daftar isi - simpuskesmas.idsimpuskesmas.id/download/syncoreblud/modul... · a. definisi ......
TRANSCRIPT
DAFTAR ISI
B. ALUR PENERIMAAN
BAB I GAMBARAN UMUM PENERIMAAN ............................................................................ 1
A. Pengertian Penerimaan ............................................................................................................. 1
B. Alur Penerimaan ...................................................................................................................... 1
C. Sistematika Penerimaan ........................................................................................................... 2
D. Setting Bank ............................................................................................................................ 3
BAB II PENERIMAAN JASA LAYANAN ................................................................................... 6
A. Penerimaan Jasa Layanan Tunai .............................................................................................. 6
B. Penerimaan Jasa Layanan Non Tunai..................................................................................... 10
C. Penerimaan Klaim Piutang .................................................................................................... 13
BAB III PENERIMAAN HIBAH ................................................................................................. 19
A. Hibah Uang ............................................................................................................................. 19
B. Hibah Barang .......................................................................................................................... 22
BAB IV HASIL KERJASAMA .................................................................................................... 25
A. Definisi ................................................................................................................................... 25
B. Contoh Soal ........................................................................................................................... 26
BAB V PENDAPATAN LAIN-LAIN........................................................................................... 29
A. Definisi ................................................................................................................................... 29
B. Contoh soal ............................................................................................................................. 31
BAB VI BUKU KAS UMUM PENERIMAAN ........................................................................... 32
A. Buku Kas Umum (BKU) Penerimaan .................................................................................... 32
B. Buku Kas Penerimaan ........................................................................................................... 33
C. Buku Bank ............................................................................................................................. 34
D. Register Penerimaan ............................................................................................................... 35
BAB VII CONTOH SOAL ........................................................................................................... 38
A. Latihan untuk Input Data Jasa Layanan Tunai dan STS ........................................................... 38
B. Latihan untuk Input Data Jasa Layanan Non Tunai ................................................................ 47
C. Latihan untuk Input Data Klaim Piutang dan BKM Klaim Piutang ........................................ 53
D. Latihan untuk Input Data BKM Lain-lain ............................................................................... 63
1
BAB I
GAMBARAN UMUM PENERIMAAN
A. Pengertian Penerimaan
Penerimaan adalah imbalan yang timbul dari aktivitas kegiatan Badan Layanan
Umum (BLU) baik berupa penerimaan dari jasa layanan ataupun non jasa layanan
dalam suatu periode terterntu.
B. Alur Penerimaan
KasirBendahara
Penerimaan
Pejabat
Kuangan
Pimpinan
BLUDBank
Bukti Pembayaran & Rekap
Bukti Pembayaran & Rekap
BKU Penerimaan
STS STS
STSSTS
SetujuTidak Setuju
STS, Uang dan Slip Penyetoran
STS
Buku Setoran
Verifikasi STS
2
C. Sistematika Penerimaan
Jenis Penerimaan di dalam BLU/BLUD terdiri empat hal, yakni:
1. Penerimaan Jasa Layanan
a. Penerimaan Jasa Layanan Tunai
b. Penerimaan Jasa Layanan Non Tunai
c. Penerimaan Klaim Piutang
2. Hibah
a. Hibah Uang
b. Hibah Barang
3. Hasil Kerjasama
a. Kerjasama Tunai
BKM Jasa Layanan Tunai STS
BKM Jasa Layanan Non Tunai
Set Up Kontak PiutangBKM Klaim
Piutang
Hibah Uang STS
Hibah Barang
BKM Penerimaan Lain-lain STS
3
b. Kerjasama
4. Pendapatan Lain-Lain
a. Pendapatan lain-lain Tunai
b. Pendapatan lain-lain Non Tunai
D. Setting Bank
Dalam melakukan Pengaturan Bank dan Cara Bayar dapat dilakukan dengan
cara mengaturnya dengan menggunakan pilihan yang terdapat pada STU.
Langkah yang dapat dilakukan untuk Pengaturan Bank adalah :
1. Klik STU
2. Klik Kode Akun, tambahkan akun rekening bank yang diinginkan, dengan
cara klik icon berwarna hijau dengan gambar
Contoh soal Setting Bank :
No Uraian Isian
1 Tipe Akun Aset
2 Kelompok Aset Lancar
3 Jenis Kas dan Setara Kas
4 Objek Bank
5 Sub Tipe Kas / Bank
6 Arus Kas Operasional
7 Kode 03
8 Nama Rekening BLUD 2
BKM Penerimaan lain-lain
BKM Penerimaan lain-lain STS
BKM Penerimaan lain-lain
4
9 Deskripsi -
Tampilan pada sistem ketika melakukan input Tambah Bank
Klik Tambah lalu klik OK.
3. Setelah itu klik Pengaturan Bank yang terdapat pada menu STU, maka
tampilan pada sistem seperti berikut.
4. Isikan nama Bank BRI
5. Isikan Nomor Rekening diisi 0585 778 766
6. Atas nama sesuai dengan diinputkan pada kode akun.
7. Klik Simpan.
5
Setelah melakukan Pengaturan Bank, langkah selanjutnya adalah melakukan
pengaturan cara membayar. Cara Bayar ini hanya dapat dilakukan oleh
Pihak Dinas. Langkah-langkah yang harus dilakukan dalam pengaturan Cara
Bayar adalah :
1. Klik STU
2. Klik Cara Bayar
3. Klik Tambah Baru
Contoh Soal Menambah Cara Bayar :
No Uraian Isian
1 Kode A002
2 Nama Tunai
3 Deskripsi
Tampilan pada sistem ketika melakukan input tambah bayar
4. Klik Tambah
5. Klik OK
6
BAB II
PENERIMAAN JASA LAYANAN
A. PENERIMAAN JASA LAYANAN TUNAI
1. Definisi
Penerimaan jasa layanan tunai adalah penerimaan yang diperoleh dari
penerimaan pasien umum secara tunai (penerimaan pembayaran diterima pada
saat itu juga).
2. Pengakuan dan Pengukuran
Penerimaan jasa layanan tunai diakui pada saat terjadi transaksi dan
menerima sejumlah dana berupa kas.
3. Menyusun Penerimaan Jasa Layanan Tunai
Penyusunan Penerimaan jasa layanan tunai ini berada di modul BKM jasa
layanan tunai, berikut ini adalah langkah-langkah pengisian BKM jasa layanan
tunai:
1. Klik KEU
2. Klik Penerimaan
3. Klik BKM Jasa Layanan Tunai
4. Isikan tanggal transaksi pada kolom tanggal
5. Isikan Nomor Bukti Kas Masuk pada kolom Nomor BKM
6. Isikan Nomor Bukti transaksi
7. Isikan urain atas transaksi pada kolom uraian
8. Isikan kode akun dengan meng”klik” Browse (pilih pasien umum)
9. Isikan nilai nominal transaksi pada kolom Nominal.
10. Isikan memo pada kolom memo
11. Klik Tambah
12. Klik Simpan.
7
Catatan : Menu Daftar BKM yang ada di pojok kanan atas adalah menu untuk
melihat daftar BKM yang telah diinput.
Contoh Soal Input BKM.
