DIABETES MELLITUS – PART II

' שליט אוריאןדרהשרות לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם, הע"כ

מחלקה לרפואה פנימית, הדסה ה"ה

? מה היה בפרק הקודם

משה כהן 3, נ+ש40בן , :גורמי סיכון לסכרת

סיפור משפחתיBMI 30ללא פעילות גופניתIFG( 108)מג/דל

)שינוי באורח חיים )דיאטה + פעילות גופנית תרופות אפשריות במידה והיה לו גםIGT :

metformine תרופות יעילות אבלbenefit/risk:לא תומך בשימושן

Prandase )acarbose(Thiazolidinediones

Glucose Tolerance Categories

Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2003.

FPG

126 mg/dL

100 mg/dL

7.0 mmol/L

5.5 mmol/L

Impaired FastingGlucose

Normal

2-Hour PG on OGTT

200 mg/dL

140 mg/dL

11.1 mmol/L

7.8 mmol/L

Diabetes Mellitus

Impaired GlucoseTolerance

Normal

Diabetes Mellitus

(:45 שנים מאוחר יותר )5, מר כהן T2DM

BMI 35 . סדיר.72. דופק 145/80ל"ד מג/דל. 158מעבדה : סוכר בצום HBA1C

7.5%. LDL 123.מג/דל

Aggressive treatment of:- Nephropathy )ACE, ARBs,

combination(- Hypertension- Hyperlipidemia- Hyperglycemia- Secondary prevention of cardio-

vascular disease

20% reduction

STENO STUDYNEJM 2003

Medical therapy of T2DM Classic Oral anti-diabetic agents

Secretatogues Gluben, amaryl, novonorm

Insulin sensitizers Alpha-glucosidase inhibitors

New oral anti-diabetic agent : dipeptidyl peptidase–4 inhibitor Januvia )sitagliptin(, Januet )metformin + sitagliptin(. Galvus )vildagliptin(, Eucreas )metformin +

vildagliptin(. New GLP-1 agonist

Byetta )exenetide( Victoza )liraglutide(

Insulin

אפשרויות טיפוליות לסכרת 2014במדינת ישראל

Target action Liver Beta cell )indirect(

various

Beta cell )direct(

Beta cell )direct(

Muscle Gut Beta cell supplement

HBA1C -1-2%

-1% -1-1.5%

-1-2% -1-2%

-0.5-2%

-0.5-0.7%

-1-2%

Stepped management of type 2 diabetes

(49 ) שנים3מר כהן : אחרי פחות שומר על דיאטה וכבר אין לו זמן לפעילות

גופנית.BMI 35BP 135/80 דל. מג140סוכר בצום/ 180בדק סוכר מדי פעם כשעתיים אחרי ארוחות: עד

מג/דל.HBA1C 7.6% LDL 100.מג/דל

? אז איזה טיפול

לאחר שיחת מוטיבציה

שומר על דיאטה, עושה חוזר למשמעת ,פעילות גופנית אינטנסיבית יומית, יורד

במשקל. BMI 32Metformin 850 mg X3Gluben 5 mg X 3Simvastatin 10 mg X1

..........

תוך כדי שינה אישתו שמה לב שנוחר בצורה, מזיע ולא מגיב לקריאה.חריגה

וקוראת למ.ד.א.101מחייגת ? מה סדר הפעולות שהרופא מבצע

סדר הפעולות

ל"ד, דופק, נשימות:סימנים חיוניים

נשימות/ 16 / דקה סדיר – 92 - דופק 130/80ל"ד דקה

יצירת קשר עם החולה

לא מגיבא.ק.ג. – מוניטור : תקין : מג/דל26גלוקוציק .הכנסת עירוי

מה קרה ?

היה כל כך חרוץ במאמצים שלו להתאזן,

( לפני ארוחת 1 כדורים במקום 2 )gluben שנטל את דקות,45ערב, הלך לריצה של שעתיים במקום

חזר כל כך עייף שהחליט ללכת לישון אפילו בלי לאכול )במחשבה של סיפוק עצמי שבאמת הוא בדרך הנכונה

ושהוא ימשיך לרדת במשקל....(

מה קרה ?

