DİABETES MELLİTUS

Dersin Sorumlusu: Doç. Dr. Pınar SÖKÜLMEZ Yardımcı Öğretim Elemanı: M. Sedanur MACİT

TANIM DM; pankreasın insülin salgısının tamamen veya kısmen yetersizliği veya eksikliği sonucunda meydana gelen hiperglisemi ile karakterize karbonhidrat, protein ve lipit metabolizmasının bozulduğu bir hastalıktır. Köken olarak endokrin hastalığı olduğu halde esas bulguları itibariyle metabolik bir hastalık görünümündedir.

Kronik seyirli ve progresif özelliktedir.

Sınıflaması

Tarihsel gelişimi içinde geleneksel olarak

başlama yaşı dikkate alınarak ; klinik

sınıflama

JUVENİL TİP = gençlerde

ADULT TİP = yetişkinlerde

1979’da terapötik sınıflama;

İnsüline bağımlı DM ()-- >Tip 1

İnsüline bağımlı olmayan DM -- > Tip 2

Diabetes Mellitus Sınıflaması (ADA)

I. Tip 1 diabetes mellitus (IDDM)

(Genellikle mutlak insülin noksanlığına sebep olan β-hücre yıkımı vardır)

A. İmmün aracılıklı

B. İdyopatik

II. Tip 2 diabetes mellitus (NIDDM)

(İnsülin direnci zemininde ilerleyici insülin sekresyon defekti ile

karakterizedir)

III.Gestasyonel diabetes mellitus (GDM)

(Gebelik sırasında ortaya çıkan ve genellikle doğumla birlikte düzelen

diyabet)

ADA,Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S8–S16 | DOI: 10.2337/dc15-S005

IV. Nedene Bağlı Diğer Spesifik Diyabet Türleri

İatrojenik nedenlere bağlı, genetik bazı sendromlarla ortaya çıkan diyabet, ilaç kullanımına bağlı gelişen diyabet vb.

ADA,Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S8–S16 | DOI: 10.2337/dc15-S005

Diabetes Mellitus Sınıflaması (ADA)

Tip 2 DM ile ilgili subgruplar

Sendrom X

MODY

LADA

• MODY ;

*Geç çocukluk ve erken delikanlılık çağında görülür.

*Otozomal dominant geçer.

*Glikoz ile uyarılan insülin sekresyonu yetersizdir.

• LADA ;

İleri yaşlarda otoimmun özellikte gelişen ve insüline bağımlı olan diyabet formu.

Maturity Onset Diabetes of the Young (Gençlerde görülen erişkin tipi DM)

Latent Autoimmun Diabetes Adults (Tip 1 ½ DM)

14.2 17.5 23%

26.5

32.9

24% 84.5

132.3

57%

15.6

22.5

44%

1.0

1.3

33%

2000 ve 2010 yıllarında Diyabetli Kişi Sayısı (milyon) ve % Artış

Dünya: 2000: 151 milyon 2010: 221 milyon ? Artış : %46

Zimmet P, et al. Nature 2001; 414(6865):782-787.

King H, et al. Diabetes Care 1998;21(9):1414-1431.

Pandemi Büyümektedir!!!

23%

• Türkiyede 3.2 milyon diyabetli hasta olduğu, yaklaşık 2.8 milyon kişinin gizli şeker hastası olduğu bildirilmektedir.

• TURDEP (Türkiye Diyabet, Obezite ve Hipertansiyon Epidemiyolojisi Araştırması) çalışmasına göre Türkiye’de diabetes mellitus prevelansı % 7.2 olarak bildirmiştir.

The TURDEP Group. Populationbasedstudy of diabetes and risk characteristics in Turkey. DiabCare 2002; 25:1551–1556.

DİYABET TANI KRİTERLERİ 1.Diyabet semptomları ve rastgele plazma glikozu ≥ 200 mg/dl (semptomlar; poliüri, polidipsi, açıklanamayan kilo kaybı) VEYA 2.Açlık Plazma Glikozu(APG)≥ 126 mg/dl (7 mmol/L) (min 8 saat açlık) VEYA 3. OGTT sırasında 2 saatlik Plazma Glikozu(PG) ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) (OGTT: WHO’nun 75 g glikoz)

Risk faktörleri

• Ailede diyabet öyküsü, kalıtım

• 40 yaş üstü

• Gebelik, sık doğumlar

• Hipertansiyon

• Fiziksel aktivite azlığı

• Düşük doğum ağırlığı

• Obezite (%85)

• Uzun süre ilaç kullanımı (kortikosteroid, diüretik, doğum kontrol hapı)

• Sendrom X ;

• insülin rezistansı,

• hiperinsülinemi,

• glikoz intoleransı ve DM,

• dislipidemi (yüksek VLDL, düşük HDL),

• hipertansiyon,

• aterosklerozis,

• android tipte obezite,

• hirşutismus,

• polikistik over sendromu,

• yağlı karaciğer,

• safra taşı,

• hiperürisemi olabilmektedir.

A1C ≥ %6.5 VEYA

Açlık Plazma Glikozu(APG) ≥ 126mg/dl VEYA

2 Saatlik Plazma Glikozu ≥ 200 mg/dl (OGTT sırasında) VEYA

Gün içi herhangi bir zamanda glikoz ≥ 200 mg/dl

Plazma glikozuna göre; Bozulmuş açlık glikozu (IFG): APG 100-125mg/dl (5.6-6.9 mmol/l) Bozulmuş glikoz toleransı (IGT): 2 saatlik PG 140-199 mg/dl ( 7.8-11.0 mmol/l)

PRE DİYABET VE DİYABET İÇİN TANI KRİTERLERİ

TEST IFG IGT DİYABET GESTASYONEL DM*

Açlık plazma glikozu

100-125 mg/dl Tanım yok

≥126 mg/dl ≥95 mg/dl

Random plazma glikozu

Tanım yok Tanım yok ≥200mg/dl Tanım yok

75 g OGTT 2.st plazma glikozu

Tanım yok

140-199 mg/dl ≥200mg/dl

Tanım yok

100 g OGTT Tanım yok

Tanım yok

Tanım yok

1.st : ≥180 2.st: ≥155 3.st: ≥150

A1C

Tanım yok**

Tanım yok**

≥%6.5 Tanım yok

*tanı için 2 ve üzeri anormal glikoz değeri * *A1C ≥6 ve <%6.5 yüksek risk

ORAL GLİKOZ TOLERANS TESTİ •Tanı için en duyarlı testtir. •APG değeri en az iki kez 140 mg/dl’ nin üzerinde isetanı için OGTT gerekmez. •OGTT’den önce en az 3 gün CHO kısıtlaması olmaksızın (en az 150g/gün) beslenmesi gereklidir. •Test sırasında kahve, sigara içilmemeli glikoz toleransı bozabilecek ilaçlar (oral hipoglisemikler, dilantin, beta blokerler, thiazid grubu diüretikler, nikotinik asit tüürevleri)kullanılıyorsa en az 1 hafta öncede kesilmiş olması gerekir. •Enfeksiyon, akut ağır stresler, travma, büyük cerrahi girişimler, kardiyovasküler veya serebrovasküler olaylar olmamalıdır.

24-28.haftalarda Plazma glikozu 50g glikoz Açlık - 1.saat ≥140mg/dl

GESTASYONEL DM TANI 75g glikoz ile; Açlık 92mg/dl 1.Saat 180mg/dl 2.Saat 155mg/dl

TİP 1 DM Ani başlar. Ağır semptomlar -ağır dehidratasyon ve koma -hızlı kilo kaybı Genellikle zayıftırlar. Ketoza eğilimli. C-peptid azalmıştır. Otoimmünite belirteçleri saptanabilir. (Adacık hücre antikoru, Anti-insülin antikor, anti-GAD vs.)

TİP 2 DM Yavaş ve sinsi başlar. Bazen semptomları olmayabilir. Sıklıkla kilo kaybı olmaz. Genellikle obez. Ketoasidoz olamayabilir. C-peptid ölçülebilir. Otoimmnüite belirteçleri olmaz.