Kuitansi dibawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
1
2
3
1
4
4
5
6
7
8
7
9
10
7
11
7
8
Nomor Bukti : KW/Feb/01
Tanggal : 5 Februari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 650,000
Terbilang :
Keperluan :
Sambilegi, 5 Februari 2017
Uraian
IGD
IRI
IRJ
TOTAL
5-Feb Rp 250,000
Rp 650,000
Kasir
Keterangan
Tgl
5-Feb
5-Feb
Nominal
Rp 350,000
Rp 50,000
# enam ratus lima puluh ribu rupiah #
Penerimaan pasien umum-Rawat Jalan
ttd
Diterima Oleh
Setelah menginput BKM Jasa Layanan Tunai, langkah selanjutnya yaitu
membuat Surat Tanda Setor (STS). Berikut ini adalah penjelasan mengenai STS
tersebut:
a. Definisi Surat Tanda Setor (STS)
Surat tanda setor adalah suatu bukti tanda setor yang telah dilakukan oleh
bendahara penerimaan ke bank atas sejumlah dana.
b. Pengakuan dan Pengukuran Surat Tanda Setor (STS)
Surat Tanda setor diakui setelah adanya bukti berupa surat setoran yang di
dalamnya memiliki legalitas dari pihak yang terkait.
c. Menyusun Surat Tanda Setor (STS)
Surat Tanda setor dilakukan setelah bendahara penerimaan menerima sejumlah
dana di dalam kurun waktu tertentu. Di dalam modul praktik ini, penerimaan
sejumlah dana di bendahara penerimaan sudah dilakukan sebelumnya melalui
input BKM. Setelah adanya BKM, maka dilakukan setoran ke bank, berikut
langkah-langkahnya:
1. Klik KEU
2. Klik Penerimaan
3. Klik STS
4. Isikan Tanggal awal setoran
Isikan
pada
nomor
bukti
Isikan
pada
tanggal
Isikan
pada
nominal
Isikan
pada
memo
9
5. Isikan Tanggal akhir periode yang ingin disetor ke Bank
6. Klik Cari Data
7. Pilih Tanggal setoran ke Bank di kolom Tanggal STS
8. Isikan nomor STS
9. Cek pilihan “dari” yang dimaksud adalah penyetornya.
10. Cek pilihan “ke” yang dimaksud adalah tujuan setoran
11. Cek Nominal
12. Isikan Uraian untuk kepentingan catatan tambahan
13. Klik simpan.
Berikut adalah tampilan untuk menginput STS:
Berikut adalah contoh soal untuk Input STS:
Pada tanggal 08 Februari 2017, Bendahara penerimaan puskemas menyetorkan
rekap pendapatan tunai dari kasir sebesar Rp 650.000.
1
4
4
4
2
4
3
4
4
4
4
4
4
4
5
4
4
4
6
4
4
4
7
11
4 4
4 11
4 4
4 4
4
4
8
4
4
4
9
4
4
4
10
4
4
4 11
4
4
4
13
4
4
4
12
4
4
4
10
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 08 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Enam ratus lima puluh ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
TOTAL
Ongkos
BANK SYNCORE
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
650,000
650,000
SLIP SETORAN
Tanda tangan & nama penyetor
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tunai
X
B. PENERIMAAN JASA LAYANAN NON TUNAI
1. Definisi
Penerimaan Jasa Layanan Non Tunai adalah penerimaan sejumlah dana yang
diperoleh dari kapitasi BPJS.
2. Pengakuan dan Pengukuran
Penerimaan Jasa Layanan Non Tunai diakui pada saat menerima sejumlah
dana dari BPJS.
3. Menyusun Penerimaan Jasa Layanan Non Tunai
Penyusunan Penerimaan Jasa Layanan Non Tunai ini berada di modul BKM
Jasa Layanan Non Tunai, berikut adalah langkah-langkah pengisian BKM Jasa
Layanan Non Tunai:
1. Klik KEU
2. Klik Penerimaan
3. Klik BKM Jasa Layanan Non Tunai
4. Isikan tanggal transaksi pada kolom tanggal
5. Isikan Nomor Bukti Kas Masuk pada kolom Nomor BKM
6. Isikan Nomor Bukti transaksi
Diisikan
pada
nominal
Diisikan
pada
tanggal
STS
11
7. Isikan Nama Bank
8. Isikan uraian atas transaksi pada kolom uraian
9. Masukan kode akun dengan meng”klik” Browse (kode akun BPJS)
10. Isikan nilai nominal transaksi pada kolom Nominal.
11. Isikan memo pada kolom memo
12. Klik Tambah
13. Klik Simpan.
1
4
4
4
2
4
4
4
3
4
4
4
4
4
4
4
5
4
4
4
6
4
4
4
9
8
4 4
4
4
4
4
8
4
4
4
10
8
4
4
4
4
4
4
11
8
4
4
4
4
4
4
13
8
4
4
4
4
4
4
12
8
4
4
4
4
4
4
7
4
4
4
12
Contoh Soal Untuk Input BKM Jasa Layanan Non Tunai
Sambilegi, 16 Januari 2017
No : 0201/BPJS/0117
Perihal : Konfirmasi Pembayaran Kapitasi
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi
di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Kapitasi Januari : PBI= Rp 49.590.000, Jumlah peserta = 9.918
Bukan PBI= Rp 10.000.000, Jumlah peserta = 2.152
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000Rp 59,585,000Rp
Tanggal transfer : 13 Januari 2017
Keterangan : Kapitasi Pusk Januari 2017
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
Yanuar Sri Haryadi
ttd
: 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer
59,590,000Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana
sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
Isikan
pada
nomor
bukti
Isikan
pada
nama
bank
Isikan
pada
nomor
bukti
Isikan
pada
nominal
Isikan
pada
kolom
tanggal
Isikan
pada
memo
13
C. PENERIMAAN KLAIM PIUTANG
1. Definisi
Penerimaan klaim piutang adalah penerimaan yang diperoleh dari penerimaan
pelanggan di mana jasa sudah diberikan beberapa waktu lalu namun
pembayarannya baru diterima.
2. Pengakuan dan Pengukuran.
Penerimaan klaim piutang diakui pada saat menerima sejumlah dana.
3. Menyusun Penerimaan Klaim Piutang
Dalam input BKM Klaim Piutang ada 3 langkah yang perlu diperhatikan:
a. Set up untuk kontak piutangnya
b. Input Klaim Piutang
c. Input BKM Klaim Piutang
4. Set up Kontak Piutang
Berikut ini merupakan langkah-langkah dalam melakukan set up kontak
Kartu Piutang:
1. Klik Menu STU
2. Pilih Kontak
3. Pilih Kartu Piutang
4. Klik Tambah baru dan akan muncul tampilan seperti di bawah ini
5. Kontak Kode diisi dengan angka, contoh 04.
6. Nama diisi dengan nama Pihak yang diklaim, contoh Jamkesmata.
7. Data elektronik diisi dengan nama email, dan akun media sosial lainnya.
8. Data alamat diisi dengan alamat pihak yang diklaim.
9. Data Akun diisi dengan akun piutang (nama di nomor 6, harus sama
dengan akun piutang di nomor 9 ini. Contoh di Nomor 6 diisi dengan
Jamkesmata, maka di nomor 9 ini diisi dengan Piutang Jamkesmata).