היה כל כך חרוץ במאמצים שלו להתאזן,

לפני ארוחת (1 כדורים במקום 2) gluben שנטל את דקות,45הלך לריצה של שעתיים במקום ערב,

בלי לאכולחזר כל כך עייף שהחליט ללכת לישון אפילו )במחשה של סיפוק עצמי שבאמת הוא בדרך הנכונה

ושהוא ימשיך לרדת במשקל....(

Mechanism of Sulfonylurea Induced Insulin Secretion

SUR agonists : Gluben, Glucorite, Novonorm, Amaryl

Secretatogues All have the same efficacy

Sulphonylureas )2nd generation(:

Frequency

Dose T1/2 Commercial

Generic

1 to 3-4/d

5-15 (20) mg

24-48

Gluben Glibenclamide

1 to 3-4/d

5-20 (30) mg

12-14

Glucorite

Glipizide

1 1-8 mg ( 12-14

Amaryl Glimepiride

Rapid-acting prandial insulin releasers )meglitinides( Repaglinide )Novonorm( : T1/2 = 3 hours, 0.5 to 12 mg a day,1 to 3-4/d No Renal clearance )liver( => Oral drug of choice in CRF ++++

נשאר gluben ארוך של T1/2לאור ימים...3באשפוז

כבר מודיע שלא רוצה לשמוע בכלל עלGluben.

? מה האופציות האפשריות שניתן להציע לו

תרופות אשר לא גורמות להיפוגליקמיות )בשימוש לחוד(

Classic Oral anti-diabetic agents Secretatogues

Gluben, amaryl, novonorm Insulin sensitizers : Metformin, Pioglitazone Alpha-glucosidase inhibitors

New oral anti-diabetic agent : dipeptidyl peptidase–4 inhibitor Januvia )sitagliptin(, Januet )metformin + sitagliptin(. Galvus )vildagliptin(, Eucreas )Metformin +

vidagliptin( Onglyza )Saxagliptin(

New GLP-1 agonist Byetta )exenetide( Victoza )liraglutide(

Insulin

Januvia- SitagliptinJanuet (combined with metformin)- Neutral weight.- Dose adaptation to renal clerance:

100/50/25 mg- No hypoglycemia !!

Galvus – vildagliptin Eucreas)combined with metformin(- 50 mg X2/day

Onglyza (Saxagliptin)-5 MG X1/D

Incretins: Dipeptidyl-4 inhibitor

GLP-1 agonist

Byetta –Exenetide- Twice daily

injections- Nausea ++++

- Victoza – Liraglutide- Once daily- Nausea

אפשרויות טיפוליות לסכרת 2011במדינת ישראל

24

Target action Liver Beta cell )indirect(

various

Beta cell )direct(

Beta cell )direct(

Muscle Gut Beta cell supplement

HBA1C -1-2%

-1% -1-1.5%

-1-2% -1-2%

-0.5-2%

-0.5-0.7%

-1-2%

ליוםjanuet X 2הוצע לו טיפול ב-

בגיל 54 ..........

משה כהן בבוקר של חורף ירושלמי קר במיוחד , בבוקר... 7.15ואשתו יוצאים ביחד לעבודה, ב-

:מעלות צלסיוס.3קור כלבים בחוץ

, הוא מרגיש מטרים עד הגעתו לרכבו50בהליכה של •כאב לוחץ בחזה, מזיע. עוצר בהליכתו, והכאב נרגע.

בזמן נהיגה, שוב מרגיש כאב בחזה, מרגיש סחרחורת, •טוען שעוד מעט יתעלף...עוצר בצד.

וקוראת ל-מ.ד.א.101אשתו מחייגת •

ל"ד, דופק, נשימות:סימנים חיוניים

נשימות/ דקה22 / דקה סדיר – 110 – 160/80יצירת קשר עם החולה

מגיב, כאב לוחץ בחזה, ק"נ: א.ק.ג. – מוניטור : מג/דל176גלוקוציק .הכנסת עירוי

... . . . מגיע א ד מ צוות

הובא לחדר מיון

מוניטור, :בדיקות דם

מג/דל, 180סוכר TROPONINE HS 0.6 ? עוד משהו

•CREAT 86מקמול/ל וממתין אושפז ביחידה לט"נ,•

לצנתור...

איך נטפל בסכרת שלו ?

:מה לעשות עם הטיפול שאלה ראשונה JANUET )?)metformin + sidagliptinב-

The Spectrum of Hyperglycemia in Hospitalized patients

Stress hyperglycaemia. Lancet 2009; 373: 1798–807Kathleen M Dungan, Susan S Braithwaite, Jean-Charles Preiser

Hyperglycemia-related morbidity-mortality in hospitalized patients

Morbidity Mortality

Cardiothoracic surgery 0 - X2 wound infection - Increased cardiac related mortality

Acute MI -Increased Cardiogenic Shock0

-Increased CHF0

-Increased Mortality- Worst if unknown DM, if sugar > 240 mg/dl in known DM 1

- Worst if persistent glucose reading > 120 mg/dl or less than 70 mg/dl rather than initial hyperglycemic levels 2

Head and body trauma, SAH, cerebral aneurysm surgery

- Impaired Cognition and neurologic defects at 3 months 3.