DİYABETİN PATOFİZYOLOJİSİ İNSÜLİN : Pankreasın langerhans adacıklarının beta hücreleri tarafından üretilen polipeptit yapıda bir hormondur. Besin enerji iç dengesini düzenleyen en önemli hormondur.

51 aa’li A ve B zincirleriyle bunları birleştiren C-peptid bölümünden oluşmuş küçük bir proteindir.

C- peptid insülin sekresyon hızının ve sentezini değerlendirilmesinde yararlıdır. Genel olarak tüm insülin salgılatan uyaranlar C-peptid oluşumu için de uyarandır.

Dolaşımdaki C-peptid hipoglisemilerin ayırıcı tanısı, DM’un tiplendirilmesi,

geride kalan beta hücresinin fonksiyonel yeteneğinin

değerlendirilmesinde kullanılır.

İNSÜLİN SEKRESYONUNUN DÜZENLENMESİ •Sağlıklı bireylerde normal koşullarda beta hücrelerinden insülin salgılatan en önemli uyaran kan plazma glikoz konsantrasyonudur.

•Plazma glikozunun 10mg/dl ‘lik değişikliği insülin sekresyonunun artması için yeterlidir.

•Glikoz dışında keton cisimcikleri, aminoasitler, serbest yağ asitleri direkt olarak insülin salınımına uyarıcı etki yaparlar.

•Parasempatik sinirler(uyarıcı)

•Sempatik sinirler(beta adrenerjik olanlar uyarıcı, alfa adrenerjik olanlar engelleyici)

•Gastrointestinal hormonlar(uyarıcı), somatostatin (engelleyici) etkileriyle insülin salınımında rol oynarlar.

İNSÜLİN SEKRESYONUNUN UYARILMASI GLİKOZ: Glikoz veya CHO’ dan zengİn bir yemekten sonra kan glikoz düzeyi yükselir ve insülin salınımı uyarılır.

AMİNO ASİTLER:Protein yenmesi plazma glikozunda geçici bir yükselmeyle yükselmeyle sonuçlanır ve insülin salgılanmasına neden olur. Özellikle yüksek plazma arginin düzeyi insülin salgılanması için güçlü bir uyarıcıdır.

GASTROİNTESTİNAL HORMONLAR: İntestinal bir peptit olan sekretin diğer gastrointestinal hormonlar gibi insülin sekresyonunu uyarır. Bu hormonlar yiyeceklerin alınmasından sonra salınır. Kan glikozunda gerçek bir yükselme olmadan önce portal vendeki insülin düzeylerinde erken bir yükselmeye neden olurlar.

GLUKAGON: Glikoz, insülin salgılanmasını uyarır ve glukagon salgılanmasını azaltır. Tip 1 DM’ de beta hücre harabiyeti sonucu insülinin glukagon üzerindeki inhibitör etkisi ortadan kalkar.

İNSÜLİN SEKRESYONUNUN İNHİBE EDİLMESİ

Epinefrin; stres,travma ve ağır egzersiz sonucu adrenal medulladan sagılanır.

Epinefrin KC’den glikoz, yağ dokulasundan yağ asitlerinin hızlı mobilizasyonuna neden olur. Glikozla uyarılan insülin salınımı yolunu engeller.

İNSÜLİNİN ETKİ MEKANİZMASI •Hedef hücrelere giderek etkisini gösterir. Etkisini gösterebilmesi için hedef hücre membranında kendine özgü reseptöre tutunması gerekir. İnsülin reseptörü;alfa ve beta subunitlerinden oluşan bir glikoprotein kompleksidir. Alfa subuniti insülin bağlanma bölgesini içerir. •Sinyal iletimi •İnsülinin membran etkileri; birçok dokuda(iskelet kası ve adipozitler gibi)insülin varlığıda glikoz taşınımı artmaktadır.

GLİKOZUN HÜCRELERE TAŞINMASI: Glikoz hücre içine direkt giremez. 2 transport mekanişzmasından biri ile taşınır. -Kolaylaştırılmış trasnsport: Hücre membranında en az 5 tane bulunan ve GLUT-1-GUT-5 olarak tanımlanan bir grup glikoz taşıyıcısı aracılığı iledir. GLUT-4 yağ dokusu ve iskelet kasında yaygındır. GLUT-1 eritrositte fazla yağ dokusunda azdır. GLUT-4’ün sayısı ve aktivitesi insülin tarafından artırılır. -Kotransport: Glikoz konsantrasyon farkına karşı (hücre dışındaki düşük glikoz konsantrasyonundan hücre içindeki yüksek glikoz konsantrasyonuna karşı) taşınmasını sağlayan, enerji gerektiren bir işlemdir. Taşıyıcı aracılığıyla olan ve glikozun hareketi Na’un konsantrasyon farkına bağlı olan bir işlemdir. Bu tip taşınma barsak epitel hücrelerinde, böbrek tübülüslerinde gerçekleşir.

Aktif transport

Kolaylaştırılmış transport

İNSÜLİNE DUYARLI

Dokuların çoğu (iskelet kası, yağ dokusu)

İNSÜLİNE DUYARSIZ

Barsak epiteli Böbrek tübülleri Koroid pleksus

Eritrosit Lökosit Göz lensi Kornea Karaciğer Beyin

1. Karbonhidrat metabolizması üzerine etkileri; İnsülinin glikoz metabolizması üzerine etkileri en

belirgin 3 dokuda gözlenir; Karaciğer, kas ve yağ dokusu.

İnsülinin Metabolik Etkileri;

KC’de

• glikoneogenesiz ve glikojen yıkımını

inhibe ederek glikoz üretimini

azaltır

Kas ve KC’de

• glikojen sentezini artırır

Kas ve yağ dokusunda

• hücre membranlarındaki glikoz taşıyıcılarını

artırarak glikoz alımını artırır

2. Lipit metabolizması üzerine etkileri; • Triasilgliserol yıkımında azalma; yağ

dokusunda hormon duyarlı lipazın aktivitesini inhibe ederek dolaşımdaki serbest ya sayısını azaltır.

• Triasilgliserol sentezinde artma; Glikozun yağ hücreleri içine girişini ve metabolizmasını artırır. Lipoprotein lipaz aktivitesini artırır.

3. Protein sentezi üzerine etkileri;

amino asitlerin hücre içine girişini ve protein sentezini uyarır.

Yağ Hücresi:

• Glikozun yağ hücresi içine girişini sağlar.

• Glikolizisi artırır.

• Lipolizisi önler

• Lipoprotein lipazın aktivitesini artırır (dolaşımdaki lipoproteinleri parçalayan enzim)

İnsülinin Hedef Hücrelere Etkileri;

Kas Hücresi: • Glikozun kas hücresi

içine girişini sağlar. • Amino asitlerin kas

hücresi içine girişini artırır, protein sentezini uyarır.

• Glikojen sentetazı uyarır.

• Glikojen fosforilazın aktivitesini inhibe eder.

Karaciğer Hücresi:

• Glikozun KC hücresi içine girişini kolaylaştırır.

• Pirüvat kinaz, fosfofruktokinaz, glikokinaz aktivitelerini artırır

• Glikoneogenetik enzim aktivitelerini azaltır.

• Protein sentezini, TG ve VLDL yapımını artırır

• Glikojenolizis,, ketogenezis, glikoneogenezisi azaltır.

DOWN REGULATION Reseptör düzenlenmesi; insüline bağlandıktan sonra hormon reseptör kompleksi hücre içine alınır. Hücre içinde insülin yıkılır. Reseptörler de yıkılabilir, ancak çoğu hücre yüzeyine geri döner. Yüksek insülin düzeyleri reseptör yıkımını artırır. Böylece reseptör sayısı azalır.

İNSÜLİNİN METABOLİK ETKİLERİ KARBONHİDRAT METABOLİZMASI ÜZERİNE ETKİLERİ *Belirgin olarak karaciğer, kas ve yağ dokusu olmak üzere 3 dokuda gözlenir.