14
4. Input Klaim Piutang
Setelah selesai melakukan Set up Kontak Piutang, maka langkah selanjutnya
mengisi saldo awal Piutang.
1. Klik KEU
2. Klik Penerimaan
3. Klik Piutang
4. Isikan Tanggal
5. Isikan Nomor Piutang
6. Isikan Jatuh Tempo Piutang
7. Isikan Uraian
8. Isikan Pilih Pasien (ada pasien umum, BPJS, JamkesDa, dll)
9. Pilih Browse (pilih akun pasien yang akan dibuat saldo awalnya)
10. Isikan Nominal
11. Klik Tambah
12. Klik Simpan.
15
Berikut adalah tampilan menu Piutang:
1
4
4
4
2
4
4
4
3
4
4
4
4
4
4
4 5
4
4
4
6
5
4
4
4
4
4
4
7
5
4
4
4
4
4
4
10
4
4
4
9
4
4
4
8
4
4
4
11
4
4
4
12
4
4
4
16
Contoh Input Klaim Piutang
Formulir di bawah ini merupakan bukti klaim piutang BPJS- Rawat Inap.
Nomor FPK : P120819181
Provider : Sambilegi
Bulan Pelayanan : Januari, 2017
Pelayanan : RITP
Total Data : 2
Total Tagihan : 1,080,000
NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN BIAYA
1223456445Y00001 Ahmad Sholihin 13/01/2017 16/01/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 480,000
1223456445Y00002 Sumarno 14/01/2017 18/01/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 600,000
TOTAL 1,080,000
NIP. 197106212007054021
BPJS Kesehatan Cab. Sambilegi
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Tanggal Terima,
Verifikator
Tanggal, 30 Januari 2017
Pengaju Klaim,
ttd
dr. Sri Rahayu
5. Input BKM Penerimaan Klaim Piutang
Setelah selesai input Klaim Piutang di modul Piutang, selanjutnya adalah
membuat BKM Klaim Piutang.
Penyusunan penerimaan klaim piutang ini berada di modul BKM Klaim
Piutang, berikut adalah langkah-langkah pengisian BKM klaim piutang:
1. Klik KEU
2. Klik Penerimaan
3. Klik BKM Klaim Piutang
4. Pilih penerima (Klaim BPJS, atau Jamkesda, atau lainnya)
5. Isikan Tanggal BKM
6. Isikan Nomor BKM
7. Isikan Nomor Bukti transaksi
8. Isikan Nama Bank
9. Isikan Uraian
Diisikan
pada
nomor
bukti
Diisikan
pada
nominal
Diisikan
pada
tanggal
17
10. Pilih Browse (kode akun pasien BPJS, atau Jamkesda, atau
lainnya)
11. Isikan Nominal
12. Klik Memo
13. Klik Tambah
Berikut ini adalah tampilan klaim piutang:
Contoh Soal Input Penerimaan Klaim Piutang.
16 Februari 2017, Puskesmas menerima klaim BPJS-Rawat Inap dan persalinan
sebesar Rp 60.000.000.
1
1
4
4
4
4
4
4
2
4
4
4
3
1
4
4
4
4
4
4
4
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
5
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
9
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
8
4
3
1 4 4 4 4 4
4
1
4 4
4
4
4
4
4
3
1 4 4 4
4 4
4
1
4 4
4
4
4
4
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
7
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
6
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
10
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
13
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
12
3
1
4 4 4
4
4
4
1
4
4
4
4
4
4
18
Dokumen di bawah ini merupakan bukti penerimaan BPJS RITP.
Diisikan
pada
tanggal
Diisikan
pada
nominal
Diisikan
pada
nama
bank
Diisikan
pada
nomor
bukti
Sambilegi, 16 Februari 2017
No : 0201/BPJS/0117
Perihal : Konfirmasi Pembayaran BPJS RITP
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi
di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000Rp 1,075,000Rp
Tanggal transfer : 13 Februari 2017
Keterangan : RITP : 1,080,000
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
ttd
Yanuar Sri Haryadi
: 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer
1,080,000Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana
sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
19
BAB III
PENERIMAAN HIBAH
Hibah BLUD terbagi menjadi dua jenis hibah, yaitu Hibah barang dan hibah
Uang. Berikut adalah penjelasan Hibah masing-masing jenisnya:
A. Hibang Uang
1. Klik KEU
2. Klik Penerimaan
3. Klik Hibang Uang
4. Isikan tanggal transaksi pada kolom tanggal
5. Isikan Nomor Bukti Kas Masuk pada kolom Nomor BKM
6. Isikan Nomor Bukti
7. Isikan uraian atas transaksi penerimaan pada kolom Uraian
8. Masukan kode akun dengan meng”klik” tombol Browse
9. Masukan jumlah nominal penerimaan pada kolom Penerimaan
10. Isikan memo pada kolom memo
11. Klik Tambah
12. Klik Simpan
20
Berikut ini adalah tampilan BKM Hibah Uang:
Catatan: Jika yang menerima hibah uang tersebut adalah Bendahara Penerimaan,
maka dikemudian hari uang hibah tersebut disetor ke Bank Bendahara
Penerimaan.
Contoh Soal Hibah Uang
1. Ilustrasi jika hibah uang diterima Tunai.
Pada tanggal 24 Maret 2017, Puskesmas mendapatkan hibah berupa uang
sebesar Rp 3.000.000 dari Dinas Kesehatan dan diterima oleh Kas Bendahara
Penerimaan.
1
1
3
3
1
1
8
3
1
1
7
3
1
1
6
3
1
1
5
3
1
1
4
3
1
1
10
3
1
1
9
3
1
1
11
3
1
1
12
3
1
1
2
3
1
1
21
Nomor Bukti : KW/Mar/02
Tanggal : 24 Maret 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari Dinkes Kesehatan
Jumlah Uang : Rp. 3,000,000
Terbilang :
Keperluan :
# tiga juta rupiah #
Hibah
Sambilegi, 24 maret 2017
Diterima Oleh
ttd
Kasir 1
Setelah menerima hibah uang, maka langkah selanjutnya yaitu menyetorkan
uang tersebut ke Bank.
Pada tanggal 25 Maret 2017, Bendahara Penerimaan menyetorkan uang hibah
tersebut ke Bank Bendahara Penerimaan.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 25 Maret 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Tiga juta rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
TOTAL
Ongkos
BANK SYNCORE
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
3,000,000
3,000,000
SLIP SETORAN
Tanda tangan & nama penyetor
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tunai
X
Isikan pada
nomor
bukti
Isikan pada
nominal
Diisikan
pada
nominal
Isikan pada
tanggal
Diisikan
pada
tanggal
STS
Isikan pada
memo
22
2. Ilustrasi jika hibah uang langsung ditransfer ke Bank Bendahara
Penerimaan
Pada tanggal 26 Maret 2016, Puskesmas menerima hibah berupa uang sebesar
Rp. 5.000.000 dari Pemerintah Daerah yang langsung ditransfer ke Bank
Bendahara Penerimaan.