- X2.2 rate of mortality, if sugar > 200 mg/dl at admission 4,5

Stem cell Transplantation - Organ Failure, GVHD, bacteremia 6,7

- Increased non-relapse related mortality 6,8

Non ICU hospitalized patients0

- Prolonged hospitalization-Higher nosocomial infections- Worst disability at discharge

- Increased mortality0- Moghissi E et al, Diabetes Care, 2009, 32)6(: 1119-1131. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient

Glycemic Control.1- Kosiborod M et al, Circulation. 2005 Jun 14;111)23(:3078-86. Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction: implications for

patients with and without recognized diabetes.2- Kosiborod et al, Circulation, 2008 Feb 26;117)8(:1018-27. Glucometrics in patients hospitalized with acute myocardial infarction: defining the optimal outcomes-based measure of

risk.3- Pasternak JJ et al. Mayo Clin Proc 2008;83:406–417. Hyperglycemia in patients undergoing cerebral aneurysm surgery: its association with long-term gross neurologic and

neuropsychological function.4- Mowery NT, et al. J Trauma 2009;66:145–153. Stress insulin resistance is a marker for mortality in traumatic brain injury. 5- Sung J, et al. J Trauma 2005;59:80–83. Admission hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients.

6- Fuji Set al. Transplantation 2007;84:814–820 Hyperglycemia during the neutropenic period is associated with a poor outcome n patients undergoing myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

7- Derr RL et al. Diabetes Care 2008;31:1972–1977 Antecedent hyperglycemia is associated with an increased risk of neutropenic infections during bone marrow transplantation.8- Hammer MJ et al.Biol Blood Marrow Transplant 2009;15:344–351. The contribution of malglycemia to mortalityamong allogeneic hematopoietic cell transplant recipients

Glycemic Targets

Glucose treshold to initiate therapy

Pre meal Target

Post Meal Targets

Non Critically ill patients

< 140 mg/dl < 180 mg/dl

Critically ill patients

> 180 mg/dl )10 mmol/l(

140-180 mg/dl)110-140 mg/dl(

140 – 180 mg/dl)110-140 mg/dl(

קביעת יעדי איזון סוכר "סבירים"

שימוש בפרוטוקולים מובנים

תוכנית הדרכה/הטמעה

ארוחות לפני יעד לאחר יעדהארוחות

< 140 mg/dl < 180 mg/dl

הפרוטוקול לטיפול בסכרת בחולים מאושפזים במחלקות פנימיות בהדסה

חולה מאושפז

Non Critically ill Patient

)אוטם מחלה חריפהחריף, ספסיס,

דהידרציה קשה, אי ספיקה כליתית חדה(

מחלה תת-חריפה )תעוקת חזה לא

יציבה, זיהום קל(

Critically Ill Patient

IV INSULIN PROTOCOL

הפרוטוקול לטיפול בסכרת בחולים מאושפזים במחלקות פנימיות בהדסה

Non Critically ill Patient

)אוטם חריף, ספסיס, מחלה חריפהדהידרציה קשה, אי ספיקה כליתית חדה(

NPH או אנלוג ארוך טווח לפני שינה או בבוקר

(( detemir- glargine :

0.2 יח’/קג’

אינסולין -טווך לפני קצר

כל ארוחה(. lispro-

aspart – glulisine:)

0.1 יח’/קג’,

מחלה תת-חריפה )תעוקת חזה לא יציבה, זיהום קל(

אם ערכי הגלוקוז גבוהים מיעד

המטרה יש לעבור לטיפול באינסולין

אם האיזון טרם האשפוז סביר, ניתן להמשיך

באותו טיפול עם מעקב אחר רמות הגלוקוז.