*KC’de ; glikoneogenesiz ve glikojen yıkımını inhibe ederek glikoz üretimini azaltır.

*Kas ve KC’ de; glikojen sentezini artırır.

*Kas ve yağ dokusunda ; hücre membranlarındaki glikoz taşıyıcılarını artırarak glikoz alımını artırır.

37

Kan

glukozu Kan glukozu

h. Glukagon salınır

KC kana

glikoz verir Kas ve yağ

dokusu

dolaşımdan

glukoz alır

Kan glukoz seviyesi

“normale” getirilir

h. İnsülin salınır

LİPİT METABOLİZMASI ÜZERİNE ETKİLERİ *Triaçilgliserol yıkımında azalma yağ dokusunda hormona duyarlı lipazın aktivitesini inhibe ederek dolaşımdaki serbest yağ asidi sayısını azaltır.

*Triaçilgliserol sentezinde artma; glikozun yağ hüreleri içine girişini ve metabolizmasını artırır. Lipoprotein lipaz aktivitesini artırır. PROTEİN SENTEZİ ÜZERİNE ETKİLERİ *Aminoasitlerin hücre içine girişini ve protein sentezini uyarır.

HEDEF HÜCRELERE ETKİSİ YAĞ HÜCRESİ : Glikozun yağ hücresi içine girişini sağlar. Glikolizisi artırır. Lipolizisi önler. Lipoprotein lipazın aktivitesini artırır. KAS HÜCRESİ: Glikozun kas hücresi içine girişini sağlar. Aminoasitlerin kas hücresi içine girişini artırır, protein sentezini uyarır. Glikojen sentetazi uyarır. Glikojen fosforilazın aktivitesini inhibe eder. KARACİĞER HÜCRESİ: Glikozun KC hücresi içine girişini kolaylaştırır. Pirüvat kinaz, fosfofruktokinaz, glikokinaz aktivitelerini artırır. Glikoneogenetik enzim aktivitelerini azaltır. Protein sentezini, TG ve VLDL yapımını artırır. Glikojenolizis,ketogenezis, glikoneogenezisi azaltır.

İNSÜLİNİN FONKSİYONEL YETERSİZLİĞİNİN SONUÇLARI Hücreye giremeyen glikoz kanda yükselir. (HİPERGLİSEMİ)

Hücreye giremeyen aminoasit kanda yükselir. (HİPERAMİNOASİDEMİ)

Lipolizis önlenemez ve kanda yağlar artar. (HİPERLİPİDEMİ)

Karaciğere kapasitesinin üzerinde keton cisimleri gelir. (KETONEMİ)

TİP 1 DİYABET ETYOPATOGENEZİ - Adacık doku kaybına bağlı etyopatogenik nedenler içinde en önemlisi otoimmün saldırı nedeniyle ortaya çıkan beta hücre hasarıdır. İnsüline bağımlı diyabetin yaklaşık %90’ ından sorumlu olan bu gruptur.

TİP 2 DİYABET ETYOPATOGENEZİ Tip 2 diyabette başlıca 2 defekt vardır; - beta hücre fonksiyonunda bozulma - periferik dokularda insülin duyarsızlığı Tip2 diyabet patogenezinde insülin eksikliği ve direnci temel rol oynayarak hiperglisemiyi oluşturmaktadır.

TİP 2 DM’ DE İNSÜLİN SEKRESYONUNDAKİ DEĞİŞİMLER VE İNSÜLİN EKSİKLİĞİ

1.İnsülin Sekresyonundaki Değişiklikler 2. İnsülin Eksikliği

a) Açlık hiperinsülinemisi : Açlık hiperglisemisi gün boyu insülin sekresyonunu uyarmaktadır.

b) 1. Faz insülin sekresyonu: bu yanıtın kaybolması geç dönemdeki hiperglisemi ve hiperinsülinemiden sorumludur.

a) Beta hücre kitlesi b) Düşük doğum ağırlığı : Düşük doğum ağırlığı olanlarda ilerde DM

gelişme riski olduğu, gelişme geriliği ve malnütrisyonda insülin sekresyonunun azaldığı ileri sürülmüştür. Bu azalma beta hücre kitlesinin azalmasına bağlanmaktadır.

c) Glikoz toksisitesi d)Lipotoksisite

3.İnsülin Direnci •Glikoz intoleransına rağmen normal veya artmış insülin salınımı insülin direncinin kanıtıdır.

•İnsülin hipersekresyonu ilk saptanan bozukluktur. Bunu kısa bir süre sonra insülinin periferik etkisinde azalma izlemektedir.

•İnsüline karşı gelişen hedef doku direnci 4 faktöre bağlıdır; İnsülinin baskılayamadığı artmış hepatik glikoz yapımı Glikozun KC hücresi tarafından kullanılmasındaki bozukluk Periferik dokuların glikozu kullanımlarındaki bozukluk Reseptör bozukluklar

The Homeostasis Model Assessment (HOMA) Glikoz (mmol/dL) x İnsülin (mU/l) Glikoz (mg/dL) x İnsülin (uIU/mL)

> 2.7 : İnsülin direnci

İNSÜLİN DİRENCİ

22,5 405

veya

4.Genetik Faktörler

Beta hücre defekti

İntrauterin gelişme geriliği

İnsülin rezistans genleri

Obezite genleri

İnsülin direnci+ intraabdominal

obezite IGT NIDDM

Yaşam stili

Glikoz toksisitesi

Metabolik insülin

rezistansı

Uzun süre ilaç

kullanımı(kortikosteroid,diüretik,doğum kontrol hapı)

RİSK FAKTÖRLERİ

Ailede diyabet öyküsü, kalıtım

40 yaş üstü IGT

Gebelik, sık doğumlar Hipertansiyon

Fiziksel aktivite azlığı Obezite(%85)

Düşük doğum ağırlığı

OBEZİTE VE İNSÜLİN DİRENCİ

Obezite

Lipolizde

SYA

KC’ de insülin klirensinin

Kasta glikoz oksidasyonunun

Hormonal denge

Karın yağ dağılımı

Hiperinsülinemi

İnsülin direnci

Lipolitik Yanıtın Artması

Plazma serbest yağ asitlerinin (SYA) artması kasta glikoz oksidasyonunun bozulmasına lipit oksidasyon hızının değişmesine yol açar.

BKI > 27kg/m² olanlarda DM görülme riski yüksektir. Vücut yağının normalden %20 artışı DM görülme riskini 2 kat artırmaktadır.

Bel/kalça oranının artması ile DM riski artar. Şişman bireylerde insülinin etkisi fizyolojik durumlardakilere benzemez.

Obezitedeki insülin direnci ve hiperinsülineminin nedeni kısmen insülin reseptör sayısındaki azalmadır.

• Reseptör sayısında İNSÜLİN YETERSİZLİĞİ

• Reseptör sayısında HİPERİNSÜLİNEMİ

*Obez diyabetik bireylerde insülin reseptör sayısı

KLİNİK BULGULAR

GLİKOZÜRİ

(hiperglisemi ile birlikte böbrek glikoz eşiğinin aşılması sonucu

idrarla glikoz atımı başlar.)

POLİFAJİ(açlık hissinde artma,

çok yeme)

YORGUNLUK

CİLT YARALARINDA GEÇ İYİLEŞME

SIK ENFEKSİYON

BULANIK GÖRME

EL VEAYAKLARDA KARINCALANMA,

UYUŞMA

POLİÜRİ

POLİDİPSİ-AĞIZ KURULUĞU(vüCudu

n su kaybına karşı uyarılan sususzluk merkesi su içmeyi

artırır.

DİYABET TAKİBİNDE

KULLANILAN TESTLER

GLİKOLİZE HEMOGLOBİN

FRUKTOZAMİN

•Glikoz, plazma glikoz düzeyi ile orantılı olarak Hb’nin beta zincirinin valin N-

terminali ile birleşir.