Bank Syncore
KCP Sambilegi
Yogyakarta
TANGGAL KETERANGAN CBG MUTASI SALDO
xx/xxx/xxxx xxxxx xxxxx CR xxxxx
26/03/2017 Transfer Dana Hibah dr Dinkes 5,000,000 CR xxxxx
xx/xxx/xxxx xxxxx XXXXXX CR XXXXXX
REKENING KORAN2164- 0002- 078468282
Puskesmas SambilegiJl. Solo Km. 9,7Yogyakarta
No. Rekening : 021 0003 5008Halaman : 2Periode : 29/02/2017 S/D 30/03/2017
Catatan:- Bilamana dalam 14 hari setelah menerima Rekening Koran ini kami tidak menerima sanggahan apapun, maka kami anggap Rekening Koran ini telah Saudara setujui
- Rekening koran ini sah tanpa tanda tangan
B. Hibang Barang
1. Klik KEU
2. Klik Penerimaan
3. Klik Hibah Barang
4. Isikan tanggal transaksi pada kolom tanggal
5. Isikan Nomor Bukti Kas Masuk pada kolom Nomor BKM
6. Isikan Nomor Bukti
7. Pilih Pendapatan (Pendapatan Hibah)
8. Isikan uraian atas transaksi penerimaan pada kolom Uraian
9. Masukan kode akun dengan meng”klik” tombol Browse
10. Masukan jumlah nominal penerimaan pada kolom Penerimaan
11. Isikan memo pada kolom memo
Isikan pada nominal Isikan pada uraian Isikan pada tanggal
23
12. Klik Tambah
13. Klik Simpan
Contoh Hibah Barang:
18 Maret 2016, Puskesmas mendapatkan hibah sebuah mobil ambulance dari
Kementerian Kesehatan sebesar Rp 168.000.000.
1
3
1
1
2
3
1
1
3
3
1
1
5
3
1
1
4
3
1
1
6
3
1
1
10
3
1
1
9
3
1
1
8
3
1
1
7
3
1
1
12
10
3
1
1
3
1
1
11
3
1
1
13
10
3
1
1
3
1
1
24
Dokumen berikut ini merupakan bukti penerimaan hibah dari kementrian kesehatan
berupa mobil ambulance.
I. Nama : Adi Gunawan
NIP : 198004001998003
Jabatan : Kepala Puskesmas Sambilegi
Alamat : Jl. Solo, km 9,7 Yogyakarta
II. Nama : Setyo Nugroho
Jabatan : Kabid Pengadaan Kementrian Kesehatan
Alamat : Kebumen, Jawa Tengah
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1
2
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
UPTD PUSKESMAS SAMBILEGIPEMERINTAH KABUPATEN SAMBILEGI
Jl. Solo, Km 9,7 Yogyakarta
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor: 123/SMBG/III/2017
Setyo Nugroho Adi Gunawan
Pada hari ini Jum'at, 17 Maret 2017 bertempat di UPTD Puskesmas Sambilegi, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
ttd
Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Sambilegi, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA (I)
PIHAK PERTAMA (I) telah menerima barang berupa Mobil Ambulance senilai Rp
168.000.000 dari PIHAK KEDUA (II).
ttd
PIHAK KEDUA (II) menyerahkan barang tersebut kepada PIHAK PERTAMA (I)
dalam keadaan baik/lengkap dan sempurna
PIHAK PERTAMA (I) PIHAK KEDUA (II)
Isikan
pada
nomor
bukti
Isikan
pada
tanggal
25
BAB IV
HASIL KERJASAMA
A. Definisi
Penyusunan Hasil Kerjasama BLUD di dalam sistem berada di modul BKM
Penerimaan Lain-Lain, berikut adalah langkah-langkah pengisian BKM Penerimaan
Lain-Lain atas Hasil Kerjasama BLUD:
1. Klik KEU
2. Klik BKM
3. Klik Pendapatan Lain-lain
4. Isikan tanggal transaksi pada kolom tanggal
5. Isikan Nomor Bukti Kas Masuk pada kolom Nomor BKM
6. Isikan Nomor Bukti
7. Isikan nama bendahara yang menerima penerimaan pada kolom Nama Bendahara
8. Isikan uraian atas transaksi penerimaan pada kolom Uraian
9. Klik Tambah
10. Masukan kode akun dengan meng”klik” tombol Browse
11. Masukan jumlah nominal penerimaan pada kolom Penerimaan
12. Isikan memo pada kolom memo
13. Klik Simpan
26
Berikut ini adalah tampilan BKM Penerimaan lain-lain:
Catatan: Jika yang menerima hasil kerjasama BLUD tersebut adalah Bendahara
Penerimaan, maka dikemudian hari uang hasil kerjasama BLUD tersebut
disetor ke Bank Bendahara Penerimaan.
B. Contoh Soal Input BKM Lain-Lain Hasil Kerjasama :
1. 28 Maret 2016, Puskesmas melakukan kerjasama dengan Bank BANK
SYNCORE dalam rangka penyewaan tempat untuk ATM, dengan perjanjian
Puskesmas akan mendapatkan Rp 200.000 setiap bulan atas kerjasama tersebut.
1
3
1
1
8
3
1
1
7
3
1
1
5
3
1
1
4
3
1
1
3
3
1
1
1
3
1
1
2
3
1
1
10
7
3
1
1
7
3
1
1
3
1
1
9
3
1
1
12
10
3
1
1
3
1
1
11
3
1
1
13
10
3
1
1
3
1
1
6
3
1
1
27
Bank Syncore
KCP Sambilegi
Yogyakarta
TANGGAL KETERANGAN CBG MUTASI SALDO
xx/xxx/xxxx xxxxx xxxxx CR xxxxx
28/03/2017 Transfer Sewa ATM 200,000 CR xxxxx
xx/xxx/xxxx xxxxx XXXXXX CR XXXXXX
REKENING KORAN2164- 0002- 078468282
Puskesmas SambilegiJl. Solo Km. 9,7Yogyakarta
No. Rekening : 021 0003 5008Halaman : 2Periode : 29/02/2017 S/D 30/03/2017
Catatan:- Bilamana dalam 14 hari setelah menerima Rekening Koran ini kami tidak menerima sanggahan apapun, maka kami anggap Rekening Koran ini telah Saudara setujui
- Rekening koran ini sah tanpa tanda tangan
2. Berikut ini adalah bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Jan/01
Tanggal : 3 Januari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Bu Onde
Jumlah Uang : Rp. 400,000
Terbilang :
Keperluan :
Sambilegi, 3 Januari 2017
Sewa kantin Januari- Juni 2017
Diterima Oleh
ttd
Kasir 1
# empt ratus lima ribu rupiah #
Kemudian setelah menerima uang hasil kerjasama kantin tersebut, maka langkah
selanjutnya yaitu menyetorkan uang tersebut ke Bank Bendahara Penerimaan.
Pada tanggal 3 Januari 2017, Bendahara Penerimaan menyetorkan uang tersebut
ke tersebut ke Bank Bendahara Penerimaan.
