov xwm hauv daim ntawv thov no mus rau:• Tuam tseem fwv thiab lub xeev cov koom haum uas tab tom saib xyuas;• Cov tub ceev xwm, kom pab lawv ntes leej twg uas khiav ntawm cov tub ceev xwm;• Tuam tseem fwv thiab lub xeev cov koom haum thiab lwm lub koom haum, yog tias kuv yuav tau

them nyiaj rov qab mus rau DHS los sis OHA.• Tib neeg uas thov kev pab nyiaj ntsuab. Kuv muab txoj cai rau lub xeev khaws cov nyiaj cia, raws li

sau tseg hauv phab ntawv 11 – 14. • Kuv to taub tias kuv tsis tas koom tes nrog kev txhawb pab me nyuam yog xav tias ua li ntawd

yuav ua rau kuv los sis kuv cov me nyuam raug mob.• Tib neeg uas thov kev pab them nqi kho mob. Kuv to taub tias tej xov xwm qhia txog kev pab them

nqi kho mob nyob hauv phab ntawv 11 – 14. Kuv muab txoj cai rau lub xeev khaws cov nyiaj txhawb pab cia raws li sau tseg hauv phab ntawv 11 – 14.• Kuv pom zoo yuav muab kuv tej cai tso tseg tsis txais nyiaj ntawm tsev isalas, pib hnub no mus.

Yog kuv raug xwm txheej los sis raug mob, kuv “muab” tej cai kom tau kev txhawb pab thiab kev them nqi kho mob mus rau DHS|OHA. Kuv yuav koom tes pab nrhiav thiab qhia tej xov xwm rau DHS|OHA kom lawv nrhiav tau cov neeg uas yuav tau lav ris them kuv tej nqi, tsuas yog kuv muaj ib lub ntsiab lus zoo. Ua li no kom OHA txais tau nyiaj rov qab vim lawv tau them kuv tej nqi kho mob. Txoj kev yeem lus no hais txog kuv tus kheej thiab leej twg uas kuv tab tom thov kev pab no.

• Tib neeg uas tab tom thov kev pab nyiaj ntsuab, nyiaj zov me nyuam, muas noj thiab kev pab them nqi kho mob. Kuv to taub tias tus neeg uas xees npe rau daim ntawv no yuav tsum them cov nyiaj rov qab rau DHS|OHA thaum twg lawv them ntau dhau los pab kuv. Cov neeg hauv lub tsev SNAP thaum them ntau dhau kuj yuav tau them cov nyiaj ntawd rov qab.

• Tib neeg uas tab tom thov kev pab nyiaj ntsuab thiab kev pab muas noj. Kuv to taub tias kuv txais tsis tau kev pab muas noj los ntawm qhov kev pab Tribal Food Distribution thiab kev pab SNAP tib lub sij hawm. Kuv kuj txais tsis tau kev pab Tribal TANF los ntawm ib pawg neeg thiab kev pab nyiaj ntsuab TANF los ntawm DHS thaum tib lub sij hawm.• Kuv qhia tseeb tias tej lus uas kuv hais txog cov neeg hauv kuv tsev, kuj hais txog kev ua pej

xeem, kev khwv nyiaj, tej khoom, tej vaj tsev, thiab txhua yam xov xwm uas kuv qhia rau DHS thiab lawv cov neeg muaj tseeb thiab thwj yog tias kuv dag kuv raug tau txim.

• Kuv yuav muab puav pheej txog tej xov xwm uas kuv tau muab rau DHS. Kuv kuj yuav cia DHS tiv tauj lwm cov neeg thiab koom haum kom lawv muab cov puav pheej ntawd.


Kev lav lus thiab xees npeKuv tau nyeem thiab nkag siab zoo txog kuv tej cai thiab tej kev lav ris raws li sau tseg saum toj no hauv DHS Daim 0415R, thiab kuv tau ntawv luam txog daim no.

Tus neeg uas thov/muaj cai sawv cev xees npe tag nrho Hnub tim

Tus niam txiv, tus pojniam/tus txiv los sis lwm tus neeg laus xees npe tag nrho Hnub tim

Tus neeg khiav hauj lwm xees npe ua tim khawv Hnub tim

Ua li cas thiaj zoo tiv tauj rau koj?c Xov tooj: ______________________________________________________________________c Tsab E-mail: ____________________________________________________________________c Lwm yam: _____________________________________________________________________Tej hnub thiab pes tsawg moos peb thiaj tiv tauj tau koj? ____________________________________

daim ntawv thov kev pab - oregon dhs applications home · application for services mong sc can use...

Documents