•Eğer plazma glikozu kronik olarak yüksekse glikozilasyon derecesi glikoz

düzeyi hakkında bilgi verir.

•Hb ‘e bağlandığında HbA1c (2-3 aylık glisemi kontrolü)

•Plazma proteinlerine bağlandığında FRUKTOZAMİN(3-4 haftalık

glisemi kontrolü)

A1C KAN GLİKOZU mg/dl

KONTROL DÜZEYİ

RİSK

≤6 135 Çok mükemmel

Çok düşük

7 170 Mükemmel Düşük

8 205 İyi İyi

9 240 Vasat Orta

10 275 Kötü Yüksek

11 310 Çok kötü Çok yüksek

≥12 345 Aşırı derecede kötü

Aşırı yüksek

HbA1c %4-6 NORMAL >%6.5 MAKROVASKÜLER KOMPLİKASYONLAR %7.5 MİKROVASKÜLER KOMPLİKASYONLAR

DİABETES MELLİTUS’UN KOMPLİKASYONLARI

• Diyabetik Ketoasidoz • Hiperglisemik Hiperosmolar Nonketotik Koma • Laktik Asidoz • Hipoglisemi

AKUT METABOLİK KOMPLİKASYONLAR

KRONİK

KOMPLİKASYONLAR

• Enfeksiyonlar, deri komplikasyonları DM EŞLİK EDEN

NONSPESİFİK KOMPLİKASYONLAR

MİKROVASKÜLER MAKROVASKÜLER KOMPLİKASYONLAR KOMPLİKASYONLAR

-Nöropati -ASKH -Nefropati -MI -Retinopati -Gangren

DİYABETİK KETOASİDOZ (DKA) PATOGENEZ:

KC’ de glikoz üretimi Periferde glikozun kullanılamaması

HİPERGLİSEMİ

HİPEROSMOLARİTE

GLİKOZÜRİ

OSMOTİK DİÜREZ-SU VE ELEKTROLİT KAYBI

Keton üretimi aktive olur. Ketoasidoz KC tarafından üretilen ketoasitlerin artmasına bağlıdır. Ketoasidoz artışı bikarbonat ve diğer tamponların kaybına ve

asidoza yol açar.

DKA NEDENLERİ Enfeksiyon (%30-40) İnsülin tedavisinin kesilmesi (%20-25) Diyete uymamak Yeni tanı DM (%20-25) Cerrahi ve anestezi Pankreatit Myokard enfarktüsü Serebrovasküler hastalıklar İlaçlar Hamileleik Emosyonel stres idiopatik

(%10-15)

DKA: KLİNİK BELİRTİLER

Poliüri, polidipsi

Polifajiye rağmen kilo kaybı

Halsizlik, yorgunluk

Abdominal ağrı, distansiyon, kusma

Mental durum değişiklikleri

Dispne, hiperventilasyon

Dehidratasyon

Enfeksiyona rağmen ateş yükselmemesi

Deri turgor ve göz basıncında azalma

Mukoz membranların kuruluğu

Hipotansiyon, taşikardi, takipne

DKA: LABORATUVAR BULGULARI

Hiperglisemi : 450-540 mg/dl

Ketonemi

Aseton artışı

Laktat- genellikle normalin üstünde

Hiperlipidemi

Asidoz

Elektrolit inbalansı

Osmolaritede artış

DKA: TEDAVİ

•SIVI ELEKTROLİT TEDAVİSİ •İNSÜLİN(IV) •İNSÜLİN(SC) BESLENME TEDAVİSİ

HİPERGLİSEMİK HİPEROSMOLAR NONKETOİK KOMA: HNNK

DM’ un ketoasidoz olmaksızın ileri derecede hiperglisemi, plazma hiperosmolaritesi, dehidratasyon ve mental değişikliklerle karakterize, mortalite oranı yüksek bir komplikasyondur.

PATOGENEZ: Glikoz yapımı ile idrarla atılması arasında dengesizlik vardır.

Portal vende glukagon/insülin artar, KC’ de glikoneogenez ve

glikojenoliz artar. HİPERGLİSEMİ meydana gelir. (hiperglisemiden sorumlu hormon: glukagon)

Tip 2 DM’ de daha sık Orta yaş üzerinde sıklık artar. HNNK; yaşlılarda daha kolay gelişir.

Nedeni: Yaşa bağlı olarak böbrek fonksiyonları Hafif dehidratasyonla böbrek perfüzyonu

Ağır Hiperglisemi

HNNK: NEDENLERİ

Diyet ihmali Bilinçsiz ilaç kullanımı (steroid, diüretik)

Enfeksiyonlar Yanıklar

BULGULAR

•Poliüri, polidipsi, halsizlik •İleri derecede dehidratasyona bağlı bulgular

•Cilt ve mukoz membran kuruluğu •Deri turgorunda azalma

•Göz kürelerinin çökük ve yumuşak olması •Ortostatik hipotansiyon

•Taşikardi •Şok, hipotermi,hızlı solunum(ventilasyon olmadan)

HNNK: LABORATUVAR BULGULARI

•Çok belirgin hiperglisemi: 500-1000 mg/dl •Glikozüri

•Asetonüri (eser ya da -) •Osmolaritede artış

•İleri derecede dehisratasyon varsa hipernatremi •Hafif vakalarda dilüsyonel hiponatremi •Serum K düzeyi düşük veya N olabilir.

•BUN, kreatinin yüksektir.

HNNK: TEDAVİ

SIVI TEDAVİSİ İNSÜLİN TEDAVİSİ

HİPOGLİSEMİ KOMASI

Hipoglisemi: Kan glikozunun 50 mg/dl’nin altına düşmesi Fonksiyonel tanımlama: Epinefrin artışına ait semptomlar olsun veya olmasın nörolojik disfonksiyonun saptandığı kan glikoz düzeyi

HİPOGLİSEMİK KOMA NEDENLERİ

İnsülin ve oral antidiyabetikler: doz hataları, emilimde günlük oynamalar, insülin antikorları, enjeksiyon yerinde uygunsuz rotasyon, böbrek yetmezliği Beslenme : Öğün atlama, ihtiyacın altında yeme Egzersiz Diğer: hipoendokrinopatiler (addison, hipotiroidi, hipofizer yetmezlik) alkol, ilaçlar (nonselektif beta bloker…)

HAFİF HİPOGLİSEMİ

Taşikardi

Tremor

Çarpıntı

Konsantrasyon güçlüğü

Baş dönmesi

Açlık hissi

Bulanık görme(adrenerjik)

Terleme(kolinerjik)

ORTA DERECEDE HİPOGLİSEMİ

Nörolojik ve motor fonksiyon

bozuklukları

Konfüzyon hali

CİDDİ HİPOGLİSEMİ

Koma tablosu

HİPOGLİSEMİ: TEDAVİ

AMAÇ: Hipoglisemik atağın durdurulması, semptomların düzeltilmesi, bilincin yerine getirilmesi, tekrarının önlenmesidir. HAFİF-ORTA DERECEDE HİPOGLİSEMİ: Oral yolla 15-20 g CHO

2-3 adet kesme şeker/ 125 mlmeyve suyu, kuru üzüm, glikoz tablet

CİDDİ HİPOGLİSEMİ: Parenteral glikoz ve glukagon

HİPOGLİSEMİDEN KORUNMA

•İlaç ve/veya doz ve zamanlarına dikkat

•İlaç/öğün ilişkisine dikkat

•Egzersiz-ilaç-beslenme ilişkisi: Yapılan egzersize göre

diyette gerekli değişikliklerin yapılması

•Glisemi takibi: Evde kendi kendine takip

DİABETES MELLİTUS’ UN KRONİK KOMPLİKASYONLARI

• Diyabetik hastalarda doku ve organlarda biyokimyasal, morfolojik ve fonksiyonel değişikliklerdir.