Diisikan pada nominal
Diisikan
pada
nomor
bukti
Diisikan pada uraian Diisikan pada tanggal
Diisikan
pada
tanggal
Diisikan
pada
nominal
28
Slip setoran di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 3 Januari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Empat ratus ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
TOTAL
Ongkos
BANK SYNCORE
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
400,000.00Rp
400,000.00Rp
SLIP SETORAN
Tanda tangan & nama penyetor
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tunai
X
Diisikan
pada
nominal
Diisikan
pada
tanggal
STS
29
BAB V
PENDAPATAN LAIN-LAIN
A. Definisi
Penyusunan Pendapatan Lain-Lain di dalam sistem berada di modul BKM Penerimaan
Lain-Lain, berikut adalah langakah-langkah pengisian BKM Penerimaan Lain-Lain
atas Pendapatan Lain-lain:
1. Klik KEU
2. Klik BKM
3. Klik Pendapatan Lain-lain
4. Isikan tanggal transaksi pada kolom tanggal
5. Isikan Nomor Bukti Kas Masuk pada kolom Nomor BKM
6. Isikan Nomor Bukti
7. Isikan nama bendahara yang menerima penerimaan pada kolom Nama
Bendahara
8. Isikan uraian atas transaksi penerimaan pada kolom Uraian
9. Klik Tambah
10. Pilih Pendapatan Lain-Lain pada pilihan pendapatan
11. Masukan kode akun dengan meng”klik” tombol Browse
12. Masukan jumlah nominal penerimaan pada kolom Penerimaan
13. Isikan memo pada kolom memo
14. Klik Simpan
30
Catatan: Jika pendapatan diterima oleh Kas Bendahara Penerimaan, maka di
kemudian hari Bendahara Penerimaan menyetorkan uang tersebut ke Bank
Bendahara Penerimaan dan membuat STS. Namun jika pendapatan
tersebut langsung diterima di Bank Bendahara Penerimaan maka tidak
perlu STS.
1
1
3
1
1 3
1
1
3
1
3
1
1
3
1
1
2
1
3
1
1 3
1
1
4
1
3
1
1 3
1
1
5
1
3
1
1 3
1
1 6
1
3
1
1 3
1
1
7
1
3
1
1 3
1
1
8
1
3
1
1 3
1
1
10
1
3
1
1
3
1
1
9
1
3
1
1 3
1
1
11
1
3
1
1
3
1
1
12
1
3
1
1
3
1
1
13
1
3
1
1
3
1
1
14
1
3
1
1
3
1
1
31
B. Contoh Soal Input BKM Lain-lain:
1. 30 Maret 2017, Puskemas mendapatkan pendapatan atas jasa Giro sebesar Rp
1.000.000.
Bank Syncore
KCP Sambilegi
Yogyakarta
TANGGAL KETERANGAN CBG MUTASI SALDO
xx/xxx/xxxx xxxxx xxxxx (CR) xxxxx
30/03/2017 Pendapatan Giro 1,000,000 (CR) xxxxx
REKENING KORAN2164- 0002- 078468282
Puskesmas SambilegiJl. Solo Km. 9,7Yogyakarta
No. Rekening : 021 0003 5008Halaman : 1Periode : 28/02/2017 S/D 30/03/2017
Catatan:- Bilamana dalam 14 hari setelah menerima Rekening Koran ini kami tidak menerima sanggahan apapun, maka kami anggap Rekening Koran ini telah Saudara setujui
- Rekening koran ini sah tanpa tanda tangan
Diisikan pada nominal Diisikan pada uraian Diisikan pada tanggal
32
BAB VI
BUKU KAS UMUM PENERIMAAN
Buku Kas Umum yang terdapat pada Keuangan, terdiri dari beberapa pelaporan
diantaranya adalah BKU Penerimaan, Buku Kas Penerimaan, Buku Bank Penerimaan,
Register Penerimaan.
A. Buku Kas Umum (BKU) Penerimaan
Untuk melihat transaksi pada BKU Penerimaan maka, langkah-langkah yang harus
dilakukan adalah :
1. Klik KEU
2. Klik Buku Kas Umum
3. Klik BKU Penerimaan
4. Pilih Periode pelaporan yang diinginkan, pada kolom Periode
5. Pilih semesteran pelaporan yang diinginkan, pada kolom Semester
6. Klik Prantinjau, untuk melihat hasil pelaporan
7. Klik Cetak PDF, untuk mencetak hasil pelaporan dalam format PDF
8. Klik Cetak Excel, untuk mencetak hasil pelaporan dalam format Excel
Berikut adalah tampilan cetak BKU Penerimaan.
Berikut Hasil Pelaporan BKU Penerimaan
1
1
3
1
1 3
1
1
2
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
6
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
4
2
1
1 3 1 1
3 1
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
3
1
3
1
1 3
1
1
9
1
3
1
1
3
1
1
7
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
8
1
3
1
1 3
1
1
33
B. Buku Kas Penerimaan
Untuk melihat transaksi pada Buku Penerimaan maka, langkah-langkah yang
harus dilakukan adalah :
1. Klik KEU
2. Klik Buku Kas Umum
3. Klik BKU Kas Penerimaan
4. Pilih Periode pelaporan yang diinginkan, pada kolom Periode
5. Pilih bulan pelaporan yang diinginkan, pada kolom Bulan
6. Klik Prantinjau, untuk melihat hasil pelaporan
7. Klik Cetak PDF, untuk mencetak hasil pelaporan dalam format PDF
8. Klik Cetak Excel, untuk mencetak hasil pelaporan dalam format Excel
Berikut adalah tampilan pilih periode Buku Kas Penerimaan:
34
Berikut Hasil Pelaporan Buku Kas Penerimaan
C. Buku Bank
Untuk melihat transaksi pada Buku Bank Penerimaan maka, langkah-langkah yang
harus dilakukan adalah :
1. Klik KEU
2. Klik Buku Kas Umum
3. Klik Buku Bank Penerimaan
4. Pilih Periode pelaporan yang diinginkan, pada kolom Periode
5. Pilih bulan pelaporan yang diinginkan, pada kolom Bulan
6. Klik Prantinjau, untuk melihat hasil pelaporan
7. Klik Cetak PDF, untuk mencetak hasil pelaporan dalam format PDF
8. Klik Cetak Excel, untuk mencetak hasil pelaporan dalam format Excel
1
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
8
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
7
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
6
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
5
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
4
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
3
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
2
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
35
Berikut adalah tampilan alur cetak Buku Bank:
Berikut Hasil Pelaporan Buku Bank Penerimaan
D. Register Penerimaman
Untuk melihat transaksi pada Register Penerimaan maka, langkah-langkah yang
harus dilakukan adalah :
1. Klik KEU
2. Klik Buku Kas Umum
3. Klik Register Penerimaan
1
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
2
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
3
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
7
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
6
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
5
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
4
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
8
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
36
4. Pilih Periode pelaporan yang diinginkan, pada kolom Periode
5. Pilih pelaporan semesteran yang diinginkan, pada kolom Semester
6. Klik Prantinjau, untuk melihat hasil pelaporan
7. Klik Cetak PDF, untuk mencetak hasil pelaporan dalam format PDF
8. Klik Cetak Excel, untuk mencetak hasil pelaporan dalam format Excel
Berikut adalah ilustrasi register penerimaan:
1
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
8
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
7
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
5
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
6
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
4
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
3
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1
3
1
1
2
1
1
3 1 1
3
1
1
1
3
1
1 3
1
1
38
BAB VII
CONTOH SOAL
SOAL LATIHAN INPUT TRANSAKSI PENERIMAAN
A. Latihan untuk Input Data Jasa Layanan Tunai dan STS
1. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Feb/02
Tanggal : 08 Februari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 400.000
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal
08-Feb IGD 165.000Rp
08-Feb IRI 185.000Rp
08-Feb IRJ 50.000Rp
400.000Rp
Penerimaan pendapatan tunai
Diterima Oleh
ttd
Kasir 1
Sambilegi, 08 februari 2017
TOTAL
# empat ratus ribu rupiah #
2. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 09 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Empat ratus ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
TOTAL
Ongkos
BANK SYNCORE
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
400,000
400,000
SLIP SETORAN
Tanda tangan & nama penyetor