+

עקרונות טיפול באינסולין

בכל המטופלים עם מחלה metformin( Biguanidesיש להימנע מ ) •

חריפה

גם אם רמת הגלוקוז תקינהיש לתת אינסולין לפני כל ארוחה •

SLIDING SCALE Correction for pre-mealפקטור תיקון במקום ה-•hyperglycemia

BG Units to add to meal bolus

150-200 1 201-250 3 251-300 5 301-350 7 351-400 9

>400 10 and call MD

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20 OHA+INS

SLIDING-SCALE

PRE-INTERVENTION

∆ b

etw

ee

n d

isch

arg

e a

nd

adm

issi

on

da

ys B

G )

mg

/dl(

INTERVENTION

BASAL-BOLUS

p=0.001

Elinav H, Wolf Z, Szalat A, Bdolah-Abram T, Glaser B, Raz I, Leibowitz G In-hospital treatment of hyperglycemia: effects of intensified subcutaneous insulin treatment.

Current Medical Research and Opinion, 2007

טיפול לפי פרוטוקול בזל בולוס יותר יעיל מאשר טיפול לפי טבלת אינסולין

Pharmacokinetic Profiles of Human Insulin & Insulin Analogues

Hirsch IB, N Engl J Med, 2005

, glulisine

Levemir

B SL HS B

Immediate acting analogs Glargine/Detevir

Insu

lin E

ffec

t

INSULIN TACTICSLong Acting Analog Insulin +

Short Acting Analogs

!! לתכנן את השחרור

צונתר ובוצעPTCA +STENT-ל LAD.ללא הפרעה בת. כליה לאחר מכן ? על איזה טיפול לשחרר אותו

HBA1C 8.6%.

:פרופיל סוכר :מג/דל בממוצע185בצום :מג/דל בממוצע140שעתיים אחרי ארוחות

BMI – 332 ק"ג/מ

43

? אז איזה טיפול

60בגיל אירוע חריף

לא היה במעקב צמוד, הרגיש בשנים אחרונות ,טוב, במיוחד ללא היפוגליקמיות.

תוך כדי ארוחת ערב בביתו עם אשתו, בשעה בערב: לא מוצא את המילים, מתקשה 20.07

לדבר, לא מצליח להחזיק את הסכום, קם מהכסא ונופל. לא מצליח לקום.

וקוראת ל-מ.ד.א.101אשתו מחייגת

צוות מ.ד.א. מגיע...

ל"ד, דופק, נשימות:סימנים חיוניים 20 סדיר, נשימות 80, דופק 170/80ל"ד

.יצירת קשר עם החולה לדקה

עירני, מילים לא ברורות. מתקשה להזיז צד ימין.א.ק.ג. – מוניטור : תקין : מג/דל 170גלוקוציק .הכנסת עירוי

שבץ מוחי פריאטו-פרונטו-טמפורלי , משמאל

(Brocaהמיפרזיס מימין + אפאזיה )

בקבלתו

BP: 160/90 BMI : 35 kg/m2 glucose: 220 mg/dl HbA1C: 9.2 % LDL : 140 mg/dl Glucocheck in the department :

מג/דל כל הזמן200מעל

טיפול בסכרת באשפוז בשל אירוע חריף

מ לח, סוכרדיאטה דלת שומן ,הפסקת טיפול פומי :אינסולין עם יעדי טיפול

:מג/דל100-140בצום :מג/דל130לפני ארוחות :מג/דל140-180שעתיים אחרי ארוחות

-שנים של סכרת, עם תסמונת מטבולית 20כ )יל"ד, עודף משקל, היפרליפידמיה(.