• MİKROANJİOPATİ (Mikrovasküler hastalıklar) :

-Retinopati

-Nöropati

- Nefropati

• MAKROANJİOPATİ (Makrovasküler komplikasyonlar): --Arterioskleroz ve sekelleri (CVO, MI, gangren)

Hiperglisemi, kronik komplikasyonların oluşumunda

temel faktör.

Oluşum Mekanizması

Proteinlerin Non-enzimatik Glikozilasyonu:

• Proteinler; yüksek glukoz düzeylerine uzun süre maruz kalırlarsa, glukoz non-enzimatik olarak protein molekülüne bağlanır. Proteinlerin fonksiyonu değişir.

Glikozillenmiş son ürünlerin artışı (AGEs) önemli rol oynar.

Arter duvarındaki kalınlaşmadan sorumlu

AGE

•Eritrosit hücre membranı, Hb, Alb., LDL, VLDL yarılanma ömürleri yavaş proteinlerdir.

•Diabetiklerde aşırı derecede GLİKOZİLE olurlar

Lens, glomerül basal memnran, aorta, koroner arterler, femoral sinir proteinleri de sıklıkla glikolize olurlar.

Fonksiyon bozukluğu komplikasyon

Oksidatif Stress

DM’ da ;

FREE RADİKAL OKSİDATİF STRESS

Free radikallerin ortamdan temizlenmesi

Free radikaller; anormal koagülasyon, hücre lizisi gibi endotel hücre disfonksiyonuna sebep olurlar.

Amodori ürünleri reaktif oksijen türlerini oluşturur. Reaktif oksijen türleri ve makroanjiyopati arasında ilişki vardır. Diabetiklerde nonenzimatik glikozilasyon ve oksidasyon yolu ile Cu-Zn SOD inaktif hale gelir. Diabetik dokularda antioksidan içeriklerinin (E vit., askorbat) azaldığı saptanmıştır. Hiperglisemik durumda, free radikallerle birlikte superoksit anyon ve H2O2 yıkımının azalması da endotel hücre hasarına neden olmaktadır.

POLYOL YOLU

GLUKOZ

Aldoz redüktaz (retina, böbrek, lens, schwann hüc. aorta)

SORBİTOL

Hiperglisemi SORBİTOL

Katarakt

Retinopati

Nöropati

Protein kinaz C; glikoz fosforilasyonunun anahtar enzimlerinden biridir.

Yüksek glikoz konsantrasyonunda;

Retina endotel hücrelerinde

Renal glomerulusta

Protein kinaz C aktivitesi doku proliferasyonu ve angiogeneze yol açar.

HİPERGLİSEMİ

POLYOL YOLU PROTEİN GLYC.

OKSİDATİF STRESS

NEFROPATİ

RETİNOPATİ

NÖROPATİ

ARTERİOSKLEROZ

NEFROPATİ

• Intrarenal ve ekstrarenal arterlerin arteriosklerozu ve glomerüler kapiller yumağındaki mikroanjiyopatik değişiklikler sonucu ortaya çıkar.

• Tip 1 diabetiklerin %30-40’ ında, Tip 2 diyabetiklerin %5-10’ unda son dönem böbrek yetmezliği gelişir.

Fizyopatolojik olarak 5 evreden geçer.

Glomerüler hiperfiltrasyon Normoalbüminüri

Yerleşmelte olan albüminüri Açık nefropati

Son dönem böbrek yetmezliği

Erken belirtisi MİKROALBÜMİNÜRİ’ dir. (>30 mg/gün veya 20 mcg/dk)

Nefropati Başlangıcı kabul edilir.

İyi glisemik kontrol Nefropati gelişim riskini

Tip 1 diabetiklerde nefropati HT yol açmaktadır.

Tip 2 diabetiklerde HT nefropati ile ililşkili olabilir.

RETİNOPATİ

• Tip 1 ve 2 DM’ un spesifik vasküler komplikasyonudur.

• Retina kapillerlerinin dolaşan kandaki yüksek glikoz düzeylerine uzun süre maruz kalması sonucunda oluşan yapısal ve fonksiyonel değişikliklerdir.

• Temel değişiklikler; kapillerdeki oklüzyon ve damar geçirgenliği

Evreleri;

-Nonproliferatif

-Preproliferatif

-Proliferatif retinopati

Prevelansı diabet süresi ile ilişkilidir.

15 yıllık Tip 1 diabet %98

İnsülin kullanan 30 yaş üzeri %82

Tip 2 diabetikler %58

Oksidatif Stress Retinopati

Hiperglisemi; retinopati için risk faktörüdür.

Proteinüri; retinopati ile ilişkilidir.

RETİNOPATİNİN İLERLEMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Diyabet süresi

Kronolojik yaş

Diyabet tipi

Kötü metabolik kontrol

Hipertansiyon

Nefropati

Hiperlipidemi

Gebelik

Puberte

NÖROPATİ

• Periferal, somatik yada otonomik sinir liflerinde oluşan hasar ile karakterizedir.

• 3 temel formda bulunur:

Mononöropati

Simetrik periferal nöropati

Otonom nöropati

RİSK FAKTÖRLERİ

• DM süresi ↑ , nöropati sıklığı ↑

• Glisemik kontrol

• Beslenme: Tiamin, pridoksin ve B12 vitamini yetersizliğinin periferal nöropati ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.

Bazı diabetik hastalarda pridoksin düzeyi

Sinir metilkobalamin düzeyi

Malnütrisyon

• Alkol ve sigara

• Hipertansiyon

HDL

LDL ↑ Otonomi nöropati prevelansı ↑

BKİ ↑

Diyabetik nöropatilere bağlı olarak;

Ayak ülserleri

Artropati

GİS motor bozukluklar (Otonom nöropatiye bağlı)

Esofageal enteropati

Gastroparezi

Safra kesesi atonisi

Konstipasyon, diyare

Gastroparezi: Gastrik düz kasın hipomotilitesine bağlı bir komplikasyondudur.

Erken doyma

Yemek sırasında yada hemen sonrasında üst abdominal dolgunluk

Anoreksia, kilo kaybı

Bulantı, kusma

Konstipasyon: Diabetik hastalarda en sık rastlanan gastrointestinal bulgudur.

Prevelansı nöropatinin ciddiyetine göre artmaktadır.

Safra kesesi: Özellikle NIDDM’ li hastalarda safra taşı oluşum riski yüksektir.

Şişmanlık ve lipit metabolizmasında bozukluk söz konusudur.

Otonom nöropatiye bağlı safra kesesi boşalmasında gecikme görülür.

ARTERİOSKLEROZ

• Diabetiklerde daha fazla ve erken yaşlarda görülür.

• Kardiyovasküler sistemin tutulumu:

▫ Koroner arterioskleroz

▫ Periferik arter hastalığı ve gangren

▫ Beyin infarktı ile arterioskleroz

▫ Renal arterioskleroz

▫ Myokard yetmezliği

▫ Intraserebral hemoraji

▫ Arteriosklerotit aortik anevrizma

Diabetik Makroanjiopati ve Kardiyovasküler

Hastalıkarda Patojenik Faktörler

A. Yaşantı ve Alışkanlıklar

1. Diyet

↑ enerji alımı – obezite

↑ yağ tüketimi - ↑ doymuş yağ

↑ tuz tüketimi

2. Sigara, aşırı alkol alımı

3. Fiziksel aktivite, egzersiz

4. Psikososyal durum; stress, asabi mizaç

B. Genetik Faktörler

1. Ailesel; HT, hiperlipidemi, hipo/hipertroidizm

2. Etnik özellikler

3. Diabetik aterosklerotik özelliklerin genetik iletişimi

C. Diabetik Faktörler

1. Kontrol düzeyi (glisemi, lipemi)

2. Hiperinsülinemi

3. Menapoz

4. Diabetik anjiyopati

5. Diabetik nefropati (hiperlipidemi, HT)

6. Dmarlarda immün kompleks hasarları

Hiperinsülinemi; İnsülin rezistansı Hiperinsülinemi

AİLESEL OBEZİTE DİĞER

İNSÜLİN REZİSTANSI

DİYABET

HİPERİNSÜLİNEMİ

KB LİPİD TROMBOZİS

ATEROSKLEROZ

• Hipertrigliseridemi; ile ilişkili aterojenik değişiklikler

LDL ↑

postprandial lipidemi

pıhtılaşma sisteminde değişiklikler

insülin rezistansı

HDL kolesterolü

• HDL kolesterolü ve hipertrigliseridemi önemli risk faktörüdür.