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tunai
X
Isikan
kedalam
nominal
Nilai
nominal
STS
Isikan
kedalam
Tanggal
Isikan
kedalam
No. Bukti
Isikan
kedalam
Tanggal
STS
Isikan
kedalam
memo
39
3. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Feb/03
Tanggal : 09 Februari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 750.000
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal Sambilegi, 09 Februari 2017
09-Feb IGD 370.000Rp
09-Feb IRI 300.000Rp
09-Feb IRJ 80.000Rp
750.000Rp TOTAL
# Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah #
Pembayaran Jasa Pelayanan Pasien Umum
Diterima Oleh
ttd
Kasir 1
4. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 10 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
TOTAL
Ongkos
BANK SYNCORE
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
750,000.00Rp
750,000.00Rp
SLIP SETORAN
Tanda tangan & nama penyetor
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tunai
X
40
5. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Feb/04
Tanggal : 10 Februari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 550.000
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal Sambilegi, 10 Februari 2017
10-Feb IGD 235.000Rp
10-Feb IRI 260.000Rp
10-Feb IRJ 55.000Rp
550.000Rp
Pendapatan Jasa Layanan Tunai
Diterima Oleh
ttd
Kasir 1
TOTAL
# Lima ratus lima puluh ribu rupiah #
6. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 13 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Lima ratus lima puluh ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
550,000.00Rp
550,000.00Rp
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL
Ongkos
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
X
41
7. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan kas dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Feb/05
Tanggal : 13 Februari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 700.000
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal Sambilegi, 13 Februari 2017
IGD -Rp
IRI -Rp
13-Feb IRJ 700.000Rp
700.000Rp TOTAL
# tujuh ratus ribu rupiah #
Jasa Rawat Jalan
Diterima Oleh
ttd
Kasir 1
8. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 14 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Tujuh ratus ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
700,000.00Rp
700,000.00Rp
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL
Ongkos
X
42
9. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Feb/06
Tanggal : 14 Februari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 450.000
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal Sambilegi,14 Februari 2017
IGD -Rp
IRI -Rp
14-Feb IRJ 450.000Rp
450.000Rp TOTAL
Rawat Jalan Umum
Diterima Oleh
ttd
Kasir 1
# empat ratus lima ribu rupiah #
10. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 15 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Empat ratus lima puluh ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
450,000.00Rp
450,000.00Rp
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL
Ongkos
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
X
43
11. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Feb/07
Tanggal : 16 Februari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 500.000
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal Sambilegi,16 Februari 2017
IGD -Rp
IRI -Rp
16-Feb IRJ 500.000Rp
500.000Rp TOTAL
Rawat Jalan Umum
Diterima Oleh
ttd
Kasir 1
# lima ratus lima ribu rupiah #
12. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 17 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Lima ratus ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
TOTAL
Ongkos
BANK SYNCORE
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
500,000.00Rp
500,000.00Rp
SLIP SETORAN
Tanda tangan & nama penyetor
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tunai
X
44
13. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Feb/08
Tanggal : 17 Februari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 350.000
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal Sambilegi, 17 Februari 2017
IGD -Rp
IRI -Rp
17-Feb IRJ 350.000Rp
350.000Rp TOTAL
Rawat Jalan Umum
Diterima Oleh
ttd
Kasir 1
# tiga ratus lima ribu rupiah #
14. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 20 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Tiga ratus lima puluh ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
350,000.00Rp
350,000.00Rp
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL
Ongkos
X
45
15. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Feb/09
Tanggal : 20 Februari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 500.000
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal Sambilegi, 20 Februari 2017
IGD -Rp
IRI -Rp
20-Feb IRJ 500.000Rp
500.000Rp TOTAL
# lima ratus ribu rupiah #
Rawat Jalan Umum
Diterima Oleh
ttd
Kasir 1
16. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 21 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Lima ratus ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
500,000.00Rp
500,000.00Rp
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL
Ongkos
X
46
17. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Feb/10
Tanggal : 21 Februari 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pasien Umum
Jumlah Uang : Rp. 350.000
Terbilang :
Keperluan :
Keterangan :
Tgl Uraian Nominal Sambilegi, 21 Februari 2017
IGD -Rp
IRI -Rp
21-Feb IRJ 350.000Rp
350.000Rp TOTAL
# tiga ratus lima ribu rupiah #
Rawat Jalan Umum
Diterima Oleh
ttd
Kasir 1
18. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 22 Februari 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Tigaratus lima puluh ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
350,000.00Rp
350,000.00Rp
Tanda tangan & nama penyetor
Tunai
TOTAL
Ongkos
BANK SYNCORE SLIP SETORAN
Cek/Tunai/BG Jumlah
X
47
B. Latihan Soal Untuk Input BKM Jasa Layanan Non Tunai
1. Rekening Koran berikut ini merupakan bukti penerimaan pendapatan BPJS
Kapitasi.
Sambilegi, 16 Januari 2017
No : 0201/BPJS/0117
Perihal : Konfirmasi Pembayaran Kapitasi
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi
di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Kapitasi Januari : PBI= Rp 49.590.000, Jumlah peserta = 9.918
Bukan PBI= Rp 10.000.000, Jumlah peserta = 2.152
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000Rp 59,585,000Rp
Tanggal transfer : 13 Januari 2017
Keterangan : Kapitasi Pusk Januari 2017
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
Yanuar Sri Haryadi
ttd
: 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer
59,590,000Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana
sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
Isikan
pada
tanggal
Isikan
pada
nominal
Isikan
pada
Nomor
Bukti
Isikan
pada
Nama
Bank
Isikan
pada
memo
48
2. Rekening Koran berikut ini merupakan bukti penerimaan pendapatan BPJS
Kapitasi.
Sambilegi, 15 Maret 2017
No : 0321/BPJS/0117
Perihal : Konfirmasi Pembayaran Kapitasi
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi
di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Kapitasi Januari : PBI= Rp 69.500.000, Jumlah peserta = 9.918
Bukan PBI= Rp 11.000.000, Jumlah peserta = 2.187
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000Rp 80,495,000Rp
Tanggal transfer : 13 Maret 2017
Keterangan : Kapitasi Pusk Maret 2017
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
Yanuar Sri Haryadi
ttd
: 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer
80,500,000Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana
sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
49
3. Rekening Koran berikut ini merupakan bukti penerimaan pendapatan BPJS
Kapitasi.