:מסיבוכיה של הסכרתCVAIHD

:טיפולInsulinAspirinLipitorRamiprilDisothiazide

60, מר כהן, בן לסיכום

Stepped management of type 2 diabetes

TYPE 1 DIABETES MELLITUS

התגלה סוכר בשתן בלשכת הגיוסש18בן , בדיעווד, ירד קצת במשקל לאחרונה, יותר צמא

ורעב

? מה נכון

א -בדיקתanti-GAD-של 80% חיובית רק ב המקרים

-ב- בגלל שהוא לא בDKA משמעות: יש לו( עדיין רזרבה של אינסולין בלבלב( אפשר

להתחיל טיפול עם כדורים. יש לו סיכון גבוה לנוירופטיה ורטינופטיה בזמן

של האבחנה יש לו סיכון של הפרעה בתפקוד בלוטת התריס

30%של בערך היא מחלה תורשתית1סכרת מסוג

? מה נכון

א -בדיקתanti-GAD-של 80% חיובית רק ב המקרים

-בגלל שהוא לא ב-בDKA משמעות: יש לו( עדיין רזרבה של אינסולין בלבלב( אפשר

להתחיל טיפול עם כדורים. יש לו סיכון גבוה לנוירופטיה ורטינופטיה בזמן

של האבחנה יש לו סיכון של הפרעה בתפקוד בלוטת התריס

30%של בערך היא מחלה תורשתית1סכרת מסוג

הסיכון לקרובי משפחה

30%/ה : הוא לתאום :6%לאח או אחות %5 ל- 2לילדים :בין

הטיפול

הדרכה דיאטנית לספירת פחממותפעילות גופניתאינסולין

מעקב תקופתי של חולה סוכרתי

-חודשים3-4בדיקות דם פעם ב HbA1Cביוכימיה קצרה

תפקודי כבד פרופיל ליפידים+CPK+ -חודשים אם 6 פעם ב LDL-100 פחות מ

מג/דל שבועות של שינוי במינון של 6-12לאחר

statin : חלבון בשתןP/C ratio

לפחות פעם בשנה חודשים שח שינוי במינון של 3לאחר ACE

INH או ARB

וסקולרייםוסקולריים--סיבוכים מיקרוסיבוכים מיקרונפרופטיהנפרופטיהנוירופטיהנוירופטיהרטינופטיהרטינופטיה

וסקולרייםוסקולריים--סיבוכים מקרוסיבוכים מקרומחלת לב אסכמיתמחלת לב אסכמיתוסקולריתוסקולרית--מחלה צרברומחלה צרברודם פריפרייםדם פריפריים--מחלת כלימחלת כלי

סיבוכים של הסכרתסיבוכים של הסכרת

מעקב תקופתי של חולה סוכרתי

Aspirin: 50לחולי סכרת מעל גיל

בנשים(60)

:בדיקת עיניים לפחות פעם בשנה

:בדיקת רגליים-חודשים6 לפחות פעם ב

וסקולרייםוסקולריים--סיבוכים מיקרוסיבוכים מיקרונפרופטיהנפרופטיהנוירופטיהנוירופטיהרטינופטיהרטינופטיה

וסקולרייםוסקולריים--סיבוכים מקרוסיבוכים מקרומחלת לב אסכמיתמחלת לב אסכמיתוסקולריתוסקולרית--מחלה צרברומחלה צרברודם פריפרייםדם פריפריים--מחלת כלימחלת כלי

סיבוכים של הסכרתסיבוכים של הסכרת

שנתיים לאחר מכן ... חורף

לא התחסן לשפעת…,...סבל מחום גבוה, נזלת, כאבי שרירם שוכב במיטה כל הזמן, לוקחacamol ימי של מחלה, השתפר, החום ירד, 5לאחר

אבל, ערכי סוכר היו מאוד גבוהים והתלונן על כאבי בטן.

הקיא מספר פעמים ולא היה מסוגל לשתותולאכול.

הובא לחדר מיון

+4+, גופי קטון 1000 גלוקוז שתן כללית:

-135 מאק/ליטר )125 מג'/דל', נתרן 480 גלוקוז ביוכימיה: מאק/ל'Cl 95(, 3.5-5 מאק'/ליטר )5.5(, אשלגן 145

<(6 )9אוראה אסטרופ:

26( 36-40) PH 7.1, Bicarbonate 10 )18-25(, PCO2

אבחנה ?

Diagnostic Criteria for DKA:

Hyperglycemia )usually >250 mg/dl( Ketosis )ketonemia or ketonuria +++( Acidosis )pH>7.3, HCO3>15mEq/L(

High Anion Gap: > 12 mmol/l

Therapy of Diabetic Ketoacidosis (1)

Monitoring )ICU(• Draw blood for electrolytes, glucose )glucometer( & astrup• Hemodynamic status, astrup and biochemistry every 1-2 h

Fluids

Normal saline 1 L/h

If pH >7.0 or bicarbonate >5 give bicarbonate )100 mmol(

Insulin

loading” ~ 0.3 U/Kg

Then ~ 0.15 U/Kg )IV drip(

Adjustment of the dose according to astrup and blood glucose

Glucose > 250 mg/dl, switch to 1/2 N/S+5% glucose

Add KCl )10-30 mmeq/L(

(3.5-5 מאק/ליטר )3.7 מג'/דל', אשלגן 220 גלוקוז בדיקות חוזרות:

Therapy of Diabetic Ketoacidosis )2(

Avoid rapid decline of blood glucose !!!

Avoid hypokalemia !!!

מה קרה ?

והפרפרית של משאבת ערכי סוכר עלו עם השפעת ,האינסולין יצאה כשהוא שכב כל הזמן...

The EndO

! תודה