Diyabet

Lipoprotein lipaz aktivitesi

Serum TG ↑

Oksidatif Stress ↑ Okside LDL ↑

HİPERTANSİYON VE DİYABET • HT diyabetiklerde, diyabetik olmayanlardan 2 kat fazla görülür.

• Tip 1 DM’ da; HT nefropati ile ilişkili

• Tip 2 DM’ da, genetik özellikler öncelikli rol oynar.

• HT Mikrovasküler komplikasyonlar ↑

• Kan basıncının KAH morbidite ve mortalitesini

İnsülin ve Kan basıncı

• İnsülin konsantrasyonu ve kan basıncı arasında korelasyon vardır.

• Hiperinsülinemi kan basıncında artışa neden olur.

DİYABETİK AYAK

Diyabetik ayak lezyonları; mortalite ve morbiditeyi arttıran komplikasyonlarından biridir.

Neden olan etmenler:

1. İskemi

Ateroskleroz

Kapiller anomaliler

Küçük damarlarda dolaşım bozukluğu

2. Nöropati

Duyusal nöropati – anestezi

Motor nöropati – basınç artması

Otonom nöropati – anormal dolaşım, terleme azalma

3. İmmün sistem bozukluğu

4. Yetersiz hijyenik önlemler, ayak bakımı

5. Anormal lökosit fonksiyonunun varlığı

6. Görmede azalma, yaşlanma

DİYABETİN KONTROLÜNÜ SAĞLAYAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ

• İlaç / insülin

• Tıbbi beslenme tedavisi

• Eğitim

• Egzersiz

İNSÜLİN TEDAVİSİ UYGULAMASI VE SEÇİMİ

1.Tip 1 DM

2.Oral hipoglisemiklere yanıtsız erişkin diyabetikler (Tip 2 DM)

3.Diyabet yaşı 10 yılı aşmış Tip 2 diyabetikliler

4.Hangi tip diyabetik olursa olsun;

-Akut metabolik komplikasyonu olanlar (ketoasidotik koma, hiperosmolar nonketotik koma, laktik asidotik koma, diyabetik üremik koma, vb)

-Akut stress, travma, cerrahi girişimler

5. Gebe diyabetikler -Gestasyonel diyabet

-Diyabetik gebe 6. Komplikasyonlu diyabetikler (retinopati, nöropati, diyabetik ayak, enfeksiyon vb) 7. Pankreatektomi geçiren tüm diyabetikler 8. Birlikte kullanılan ilaçlar nedeni ile endojen insülin etkisi bozulmuş olan diyabetik hastalar

İNSÜLİN TİPİ SEÇİMİNİN İLKELERİ

İlke olarak tüm uygulamalarda human insülinler ilk tercihtir.

Gebe diyabetikler, çocuk diyabetikler, koma tedavisi, allerji öyküsü olanlarda mutlaka human insülinler kullanılmalıdır.

Kısa etkili olanlar: Günlük insülin dozunun hesaplanması, acil komplikasyonlar ve cerrahi sırasında, sürekli subkutan insülin enjeksiyonu (SSII), multiple doz enjeksiyon yönteminde, tokluk hiperglisemilerinde.

Hızlı Etkili İnsülinlerin Profili

Yemekten hemen önce enjekte edilmelidir.

Yemeğin gecikmesi hipoglisemiye yol açar.

Yemekten hemen sonra kullanılabilir.

Hipoglisemi riski düşüktür.

İkinci doz için en az 2 saat geçmelidir.

SABAH ÖĞLE AKŞAM GECE

Kısa Etkili (Regüler) İnsülin

Etkisi

30 dk başlar.

2-3. saat doruğa çıkar.

3-6 saat sürer. (doza bağlı)

SABAH ÖĞLE AKŞAM GECE

Orta Etkili İnsülinlerin Profili

Etkisi

2-4 saat başlar.

4-10. saat doruğa çıkar.

12-18 saat sürer. (doza bağlı)

SABAH ÖĞLE AKŞAM GECE SABAH

Uzun Etkili İnsülin

Diğer insülinlerle karşılaştırılmamalıdır !!!

Bazal insülin gereksinimini karşılamak için kullanılır.

LANTUS Etkisi 2-4 saat başlar. Doruk yapmaz. 20-24 saat sürer.

(doza bağlı)

LEVEMİR Etkisi 2-4 saat başlar. Doruk yapmaz. 12-24 saat sürer.

(doza bağlı)

SABAH ÖĞLE AKŞAM GECE SABAH

Orta Etkili Olanlar: Oral hipoglisemik ilaç alanlarda,sabah hiperglisemisi kontrol edilemeyenlere, yaşlı, iletişimi güç Tip 2 diyabetiklerde bazal insülin düzeyi sağlanmak üzere

Karışım İnsülinler: Erişkin diyabetikler, komplikasyonlu diyabetikler, labil diyabetiklerde bazı öğünler için kullanılır.

İnsülin etki profilleri

Pla

zm

a İn

sü

lin D

üze

yle

ri

Süre (saat)

S Ö A YÖ

REGULER REGULER

NPH / LENTE NPH / LENTE

İ N

S U

L İ N

E

T K

İ S

İ

Sabah kısa-orta etkili insülin karışımı, akşam kısa etkili ve yatma zamanı orta etkili

insülin enjeksiyonu ile elde edilecek insülin profili (S= sabah, Ö= öğle, A= akşam,

YÖ=yatma öncesi).

3’lü Intensif insülin tedavisi (6 öğün: 3 ana, 3 ara)

Ara öğün Ara öğün

S Ö A YZ

YEMEK ZAMANI

REGULER REGULER REGULER

NPH / LENTE

İ N

S U

L İ N

E

T K

İ S

İ

Yemekler öncesi kısa etkili ve yatma zamnı orta etkil insülin yapıldığında elde edilecek insülin

profili (S= sabah, Ö= öğle, A= akşam, YZ= yatma zamanı)

4’lü intensif insülin tedavisi (4 öğün: 3 ana, 1 ara)

Günde 3 kez öğün öncesi hızlı/kısa etkili (bolus) insülin +günde 1 kez (tercihen gece) orta/uzun etkili (bazal) insülin

Günde 3kez öğün öncesi hızlı/kısa etkili (bolus) insülin + günde 2 kez orta/uzun

etkili (bazal) insülin

Bazal-bolus insülin tedavisini 2 farklı insülin preparatı ile uygulamakta zorluk çeken bazı tip 2 diyabetli kişilerde günde

3 doz analog karışım insülin seçeneği düşünülebeilir.

Multiple (çoklu) doz insülin enjeksiyonları

İNSÜLİN TEDAVİSİ YÖNTEMLERİ • İnsülin tedavisinin etkin metabolik kontrolü sağlayabilen

yöntemi, endojen insülinin fizyolojik salınımını en iyi taklit edebilen yöntemidir.

• DCCT çalışmasının 1993 yılında yayınlanan sonuçları konvansiyonel yöntemlere göre, intensive insülin uygulamasının diyabetik komplikasyonları önleme;

Retinopatide %76

Laser fotokoagülasyonda %47

Nöropatide %60

Mikroalbüminüride %54

Makrovasküler hastalıklarda %41

Retinopatide 2. yılın sonunda gerileme ve tedavi etmedeki başarısını ortaya koymuştur.

İNSÜLİN UYGULAMASINDA KULLANILAN YÖNTEMLER

Klasik tedavi yöntemi

Yoğun insülin tedavisi yöntemi

Diğerleri

İNSÜLİN TEDAVİSİNİN YAN ETKİLERİ 1. Hipoglisemi

2. Kilo artışı: İnsülin lipogenezisi arttırır.

Hipoglisemi Diyet kaçamağı

3. İnsülin ödemi: Oldukça seyrek görülür. Tedavi başlangıcında ve ilk 24 saatte gerçekleşir.