Sambilegi, 15 Juni 2017
No : 0390/BPJS/0177
Perihal : Konfirmasi Pembayaran Kapitasi
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi
di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Kapitasi Januari : PBI= Rp 65.500.000, Jumlah peserta = 9.980
Bukan PBI= Rp 10.000.000, Jumlah peserta = 2.152
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000Rp 75,495,000Rp
Tanggal transfer : 13 Juni 2017
Keterangan : Kapitasi Pusk Juni 2017
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
Yanuar Sri Haryadi
ttd
: 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer
75,500,000Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana
sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
50
4. Rekening Koran berikut ini merupakan bukti penerimaan pendapatan BPJS
Kapitasi.
Sambilegi, 16 September 2017
No : 0409/BPJS/0117
Perihal : Konfirmasi Pembayaran Kapitasi
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi
di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Kapitasi Januari : PBI= Rp 49.590.000, Jumlah peserta = 9.918
Bukan PBI= Rp 10.000.000, Jumlah peserta = 2.152
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000Rp 59,585,000Rp
Tanggal transfer : 13 September 2017
Keterangan : Kapitasi Pusk September 2017
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
Yanuar Sri Haryadi
ttd
: 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer
59,590,000Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana
sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
51
5. Rekening Koran berikut ini merupakan bukti penerimaan pendapatan BPJS
Kapitasi.
Sambilegi, 16 November2017
No : 0609/BPJS/0117
Perihal : Konfirmasi Pembayaran Kapitasi
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi
di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Kapitasi Januari : PBI= Rp 79.500.000, Jumlah peserta = 9.918
Bukan PBI= Rp 10.500.000, Jumlah peserta = 2.152
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000Rp 89,995,000Rp
Tanggal transfer : 13 November 2017
Keterangan : Kapitasi Pusk November 2017
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
Yanuar Sri Haryadi
ttd
: 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer
90,000,000Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana
sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
52
6. Rekening Koran berikut ini merupakan bukti penerimaan pendapatan BPJS
Kapitasi.
Sambilegi, 16 Desember 2017
No : 0801/BPJS/0117
Perihal : Konfirmasi Pembayaran Kapitasi
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi
di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Kapitasi Januari : PBI= Rp 60.500.000, Jumlah peserta = 9.918
Bukan PBI= Rp 10.000.000, Jumlah peserta = 2.152
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000Rp 70,495,000Rp
Tanggal transfer : 15 Desember 2017
Keterangan : Kapitasi Pusk Desember 2017
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
Yanuar Sri Haryadi
ttd
: 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer
70,500,000Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana
sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
53
C. Latihan Untuk Input Klaim Piutang dan BKM Klaim Piutang.
1. Formulir di bawah ini merupakan bukti klaim piutang BPJS RITP.
Nomor FPK : P120819182
Provider : Sambilegi
Bulan Pelayanan : Februari, 2017
Pelayanan : RITP
Total Data : 2
Total Tagihan : 2,020,000
NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN BIAYA
1223456445Y00003 Sunarso 14/02/2017 21/02/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 1,200,000
1223456445Y00004 Sulasmi 19/02/2017 23/02/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 820,000
TOTAL 2,020,000
NIP. 197106212007054021
BPJS Kesehatan Cab. Sambilegi
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Tanggal Terima,
Verifikator
Tanggal, 28 Februari 2017
Pengaju Klaim,
ttd
dr. Sri Rahayu
Diisikan
kedalam
Nominal
Diisikan
kedalam
Nomor
Bukti
Diisikan
kedalam
Kolom
tanggal
54
2. Dokumen di bawah ini merupakan bukti penerimaan BPJS RITP.
Sambilegi, 17 Maret 2017
No : 0301/BPJS/0113
Perihal : Konfirmasi Pembayaran BPJS RITP
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi
di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000Rp 2,015,000Rp
Tanggal transfer : 15 Maret 2017
Keterangan : RITP : 2.020.000
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
ttd
Yanuar Sri Haryadi
: 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer
2,020,000Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana
sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
Diisikan
kedalam
nominal
Diisikan
kedalam
kolom
tanggal
Diisikan
kedalam
Nomor
Bukti
Diisikan
kedalam
Nama
Bank
55
3. Formulir di bawah ini merupakan bukti klaim piutang BPJS RITP
Nomor FPK : P120819183
Provider : Sambilegi
Bulan Pelayanan : Maret, 2017
Pelayanan : RITP
Total Data : 2
Total Tagihan : 2,250,000
NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN BIAYA
1223456445Y00005 Seno Aji 09/03/2017 15/03/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 1,100,000
1223456445Y00006 Widiaji 21/03/2017 23/03/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 600,000
1223456445Y00007 Gunawan 23/03/2017 24/03/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 550,000
TOTAL 2,250,000
NIP. 197106212007054021
BPJS Kesehatan Cab. Sambilegi
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Tanggal Terima,
Verifikator
Tanggal, 31 Maret 2017
Pengaju Klaim,
ttd
dr. Sri Rahayu
56
4. Dokumen di bawah ini merupakan bukti penerimaan BPJS RITP.
Sambilegi, 17 April 2017
No : 0401/BPJS/0113
Perihal : Konfirmasi Pembayaran BPJS RITP
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi
di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000Rp 2,245,000Rp
Tanggal transfer : 14 April 2017
Keterangan : RITP : 2,250,000
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
ttd
Yanuar Sri Haryadi
: 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer
2,250,000Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana
sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
57
5. Formulir di bawah ini merupakan bukti klaim piutang BPJS RITP.
Nomor FPK : P120819185
Provider : Sambilegi
Bulan Pelayanan : Mei, 2017
Pelayanan : RITP
Total Data : 2
Total Tagihan : 1,400,000
NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN BIAYA
1223456445Y00008 Sekar 13/05/2017 16/05/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 600,000
1223456445Y00009 Andika 21/05/2017 24/05/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 800,000