4. İmmunolojik komplikasyonlar: İnsülin protein yapısında olduğundan özellikle iyi saflaştırılmamış preparatlar kullanılırsa immünolojik reaksiyonların görülmesi kaçınılmazdır. İnsüline karşı IgE tipinde hipersensivite reaksiyonları oluşabilir.

Allerji; İnsülin içindeki saflaştırılmamış proteinlere bağlıdır. Zn, protamin, enjeksiyon yerinde oluşan insülin agregatları bunların arasındadır.

Antikor oluşumu; Nadir, iyi saflaştırılmamış insülin kullanılırken görülür.

İnsülin direnci

Lipodistrofiler; İmmün komplekslerin olusturduğu ve enjeksiyon yerindeki yağ dokusu kaybıdır. Bu bölgelerde insülin emilimi bozulduğundan doz ayarlaması iyi yapılmalı ve enjeksiyon yeri değiştirilmelidir.

Hipertrofiler

5. Dawn fenomeni, erken sabah hiperglisemisi

6. Diğerleri; Somogy effect (posthipoglisemik hiperglisemi)

İNSÜLİN TEDAVİSİNİN YAN ETKİLERİ-2

DM’DE ORAL ANTİDİYABETİK TEDAVİ

• Tip 2 diyabet tedavisinde kullanılmakta olan oral ajanlar etki mekanizmalarına göre 4 gruba ayrılırlar.

Sülfanilüreler

Biguanidler

Alfa-glikozidaz inhibitörleri

Tiazolidinedionlar

Meglitinidler: Nateglinid, repaglinid

Jenerik ad Ticari ad

SÜLFONİLÜRELER (İnsülin salgısını artıranlar)

Gliklazid Diamicron, betanorm,

BİGUANİDLER (İnsülin duyarlaştırıcı)

Metformin Glucophage, diaformin, matofin

TİAZOLİDİNDİONLAR Pioglitazon Glifix, piogtan

ALFA GLİKOZİDAZ İNHİBİTÖR

Akarboz Glucobay, acanis

*Oral Antidiyabetik İlaçlar. Kocatepe Vet J (2015) 8(1): 95-102 **Mised • sayı 23 - 24 • mayıs 2010

OAD çeşitlerine bazı örnekler;

SÜLFANİLÜRELER

• Primer olarak insülin salgılanmasını uyarırlar.

• İnsülin biyosentezinde bir artış yapmazlar.

• Direkt uyarıcı etkileri yanında, insülin sekresyonunu uyaran maddelere karşı beta hücresini duyarlı hale getirir ve glikozun insülin salgılatıcı etkisini güçlendirirler.

• Periferik dokular üzerine de insülin hassasiyetini arttırıcı bir etkiye sahip olduğu bildirilmektedir.

BİGUANİDLER • Periferik glikoz uptake’ ini arttırırlar.

• KC’ de glikoneogenezisi azaltarak periferik dolaşıma daha az miktarda glikoz çıkmasına neden olurlar.

Etkileri

1. İştahı azaltır.

2. Barsaktan glikozun emilimini azaltır.

3. Hepatik glikoz yapımını azaltır. Doğrudan etkiyle İnsülin etkisini arttırarak

4. Kas ve adipoz doku glikoz uptake’ ini arttırır. Doğrudan etkiyle İnsülin etkisini arttırarak

İnsülinin reseptöre bağlanmasını arttırır. Postreseptör etki yapar.

5. GLUT-4 transkripsiyonunu artırır.

ALFA GLİKOSİDAZ İNHİBİTÖRLERİ

• Karbonhidratlarının sindiriminin ve emiliminin geciktirilmesinin daha iyi glikoz kontrolü sağlayabileceği düşüncesinden intestinal enterositlerde bulunan alfa- glikosidaz enzimlerini bloke eden ilaçlar geliştirilmiştir.

AKARBOZ • Akarboz; insan glikoamilaz, sükraz ve maltazı inhibe ederek

sükrozi nişasta, maltoz ve kompleks karbonhidratların sindirimini belirgin olarak azaltır.

• CHO sindirimi ve emilimi, ince barsak boyunca özellikle de duodenum ve üst jejenumda hızla yavaşlar.

• Tip 1 ve 2 diyabetlilerde postprandiyal glikoz yükselmesinin azaltır.

THİAZOLİDİNEDİONLAR (TZD)

• İnsülin duyarlılık arttırıcıları olarak tanımlanmışlardır. Troglizaton • İnsülin direnci olan obez diyabetik hayvanlarda 2-7 gün

içerisinde ilaç dozuna bağlı olarak hiperglisemiyi azalttıkları gösterilmiştir.

• Hiperinsülinemi, TG ve serbest yağ asitlerinin azaltmıştır. Gıda alımında hafif azalma yaparken vücut ağırlığı üzerine belirgin etkisi gözlenmemiştir.

Etki Mekanizması

• Periferik kas ve yağ hücrelerinde insülin duyarlılığını ve kullanımını arttırır.

• Hepatik glikoz üretimini azaltır.

• Yağ hücrelerinde PPAR (nükleer peroksisome proliferatör reseptör) agonistidir.

• KC’ de metabolize olur.

MEGLİTİNİDLER

• Meglitinidler de sülfonilüreler gibi SUR1 reseptörü üzerinden etki eden ajanlardır.

• Hızlı etki gösterirler ve yemeklerden hemen önce alınırlar, fakat kan şekeri düşürücü etkileri daha zayıftır ve daha çok açlık plazma glukozu 200 mg/dl üzerinde olmayan tip 2 diyabetin erken fazındaki hastalarda kullanımı uygundur.

• Etkileri daha çok tokluk kan şekeri üzerinedir.

• Diğer insülin duyarlılaştırıcılarla kombine kullanımda bu etkileri artar ve daha etkin bir TKŞ düzeyi sağlar.

İNKRETİN-BAZLI İLAÇLAR (İNKRETİN MİMETİKLER)

• Tip 2 diyabette önemli defektlerden birisi de inkretin hormonların (GLP-1 ve GIP) düzeyi ve/veya etkisinin azalması ve glukagon sekresyonunun inhibe edilememesidir.

• Bu grupta yer alan ilaçlar inkretin hormonları taklit etmek ya da inkretinlerin degredasyonunu inhibe etmek üzere geliştirilmiştir.

INKRETİN MİMETİKLERİ-DPP4 İNHİBİTÖRLERİ

EGZERSİZ

• Kan glikozunu düşürmede etkin

Diyabetin tipi

Egzersizin derecesi

Metabolik kontrol

Mikro ve makro komplikasyonlar

• Egzersiz programlarından önce bireyin medikal olarak değerlendirilmesi gereklidir.

TİP 1 DM’ DE EGZERSİZ YARARLARI:

Egzersiz sırasında ve sonrasında kan şekerinin düşürür.

İnsülin reseptör sayısını arttırır.

İnsüline duyarlılığı arttırır.

İnsülin reseptörlerinin duyarlılığını arttırır.

Kullanılan insülin dozu veya oral ilaç gereksinimini azaltır.

Fizik uyumu arttırır.

Kalp ve akciğerleri kuvvetlendirir.

Total kolesterol ve LDL kolesterolü azaltır, HDL kolesterolü arttırır. Kardiyovasküler risk faktörlerini azaltır.

Kan basıncını düşürür.

Psikolojik yararları vardır. Stress ve anksiyeteyi azaltır.

Yaşam kalitesini arttırır. Diyete uyumu kolaylaştırır, enerji tüketimini hızlandırır. Yağsız kas kitlesini arttırır.

RİSKLERİ:

Göz, böbrek ve sinir problemleri kötüleşebilir. Kötü metabolik kontrolü olanlar ve retinopatili hastalar için uygun değildir.