TOTAL 1,400,000
NIP. 197106212007054021
BPJS Kesehatan Cab. Sambilegi
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Tanggal Terima,
Verifikator
Tanggal, 31 Mei2017
Pengaju Klaim,
ttd
dr. Sri Rahayu
58
6. Dokumen di bawah ini merupakan bukti penerimaan BPJS RITP.
Sambilegi, 16 Juni 2017
No : 0601/BPJS/0113
Perihal : Konfirmasi Pembayaran BPJS RITP
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi
di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000Rp 1,395,000Rp
Tanggal transfer : 15 Juni2017
Keterangan : RITP : 1.400.000
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
ttd
Yanuar Sri Haryadi
: 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer
1,400,000Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana
sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
59
7. Formulir di bawah ini merupakan bukti klaim piutang BPJS RITP.
Nomor FPK : P120819187
Provider : Sambilegi
Bulan Pelayanan : Juli, 2017
Pelayanan : RITP
Total Data : 2
Total Tagihan : 1,420,000
NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN BIAYA
1223456445Y00010 Shinta 12/7/2017 16/07/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 720,000
1223456445Y00011 Darma 14/07/2017 18/07/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 700,000
TOTAL 1,420,000
NIP. 197106212007054021
BPJS Kesehatan Cab. Sambilegi
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Tanggal Terima,
Verifikator
Tanggal, 30 Juli 2017
Pengaju Klaim,
ttd
dr. Sri Rahayu
60
8. Dokumen di bawah ini merupakan bukti penerimaan BPJS RITP.
Sambilegi, 18 Agustus 2017
No : 0801/BPJS/0113
Perihal : Konfirmasi Pembayaran BPJS RITP
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi
di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000Rp 1,415,000Rp
Tanggal transfer : 15 Agustus 2017
Keterangan : RITP : 1.420.000
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
ttd
Yanuar Sri Haryadi
: 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer
1,420,000Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana
sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
61
9. Formulir di bawah ini merupakan bukti klaim piutang BPJS RITP.
Nomor FPK : P120819188
Provider : Sambilegi
Bulan Pelayanan : Agustus, 2017
Pelayanan : RITP
Total Data : 2
Total Tagihan : 3,340,000
NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN BIAYA
1223456445Y00012 Junarsin 03/06/2017 11/06/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 2,120,000
1223456445Y00013 Susilo 17/06/2017 21/06/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 820,000
1223456445Y00014 Tini 22/06/2017 24/06/2017 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 400,000
TOTAL 3,340,000
NIP. 197106212007054021
BPJS Kesehatan Cab. Sambilegi
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Tanggal Terima,
Verifikator
Tanggal, 31 Agustus 2017
Pengaju Klaim,
ttd
dr. Sri Rahayu
62
10. Dokumen di bawah ini merupakan bukti penerimaan BPJS RITP.
Sambilegi, 18 September 2017
No : 0901/BPJS/0113
Perihal : Konfirmasi Pembayaran BPJS RITP
Yth. Kepala Puskesmas Sambilegi
di
tempat
Bersama ini kami sampaikan konfirmasi transfer dana sebagai berikut:
Nama Rekening : UPTD PUSKESMAS SAMBILEGI
Nomor Rekening
Nama Bank : Bank Syncore
Jumlah ditransfer :
Biaya Transfer Jumlah Diterima
5,000Rp 3,335,000Rp
Tanggal transfer : 13 September 2017
Keterangan : RITP : 3.340.000
Catatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terimakasih.
ttd
Yanuar Sri Haryadi
: 021 0003 5008
Jumlah Ditransfer
3,340,000Rp
: 1. Apabila dalam waktu dua minggu sejak tanggal surat ini tidak ada
pemberitahuan ke kami bahwa dana belum diterima, maka kami anggap dana
sudah diterima.
2. Surat konfirmasi ini hanya diterbitkan stu kali, harap disimpan dengan baik.
Plh Unit Penagihan dan Keuangan,
63
D. Contoh Soal Input BKM Lain-lain:
1. Rekening Koran di bawah ini merupakan bukti pendapatan jasa giro.
Bank Syncore
KCP Sambilegi
Yogyakarta
TANGGAL KETERANGAN CBG MUTASI SALDO
xx/xxx/xxxx xxxxx xxxxx (CR) xxxxx
30/04/2017 Pendapatan Giro 1,000,000 (CR) xxxxx
REKENING KORAN2164- 0002- 078468282
Puskesmas SambilegiJl. Solo Km. 9,7Yogyakarta
No. Rekening : 021 0003 5008Halaman : 2Periode : 31/03/2017 S/D 30/04/2017
Catatan:- Bilamana dalam 14 hari setelah menerima Rekening Koran ini kami tidak menerima sanggahan apapun, maka kami anggap Rekening Koran ini telah Saudara setujui
- Rekening koran ini sah tanpa tanda tangan
2. Kwintansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan pendapatan dari kerjasama
kantin.
Nomor Bukti : KW/Juli/01
Tanggal : 03 Juli 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Bu Onde
Jumlah Uang : Rp. 400,000
Terbilang :
Keperluan :
Sambilegi, 03 Juli 2016
Sewa kantin Juli- Desember 2017
Diterima Oleh
ttd
Kasir 1
# empat ratus ribu rupiah #
Isikan kedalam tanggal Isikan kedalam urain Isikan kedalam nominal
64
3. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 04 Juli 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Empat ratus ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
TOTAL
Ongkos
BANK SYNCORE
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
400,000
400,000
SLIP SETORAN
Tanda tangan & nama penyetor
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tunai
X
4. Rekening Koran di bawah ini merupakan bukti penerimaan pendapatan jasa giro.
Bank Syncore
KCP Sambilegi
Yogyakarta
TANGGAL KETERANGAN CBG MUTASI SALDO
xx/xxx/xxxx xxxxx xxxxx (CR) xxxxx
31/12/2017 Pendapatan Jasa Giro 200,000 (CR) xxxxx
REKENING KORAN2164- 0002- 078468282
Puskesmas SambilegiJl. Solo Km. 9,7Yogyakarta
No. Rekening : 021 0003 5008Halaman : 1Periode : 30/11/2017 S/D 31/12/2017
Catatan:- Bilamana dalam 14 hari setelah menerima Rekening Koran ini kami tidak menerima sanggahan apapun, maka kami anggap Rekening Koran ini telah Saudara setujui
- Rekening koran ini sah tanpa tanda tangan
65
5. Kuitansi di bawah ini merupakan bukti penerimaan dari kasir.
Nomor Bukti : KW/Des/01
Tanggal : 31 Desember 2017
KWITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima Dari : Pak Narto
Jumlah Uang : Rp. 350,000
Terbilang :
Keperluan :
Sambilegi, 31 desember2017
Kerja sama Parkir
Diterima Oleh
ttd
Kasir 1
# tigaratus lima ribu rupiah #
6. Slip setoran bank di bawah ini merupakan bukti Surat Tanda Setor.
Giro, R/C Tabungan Deposito DPLK Lainnya
- Tanggal : 31 Desember 2017
- Nomor Rekening
- Nama Pemegang Rek. : PUSKESMAS SAMBILEGI
- Alamat Penyetor : Jl. Solo Km 9,7 Yogyakarta
Wajib diisi jika jumlah setoran diatas Rp 100.000.000 :
Sumber dana dari: Gaji Orang tua Bisnis/Usaha Warisan …………………..
Terbilang : = Tiga ratus lima puluh ribu rupiah =
ttd ttd
1. Slip dianggap sah oleh bank jika telah dibubuhi stempel
2. Setoran akan dibukukan secara efektif oleh bank setelah dana atau warkat diterima dan divalidasi oleh bank
3. Setoran dengan warkat Bank Lain setelah jam kliring akan diproses pada hari berikutnya
4. Sesuai dengan ketentuan tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah
TOTAL
Ongkos
BANK SYNCORE
Tanda tangan, Nama teller
Agita Sari Meiana Savitri
: 021 0003 5008
350,000.00Rp
350,000.00Rp
SLIP SETORAN
Tanda tangan & nama penyetor
Cek/Tunai/BG Jumlah
Tunai
X