Egzersiz sırasındaki kan basıncı diyabetlilerde, diyabetli olmayanlardan daha fazla yükselebilir.

İnsülin eksikliği ve kötü metabolik kontrol kan şekerinin daha da yükselmesine neden olabilir.

Aşırı yorucu egzersizler kan şekerinde yükselmeye neden olabilir.

Uzun süreli egzersiz sırasında ve sonrasında hipoglisemi görülebilir.

Egzersizden sonra nadiren 30 saate kadar hipoglisemi görülebilir.

Diyabetik ayak sorunu olanlarda, lezyonları kötüleşebilir.

Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

Egzersize metabolik yanıtı izlemek ve güvenli bir egzersiz programı yapmak için kan glikozunun iyi metabolik kontrolü gereklidir.

Kan glikozu 250 mg/dl üzerinde ise ve keton varsa egzersiz önerilmez.

Yiyeceklere kan glikoz yanıtlarını düzeltmek için öğün veya ara öğünlerden sonra egzersiz yapılması önerilir.

Egzersiz öncesi aşırı yemek yenilmemelidir. Eğer kan glikozu <100 mg/dl ise öncesinde mutlaka bir ara öğün yenmelidir.

Egzersiz yapılıyor diye diyet kaçağı yapılmamalıdır. (şeker,tatlı vb.)

Egzersizden önce insülin dozu %30-35 azaltılmalıdır. Egzersiz insülinin en yüksek etki gösterdiği zaman yapılmamalıdır. İnsülin yapılan adale egzersize katılmamalıdır.

Egzersizden önce yüksek kan glikoz düzeyi varsa düşebilir.

Egzersiz öncesi ve sonrası dehidrasyon oluşmamalıdır.

Kan glikoz düzeyi egzersizden 30 saat sonraya kadar düşmeye devam edebilir. Bu düşme genellikle egzersizden 4-10 saat sonra oluşur.

Egzersiz sırasında hatta egzersizden 12-24 saat sonra hipoglisemi oluşabilir.

Egzersizden hemen önce egzersize aktif katılan kaslara insülin yapılmadıkça egzersiz ve insülin enjeksiyon yeri arasında önemli bir ilişki yoktur.

Egzersiz sırasında kalp hızı,maksimal kalp hızının %60-80’i olmalıdır.

Egzersiz ısınma ve soğuma dönemlerini içermeli, bu süreler 5-10 dk olmalıdır.

Egzersiz süresi 20 dk’ dan az olmamalıdır. Haftada 2-3 kez yapılmalıdır.

TİP 2 DM’ DE EGZERSİZ YARARLARI: Egzersiz vücut hücrelerinin insüline duyarlılığını artırır. (non-oksidatif glikoz yıkımı , karbonhidrat depolama hızı

İnsülin reseptör sayısını artırır.

Hücrelerin glikozu depolama yeteneğini artırır.

İnsülin reseptörlerinin duyarlılığını artırır.

Hepatik glikoz yapımını azaltır, kan glikoz düzeylerini normal seviyelerde tutmaya yardımcı olur.

Vücut yağını azaltır, kas kitlesini artırır.(kas hücreleri yağ hücrelerinden daha fazla glikoz kullanır.

Vücut yağ dağılımında değişiklikler yapar. Bel/kalça oranını azaltır.

Vücut ağırlığının kontrolünde diyete yardımcı olur.

Kolesterol ve trigliserit düzeylerini düşürür.

GLUT-4 seviyesini artırır.

Morali arıtır.

Kas kollojeni glikolize olduğu için kas esnekliği bozulmuştur.

RİSKLERİ:

Ayak yaraları, özellikle sinir tutulumu varsa kötüleşebilir veya yaralar oluşabilir.

Koroner kalp hastalığı atakları olabilir. Egzersiz sırasında kan basıncı daha yüksektir. Göz, böbrek ve akciğer sorunları kötüleşebilir.

Dikkat edilmesi gereken noktalar: •Egzersiz programına başlamadan önce doktor kontrolü gereklidir. (>35 yaş ve KVH öyküsü olanlarda) •Egzersizin glikoz üzerine etkileri geçici olduğundan, düzenli ve uzun süre yapılmalıdır. •Akşam yapılan egzersizin bir gün sonraki sabah kan glikoz seviyeleri üzerine olumlu etkisi vardır. •3 gün hiç egzersiz yapılmazsa olumlu etkiler kaybolur. (3kez/hafta) •Egzersiz sırasında ve sonra kalori artışı yapılmamalıdır. Egzersiz öncesinde sıvı ve ara öğün şeklinde küçük atıştırmalar yapılabilir. •Egzersiz iştahı artırmaktadır. Kalori alımını artırabilir. Gıda alımını artırmamaya dikkat edilmelidir. •Kan glikoz düzeyi 200 mg/dl veya altında olanalr yüksek olanlara göre egzersizden daha çok yararlanırlar. •Sülfanilüre alan ve kan şekeri normal olan hastalarda egzersizden önce doz azaltmaya veya ilacı bırakmaya gerek yoktur.

TİP 2 DİYABETİKLERDE DOKTOR KONTROLÜ VR EGZERSİZ ÖNCESİ İYİ BİR DEĞERLENDİRMEYLE EMİN BİR ŞEKİLDE YAPILMALIDIR.

Uzun süreli egzersizin;

• Kan basıncı,

• Glikoz hemeostazi,

• Koroner risk faktörleri

Santral obeziteli hastalarda;

• Aterosklerozis komplikasyon riskini

• Metabolik düzelme sağlar.

+ etki

EGZERSİZE HAZIRLIK

Arzu edilen egzersiz programının seçilmesi

Egzersiz uygun ısınma ve soğuma periyotları içermeli (5-10 dk)

Uygun spor ayakkabıları seçilmeli

Diyabet kimliği

Yeterli hidrasyon Egzersizden 2 saat önce 500 ml sıvı

Egzersiz sırasında da sık sık sıvı alınmalı

Hafif-orta şiddet (1-2 km yürümek,bisiklete 30 dk az

binmek)

Kan glikoz

< 100 mg/dL 10-15 g CHO 1 ekmek, 1 meyve

100-240 mg/dL Ek gıdaya gerek yok

• 60 dk üzerinde 1. saatten sonraki her saat için 1 meyve veya 1 ekmek

Kan glikozu

< 100 mg/dL 30 g CHO, 7-8 g protein 1 EYG 1 meyve 1 et

100-180 mg/dL 15 g CHO, 7-8 g protein 1 ekmek, 1 et

180-240 mg/dL 15g CHO(gerekmeyebilir)

1 ekmek veya meyve

Orta Şiddet

(Tenis, yüzme, koşu, bisiklet, 30-60 dk bahçe işleri, voleybol, golf)

Kan glikozu

< 100 mg/dL 30-50 g CHO,14-15g protein 2 EYG, 2 et, 1 süt

100-180 mg/dL 15 g CHO, 7-8 g protein 1 ekmek, 1 et

180-240 mg/dL 15g CHO

1 ekmek veya meyve

• 60 dk üzerinde 1. saatten sonraki her saat için 2 meyve veya 2 ekmek

Ağır Şiddet

(koşma, ağır aerobik vb. 30-60 dk)

• Aşağıdaki durumlarda egzersiz yapılması sakıncalı olabilir:

1. PG düzeylerinin ayarsız olması

2. Duyu kaybına yol açan nöropati

3. KVH

4. Proliferatif retinopati

5. Hipoglisemi

Yetişkinler için öneri

• Komplikasyon gelişmemişse (diyabetik ayak gibi)

• Orta şiddette aktivite --150 dk/hafta

(Haftada 3 gün)

Direnç egzersizi (vücut geliştirme) ≥2 gün/hafta

2015 American Diabetes Association (ADA) Diabetes Guidelines Summary Recommendations from NDEI

https://www.turkdiab.org/admin/PICS/files/Diyabet_Tani_ve_Tedavi_Rehberi_2019.pdf